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1 Trabajo Fin de Grado Plan de intervención fisioterápico de una rigidez de codo ante una fractura de codo, supraintercondilea y de olécranon, en una paciente con osteoporosis y de edad avanzada. Autor/es Borja Sancho Monllor. Director/es D. Santiago Pellejero Álvarez. Escuela de Ciencias de la salud, Zaragoza. 2011-12 2 INDICE - Resumen…………………………………………………………….pág. 3 - Introducción……………………………………………………….pág.4 - Objetivo u objetivos…………………………………………..pág. 6 - Metodología………………………………………………………..pág.7 - Desarrollo……………………………………………………………pág.13 - Discusión……………………………………………………….…….pág. 17 - Conclusiones……………………………………………………...pág. 19 - Anexo I………………………………………………………………..pág. 20 - Anexo II………………………………………………………….…..pág. 21 - Anexo III……………………………………………………………..pág. 22 - Anexo IV…………………………………………………………….…pág.23 - Anexo V………………………………………………………….……pág. 25 - Anexo VI…………………………………………………………….…pág. 26 - Anexo VII……………………………………………………………..pág. 27 - Bibliografía……………………………………………………….….pág. 28 3 RESUMEN Introducción. Dentro de las fracturas del codo se pueden incluir cualquiera o todas de la parte distal del húmero, proximal del radio y proximal del cúbito. Las fracturas múltiples y desplazadas se suelen reducir quirúrgicamente y se fijan con osteosíntesis. La rigidez del codo después de un traumatismo es habitual. El tratamiento fisioterápico para la rigidez articular en las fracturas de codo suele ser la movilización activa temprana, técnicas pasivas al final del rango del movimiento y posturas osteoarticulares. Objetivo. Diseñar y ejecutar un plan de intervención en fisioterapia para una paciente con fractura de codo supraintercondilea y de olécranon. Metodología. La paciente es una mujer de 70 años con antecedente médico de osteoporosis e intervenida quirúrgicamente de varicectomía bilateral. Sufrió una caída que ocasionó una fractura supraintercondílea cerrada de húmero izquierdo y de olécranon. Se le aplicó un tratamiento dividido en dos fases: La primera se centró en aumentar la movilidad de la cicatriz, el rango de movimiento del codo y de la muñeca, así como integrar la ganancia de amplitud articular de manera activa. La segunda fue como la primera pero sin incluir la muñeca. Desarrollo. Con la aplicación del tratamiento se observó una ganancia marcada de la amplitud de movimiento en la articulación del codo y una mayor facilidad para la realización de las actividades de la vida diaria al mes y una semana del inicio del tratamiento de fisioterapia. Conclusiones. Las técnicas utilizadas en el plan de intervención en fisioterapia parecen ser eficaces para este caso. Palabras clave: Rigidez codo, fisioterapia, movilización, fractura. 4 INTRODUCCIÓN La articulación del codo está formada por 3 piezas óseas: el húmero, radio y el cúbito. La articulación humerorradiocubital constituye el soporte de los movimientos de flexión y extensión del codo. Por otra parte, las articulaciones radiocubital superior y radiocubital inferior constituyen los soportes de los movimientos de pronación y supinación del antebrazo. (1) La función primaria del codo es situar y estabilizar la mano en el espacio. Las limitaciones de movimiento del codo disminuyen el grado de alcance de la mano y pueden resultar ser las principales limitaciones funcionales. (2) Dentro de las fracturas del codo, pueden incluir cualquiera o todas de la parte distal del húmero, proximal del radio y proximal del cúbito, representado estas dos últimas solo el 2-5%. (3) Las fracturas en la cabeza radial, forman el 30% de las fracturas de codo en adultos. (4) Las fracturas de la apófisis coronoides son lesiones poco frecuentes. Ocurren aproximadamente del 2% al 15% de los pacientes con dislocación. A menudo se producen en una lesión denominada "Tríada terrible del codo", lo que implica una posterior luxación posterolateral del codo, una fractura de la cabeza radial, o una fractura de apófisis coronoides. (5) En un estudio epidemiológico de un entorno urbano en el Reino Unido, la incidencia anual de fracturas de húmero distal fue de 1,5 por 100.000 habitantes. El 75% de estas lesiones se debieron a caídas desde la bipedestación y eran más comunes en las mujeres mayores de 60 años. La causa más común de fracturas de codo es una caída sobre el brazo extendido. (4) 5 Las fracturas múltiples y desplazadas se suelen reducir quirúrgicamente y se fijan con osteosíntesis. (6) La rigidez del codo después de un traumatismo es habitual. Ciertas características anatómicas de la articulación y la respuesta de la cápsula a la lesión, se cree que contribuyen a esta susceptibilidad. El rango de movimiento que los pacientes consideran aceptable varía de acuerdo a su edad, ocupación e intereses recreativos, pero la mayoría de las actividades de la vida diaria pueden ser llevadas a cabo dentro de un rango de 30 ° a 130 ° de flexión. (7) Las complicaciones más comunes de las fracturas del extremo proximal del cúbito y del olécranon son disminución de la amplitud de movimiento del codo, neuropatía cubital, artritis post-traumática, inestabilidad, falta de unión y pérdida de extensión. (8) Hasta un 25% de las fracturas de la zona distal de húmero da lugar a la rigidez del codo. (4) La aparición de una distrofia simpática refleja puede suceder, se tiene que tener en cuenta alteraciones vasomotoras o sudomotoras, cambios tróficos, edema en el miembro, sensibilidad al frío y atrofia o descenso de la masa muscular. (9) Las amplitudes fisiológicas son de 145° en flexión, 0° en extensión (5 a 10° en la mujer y el niño), 85° en pronación y 90° en supinación. (10) La pérdida de la función del codo puede tener implicaciones importantes para las capacidades funcionales. Esto incluye la dificultad para volver a las actividades de la vida diaria, tales como la incapacidad para alimentarse o mantener la higiene básica. (4) Son frecuentes las compensaciones de la cintura escapular y/o la muñeca y la mano. (10) El tratamiento fisioterápico para la rigidez articular en las fracturas de codo suele ser la movilización activa temprana, (11) técnicas pasivas al final del rango del movimiento (4) y posturas osteoarticulares. (12) 6 Por todo ello se va a presentar la descripción de un caso de intervención de fisioterapia centrado en la movilización articular pasiva asintomática de una fractura intercondílea y de olécranon para aumentar la amplitud de movimiento. OBJETIVO U OBJETIVOS El objetivo principal del presente caso clínico es diseñar y ejecutar un plan de intervención en fisioterapia para una paciente con fractura de codo supraintercondilea y de olécranon. En concreto para la paciente, y a partir de los datos obtenidos en las exploraciones realizadas, se propone como primer objetivo el aumento de la amplitud de movimiento de la articulación del codo y de la muñeca; como segundo objetivo el aumento de la fuerza muscular, la reducción de la sensación parestésica en 4º y 5º dedo y el aumento de la movilidad del tejido cicatricial. Con la puesta en marcha del plan de intervención se buscará facilitar la realización de las actividades de la vida diaria (AVD). 7 METODOLOGÍA El estudio es un diseño intrasujeto n= 1 con modelo AB. La paciente es una mujer de 70 años con antecedente médico de osteoporosis e intervenida quirúrgicamente de varicectomía bilateral. Se diagnostica una fractura supraintercondílea de húmero izquierdo cerrada. El tratamiento de alta es la intervención quirúrgica, que consistió en aplicar material de osteosíntesis con un tornillo canulado en epicóndilo y placa LCP más un obenque en epitróclea con transposición del nervio cubital (29/8/12). Se le aplicó un yeso que cubría la extremidad interponiendo las articulaciones de codo y muñeca. Pasado un mes, la paciente vuelve a acudir a urgencias con inflamación y dolor. Se observó inflamación blanda en mano, carpo y dedos, sin signos de compresión actuales; movilidad conservada, buen aspecto sin signos de infección. Se realizaron radiografías sin ningún hallazgo en las mismas. El tratamiento de alta se centró en medidas antiinflamatorias y control de la escayola. Para la valoración en fisioterapia se ha utilizado el modelo de evaluación de “Terapia Manual Ortopédica y manipulativa, concepto Kalternborn-Evjent”. (13) Se descartaron la presencia de banderas rojas. (anexo I) 8  Anamnesis - Fecha del accidente: 24/8/2012 - Fecha valoración fisioterápica: 20/9/2012 - Sintomatología actual: Disestesias en cara palmar y radial del 4º y 5º dedo. Rango de movimiento limitado en las articulaciones del codo, muñeca y antebrazo. Ligera inflamación generalizada en antebrazo, carpo y metacarpo y pérdida de fuerza. La paciente no refería dolor ni en reposo ni al movimiento que se controló cotidianamente con una escala visual analógica (EVA). (anexo II)  Inspección visual Hombro izquierdo más elevado, en antepulsión y rotado internamente. Un flexum de codo. Cicatriz en cara posterior del codo, parte de brazo y antebrazo.  Tests de función - Movimientos activos y pasivos Se observó de manera inicial la amplitud y la coordinación de los movimientos funcionales tales como llevar la mano a la nuca y dorso de la mano a la espalda. Se pudo observar una restricción en la amplitud del movimiento del codo con importantes compensaciones en el hombro y en el tronco. 9 Seguidamente se valoró la amplitud de movimiento activo y pasivo con un goniómetro de dos ramas (14). Estos movimientos fueron asintomáticos durante el movimiento y en los arcos finales. La calidad del movimiento era muy firme para los movimientos de flexión y extensión. Del mismo modo se valoró la muñeca obteniendo una limitación de la amplitud de movimiento global. - Juego articular Se valoraron los componentes del juego articular en las articulaciones del codo y de la muñeca, tanto en la posición de reposo como en la ajustada. La cantidad y calidad de movimiento estaban alteradas, comparándolas con el lado sano, siendo una parada del movimiento muy firme y asintomática. - Movimientos resistidos Se realizó el balance muscular propuesto por Daniel´s (15) (anexo VII) para el codo y la muñeca, obteniendo una leve disminución de la fuerza en la flexión con pronación.  Palpación Se valoró manualmente la movilidad de la cicatriz, detectando puntos de restricción. Ninguna zona dolorosa. 16 Articulación de la muñeca FUNCIÓN GRADO INICIAL GRADO FINAL Flexión 5 5 Extensión 5 5 Desv. Radial 5 5 Desv. Cubital 5 5 Tabla 4. Valoración de la fuerza muscular. Escala Daniels. Cicatriz: Aumento de la movilizad en la zona cicatricial. Sensación disestésica: No presenta sensación disestésica. Escalas de valoración funcional La medición inicial de la escala Barthel fue la misma que la final, 100 puntos que correspondía a la total independencia de la paciente. La medición del la escala “Mayo Elbow Performance Index”, se obtiene un resultado total inicial de regular (70/100) y un resultado final de bueno (85/100). 17 DISCUSIÓN La valoración de la amplitud de movimiento se realizó con un goniómetro estándar (6) porque ha sido demostrada su validez en la práctica clínica. Los estudios recomiendan mover lo antes posible ya que si no puede producirse rigidez (6, 11), en nuestro caso tuvo que esperar un mes para la rehabilitación, por lo que pudo ser motivo de fomentar la rigidez. Se decidió aplicar técnicas de movilización articular a esta paciente con osteroporosis, ya que en el tratamiento médico estaba indicado y se descartaron la presencia de banderas rojas (anexo I). Se tuvo mucho cuidado de no generar síntomas ni durante el tratamiento ni al día siguiente del mismo, controlándolos con una EVA (anexo V). Como la paciente tenía una restricción en la articulación radiocarpiana se decidió también movilizarla. En la primera semana se aumento la amplitud con ejercicios activos, por lo que se dejo de hacer pasivos y el tratamiento se centró en el codo que era la región donde se asentaba una rigidez más marcada. Siguiendo las recomendaciones de un estudio (11) una vez la fractura consolidada, pueden emplearse técnicas pasivas utilizadas en el final del rango de movimiento, como las posturas con peso o las suspensiones. (12) En este estudio no se utilizaron porque generaban síntomas en la paciente. Por el contrario se decidieron utilizar técnicas de movilización pasiva analítica translatorias (13) por ser asintomáticas. 18 Aunque no existe suficiente evidencia para su utilización, si se habla de que en un contexto traumático, la movilización pasiva analítica es esencial para recuperar los diferentes sectores angulares de movilidad, (10,2) sin embargo se utilizaron posturas sin forzar en el límite de la amplitud de movimiento para mantener el rango articular aumentado (10). Las movilizaciones pasivas translatorios para incrementar la amplitud de movimiento pasivo fueron indicadas ya que tras la valoración, había indicios clínicos que justificaban su utilización. No se identificaron banderas rojas, la paciente no tenía una sensación terminal dura al final del rango de movimiento pasivo y la paciente tenía un déficit funcional. Parece que la utilización de estas técnicas ha sido adecuada porque ha permitido aumentar la amplitud de movimiento del codo de forma asintomática. En cuanto a las sesiones de tratamiento, se le hubiesen aplicado durante más días ya que la sensación final de movimiento seguía siendo menos firme cuando la paciente recibió el alta hospitalaria. Keschner y Paksima recomiendan el uso de férulas (2) para el mantenimiento y aumento de los grados de movimiento articular ganados, en este caso no se indicó de forma facultativa. Para la valoración funcional se utilizó una escala Barthel. Pero desde el punto de vista práctico no se obtuvieron diferencias ya que el resultado inicial y final eran de 100 puntos. Por lo que se utilizó otra escala funcional, ya que la paciente mostraba déficits funcionales que la escala no era capaz de detectar. Con la mejoría de la amplitud de movimiento conseguida probablemente la paciente tiene una mejora de la funcionalidad que se pone de manifiesto con una mayor valoración en la escala de Mayo. En la valoración inicial, había criterios clínicos para utilizar tests neurodinámicos, (19) no se pudieron realizar porque la paciente no entendió el proceso y tampoco tenía amplitud articular suficiente para desencadenar la puesta en tensión neural. 19 Al inicio la paciente tenía disestésica en el 4,5 dedo. A la segunda semana le empezó a disminuir su extensión y a la 4-5 semana le desapareció casi por completo. Los síntomas podían estar relacionados con la intervención quirúrgica, transposición del nervio cubital. No fue incluido un tratamiento específico de deslizamientos neurales porque la paciente no lo entendía. CONCLUSIONES 1) Las tracciones grado III mantenidas parecen ser efectivas para el aumento de la amplitud del movimiento en las articulaciones del codo y de la muñeca. 2) Las técnicas masoterápicas de pinzamientos y fricciones parecen tener efecto en el aumento de la movilidad de la cicatriz. 3) Los movimientos activos funcionales con resistencia parecen tener efecto en el aumento de la fuerza del codo, para la función de flexión con pronación. 4) El plan de intervención fisioterápico diseñado para facilitar la realización de las actividades de la vida diaria parece ser efectivo en este caso. 20 Anexo I - Banderas rojas extremidad superior Son indicadores clínicos de la patología grave (por ejemplo, fracturas, infecciones, tumores malignos, daños neurológicos). Si bien la historia del paciente y las características clínicas son las guías más útiles de patología grave / enfermedad, los proveedores de atención primaria de la salud deben considerar estos factores en el contexto de la condición de la presentación. Las manifestaciones clínicas que pueden ser indicadores de señales de alerta (patología grave) incluyen: • Antecedentes de trauma significativo. • Antecedentes de artritis inflamatoria o historial consistente con artritis inflamatoria. • Antecedentes de pérdida de peso significativa no explicada. • Fiebre. • Articulaciones dolorosas e inflamadas. • Los síntomas / signos neurológicos progresivos / generalizada. •Incesante dolor intenso durante la noche. • Generalizado, dolor inexplicable. • Dolor incesante en reposo. La mayor edad por sí sola no es considerada como una señal de alerta. En caso de duda o sospecha, una mayor investigación (imágenes, los estudios de laboratorio) y / o especialista de referencia se justifica. 21 Anexo II La Escala Visual Analógica (EVA) es una medida subjetiva del dolor. Se trata de una línea de 10 centímetros con dos puntos finales que representan "ningún dolor" y "el peor dolor imaginable". A la paciente se le pidió que calificara su dolor mediante la colocación de una marca en la línea correspondiente a su nivel actual de dolor. La distancia a lo largo de la línea desde el marcador "sin dolor" se mide con una regla, dando una puntuación de dolor sobre 10. 22 Anexo III Índice de Barthel 23 Anexo IV MAYO ELBOW PERFORMANCE INDEX INICIAL PUNTUACIÓN DOLOR Ninguno 45 Leve 30 Moderado 15 Intenso 0 MOVILIDAD Arco > 100º 20 Arco 50º-100º 15 Arco < 50º 5 ESTABILIDAD Estable 10 Inestabilidad moderada 5 Inestabilidad importante 0 FUNCIÓN Peinarse 5 Mano boca 5 Higiene 5 Comida 5 Zapatos 5 Excelente: ↑ 90 puntos Bueno: Entre 75 y 80 puntos Regular: Entre 60 y 74 puntos Malo: Menos de 60 puntos Resultado inicial: 70 puntos, Regular 24 MAYO ELBOW PERFORMANCE INDEX FINAL PUNTUACIÓN DOLOR Ninguno 45 Leve 30 Moderado 15 Intenso 0 MOVILIDAD Arco > 100º 20 Arco 50º-100º 15 Arco < 50º 5 ESTABILIDAD Estable 10 Inestabilidad moderada 5 Inestabilidad importante 0 FUNCIÓN Peinarse 5 Mano boca 5 Higiene 5 Comida 5 Zapatos 5 Excelente: ↑ 90 puntos Bueno: Entre 75 y 80 puntos Regular: Entre 60 y 74 puntos Malo: Menos de 60 puntos Resultado final: 85 puntos, bueno 25 Anexo V - Tracción articulación húmero cubital Posición del paciente: Decúbito homolateral Posición del fisioterapeuta: En el lado homolateral Fijación: Con mano externa en el brazo del paciente Toma: Borde cubital de la mano interna en la parte proximal del cúbito. Movimiento: Tracción grado II, III sobre el cúbito en dirección perpendicular al antebrazo. Objetivo: Aumentar el rango de movimiento. - Tracción húmero radial Posición del paciente: Decúbito homolateral Posición del fisioterapeuta: En el lado homolateral Fijación: Con mano interna sobre el tercio distal del brazo. Toma: En pinza con pulgar e índice de la mano externa sobre tercio distal del radio. Movimiento: Con mano externa en dirección de la diáfisis del radio. - Tracción radio carpiana Posición del paciente: Sedestación. Extremidad a tratar sobre la camilla y antebrazo en pronación sobre una cuña de tratamiento. Posición del fisioterapeuta: De pie enfrente de la articulación a tratar. Fijación: Con mano externa sobre tercio distal del antebrazo. Toma: Primer espacio interdigital de con mano interna abarca desde la primera fila del carpo hasta el resto de mano. Movimiento: En sentido distal siguiendo la dirección del radio.