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Estudio de la Calidad Visual en la Cirugía de la Catarata Comparativa de lentes intraoculares multifocales y monofocales. TRABAJO DE FIN DE GRADO CURSO 2009-2013 REALIZADO POR MIREYA SANSUÁN ANDRÉS TUTOR: JOSE MANUEL LARROSA 24 de Junio de 2013 1 ÍNDICE 1.- INTRODUCCIÓN a) En qué consiste la catarata y prevalencia b) Tratamiento c) Tipo de lentes intraoculares y material d) Recomendaciones 2.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 3.- MATERIAL Y MÉTODOS a) Obtención de los estudios b) Criterios de inclusión y exclusión c) Análisis de datos 4.- RESULTADOS a) Resultados de la búsqueda bibliográfica b) Análisis de datos • AV • Sensibilidad al Contraste • Aberrometría • Encuestas de Satisfacción 5.- DISCUSIÓN 6.- CONCLUSIONES 7.- REFERENCIAS 2 1.- INTRODUCCIÓN a) EN QUÉ CONSISTE LA CATARATA Y SU PREVALENCIA La catarata es una opacidad en el cristalino, un enturbiamiento progresivo que hace que la luz se disperse y produzca una imagen poco nítida 1 . Hoy en día la catarata es una de las patologías más frecuentes entre la población sobre todo de edad avanzada debido al aumento de la esperanza de vida 2 . Su prevalencia en la población es de hasta un 95% en mayores de 75 años 3 . b) TRATAMIENTO El único tratamiento eficaz demostrado es el quirúrgico, con una tasa de éxito de más del 95% de los casos, en el cual es necesario la extirpación del cristalino y su sustitución por una lente intraocular 2, 3 . Aunque existen muchas técnicas quirúrgicas, la más utilizada en la actualidad es la facoemulsificación. Se trata de romper el cristalino mediante ultrasonidos sustituyéndolo por una lente intraocular previamente calculada, que se apoyará en la cápsula posterior 1, 7 . c) TIPOS DE LENTES INTRAOCULARES Y MATERIAL Al extirpar el cristalino, el ojo queda totalmente desprovisto de acomodación, proceso en el cual el cristalino aumenta su poder refractivo por medio de la contracción ciliar y permite al ojo enfocar a distancias cortas 9 . Para ello se diseñaron las LIOs multifocales permitiendo enfocar a diferentes distancias sin necesidad de corrección óptica, restituyen por así decirlo la acomodación 4 . Las LIOs pueden ser de muchos tipos y materiales, sin embargo en este trabajo nos centraremos en estudiar las siguientes: las monofocales y las multifocales refractivas y difractivas. Las LIOs monofocales suelen ser las que más se implantan, son las convencionales y corrigen la visión lejana únicamente, con un solo punto focal, 3 por lo que generalmente el paciente necesitará corrección óptica para visión cercana 1 . Proporcionan una excelente función visual y calidad óptica. Las LIOs de este tipo que aparecen en los estudios seleccionados son: Acri Smart 485 (de Carl Zeiss), AMO SI30NB, Sl40NB y Acrysof Natural. Las LIOs multifocales pueden ser de varios tipos: • Refractivas: se basan en el principio de refracción. Comprenden varias zonas ópticas circulares (o anillos) que alternan visión lejana y cercana, siendo el cerebro el que se encarga de seleccionar el punto de enfoque deseado 7, 22 . AMO Array SA40N, ReZoom, Lentis Mplus. • Difractivas: se basan en el principio óptico de difracción, característico de las ondas, que consiste en la dispersión de la luz al pasar por un orificio u obstáculo. Tiene una superficie refractiva con un índice determinado, en la cual están tallados unos escalones difractivos. Cuanto mayor altura tengan mayor será la adición en cerca 5 . TECNIS ZM900, AcriLISA (Alcon) • Difractivas apodizadas: Se comportan como unas lentes refractivadifractivas. Se componen de varios escalones que dividen la luz en dos para crear dos poderes refractivos (lejos y cerca). Busca mejorar la transminión de energía luminosa 6, 7 . Al dilatarse la pupila, los escalones que son más pequeños en periferia que en el centro, concentran la energía lumínica en los focos de lejos y cerca. Esto hace que sean la opción ideal para los conductores 4 profesionales nocturnos. Acrysof ReSTOR (Alcon): diseñada para minimizar fenómenos visuales como halos y deslumbramiento 6 . Actualmente las lentes intraoculares que se implantan en cirugía de cataratas suelen ser de metacrilato de polimetilo, que es un plástico duro, en silicona o en un material acrílico blando plegable para facilitar su inserción 1, 7 . Aunque también existen de otros tipos como las multifocales acomodativas y las trifocales de nueva generación; sin embargo se han excluido debido a que su implante no está tan generalizado. La tecnología Multifocal ha mejorado la calidad visual de muchos pacientes pseudofáquicos sin embargo este tipo de lentes intraoculares suelen producir ciertos fenómenos visuales como halos alrededor de las luces sobre todo en condiciones escotópicas 6 , puesto que la pupila se dilata y esto hace que la aberración esférica aumente 7 . Por tanto en este trabajo vamos a analizar la calidad visual que ofrecen este tipo de lentes con respecto a las monofocales y su impacto en la visión a través de una revisión bibliográfica. 5 2.- HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis La cirugía de catarata con implante de lente intraocular multifocal obtiene una mejor independencia de la corrección óptica en visión lejana y cercana con afectación de la calidad visual, comparativamente a las lentes intraoculares monofocales. Objetivos Realizar una comparativa de la calidad visual tras la cirugía de catarata con implantación de lente multifocal y con lente monofocal. Para ello se hará una revisión bibliográfica en la que se incluirán varios estudios comparando la AV, sensibilidad al contraste, aberrometría, visión de halos, y encuestas de satisfacción. 3.- MATERIAL Y MÉTODOS a) OBTENCIÓN DE LOS ESTUDIOS. El principal motor de búsqueda a través del cual se hallaron los estudios fue PubMed, todos ellos comprendidos entre los años 2000 y 2013. Las palabras claves fueron: “multifocal”, “monofocal”, “visual acuity”, “contrast sensitivity”, “aberrations”, “questionnaire” indicando que podían estar incluídas tanto en los títulos como en los abstracts. b) CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN. Búsqueda bibliográfica. • Todos los estudios que fueron incluidos cumplieron los siguientes requisitos: 6  Que haya transcurrido un período mínimo de 3 meses tras someterse a la cirugía.  Pacientes adultos operados de cirugía de catarata.  Medios oculares transparentes.  Estudios relativamente recientes realizados entre los años 2000-2013.  Idiomas: español e inglés.  Estudios en los que se comparen lentes intraoculares multifocales con monofocales.  Estudios que analicen AV o sensibilidad al contraste o aberrometría o encuestas de satisfacción. • Fueron excluidos todos aquellos que cumplieran cualquiera de los siguientes conceptos:  Artículos incompletos que no están disponibles.  Artículos en los que se comparen únicamente lentes intraoculares multifocales acomodativas o trifocales vs monofocales.  Pacientes con implantes distintos en cada ojo  Pacientes con catarata pediátrica  Astigmatismo >1,50D.  Pacientes con cirugía refractiva previa.  Pacientes con patologías oculares. c) ANÁLISIS DE DATOS En este trabajo se dividen los resultados de los estudios en diferentes partes descritas a continuación: • Agudeza Visual: sin corrección de lejos y cerca. • Sensibilidad al contraste • Aberraciones • Encuestas de calidad de vida en las que se incluyen: independencia de gafas, visón de halos y satisfacción visual del paciente en general. 7 4.- RESULTADOS a) RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA La búsqueda inicial identificó en total 290 títulos o abstracts. 34 artículos parecían en un principio cumplir con los criterios de inclusión previamente mencionados. Finalmente 19 de estos 34 fueron incluidos en este trabajo. Los otros 14 artículos fueron excluidos por las siguientes razones: idiomas alemán y chino (n=6); no se comparaban multifocales con monofocales (n=3); diferentes LIOs en cada ojo (n=2); postoperatorio de dos meses (n=1); pacientes con enfermedades oculares (n=1); astigmatismo >3,00D (n=1). Los resultados fueron obtenidos de 36 grupos con implante de LIOs, de los cuales 19 eran implantes multifocales (52,8%) y 17 monofocales (47,2%). Entre los grupos de LIO multifocal se cuentan 9 grupos a los que se les ha implantado la ReSTOR (difractiva apodizada 47,4%), 9 grupos con LIO refractiva (47,4%) y un grupo con difractiva (5,2%). A continuación están expuestos los resultados comparativos de los diferentes estudios seleccionados para la presente revisión bibliográfica, cada uno clasificado según el tipo de prueba y el tipo de lente. b) ANÁLISIS DE DATOS • Agudeza Visual En la Tabla 1, se comparan la agudeza visual sin corrección (AVsc) para lejos y cerca en logMAR de las LIOs monofocal y multifocal de cada estudio. En ella se resume los resultados de los estudios que obtuvieron valores concretos de AV. La fórmula que se utilizó para convertir los valores de AVdecimal en LogMar fue : logMar=log(1/AVdecimal). 8 Tabla 1: Agudeza Visual sin corrección de lejos y cerca de LIOs multifocales y monofocales. En unidades logMar. Referencias LIO AVLSC AVCSC Alió et al 18 Lentis MPlus 0,25 0,30* AcriSmart 0,09 0,49* Zhang et al 26 ReSTOR 0,05 0,01 Acrysof 0,06 0,05 Hassan et al 10 ReSTOR 0,11 0,14* Acrysof 0,14 0,22* Cionni et al 19 ReSTOR 0,05 0,19* Acrysof 0,06 0,63* Enzo et al 14 ReSTOR 0,06 0,10* Acrysof 0,07 - Javitt et al 16 Array SA40N 0,02 0,09* AR40 (AMO) 0,04 0,31* S. Lane et al 7 ReSTOR >0,30 0,10* Acrysof >0,30 0,40* Array SA40N 0,06 0,20* Cillino et al 17 ReZoom 0,07 0,21* Tecnis ZM900 0,16 0,14* AR40 (AMO) 0,10 0,38* Jing et al 13 ReSTOR - 0,24* Acrysof Nat - 0,68* Abreviaciones: AVLSC: AV de lejos sin corrección AVCSC: AV de cerca sin corrección Notas: * diferencias estadísticamente significativas entre LIOs multifocal y monofocal p<0,05. Sombreado de LIOs monofocales. La Tabla 1 muestra que no hay diferencias estadísticamente significativas en AV sin corrección para lejos entre los grupos de LIOs multifocales y monofocales. También se observa que la AV sin corrección en visión cercana es significativamente mejor para el grupo de multifocales que para el de monofocales. Estos resultados son los mismos en todos los estudios analizados en este trabajo. 15 Se observa que la mayoría de pacientes que tienen LIO multifocal tienen más independencia y usan menos las gafas en todas las distancias que los que tienen LIO monofocal implantada.  Molestias en la visión: Glare/Halos, conducción nocturna Gráfico basado en los datos extraídos de los estudios que han incluido este tipo de análisis expresado en porcentajes de pacientes (7, 16, 17, 30,19 y 31). Se ha calculado la media de porcentajes de pacientes que referían ver halos y deslumbramiento y dificultad para conducir de noche, para cada uno de los dos grupos de lente intraocular. Fig.6: Porcentaje de pacientes que refieren visión de halos/glare (izda) y porcentaje de pacientes que refieren dificultad al conducir de noche. Se puede constatar que los grupos con LIOs multifocales refieren más molestias debido a fenómenos ópticos que los que tienen lentes monofocales. El 27,5% de los pacientes con multifocales ven halos y deslumbramiento alrededor de las fuentes de luz, frente a un 2,5% del grupo de monofocales.  Grado de Satisfacción del paciente Dentro de la selección de estudios se han encontrado 4 que evalúen directamente el nivel de satisfacción de los pacientes, ya sea en una escala del 1 al 5 como se muestra en la Tabla 4a o en porcentajes Tabla 4b. % pacientes 2,5 9 27,5 22,87 0 5 10 15 20 25 30 Glare/halos dificultad conducción nocturna monofocales multifocales 16 Tabla 4a: Calificación del nivel de satisfacción en una escala del 1(muy poco satisfechos) al 5 (muy satisfechos). Referencias LIO Satisfacción Zhao et al 32 ReSTOR 4,3 Acrysof 4,6 Array SA40N 4,4 Cillino et al 17 ReZoom 4,5 ZM900 4,7 AR40 4,6 Según los dos estudios expuestos en la tabla 4a, no hay ninguna diferencia significativa entre los dos grupo. Tanto los pacientes con LIO multifocal como monofocal estaban ambos muy satisfechos con su visión. Tabla 4.b: % de pacientes que han clasificado su nivel de satisfacción en “excelente”, “buena” o “pobre”. Referencias LIO Excelente Buena Pobre Cionni et al 19 ReSTOR 62,3%* 34,8%* 2,90%* Acrysof 27,3%* 45,5%* 27,3%* Elgohary 30 Array SA40N VL: 25,0% VC: 25,0% VL: 75% VC: 68,8% VL: 0% VC: 6,30% AMO 30NB VL: 55,6% VC: 22,2% VL: 33,3% VC: 44,4% VL: 11,1% VC: 33,3% * diferencias estadísticamente significativas p<0,05. En el estudio de Cionni et al 19 la satisfacción de los pacientes es significativamente mejor en el grupo de multifocal que en el de monofocal, sólo un 2,90% de pacientes con multifocal refirieron mala visión frente a un 27,3% en el grupo de monofocales. 17 5.- DISCUSIÓN En este trabajo hemos comparado la calidad visual de LIOs multifocales y monofocales abordándolo en diferentes aspectos de la visión e incluso valorando la opinión personal de los pacientes. Sin embargo a pesar de la gran cantidad de estudios que comparan lentes intraoculares multifocales con monofocales, escasos estudios analizaban el frente de onda para conocer qué tipo de aberraciones influyen en la calidad visual de estas lentes. Sólo se encontraron 4 estudios sobre aberrometría que cumplían con los criterios de inclusión mencionados anteriormente. Los resultados variaban de un estudio a otro, aunque podemos resaltar el hecho de que 3 de los 4 estudios coincidían en que la LIO multifocal tenía un valor total de aberraciones de alto orden significativamente mayor a las monofocales 12,18 y 13 . Esto tendrá como consecuencia una disminución de la calidad de la imagen en la retina dependiendo del diámetro pupilar 23 . Por otro lado, los valores de RMS HOA del estudio de Takashi et al 29 no revelaban diferencias significativas entre los dos grupos, aunque sí la RMS total era significativamente menor en el grupo de multifocales contrariamente a lo que se ha obtenido en los demás estudios. También es digno de mención que no se encontraran estudios publicados que incluyeran pruebas específicas de halometría, por ejemplo con el Halo v1.0 que es un programa informático que mide el efecto de los halos en torno a focos luminosos. En todos los estudios encontrados se valoraba la presencia de halos a través de cuestionarios, sin ser el paciente sometido a ninguna prueba que los midiera con exactitud. Aunque lo que sí medían algunos estudios era la dispersión lumínica intraocular “straylight” que es lo que causa en definitiva la visión de halos y el deslumbramiento provocando finalmente una reducción del contraste de la imagen en la retina 24 . Había dos estudios que incluían esta prueba realizada con el Oculus los cuales obtuvieron un nivel de dispersión significativamente menor en el grupo de monofocales que en el de multifocales como se indica en los estudios de Niels et al 24 y de Hofman et al 25 . Esto hace que un mayor número de pacientes con implante de LIO multifocal experimenten más molestias para conducir por la noche dificultando el 18 reconocimiento de las señales de tráfico y la discriminación de objetos en la carretera que los que tienen LIOs monofocales, pues refieren mayor visión de halos por la noche que por el día 7,17,33 . Sin embargo en el estudio llevado a cabo por Salvatore Cillino de la Academia Americana de Oftalmología 17 y en el de Javitt J. 16 la dificultad para conducir de noche es similar tanto para el grupo multifocal como monofocal. En la mayoría de los estudios en los que se comparan la AV de lejos y cerca no se han encontrado diferencias significativas entre las lentes multifocales y monofocales sobre todo en lo que respecta la AV de lejos (tanto sin corrección como con corrección) apenas variaba de una lente a otra. También era similar la AV en visión cercana corregida, sin embargo sí que había diferencias significativas en la AV de cerca sin corregir. Los grupos de pacientes a los que se les habían implantado multifocales conseguían una buena AV de cerca sin necesidad de gafas comparado con el grupo de monofocales en el que la mayoría necesitaba corrección óptica para alcanzar una óptima AV ya que estaba muy disminuida sin corrección. Sobre todo el mayor número de pacientes que alcanzan una independencia casi total de las gafas son a los que se les ha implantado la lente intraocular difractiva apodizda Acrysof ReSTOR (el 80% refiere que nunca se pone gafas) demostrado en los estudios de S.Lane 7 y Javitt J 16 . En el estudio de Fuxiang Zhang et al 33 para visión intermedia (uso de ordenadores) un mayor número de pacientes con LIO monofocal alcanzaban una AV mejor de 0,30 logMAR sin corrección. En cambio en el estudio realizados por Cionni et al 19 , el grupo con implante multifocal alcanzó una AV en visión intermedia significativamente mejor que el grupo con LIO monofocal. También la iluminación es un factor que influye en la calidad visual de los paciente como se demuestra en el estudio de MA Elgohary 30 ya que bajo distintos niveles de iluminación (20, 200, 400 y 1600 lux) la AV de lejos y cerca corregida en ambos grupos mejora a medida que aumenta la iluminación (de 0,04 logMAR a -0,07 para monofocal y de 0,03 a -0,16 en multifocal en VL). Para visión cercana, ambos grupos mejoraban de hasta 2 líneas en el test ETDRS. Además la sensibilidad al contraste evaluada con el test de Pelli 19 Robson también mejoraba con la iluminación: de 1,47 con 20 lux pasaban ambos grupos a 1,65 con 1600 lux. Así pues, como hemos analizado en este trabajo a través de los estudios seleccionados, las LIOs multifocales proporcionan mejor agudeza visual en visión cercana que las monofocales reduciendo así el uso de gafas. Pero por otra parte en este tipo de lentes intraoculares se ve afectada la sensibilidad al contraste y refieren más fenómenos distópsicos que con LIO monofocal. Además el implante de LIOs multifocales es muy crítico ya que cualquier pequeño descentramiento o inclinación erróneos tendrá consecuencias directas sobre la calidad visual del paciente. Esto hará que aumente la cantidad de coma primario y por tanto el valor total de aberraciones como se indica en el estudio de Jorge Alió et al. 18 produciendo a su vez una mayor cantidad de fenómenos distópsicos 31 . Es muy importante a su vez elegir bien al candidato que portará este tipo de lente intraocular, que en gran medida dependerá de sus necesidades visuales y parámetros oculares. 20 6.- CONCLUSIONES Se presentan a continuación las principales diferencias encontradas en el análisis de todos los estudios en los que se compara la calidad visual tras la cirugía de cataratas con lentes intraoculares monofocales y multifocales. • Primera: En todos los estudios seleccionados, se observó que la agudeza visual sin corrección en lejos para ambos grupos de lentes no presentaba diferencias, sin embargo la agudeza visual sin corrección para cerca sí era mejor en los grupos de multifocales que en el de monofocales. Esto se traduce en una mayor independencia de gafas para los pacientes con multifocales. • Segunda: En la mayoría de los estudios analizados se obtuvo una menor sensibilidad al contraste con implante de lente intraocular multifocal. • Tercera: En la mayoría de los estudios se observó que el total de aberraciones de alto orden era mayor para multifocales que para monofocales. • Cuarta: Con peor iluminación, los pacientes con lentes intraoculares multifocales refirieron mayor visión de halos y mayor dificultad para conducción que los que tenían implantadas LIOs monofocales. • Quinta Los pacientes en general estaban satisfechos con su visión. No había diferencias significativas entre ambos grupos, aunque usaban menos las gafas los pacientes con multifocales. 21 7.- REFERENCIAS 1-SECOIR. Libro blanco sobre cirugía multifocal intraocular; pág. 24-34. http://www.quieroverclaramente.com/visorpdf/libro.asp 2O’Day DM. Management of cataract in adults. Quick reference guide for clinicians. 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