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ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 1 Efecto e interacción de los principales factores de riesgo en el desarrollo de la depresión: un nuevo modelo etiológico Revisión bibliográfica Carmen Aso Gracia NIP: 611266 Universidad de Zaragoza (Campus de Teruel) ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 2 ÍNDICE 1. Introducción…………………………………………………………página 3 2. Desarrollo - Principales factores de riesgo de la depresión - Eventos estresantes………………………….……..página 4 - Genética…………………………………………....página 5 - Personalidad…………………………….……....…página 5 - Edad y género……………………………………...página 7 - La interacción de los factores de riesgo en el desarrollo de la depresión………………………………………………………....…página 7 - La rumiación……………………………………………………….página 12 3. Conclusiones………………………………………………………página 14 4. Referencias………………………………………………………...página 16 ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 3 INTRODUCCIÓN La depresión es una enfermedad mental común caracterizada por sentimientos de tristeza, pérdida de interés o placer, y otros síntomas relacionados como la desesperanza, anhedonia y pérdida de energía (DSM-IV, 1994). Aunque se trata de una enfermedad asociada a la muerte prematura y a un índice de suicidio sustancial (Malhi et al., 2009), la depresión clínica continúa subdiagnosticada y en numerosas ocasiones permanece sin resolver tras el tratamiento. El primer paso para elaborar un tratamiento óptimo y preventivo contra la depresión es conocer las causas que anteceden a dicho trastorno. El conocimiento preciso de su etiología permitiría extender la aceptación de técnicas individualizadas sobre métodos impersonales, que a menudo se reducen a tratamientos biológicos (Scott & Todd, 2002). La diversidad de los posibles factores de riesgo en el desarrollo de la depresión es inmensa, siendo múltiples las revisiones que han arrojado modelos explicativos a lo largo de la historia. Sin embargo, muchas caen en analizar una cantidad de factores excesiva, entre los que se incluyen algunos influyentes pero poco relevantes y que finalizan en una ilustración confusa de la etiología depresiva. Por otro lado, la infinidad de factores intervinientes es una limitación para la investigación científica, incapaz de abordar sus interacciones simultáneamente por razones de tiempo y financiación. El presente trabajo extrae un modelo etiológico de la depresión que comprende los factores de riesgo más destacados por la literatura de este campo. Por tanto, su extensión hace posible la comprensión de la etiología, que sin perderse en detalles, abarca una buena parte de la explicación teórica del desarrollo de la depresión. A diferencia de otros modelos, éste no sólo muestra los efectos de dichos factores, sino que analiza las interacciones entre ellos con el objetivo de mostrar a un nivel interno cómo funcionan y contribuyen en el desarrollo de la depresión. Para finalizar se propone un último factor menos investigado que podría tener un papel substancial en el desarrollo de la psicopatología depresiva y que facilitaría su entendimiento. Por ende, la primera sección pretende acercar al lector a los factores de riesgo más importantes y a su relación independiente con la depresión. En segundo lugar, se exponen las interacciones que se dan entre dichos factores para la comprensión de su funcionamiento en el desarrollo de depresión y por último se plantea la influencia de una nueva variable: la rumiación. ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 4 DESARROLLO Principales factores de riesgo de la depresión Los factores que influyen en el desarrollo de la depresión son innumerables y algunos aún están por descubrir. En el siguiente apartado se presentan los principales factores de riesgo de la depresión para facilitar la comprensión del proceso hacia esta psicopatología. Se han definido los más relevantes que a la vez engloban las diferentes dimensiones posibles de factores de riesgo. Eventos estresantes. Un evento estresante es aquel que presenta un nivel de demanda ambiental suficiente para producir un cambio psicológico y biológico significativo en el individuo. La respuesta fisiológica, emocional y comportamental del organismo al estrés permite a éste adaptarse a la situación y sobrevivir (Larzelere & Jones, 2008). El estrés no es desadaptativo a menos que adquiera formas graves y duraderas. Cuando la exposición se produce desde edades tempranas, el comportamiento inadecuado, asocial, las dificultades del sueño o la aparición de un déficit de atención e hiperactividad pueden ser algunas de las primeras consecuencias que se manifiestan. A largo plazo, una exposición prolongada al estrés produciría síntomas patológicos que van desde trastornos afectivos hasta intentos de suicidio (Lupien, McEwen, Gunnar & Heim, 2009). A nivel fisiológico, un mecanismo central encargado de la respuesta al estrés es el eje hipotalámico-pituitario-adrenocortical (HPA). Ante una situación estresante, este sistema se activa segregando glucocorticoides hasta que el estresor desaparece y el HPA recupera su estado de actividad previo. Cuando el individuo se expone crónicamente al estrés, se establece una hiperactivación de dicho sistema haciendo al individuo más vulnerable a padecer síntomas físicos y psicológicos perjudiciales. Tales manifestaciones sintomáticas pueden tomar la forma de trastornos como depresión y ansiedad (Lupien et al., 2009). ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 5 Genética. En el campo de la depresión existe un interés creciente por la influencia genética en el desarrollo de la psicopatología que se centra en un genotipo serotoninérgico conocido como 5-HTTLPR. El transportador de serotonina 5-HTT se encarga de la recaptación de serotonina devolviéndola a la neurona presináptica, por lo que cualquier disfuncionalidad de dicho transportador puede alterar el funcionamiento de la neurotransmisión serotoninérgica (Jans, Riedel, Markus & Blokland, 2007). Una o dos copias del alelo corto de 5-HTTLPR (s-5-HTTLPR) altera la respuesta serotoninérgica al estrés hiperactivando el eje HPA, responsable de la secreción de glucocorticoides. Esta alteración convierte al HPA en un mecanismo más reactivo ante posteriores situaciones de la misma forma que ocurre ante una exposición al estrés de duración prolongada. Por consiguiente, la variante de alelo corto predice mayor riesgo de padecer depresión y ansiedad en comparación con la variante de alelo más largo (Caspi et al., 2003; Jans et al., 2007; Stein, Schork & Gelernter, 2008; Lupien et al., 2009; Haenisch et al., 2013; Price et al., 2013). Sin embargo, su influencia por sí sola es apenas significativa, siendo la experiencia de vivencias estresantes fundamental como modeladora del efecto de este gen sobre la depresión. Dicha cuestión se describe detalladamente en posteriores apartados. Un estudio reciente defiende la influencia del gen TPH2, relacionado con la síntesis de la serotonina y la regulación del las emociones, en combinación con la experiencia de eventos estresantes (Mandelli et al., 2012). No obstante, no existe un gran consenso en la comunidad científica por el momento por lo que se precisa de mayor evidencia en torno a este gen. Personalidad. La personalidad ha sido definida en diversidad de tipologías a lo largo de la historia. Una de las más destacadas es la taxonomía de “los 5 grandes” (o “Big Five”) que ha sido validada y aprobada desde múltiples culturas, lenguajes y medidas. Los 5 rasgos que proporciona suponen abarcar la personalidad en su totalidad; Extraversión, responsabilidad, amabilidad, apertura a la experiencia y neuroticismo (Ashton, 2007). En términos de los 5 grandes, los niveles altos de neuroticismo parecen asociarse fuertemente a trastornos como la depresión y la ansiedad. La relación entre neuroticismo y depresión es tan estrecha que algunos estudios apuntan que ambas ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 6 entidades constituyen un mismo fenotipo (Hettema, Neale, Myers, Prescott, & Kendler, 2006; Mandelli et al., 2012). El neuroticismo se define como un rasgo caracterizado por ansiedad, inestabilidad emocional, dependencia y reactividad emocional (Ashton, 2007). En un estudio longitudinal de gemelos encontraron aproximadamente un 55% de vulnerabilidad compartida entre depresión mayor y neuroticismo en mujeres (Kendler, Neale, Kessler, Health, & Eaves, 2011). Esta coincidencia también ha sido vislumbrada por otros estudios de gemelos aplicados a la población general (Hettema et al., 2006). Los otros 4 grandes rasgos de la personalidad no aparecen consistentemente en las muestras de pacientes depresivos de la literatura científica, aunque la extraversión parece mantener débiles correlaciones en algunas investigaciones (Fox et al., 2005). Por otro lado, el estilo atribucional es uno de los factores principales que predice cambios en la salud mental. Las dimensiones de locus de control (atribuciones internas vs. externas), estabilidad (atribuciones estables vs. inestables) y globalidad (atribuciones globales vs. específicas) en la vida cotidiana caracterizan el estilo atribucional del individuo. Mientras que los rasgos estables y globales que se dirigen a eventos positivos reducen las ideas de suicidio y la probabilidad de padecer depresión (Kleiman, Miller & Riskind, 2012), la combinación de rasgos internos, estables y globales hacia los eventos negativos se identifica como “estilo atribucional depresivo” o “estilo atribucional pesimista” (Hirsch, Wolford, LaLonde, Brunk & Parker-Morris, 2008). Este estilo se considera un factor de riesgo significativo de ideas e intentos de suicidio. (Liang y Li, 2011; Hirsch et al., 2008). Por tanto, los pacientes con depresión tienden a atribuir las causas de los eventos negativos a circunstancias internas y a ellos mismos de forma estable y global. Tales causas se perciben como no modificables y afectan a todas las dimensiones de la vida. Otras dimensiones específicas de la personalidad que han sido relacionadas con depresión, tanto en la adultez como en la infancia, son la impulsividad y la agresión (Cosi, Hernández-Martínez, Canals & Vigil-Colet, 2011; Dutton & Karakanta, 2013). La impulsividad podría explicar la gran comorbidad que existe entre la depresión, ansiedad, TDAH y otros trastornos que incluyen síntomas impulsivos, siendo uno de los más comunes en el DSM-IV (Cosi et al., 2011). Al mismo tiempo, la depresión correlaciona significativamente con una categoría específica llamada “impulsividad motora”, que consiste en comportarse sin tener en cuenta las consecuencias o “sin ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 7 pensar” (Cosi et al., 2011). Se ha propuesto que la agresividad y la depresión podrían compartir una misma causa neurobiológica; la serotonina, y que ambos conceptos no sólo correlacionan sino que algunas consecuencias derivadas de la depresión como la soledad, la pérdida de apoyo social o el abuso de alcohol aumentan el riesgo de desarrollar agresividad (Dutton & Karakanta, 2013). Edad y género. Existe una gran evidencia en la literatura de que la depresión mayor predomina en las mujeres. Asimismo, las mujeres presentan un mayor número y duración de episodios depresivos que los hombres, tanto en la adolescencia como en la adultez, siendo la maternidad y el matrimonio los estresores más frecuentes, aunque varían de cohorte en cohorte. (Jans et al., 2007; Essau, Lewinsohn, Seeley & Sasagawa, 2010). Sin embargo, la depresión mayor comórbida parece ser más duradera en el género masculino. Aunque no está claro, una explicación plausible es que la depresión en hombres es frecuentemente secundaria al abuso de sustancias (Essau et al., 2010). La interacción entre el género y otros factores que determinan el curso de la enfermedad se expone en posteriores apartados. En la relación edad y depresión, la población menor de 50 años es más propensa a sufrir baja autoestima y autoconfianza, pero son los más jóvenes los que cometen intentos de suicidio con mayor frecuencia (Wilkowska-Chmielewska, Szelenberger & Wojnar, 2013). La interacción de los factores de riesgo en el desarrollo de la depresión Como ya se sabe, son muchos los efectos combinados de los factores de riesgo de la psicopatología depresiva. Se trata de una red compleja de múltiples relaciones tanto unidireccionales como recíprocas, difícil de desentrañar. En el presente apartado se pretende en primer lugar, informar de forma detallada de las relaciones entre los factores de riesgo más destacados y validados. Esto se consigue enlazando un factor con el siguiente y éste con los consecutivos y así sucesivamente, para que poco a poco se forme una visión más global de la etiología de la depresión. Es posible que en ocasiones el lector lo perciba como una ardua tarea de abstracción. Esto se debe a la naturaleza múltiple de los factores intervinientes en el desarrollo de la depresión, que se intentará clarificar más adelante. ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 8 Las vivencias adversas a lo largo de la vida tienen un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad. A nivel fisiológico, las regiones más perjudicadas por éstas varían en función de la edad, ya que las más vulnerables son aquellas que se encuentran en pleno desarrollo o en deterioro por edad. Así, experiencias como abuso o privación maternal durante el periodo prenatal y tras el nacimiento afectan especialmente al hipocampo, cuyo tamaño es notablemente menor en personas depresivas (Isykli, 2013). En la adolescencia la corteza frontal es la más afectada, mientras que en la adultez y vejez el impacto es mayor sobre estructuras como el hipocampo y otras donde también actúan procesos de neurogénesis y muerte neuronal. Además, dado que el estrés perjudica en especial a las regiones en desarrollo, los efectos de la adversidad pueden no ser visibles durante el periodo estresante y manifestarse más tarde cuando la organización sináptica ha finalizado (Lupien et al., 2009). Una evidencia reciente a favor es aportada por Isykli el al. (2013), que revela cambios en el hipocampo en pacientes depresivos hasta 5 años antes de su primer episodio. Entre las diferentes edades, las alteraciones cerebrales y psicológicas más profundas como la depresión se ocasionan cuando la adversidad ha sido experimentada en edades tempranas (Lupien et al., 2009; Homberg & van den Hove, 2012), especialmente durante los primeros 5 años de vida (Mueller et al., 2011). Además, como sabemos, la experiencia de vivencias estresantes ejerce una gran influencia en el desarrollo de la depresión cuando interactúa con el gen 5-HTTLPR. Por ejemplo, el efecto de s-5-HTTLPR en combinación con el apego inseguro (PauliPott, Friedl, Hinney, & Hbebrand, 2009) o el maltrato en la infancia (Stein et al., 2008) está asociado con el desarrollo del miedo/emoción negativa y la psicopatología de trastornos afectivos. La mayoría de estudios destacan la influencia de ambos factores (5-HTTLPR y experiencia estresante) sobre la depresión cuando éstos se combinan, más que de forma independiente. En condiciones de estrés, los portadores de uno o dos alelos cortos de 5HTTLPR poseen mayor riesgo a padecer depresión que aquellos que disponen de dos largos alelos (Fandiño-Losada, Wei, Aberg, Sjöholm, Laverbratt & Forsell, 2013; Caspi et al., 2003; Caspi et al., 2010; Jans et al., 2007; Stein et al., 2008; PauliPott et al., 2009; Haenisch et al., 2013; Price et al., 2013). De forma más estricta Caspi et al., (2010) argumenta que los eventos estresantes no parecen desencadenar episodios ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 9 depresivos a menos que los individuos sean portadores de s-5-HTTLPR. Asimismo, algunos estudios señalan que la existencia de una historia de adversidad es condición necesaria para que 5-HTTLPR conduzca a la depresión. En el estudio de Mehta et al. (2011), entre los sujetos que poseían la variante corta del gen en cuestión, sólo aquellos que informaron de haber sufrido situaciones vitales aversivas habían padecido síntomatología depresiva post-parto. Tampoco Fisher et al. (2013) en su estudio sobre el maltrato halla una relación directa entre 5-HTTLPR y depresión. Numerosos estudios arrojan evidencias acerca de una interesante función moduladora de los eventos estresantes sobre la influencia del factor 5-HTTLPR tanto en niños como en adultos. Estos revelan que poseer la variante corta puede ser incluso adaptativo cuando el ambiente del que se rodea la persona es seguro y favorable. Por ejemplo, Kochanska, Philibert, y Barry (2009) revelan que en niños de gen s-5-HTTLPR, la condición de apego inseguro en la infancia se asocia a un bajo nivel de capacidades de regulación, mientras que la condición de apego seguro se relaciona con un buen nivel de las mismas. Igualmente, los adolescentes poseedores de la misma variante muestran afecto positivo o negativo en función de la calidad del cuidado de los padres (Hankin et al., 2011). En cualquier caso, en el desarrollo de la depresión la interacción entre genes y ambiente estresante no lo es todo. Caspi et al. (2003) también examinó la relación entre 5HTTLPR y el maltrato en la infancia. Como resultado de sus experimentos argumenta que a pesar de que el maltrato infantil es un factor grave de riesgo para la depresión, existen muchos casos en los que los afectados no llegan a experimentar la psicopatología depresiva, incluso cuando portan s-5-HTTLPR. Esta evidencia deja espacio a otro tipo de factores que pueden ser relevantes para el desarrollo de la depresión, como pueden ser el género, la edad o la personalidad. La influencia de 5-HTTLPR ha sido puesta en equivalencia a la influencia del neuroticismo. En primer lugar, se apunta que hasta un 60% del rasgo neuroticismo se adquiere por herencia (Benjamin, Ebstein & Lesch, 1998; Ashton, 2007). En segundo lugar, investigaciones recientes señalan una asociación significativa entre el genotipo 5HTT y el neuroticismo (Benjamin et al., 1998; Munafò, Clark, Roberts, & Johnstone, 2006; Pluess, Belsky, Way & Taylor, 2010). Concretamente, el neuroticismo explicaría ETIOLOGÍA Y DESARROLLO DE LA DEPRESIÓN 16 Referencias Ashton, M. 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