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Trabajo Fin de Grado Tratamiento del paciente hemipléjico tras infarto lacunar en corona radiada izquierda Autor/es Santiago Bautista Pérez Director/es Don Pablo Fanlo Mazas Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza 2012-2013 2 Resumen Introducción: El análisis del tratamiento fisioterápico del ictus tiene especial importancia por ser la primera causa de discapacidad en el adulto, su creciente incidencia y su alto gasto sanitario. Metodología: planteamos un estudio intra-sujeto del tratamiento fisioterápico en una paciente con hemiplejia derecha de 1 mes de evolución del ictus hasta los 3 meses. Realizamos una valoración fisioterápica en la que recogemos aspectos motores, sensitivos y cognitivos. Además, evaluamos mediante escalas objetivas y validadas la capacidad de marcha, el grado de discapacidad física, de la marcha y de las actividades de la vida diaria, la función del miembro superior, la espasticidad y el estado anímico y cognoscitivo del paciente. Al final del estudio se volvieron a realizar todas estas mediciones para analizar los resultados del tratamiento. Resultados: se apreció un aumento en la escala Functional Ambulation Category, en el índice Barthel, en la escala Rankin, en el test de control de tronco y en la escala de Demeurisse. En miembro superior (MS) se apreció una reducción en la escala Ashworth, mientras que no se apreció cambio en la escala Frenchay. Discusión: la aplicación de un tratamiento fisioterápico pudo influir positivamente en la mejora de la función del miembro inferior, de la deambulación y de la independencia en las AVD. Los escasos resultados en MS pueden atribuirse a la falta de agarre y la falta de función del MS al principio del tratamiento, siendo factores pronósticos de su posible mala recuperación. Se propone la continuación del tratamiento fisioterápico. 3 ÍNDICE 1. Introducción 2. Objetivos 3. Metodología 3.1. Tratamiento fisioterápico previo recibido por la paciente 3.2. Valoraciones 3.3. Tratamiento 3.4. Tratamiento fisioterápico 4. Resultados 5. Discusión 6. Conclusiones 7. Referencias bibliográticas 8. Anexo I 9. Anexo II Pág. 4 Pág. 9 Pág.10 Pág.11 Pág.12 Pág.15 Pág.16 Pág.18 Pág.21 Pág.24 Pág.25 Pág.29 Pág.35 4 1. Introducción Según los criterios diagnósticos de la Organización Mundial de la Salud, el ictus se define como un déficit neurológico focal agudo que dura más de 24 horas o que conduce a la muerte y cuya causa aparente es vascular. Esta última definición tiene el inconveniente de no incluir los casos de hemorragia subaracnoidea que no presenten focalidad neurológica asociada ni los casos de accidente isquémico transitorio. Por ello, y desde un punto de vista práctico, bajo el término de ictus o evento cerebrovascular agudo se incluyen también estas dos situaciones.1 En la tabla 1 encontramos la clasificación del ictus según la naturaleza de la lesión encefálica. Tabla 1. Clasificación del ictus según la naturaleza de la lesión encefálica2. Los ACV son la segunda causa de muerte en el Mundo. En términos globales, se calcula que en el mundo existen más de 9 millones de personas Isquémico Hemorrágico 85% de los casos. 15% de los casos. Es un episodio de déficit encefálico focal que aparece como consecuencia de una alteración circulatoria en una zona del parénquima encefálico. La alteración puede ser cuantitativa: cantidad de sangre que se aporta al encéfalo (trombosis, embolia, bajo gasto cardiaco); o cualitativa: calidad de sangre (anemia, trombocitemia, policitemia). Obedecen a la extravasación de sangre fuera del torrente vascular. Dependiendo de cómo evolucionen en las primeras horas se pueden distinguir dos grandes tipos de ictus isquémicos: el ataque isquémico transitorio o infarto cerebral. Dependiendo de donde se localice la sangre extravasada, está a su vez podrá ser intracerebral o hemorrágica subaracnoidea. 5 supervivientes de ACV y que se producen unos 4,5 millones de muertes anuales a consecuencia. La tasa cruda de incidencia del primer episodio de ictus en el grupo de edad de 45 a 84 años se sitúa entre 100 y 600 casos por 100.000 habitantes/año. La prevalencia del ACV se estima en torno a 80-50 casos por cada 10.000 individuos. 1 El ACV es, además, la primera causa de discapacidad grave en el adulto. Se estima que más del 30% de pacientes que sufren un ictus quedan con discapacidad importante, de manera que un año después de sufrir un accidente cerebrovascular sólo el 65% de los supervivientes son funcionalmente independientes.1 Podremos encontrar una gran variedad de limitaciones y complicaciones que dificultan la recuperación óptima. Las principales secuelas son motoras, sensitivas, cognitivas, trastornos afectivos o del estado de ánimo y deficiencias orgánicas como la deglución y vesicoesfinterianas.3 La rehabilitación tendrá como objetivo tratar la discapacidad para conseguir la máxima capacidad funcional posible en cada caso y facilitar la independencia y la reintegración en el entorno familiar, social y laboral. El equipo de rehabilitación necesario está formado por un equipo multidisciplinar de profesionales que trabajan coordinados para conseguir los objetivos previamente marcados.4. Estos programas rehabilitadores iniciados en un tiempo adecuado logran, en mayor o menor grado, objetivos como la independencia para la marcha, la independencia en las actividades de la vida diaria y el ajuste psicológico ante la nueva situación. Sin embargo, en la mayor parte de las ocasiones, se observan mejores resultados en la recuperación funcional del miembro inferior frente al superior, debido a la complejidad funcional de este último, a la que se unen con frecuencia complicaciones derivadas de la espasticidad.5 6 Los pacientes con trastorno de la función motora necesitarán un tratamiento individual y personalizado. Hay diferentes métodos de tratamiento pero no hay ningún estudio que demuestre la superioridad de ninguno de ellos.7 8 La magnitud de la mejoría clínica que se produce durante la rehabilitación tras un ACV es directamente proporcional a la remodelación estructural que se produce en el cerebro. Imágenes funcionales de cerebro de estos pacientes muestran cambios en el metabolismo, en el flujo sanguíneo y en excitabilidad cortical tras una terapia motora.6 Los programas de reeducación se clasifican en tres grandes grupos5: -Técnicas de compensación: dirigidas al hemicuerpo no afectado para reentrenar las capacidades residuales. -Técnicas de facilitación, incluyen las terapias tradicionales, tabla 2. Bobath Sus principios son la lucha contra la espasticidad mediante posturas de inhibición obtenidas por movilización lenta en sentido contrario al impuesto por la exageración del reflejo de estiramiento y con progresión próximo-distal; solicitación de la orden motora en el sector angular más allá del ángulo donde se produce el signo de la navaja intentando reducir la intervención de la sincinesia en el movimiento obtenido; restauración de las reacciones postulares siguiendo los niveles de evolución motora, para conseguir la bipedestación y la marcha cuya recuperación tiene siempre un importante efecto psicológico.3 Brunnstorn Usa los reflejos para desarrollar un comportamiento motor a través de estimulación sensorial para inhibir la espasticidad y el reentrenamiento motor con fines rehabilitativos.9 Facilitación neuromuscular propioceptiva o Kabat Se trata de utilizar la información de origen superficial (tacto) y de origen profundo (posición de las articulaciones, estiramiento de los tendones y músculos) que crea un estimulo en el SNC que a su vez hace que los músculos actúen en la búsqueda de la calidad y contracción de la resistencia. 10 7 Tabla2. Técnicas de facilitación. -Técnicas modernas. En tabla 3. Reaprendizaje motor orientado a tares Centrado en el reaprendizaje de movimientos con la ayuda de actividades dirigidas a una tarea específica.9 Perfetti o ejercicio terapéutico cognoscitivo Técnica de reeducación sensitivo-motora basada en ejercicios terapéuticos cognoscitivos de dificultad creciente.11 12 Cinta sin fin con/sin sistema de suspensión: El objetivo principal es mejorar las capacidades de marcha. El sistema de suspensión está formado por un arnés que permita aligerar el peso del paciente durante la marcha.13 14 15 Órtesis mecánicas de marcha con asistencia robotizada Pueden brindar varias asistencias (exoesqueleto o plataformas móviles) y varía el patrón locomotor reproducido en cada sistema. Gracias a la suspensión, permiten el entrenamiento para la marcha con un mínimo de intervención física de los pacientes que no pueden caminar y el comienzo más precoz de rehabilitación. 13 Sistemas robotizados para el miembro superior Permiten la movilización pasiva, acompañar un movimiento voluntario gracias a la interacción física entre robot y paciente además de que pueden registrar información sobre los rendimientos. 13 Sistemas mecánicos para el miembro superior Pueden sostener el peso de brazo y antebrazo permitiendo que el paciente juegue con distintos objetivos terapéuticos en la pantalla del ordenador. Sin embargo, no prestan asistencia activa al movimiento.13 Estimulación eléctrica de la contracción muscular y a la Se basa en la teoría de integración sensivo-motora. Ayuda a realizar movimientos funcionales, además de paliar la falta de uso del músculo. 13 8 realización del movimiento Mirror therapy Consiste en el uso del mirror box, superponiendo el espejo de tal modo que la imagen del miembro sano se superponga a la del pléjico.13 16 Imagen motora Se define como el entrenamiento cognitivo de una acción física con objetivo de mejorar el movimiento físico. La teoría sostiene que cualquier acción comienza por una fase que es una representación de la acción, incluidos el objetivo de la acción, la información necesaria para realizarla y las finalidades posibles. Para explicarla mejora de los rendimientos motores mediante la imagen, la teoría sostiene la producción de actividades similares de estructuras neurofisiológicas durante la estimulación y la ejecución. 13 17 18 Tabla 3.Técnicas modernas. Las principales razones para llevar a cabo este estudio son la incidencia creciente del ictus (se calcula que aumentará en un 24.9% en 203019), el importante número de secuelas que provoca y el alto gasto sanitario que se deriva tanto del ictus como de sus secuelas20. Por otro lado, la necesidad de estudios del tratamiento de sus secuelas en personas de avanzada edad21 22 justifica este trabajo que evaluará el tratamiento fisioterápico de un paciente hemipléjico tras sufrir un infarto lacunar en corona radiada izquierda. 9 2. Objetivos del tratamiento Objetivos generales - Regulación de la espasticidad. - Reeducación del equilibrio, propioceptiva y de la coordinación - Mejora de la actividad del miembro superior pléjico. - Recuperación de la marcha valorando la necesidad de órtesis funcionales y ayudas técnicas. - Mejora de la independencia en AVD. Objetivos específicos - Capacidad de estar en bipedestación con ayuda del bastón de apoyo cubital. - Consecución del paso de sedestación a bipedestación y viceversa con una pequeña ayuda. - Consecución de una marcha autónoma con ayuda del bastón apoyo cubital (BAC) y la férula rancho “Los Amigos” (FRLA), con un reparto más simétrico de las cargas. 16 descanso. La duración del tratamiento fisioterápico que dispone cada paciente resulta en 15 minutos en total. Paralelamente los pacientes reciben tratamiento de terapia ocupacional de una hora de lunes a viernes orientado principalmente a la funcionalidad del MS, a las AVD instrumentales y AVD personales básicas. En nuestro caso, la paciente recibió el mismo tratamiento de terapia ocupacional, mientras que el tratamiento fisioterápico fue de una hora. 3.2. Tratamiento fisioterápico. El tratamiento no se centro en un único método terapéutico ya que no se ha demostrado la superioridad de ninguno de los métodos actuales de tratamiento, y además, hay evidencia científica de que seguir estrictamente un método puede enlentecer el tratamiento.8 Los objetivos planteados y la evolución de la paciente marcaron el desarrollo de las sesiones, se empezó con la consecución de las tareas más sencillas; como el paso de sedestación a bipedestación, para avanzar a más complicadas; como la mejora de aspectos de la marcha como la distribución simétrica de las cargas que resulta necesaria para la marcha normal. El tratamiento se basó en los siguientes ejercicios:  Movilizaciones activo-asistidas de las extremidades encaminadas al fortalecimiento de grupos musculares y relajación de la musculatura más tensa. Hay estudios que indican que ejercicios dirigidos hacia el incremento de la fuerza del MI parético tienen un efecto positivo en esta misma, y no incrementan la espasticidad en la fase crónica.8 35  Ejercicios que impliquen la activación y fortalecimiento de la musculatura glútea y la abductora y aductora de cadera desde supino en la camilla.  Disociación de cintura escapular y pelviana mediante un ejercicios en el que entrecruza las manos y debe alcanzar distintos puntos desde distintas 17 posiciones y, a su vez, la cintura pélvica irá en sentido opuesto por acción del paciente o ayudado por el terapeuta.  Volteos: tanto al lado sano como al pléjico.  Mejora del paso de sedestación a bipedestación y de bipedestación a sedestación enseñándole a la paciente su correcta realización y la repetición de dicha tarea, consiguiendo con ello también una activación de la musculatura que participa en esta tarea.  Reeducación del equilibrio y de la coordinación mediante ejercicios que impliquen transferencias de cargas. Podremos usar espejos, pelotas y básculas. Está demostrado que la mejora de la simetría corporal en bipedestación y sedestación tiene un efecto positivo en la distribución del peso corporal durante los cambios de postura y en la velocidad al desarrollar estas tareas. A su vez, estos efectos positivos reducen la incidencia de caídas durante los cambios de bipedestación a sedestación y viceversa.8  Reeducación de la marcha: continuaremos con ejercicios de marcha en paralelas y comenzaremos con la marcha con BAC y férula RDLA. 18 4. Resultados Se realizó la primera exploración el 9 de febrero y la segunda al final del tratamiento el 26 de marzo y fecha del alta del servicio de rehabilitación en el hospital San Juan de Dios. En la tabla 6 se recogen los resultados de la exploración fisioterápica al principio y al final del tratamiento, y en la tabla 7 se recogen los resultados iniciales y finales de la exploración del paciente mediante escalas, mientras que en el Anexo I se incluyen estas escalas y los respectivos resultados en las dos mediciones. Tipo de exploración Resultado inicial Resultado final Inspección general -Se traslada en silla de ruedas. Requiere mucha ayuda para pasar a bipedestación y posteriormente a sedestación. -Consigue pasar a bipedestación con un pequeño apoyo. -Mejora del paso a sedestación y bipedestación pero aún requiere ayuda. Tono -Predominio de un tono espástico a nivel general, en MS aparece un patrón flexor y en MI extensor. -Aparecen reacciones asociadas al pedirle actividad del hemicuerpo pléjico. -Persiste el tono espástico pero se aprecia una disminución considerable. -Disminución de las reacciones asociadas Miembro superior -Movimientos activos muy limitados. Solo apreciamos cierta actividad en la extensión y aducción de brazo -Los movimientos activos siguen muy limitados. -Aparece actividad flexora en la mano. Capaz de cerrar la mano activamente. Miembro inferior -Actividad en la flexión y extensión de cadera. No es capaz de realizar movimientos selectivos ni de rodilla ni de tobillo. -Flexión activa de cadera hasta 50º y extensión 10º. -Aparecen movimientos selectivos de rodilla. Capaz de extender y flexionar rodilla. 19 -Presenta rotación externa de cadera que dificulta la marcha. -Se aprecia contracción en la aducción/abducción de cadera. -Disminución de la rotación externa de cadera al andar, permitiéndole un mejor reparto del peso corporal. -Mejora la aducción/abducción de cadera, aún no es capaz de realizarla sin ayuda del terapeuta. Volteos -Capaz de pasar activamente al lado pléjico. Incapaz al no pléjico sin ayuda. -Requiere menos ayuda para pasar al lado no pléjico. Sedestación -Capaz de mantenerse en sedestación sin apoyos y resiste pequeños desequilibrios. La postura no es simétrica. -La postura es prácticamente simétrica. Bipedestación -Incapaz de mantenerse en bipedestación sin apoyo externo. -Se mantiene en paralelas; con el BAC se mantiene por 30 segundos. -Aparece flexión de rodilla por falta de tono del cuádriceps. -Se mantiene bien con el BAC. -Capaz de mantenerse en bipedestación sin apoyos externos por al menos dos minutos. -Se mantiene en bipedestación con una carga más simétrica entre ambas piernas. -Ya no se produce la flexión de rodilla -Capaz de transferir peso de un miembro a otro de forma analítica. Marcha -Deambula en las barras paralelas. Recorre 10 metros antes de la fatiga. -Apoyo mínimo en miembro -Consigue la marcha con BAC. -Capaz de recorrer 75 metros antes de la fatiga. -Mejora del apoyo en el 20 pléjico. -Capaz de hablar y mover la cabeza durante la marcha, aunque requiere mucha concentración por parte de la paciente. miembro afecto durante la marcha. Consigue una mayor extensión del miembro afecto durante la oscilación, aunque necesita mejora. -Al dar el paso hay una falta de flexión de cadera y rodilla pero hay una gran mejora respecto al inicio. Tabla 6. Resultados de la exploración fisioterápica al principio y al final del tratamiento. Escala Puntuación inicial Puntuación final Funcional Ambulation Category No funcional / Incapaz (0/5) Dependiente bajo supervisión (3/5) Rankin modificada Incapacidad moderadamente severa (4/6) Incapacidad moderada (3/6) Índice Barthel Incapacidad grave (30/100) Incapacidad moderada (55/100) Test de Control de Tronco 45 75 Índice Demeurisse 14/100 35/100 Escala depresión geriátrica Depresión leve (8/15) 6/15 Escala Pfeiffer Sin deterioro cognitivo (2/10) Sin deterioro cognitivo (1/10) Frenchay Arm Test Sin función en MS (0) Sin función en MS (0) Ashworth MS Aumento marcado del tono. El miembro se flexiona fácilmente (2/4) Leve aumento en tono (1/4) Ashworth MI Leve aumento en tono (1/4) Leve aumento en tono (1/4) Tabla 7. Exploración del paciente mediante escalas 21 5. Discusión Los resultados evidenciaron que la aplicación de un programa fisioterápico produjo un aumento de 3 puntos en la escala de valoración de la marcha FAC, de 25 puntos en la escala Barthel y de 1 punto en la escala Rankin. Así mismo, un aumento de 28 puntos en el test de control de tronco y de 21 en la escala de Demeurisse. Esto supuso un efecto positivo importante en la capacidad de marcha, la independencia del paciente, la función del tronco y la fuerza muscular del lado pléjico. En el estudio de Candau Pérez et al.29 se intuye que un valor del test de control del tronco de 12 puntos o mayor en la tercera semana tras el ictus se corresponde con unas elevadas posibilidades de deambulación independiente a los tres meses, y que valores inferiores a esta cifra se correlacionan con un pobre pronóstico de marcha independiente. Nosotros en nuestra primera evaluación obtuvimos un valor de 47 en el TCT y de 75 al tercer mes con una marcha prácticamente independiente, mientras que en el FAC obtuvimos un 3, que equivale a una marcha independiente bajo supervisión. Esto sugiere que nuestra intervención en la marcha obtuvo un resultado positivo. Por otro lado, en el estudio de Nakao S. et Al. 36 afirman que durante las tres semanas si el índice Barthel es superior a 40 es bastante probable la mejora de las AVD a los 6 meses, mientras que si es inferior, puede mejorar o mantenerse. En nuestra primera medición el resultado fue de 30 llegando a 55 al final del estudio; pasando de una incapacidad grave a una incapacidad moderada, lo que sugiere que nuestro tratamiento ha sido efectivo en la mejora de las AVD. Sin embargo, en la guía KNFC para fisioterapaeutas8 indican que la prognosis de las AVD queda prácticamente determinada la primera semana después del ictus, y en el estudio de Neptken T. et Al.37 se indica que a las 72 horas es conveniente realizar el test Barthel para valorar el valor predictivo de dichas escalas a los 3 y 6 meses. Debido a que se valoró a la paciente tras un mes de su evolución, 22 no se ha podido valorar el índice de Barthel inicial, teniendo menor posibilidad de predecir su evolución. En el miembro superior se consiguió una disminución de la espasticidad del MS, reduciéndose un punto en la escala Ashworth. En el estudio Hu XL et Al.37 sobre los efectos de la terapia asistida por robot en MS sugirió la efectividad de dicho tratamiento en la reducción de casi un punto de la espasticidad en MS medida con la escala Ashworth, sin embargo, este estudio se realizó en pacientes con ictus crónico. A pesar de la aparición de actividad flexora en la mano, este cambio no se vio reflejado en una mejora de la funcionalidad valorada en la escala Frenchay. Esto se puede atribuir en parte a la limitada sensibilidad de la escala de Frenchay; en el estudio de Heller A. et Al. 39 también se aprecio este sesgo y para evitarlo se recomendó utilizar el test Nine Hole Peg y el de fuerza de agarre. En el anterior estudio y el de de Sunderland et Al.40 se afirma que el fallo a recuperar la fuerza de agarre a los 24 días de evolución está asociado con la ausencia de de la función del brazo a los tres meses, lo que se relaciona con nuestro resultado en MS. Estos escasos resultados también se pueden relacionar con que la recuperación del MS no haya sido un objetivo principal, ya que en el centro donde se llevo a cabo la intervención el objetivo principal de la intervención fisioterápica es la marcha y los aspectos relacionados con ella. Por todo ello planteamos que sería interesante incluir otras terapias más enfocadas en la recuperación de MS. En la revisión sistemática de 23 Langhorne et Al.41 sobre las intervenciones fisioterápicas en MS, la terapia más efectiva parece ser la terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano, para el que hay un substancial número de ensayos clínicos que evidencian su efectividad46. Por otro lado, en el estudio de Yavuzer et Al.42 se añadió a la terapia convencional 30 minutos de mirror therapy mostrando mejores resultados en la recuperación del MS que el tratamiento convencional sin mirror therapy. En la revisión sistemática de la bibliografía existente sobre imagen motora en ictus de Díaz L. et Al.43 concluyen que añadida la imagen motora a la terapia convencional parece ayudar a conseguir mayores mejoras en MS y MI pero según el perfil del paciente; deben poseer capacidad de imaginería mental, así como cierto nivel cognitivo para poder beneficiarse. Tras ser dada de alta la paciente regresó a su domicilio y recibió tratamiento fisioterápico. Desde aquí el tratamiento propuesto es la continuación del tratamiento llevado a cabo; incluyendo la mejora de la marcha y la independencia en las AVD, e incorporar terapias destinadas a la mejora del MS, como la terapia inducida por restricción del lado sano y técnicas de imagen motora. El estudio de Duarte et Al.44 de la evaluación de la capacidad de marcha y equilibrio post-ictus afirma que a los 6 meses el periodo de tiempo recomendado como más adecuado para recoger los resultados finales. Por un lado, esto indica que el periodo de tratamiento fue una limitación metodológica en el estudio. Además, según el estudio comunitario del Copenhagen Stroke Unit45 sobre la recuperación esperada tras un tratamiento de ictus, hasta el sexto mes no se estabiliza el cuadro (95% de la recuperación esperada). Sin embargo, la guía clínica del KNGF para la terapia física en pacientes con ictus8 indica que a partir de los 6 meses aún pueden ocurrir cambios significativamente importantes. Todo esto sugiere que el tratamiento debería continuar hasta los 6 meses como mínimo. 24 6. Conclusiones - El tratamiento de fisioterapia centrado en la recuperación de la marcha ha producido unas ganancias significativas en esta y en la independencia del paciente valorado a través del índice Barthel, escala Rankin y el Test de Control de Tronco. - A pesar de que la recuperación del miembro superior no fuese el objetivo principal del estudio, se observo una reducción de la espasticidad valorada mediante la escala de Asworth, aunque esto no se tradujo en una mejora funcional. La falta de aparición del agarre y la falta de función en miembro superior en las etapas más tempranas pueden ser pronósticos de una mala recuperación del MS. -En el tratamiento fisioterápico del ictus el tratamiento precoz es fundamental; ya que es al principio de la evolución cuando se obtienen mayores mejoras, y suele ser a los 6 meses cuando se produce la recuperación máxima. 25 7. Referencias biliográficas 1. Varona Arche JP. Ictus en el paciente adulto joven: etiología y pronóstico a largo plazo (tesis doctoral). Madrid: Universidad Complutense de Madrid; 2003. 2. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica para el manejo de pacientes con Ictus en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2007/5-2. 3. Daviet JC, Dudognon PJ, Salle JY, Munoz M, Lissandre JP, Rebeyrotte I, Borie MJ. Rehabilitación en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general y tratamiento. Enciclopedia médico-quirúrgica 2010;46-455-A- 10. 4. Agencia de evaluación de tecnología e investigación medicas. Guía Práctica Clínica del Ictus. Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya 2007. 5. Díaz L, Pinel A, Gueita, J. Terapia al movimiento inducido por restricción del lado sano. ¿Alternativa en paciente post-ictus? Fisioterapia 2011;33 (6):273-277. 6. Gauthier LV, Taub E, Perkins C, Ortmann M, Mark VW, Uswatte G. Remodeling the brain: plastic structural brain changes produced by different motor therapies after stroke. Stroke 2008;39:1520-1525 7. Arias Cuadrado A. Rehabilitación del ACV: evaluación y pronóstico y tratamiento. Galicia Clinica 2009;70(3):25-40. 8. 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Descripción y evaluación de la eficacia de los tratamientos para la recuperación motora en el paciente hemipléjico: 32 Escala Pfeiffer Pretratamiento Postratamiento ¿Qué día es hoy¿ (día mes y año) X ¿Qué día de la semana es hoy? ¿Dónde estamos ahora? ¿Cuál es su numero de teléfono? ¿Cuántos años tiene? ¿Cuál es su fecha de nacimiento?(día, mes y año) ¿Quién es ahora el presidente de gobierno? ¿Quién es el anterior presidente de gobierno? ¿Cuáles son los dos apellidos de su madre? Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar al 0 X X Total 2 1 Índice motor Demeurisse Pretratamiento Postratamiento Flexión de hombro 9 11 Flexión de hombro 0 0 Toma terminoterminal 0 14 Flexión de cadera 19 22 Extensión de rodilla 0 22 Extensión de tobillo 0 0 Total 14/100 35/100 33 Escala depresión geriátrica Pretratamiento Postratamiento ¿Está satisfecho con su vida? ¿Ha abandonado muchos de sus intereses y actividades? x x ¿Siente que su vida esta vacía? ¿Se encuentra a menudo aburrido? ¿Está de buen humor la mayor parte del tiempo? x x ¿Teme que algo malo vaya a ocurrirle? x x ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? ¿Se siente impotente con frecuencia? x x ¿Prefiere quedarse en casa en lugar de salir y hacer otras actividades? x x ¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría de las personas? ¿Le parece maravilloso estar vivo en este momento? ¿Se siente inútil tal y como esta ahora? x x ¿Se siente lleno de energía? ¿Siente que su situación es desesperada? x ¿Piensa que la mayoría de las personas están mejor que usted? x Total 8 6 Frenchay arm test Pretratamiento Postratamiento Estabilizar una regla con la mano afectada y hacer una raya. Coger un cilindro situado al borde de la mesa. Alzarlo sin que caiga y dejarlo. Coger un vaso medio lleno de agua del borde de la mesa, beber y dejarlo sin derramar agua. Coger una pinza de ropa y ponerla en un palo pegado a una base cuadrada, que está en el borde de la mesa. Peinarse por arriba de la cabeza, bajar por el cuello y por cada lado Total 0 0 34 Escala Ashworth MS Pretratamiento Postratamietno 0. Ningún aumento en tono 1.Lleve aumento en tono X 2.Aumento mas marcado en el tono, pero el miembro se flexiona fácilmente X 3. Considerable aumento del tono. Movimientos pasivos difíciles 4. miembros rígidos en flexión o extensión Escala Ashworth MI Pretratamiento Postratamiento 0. Ningún aumento en tono 1.Leve aumento en tono X X 2.Aumento mas marcado en el tono, pero el miembro se flexiona fácilmente 3. Considerable aumento del tono. Movimientos pasivos difíciles 4. miembros rígidos en flexión o extensión 35 Anexo II: consentimiento informado Con motivo de la realización del trabajo de fin de grado de Don Santiago Bautista Pérez con DNI XXXXXXXXXX estudiante de Fisioterapia de la Universidad de Zaragoza, se solicita al paciente que recibe tratamiento de rehabilitación en el hospital San Juan de Dios de Zaragoza, su participación en el mismo como sujeto experimental. Dicho trabajo consistirá en un estudio a propósito de un caso a cerca del tratamiento fisioterápico y seguimiento del mismo en la rehabilitación de una hemiplejia. D/Dña. _____________________________________ con DNI _______________ autoriza / no autoriza de forma libre, voluntaria y consciente ser incluido en el estudio y acepta facilitar la información requerida para el mismo. Así mismo conoce su derecho a retirar su consentimiento en cualquier momento durante el estudio. Todos los datos y referencias del paciente estarán sometidos a la Ley de Protección de Datos. ___________________, a ___ de _________________ de ______ Firma del paciente: