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Trabajo Fin de Grado Grado en Terapia Ocupacional BENEFICIOS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN LA ORIENTACIÓN TÉMPORO-ESPACIAL Y PERSONAL EN UN PACIENTE CON DEMENCIA VASCULAR Autor: María Pilar Pardo Sanz Tutora: Laura Gonzalo Ciria Cotutora: María Pardos Bartolomé Facultad Ciencias de la Salud 2012/2013 1 RESUMEN En las personas que padecen una patología vascular cerebral, como ACV, se producen una serie de secuelas, entre ellas deterioro cognitivo, que puede manifestarse en diferentes grados dependiendo de la intensidad y localización de la lesión. Cuando se diagnostica un deterioro dentro de esta patología, y además se da en personas mayores, la progresión del mismo está ligada a múltiples factores del envejecimiento, provocando un deterioro mayor de curso fluctuante. Al agravarse dicho deterioro nos encontramos con una demencia vascular, que origina diversas afectaciones cognitivas dando lugar a la desorientación, temporal, espacial y personal, entre otras. Desde este trabajo, queremos presentar una intervención basada en un tratamiento de Terapia Ocupacional centrado en la orientación témporoespacial y personal, en una paciente geriátrica dentro de una institución. Con ello buscamos demostrar los beneficios de nuestro trabajo en este tipo de patologías dentro de una institución, así como conseguir una mejoría en las capacidades cognoscitivas incrementando la calidad de vida. Para ello, la intervención está centrada en el Marco cognitivo conductual y en el MOHO a la hora de trabajar de manera holística a través de ocupaciones significativas, utilizando el Marco de trabajo de Terapia Ocupacional como herramienta para centrar los objetivos. Tras la valoración de los resultados, finalmente, se corrobora que la terapia ocupacional aporta efectos beneficiosos dentro de la patología descrita, siendo necesaria una intervención continuada y prolongada en el tiempo. Palabras clave: demencia vascular, terapia ocupacional, deterioro cognitivo, orientación, reminiscencia. 2 ÍNDICE Introducción pág 1 Objetivo general pág 4 Metodología pág 5 Desarrollo pág 11 Conclusión pág 17 Agradecimientos pág 18 Bibliografía pág 19 Anexo I pág 24 Anexo II pág 24 Anexo III pág 25 Anexo IV pág 32 Anexo V pág 34 3 INTRODUCCIÓN El accidente cerebrovascular (ACV), también conocido como ictus, es causado por una interrupción de la irrigación sanguínea del cerebro, que conduce a anoxia y muerte del tejido cerebral1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúa la incidencia de dicha enfermedad en 200 casos/100.000 habitantes. En España, son la segunda causa de mortalidad específica, con una incidencia que se estima entre 120-135 casos por 100.000 habitantes/año2. El ACV, representa la principal causa de discapacidad aguda en las personas mayores de 65 años. El 90% de las personas que lo han padecido sufre secuelas, que en el 30% de los casos incapacitan al individuo para su autonomía en las actividades de la vida diaria (AVD)3. Existen diversos factores que influyen en las alteraciones resultantes tras un ACV, lo que hace difícil determinar un patrón general de afectación4. El ACV, actúa como factor determinante ante la posibilidad de padecer un deterioro cognoscitivo, con un amplio espectro de trastornos, que van desde el deterioro cognoscitivo leve hasta la demencia vascular (DV)5. Para diferenciar entre ambas, sabemos que el deterioro cognoscitivo leve (siguiendo los criterios de Petersen) se define como un deterioro que va más allá del envejecimiento normal, pero que no cumple los criterios para ser una demencia6 mientras que en la DV, hablamos de alteraciones en las funciones superiores. Por ello, basándonos en los criterios DSM-IV TR, el cumplimiento de los mismos nos puede llevar a la sospecha de que un paciente sufre demencia, cuando además, los síntomas son persistentes en el tiempo7,8. Actualmente la DV, hace hincapié en la pérdida de memoria y en la progresión del deterioro cognoscitivo9, siendo el segundo tipo de demencia más común después del Alzheimer10. En España su prevalencia/año por encima de los 70 años, se sitúa en torno al 3%. Representa alrededor de un 10-20% de los casos de demencia11,12. Característicamente, la DV presenta un curso clínico escalonado y fluctuante con empeoramiento paulatino; aunque pueden encontrarse periodos estables. Con el tiempo, la situación clínica se agrava, llegando a ser en fases avanzadas la causa de muerte11. No existe un tratamiento específico eficaz para revertir los síntomas o detener su evolución13. Sin embargo, el tratamiento sintomático incluye 4 mejorar la cognición, el estado funcional y el comportamiento, así como enlentecer la progresión14. Para ello, se dispone de fármacos capaces de actuar sobre las funciones cerebrales13, entre los que se incluyen: tacrina, donepezilo, rivastigmina15, además de otros inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina. Por otro lado, las estrategias terapéuticas se orientan a la estimulación cognitiva y funcional encaminadas a retardar la dependencia, así como el tratamiento de las complicaciones médicas y psiquiátricas. La función del terapeuta ocupacional en esta patología, es contribuir al cuidado de la persona, centrándose en la utilización y potenciación de aquellas habilidades que aún permanecen intactas13. Para ello, nuestra labor se centra en realizar una valoración funcional y planificar una intervención que mejore la capacidad para desempeñar las AVDs16. En esta patología, la Terapia Ocupacional está particularmente indicada, ya que permite recuperar parcialmente las funciones perdidas para aportar independencia en las actividades diarias. Debido a su demostrada eficacia dentro de la demencia, nuestra profesión está incluida en los diferentes recursos sanitarios (residencias, centros de día…), proporcionando importantes mejoras en el rendimiento de los pacientes, dando lugar a una consolidación de las habilidades del paciente, mejorando y aumentando el nivel de autonomía17,18. El recurso dónde se ha llevado a cabo la intervención, es la Residencia de Movera perteneciente a la red de residencias públicas del IASS (Instituto Aragonés de Servicios Sociales). Una residencia, cómo define el IASS, es un centro donde se acoge a las personas mayores en situación de dependencia, que no pueden permanecer en el domicilio habitual, pasando a convertirse este, en el domicilio del residente y proporcionando una atención continuada y especializada19. En dicha residencia conviven personas dependientes con independientes, y sus plantas están divididas según la asistencia necesaria para cada paciente. Así pues, cómo atención continuada y especializada, el servicio de Terapia Ocupacional se ofrece únicamente en horario de mañanas de lunes a viernes. La terapia se realiza en una sala propia pero también se llevan a cabo intervenciones individuales en las habitaciones de los residentes. De ese modo, nuestra intervención dentro de la residencia se va a centrar en la 5 orientación, entendida como la capacidad para entender el yo y la relación entre el yo y el entorno pasado y presente. Dentro de ella, encontramos la orientación espacial definida como la capacidad para entender en qué lugar está, comunicar el nombre y la ubicación, y apreciar la distancia y dirección; la orientación temporal que requiere la capacidad para comunicar el punto actual de tiempo (día, mes, año), mostrando entendimiento de la continuidad y la capacidad de asociar los acontecimientos en él; y finalmente, la orientación personal que incluye el reconocimiento de su propia persona y nombre, así como el de las personas de su círculo y sus nombres. También hace referencia a la capacidad de comunicar hechos personales y eventos, y describir su vida previa20. Por ello, desde este proyecto se pretende demostrar que la Terapia Ocupacional tiene efectos beneficiosos, formando parte del tratamiento de demencia, mejorando el nivel cognoscitivo, gracias a la plasticidad neuronal (capacidad del cerebro que permite realizar cambios adaptativos cuando este ha sufrido una agresión21), desde una intervención centrada en el tratamiento de la orientación personal, espacial y temporal. 6 OBJETIVO GENERAL - Comprobar el efecto del tratamiento de Terapia Ocupacional basado en el mantenimiento y mejora de la orientación temporal, espacial y personal, en una paciente con demencia vascular, así como corroborar su efecto sobre el resto de capacidades cognitivas. - Conseguir el mantenimiento de la calidad de vida y la máxima independencia, obteniendo mayor motivación y satisfacción personal. 7 METODOLOGÍA EVALUACIÓN INICIAL DEL CASO El proyecto se basa en un caso único, de una paciente de 91 años que sufrió un ACV originando un deterioro cognoscitivo leve, actualmente agravado. La evaluación del caso se ha llevado a cabo, a través de la recogida de datos mediante informes clínicos, observación, entrevistas y evaluación con escalas estandarizadas. De manera indirecta se recogieron los datos que se muestran en la historia clínica (anexo I), al igual que los aportados desde el informe de Terapia Ocupacional (anexo II). De manera directa, reunimos información a través de entrevistas, tanto a los profesionales (anexo I) como a la propia paciente (anexo III), y pasando las escalas que se muestran a continuación y que están expuestas y explicadas en el (anexo III).  Evaluaciones cognitivas - MEC de Lobo22 35. (4/02/2013) Puntuación: 22/35. - LOTCA23 (22/01/2013). Puntuación específica en anexo III. - SET-TEST ISAAC22,24(24/01/2013). Puntuación: 37/40; 9 fallos y repeticiones.  Evaluaciones afectivas - Escala de Depresión Geriátrica Yesavage22,25(24/01/2013). Puntuación: 2/15.  Escala de valoración funcional - Escala de Barthel (22/2/2013)22,26: Puntuación 50/100. Las escalas estandarizadas fueron escogidas por su validez científica como se muestra en los diferentes estudios realizados con ellas27, 28, 29, 30, y porqué cubrían las áreas que queríamos estudiar: cognoscitiva, afectiva y funcional. El uso de estas, es importante porque nos permite determinar el nivel de deterioro y cuantificar la gravedad del mismo20. La evaluación se realizó en varias sesiones evitando la presencia de fatiga mental en la paciente. A través de la información recogida, centramos la intervención en el área cognitiva, concretamente, en la orientación témporo-espacial y personal y su repercusión en el resto de los aspectos cognoscitivos, debido 8 a la plasticidad neuronal. Por eso, la intervención se basa en el Marco Cognitivo-Conductual31,32 unida al Modelo de Ocupación Humana33 y guiada al mismo tiempo por el del Marco de Trabajo34, motivo por el cual, se redacta a continuación el perfil y el análisis del desempeño ocupacional.  Perfil Ocupacional L.L. de 91 años es natural de Aguilar de río Alhama, dónde vivió con su marido. Permaneció en la escuela hasta los 14 años y posteriormente, trabajo en el negocio familiar. Estudió para modista en Zaragoza, y se dedicó, principalmente, a cuidar de personas mayores. A los 27 años se casó con su marido y paso a dedicarse a su familia. Actualmente, vive en la Residencia de Movera en Zaragoza, desde hace 6 años, dónde comparte habitación adaptada. Por las mañanas, L. realiza las actividades de aseo y vestido con ayuda, desayuna en la habitación y baja a la sala de terapia ocupacional, donde participa con el resto del grupo. Al terminar las tareas, se marcha a fisioterapia y cuando finaliza, acude al comedor, con ayuda en algunas ocasiones. Las actividades de desplazamiento las suele hacer acompañada porque se desorienta con facilidad y no puede llegar al destino deseado, a pesar de que sí puede impulsar la silla (autopropulsable normal de rueda grande), con su lado no afectado y con ayuda de los pies. L. tiene problemas de equilibrio y riesgo de caída, por ello en el cuarto se desplaza con la silla de ruedas, siendo autónoma para la transferencia al baño, siempre que disponga de las adaptaciones necesarias. Por las tardes, permanece en la residencia leyendo o realizando sopas de letras, hasta que vienen sus familiares. Además, asiste a las actividades que realiza la residencia y si es posible participa siempre que puede en ellas (bingo, carnaval, belén…). Entre sus aficiones se encuentran pintar y el bingo, entre otras que realiza esporádicamente en la sala de terapia. En cuanto a su entorno familiar, sabemos que tiene 2 hijas en Zaragoza y un hijo que vive en Valladolid. Tiene nietos mayores y cuenta con el apoyo del yerno, quienes la visitan con frecuencia. 15 0 2 4 6 8 ATENCIÓN Y CÁLCULO (e.i) ATENCIÓN Y CÁLCULO (e.f.) Gráfico 5: MEC (Atención y cálculo) Vemos otra de las áreas en las que se han visto resultados de nuevo positivos, aumentado la atención y el cálculo de la paciente en 2 puntos. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 O.E. (ev.in.) O.E. (ev.in) O.T. (e.i.) O.T. (e.f.) Gráfico 6: LOTCA (Orientación) La paciente ha obtenido una mejoría en ambas orientaciones, mejorando en un punto la evaluación. 16 0 1 2 3 4 Gráfica 7: LOTCA (MEMORIA Y ATENCIÓN) Se observa una variación positiva de 2 puntos a nivel de la memoria. La paciente en la prueba pasó de no recordar ningún objeto a recordar 4 de los 5 objetos. Del mismo modo en los objetos cotidianos. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 2007 marzo ene-09 ene-13 abr-13 O.T. O.E. Gráfico 8: COMPARATIVA LOTCA (Orientación ) En esta tabla vemos la progresión de la paciente a lo largo de su estancia en la residencia. Al inicio no presentaba afectación en la orientación. Actualmente sí. La flecha azul indica el momento en el que tiene lugar nuestra intervención . Podemos ver que la gráfica asciende indicando mejoría. 17 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 2007 marzo ene-09 ene-13 abr-13 P.Famosa Obj.Cotidianos Obj.Personal Gráfico 9: COMPARATIVA LOTCA (MEMORIA) Se aprecia la progresión de la paciente desde los mismos criterios que en la gráfica anterior. La flecha azul inidica el inicio de la intervención. 0 5 10 15 20 25 30 35 Gráfica 10: MEC TOTAL Esta gráfica nos muestra la progresión de la paciente desde la intervención (la flecha indica el inicio). La gráfica asciende, pasando de una puntuación de 22 a25. 04/02/2013 30/04/2013 18 Tras realizar las comparaciones, se ve una mejora de la paciente a nivel cognoscitivo global desde el inicio de la intervención, así como en las áreas en las que centramos el tratamiento. Del mismo modo, los resultados obtenidos en la evaluación tras 4 días sin terapia, han sido muy satisfactorios ya que demuestran que el tratamiento está ayudando a la paciente a orientarse a pesar de que se rompa su rutina. Cabe decir que tan importante son los resultados como la satisfacción de la paciente con la intervención, que en este caso fue valorado mediante una entrevista no estructurada (anexo V), donde L.L. nos muestra su satisfacción sobre el trato y el tratamiento recibido. En relación a otros estudios, a pesar de ser uno de los tratamientos más utilizados en esta patología35, es necesaria una intervención a largo plazo y de manera continuada para obtener resultados positivos y concluyentes. La limitación que se plantea es que a pesar de obtener resultados no es posible certificar cuanto tiempo durarán los efectos al finalizar la intervención36,37,38. 19 CONCLUSIÓN Los resultados obtenidos en el estudio corroboran que la terapia ocupacional aporta efectos beneficiosos, dentro de la patología descrita. Queremos dejar constancia, que durante el tiempo que la paciente ha participado en nuestro programa, también ha asistido de manera diaria al servicio de Terapia Ocupacional de la residencia. En lo que respecta a nuestro estudio en comparación con los mencionados, extraemos como conclusión que es necesario un tratamiento continuado para mantener y mejorar las capacidades cognoscitivas. Las limitaciones que presenta este estudio han sido no haber tenido en cuenta escalas de calidad de vida, así como la imposibilidad de implicar a la familia de manera directa y el poco tiempo del que se ha dispuesto para poder demostrar otros resultados. En definitiva, con este proyecto buscamos aportar una referencia para abrir nuevas líneas de investigación sobre este campo, así como para demostrar que nuestro trabajo tiene una validez y efectividad importante dentro de él. 20 AGRADECIMIENTOS En primer lugar, quiero agradecer a la residencia de Movera, al personal, pero en concreto a mi paciente por permitirme trabajar con ella y por la disposición que ha mostrado siempre, con una sonrisa en la cara cada vez entraba por la puerta. También a María, la terapeuta del centro, por mostrarme su apoyo en cada momento y ayudarme a lo largo de la intervención, solventando todas las dudas que le presentaba y asesorándome en cada paso. Como no, a mi tutora Laura, por la predisposición y comprensión que ha mostrado, así como por tener la capacidad de orientarme como lo ha hecho durante todo el proceso y hasta el último día. A la Universidad, y en concreto, a José Ramón, por la organización que ha llevado durante todo tiempo, y por toda la paciencia que ha mostrado, siendo capaz de contestar a los miles de correos de una forma tan rápida y comprensiva. 21 BIBLIOGRAFÍA 1. Knesek K. Unidad 15: Trastornos Frecuentes: Recurso y evidencia relacionados. Accidente cerebrovascular. In: Crepeau EB, Cohn ES, Schell BAB, Willard HS, Spackman CS, editors. Terapia ocupacional. 11ª ed. Buenos Aires etc.: Editorial Médica Panamericana; 2011. p. 1001-1005. 2. ESPAÑA I. Incidencia de ictus en España. Bases metodológicas del estudio Iberictus. Rev Neurol 2008;47(12):617-623. 3. Pedro Tarrés P, Rueda Moreno N, Redón Bolós S. Ictus cerebral. In: Durante Molina P, Pedro Tarrés P, editors. Terapia ocupacional en geriatría:principios y práctica. 3ª ed. Barcelona etc.: Masson; 2010. p. 125-142. 4. Fernández Gómez E, Ruíz Sancho A, Sánchez Cabeza Á. Terapia Ocupacional en Daño Cerebral Adquirido. 2009;6(4):410-464. 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Desde este test la paciente no presenta deterioro. 32 EVALUACIONES AFECTIVAS  Escala de depresión Geriátrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale, versión 30 preguntas) Realizada el 24/1/2013 Se trata de uno de los instrumentos más específicos para baremar la depresión, diseñada concretamente para la población anciana. Esta escala se encuentra estructurada para dar respuestas dicotómicas (no/si). Entre las diferentes versiones se ha escogido la versión de 15 ítems por su fácil aplicación22,25. Cómo se indica en los informes redactados al inicio de dicho apartado, la paciente tenía un síndrome depresivo que fue controlado, tratado y superado. Pero debido al deterioro actual que muestra hemos querido pasar esta escala para valorar si la paciente podía haber tenido una recaída. El resultado final ha sido 2 puntos, cuyo resultado indica que la paciente no padece síndrome depresivo. 33 EVALUACIONES FUNCIONALES/AVD  Índice de Barthel. Realizada el 22/2/2013. 50/100. Este índice es uno de los más completos pero también una de las escalas más utilizadas en la valoración de la independencia de las actividades de la vida diaria. Es útil en la evaluación a largo plazo del pronóstico y evolución del paciente con ictus; válida, fiable, capaz de detectar cambios, fácil de interpretar y de aplicar siendo una de las escalas recomendadas por la Sociedad Española de Neurología en la evaluación del paciente con ACV. Consta de diez ítems en los que se valora de 0 a 10 o de 0 a 15 puntos las respectivas discapacidades22,26. En esta evaluación la paciente presenta dependencia moderada en la realización de ABVD. 34 ANEXO IV OBJETIVO GENERAL  Conseguir la mayor autonomía e independencia posible en las AVDs a través de mejorar la orientación temporal, espacial y personal de la paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS  Fomentar la máxima participación de la paciente.  Entrenar al usuario en el reaprendizaje y la realización correcta de los trayectos necesarios para conseguir que la paciente pueda llegar al destino deseado y pueda realizar su desempeño ocupacional de forma adecuada.  Enseñar a la persona ha compensar sus déficit y dificultades a través de sus capacidades y habilidades conservadas para conseguir la máxima autonomía posible en las actividades llevadas a cabo.  Crear y mantener hábitos y rutinas para que la paciente pueda establecer una estructura a la hora realizar las diferentes actividades diarias en los distintos entornos.  Trabajar sobre el aprendizaje en situaciones cotidianas y reales para que pueda llegar a realizarlas sin control.  Mejorar la calidad de vida así como la independencia del paciente para conseguir un aumento de la satisfacción en sí misma. Seguimos los mismos modelos y marcos descritos en el trabajo, utilizando los siguientes enfoques:  Enfoque de mantenimiento: Explicado en metodología.  Enfoque de modificar (compensación, adaptación): Con el objetivo de incluir técnicas compensatorias que mejoren capacidades afectadas y ayuden a recuperar hábitos y rutinas deteriorados. 35 INTERVENCIÓN Para llevar a cabo los diferentes objetivos planteados realizamos las siguientes actividades individuales en su habitación y en la planta baja de la residencia:  COLOCACIÓN DE CARTEL INDICATIVO EN DORMITORIO: Una de las intervenciones fue la colocación de un cartel en su cuarto con la información a modo de mensaje ‘L. baja a Terapia a las 10.30 (lunes a viernes)’. Concretamente, se colocó en su armario, que se encuentra en una situación visible y además se situó en un lugar muy utilizado para la paciente ya que abre el armario todas las mañanas. Sin embargo, no funcionó ya que la paciente no leía el cartel y si lo hacía no lo relacionaba con la ejecución de la acción.  AVISO A TRAVÉS DE TERCEROS: Pedimos a una de las compañeras de planta que baja a terapia sobre la misma hora que L. que cuando pase le avise de que tiene que bajar de manera que ella asocie la acción y recupere poco a poco la iniciativa de bajar.  DESPLAZAMIENTOS: Los desplazamientos que realizados al inicio con la paciente eran: bajar desde su cuarto a la planta baja y luego realizar 2-3 recorridos (dormitorio-peluquería; peluquería-comedor; comedor terapia). Tras el AIT, esta actividad tuvo que ser modificada porque la paciente no reconocía algunos lugares, y realizar 3 recorridos suponía aumentar la desorientación de la paciente.  ORIENTACIÓN TEMPORAL DESDE EL CALENDARIO: En la habitación tiene un calendario propio donde inicialmente marcábamos el día que era facilitando la orientación. Sin embargo, la paciente no tiene la iniciativa de mirar el calendario, por lo tanto la actividad fue modificada. 36 ANEXO V DATOS RECOGIDOS EN LA REEVALUACIÓN EVALUACIONES COGNITIVAS/DEMENCIA  LOTCA Battery: Lowenstein Occupational Therapy Cognitive Assesment, versión geriátrica. Realizada el 30/4/2013. 30/4/2013 ORIENTATION Orientation for Place 7(Falta determinar la sala en la que estamos) Orientation for Time 5(Falta día del mes, año y tiempo de residencia) PERCEPTION Visual Ident of Objetcs 4 Visual Ident of Shapes 4 Overlapping Figures 4 Object Constancy 4 Spatial Perception 4 D. Directions on Body 4 E. Directions in Front 4 F. Spatial Relations 4 PRAXIS Motor Imitation 4 Utilization of Objects 4 Symbolic Actions 4 VISUOMOTOR ORGANIZATION Copy Geometric Forms 4 37 Two Dimensional Model 4 Pegboard Construction 3 (Realiza con ayuda verbal) Block Design 3(Falla en el bloque azul, luego lo corrige con ayuda verbal) Reproduction of Puzzle 4 Drawing a Clock 1 (Sólo dibuja la esfera) THINKING OPERATIONS Categorization 4 Pictoral Sequence 3(coloca las cartas pero falla en las últimas, con ayuda verbal las coloca) MEMORY A Famous Personality 4 A Personal Possesion 3 (No recuerda el lugar) Everyday Objects 3(No recuerda el frasco) ATTENTION& CONCENTRATION 4 GIVE IN: 1 sesión 10.50-11.50 38  Miniexamen Cognoscitivo de Lobo (MEC-35). Realizada el 29/4/20. La paciente obtiene una puntuación final de 25/35 lo que indica que ha mejorado.  Set-test de Isaacs. Realizada el 29/4/2013 La paciente en este test tiene un puntuación final de 35/40 con un número de fallos y repeticiones de 8. EVALUACIONES AFECTIVAS  Escala de depresión Geriátrica de Yesavage (Geriatric Depression Scale, versión 30 preguntas) Realizada el 29/4/2013: 1,5 puntos. EVALUACIONES FUNCIONALES/AVD  Índice de Barthel. Realizada el 29/4/2013. 50/100. ENTREVISTA NO ESTRUCTURADA DE SATISFACCIÓN Una vez finalizado el tratamiento y las reevaluaciones realice una serie de preguntas sencillas para evaluar el nivel de satisfacción de L.L. con respecto al tratamiento y al trato dado. La paciente se muestra muy contenta con la intervención y dice que le va bien y le gusta que le ‘haya hecho trabajar’. El trato recibido a su manera de ver ha sido bueno y nos informa de que ha disfrutado mucho, a pesar de que le apena que terminara mi intervención allí.