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Trabajo Fin de Grado “Tratamiento fisioterápico mediante el Concepto Bobath de un caso de hemiparesia por Parálisis Cerebral Infantil” Autor/es Ana Bueno Martín Director/es Doña María Pilar Domínguez Oliván Facultad de Ciencias de la Salud 2013 1 RESUMEN La parálisis cerebral infantil es la principal causa de discapacidad en la infancia en España, haciendo indispensable la intervención del profesional en Fisioterapia para el desarrollo de la autonomía de este tipo de pacientes. Por lo anterior, el siguiente proyecto muestra los efectos de un programa de intervención basado en los principios del concepto Bobath. El objetivo del mismo es analizar los resultados del tratamiento fisioterápico en el paralítico cerebral, tras cinco meses de evolución. El proyecto correspondió a un diseño de tipo intra-sujeto acerca de una paciente cuyo diagnóstico principal es retraso del desarrollo psicomotor y hemiparesia izquierda debido a una parálisis cerebral. Para verificar la efectividad del programa, se realizó una evaluación completa pre y post intervención, comparando su situación inicial y final mediante la escala GMFM-88 (Gross Motor Function Measure) y una valoración musculo-esquelética. Los resultados evidenciaron una mejora importante en el tono del lado afecto, un aumento significativo de la movilidad en el miembro superior izquierdo, así como una realización autónoma de los cambios posturales más importantes. Por ello, la presente investigación muestra la efectividad de un programa fisioterápico en una paciente de corta edad, basado en el concepto Bobath, así como la importancia del comienzo precoz y prolongado para la mejora de las limitaciones en las funciones motoras que presentan estas patologías. 2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………3 2. OBJETIVOS…………………………………………………………………………..5 3. METODOLOGÍA……………………………………………………………………..6 3.1. Valoración...................................................................................6 3.2. Tratamiento...............................................................................12 4. DESARROLLO..............................................................................19 4.1. Resultados de la valoración..........................................................19 4.2. Discusión...................................................................................22 5. CONCLUSIONES..........................................................................23 6. BIBLIOGRAFÍA...........................................................................24 3 1.- INTRODUCCIÓN El término parálisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y de la postura que causan limitación en la actividad y que son atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro fetal o infantil. Las alteraciones motoras de la PC se acompañan a menudo de epilepsia, anomalías sensoriales, cognitivas, perceptivas, de la comunicación y del comportamiento. (1) Es la expresión más común para describir a niños con problemas posturales y del movimiento que normalmente se hacen evidentes en la primera infancia. No es un término diagnóstico, sino que describe una secuela resultante de una encefalopatía no progresiva en un cerebro inmaduro, cuya causa puede ser pre, peri o postnatal. El diagnóstico precoz a una edad temprana es muy importante por razones económicas, emocionales, sociales y médicas. (2) Es la principal causa de discapacidad en la infancia en España, con una incidencia de 1,05 casos de cada 1000 habitantes en comunidades españolas como Castilla y León. (3) La clasificación académica y que define la sintomatología clínica de la parálisis cerebral (PC) es: - PC espástica: tipo más frecuente. Resultado de una lesión en la corteza motora o proyecciones de la sustancia blanca en las áreas sensoriomotrices corticales. - PC atetósica o discinética: asociada con la lesión a nivel de los ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora. - PC atáxica: resultado de una lesión en el cerebelo. Dado que éste se conecta con la corteza motora y el mesencéfalo, la ataxia a menudo aparece en combinación con espasticidad y atetosis. - PC hipotónica: en la mayoría de los casos, la hipotonía es la primera fase de la evolución hacia otras formas de PC. Se caracteriza por una disminución del tono muscular voluntaria, y por excesiva flexibilidad articular e inestabilidad postural. 4 Existe otra clasificación de PC en función de la extensión de la lesión. Esta clasificación define mejor las posibilidades y pronóstico del niño: - Hemiplejía: afectación limitada a un hemicuerpo. Las alteraciones motrices suelen ser más evidentes en el miembro superior. - Diplejía: afectación de las cuatro extremidades, predominio de la afectación de las extremidades inferiores. - Tetraplejía: afectación global, incluidos el tronco y las cuatro extremidades, predominio de las extremidades superiores. - Triplejía: afectación de tres miembros. Es poco frecuente, ya que la extremidad no afectada, aunque suele ser funcional, también suele estar afectada pero con menor intensidad. En muchos casos se trata de una tetraplejía con menor afectación de un miembro o una diplejía con hemiparesia. - Monoplejía: presupone la afectación de un miembro pero, al igual que la triplejía, no se da de manera pura; también suele haber afectación, con menor intensidad, de alguna otra extremidad. (2) De los diferentes tipos de PC, la forma hemipléjica es la más típica en los niños nacidos a término, y la segunda en frecuencia después de la diplejía en el caso de los niños prematuros. (4) Los niños con PC de tipo hemiplejía espástica o tetraparesia espástica con afectación asimétrica de miembros superiores aprenden estrategias para desempeñar las actividades de la vida diaria utilizando la extremidad superior sana o menos afectada. Con el tiempo, aprenden a restringir el brazo afectado, lo que deriva potencialmente en un trastorno adicional que incluye un aumento del tono muscular, control motor deficiente, disminución del rango articular activo y pasivo de las articulaciones de la extremidad, debilidad generalizada y retraso de la maduración esquelética. (5) La afectación de sistema nervioso central en la infancia difiere de la del adulto. La adquisición de habilidades motoras para los niños con PC se dificulta por la falta de aprendizaje y la inexistencia de experiencias previas sobre un cerebro indemne, como ocurre en el daño cerebral adquirido del adulto. (6) 5 A lo largo de la historia han existido muchos métodos para tratar niños con PC. Esta variedad se entiende por la gran diversidad de cuadros clínicos que nos podemos encontrar en un mismo diagnóstico. Alguno de los métodos de tratamiento son: Temple-Fay, Doman-Delacato, Rood (en desuso por estar anticuados), Votja, Pëto, Le Métayer, Bobath (2), Kabat, terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR), uso forzado (UF) (7), entrenamiento de la fuerza excéntrica del miembro superior (8), aplicación de toxina botulínica, etc. Con todas estas técnicas lo que se busca es reducir el tono muscular y la espasticidad, aumentar la amplitud de la extremidad afectada y mejorar el uso funcional de la misma. (9) La parálisis cerebral infantil es la principal causa de discapacidad en la infancia en España, se pretende valorar la eficacia de la aplicación del Concepto Bobath en un caso de parálisis cerebral infantil y por ello se eligió a una paciente de cuatro años de edad con hemiparesia izquierda. 2.- OBJETIVOS Generales:  Conseguir un control de la espasticidad o de las alteraciones del tono  Mejorar la coordinación neuromuscular y la calidad del movimiento  Mejorar la coordinación  Mejorar el equilibrio Mediante los siguientes objetivos específicos:  Facilitar las reacciones de equilibrio  Disociar las cinturas, pélvica y escapular  Mover asimétricamente miembros superiores e inferiores 6 En definitiva, favorecer la funcionalidad y autonomía de la paciente mediante el perfeccionamiento de destrezas manipulativas y reeducación de la marcha. 3.- METODOLOGÍA Para alcanzar los objetivos, hemos desarrollado un estudio de tipo intra– sujeto analizando el comportamiento de la variable dependiente (tono del lado hemiparésico) ante la intervención en la variable independiente (tipo de tratamiento: método Bobath). Al ser la paciente menor de edad, fue su tutor legal quien aprobó por medio de un consentimiento informado la intervención y publicación de la información. El programa de fisioterapia se realizó durante 20 semanas, con una frecuencia de 2 sesiones semanales, para un total de 40 sesiones de 30 minutos cada una. Se realizó una primera exploración completa de la paciente el día 5 de diciembre de 2012 y otra al final del tratamiento (6 de mayo de 2013). Los materiales utilizados fueron el goniómetro, camilla, escalas y test de valoración. 3.1.- Valoración La hoja de valoración confeccionada consta de los siguientes apartados: Historia clínica. Incluimos los datos de la paciente: nombre y apellidos, fecha de nacimiento, edad actual, diagnóstico principal, otros diagnósticos, evolución, tratamiento y recomendaciones. Tabla I 7 Historia clínica - Nombre: S. P. G. - Fecha de nacimiento: 07 de febrero de 2009 - Apgar1: 5 Apgar5: 9 - Ingreso a las 24h de vida por presentar hipotonía con rechazo de tomas. En neonatal realiza desaturación junto con desviación bucal hacia la izquierda y rigidez de extremidades trasladándose a UCI neonatal. - Edad actual: 4 años - Diagnóstico principal: Retraso del desarrollo psicomotor, hemiparesia izquierda. Epilepsia sintomática. Microcefalia. - Otros diagnósticos: Convulsiones neonatales, encefalopatía neonatal. - Evolución: Se ha realizado un seguimiento neurológico periódico. Presenta Retraso del Desarrollo Psicomotor, con evolución muy favorable. Signos de afectación motriz, tipo hemiparesia izquierda. Marcha estable sin ayudas externas, dificultades en la manipulación con ESI. Ningún tipo de autismo. Mucho interés comunicativo, retraso en el desarrollo del lenguaje, poco fluido y estructurado. Colaboradora, obedece órdenes complejas. Perímetro cefálico < P3. Realiza seguimiento y tratamiento Rehabilitador, llevó férula D.A.F.O., ya retirada. Sigue controles y tratamiento semanalmente en Atención temprana del I.A.S.S. Ha iniciado escolarización. - Tratamiento y recomendaciones: Keppra: 1.3cc cada 12 horas Stesolid: según las indicaciones de uso recibidas, para uso en caso de crisis sin cese espontáneo. Indicaciones de actuación en caso de crisis. Tratamiento con Toxina botulínica en ESI en Enero de 2013, frecuencia cada 6 meses. Control por su pediatra de Atención primaria. Tabla I. Historia clínica. Medida de la Función Motora Gruesa Mediante la escala GMFM-88. Tabla II La escala GMFM-88 ha sido diseñada y validada en una población de niños con PC de edades comprendidas entre 5 meses y 16 años. Su objeto es evaluar distintas dimensiones de la motricidad gruesa de los niños con PC o Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) y registrar los cambios que se 8 producen a lo largo del tiempo después de recibir terapia en las características o atributos de la conducta motora gruesa. Incluye 88 ítems que valoran la función motora gruesa entorno a cinco dimensiones: A.- Decúbito y volteos B.- Sedestación C.- Cuadrupedia y de rodillas D.- Bipedestación E.- Caminar, correr y saltar Todos los ejercicios propuestos pueden ser realizados con éxito por niños de 5 años con capacidades motrices normales. Dimensiones Resultado inicial A.- Decúbitos y volteos (Ítems 1-17) 43/51 84.3% B.- Sedestación (Ítems 18-37) 56/60 93.3% C.- Cuadrupedia y de rodillas (Ítems 38-51)* 25/36 69.4% D.- Bipedestación (Ítems 52-64) 28/39 71.8% E.- Caminar, correr, saltar (Ítems 65-88)** 45/60 75% TOTAL 197/246 80% Tabla II. Resultados de la valoración mediante la escala GMFM-88 tratamiento. *Los ítems 46-47 no son valorables, no disponemos de escaleras). Previo al tratamiento: Ítem 38, una EEII en extensión y la otra en flexión, siempre la misma, no alterna. Ítem 44, gatea porque no sabe saltar, solo inicia el movimiento. ** Los ítems 84, 85, 86 y 87 no son valorables, no disponemos de escaleras. 15 4.- Misma posición, podemos estirarle ambos brazos, alternando, para conseguir relajarlos y así, que abra la mano. También estiramos tronco, llevándola hacia los lados y consiguiendo el apoyo de las manos. Que independice tronco de brazo. 5.- Sedestación, fisioterapeuta arrodillado sobre la camilla, por detrás del paciente. Lado afecto: Relajamos pectoral, y conseguimos estirar codo. Estabilizamos PCC con las manos, y cadera, con las rodillas. Movilizamos todo el brazo afecto, tocando cosas con la mano. Con el antebrazo apoyado sobre nuestro muslo, damos estabilidad a la muñeca. 6.- Estimulamos lado cubital de la mano afecta. Realizamos supinaciones y pronaciones con toma en cubital y contratoma en antebrazo, cerca del codo. (Figura 4) Figura 4. Estimulación del lado cubital 7.- Apoyamos antebrazo afecto y mano sobre nuestro muslo, y lo independizamos del tronco realizando movimientos del mismo. (Figura 5) 16 Figura 5. Independización de antebrazo ACTIVIDAD 3 OBJETIVO: trasladar el peso a cadera y pie izquierdo. Para ello debemos relajar el lado parésico, tira todo hacia él. 1.- Preparación del pie (sedestación). Flexión dorsal bloqueada por tensión en la fascia plantar. 2.- Bipedestación en frente de la camilla, brazos apoyados sobre rulo (rulo sobre camilla) flexión de hombro de 90º. Relajamos cintura escapular y transmitimos peso a cintura pelviana, para que el peso se reparta sobre pies. Intentamos que traslade el peso sobre el lado sano (derecho) 3.- Bipedestación, al lado de la camilla, cadera derecha toca la camilla. Rulo bajo brazo derecho, hombro abducción de 90º. Cadera derecha en extensión, abducción y rotación externa. MMII izquierdo: cadera y rodillas flexionadas aproximadamente 90º, pie apoyado sobre un peldaño. Cuando conseguimos que la carga pase al lado en el cual la cadera está en extensión (lado sano). La cadera que está en flexión, queda libre, pudiendo trabajar y relajar diferentes aspectos con ella. 4.- Una vez conseguido que traslade el peso al lado sano y cargue con normalidad, trasladaremos el peso al lado afecto. 17 Si suelta el lado parésico, cargará bien en el lado sano, y si carga bien en el lado sano, facilitará el traslado de peso al lado afecto. 7.- Bipedestación, frente al fisioterapeuta, que está sentado. Apoyamos ambos antebrazos sobre nuestros muslos. Bajamos y relajamos trapecio, para que reparta el peso del cuerpo a ambos pies. 8.- Bipedestación, que vaya a pisar un objeto, alternando los pies, mientras le relajamos la cintura escapular. (Figura 6) Fugura 6. Relajación de cintura escapular ACTIVIDAD 4 OBJETIVO: independizar brazos de tronco. 1.- Sedestación, frente a una mesa. Flexión dorsal de muñeca de la mano izquierda, nos indica que el pectoral se encuentra acortado. (Figura 7) Figura 7. Muñeca en flexión dorsal 18 Intentamos activar el dorsal hacia cadera y relajar el pectoral. Manguito de los rotadores y tríceps acortado. Realizamos una antepulsión de hombro y relajamos manguito. Al finalizar el ejercicio, la mano y el antebrazo izquierdos apoyan perfectamente sobre la mesa. 2.- Misma posición, una mano la ponemos en supinación y con la otra mano vamos a tocarla y viceversa. Realizamos rotación interna de hombro. 3.- Hacemos que vaya a tocar las esquinas de la mesa, con los brazos en cruz. Reacciones de enderezamiento y de equilibrio. 4.- Intentamos que en esa posición repose con la cabeza sobre la mesa. No es posible, tiene acortada la cadena posterior. Debemos integrar la cintura escapular con la pelvis y después realizar rotaciones de tronco. 5.- Sedestación, fisioterapeuta sentado detrás del paciente. Realizamos reacciones de enderezamiento de tronco, activando los abdominales, para enderezar el tronco utiliza psoas y erectores. Le pedimos que “vaya a tocar el techo con las manos”. Al principio no estira codos al subir los brazos. Realizamos reacciones de enderezamiento con los brazos arriba. Estira codos al subir los brazos hacia el techo. Hacemos que marche, eleve miembros superiores, que empuje con la dos manos y que se suba a la camilla para comprobar los resultados de la sesión. (Figura 8) 19 Figura 8. Paciente subiendo a la camilla Para realizar este plan de intervención nos hemos basado en el Método Bobath, siguiendo sus principios más importantes. (12) (13) (14) 4. DESARROLLO 4.1. Resultados de la valoración Se realizó una primera exploración completa de la paciente el día 5 de diciembre de 2012 y otra al final del tratamiento (6 de mayo de 2013). a) Historia clínica: tabla I. b) Medida de la Función Motora Gruesa: mediante la escala GMFM-88 en la tabla IV se comparan sus resultados iniciales con los finales. GMFM-88 Dimensiones Resultado inicial Resultado final A.- Decúbitos y volteos (Ítems 1-17) 43/51 84.3% 49/51 96.1% B.- Sedestación (Ítems 18-37) 56/60 93.3% 58/60 96.7% C.- Cuadrupedia y de rodillas (Ítems 38-51)* 25/36 69.4% 30/36 83.3% D.- Bipedestación (Ítems 52-64) 28/39 71.8% 35/39 89.7% E.- Caminar, correr, saltar (Ítems 65-88)** 45/60 75% 51/60 85% TOTAL 197/246 80% 223/246 90.7% Tabla IV. Resultados de la valoración mediante la escala GMFM-88 al comienzo y final de tratamiento. 20 *Los ítems 46-47 no son valorables, no disponemos de escaleras). Previo al tratamiento: Ítem 38: una EEII en extensión y la otra en flexión, siempre la misma, no alterna. Ítem 44, gatea porque no sabe saltar, solo inicia el movimiento. Después del tratamiento: Ítem 38: una EEII en extensión y la otra en flexión, siempre la misma, no alterna. Ítem 44, ya sabe saltar. ** Los ítems 84, 85, 86 y 87 no son valorables, no disponemos de escaleras. c) Exploración fisioterápica: siguiendo el esquema de valoración mencionado anteriormente, obteniendo los resultados que aparecen en la tabla V. Tipo de Exploración Evaluación inicial Resultado final Inspección general Marcha en aducción de cadera, no hay extensión de cadera no flexión de rodillas, no se desplaza en línea recta (se va hacia la derecha), triple flexión de brazo izquierdo (pegado a cuerpo) Sigue caminando en aducción de cadera pero su postura es más simétrica y estable, lo que le hace desplazarse prácticamente en línea recta. La triple flexión del brazo izquierdo es menos acusada Evaluación subjetiva Muy colaboradora Retraso en el lenguaje hablado, comunicación mediante expresión corporal Babeo Tiene muchas ganas de comunicarse Tiene dificultad para el lenguaje hablado Babea menos, sobre todo durante en tratamiento Palpación Tono aumentado (espasticidad) en el lado izquierdo (lado parésico) de: aductores, pectoral, bíceps (inserción codo), músculos de la escápula, manguito de los rotadores y tríceps. Cabeza humeral izquierda en rotación interna. Costillas izquierdas en convexidad (más salidas), por caída de brazo Mal ritmo escápulo-humeral Disminución de la espasticidad en el lado parésico Disminución de la rotación interna de la cabeza humeral izquierda Costillas izquierdas prácticamente simétricas a las derechas. Mejora del ritmo escápulo-humeral 21 Valoración musculoesquelética Hombro: flexión (90º) extensión (105º) abducción (110º) aducción (25º) rotación interna (75º) rotación externa (25º) Codo: flexión (70º) extensión (170º) cubito valgo (25º) Supinación: casi completa Pronación: completa Muñeca: flexión (90º) extensión (90º) inclinación cubital (40º) inclinación radial (30º) Cadera: Psoas iliaco (160º) Recto anterior (test de Ely y Duncan) Negativo Aductores (25º) Tensor de la fascia lata (test de Ober) Negativo Rodilla: isquiotibiales (10º) Tobillo: Sóleo y gemelos (test de Silfverskiold) Negativo Hombro: flexión (100º) extensión (110º) abducción (110º) aducción (30º) rotación interna (80º) rotación externa (25º) Codo: flexión (70º) extensión (180º) cubito valgo (20º) Supinación: completa Pronación: completa Muñeca: flexión (90º) extensión (100º) inclinación cubital (40º) inclinación radial (35º) Cadera: Psoas iliaco (178º) Recto anterior (test de Ely y Duncan) Negativo Aductores (30º) Tensor de la fascia lata (test de Ober) Negativo Rodilla: isquiotibiales (0º) Tobillo: Sóleo y gemelos (test de Silfverskiold) Negativo Tabla V. Resultados de la valoración fisioterápica inicial y final. 22 Se observa un aumento de las amplitudes articulares de la extremidad superior, así como una mejora en los resultados de los test aplicados en la extremidad inferior. Los resultados finales del tratamiento a destacar en relación a los objetivos planteados al comienzo son:  Mejora del tono en hemicuerpo afecto y control de las reacciones asociadas aumentando la estabilidad de la paciente  Marcha más estable y simétrica  Incremento considerable del uso de la mano izquierda, mejorando las destrezas manipulativas 4.2. Discusión Los resultados evidenciaron que la aplicación de un programa de fisioterapia basado en el concepto Bobath produjo un aumento en la amplitud articular y un aumento en un 10% en la escala GMFM-88, suponiendo un efecto importante sobre la función motora y la funcionalidad de la mano izquierda. Estos resultados concuerdan con los de Butefish et al. (15), que demostraron la importancia de la repetición con inicio activo (concepto Bobath) de movimientos frecuentes de la mano en las sesiones de fisioterapia, obteniendo no solo mejora funcional en pacientes con parálisis centrales, sino además una significativa reducción de la espasticidad. Además, Charles et al. (16), en una investigación sobre el TMIR observaron mejorías en el área de afectación de la función, la velocidad y la destreza, con un cambio significativo en cuanto a duración y un aumento de la calidad de movimiento Por otra parte, Gordon et al. (17) comparando el TMIR con un tratamiento convencional bimanual, encontraron mejorías similares en ambos grupos de tratamiento, concluyendo que no había por qué limitar una mano en el niño, porque los resultados eran similares y el tratamiento bimanual es menos agresivo. Sugerimos que el empleo de la toxina botulínica combinado con el tratamiento de fisioterapia ha permitido obtener buenos resultados. Si bien 23 no se han estudiado los resultados utilizando únicamente toxina, estamos en la línea de lo afirmado por Park et al. (18) y Lowe et al. (19), quienes compararon el tratamiento exclusivo de toxina botulínica A frente al tratamiento combinado con otras técnicas, demostrando la mayor efectividad de los tratamientos combinados. 5. CONCLUSIONES La intervención fisioterápica basada en el método Bobath, produjo una mejoría significativa en la funcionalidad de la extremidad superior izquierda Se obtuvo mejora en la realización de la marcha y un mayor control del babeo. Creemos determinante la realización del tratamiento en edades tempranas, puesto que la plasticidad neuronal nos va a ayudar a desarrollar al máximo su potencial cerebral. 24 6. BIBLIOGRAFIA 1. - Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M. A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol. 2007;49:8-14. 2. - Macias Merlo L. Parálisis cerebral. En: Macias Merlo L, Fagoaga Mata J. Fisioterapia en pediatría. Madrid: McGraw Hill Interameriacana; 2002. 151- 233. 3. - Cancho R, Fernandez JE, Lanza E, Lozano MA, Andres de Llano JM, Folgado-Toranzo I. Estimación of the prevalence of cerebral palsy in the autonomous community of Castilla y Leon (Spain) using a disabilities register. An Pedriatr (Barc). 2006; 65: 97-100. 4. - Facchin P, Rosa-Rizzotto M, Turconi AC, Pagliano E, Fazzi E, Stortini M, et al. Multisite trial on efficacy of constraint-induced movement therapy in children with hemiplegia. Am J Phys Med Rehabil. 2009; 88: 216-30. 5. - Scrutton D, Damiano D, Mayston M. Management of the motor disorders of children with cerebral palsy. 2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2004 6. - León-Santos MR, Romero-Torres MD, Conejero-Casares JA. Eficacia de la terapia de movimiento inducido por restricción en niños con parálisis cerebral. Rehabilitación (Madr). 2008; 42(4): 202 7. - Hoare BJ, Wasiak J, Imms C, Carey L. Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2:CD004149. 8. - Reid S, Hamer P, Alderson J, Lloyd D. Neuromuscular adaptations to eccentric strength training in children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med and Child Neurol. 2010;52:358---63. 9. - Fehlings D, Rang M, Glazier J, Steele C. An evaluation of botulinum-A toxin injections to improve upper extremity Function in children with hemiplegic cerebral palsy. J Pediatr. 2000;137:331---7. 31 16. Prono: pivota 90º a la derecha utilizando las extremidades. 0. No inicia el giro a la derecha. 1. Inicia el giro a la derecha utilizando las extremidades. 2. Pivota < 90º a la derecha utilizando extremidades. 3. Pivota 90º a la derecha utilizando extremidades. 17. Prono: pivota 90º a la izquierda utilizando las extremidades. 0. No inicia el giro a la izquierda. 1. Inicia el giro a la izquierda utilizando las extremidades. 2. Pivota < 90º a la izquierda utilizando extremidades. 3. Pivota 90º a la izquierda utilizando extremidades. B. SEDESTACIÓN 18. Supino, manos sujetas por el examinador: se incorpora para sentarse controlando la cabeza (pull to sit) 0. No inicia el control de la cabeza cuando se incorpora para sentarse. 1. Inicia el control de la cabeza cuando se incorpora para sentarse. 2. Ayuda a incorporarse para sentarse, control de la cabeza presente la mayor parte del tiempo. 3. Se incorpora para sentarse, control de la cabeza presenta todo el tiempo. 19. Supino: rueda hacia la derecha y se sienta. 0. No comienza a sentarse estando tumbado sobre lado derecho. 1. Rueda hacia la derecha, inicia la posición de sentado. 2. Rueda hacia la derecha, consigue sentarse parcialmente 3. Rueda hacia la derecha y consigue sentarse. 20. Supino: rueda hacia la izquierda y se sienta. 0. No comienza a sentarse estando tumbado sobre lado izquierdo. 1. Rueda hacia la izquierda, inicia la posición de sentado. 2. Rueda hacia la izquierda, consigue sentarse parcialmente 32 3. Rueda hacia la izquierda y consigue sentarse. 21. Sentado en la colchoneta, sujeto por el tórax por el terapeuta: levanta la cabeza, se mantiene 3 segundos. 0. No inicia la elevación de la cabeza. 1. Inicia la elevación de la cabeza. 2. Levanta la cabeza, no consigue mantenerla recta, se mantiene 3 segundos. 3. Levanta la cabeza recta, se mantiene 3 segundos. 22. Sentado en la colchoneta, sujeto por el tórax por el terapeuta: levanta la cabeza hasta la línea media, se mantiene 10 segundos. 0. No inicia la elevación de la cabeza. 1. Inicia la elevación de la cabeza, no alcanza la línea media. 2. Levanta la cabeza hasta la línea media, se mantiene < 10 segundos. 3. Levanta la cabeza hasta la línea media, se mantiene 10 segundos. 23. Sentado en la colchoneta, brazo/s apoyado/s: se mantiene 5 segundos. 0. No se mantiene sentado con los brazos apoyados. 1. Se mantiene sentado con apoyo de los brazos < 1 segundo. 2. Se mantiene sentado con apoyo de los brazos de 1 a 4 segundos. 3. Se mantiene sentado con apoyo de los brazos 5 segundos. 24. Sentado en la colchoneta, se mantiene con los brazos libres, 3 segundos. 0. No se mantiene sin apoyarse en los dos brazos. 1. Se mantiene sentado apoyando un brazo. 2. Se mantiene sentado con brazos libres < 3 segundos. 3. Se mantiene sentado, brazos libres, 3 segundos. 25. Sentado sobre la estera con un juguete pequeño enfrente: se inclina hacia delante, toca el juguete, vuelve a la posición inicial sin apoyar los brazos. 0. No inicia la inclinación hacia delante. 33 1. Se inclina hacia delante, no se vuelve a incorporar. 2. Se inclina hacia delante, toca el juguete, se vuelve a incorporar apoyándose en los brazos. 3. Se inclina hacia delante, toca el juguete, se vuelve a incorporar sin apoyarse en los brazos. 26. Sentado en la colchoneta: toca un juguete situado a 45º a la derecha y detrás del niño, vuelve a la posición inicial. 0. No inicia el movimiento de tocar el juguete. 1. Inicia el movimiento pero no llega a atrás. 2. Llega detrás, no toca el juguete o vuelve a comenzar. 3. Toca el juguete situado a 45º a la derecha y detrás del niño, vuelve a la posición inicial. 27. Sentado en la colchoneta: toca un juguete situado a 45º a la izquierda y detrás del niño, vuelve a la posición inicial. 0. No inicia el movimiento de tocar el juguete. 1. Inicia el movimiento pero no llega atrás. 2. Llega detrás, no toca el juguete o vuelve a comenzar. 3. Toca el juguete situado a 45º a la izquierda y detrás del niño, vuelve a la posición inicial. 28. Sentado sobre el lado derecho: se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 0. No mantiene la posición de sentado sobre lado derecho. 1. Se mantiene apoyado sobre ambas EESS 5 segundos. 2. Se mantiene, apoyado sobre ESD 5 segundos. 3. Se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 29. Sentado sobre el lado izquierdo: se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 0. No mantiene la posición de sentado sobre lado izquierdo. 1. Se mantiene apoyado sobre ambas EESS 5 segundos. 2. Se mantiene, apoyado sobre ESI 5 segundos. 3. Se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 30. Sentado en la colchoneta: baja a prono con control. 34 0. No comienza a ponerse de prono. 1. Comienza a ponerse de prono. 2. Comienza a ponerse de prono pero se cae. 3. Se pone en prono con control. 31. Sentado en la colchoneta con los pies hacia delante: logra la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 0. No inicia la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 1. Inicia la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 2. Logra parcialmente la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 3. Consigue la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 32. Sentado en la colchoneta con los pies hacia delante: logra la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 0. No inicia la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 1. Inicia la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 2. Logra parcialmente la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 3. Consigue la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 33. Sentado en la colchoneta: pivota 90º sin ayuda de los brazos. 0. No inicia el giro. 1. Inicia el giro. 2. Pivota 90º ayudándose con los brazos. 3. Pivota 90º, sin ayuda de los brazos. 34. Sentado en un banco: se mantiene, sin ayuda de brazos ni pies, 10 segundos. 0. No se mantiene sentado en un banco. 1. Se mantiene, apoyándose en los brazos y en los pies, 10 segundos. 2. Se mantiene, sin ayuda de los brazos y apoyado en los pies, 10 segundos. 3. Se mantiene, sin ayuda de brazos ni pies, 10 segundos. 35. De pie: consigue sentarse sobre un banco pequeño. 35 0. No inicia la acción de sentarse sobre un banco pequeño. 1. Inicia la acción de sentarse sobre un banco pequeño. 2. Consigue sentarse parcialmente sobre un banco pequeño. 3. Consigue sentarse sobre un banco pequeño. Nota: el niño puede apoyarse en el banco. 36. En el suelo: consigue sentarse en un banco pequeño. 0. No inicia la acción de sentarse en un banco pequeño. 1. Inicia la acción de sentarse sobre un banco pequeño. 2. Consigue sentarse parcialmente sobre un banco pequeño. 3. Consigue sentarse sobre un banco pequeño. 37. En el suelo: consigue sentarse en un banco grande. 0. No inicia la acción de sentarse en un banco grande. 1. Inicia la acción de sentarse sobre un banco grande. 2. Consigue sentarse parcialmente sobre un banco grande. 3. Consigue sentarse sobre un banco grande. Nota: "En el suelo" es cualquier posición diferente a "de pie". C. CUADRUPEDIA Y DE RODILLAS 38. Prono: repta hacia delante 1,80 metros. 0. No empieza a reptar hacia delante. 1. Repta hacia delante < 60 cm. 2. Repta hacia delante de 60 a 1,5 metros. 3. Repta hacia delante 1,80 metros. 39. 4 puntos: se mantiene, con el peso sobre las manos y rodillas, 10 segundos. 0. No mantiene el peso sobre las manos y las rodillas. 1. Mantiene el peso sobre las manos y las rodillas, < 3 segundos. 2. Mantiene el peso sobre las manos y las rodillas, de 3 a 9 segundos. 36 3. Mantiene el peso sobre las manos y las rodillas, 10 segundos. 40. 4 puntos: consigue sentarse con los brazos libres. 0. No comienza a sentarse. 1. Comienza a sentarse. 2. Consigue sentarse apoyándose en el/los brazo/s 3. Consigue sentarse con los brazos libres. 41. Prono: consigue la posición de 4 puntos, con el peso sobre manos y rodillas. 0. No comienza a pasar a 4 puntos. 1. Inicia la posición de 4 puntos. 2. Consigue parcialmente la posición de 4 puntos. 3. Consigue la posición de 4 puntos, con el peso sobre manos y rodillas. 42. 4 puntos: adelanta el brazo derecho, sube la mano por encima del hombro. 0. No inicia el adelantamiento del brazo derecho. 1. Inicia el adelantamiento del brazo derecho. 2. Adelanta parcialmente el brazo derecho. 3. Adelanta el brazo derecho, subiendo la mano por encima del hombro. 43. 4 puntos: adelanta el brazo izquierdo, sube la mano por encima del hombro. 0. No inicia el adelantamiento del brazo izquierdo. 1. Inicia el adelantamiento del brazo izquierdo. 2. Adelanta parcialmente el brazo izquierdo. 3. Adelanta el brazo izquierdo, subiendo la mano por encima del hombro. 44. 4 puntos: gatea sin alternancia o salta 1,80 metros. 0. No comienza a gatear ni a saltar hacia delante como un conejito o “culear". 1. Gatea o salta hacia delante < 60 cm. 2. Gatea o salta hacia delante de 60 a 1,5 metros. 37 3. Gatea o salta hacia delante 1,80 metros. 45. 4 puntos: gatea de forma alternante 1,80 metros. 0. No comienza a gatear hacia delante de forma alternante. 1. Gatea de forma alternante < 60 cm. 2. Gatea de forma alternante de 60 a 1,5 metros. 3. Gatea de forma alternante 1,80 metros. 46. 4 puntos: sube a gatas 4 escalones sobre las manos y rodillas/pies. 0. No comienza a subir a gatas los escalones. 1. Sube a gatas 1 escalón apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 2. Sube a gatas de 2 a 3 escalones apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 3. Sube a gatas 4 escalones apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 47. 4 puntos: baja gateando hacia atrás 4 escalones apoyándose sobre las manos y rodillas/pies. 0. No comienza a bajar los escalones gateando hacia atrás. 1. Baja gateando hacia atrás 1 escalón apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 2. Baja gateando hacia atrás de 2 a 3 escalones apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 3. Baja gateando hacia atrás 4 escalones apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 48. Sentado sobre la colchoneta: consigue ponerse de rodillas utilizando los brazos, se mantiene, sin brazos, 10 segundos. 0. Una vez colocado (de rodillas) no se mantiene, sujetándose. 1. Una vez colocado, se mantiene sujetándose, 10 segundos. 2. Consigue ponerse de rodillas sujetándose, se mantiene 10 segundos. 3. Consigue ponerse de rodillas utilizando los brazos, se mantiene, sin brazos 10 segundos. 49. Arrodillado: consigue ponerse medio arrodillado sobre la rodilla derecha utilizando los brazos, se mantiene, sin apoyar los brazos. 0. Una vez colocado (semiarrodillado), no se mantiene sujetándose. 1. Una vez colocado, se mantiene sujetándose, 10 segundos. 38 2. Consigue medio arrodillarse sobre rodilla derecha sujetándose, se mantiene 10 segundos. 3. Consigue medio arrodillarse sobre la rodilla derecha utilizando los brazos, se mantiene sin apoyarse 10 segundos. 50. Arrodillado: consigue ponerse medio arrodillado sobre la rodilla izquierda utilizando los brazos, se mantiene, sin apoyar los brazos. 0. Una vez colocado (semiarrodillado), no se mantiene sujetándose. 1. Una vez colocado, se mantiene sujetándose, 10 segundos. 2. Consigue medio arrodillarse sobre rodilla izquierda sujetándose, se mantiene 10 segundos. 3. Consigue medio arrodillarse sobre la rodilla izquierda utilizando los brazos, se mantiene sin apoyarse 10 segundos. 51. Arrodillado: avanza caminando de rodillas 10 pasos, sin apoyar los brazos. 0. No comienza a caminar hacia delante de rodillas. 1. Camina de rodillas 10 pasos, apoyándose en 2 manos. 2. Camina de rodillas 10 pasos, apoyándose en 1 mano. 3. Avanza caminando de rodillas 10 pasos, sin apoyar los brazos. Nota: apoyo en un equipamiento, no del fisioterapeuta. D. BIPEDESTACIÓN 52. En el suelo: se pone de pie apoyado en un banco grande. 0. No comienza a ponerse de pie. 1. Comienza a ponerse de pie. 2. Se pone parcialmente de pie. 3. Se pone de pie apoyado en un banco grande. 53. De pie: se mantiene, con los brazos libres, 3 segundos. 0. No se mantiene de, sujetándose. 1. Se mantiene, sujetándose con 2 manos, 3 segundos. 2. Se mantiene, sujetándose con 1 mano, 3 segundos. 39 3. Se mantiene, con los brazos libres, 3 segundos. 54. De pie: sujetándose en un banco grande con una mano, levanta el pie derecho, 3 segundos. 0. No comienza a levantar el pie derecho. 1. Sujetándose en un banco grande con 2 manos, levanta el pie derecho < 3 segundos. 2. Sujetándose en un banco grande con 2 manos, levanta el pie derecho 3 segundos. 3. Sujetándose en un banco grande con 1 mano, levanta el pie derecho 3 segundos. 55. De pie: sujetándose en un banco grande con una mano, levanta el pie izquierdo, 3 segundos. 0. No comienza a levantar el pie izquierdo. 1. Sujetándose en un banco grande con 2 manos, levanta el pie izquierdo < 3 segundos. 2. Sujetándose en un banco grande con 2 manos, levanta el pie izquierdo 3 segundos. 3. Sujetándose en un banco grande con 1 mano, levanta el pie izquierdo 3 segundos. 56. De pie: se mantiene, con los brazos libres, 20 segundos. 0. No mantiene la posición de pie, brazos libres. 1. Se mantiene de pie, brazos libres < 3 segundos. 2. Se mantiene de pie, brazos libres de 3 a 19 segundos. 3. Se mantiene de pie, brazos libres 20 segundos. 57. De pie: levanta el pie izquierdo, brazos libres, 10 segundos. 0. No levanta el pie izquierdo, brazos libres. 1. Levanta el pie izquierdo, con los brazos libres < 3 segundos. 2. Levanta el pie izquierdo, con los brazos libres de 3 a 9 segundos. 3. Levanta el pie izquierdo, con los brazos libres 10 segundos. 58. De pie: levanta el pie derecho, brazos libres, 10 segundos. 0. No levanta el pie derecho, brazos libres. 1. Levanta el pie derecho, con los brazos libres < 3 segundos. 2. Levanta el pie derecho, con los brazos libres de 3 a 9 segundos. 3. Levanta el pie derecho, con los brazos libres 10 segundos. 40 59. Sentado en un banco pequeño: consigue ponerse de pie sin utilizar los brazos. 0. No comienza a ponerse de pie. 1. Comienza a ponerse de pie. 2. Consigue ponerse de pie utilizando los brazos sobre un banco pequeño 3. Consigue ponerse de pie sin utilizar los brazos. 60. De rodillas: consigue ponerse de pie arrodillándose sobre la rodilla derecha; sin utilizar los brazos. 0. No comienza a ponerse de pie. 1. Inicia el ponerse de pie. 2. Consigue ponerse de pie utilizando el/los brazo/s. 3. Consigue ponerse de pie arrodillándose sobre la rodilla derecha, sin utilizar los brazos. 61. De rodillas: consigue ponerse de pie arrodillándose sobre la rodilla izquierda; sin utilizar los brazos. 0. No comienza a ponerse de pie. 1. Inicia el ponerse de pie. 2. Consigue ponerse de pie utilizando el/los brazo/s. 3. Consigue ponerse de pie arrodillándose sobre la rodilla izquierda, sin utilizar los brazos. 62. De pie: se sienta en el suelo con control, brazos libres. 0. No se sienta en el suelo. 1. Se sienta en el suelo pero se cae. 2. Se sienta en el suelo con control, utilizando el/los brazo/s o sujetándose. 3. Se sienta en el suelo con control, brazos libres. 63. De pie: consigue ponerse en cuclillas, brazos libres. 0. No comienza a ponerse de cuclillas. 1. Comienza a ponerse de cuclillas. 2. Consigue ponerse de cuclillas, utilizando el/los brazos o sujetándose. 3. Consigue ponerse de cuclillas, brazos libres. 47 Test de Ely y Duncan Valoración recto anterior. Posición de partida: decúbito prono. Se lleva la rodilla a flexión del lado a explorar al máximo. En condiciones normales, la pelvis permanece en el plan de la camilla. Si hay un aumento de tono en los músculos, al hacer la flexión de rodilla, se eleva la cadera. En este caso sería evidencia de un posible acortamiento de recto femoral. Aducción de cadera Paciente en decúbito supino, caderas y rodillas en extensión, mediante una abducción pasiva por parte del fisioterapeuta, observamos que grados alcanza de la misma, y si hay algún posible acortamiento de la musculatura. La rama fija del goniómetro sigue el eje corporal y la móvil sigue el eje femoral. Test de Ober Valora el tensor de la fascia lata. El paciente permanece tumbado en decúbito lateral, al borde de la camilla, con caderas y rodillas extendidas. El explorador estabiliza la hemipelvis superior con una mano (que es la que va a ser valorada) y con la otra sujeta la pierna de debajo. Se abduce y extiende la cadera de la extremidad evaluada (para colocar la banda iliotibial detrás del trocánter mayor), y a continuación, se aduce o permite que la pierna baje lentamente. Si la cintilla iliotibial es normal, el muslo caerá hacia la posición de aducción, sin embargo si hay contractura de la fascia lata o de la cintilla iliotibial, el muslo se quedará en abducción cuando se suelte la pierna. 48 Ángulo poplíteo Posición de partida: decúbito supino. Lado explorado: cadera flexión de 90º (muslo perpendicular a camilla), flexión de rodilla. Extender la rodilla para conseguir el máximo recorrido articular. El ángulo poplíteo es el formado entre la superficie anterior de la pierna y la del muslo. Otra forma de medición es medir el ángulo complementario. Test de Silfverskiold Para diferenciar la contractura del sóleo y la contractura de gemelos. En condiciones normales, el gemelo se relaja cuando se flexiona la rodilla, por su inserción en los cóndilos. El test diferencia entre el sóleo (posible implicado en la limitación de la dorsiflexión con rodilla flexionada) y gemelos (posibles implicados en la dorsiflexión con rodilla extendida). Posición de partida: decúbito supino. La maniobra original parte de rodilla y cadera flexionadas a 90º, aunque se puede partir de cadera y rodilla en extensión. Una gran diferencia en la medida (estando mucho más limitada la dorsiflexión con rodilla en extensión que en flexión) indica que el gemelo está contribuyendo a la deformidad en equino, que es el típico de la diplejía y cuadriplejía. Si no hay o es pequeña la diferencia, sugiere la implicación del sóleo, lo que es frecuente en la hemiplejía.