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21/06/2013 Trastorno Histriónico de la Personalidad: una revisión Universidad de Zaragoza Trabajo dirigido por Jorge Javier Osma, profesor del Grado de Psicología en la Universidad de Zaragoza (Campus de Teruel) Virginia Aparicio Barba 1 Índice 1. Introducción .................................................................................................. 2 2. Trastornos de la personalidad ....................................................................... 3 2.1 Definición ......................................................................................... 3 2.2 Diagnóstico de los TP ....................................................................... 5 2.3 Prevalencia ........................................................................................ 5 2.4 Etiología ............................................................................................ 6 2.5 Evaluación ........................................................................................ 6 3. Trastorno histriónico de la personalidad....................................................... 9 3.1 Clasificación de los TP ..................................................................... 9 3.2 Descripción ....................................................................................... 9 3.3 Diferentes criterios diagnósticos...................................................... 10 3.4 Prevalencia ....................................................................................... 11 3.5 Comorbilidad ................................................................................... 11 4. Tratamiento para el trastorno histriónico de la personalidad....................... 12 4.1 Tratamiento trastornos personalidad................................................ 12 4.2 Motivos de consulta, aspectos a tener en cuenta con pacientes histriónicos y objetivos .................................................................... 13 4.3 Tratamiento Trastorno Histriónico de la personalidad .................... 14 5. Conclusiones ................................................................................................ 17 6. Bibliografía .................................................................................................. 20 7. Anexos ......................................................................................................... 23 2 1. Introducción Para poder entender el concepto de trastorno de la personalidad (TP) es conveniente acercarnos en primer lugar al término “personalidad”. Resulta difícil realizar una definición exacta de dicho término, partiendo de su gran uso en la vida cotidiana, donde se le asignan connotaciones que en su definición científica no se tienen en cuenta, como por ejemplo cuando se la relaciona con los valores. Etimológicamente el término personalidad viene de la palabra latina persona, término que hacía referencia a las máscaras que usaban los actores en las obras de teatro (Bermúdez, 2010). Estas máscaras prevenían a la audiencia de qué podían esperar de ese personaje dependiendo de la máscara que llevase. Este aspecto tiene relación con lo que se entiende como personalidad en el lenguaje cotidiano. No existe una definición clara y concisa del concepto de personalidad, existen tantas como autores han escrito sobre ella, aquí se van a exponer algunas de las definiciones que han propuesto algunos de los autores más relevantes en el estudio de la personalidad: -Freud (1923): La personalidad humana surge del conflicto entre nuestros impulsos instintivos tendentes a la agresividad y a la búsqueda del placer por un lado, y los límites sociales que se les impone por otro. La personalidad se construye como un intento de conciliar estas dos instancias buscando la satisfacción de nuestros instintos sin ser víctimas de los sentimientos de culpa o castigo. -Murray (1938): La personalidad es “la suma de todos los rasgos de un individuo”. -Allport (1937): “La personalidad es la organización dinámica dentro del individuo, de aquellos sistemas psicofísicos que determinan sus ajustes únicos al ambiente”. -Eysenck (1947) La personalidad es “la suma total de los patrones de conducta actuales y potenciales de un organismo, en tanto que determinados por la herencia y el ambiente; se organiza y desarrolla mediante la interacción funcional de los cuatro sectores principales en los que tales patrones de conducta están organizados: el sector cognitivo (inteligencia), el sector conativo (carácter), el sector afectivo (temperamento) y el sector somático (constitución)”. -Millon (1981): La personalidad se compone de categorías o pautas de afrontamiento al medio aprendidas, que son formas complejas y estables de manejarse en el entorno y que conllevan conductas instrumentales mediante las cuales los individuos logran refuerzos y evitan castigos. Como podemos observar, existe una gran variabilidad de definiciones sobre personalidad, no obstante, Belloch (2009) plantea la distinción de dos alternativas claras en la psicología contemporánea, la primera de ellas y a la cual se hace alusión en el 3 estudio de los TP, entiende la personalidad como aquella parcela del funcionamiento personal que es resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generabilidad y coherencia de respuesta en distintos tiempos y contextos. La segunda de ellas, entiende la personalidad como todo aquello que identifica al ser humano individual a lo largo del ciclo vital. Por su parte, Bermúdez (2010) describe los aspectos comunes de las distintas aproximaciones al término personalidad, entre ellos podemos encontrar los siguientes: -La personalidad se entiende como un constructo hipotético. -La utilización del término personalidad no implica connotación de valores. -La personalidad incluye una serie de elementos, relativamente estables en el tiempo y consistente en situaciones que ayudan a predecir. -La personalidad abarca tanto conducta manifiesta como conducta privada. -La personalidad incluye otros elementos que pueden explicar la falta de consistencia y de estabilidad de la misma en determinadas circunstancias. -La conducta es resultado de los aspectos más estables y de las influencias sociales y culturales. -La personalidad es algo distintivo de cada individuo. -El individuo intentará adaptar su conducta al entorno que le rodea. En este trabajo se va a realizar una revisión sobre el trastorno histriónico de la personalidad (THP). Comenzaremos con la descripción de TP como concepto, apoyado en datos de prevalencia, etiología y evaluación. Posteriormente se describirán los TP del Cluster B, denominados dramáticos según el DSM–IV-TR (APA, 2002). Una vez vista la clasificación y definición general de los TP y los Clusters en los que se agrupan, especialmente el Cluster B, definiremos el THP, su descripción, los diferentes criterios diagnóstico en función de la clasificación del DSM-IV-TR (APA, 2002) y de la CIE-10 (OMS, 1992) y su prevalencia y comorbilidad. Para terminar, hablaremos del tratamiento. En este sentido, a pesar de que no se han encontrado tratamientos eficaces, describiremos los tratamientos que desde un enfoque basado en la evidencia empírica, han sido recomendados para el tratamiento del THP. 2. Trastornos de la personalidad 2.1 Definición Los estudios sobre la personalidad se han realizado tradicionalmente desde dos enfoques distintos, desde un enfoque de personalidad normal y desde un enfoque patológico de la personalidad. Los autores más representativos del primer enfoque han sido Eysenck (1970) y más recientemente Costa y McCrae (1985), entre otros. En la 4 actualidad, uno de los autores más representativos del segundo enfoque es Millon (1986). El modelo de personalidad de Eysenck (1970) está muy arraigado a la biología y basado en rasgos que consideraba heredables, estos rasgos primordiales eran: extraversión-introversión, neuroticismo-estabilidad emocional y psicoticismo, compuestos a su vez por rasgos limitados, acciones habituales y actos específicos, de aquí su jerarquización de la personalidad (ver Anexo 1). Basándose en la teoría de Eysenck, Costa y McCrae (1985), proponen su teoría de la personalidad basada en cinco grandes factores como son: neuroticismo, extraversión, apertura a la experiencia, cordialidad y responsabilidad. Consideran que en la personalidad existen diferencias individuales, entienden los cinco factores como innatos y universales, estables a lo largo del tiempo y con importantes consecuencias a través de la trayectoria vital. Estos autores entienden los TP como puntuaciones extremas en alguno de los rasgos, además de una combinación con los demás, por ejemplo: THP sería una combinación de una puntuación muy alta en extraversión, baja amabilidad, alto neuroticismo y alta apertura a la experiencia (Hernangómez y Fernández, 2012). Desde el segundo enfoque, Millon (1994), entiende la personalidad como el estilo específico que presenta un organismo de una especie concreta, resultado de una adaptación funcional ante un abanico de ambientes. En la construcción de la personalidad entran variables biológicas y ambientales. De esta interacción nacerían los patrones de afrontamiento, en ellos, se reflejan tanto las conductas normales como las patológicas. De esta manera, un TP sería un estilo de funcionamiento desadaptativo. Los trastornos se mueven a través de diferentes esferas según Millon, las cuales son polaridades, sirven para conseguir refuerzos positivos y evitar castigos o estímulos aversivos, estas son: propósito de la existencia, con la polaridad placer-dolor, modos de adaptación, polaridad actividad-pasividad, estrategias de replicación, polaridad sujetoobjeto y los procesos de abstracción, polaridad prever o no prever consecuencias de una acción en el futuro. Desde el DSM-IV-TR (APA, 2002), se entiende como TP “aquel patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto”. 5 2.2 Diagnóstico de los Trastornos de Personalidad Los criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV-TR (APA, 2002) y compartidos por la CIE-10 (OMS, 1992) en líneas generales para un TP, pueden consultarse en el Anexo 2. Al diagnosticar un TP, hay que tener en cuenta el origen cultural, étnico y social de la persona. Estos trastornos no se deben confundir con problemas asociados a la adaptación a la nueva cultura o no adaptación a aspectos políticos o religiosos, entre otros. Así pues, cuando el psicólogo clínico vaya a diagnosticar a una persona de una cultura diferente a la suya, debería recabar información sobre la misma y el entorno cultural en el que se desarrolla el sujeto. Se ha considerado importante incluir los criterios diagnósticos del nuevo DSM-5 que ha sido publicado en el mes de Mayo de 2013. La publicación del DSM-5, manifiesta que los TP representan un fracaso en desarrollar un sentido de identidad de uno mismo, así como la capacidad para un funcionamiento interpersonal óptimo, aspectos que son adaptativos en el contexto del individuo. Los criterios para el diagnóstico de un TP desde el DSM-5 se pueden encontrar en el Anexo 2 (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011). 2.3 Prevalencia El estudio epidemiológico de Eaton et al. (2008) revisa 620 estudios sobre TP, de los cuales tuvieron en cuenta solamente 5 de ellos, según criterios de fiabilidad y validez científica. Estos estudios estaban realizados sobre población general, personas adultas y se desecharon los estudios basados en sexo, edad, estatus migratorio o socioeconómico. La obtención de datos se llevo a cabo por entrevista estructurada o semiestructurada ya en persona o por teléfono. Dentro de los trastornos mentales, los TP era donde menos se había podido investigar debido a desacuerdos sobre los umbrales con respecto a la presencia de trastorno y por falta de conexión para establecer la fiabilidad de la medición. A pesar de estas limitaciones, los TP presentan la prevalencia más alta con un 9.1% dentro de los trastornos mentales. En el estudio realizado por Fonseca-Pedrero et al. (2012), obtienen que en la muestra de adolescentes analizada el 20.3% puntúan en patrones del Cluster B, variando desde el 2.9% hasta 10.3% en patrones específicos. Los que más puntuación presentan son el trastorno límite y antisocial de la personalidad. 6 2.4 Etiología Cuando se intenta hablar de la etiología de los TP se pueden observar dos grandes aproximaciones, por un lado el punto de vista biológico-médico y por otro el social. El primero de ellos considera que los TP tienen un gran componente biológico que explicaría su aparición y el segundo considera que son las interacciones interpersonales y el aprendizaje los responsables de su aparición. Actualmente se tiene en cuenta la interacción de todos estos factores que, tendrían mayor o menor peso en función de cada caso para la aparición y mantenimiento del TP. Tanto la predisposición genética como el ambiente familiar en el que se desarrolla la persona, son puntos clave para el posible desarrollo de un TP (Caballo, 2004). La APA respecto a la etiología se manifiesta como ateórica (APA, 2002). Por otro lado, Millon plantea causas del surgimiento de los TP, de forma general propone que existen determinantes biogénicos y psicogénicos que covarían para formar la personalidad a lo largo del tiempo, de forma que el curso de las últimas características está relacionado intrínsecamente con los eventos de la infancia. El peso de cada uno de ellos varía en función del tiempo y las circunstancias, y no se puede afirmar cuál fue el primer factor que influyó ni que los efectos sean tan sólo unidireccionales (Belloch 2009). 2.5 Evaluación Para explicar este apartado, se va a exponer la diferencia que existe entre considerar los TP desde un punto de vista dimensional o categorial, posteriormente qué aspectos deben evaluarse y para terminar los métodos de evaluación que se suelen utilizar. La clasificación de los TP que hacen tanto el DSM-IV-TR (APA, 2002) como la CIE-10 (OMS, 1992) parte de una perspectiva categorial tradicional, cuyo antecedente se encuentra en el modelo clásico de Kurt Schneider (1943), que considera los TP como entidades patológicas individuales y delimitadas entre sí. Es decir, cada trastorno constituye una categoría diagnóstica y se sustenta en alteraciones específicas. El juicio categorial consiste en tener o no tener el TP y tiene la ventaja de ser más parsimonioso para conceptualizar un síndrome y para transmitir la información entre los clínicos. A pesar de todo ello esta clasificación presenta problemas a la hora de diagnosticar los TP como son: tener un escaso ajuste entre paciente y prototipo, un solapamiento entre los 7 criterios propuestos entre diversas categorías y trastornos del Eje I, una baja fiabilidad temporal y entre evaluadores, pobreza diagnóstica y poca utilidad en el tratamiento (Esbec y Echeburúa, 2011). Estos hechos han influido notoriamente en la revisión de criterios diagnósticos en los Trastornos de Eje I y II así como en su clasificación en el nuevo DSM-5. Por otro lado, desde una perspectiva dimensional (la cual está siendo más apoyada en el DSM-5) (Skodol y Bender, 2007) se considera que los TP son formas de comportarse extremas dentro de lo que sería la conducta sana. Es decir, dentro de una puntuación en diferentes rasgos, las personas con TP no puntuarían fuera de estos rasgos como propone la perspectiva categorial, si no que puntuarían en los extremos de los rasgos que definen la personalidad. Las ventajas del sistema dimensional según proponen Esbec y Echeburúa (2011) son que se trata de un sistema más sólido con la observación de límites difusos entre los TP y la normalidad, es más acorde con la complejidad de los síndromes observados en la práctica clínica, la medida dimensional se puede transformar en categorial, pero no al contrario, permite variar los puntos de corte dependiendo de aspectos culturales o individuales, se mejora la fiabilidad de la evaluación y la comorbilidad deja de ser un problema. Según Caballo (2010), los elementos que se han de evaluar a la hora de realizar un diagnóstico de TP son: - Respuestas conductuales: cada TP tiene unas conductas propias mientras que otras son generales a todos, por lo que se ha de observar si se dan patrones de conducta desadaptativos. - Respuestas cognitivas: el problema con la evaluación de estas respuestas es que muchas de ellas no son observables, por lo que deberán ser inferidos. - Respuestas emocionales: a veces los rasgos emocionales son la característica del trastorno. - Aspectos ambientales: desde la infancia hasta las relaciones con los iguales deben de ser observadas ya que tienen un gran peso en el desarrollo de TP. Hay que aclarar que los trastornos mentales están muy sujetos a la cultura en la que se ha crecido y se hace la valoración, la cual no es siempre la misma. - Aspectos médicos o fisiológicos: el factor biológico como se ha mencionado antes tiene cierta importancia y ésta aumenta en según qué trastornos. 8 Para terminal con el apartado de evaluación se van a nombrar los métodos más utilizados para la evaluación de los TP, estos no se usan de forma aislada unos de otros, si no que se intentan combinar. Entrevistas La entrevista, ya sea estructurada o semiestructurada, es un instrumento muy valioso para el clínico, ya que permite realizar una evaluación directa con la persona. La más utilizada es la Entrevista clínica estructurada para los TP del DSM-IV (SCID-II; First et al., 1997). Es una entrevista basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994) para el diagnóstico de trastorno mental grave y TP. La duración de su administración es alrededor de una hora y media y se recomienda su uso por parte de psicólogos con experiencia clínica. Consta de 121 cuestiones que están relacionadas con los diferentes trastornos y mediante las cuales el clínico puede ir descartando cuando ve que no se acomodan con los criterios establecidos en el DSMIV-TR. Cuestionarios Desde un enfoque de personalidad normal, el instrumento más utilizado es el cuestionario Revised Neo Personality Inventory (NEO-PI-R; Costa y McCrae, 1989 adaptado al Español por Cordero, Pamos y Seisdedos, 2008). El nombre que recibe este cuestionario en su origen se debe a tres de los cinco factores que mide a través de 240 ítems, los cuales son: neuroticismo, extraversión, apertura, amabilidad y responsabilidad. Cada uno de estos factores se divide en 6 facetas o escalas lo que da la posibilidad de un análisis exhaustivo. Uno de los avances más importantes de estos dos autores, es la utilización de frases completas en sus cuestionarios en vez de adjetivos, así como auto-evaluaciones, de esta forma se ratificaba la estructura de cinco factores. Tabla 1 Factores del NEO-PI-R y sus respectivas facetas (Costa y McCrae, 1989). Factores Neuroticismo Extraversión Apertura Afabilidad Responsabilidad Facetas/ Escalas -Ansiedad -Hostilidad -Depresión -Ansiedad social -Impulsividad - Vulnerabilidad -Cordialidad -Gregarismo -Asertividad -Actividad -Búsqueda de emociones -Emociones positivas -Fantasía -Estética Sentimiento -Acciones -Ideas -Valores -Franqueza -Altruismo -Actitud conciliadora -Modestia - Sensibilidad a los demás -Competencia -Orden -Sentimiento del deber -Necesidad de logro -Autodisciplina -Deliberación 15 superficial de las relaciones a pesar de sentirlas como muy intensas, y no suelen tener en cuenta a la otra persona o no tienen herramientas con las que relacionarse de una forma óptima. Los procedimientos cognitivo-conductuales que se han utilizado para el tratamiento de THP son entrenamiento en empatía (Turkat, 1990), terapia de integración de Horowitz (1995), terapia cognitiva de Beck y Freeman (1990) y Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962). El entrenamiento en empatía propuesto por Turkat (1996), puede ser útil en algunos casos como se ha apuntado antes, con el objetivo de que puedan prestar mayor atención a las personas que les rodean y tener más en cuenta los sentimientos de estos. Todo esto se conseguiría con un entrenamiento en escucha activa, parafraseado y reflejar lo que el otro dice. Por su parte, Horowitz (1995), en su terapia de integración plantea una integración de aspectos psicoanalíticos y cognitivo conductuales para el THP. Esta interacción son cuatro fases que quedarían de forma breve de esta manera: 1. Clasificación de los síntomas y establecimiento de alianza terapéutica. Los objetivos son estabilizar las emociones del paciente y centrarse en los patrones interpersonales desadaptativos. 2. Identificación y afrontamiento de los cambios en el estado mental, el objetivo es que tenga un funcionamiento más autentico, evitando la inundación emocional. 3. Identificación y contraataque de los procesos defensivos de control, el objetivo es evitar la tendencia al abandono cuando surgen problemas. 4. Identificar y ayudar al paciente a modificar creencias irracionales y contradicciones en los esquemas sobre sí mismo y los demás. La terapia cognitiva de Beck y Freeman (1990) propone como se ha nombrado antes centrar al paciente en el ahora, marcar los objetivos y hacer ver que pueden conseguirlos. Algunos de los procesos que se llevarían a cabo son: 1. Anotar los pensamientos por medio de la Hoja de Registro Diario de Pensamientos como un medio de aprender la habilidad de identificar y cuestionar los pensamientos con el fin de cambiar las emociones. Servirá para controlar su impulsividad y pensar antes de actuar. 16 2. Dedicar un tiempo extra a explicar a los sujetos con THP la utilidad de las tareas para casa, dada la elevada probabilidad de que los pacientes las encuentren aburridas. 3. Entrenamiento en habilidades de solución de problemas. 4. Entrenamiento en asertividad. 5. Cuestionar las creencias de que la pérdida de una relación sería desastroso. Para ello se pueden emplear dos métodos: desdramatizar la idea de rechazo y diseñar experimentos donde se vivan pequeños rechazos. 6. Si tienen una relación íntima, es probable que necesiten terapia de pareja. Desde la Terapia Racional Emotiva de Ellis (1962), se mantiene que los individuos desarrollan ideas irracionales y filosóficas de la vida que mantienen de manera dogmática, estas ideas producen perturbaciones emocionales, cognitivas y conductuales. Las diez ideas irracionales que propone Ellis, se pueden resumir en tres: “tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobación por mi forma de actuar”, “Tú debes actuar de manera considerada conmigo” y “Las condiciones de mi vida deben ser fáciles para conseguir lo que quiero con facilidad”. Estas tres ideas irracionales encajan bastante con el comportamiento propio de la persona con THP, por lo que desde la Terapia Racional Emotiva, se les discutirá la necesidad de aprobación y las consecuencias de los comportamientos que llevan a cabo para conseguirlas a corto, medio y largo plazo, se le ayudará a distinguir entre necesidad y deseo. Es decir, pasar de ideas irracionales como “tengo que tener la aprobación de los demás” a ideas racionales “me gustaría tener la aprobación de los demás”. Todos los tratamientos expuestos en este apartado no tienen datos de eficacia, los tratamientos para TP en general y para THP en particular se encuentran en fase experimental. La única excepción que se encuentra a esta afirmación es el tratamiento para el TP límite, al cual se aplica terapia cognitivo conductual dialéctica y terapia de conducta. De la terapia que existen más datos es de la terapia dialéctico-comportamental de M. M. Linehan (Linehan, 1993). Esta terapia está específicamente dirigida a pacientes con TP límite, especialmente a algunos síntomas concretos de este TP como son: comportamientos suicidas y autolíticos o la inestabilidad afectiva. Este tratamiento es la única excepción a la hora de tratar un TP, y se encuentra en tratamientos psicológicos probablemente eficaces (Quiroga y Errasti, 2001). Para ver las propuestas de tratamiento para cada uno de los TP, consultar Anexo 6. 17 Para terminar este apartado citare algunos de los problemas que se plantean a los terapeutas cuando van a tratar a una persona con THP y recomendaciones que tener en cuenta, ya que todo esto puede afectar al resultado del tratamiento (Caballo, 2004): 1. Establecer una buena relación sin reforzar el comportamiento histriónico. 2. Ayudar al paciente histriónico a permanecer tranquilo. 3. El empleo prudente del humor desinfla el estilo melodramático del paciente, estas personas suelen magnificar mucho los acontecimientos en los que se ven involucrados, para que ellos mismos se den cuenta, un poco de humor puede hacerles ver que están magnificando la situación, si bien, los comentarios que se realicen deben de ser respecto a lo que dice el paciente, no al paciente. 4. Mantener al paciente en contacto con la realidad, a veces creen que los terapeutas tienen ciertas expectativas sobre el contenido de lo que van a decir, para aportar una perspectiva realista, se pueden realizar autorevelaciones. 5. Reelaborar las expresiones de los pacientes y explicar sus efectos sobre los demás, en muchas ocasiones las personas con THP se han criado en ambientes en los que no han podido desarrollar las habilidades comunicativas óptimas para la interacción social, por lo que es importante ayudarles a conseguirlas. 5. Conclusiones Después de haber llevado a cabo esta revisión sobre el THP podemos llegar a algunas conclusiones. En primer lugar, sorprende que a pesar del alto porcentaje de prevalencia encontrada en los TP, no se haya encontrado un tratamiento eficaz para los TP. En segundo lugar, centrándonos más en THP, como hemos mencionado con anterioridad, existe una prevalencia de entre un 2-3% en población general (APA, 2002; Weissman, 1993) y de entre un 10-15% (APA, 2002) en población clínica. Con estos porcentajes y después de haber estudiado las características propias del THP se puede considerar la posibilidad de que estas cifras sean mayores. Esto podría deberse a dos motivos principales: (1) las personas con THP, no suelen acudir a consulta debido a falta de conciencia de enfermedad, y si acuden, suelen abandonar la terapia al mínimo indicio de mejoría, aspecto característico de este trastorno y (2) no acudirían a consulta debido a la creciente normalización de rasgos patológicos por parte de la sociedad, ejemplo de este hecho es el refuerzo positivo que en nuestra sociedad se da a las conductas más características de la extraversión como la desinhibición o la llamada de 18 atención, frente a otras conductas más características de la introversión. Las personas con estos perfiles consiguen con mayor facilidad ciertos puestos de trabajo, redes sociales y, por tanto, mayor apoyo social, aspectos importantes para una persona. Los medios de comunicación son un ejemplo evidente de la normalización de determinados rasgos de personalidad histriónicos. A través de determinados programas y especialmente de la publicidad, se nos “educa” respecto a determinados cánones de conducta e imagen, dando mayor importancia a la apariencia física y a la seducción para conseguir el éxito en la vida profesional y personal. Viendo la influencia que tienen los medios de comunicación en la población, sería recomendable la creación de foros profesionales de debate sobre aspectos éticos y educativos cuyas conclusiones fueran públicas y sirvieran para concienciar a los padres y a los medios, sobre los contenidos y formatos más adecuados para fomentar hábitos de vida saludables en la población. Los Ministerios de Sanidad, Política Social y Consumo, entre otros, deberían posicionarse y defender/proteger de manera más rotunda los derechos de los ciudadanos, especialmente la de los niños y adolescentes, los más vulnerables a la manipulación de los medios de comunicación. Estas medidas podrían ayudar a la prevención de conductas patológicas relacionadas con algunos trastornos psicológicos, como es el caso del TPH. La creciente normalización de conductas patológicas vinculadas al TPH puede provocar que determinados rasgos pasen desapercibidos y que sea más difícil que provoquen interferencia y malestar en la persona. Estas razones, entre otras, explicarían por qué el DSM-5 plantea la eliminación del THP, perdiendo de esta forma entidad diagnóstica y convirtiéndose en una sucesión de rasgos que se relacionan con lo que se entiende como personalidad histriónica actualmente. Es conveniente aclarar que el trastorno aparece cuando este tipo de comportamiento se generaliza a todo tipo de interacciones y aspectos de la vida del sujeto. Para ver si se está produciendo este tipo de generalización, las personas más cercanas al sujeto deben estar atentas a la persona y acudir a un especialista en el momento que se considere necesario. En tercer lugar, respecto al tratamiento hemos visto que no existe tratamiento eficaz para ningún TP, encontrándose solo como tratamiento posiblemente eficaz, la terapia dialéctico-comportamental (Linehan, 1993) para el tratamiento del TP límite, el resto de tratamientos continúan en fase experimental (Quiroga y Errasti, 2001). Al ver estos datos, se hace visible la necesidad de obtener mayores recursos para la investigación sobre los procesos y métodos de evaluación y de tratamiento para los TP, 19 que demuestren su eficacia a través de estudios controlados. Asimismo, sería necesaria mayor formación para los profesionales respecto a los TP, su evaluación, diagnóstico y tratamiento. Esta mejor formación en evaluación y tratamiento es necesaria ya que existe una alta prevalencia de este tipo de trastornos. Si estuviéramos mejor formados en evaluación podríamos empezar el tratamiento antes, lo cual sería más beneficioso para el usuario y así evitar una mayor interferencia en la vida del sujeto. Por otro lado, una mejor formación en tratamiento beneficia tanto a usuarios como a las personas más cercanas a ellos. De forma más concreta, los conocimientos sobre la evaluación, diagnóstico y tratamiento para el THP nos ayudarán a relacionar determinados patrones de funcionamiento “aparentemente normalizados socialmente” con el malestar personal, social o familiar de estas personas. Especial importancia tendrá en el futuro la investigación sobre técnicas para la adherencia al tratamiento de estas personas así como el entrenamiento en habilidades terapéuticas específicas para su mejor abordaje terapéutico (conductas de seducción, superficialidad y dramatismo hacia el terapeuta). La detección precoz de rasgos histriónicos, a pesar de no producir interferencia, podría ayudarnos a implementar programas de prevención en etapas tempranas para evitar el sufrimiento futuro y la cronificación de determinados patrones de funcionamiento desadaptativos. Estos programas deberían incluir componentes como la autoestima, relacionada con los síntomas de fracaso y abandono en el THP, tolerancia a la frustración, regulación emocional, independencia y autonomía personal, habilidades sociales, empatía, entre otras. 20 6. Bibliografía Allport, G. W. (1937). Personality: psychological interpretation. New York: Holt, Rinehart and Winston. American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and stadistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association (APA). (2002). Manual diagnósico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson. Andrew, E., Skodol, M. y Donna, S. (2009). The future of Personality Disorders in DSM-V. The American Journal of Psychiatry, 166(4), 388-391. Beck, A. y Freeman, A. (1990). Cognitive therapy of personality disorders. New York: Guilford Press. Bedirhan, T. (1999). The Global Burden of Mental Disorders. The American Journal of Psychiatry, 89(9), 1315-1318. Belloch, A., Sandín, B. y Ramos, F. (2009). Manual de psicopatología Vol II. Madrid: Mc Graw Hill. Benjamin, L. (1996). Interpersonal diagnosis and treatment of personality disorders. New York: Guilford Press. Bermúdez, J., Pérez, A. y San Juan, P. (2010). Psicología de la personalidad: Teoría e investigación Vol I. Madrid: UNED. Blashfield, R. y Davis, R. (1993). Dependent and histrionic personality disorders. En P. B. Sutker y H. E. Adams (dirs). Comprehensive handbook of psychopathology, (pp. 395.409). Nueva York: Plenum. Caballo, V. E. (2004). Manual de trastornos de la personalidad, descripción, evaluación y tratamiento. Madrid: Síntesis. Caballo, V. E. (2010). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide. Caballo, V. E., Salazar, I. y Carroles, J. A. (2011). Manual de psicopatología y trastorno psicológico. Madrid: Pirámide. Cardenal, V., Sánchez, M. P. y Ortiz-Tallo,M. (2007). Los trastornos de la personalidad según el modelo de Millon: una propuesta integradora. Clínica y salud, 18(3), 305-324. Casullo, M. y Castro, A. (2003). Factores y estilos de personalidad. Estudio comparativo. Avaliaçao Psicológica, 1, 35-43. Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid. Evaluación del test NEO-PI-R.. Recuperado el 17 de Abril del 2013 de www.cop.es. Costa, P. T. y McCrae, R. R. (1985). Personality disorders and the five-factor model of personality. Journal of personality disorders, 4, 362-371. Costa, P. T. y McCrae, R. R. (1989). The NEO-PI-R manual . Odessa, FL: Psychological Assesment Resources. 21 Douglas, S. y Widiger, T. (2008). A Meta-Analytic Review of the Terlationships Between the Five-Factor Model and DSM-IV-TR Personality Disorders: A Facet Level Analysis. Clinical Psychologic Review, 28(8), 1326-1342. Eaton, W., Martins, S., Nestadt, G., Bienvenu, O., Clarke. y Alexandre, P. (2008). The burden of mental disorders. Epidemiol Review, 30(1), 1-14. Echeburúa, E. y Corral, P. (1999). Avances en el tratamiento cognitivo – conductual de los trastornos de personalidad. Análisis y Modificación de Conducta, 25(102). 585614. Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. Nueva York. Lille Stuart. Esbec, E. y Echeburúa, E. (2011). La reformulación de los trastornos de la personalidad en el DSM-V. Actas Españolas de Psiquiatría, 39(1), 1-11. Recuperado el 13 de Abril de 2013 de, http://www.scielo.edu.uy/scielo.php. Eysenck, H. (1947). Dimensions of personality.Londres: Routledge y Kegan Paul. Eysenck, H. (1970). Th estructure of human personality. London: Methuen. First, M,. Gibbon, M., Spitzer, R., Willimans, J. y Benjamin, L. (1997). User`s guide for the Structured Clinical Interview for the DSM-IV Axis II Personality Disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press. Fleming, B. (1990). Dependent personality disorder. In A. T. Beck & A. Freeman (Eds), Cognitive therapy of personality disorders (pp. 283-308). New York: Guilford Press. Fonseca-Pedrero, E,. Paino, M., Lemos-Giráldez, S. y Muñiz, J. (2012). Cluster B maladaptive personality traits in Spanish adolescents. Revista de Psiquiatría y Salud Menta. Recuperado el 1 de Junio del 2013, de la base de datos PubMed. Freud, S. (1924). A general introduction to psycholoanalysis. New York: Permabooks (Boni & Liveright Editions). Hernangómez, L. y Fernández, C. (2012). Guía de la personalidad y diferencial. Madrid: CEDE. Horowitz, M. (1995). Histrionic personality disorder. En G. O. Gabbard (dir.), Treatments of psyquiatric disorders (2.ªedición). Washintong: American Psychiatric Press. Larsen, R. y Buss, D. (2005). Psicología de la personalidad. México: Mc Graw Hill. Leichsenring, F. y Leibing, E. (2003). The Effectiveness of Psychodynamic Therapy and Cognitive Behavior Therapy in the Treatmente of Personality Disorders: A Meta-Analysis. The American Journal of Psychiatry, 160(7), 1223-1232. Linehan, M. (1993). Cognitive-Behavioral therapy of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Maier, W., Lichterman, D., Klingler, T., Heun, R. y Hallmayer, J. (1992). Prevalences of personality disorders (DSM-III-R) in the community. Journal of Personality Disorders, 6, 187-196. 22 Marín, J. L. (2011). Trastornos de la personalidad. Madrid: Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicología Médica. Millon, T. (1981). Disorders of personality. New York: WileyInterscience. Millon, T. (1994). Millon Index of Personality styles. San Antonio: The Psychological Coporation. Millon, T. (1987). Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II). Inc. Minneapolis: National Computer System. Millon, T. y Davis, R. (1996). Personality disorders: DSM-IV and beyond, Nueva York, John Wiley & Sons (traducción española, Barcelona, Masson, 1998). Millon, T. y Davis, R. (1997). Millon Clinical Multiaxial Inventory-III. (2ªEd). Mineapolis: NCS Pearson, Inc. Millon, T. y Everly, G. (1985). Personality and its disorders. Nueva York: Wiley. Millon, T., Grossman, S., Millon, C., Meagher, S. y Ranath, R. (2006). Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Barcelona: Masson. Murray, H. A. (1938). Explorations in personality.Nueva York: Pergamon Press. Olivares, J. y Méndez, F. (2010). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca nueva. Organización Mundial de la Salud (OMS). (1992). Trastornos mentales del comportamiento (CIE-10). Madrid: Meditor. Ortiz-Tallo, M., Cardenal, V., Ferragut, M. y Cerezo, V. (2011). Personalidad y síndromes clínicos: un estudio con el MCMI-III basado en una muestra española. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 16(1), 49-59. Pérez, M., Fernández, J.R., Fernández, C. y Vázquez, I. (2011). Guía de Tratamientos Eficaces. Adultos. Madrid: Pirámide. Pervin, L. A. (1996). La ciencia de la personalidad. Madrid: Mc Graw Hill. Quiroga, E. y Errasti, J. M. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para trastornos de la personalidad. Psicothema, 13(3), 393-406. Rodríguez, J. F. y Mesa, P.J. (2011). Manual de psicopatología clínica. Madrid: Pirámide. Samuel, D. y Widiger, T. (2008). A Meta-Analytic Review of the Relationships Between the Five Factor Model and DSM-IV-TR Personality Disorders: A Facet Level Analysis. Clinical Psychologic Review, 288, 1326-1342. Schneider, K. (1943). Las personalidades psicopáticas. Madrid: Morata. Skodol, A. y Bender, D. (2007). Tratado de los trastornos de personalidad. Madrid: Elseiver Masson. Turkat, I. (1990). The personality disorders: A psychological approach to clinical management. Nueva York: Pergamon. Weissman, M. (1993). The epidemiology of personality disorders: a 1990 update. Journal of Personality Disorders, 7, 44-62. 23 7. Anexos ANEXO 1 Estructura del modelo de personalidad de Eysenck 24 ANEXO 2 Criterios diagnósticos de los Trastornos de Personalidad en el DSM-IV-TR (APA, 2002). A) Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos o más de las áreas siguientes: 1) Cognición 2) Afectividad 3) Actividad interpersonal 4) Control de impulsos B) Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. C) Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D) El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. E) El patrón persiste no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. F) El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia ni a una enfermedad médica. Criterios diagnósticos de los Trastornos de Personalidad en el futuro DSM-5 (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011). A) El fracaso adaptativo se manifiesta en una o ambas de las siguientes áreas:  Sentido deteriorado de la identidad de uno mismo, reflejado en una o más de las siguientes dimensiones: integración de la identidad, integridad del concepto de uno mismo y directrices vitales controladas por uno mismo.  Fracaso en desarrollar un funcionamiento interpersonal eficaz, manifestado por una o más de las siguientes dimensiones: empatía, intimidad, cooperación i complejidad e integración de las representaciones de los demás. B) El fracaso adaptativo estaría asociado con niveles extremos de uno o más de los rasgos de personalidad. C) El fracaso adaptativo sería relativamente estable a lo largo del tiempo y consistente a través de las situaciones, con un inicio que podría retroalimentarse al menos a la adolescencia. D) El fracaso adaptativo no se explica por otro trastorno mental. E) El fracaso adaptativo no se debe a los efectos fisiológicos de una sustancia psicoactiva o de una enfermedad médica.