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Propuesta de intervención temprana 1 Estudio de Caso: PROPUESTA DE INTERVENCIÓN TEMPRANA Propuesta de Intervención Temprana para un posible Caso Clínico de Trastorno de Personalidad Límite Mª Pilar Aguilar Escusa Universidad de Zaragoza Propuesta de intervención temprana 2 Resumen El propósito de este trabajo es analizar los datos de una historia clínica real de una joven, de la cual se sospecha que se puede tratar de un trastorno de personalidad límite, tomando como referencia los criterios del DSM-IV-TR. Los datos se han obtenido de una consulta clínica de manera totalmente confidencial y con consentimiento del especialista. Se profundiza en la definición del trastorno, desde sus inicios hasta la actualidad, y se exponen sus posibles causas y criterios diagnósticos. Por último, se realiza una breve revisión bibliográfica de los tratamientos utilizados para este trastorno, aunque se exponen sólo los de mayor relevancia y eficacia, y se propone una intervención temprana ajustada a las características de la joven, basada en las técnicas utilizadas por la Doctora Linehan en su Terapia Cognitivo-Conductual desarrollada para este tipo de trastorno. Palabras claves: Trastorno de personalidad límite, historia clínica, DSM-IV, intervención temprana, tratamientos, Terapia Cognitivo-Conductual. Propuesta de intervención temprana 3 Introducción El presente trabajo tiene como objetivo la presentación de un caso clínico real de una joven, en la cual se observa una serie de rasgos con tendencia límite. Se debe señalar que el fin no es el de diagnosticar o poner una “etiqueta” sino más bien exponer un caso y proponer una intervención temprana en función de sus necesidades particulares. La elección de este tema viene dada porque el área de los trastornos de personalidad constituye, hoy en día, uno de los mayores retos en el campo de la salud mental. Éstos se caracterizan por ser patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas, que comienzan muy temprano en la vida y se perpetúan a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones (Caballo, 2010). En concreto, el trastorno límite de la personalidad (TLP) tiene una prevalencia del 2% de la población general y aproximadamente del 10% de los sujetos vistos en los centro ambulatorios, cuyo reiterado uso es común en estos pacientes. Este trastorno se sitúa entre el 30 y el 60% en las poblaciones clínicas con trastornos de la personalidad, y se diagnostica con preferencia en mujeres. Trastorno de la personalidad límite Definición El TLP se describe como un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos (APA, 2000). Desde los primero escritos de la literatura psicopatológica (Homero, Hipócrates, Areteo) se han descrito pacientes en los que coexisten intensos y divergentes estados de ánimo, tales como la euforia, la depresión o la irritabilidad (Belloch y Fernández, 2005). Propuesta de intervención temprana 4 El concepto “borderline” fue descrito por primera vez dentro de la escuela psicoanalítica por Adolph Stern en 1938, la designación de “el grupo límite de las neurosis” hacía referencia a aquellos pacientes que presentaban manifestaciones clínicas intermedias entre la neurosis y la psicosis. Kernberg (1975) empleó el término límite para describir una organización patológica, específica y estable. Como resultado se fue hablando ya de una “estructura de personalidad borderline” diferenciable tanto de la neurosis como de la psicosis. Aunque el máximo representante de este concepto es Kernberg, hay otros autores claves en la historia del constructo, como Stern, Knight, Hoch y Polatin o Materson, también apuntaron hacia esta idea de lo límite como estructura de la personalidad. Hoy en día la validez del “trastorno límite de personalidad” se encuentra aceptada, mientras que otros aspectos como sus causas o tratamiento no están tan claros. Etiología A lo largo de la historia del TLP han sido varios los enfoques desde los que se ha tratado de establecer las causas. A continuación se expone cada una de las perspectivas: Perspectiva biológica. La hipótesis de que los límite tienen un temperamento1 fuerte al comienzo de su vida, tiene un enorme atractivo intuitivo. Determinadas características como, impulsividad, irritabilidad, hipersensibilidad, labilidad emocional, y reactividad e intensidad emocionales, se han asociado a un sustrato biológico (Millon, Grossman, Millon et al. 2006). También hay investigaciones realizadas con hermanos gemelos y adoptados que demuestran que la historia familiar de trastornos psiquiátricos es un factor muy relevante. 1 El temperamento es entendido como una disposición biológica básica hacia ciertos comportamientos. Propuesta de intervención temprana 5 En otros estudios se ha encontrado que en los pacientes con TLP que en estos hay una mayor prevalencia de daños cerebrales, adquiridos o evolutivos. A partir de estos estudios diversos autores concluyen que hay un paralelismo entre los síntomas que se asocian con una disfunción frontal y los del TLP (impulsividad rigidez, pobre autocontrol y perseveración) (Belloch y Fernández, 2005). Y en otros han estudiado la relación con los neurotransmisores, donde se asocia el trastorno de los impulsos a un bajo nivel de serotonina y alto de noradrenalina, lo que provoca activación sin inhibición comportamental. Perspectiva psicodinámica. Desde la escuela psicoanalista se habla de tres niveles de funcionamiento: normal, neurótico y psicótico. Tras varios fracasos con la terapia, se empezó a observar como un grupo de pacientes con problemas, que no era psicóticos, no funcionaban con la terapia. Esos pacientes son los hoy denominados “límite”, los cuales se caracterizan por una debilitación del yo, manifestaciones emocionales primitivas de intensidad elevada y problemas con el control de los impulsos. Para dar explicación a esto se pone el énfasis en tres aspectos: (a) el papel de la “separación-individuación” y la ambivalencia que ello crea, (b) la implicación parental, y (3) los abusos en la infancia Perspectiva cognitiva. El estilo cognitivo de los límite está determinado por la estructura disociada de sus representaciones objetales (Millon, Grossman, Millon at al.2006). Pretzer considera que el pensamiento dicotómico y el uso de categorías excluyentes constituyen la principal distorsión cognitivo de la personalidad límite. De este modo, los pacientes límites se ven obligados a hacer interpretaciones extremas. Propuesta de intervención temprana 6 Perspectiva biosocial. La característica principal del trastorno de personalidad es la desregulación emocional que se debe a una interacción entre aspectos biológicos y un ambiente invalidante. Los aspectos biológicos tienen que ver con una alta vulnerabilidad emocional, una tendencia a experimentar emociones muy intensas, y una dificultad para volver a la línea base. El ambiente invalidante hace referencia a un patrón de crianza que responde de manera errónea o inapropiada frente a las experiencias privadas. Caso clínico Exposición del caso A continuación se describe el caso de una joven de 17 años que, de aquí en adelante llamaremos Sonia. Ella es la primera de dos hermanos y actualmente reside con sus padres y su hermano en un pueblo de la provincia de Teruel. Acude a consulta por primera vez en Febrero del año 2009 por un gesto autolítico mediante intoxicación medicamentosa. Durante la primera entrevista, Sonia afirma que se siente muy presionada y exigida por sus padres, la madre, por su parte, reconoce ser muy exigente y perfeccionista tanto con ella misma como con los de su alrededor. Desde ese momento, la joven acude a consultas periódicas en la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USMIJ) con la psiquiatra. En Junio se le da el alta. En Agosto de 2010, Sonia es deriva a la misma unidad desde urgencias por un nuevo intento autolítico de las mismas características que el anterior pero con una mayor ingesta de medicamentos. En Julio precisó atención puntual por ansiedad y desde entonces se encontraba en seguimiento por una psicóloga privada. La paciente se encontraba aparentemente bien días previos, cuando antes de acostarse tomó la medicación con fines autolíticos, según aportó ella, de forma impulsiva. Llama la Propuesta de intervención temprana 7 atención la instauración brusca del cuadro sin causa aparente; y por otro lado la escasa propaganda que le dio al acto, el no asegurarse un rescate y la falta de arrepentimiento. A partir de entonces, vuelve a acudir otra vez a la USMIJ llevada, esta vez, por el psicólogo. A lo largo de las distintas consultas los padres hablan de que Sonia no acepta responsabilidades, miente mucho, robos en casa, manipulación al hermano, expedientes disciplinarios en el instituto, fugas y constantes conflictos entre la madre y ella que acaban desembocando en rotura de objetos, golpes a la madre y constantes insultos recíprocos. Ambas reconocen que Sonia es muy emotiva (lábil emocionalmente) y que sus reacciones son muy exageradas. No hay indicios de un consumo habitual de drogas, aunque sí un consumo excesivo de alcohol los fines de semana. Es fumadora habitual de tabaco y, en ocasiones, sus padres le han encontrado marihuana. Recientemente, en Marzo de este mismo año acuden los padres a consulta y comunican que, tras una discusión, Sonia se ha ido de casa y está viviendo con su último novio. En la última consulta acude ella sola y desde un principio dice no querer hablar porque está enfadada pero no explica el motivo. A la siguiente cita ya no acude porque dice no creer necesitarlo, sin embargo, en consultas telefónicas con la madre cuenta que ha vuelto a casa y después de una semana estable vuelve a haber peleas continuas en el hogar. Justificación del posible diagnóstico Conviene aclarar de nuevo que no se pretende poner un diagnóstico de personalidad límite a esta paciente, sino más bien señalar un posible trastorno que se pueda producir a la larga en función de la tendencia que hay a cumplir los criterios. Propuesta de intervención temprana 8 La justificación se basa en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), propuesto por la American Psychological Association. Criterio 1: Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Utiliza chantajes emocionales con sus padres: “Si me quitáis el perro no se lo que soy capaz de hacer”. Además, con su actual pareja ha aguantado maltratos físicos y psicológicos. Criterio 2: Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación A lo largo de la historia clínica se habla de diferentes chicos, especialmente de dos que son los de mayor duración, uno de ellos en el año 2011 y otro es el actual. Con ambos pasa mucho tiempo en su casa, deja de salir y quedar con las amigas,… y, sin embargo, cuando la primera relación se acaba no parece afectarle y mejora el estado de ánimo. Esta necesidad por tener siempre a alguien a su lado puede estar causado por la carencia de cariño y apoyo que vive en su casa, con su familia. La relación con sus padres y hermano también es muy inestable y suele utilizar mucho a éste último. Criterio 3: Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. No se producen alteraciones de la autoimagen pero sí cambios bruscos de las opiniones y los planes de futuro sobre lo estudios. En 3º de la E.S.O baja mucho su rendimiento escolar y repite, entonces se plantea el dejar de estudiar. Más tarde continúa con el objetivo de conseguir el título de graduado escolar, pero posteriormente expresa el deseo de irse a Valencia, trabajar allí y dejar los estudios. Finalmente, termina sacándose la E.S.O. Empieza un Módulo de Grado Medio donde a los pocos meses afirma otra vez querer ponerse a trabajar y dejar de estudiar. En la última consulta a la Propuesta de intervención temprana 9 que acudió vuelve a mostrar interés por formarse y acabar el grado, incluso habla con su tutora para que le ayude a recuperar las clases perdidas, pero en la última consulta telefónica con la madre comenta que, ha dejado de ir a algunas clases y en casa no estudia ni trabaja. Criterio 4: Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo Se puede observar impulsividad en varias áreas. En primer lugar, en los robos cometidos en casa, ya sea, por ayudar a uno de sus novios a saldar unas deudas de drogas, o, por interés propio. En segundo lugar, cuando decide irse a vivir con su actual novio en medio de una discusión con sus padres. Y, por último, hay un consumo excesivo de alcohol y tabaco, y, ocasionalmente de marihuana. Criterio 5: Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. En la historia se registran dos gestos autolíticos: el primero de ellos a los 13 años en 2009, y el segundo con 15 años en 2010. En ambos utilizada la misma estrategia, ingiere medicamentos antes de irse a dormir, según aporta la joven, de forma impulsiva. Diferenciando que en el segundo intento ingirió una mayor cantidad. En los dos intentos llama la atención la instauración brusca del cuadro sin causa aparente; y por otro lado la escasa propaganda que le dio al acto, el no asegurarse un rescate y la falta de arrepentimiento. Criterio 6: Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo Ella misma reconoce ser muy inestable emocionalmente y tener reacciones muy exageradas que duran unas horas, tanto con su familia como con las amigas. Cuando sus padres no le dejan salir o discute con las amigas vuelven las ideas de quitarse la vida. Propuesta de intervención temprana 16 Experimentar sensaciones intensas: Apretar una bola de goma con la mano, escuchar música a un volumen muy alto, sostener un hielo en la mano. En estas técnicas también se podrá llevar a cabo la estrategia de relajación si la paciente así lo decide. - Pensar en los pros y los contras de tolerar el malestar. Se basa en hacer una lista y, por un lado, imaginar las consecuencias positivas de tolerar el malestar, y por otro, pensar en todas las consecuencias negativas de no tolerarlo. - Tareas para casa: Rellenar una ficha sacada del Manual de la doctora Linehan pero modificada en función del caso (Anexo VII). El quinto objetivo es desarrollar habilidades de comunicación. En las sesiones dedicadas a tal fin, no sólo participará la paciente, sino toda la familia, ya que, se ha observado que uno de los problemas que afecta a la vida de Sonia es la mala comunicación que hay en su casa. Para ello se seguirá el siguiente orden: - La primera entrevista familiar supone una primera toma de contacto con el entorno más cercano de la paciente. Por ello, es conveniente crear un clima favorable y colaborador, donde las preguntas serán abiertas con la oportunidad de dejar expresarse a todos los miembros de la familia tanto con el terapeuta como entre ellos. De este modo, se podrá observar los patrones disfuncionales que están dando lugar a la mala comunicación. - Una vez hecho esto, se procederá a entrenar al grupo en habilidades de asertividad, mediante técnicas de role-playing que propondrá el terapeuta. - Para poner en práctica estas habilidades, se platearán diferentes situaciones con el objetivo de ver cómo reaccionan y se desenvuelven cada uno de los miembros de la familia y observar si son capaces de poner en práctica las habilidades adquiridas. Propuesta de intervención temprana 17 En cuanto a la planificación de las sesiones, la terapia tendría una duración de un año, comenzando en Julio de 2013 y acabando en ese mismo mes del año siguiente. En el Anexo VIII se puede observar el cronograma. Durante 6 meses Sonia acudirá a consulta una vez por semana, donde se trabajaran los distintos objetivos. En el caso de que la paciente vuelva a tener dificultades en habilidades ya trabajadas se volverán a retomar. Para evaluar la intervención la paciente seguirá viniendo a sesiones periódicas durante el año, aunque, a partir de los 6 meses, se irán reduciendo gradualmente. A partir de ese período no hay una guía a seguir sino que se trabajará lo que la paciente necesite o lo que el terapeuta convenga necesario. Propuesta de intervención temprana 18 Referencias Belloch, A. y Fernández-Álvarez H. (2005). Trastornos de la personalidad. Madrid: Síntesis. Caballo, V.E. (2004). Manual de trastornos de la personalidad: Descripción, evaluación y tratamiento. Madrid: Síntesis. Caballo, V.E. (2010). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos: Trastornos de la edad adulta e informes psicológicos. Madrid: Pirámide. Chávez, E., Ng, B. y Ontiveros-Uribe, M.P. (2006). Tratamiento farmacológico del trastorno límite de personalidad. Salud Mental, 29(5), 16-24. Díaz, J. (2001). Revisión de tratamientos psicoterapéuticos en pacientes con trastornos borderline de personalidad. 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Cuello Empujar la barbilla contra el pecho y evitar que lo toque. TRONCO Hombros, pecho y espalda Arquear la espalda como si se fueran a unir los omóplatos entre sí. Estómago Poner el estómago duro, encogerlo. EXTREMIDADES INFERIORES Muslo dominante Apretar el muslo contra el sillón o superficie. Pierna dominante Doblar los dedos del pie dominante hacia arriba. Pie dominante Doblar los dedos hacia dentro y curvar el pie. Propuesta de intervención temprana 22 Muslo no dominante Apretar el muslo contra el sillón o superficie. Pierna no dominante Doblar los dedos del pie no dominante hacia arriba Pie no dominante Doblar los dedos hacia dentro y curvar el pie Propuesta de intervención temprana 23 ANEXO II. Modelo explicativo de las emociones Evento desencadenante 1 (de fuera o de dentro) Cambios cerebrales (neuroquímicos) Cambios faciales y corporales (por ejemplo, músculos, señales nerviosas, venas y arterias, ritmo cardíaco, temperatura) Sensaciones (experiencia) Demanda de la acción Lenguaje corporal y fácil (por ejemplo, expresión fácil, postura, color de piel) Expresión con palabras Acción (hacer algo) Evento desencadenante 2 Nombre de la emoción Efectos secundarios Fuente: Manual de formación de habilidades para el tratamiento del trastorno de personalidad límite, Marsha Linehan, © 1993, The Guilford Press Propuesta de intervención temprana 24 ANEXO III. Análisis funcional Antecedentes Respuesta emocional Respuesta conductual Consecuencias a corto plazo Consecuencias a largo plazo “Mi madre me dice que no me da dinero para salir esta noche” Ira Enfado Grito Pego Rompo cosas Alivio Conflictos en casa, mis padres no me quieren,… “Discuto con una amiga por internet” Tristeza Culpabilidad Ingerir pastillas Alivio Muerte Propuesta de intervención temprana 25 ANEXO IV. Ficha de observación y descripción de emociones NOMBRES DE LA EMOCIÓN: INTENSIDAD (0-100) EVENTO DESENCADENATE ¿Qué la puso en marcha? INTERPRETACIONES (valoraciones de la situación) CAMBIOS CORPORALES Y SENSITIVOS ¿Qué siento en mi cuerpo? LENGUAJE CORPORAL ¿Cúal es mi expresión facial, gestos, postura? DEMANDA DE ACCIÓN ¿Qué quiero hacer? ¿Qué DIJE O HICE en esa situación? ¿Qué EFECTO SECUNDARIO produce una emoción en mí? FUNCIÓN DE LA EMOCIÓN: Fuente: Manual de formación de habilidades para el tratamiento del trastorno de personalidad límite, Marsha Linehan, © 1993, The Guilford Press