Repositorio Institucional de Documentos

Facultad de Ciencias de la Salud y del Deporte Grado de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte PREVENCIÓN Y READAPTACIÓN DE LESIONES EN EL FÚTBOL TRABAJO FIN DE GRADO Marcos Marcén Monclús Tutor de trabajo: Dr.Carlos Castellar Otín Junio de 2013 AGRADECIMIENTOS Este trabajo fin de grado es la culminación de cuatro fantásticos años como estudiante de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, en los que he obtenido un aprendizaje positivo y enriquecedor de cara a mi futura labor como profesional de éste campo. Así pues, me gustaría expresar mi agradecimiento a las personas que de una u otra forma han hecho posible que llegue al final de este camino. Al Dr. Carlos Castellar, porque desde que te elegí y accediste a ser mi tutor del trabajo fin de grado, escuchaste mi proyecto inicial y me has guiado, enseñado y animado a trabajar, transmitiéndome tus ganas e ilusión en todo momento. Gracias por tu entrega y por tomarte este trabajo como parte de ti, porque realmente lo es. A Víctor Paredes, por su “cercanía” sin apenas conocerme, por sus sabios consejos, por resolver mis inquietudes y por contribuir de manera muy importante a la realización de una de las partes de este trabajo. A José Luis Lesma, por facilitarme el contacto con grandes profesionales de la readaptación físico-deportiva y sobre todo, por su ayuda constante, tanto en temas del proyecto, como en la vida en general. A mi compañero y amigo, Diego Pérez, por ofrecerme su ayuda durante la primera fase del trabajo. A los jugadores, cuerpo técnico y personal relacionado con el equipo Juvenil A de la Sociedad Deportiva Huesca en la temporada 2012/2013, por darme la oportunidad de aplicar los conocimientos adquiridos durante estos años y por inculcarme el entusiasmo por este ámbito del deporte. A todos los jugadores y cuerpo técnico del Rayo Vallecano de Madrid, en la temporada 2011/2012, gracias a los cuales ha sido posible una de las partes importantes del trabajo. A los profesores de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte de la Universidad de Zaragoza que han contribuido a mi formación como estudiante y como persona. A todos mis compañeros de clase y amigos, por muchos e intensos momentos deportivos y personales. Sólo por ello, os estaré agradecido eternamente. A mis padres, Faustino e Isabel. Por hacer que sea lo que soy hoy como persona, y porque gracias a ellos, he tenido la posibilidad de vivir estos cuatro años de carrera. A mi hermana Claudia, por alegrarme la vida constantemente. Y por último y no menos importante, a ti Violeta. Por aguantar, aportándome tu presencia y compañía durante horas y horas de trabajo y ser el apoyo que siempre necesito. Contigo todo es más fácil. ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 1 2. EL READAPTADOR FÍSICO .................................................................................. 5 3. PREVENCIÓN DE LESIONES ................................................................................ 8 4. MEDIDAS PREVENTIVAS .................................................................................... 17 4.1. Calentamiento .................................................................................................. 18 4.2. Flexibilidad ...................................................................................................... 22 4.3. Fuerza ............................................................................................................... 25 4.3.1. Correcto equilibrio artromuscular ............................................................ 26 4.3.2. Excéntrico ................................................................................................. 29 4.4. Equilibrio lumbopélvico (CORE) .................................................................... 33 4.5. Propiocepción .................................................................................................. 41 5. READAPTACIÓN ................................................................................................... 46 6. CASO PRÁCTICO: PROPUESTA DE READAPTACIÓN PARA UN ESGUINCE DE TOBILLO (GRADO II) ................................................................... 50 6.1. Generalidades ................................................................................................... 51 6.2. Propuesta de readaptación ............................................................................... 55 6.2.1. Fase 1: Tratamiento médico ..................................................................... 57 6.2.2. Fase 2: Rehabilitación + readaptación ...................................................... 58 6.2.3. Fase 3: Readaptación ................................................................................ 59 6.2.4. Fase 4: Vuelta al grupo ............................................................................. 61 6.2.5. Resultados finales ..................................................................................... 63 7. CONCLUSIONES .................................................................................................... 64 8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 67 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1: Modelo general de intervención ante las lesiones deportivas. Fuente: Rodríguez y Gusi, 2002 citado en Casáis, 2008. .............................................................. 3 Figura 2: Estructura, organización e interrelaciones del equipo multidisciplinar en la intervención en relación con las lesiones deportivas. Fuente: Lalín (2008) ..................... 3 Figura 3: Modelo secuencial para la prevención de lesiones. Fuente: Van Mechelen et al. (1992). .......................................................................................................................... 9 Figura 4: Secuencia de prevención de lesiones. Fuente: Van Tiggelen et al. (2008) modificado ...................................................................................................................... 10 Figura 5: Factores relacionados con la aparición de lesiones deportivas. Fuente: Casáis, 2008 ................................................................................................................................ 13 Figura 6: Interacción compleja entre los principales factores de riesgo internos y externos en un “inciting event” con resultado de lesión. Fuente: Meeuwisse (1994). .. 14 Figura 7: Modelo completo sobre las causas de lesión. Fuente: Bahr et al. (2005) ...... 14 Figura 8: Ejemplos de ejercicios con contenido preventivo en el calentamiento. Fuente: Casáis y Martinez (2012) ................................................................................................ 20 Figura 9: Relación entre el incremento de la temperatura muscular inducido por el calentamiento y la prevención de lesiones. Fuente: Legaz (2012) adaptado de Cometti (2005). ............................................................................................................................ 20 Figura 10: Técnicas de estiramiento muscular. Fuente: Phage (2012). ......................... 23 Figura 11: Ejemplo de ejercicios de trabajo excéntrico. Fuente: Casáis y Martinez (2012). ............................................................................................................................ 32 Figura 12: Descripción gráfica del complejo lumbopélvico. Fuente: Gómez, Rodríguez y Ortega (2012) a partir de la propuesta de Akuthota y Nadler (2004) .......................... 33 Figura 13: Nivel 1 de CORE Principiante. Percepción subjetiva de complejidad por deportista (PSC): 4-5/10. Fuente: Gómez, Rodríguez y Ortega (2012) ......................... 36 Figura 14: Nivel 2 de CORE Intermedio. PSC: 6-7/10. Fuente: Gómez, Rodríguez y Ortega (2012) .................................................................................................................. 37 Figura 15: NIVEL 3 de CORE Avanzado. PSC: 8-9/10. Fuente: Gómez, Rodríguez y Ortega (2012) .................................................................................................................. 38 Figura 16: Nivel 4 de CORE Máster. PSC: 9-10/10. Fuente: Gómez, Rodríguez y Ortega (2012) .................................................................................................................. 39 Figura 17: Ejemplos de ejercicios propioceptivos sobre diferentes superficies. Fuente: Casáis y Martinez (2012) ................................................................................................ 43 Figura 18: Progesión de entrenamiento propioceptivo. Semanas 1 y 2. Fuente: Comité Técnico de Árbitros (RFEF) ........................................................................................... 44 Figura 19: Progesión de entrenamiento propioceptivo. Semana 3 y 4. Fuente: Comité Técnico de Árbitros (RFEF) ........................................................................................... 45 Figura 20: Esguince de tobillo como consecuencia de un mal apoyo. Fuente: Paredes y Sancho (2012). ................................................................................................................ 52 Figura 21: Comparación de las fases del proceso de readaptación de una lesión entre el modelo de Paredes, Martos y Romero (2010) y el modelo de Lalín (2008). Fuente propia. ............................................................................................................................. 56 Figura 22: Ejercicios para trabajar el gesto deportivo en la readaptación del futbolista. Fuente: Paredes, Martos y Sancho (2010) ...................................................................... 60 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Adaptaciones fisiológicas del calentamiento. Fuente: Legaz (2012) .............. 19 Tabla 2: Calentamiento pre-entrenamiento o pre-competición de un equipo de fútbol. Fuente propia. ................................................................................................................. 21 Tabla 3: Variables de estudio para la intervención. Fuente: Lalín (2008) .................... 49 Tabla 4: Estructuración de la recuperación de la lesión de esguince de tobillo (grado 2). Fuente propia, basado en el modelo de Paredes, Martos y Romero (2010). .................. 57 Tabla 5: Resultados finales del protocolo de readaptación de la lesión de esguince de tobillo (grado 2). Fuente propia, basado en el modelo de Paredes, Martos y Romero (2010). ............................................................................................................................ 63 1 1. INTRODUCCIÓN Introducción 1 El aumento de la práctica deportiva en nuestro tiempo, la ausencia de personal cualificado a la hora de prescribir ejercicio, las altas exigencias de dichas prácticas y el incremento del número de participantes y competiciones, entre otros factores, han provocado un aumento notorio de la prevalencia y la incidencia de alteraciones que afectan a la salud y a la calidad de vida de los individuos y, concretamente, al aparato locomotor (Hughes y Watkins, 2006; Lequesne, 2004; Meeuwisse, Tyreman, Hagel y Emery, 2007; Pfeiffer y Magnus, 2001; Santonja, Feerer, Rasines, Pastor, Garces y Meseguer, 1996; Saxon, Finch y Bass, 1999; Sheir, 2007; Wright et al., 2007). Especialmente, el deporte de alto rendimiento representa una actividad problemática dentro de la promoción de la salud puesto que por su naturaleza existen dos riesgos claves (Devis y Peiró, 1992): el control de su intensidad y la posibilidad de lesiones que afecten al sistema osteoarticular y muscular. Siguiendo una visión sistémica del entrenamiento, ambos son aspectos esenciales dentro del proceso entrenamiento-competición. En el subsistema control del entrenamiento se suelen incluir todos los aspectos recogidos durante el proceso y que facilitan y permiten la retroalimentación, y, de ser el caso, la adaptación del proceso de entrenamiento (modificación de orientación o magnitud de las cargas de entrenamiento, inclusión o exclusión de contenidos, etc.). Es un entrenamiento optimizador. En cuanto a la aparición de lesiones, obliga a modificar los programas de entrenamiento, por cuanto requieren una interrupción parcial o total del proceso de entrenamiento y son un hecho prácticamente habitual en la mayoría de las disciplinas deportivas. Su seguimiento, control, análisis de los factores etiológicos, curso y evolución son un elemento crítico que puede proporcionarse con los medios de control adecuados. La relación entre deporte de rendimiento y salud, a corto plazo, exige un constante equilibrio entre ambas dimensiones ya que, los problemas de salud afectan negativamente al rendimiento impidiendo, precisamente, el logro de su objetivo fundamental: “rendir deportivamente”. 8 3. PREVENCIÓN DE LESIONES Prevención de lesiones 9 Según Van Mechelen, Hlobil y Kemper (1992) la prevención de lesiones deportivas puede diseñarse en una secuencia de 4 pasos: conocer la amplitud del problema, identificar los factores y mecanismos lesionales, introducir medidas de prevención y, por último, evaluar su eficacia (fig. 3). Finch (2006), rediseñó el modelo de Van Mechelen et al. (1992) revisando la eficacia de dichas etapas. Van Tiggelen (2008) complementó dichos modelos (fig. 4). En la revisión del modelo publicado por Finch (2006), se añade una etapa entre las fases C y D: la eficacia (fig. 4). La aportación de esta nueva fase radica en que los protocolos deberían ser eficaces desde una perspectiva científica antes de ser probados por instituciones y deportistas. Esto es: las medidas propuestas deben ser evaluadas con metodología científica para finalmente ser una propuesta válida evitándose el espacio que pudiera haber entre algunas propuestas teóricas iniciales y las efectividad de las medidas en la práctica deportiva real. Según Finch (2006), una vez determinada la eficacia deberá determinarse la eficiencia; las instituciones como clubs, federaciones, etc, deberían determinar la viabilidad de las medidas a nivel financiero, administrativo y de mejora del bienestar del deportista. Figura 3: Modelo secuencial para la prevención de lesiones. Fuente: Van Mechelen et al. (1992). Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 10 Figura 4: Secuencia de prevención de lesiones. Fuente: Van Tiggelen et al. (2008) modificado Cualquier intervención profesional para la prevención de lesiones deportivas debe tener en cuenta que no existe un factor único de predisposición lesional. Muy al contrario, en la actualidad se asume un “modelo multifactorial de lesiones deportivas”. En su inicio, Meeuwisse (1994) desarrolló un modelo para explicar los diferentes factores de riesgo implicados en la producción de lesiones deportivas, huyendo de planteamientos unicausales. Más adelante se completa esta propuesta (fig. 6) al mostrar la interacción compleja de factores de riesgo internos y externos (por qué un deportista Prevención de lesiones 11 puede estar en riesgo en una determinada situación) y los mecanismos que provocan las lesiones deportivas (cómo se producen). La evidencia empírica acumulada hasta la fecha permite identificar una serie de factores que deben asumirse para implementar medidas preventivas en el entrenamiento. Para una mejor comprensión del fenómeno se suelen clasificar en factores intrínsecos (predisposición del deportista) y extrínsecos (exposición a factores de riesgo), aunque se entiende que, en la realidad del proceso de entrenamiento-competición, se dan de manera compleja e interactiva (y, en muchos casos, acumulativa) (Casáis, 2008; Meeuwise, 1994; Murphy, Connolly y Beynnon, 2003; Van Mechelen et al.1992). En la figura 5 se señalan los más significativos. Dentro de los factores intrínsecos se pueden apuntar:  Las lesiones anteriores y su recuperación inadecuada suponen el factor intrínseco más importante.  La edad, lo que permite reconocer patrones lesionales típicamente evolutivos en diferentes grupos de edad. Igualmente, se presenta una caracterización lesional ligada al sexo del deportista.  El estado de salud del deportista.  Aspectos anatómicos, como desalineaciones articulares, alteraciones posturales, laxitud o inestabilidad articular, rigidez y acortamiento muscular suponen los factores típicamente individuales que más hay que tener en cuenta, junto con los grados de cada una de las cualidades fisicomotrices (fuerza, resistencia, flexibilidad, coordinación, etc.).  El estado psicológico (Galambos, Terry, Moyle y Locke, 2005; Junge, 2000; Parkkari, Urho, Kujala y Kannus, 2001) En el caso de los factores extrínsecos podemos destacar los siguientes:  La motricidad específica del deporte supone el factor extrínseco más relevante, ya que los gestos que hay que realizar implican la exacerbación de determinado mecanismo lesional, incluyendo las formas de producción de Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 12 lesión más comunes: traumatismo directo, sobreuso por gestoformas repetidas, velocidad, descoordinación, etc.  La dinámica de la carga de entrenamiento, ya que se asocia un aumento de las lesiones en los ciclos de mayor densidad competitiva o de aumento de la carga de entrenamiento. Asimismo, el volumen de entrenamiento, en cuanto a tiempo de exposición o carga acumulada en la temporada (minutos y competiciones disputadas), podría indicar sobrecarga de entrenamiento o fatiga residual, siendo un importante disparador de lesiones.  La competición (su nivel, el tiempo de exposición, etc.) supone un disparador fundamental que dobla o triplica el riesgo lesional.  Materiales y equipamientos, superficie/pavimento, uso de protecciones, etc.  Condiciones ambientales (estrés térmico, etc.).  Tipo de actividad (contenido de entrenamiento), algo poco estudiado pero tremendamente relevante para establecer contenidos de entrenamiento especialmente sensibles a la implementación de pautas preventivas.  Momento de la sesión, ya que la fatiga aguda producida en el entrenamiento o la competición es un elemento que multiplica el riesgo lesional, al existir mayor frecuencia de lesiones en los minutos finales del entrenamiento o de la competición. También debe contemplarse el calentamiento inadecuado como elemento importante. Prevención de lesiones 13 Figura 5: Factores relacionados con la aparición de lesiones deportivas. Fuente: Casáis, 2008. Es la presencia de factores internos y externos la que determina el riesgo de lesión. Sin embargo, la presencia de estos factores de riesgo por sí mismos, no es causa suficiente para que se produzca la lesión. Es la suma de dichos factores y su interacción la que predispone al deportista para que una lesión se produzca en una determinada situación. Meeuwise (1994) describe el “inciting event” (acontecimiento desencadenante) como el último eslabón de la cadena para que se produzca la lesión y desarrolló un modelo que considera todos los factores implicados (fig. 6). Para una explicación más adecuada del mecanismo lesional, Bahr y Krosshaug, (2005), elaboraron otro modelo más complejo, cuyo objetivo final es poder desarrollar medidas de prevención específicas para tipos concretos de lesiones y en lo posible para deportes determinados (fig. 7). Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 14 Figura 6: Interacción compleja entre los principales factores de riesgo internos y externos en un “inciting event” con resultado de lesión. Fuente: Meeuwisse (1994). Figura 7: Modelo completo sobre las causas de lesión. Fuente: Bahr et al. (2005) Según Casáis y Martinez (2012), existen tres niveles de prevención de lesiones:  El primer nivel: el objetivo es evitar la lesión antes de que ocurra. Consiste en una intervención general preventiva teniendo en cuenta los factores generales y mecanismos característicos de una persona determinada y su efecto en un deportista con riesgo de lesión. Este nivel implica un cambio en Prevención de lesiones 15 las creencias, actitudes, hábitos y conductas hacia la prevención y la formación de entrenadores y deportistas. Las principales medidas son de tipo indirecto: controlar el tipo, la calidad y el estado de los campos de entrenamiento y las superficies de competición; un tipo de calzado que respete la amortiguación, tracción y la rotación sobre el campo, el uso de elementos de protección; la organización de los viajes; dormir y los hábitos de alimentación, el uso de tapping como un posible factor en la reducción de afectaciones ligamentosas; o de hidratación, el control del número y cantidad de ingesta de líquidos y la combinación con otras bebidas deportivas.  El segundo nivel: El nivel secundario de prevención constituye un nivel de detección temprana en la que la intervención se lleva a cabo en las etapas inmediatamente anteriores a la lesión o cuando ya ha ocurrido. En este nivel, uno debe estar en contacto con el deportista en riesgo de lesiones con el objetivo del diagnóstico y la detección de la lesión una vez que se ha producido por medio de la aparición de signos y síntomas. A través del análisis y el descubrimiento de los diferentes indicadores de riesgo, existe la posibilidad de intervenir en la organización de programas de intervención a nivel individual o de grupo. La tendencia hoy en día implica la identificación de los valores de riesgo a través de un exhaustivo proceso de evaluación y seguimiento del deportista. Las pruebas clínicas, físico-motrices se utilizarán para obtener los indicadores de riesgo, así como el registro y el análisis de la historia clínica de dicho deportista y sus lesiones en temporadas anteriores. Edad, experiencia de la competición, la fatiga y el sobreentrenamiento se tendrán en cuenta en relación a la formación y la competencia, así como los factores psicológicos, la reducción o el control de las situaciones que son potencialmente estresantes para el deportista.  El tercer nivel: El nivel terciario de prevención es la predicción y el tratamiento de las posibles complicaciones durante la fase posterior a lesionar. Esto constituye un nivel individual de la prevención que implica la reducción del grado de incidencia de las lesiones mediante la eliminación de todos aquellos contenidos y los medios de trabajo que podrían empeorar la Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 16 lesión y la ejecución de programas dirigidos hacia el desarrollo de los elementos de protección de una lesión específica. Los elementos de la intervención a este nivel deben estar dirigidos a la regulación y reducción mecánica, muscular, articular, ligamentosa o a nivel de tendón, de desequilibrios a los que un deportista puede estar expuesto después de una lesión específica. 17 4. MEDIDAS PREVENTIVAS Medidas preventivas 24 muslo. Los autores sugieren que los protocolos de estiramientos usados por los jugadores profesionales pueden tener potencial para prevenir lesiones en los músculos del muslo, pero es necesario definir el tiempo de mantenimiento de cada estiramiento. El propósito de otro estudio conducido por Witvrouw et al. (2003) fue examinar si la falta de flexibilidad muscular antes de la temporada podía suponer un factor de riesgo de lesión musculo-esquelética sobre las extremidades inferiores en jugadores de fútbol profesional. Los autores encontraron una correlación significativa entre jugadores con una baja flexibilidad de los músculos del muslo (menos de 90º en cuádriceps, isquiosurales, adductores y gastrocnemios) y la aparición de lesiones musculares, sugiriendo que los estiramientos deberían ser una parte importante de un programa de prevención de lesiones musculares en el fútbol. Sin embargo, en contraste con los resultados de estos estudios aparecen los obtenidos en la investigación llevada a cabo por Arnason et al. (2008), en la cual se valoraron los efectos de un entrenamiento de flexibilidad y fuerza excéntrica sobre el riesgo de lesión en los musculos del muslo. Los resultados no mostraron efectos de los estiramientos durante el calentamiento y el entrenamiento de flexibilidad en la incidencia de lesiones en el muslo, en contraste de la combinación de trabajo de fuerza excéntrica y estiramientos en el calentamiento, la cual si parece ser efectiva. Concluyen que el entrenamiento de la flexibilidad por si sólo es improbable que prevenga las lesiones en el muslo en jugadores de fútbol. Varias revisiones sistemáticas (Hart, 2005; Herbert y Gabriel, 2002; McHugh y Cosgrave, 2010; Thacker, Gilchrist, Stroup y Kimsey, 2004) no muestran efectos de programas de estiramientos y calientamiento sobre los ratios de lesiones, sin embargo, estudios en estas revisiones evaluaron la relación entre estiramientos y ratios de lesiones en general, mientras que algunas lesiones pueden ser inevitables y no dependen de los estiramientos. Así pues, en revisiones como las realizadas por por Small, McNaughton y Matthews (2008) y McHugh y Cosgrave (2010) presenta evidencia de que la realización de estiramientos estáticos reducen las Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 25 lesiones de tipo musculotendinoso y ligamentoso, pero no los ratios de lesiones en general Basándonos en los datos recogidos hasta la fecha, es probable que el incremento de la flexibilidad disminuya la incidencia de lesión por esfuerzo muscular en jugadores de fútbol. Por lo tanto, los estiramientos como intervención pueden tener efectos positivos a la hora de prevenir lesiones musculo-tendinosas. Sin embargo, esta conclusión debería ser tomada con cuidado, pues se encuentran deficiencias en las investigaciones que identifican el rol de los estiramientos en la prevención de lesiones en futbolistas, requiriendo estudios con una calidad metodológica más fuerte. En este momento, no es posible definir con total claridad cuales técnicas de estiramientos son efectivas para prevenir lesiones, aun así, desde este trabajo se defiende la utilización de esta estrategia como medida preventiva. 4.3. Fuerza Podríamos definir la fuerza muscular como la capacidad de generar tensión intramuscular bajo una serie de condiciones determinadas. Sin embargo, cuando el músculo y las fibras del tendón no pueden mantener esta tensión, se rompen, produciéndose una lesión (Roig y Ranson, 2006) Además, tanto los estabilizadores activos (articulaciones: ligamentos y menisco) como los estabilizadores pasivos (músculos), así como la interacción entre ambos, realizan un papel importante en la estabilización y fijación de las diferentes estructuras corporales (articulaciones de carga como la rodilla y el tobillo) (Casáis, 2008; Gleeson, Reilly, Mercer y Rakowski, 1998). La bibliografía sostiene que el factor de protección que el músculo puede proporcionar al contribuir a la estabilidad activa de las diferentes estructuras articulares, así como el equilibrio correcto entre los diferentes grupos musculares, el desarrollo de un fijador y la función de equilibrio, permiten que el individuo desarrolle acciones específicas con la mayor seguridad posible, sin riesgo de lesiones. Medidas preventivas 26 Un futbolista sin una adecuada fuerza muscular tiene un mayor riesgo de sufrir o no recuperarse de las lesiones que con tanta frecuencia acontecen en los entrenamientos o partidos (Paredes, 2009). Así pues, los objetivos de este trabajo como medio de prevención son garantizar un nivel adecuado de fuerza general que permita al jugador resistir los diferentes tipos de contracciones que se producen en el fútbol, así como la consecución de un equilibrio adecuado entre las diferentes estructuras corporales, que permita el desarrollo seguro de las diferentes acciones específicas (Árnason, Andersen, Holme, Engebretsen y Bahr, 2008; Askling, Karlsson y Thorstensson, 2003; Brooks, Fuller, Kemp y Reddin, 2006; Croisier, Ganteaume y Ferret, 2005; Croisier, Ganteaume, Binet, Genty y Ferret, 2008; Domínguez y Casáis, 2005; Hölmich, Larsen, Krogsgaard y Gluud, 2010; Mjølsnes, Arnason, Osthagen, Raastad y Bahr, 2004; Parkkari et al., 2001; Thacker, Stroup et al., 2003; Thacker, Gilchrist et al., 2004). 4.3.1. Correcto equilibrio artromuscular La práctica de deporte implica la práctica de ciertas estructuras de manera repetitiva, que generan desequilibrio muscular entre pierna derechaizquierda, dominante-no dominante, grupos agonistas-antagonistas. El mantenimiento de un equilibrio artromuscular correcto, permitiendo una disminución de los efectos de acortamiento y debilitamiento del músculo, y el mantenimiento de la integridad de las articulaciones sería el principal objetivo preventivo de trabajo de fuerza. Con este objetivo en mente, hay diferentes medidas de evaluación, como la apreciación isocinética, que pueden determinar el grado de equilibrio funcional entre estos segmentos corporales. Las principales investigaciones sobre este tema establecen una relación que conecta ambos valores, fundamentalmente en los músculos del muslo (isquiotibiales / cuádriceps) cuya incidencia está relacionada con las lesiones musculares y una función de protección de la articulación de la rodilla (Aagard, Simonsen, Trolle, Bangsbo y Klausen, 1995, Aagard, Simonsen, Trolle, Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 27 Bangsbo y Klausen, 1996; Askling et al., 2003; Croisier, Ganteaume et al., 2005, Croisier, Ganteaume et al. 2008). Los índices o ratios de fuerza isocinética de la articulación de la rodilla han sido extensivamente empleados para identificar posibles factores de riesgo de lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla y/o desgarros de la musculatura isquiosural. Los índices de fuerza de la articulación de la rodilla descritos en la literatura científica pueden agruparse en dos tendencias. Por un lado, índices de fuerza bilateral. Por otro, índices de fuerza unilateral. Los índices de fuerza bilateral estudian el posible desequilibrio muscular que podría existir entre la fuerza de un segmento corporal en comparación a su homónimo opuesto (desequilibrio bilateral). A su vez, el índice de fuerza bilateral ha sido descrito en la literatura científica de tres formas distintas, en función de la relación existente entre la máxima fuerza de: - pierna lesionada/pierna no lesionada - pierna derecha/pierna izquierda - pierna dominante (fuerte)/pierna no dominante (débil) Mientras que los índices de fuerza unilateral hacen referencia a la posible modificación-alteración que podría existir entre la fuerza de la musculatura agonista y antagonista al movimiento articular (desequilibrio unilateral). En una revisión de Ayala, Sainz, de Ste Croix y Santonja (2011), se extrajeron las siguientes conclusiones sobre los índices de fuerza de la rodilla: - Un desequilibrio bilateral de fuerza mayor del 10-15% expresado mediante el índice FR/FRCON60 (flexión cóncentrica de rodilla a un ángulo de 60º) podría indicar que la persona presenta un alto riesgo de sufrir una lesión de la musculatura isquiosural y del LCA, o que, por el contrario, el programa de rehabilitación no se ha completado Medidas preventivas 28 con éxito, no permitiendo con ello la incorporación segura del deportista al entrenamiento y/o a la competición. - Un índice unilateral de fuerza mayor del 0,45-0,60 calculado a través de la modalidad FR/ERCON180 (flexión-extensión concéntrica de rodilla a un ángulo de 180º) podría ser establecido como umbral de seguridad para las lesiones de la musculatura isquiosural y del LCA. - Un índice funcional FREXC60/ERCON60 menor de 0,60 (flexión concéntrica-extensión concéntrica de rodilla a un ángulo de 60º) podría ser un buen indicador de lesiones previas de la musculatura isquiosural en jugadores profesionales de fútbol, con un 77,5% de probabilidad. Sin embargo, dado el escaso número de estudios científicos que abordan el estudio de la validez de dicho índice, el umbral de normalidad ante-riormente expuesto debe de ser considerado con extrema cautela. - Parece existir una mayor evidencia científica que sugiere que un índice funcional mixto, FREXC30/ERCON240 (flexión excéntrica de rodilla a un ángulo de 30º-extensión concéntrica de rodilla a un angulo de 240º) menor de 0,8-1,0 podría indicar un alto riesgo (4 veces más) de lesión del miembro inferior. Sin embargo, son muy escasos los estudios que determinan la fiabilidad absoluta de los índices de fuerza unilateral y bilateral. Por tanto, su uso como elementos de predicción del riesgo de lesión debe de ser considerado con extrema cautela. En otros músculos que intervienen en el fútbol, como adductores/abductores de cadera, los ratios normales entre músculos agonistas y antagonistas , están entre 0.96 y 1.4 dependiendo del ratio, en posición tumbada lateral y en decúbito supino respectivamente. (Hollman, Kolbeck, Hitchcock, Koverman y Krause, 2006; Thorborg, Petersen, Magnusson y Hölmich, 2010) y, con un índice unilateral CON60/CON120 entre 0.68 y 0.76, también dependiendo de la posición en la que se hizo el test (Alexander, 1990; Pontaga, 2004). Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 29 La implementación de programas de prevención dirigida tanto a reforzar estructuras artromusculares, así como tendinosas, se han demostrado como extremadamente eficiente (Árnason et al., 2008; Askling et al., 2003; Croisier et al., 2005; Mjølsnes et al., 2004; Ohberg, Lorentzon y Alfredson, 2004; Young, Cook, Purdam, Kiss y Alfredson, 2005). 4.3.2. Excéntrico Existen dos tipos de contracciones isotónicas de los músculos estriados: contracciones concéntricas y contracciones excéntricas. Una contracción concéntrica se produce cuando un músculo desarrolla una tensión suficiente para superar una resistencia, de forma tal que éste se acorta, y moviliza una parte del cuerpo venciendo dicha resistencia Mientras que cuando una resistencia dada es mayor que la tensión ejercida por un músculo determinado, de forma que éste se alarga, se dice que dicho músculo ejerce una contracción excéntrica. En este caso el músculo desarrolla tensión alargándose, es decir, extendiendo su longitud. El mecanismo común de lesión muscular es la acción excéntrica producida en el cambio de fase apoyo-oscilación en la carrera (Thacker et al., 2003; Thelen, Chumanov, Hoerth, Best, Swanson, Li y Heiderscheit, 2005; Verrall, Slavotinek, Barnes, Fon y Spriggins, 2001; Yu, Queen, Abbey, Liu, Moorman y Garrett, 2008) o en los cambios de dirección y ciclo CEA (Ciclo Estiramiento-Acortamiento). En estos casos es muy importante el pico de fuerza capaz de generar la musculatura para resistir la tensión producida por el estiramiento (Croisier et al., 2008; Stauber, 2004; Yu et al., 2008). Cabe destacar que en fatiga, el daño muscular se produce solamente en la contracción excéntrica y no en la concéntrica ni en la isométrica (Worrell, 1994). Medidas preventivas 30 Así pues, teniendo en cuenta estos aspectos, parece conveniente la utilización del trabajo excéntrico, con el propósito de adaptar los músculos y estructuras tendinosas a estas solicitudes que se producen durante las acciones específicas de cada deporte, a fin de evitar o minimizar su gravedad. En los últimos años, han surgido numerosas publicaciones que establecen los beneficios del trabajo de fuerza excéntrica con un doble objetivo: mejorar los valores de fuerza muscular desarrolladas por el individuo y ejercer una función protectora para la prevención de lesiones en el deporte. Los efectos positivos del trabajo excéntrico en las lesiones deportivas son: incremento de la capacidad para absorber la tensión muscular, un alto nivel hipertrófico, un efecto protector sobre los parámetros de tensión-longitud y el aumento de los sarcomeros en serie. Hortobagyi, Houmard, Fraser, Dudek, Lambert, y Tracy (1998) y LaStayo, Woolf, Lewek, Snyder-Mackler, Reich y Lindstedt (2003), confirman que los principales efectos de trabajo excéntrico en tejidos permiten un aumento en la elasticidad, dando lugar a un aumento en la fuerza y en la resistencia del complejo de tendón-músculo, así como a una reeducación de la sensibilidad propioceptiva. Una de las principales características biomecánicas del trabajo muscular excéntrico es que el estiramiento muscular se obtiene mientras se produce la tensión, lo cual implica el estiramiento del tendón-músculo, y a su vez, que aumenten los niveles de fuerza muscular y mejoren las propiedades funcionales del músculo en los movimientos de alta velocidad. Estas bases se utilizan en diversos estudios publicados sobre la prevención de lesiones en músculos en deportistas, sobretodo, dirigida a los isquiotibiales (Árnason et al., 2008; Askling et al., 2003; Croisier et al., 2005; Mjølsnes et al., 2004) Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 31 Algunos estudios como el de Askling et al. (2003) parecen indicar que un entrenamiento combinando cargas excéntricas y concéntricas reduce el riesgo de lesión en los isquiosurales, aunque la muestra analizada fue pequeña. Otros estudios acompañan esta suposición, publicando diferencias significativas entre grupos con programas de entrenamiento de fuerza a lo largo de la temporada y grupos sin programas de entrenamiento (Croisier et al., 2008). A la hora de plantear medidas preventivas asociadas al entrenamiento de la fuerza hay que tener en cuenta que el fútbol es un deporte altamente explosivo y que las acciones altamente explosivas al igual que los futbolistas altamente explosivos generan más tensión en sus tejidos, especialmente a nivel muscular debido sobre todo a la mayor solicitación fibras rápidas (Woods, Hawkins, Maltby, Hulse, Thomas y Hodson, 2004). Como anteriormente se señala, los desequilibrios musculares son el principal factor de riesgo de lesión (Croisier et al., 2008), y para contrarrestarlo, en numerosos estudios se propone el entrenamiento de fuerza excéntrica (Arnason, Andersen, Holme, Engebretsen, y Bahr, 2008; Askling et al., 2003; Williams y Andersen, 1993; Woods, Hawkins, Maltby Hulse, Thomas y Hodson, 2004) aunque no siempre con resultados positivos (Arnason et al., 2008). En estudios comparando el efecto del trabajo excéntrico (Nordic Hamstring) frente al concéntrico en la prevención de lesiones de la musculatura isquiosural siguiendo un protocolo de entrenamiento y manteniéndolo al menos 10 semanas, se observan mejoras a nivel del ratio de fuerza isquios/cuádriceps así como en la fuerza isométrica de la musculatura isquiosural (Mjolsnes et al., 2004). Gabbe en sus estudios en fútbol australiano (Gabbe, Branson y Bennell, 2006) donde buscaba demostrar la eficacia de un programa preventivo de doce semanas, aplicado en tres sesiones durante la pretemporada y dos sesiones las primeras seis semanas de competición, obtiene resultados que Medidas preventivas 32 sugieren que un simple programa de ejercicios excéntricos podría reducir la incidencia de las lesiones de isquiosurales, aunque no se puede generalizar debido a la escasa participación en el estudio. Sin embargo, también existen revisiones (Goldman y Jones, 2010) que concluyen que no hay suficiente evidencia para declarar que el entrenamiento excéntrico tenga la capacidad de reducir las lesiones musculares. Aunque se puede criticar el número de sujetos y los métodos empleados para estos trabajos, la mayor limitación puede ser el uso generalizado del Nordic Hamstring Exercise, el cual trabaja los flexores de la rodilla pero no a las angulaciones de rodilla necesarias y con la cadera en posición fija, mientras que durante cualquier movimiento de la fase de esprint, la cadera no está fijada si no que se encuentra en movimiento y trabaja en coordinación con el resto de segmentos del cuerpo. (Mendiguchia, Allentorn-Geli, Brughelli, 2012). De esta forma, y aunque se cree necesaria mayor investigación con métodos que incluyan ejercicios más similares a la especificidad de los gestos deportivos del fútbol, desde aquí se plantea la inclusión del trabajo excéntrico como parte de un protocolo preventivo en jugadores de fútbol. Figura 11: Ejemplo de ejercicios de trabajo excéntrico. Fuente: Casáis y Martinez (2012). Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 33 4.4. Equilibrio lumbopélvico (CORE) El núcleo (CORE), también entendido como complejo lumbopélvico, es la zona del cuerpo humano en la que se localiza el centro de gravedad y donde empiezan o se sustentan todos los movimientos (Panjabi, 1992). La musculatura que envuelve esta región lumbo-pélvica (29 pares de músculos) cumple con dos grandes funciones que resultan antagónicas entre sí, pero que se muestran a su vez imprescindibles para la funcionalidad correcta del deportista: estabilidad y movilidad (Chulvi, 2011). Siguiendo el ejemplo ilustrativo de una caja propuesto por Akuthota y Nadler (2004) (fig. 12), estos 29 pares de músculos podrían agruparse en 4 grupos:  Los músculos abdominales en la parte frontal.  Los músculos paraespinales y glúteos para la espalda  El diafragma en el techo  La musculatura del suelo pélvico Figura 12: Descripción gráfica del complejo lumbopélvico. Fuente: Gómez, Rodríguez y Ortega (2012) a partir de la propuesta de Akuthota y Nadler (2004) Existe un consenso bastante generalizado en relación a la importancia del trabajo de la zona CORE y la prevención de lesión deportiva. Así, como señalan Leetun, Ireland, Willson, Ballantyne y Davis (2004), son varias las evidencias científicas que muestran correlaciones significativas entre una zona central débil, descenso Medidas preventivas 40 Pautas de aplicación del programa “CORE training” en fútbol: - A nivel individual, determinar nivel de cada componente del equipo para establecer su punto de partida en futuros trabajos complementarios/preventivos de carácter individual (antes o después de sesión). Supervisar y controlar evolución individual a lo largo del programa. Garantizar ejecución correcta para evitar riesgo lesivo. - A nivel grupal, seleccionar 2-3 días/momentos(10-20 minutos) a lo largo del microciclo semanal donde nos acople de manera óptima este tipo de trabajo de acuerdo a nuestro contexto momentáneo (fatiga subestructural, momento de la sesión, estado emocional, disponibilidad instalaciones y material etc..). - Progresar a lo largo de la temporada de acuerdo a evolución grupal arrastrando elementos de los 4 niveles (superar un nivel no supone olvidar por completo el anterior) y evitando trabajos excesivamente complejos en periodos de mayor densidad competitiva o excesiva exigencia de resultados. - Con jugadores lesionados, comprobaremos si la lesión ha afectado a su nivel anterior de CORE e iniciaremos entrenamiento readaptativo de aproximación/orientación desde fases tempranas, siempre y cuando la estructura dañada no imposibilite la correcta y segura ejecución. - El material del que nos ayudaremos en nuestro entrenamiento de CORE serán superficies inestables: fitball y discos de propiocepción, por su alta y demostrada optimización de este tipo de trabajo (Behm et al 2002; Stanton et al 2004) y medios para el entrenamiento en suspensión (Aartun et al 2009). Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 41 4.5. Propiocepción Podemos definir propiocepción como un mecanismo de feed-back que permite cobrar conciencia de la posición en el espacio de nuestro cuerpo o parte de éste (Coarasa, Moros, Villaroya y Ros, 2003; Fabre, Serrano, y Romero, 2001; Hewett et al., 1999; Knobloch et al., 2005; Lorza, 1998; Porter, 2007; Quante y Hille, 2000; Verhagen, Van der Beek, y Twish, 2004), tanto en estático como en movimiento y de una manera totalmente consciente. En el cuerpo humano encontramos el sistema propioceptivo, el cual está formado por unos receptores nerviosos, los propioceptores, que se encuentran en los músculos, las articulaciones y los ligamentos. Los receptores detectan el grado de tensión y de estiramiento en la musculatura. El cerebro recoge la información y vuelve a enviarlo al músculo para que haga sus ajustes necesarios del estiramiento y de la tensión muscular a través de un proceso subconsciente y reflejo. Este sistema propioceptivo se activa al trabajar con cualquier material que cree un desequilibrio y ayuda a regular el mecanismo de control en la ejecución del movimiento y mejorarlo para prevenir lesiones. Se consigue una mejor estabilidad en las articulaciones, un mejor equilibrio global y reflejos más rápidos en situación de desequilibrio. Distintos autores han resaltado el papel de la propiocepción en la prevención y el tratamiento de las lesiones deportivas (Coarasa et al., 2003; Engelhardt, Reuter y Freiwald, 2001; Lorza, 1998). Después de lesiones articulares, suelen afectarse mecanismos mecanorreceptores que inhiben la estabilización refleja neuromuscular normal de la articulación, lo que contribuye a que se reproduzcan las lesiones, así como el deterioro de la articulación (Lephart, 2001; Lephart y Pinciviciero, 1997). Los trabajos encaminados a un mejor control neuromotor del movimiento se han mostrado Medidas preventivas 42 eficaces, especialmente ante lesiones de carácter articular, y hay propuestas de gran interés en este sentido (Thacker et al., 2003) En las últimas décadas, los avances en el trabajo propioceptivo en la prevención de lesiones también se dirigieron a lograr una reacción más rápida de la musculatura fijadora de las articulaciones después de un desequilibrio. Debido a esta "anticipación" de los movimientos, un deportista puede mejorar su actuación, poniéndose en disposición más rápido que sus capacidades físicas. Las publicaciones relacionadas con el entrenamiento propioceptivo dirigido a la prevención de lesiones presentan dos ángulos de trabajo diferentes (Casáis y Martínez, 2012): 1. Los autores que enfatizan el trabajo propioceptivo "estático" (equilibrio y reequilibrio), principalmente en el plan inestable en apoyo bipodal y monopodal, que a veces es combinado con elementos técnicos (Bahr, R., Lian y Bahr, I., 1997; Caraffa, Cerulli, Projetti y Aisa, 1996; Eils y Rosenbaum, 2001; Knobloch et al, 2005; McGuine y Keene, 2006; Mohammadi, 2007; Tropp, Askling y Gilquist 1985; Vergahen et al., 2004; Wedderkopp et al., 1999). 2. Los autores que enfatizan el trabajo propioceptivo dinámico (control neuromotor) a través de acciones específicas que requieren un gran control de las diferentes estructuras corporales, como saltos y recepciones, con el apoyo bipodal y monopodal, y en estabilidad e inestabilidad (Heidt et al, 1999; Hewett et al., 1999; Hewett, Paterno y Myer, 2002; Hewett, Ford y Myer, 2006; Myklebust, Haehlum y Holm, 1998; Paterno, Myer, Ford y Hewett, 2004; Petersen y Hölmich, 2005; Zebis et al., 2008.). Un reciente estudio (Daneshjoo, Mokhtar, Rahnama y Yusof, 2012) investigó los efectos de dos programas de calentamiento (FIFA 11+ y HarmoKnee) sobre la propiocepción y sobre el equilibrio estático y dinámico de jugadores profesionales de fútbol, demostrándose que los dos programas de calentamiento mejoran objetivamente la propiocepción y el equilibrio, lo que a su vez puede mejorar el rendimiento y evitar lesiones, en particular lesiones de las extremidades inferiores. Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 43 El trabajo propioceptivo se ha mostrado útil para la disminución de las lesiones en el deporte, en especial en el caso de las de carácter articular en las rodillas y los tobillos, y en particular en ligamento cruzado anterior (Caraffa et al., 1996; Hewett et al., 1999;. Knobloch et al., 2005; McGuine et al., 2006; Mohammadi et al., 2007; Myklebust et al., 1998; Paterno et al., 2004 y Wedderkopp et al., 1999) Sin embargo, al igual que ocurre con otras medidas preventivas, existen publicaciones que no muestran resultados satisfactorios. Hewett et al. (1999, 2002, 2006), sugieren que para la prevención de lesiones de rodilla, concretamente sobre el ligamento cruzado anterior, el trabajo propioceptivo sobre la base de "equilibrio estático" no fue eficaz, y que es necesario que se combinado con otras técnicas para obtener resultados significativos en la disminución de lesiones de ligamento cruzado anterior (combinando ejercicios de técnica deportiva, propiocepción dinámica y / o pliométrico, control postural y / o "core"). Figura 17: Ejemplos de ejercicios propioceptivos sobre diferentes superficies. Fuente: Casáis y Martinez (2012) Medidas preventivas 44 Propuesta metodológica:  Realizar el siguiente protocolo 2 días a la semana, durante el calentamiento o al final de la sesión.  Se realizará una repetición de 8-10 segundos con cada pierna.  Para la realización de cada ejercicio, una vez apoyamos la planta del pie, debemos compensar los desequilibrios sin despegar la planta del suelo y sin dar saltos. Figura 18: Progesión de entrenamiento propioceptivo. Semanas 1 y 2. Fuente: Comité Técnico de Árbitros (RFEF) Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 45 Figura 19: Progesión de entrenamiento propioceptivo. Semana 3 y 4. Fuente: Comité Técnico de Árbitros (RFEF) 46 5. READAPTACIÓN Readaptación 47 Entendiendo el proceso de readaptación de un jugador, como el período que transcurre desde que se produce una lesión hasta que el jugador vuelve a competir con su equipo, podemos diferenciar dos grandes ámbitos de actuación profesional: la recuperación funcional deportiva (RFuD) y la readaptación físico-deportiva (RFiD) (Lalín, 2008) La RFuD puede definirse como el tratamiento o entrenamiento funcional sistemático de lesiones o disfunciones del aparato locomotor activo, de los aparatos de sostén y de apoyo pasivo y de los sistemas neuromuscular y cardiopulmonar, con el fin de reestablecer la función normal (Einsingbach et al., 1994). Esparza (1994) considera que es el proceso mediante el cual el escalón médico-sanitario cura la estructura lesionada y recupera la función normal. También puede ser considerada como parte de la rehabilitación que utiliza el movimiento deportivo, producido por la actividad muscular con finalidades meramente terapéuticas y con unos objetivos traumatológico, circulatorios y nerviosos, claramente reconocidos (Lloret, 1990). Se restringe a un ámbito clínico que utiliza las técnicas y modalidades propios de la terapia aplicada a las lesiones deportivas (termoterapia, crioterapia, hidroterapia, talasoterapia, electroterapia, poleoterapia, terapia manipulativa articular, cinesioterapia…) Por otro lado, la RFiD, es definida por Soage (1998) como el proceso mediante el cual se readapta al jugador a las necesidades motoras previas a la lesión de: fuerza, persistencia, rapidez y coordinación. Puede representar el proceso de reajuste o modificación de los parámetros físicodeportivo-motores, generales y específicos del gesto deportivo, con el objeto de incorporar de la forma más rápida y segura posible al individuo a la práctica deportiva, utilizando todos los recursos disponibles. (Lalín, 2008) Para Commandre, Fourre, Davarend, Raybaud y Fornaris (1996), la readaptación físicodeportiva representa un período capital en el cual se integra la reeducación del deportista lesionado con las particularidades de las exigencias de la modalidad deportiva. Es la hora de la verdad. El deportista comienza la recuperación hacia su Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 48 disciplina deportiva enfrentándose de nuevo a las exigencias del entrenamiento y competición. La RFiD pertenece a un área de intervención no clínica cuyo principal medio de intervención es el reentrenamiento al esfuerzo físico (REEF), entendido como el proceso de enseñanza-aprendizaje mediante el cual se reestablecen y mejoran los patrones físico-motores (generales y específicos) de un deportista, facilitando en el menor tiempo posible, un estado de bienestar óptimo para el esfuerzo y el rendimiento que le garantice la incorporación a su actividad habitual con normalidad y diligencia (Lalín, 2008). Otros autores lo definen como la reprogramación del proceso de entrenamiento después de una lesión (Esparza, 1994), o como el proceso que tiene por objeto la recuperación de la forma deportiva y la plena reincorporación a la práctica deportiva (Gal, 2001). Es en esta fase donde la intervención del profesional de las Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, y más concretamente del readaptador físico-deportivo jugaría un papel fundamental, pues después de una lesión y tras la recuperación funcional deportiva se necesita un trabajo específico y especializado de adaptación deportiva antes de incorporarse a los entrenamientos al mismo nivel que el resto de compañeros y posteriormente, a la competición. Si no es así, los procesos de recuperación estarían condicionados a una prescripción de ejercicio o de tareas inadecuadas e insuficientes provocando, no sólo una reincorpor ción del deportista a la competición más lenta o precipitada con un mayor riesgo de r caída, con lo que se difculta el objetivo de conseguir el estado óptimo de forma (Tarragó, Cos, Gordillo, Lizárraga y Martín, 2004). Las variables “individuo”, “modalidad”, “entrenamiento” y “lesión” quedan definidas por una serie de parámetros que permiten, al readaptador-preparador físico-deportivo, realizar una aproximación hacia aquellas características a tener en cuenta para la prevención y/o intervención en relación con las lesiones deportivas. Entre estas características se podían describir las siguientes subcategorías (Lalín, 2008) (tabla 3). Readaptación 49 Tabla 3: Variables de estudio para la intervención. Fuente: Lalín (2008) El conocimiento de estos aspectos va a permitir la elaboración de un plan de actuación mucho más cercano a la realidad del deportista lesionado. Con ello, puede obtenerse una información relevante para la correcta planificación y aplicación del entrenamiento específico e individualizado del deportista. Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 56 Intentando comparar este proceso, con el anteriormente descrito para cualquier readaptación de una lesión (Lalín, 2008), la fase de “tratamiento médico” y una parte de la fase de “rehabilitación + readaptación”, pertenecería al ámbito de recuperación funcional del deportista (RFuD), mientras que la otra parte de la fase “rehabilitación + readaptación” y las fases de “readaptación” y “vuelta al grupo” constituirían el ámbito de readaptación físico-deportiva (RFiD) (fig. 21). Figura 21: Comparación de las fases del proceso de readaptación de una lesión entre el modelo de Paredes, Martos y Romero (2010) y el modelo de Lalín (2008). Fuente propia. La estructuración (tabla 4) que se ha diseñado para la readaptación del esguince de tobillo es la siguiente: TIEMPO Caso práctico: Propuesta de readaptación para un esguince de tobillo (grado II) 57 Tabla 4: Estructuración de la recuperación de la lesión de esguince de tobillo (grado 2). Fuente propia, basado en el modelo de Paredes, Martos y Romero (2010). 6.2.1. Fase 1: Tratamiento médico Durante la fase de tratamiento médico, la función del preparador físico consiste en estar en comunicación con el médico y fisioterapeuta para conocer cómo evoluciona la rehabilitación y recuperación del deportista (tono muscular, grados de movilidad que va recuperando el tobillo, etc.), y trabajar sobre el resto de grupos musculares no afectados por la lesión (Paredes, Martos y Romero, 2010). Analizando conjuntamente el comienzo de la recuperación con el equipo multidisciplinar (Paredes y Martínez de Haro, 2009), se planificó y diseñó el protocolo a ejecutar durante las fases y niveles posteriores. En el establecimiento de este protocolo de trabajo (Gónzalez-Iturri, 2006; Rodríguez, 2004; Soriano, 2006), se debe tener en cuenta una serie de principios básicos que incluyen los antecedentes lesionales de cada sujeto, Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 58 la especifidad de la lesión, la gravedad de la misma, el mecanismo de producción, los medios de tratamiento, así como los objetivos considerando el calendario de competición y la fecha prevista de incorporación. En este caso, y aunque el trabajo con el fisioterapeuta se mantuvo durante todo el proceso de readaptación, esta fase duró únicamente 2 días, pues al tratarse de una lesión no muy grave, se puedó comenzar a trabajar con la musculatura y las articulaciones de la zona afectada de manera más temprana que con otro tipo de lesiones como podría ser la rotura del ligamento cruzado anterior. 6.2.2. Fase 2: Rehabilitación + readaptación Durante esta fase de recuperación, el médico coordina el trabajo del fisioterapeuta (rehabilitación) con el del preparador físico (readaptación) (Paredes, Martos y Romero, 2010). Esta fase duró cuatro días (desde el segundo día después de la lesión hasta el quinto día inclusive) y en ella se realizó trabajo con la bicicleta estática, con el objetivo de mantener la condición física general, fundamentalmente sobre los sistemas de aporte energético aeróbicos en descarga. También se comenzó con el trabajo de flexibilidad, el cual es determinante y fundamental para recuperar los valores de elasticidad muscular y movilidad articular, tanto de la zona lesional como del resto de grupos musculares específicos. Además, se complementó el entrenamiento con un protocolo de equilibrio lumbopélvico (CORE), debido a que en esta fase el deportista lesionado dispone de mayor tiempo para este tipo de entrenamiento y logrará a su vez una mejora en la ejecución de este tipo de metodología preventiva (Drobnic, et al. 2004). Caso práctico: Propuesta de readaptación para un esguince de tobillo (grado II) 59 6.2.3. Fase 3: Readaptación En esta fase, la readaptación refuerza y acompaña el tratamiento médico. Se busca la restauración de las funciones perdidas, principalmente la readaptación fisiológica de la zona afectada a la sistemática del entrenamiento, fundamentalmente en los mecanismos específicos de la especialidad deportiva (Paredes, Martos y Romero, 2010). Se realizó una planificación progresiva de las cargas de trabajo para poder gradualmente integrarse a la dinámica de esfuerzos de entrenamiento. El trabajo de fisioterapia continuó en esta fase. La duración de esta fase fue de 2 días (sexto y séptimo día después de la lesión). Se continuó con el trabajo en gimnasio, en este caso con ejercicios propioceptivos ejercidos de menor a mayor complejidad e inestabilidad. Este trabajo se puede realizar tanto sin material, mediante una serie de ejercicios en suelo, como con él, utilizando una serie de elementos que permitan realizar desequilibrios o posiciones inestables para el refuerzo muscular, como los “bosu”, “togu”, plataformas semicirculares, plataformas “core”, “fitball”, etc. (Kucera, Benages, Lozada y Rocha, 1997). El protocolo de propiocepción duró entre 15 y 20 minutos, y la duración de cada ejercicio fue de 30 segundos por pierna, realizando dos repeticiones por ejercicio. También se continuó con el ejercicio aérobico, sin embargo en esta fase, se realizó mediante carrera continua. La carrera continua relacionada con las recuperaciones de tobillo y rodilla, debe tener periodos no superiores a 15 minutos por sesión, ya que no buscamos una mejora de la condición física. Además se realizará alternando el sentido de la carrera alrededor del campo (Méndez et al., 2000). La intensidad de la carrera fue progresando a lo largo de los días, partiendo de carrera de intensidad liviana (142 pulsaciones por minuto aproximadamente de valores medios) y alcanzando una intensidad Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 60 moderada-alta en el último día (155-160 pulsaciones por minuto de valores medios). En esta fase, comenzó el trabajo en campo mediante ejercicios de técnica de carrera y coordinación, como amplitud de zancada, carrera lateral, coordinación de brazos y piernas, baterías de saltos aplicados a la carrera, skipping, etc. La técnica de carrera es fundamental para la readaptación del gesto deportivo (García, 2004). Si empezamos a trabajar con un apoyo defectuoso, puede que tengamos que parar en el momento que llevemos una carga de trabajo por tendinitis, sobrecargas, o incluso fracturas por estrés. Se complementó este trabajo de campo, con ejercicios físico-técnicos (fig. 22) en los que el jugador realizaba ejercicios con balón como habilidad estática, habilidad dinámica, conducción de balón variando las diferentes superficies, pases y controles con el readaptador, etc., progresando en cuanto a intensidad y complejidad. Figura 22: Ejercicios para trabajar el gesto deportivo en la readaptación del futbolista. Fuente: Paredes, Martos y Sancho (2010) El análisis de las demandas específicas de cada deporte para cada atleta se requiere para adaptar protocolos de la readaptación, así como para proporcionar un modelo estándar para determinar cuando el atleta puede volver a la competición. La ejecución progresiva de los ejercicios técnicos Caso práctico: Propuesta de readaptación para un esguince de tobillo (grado II) 61 específicos ayudará a volver al jugador con seguridad a la actividad (Butterwick y Nelson, 1989). Encontramos ejercicios con balón, donde ya entra el instrumento de trabajo fundamental del futbol y cuyo dominio es fundamental para el desarrollo normal del juego. Es la toma de contacto del balón con el pie. Conducciones, controles y en definitiva manejo del balón. Deben realizarse ejercicios con balón y ambos pies, para que el miembro afectado tenga el papel de manejo y el de pie de apoyo. Control y golpeo en corto con el interior del pie, introduciendo desplazamientos laterales y hacia delante y atrás, volviendo siempre al punto de partida. Por último se incluye el juego de futbol-tenis para golpeos elevados (Méndez et al., 2000). 6.2.4. Fase 4: Vuelta al grupo La última fase de nuestro protocolo de recuperación. Tuvo una duración de 6 días, los que van desde el octavo día después de la lesión (el noveno se utilizó como descanso) hasta el decimotercer día, ambos inclusive. Esta fase proporciona las cargas de entrenamiento, desde que el jugador vuelve al grupo hasta que el jugador alcanza el nivel de condición física del grupo o el que poseía anteriormente, para volver a competir, obteniendo un buen rendimiento individual. Debe intentar situar al jugador a nivel de posible competición inmediata. Sin embargo, para ello, debe existir una plena seguridad en la ejecución técnica e integración en la aplicación táctica, una confianza en su restauración total para la competición y una integración completa en el grupo de entrenamiento (Paredes, Martos y Romero, 2010). Para ello, comenzó la vuelta al grupo del jugador realizando ejercicios de técnica individual y colectiva como pueden ser rondos, pases combinados, posesiones de balón, partidos en espacio reducido con normas especiales, cuya intensidad es liviana-moderada (135-140 ppm. en valores medios). Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 62 Durante este primer día de esta fase, se complementó la vuelta al grupo con los ejercicios propioceptivos, carrera continua, coordinación y acciones técnicas (habilidad y golpeo). En los siguientes días de esta fase, fue común el trabajo de fisioterapia, propiocepción y fuerza, realizando en este último, ejercicios de movilidad articular, tonificación y fortalecimiento, a través de ejercicios concéntricos y excéntricos, de los grupos musculares que habían sufrido una pérdida de actividad física por la lesión ocurrida. El décimo día después de la lesión, el jugador realizó además ejercicios de preparación física específica, esto es, acciones generalmente sin balón cuyos objetivos pueden ser la mejora de las vías energéticas aeróbicas, aeróbicas-anaeróbicas, anaeróbicas, y la velocidad, con valores de frecuencia cardiaca correspondientes a la vía energética que se busca mejorar. El undécimo día, complementó su trabajo individual con ejercicios de táctica con el resto del grupo. Se entienden como ejercicios de táctica, a los ejercicios de táctica individual y colectiva, como repliegues, jugar a los espacios libres, presión en campo contrario, contraataque, defensa en inferioridad, ataque en superioridad, etc. con intensidad moderada-alta. El decimotercer día, realizó ejercicios de técnica individual y colectiva como los descritos para el primer día de esta fase, pero con una intensidad mayor. Caso práctico: Propuesta de readaptación para un esguince de tobillo (grado II) 63 6.2.5. Resultados finales El jugador sufrió una lesión de esguince de tobillo el 5 de febrero de 2012, en la disputa de un encuentro de competición liguera, y su vuelta a los terrenos de juego se produjo el día 19 de febrero de 2012 (14 dias después) en un partido de liga que disputó su equipo frente al Levante U.D. y en el que el sujeto jugó 60 minutos de partido (tabla 5). Tabla 5: Resultados finales del protocolo de readaptación de la lesión de esguince de tobillo (grado 2). Fuente propia, basado en el modelo de Paredes, Martos y Romero (2010). 64 7. CONCLUSIONES Conclusiones 65 En primer lugar, respecto a la revisión de estudios relacionados con el tema central del trabajo, cebe mencionar que se debe estimular el pensamiento y la práctica científica puesto que se observa la falta de investigaciones controladas en el ámbito de la prevención y readaptación física de las lesiones deportivas. Sin embargo, en la gran mayoría de literatura, parece haber un consenso respecto a los factores que pueden conducir a una lesión deportiva, pues un lugar importante lo ocupa la falta de medios en intentar prevenirla y/o recuperarla de la manera adecuada. Por esta razón, consideramos imprescindible la figura del readaptador físico-deportivo dentro de cualquier equipo multidisciplinar. La valoración y supervisión del estado del jugador en cada momento de la temporada es indispensable en un deporte cada día más profesionalizado y en el cual se exigen resultados positivos. Diseñar ejercicios de manera correcta y programada de acuerdo a las necesidades individuales de cada deportista es imprescindible para conseguir los objetivos previstos. Además, es interesante aportar la siguiente reflexión con el objeto de adoptar esta figura como una medida económica muy útil. Si un jugador se encuentra lesionado, no puede realizar su “trabajo”, el cual es practicar su deporte durante entrenamientos y competiciones, y por el cual recibe remuneración económica. Si mediante la intervención del readaptador, es posible reducir estos días que se encuentra de baja, y por los que el jugador sigue recibiendo esta contraprestación económica, estaremos “ahorrándole”, al club que le paga, un gasto que de la otra forma sería desaprovechado. Por último, la prevención y readaptación de lesiones son dos ámbitos que requieren de gran profesionalización y control, que tiene un enorme potencial y puede ser una opción laboral muy válida para los graduados en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte, en una sociedad que cada vez más necesitará más y mejores profesionales en el campo de la salud y el deporte. Referencias bibliográficas 72 Dvorak, J., Junge, A., Derman, W. y Schwellnus, M. (2011). Injuries and illnesses of football players during the 2010 FIFA World Cup. British Journal of Sports Medicine, 45, 626-630. Dwyer, M.K. y Mattacola, C.G. (2002). Rehabilitation of the ankle after acute sprain or chronic instability. Journal of Athletic Training, 37, 4, 413-429. Eils, E. y Rosenbaum, D. (2001). A multiestation propioceptive exerscice program in patients with ankle inestability. Medicine & Science in Sports & Exercise, 33, 12, 19911998. Einsingbach, T., Klümper, A. y Biedermann, L. (1994). Fisioterapia y rehabilitación en el deporte. Barcelona: Ediciones Scriba. Ekblom, B. (1999). Fútbol. Manual de las ciencias del entrenamiento. Barcelona: Paidotribo. Ekstrand, J. (2008). Epidemiology of football injuries. Étude épidémiologique des blessures chez le footballeur. Science & Sports, 23, 73-77. Ekstrand, J., Gillquist, J. y Liljedahl, S.O. (1983). Prevention of soccer injuries: supervision by a doctor and a physiotherapist. American Journal of Sports Medicine. 11, 116-120. Ekstrand, J., Healy, J.C., Waldén, M., Lee, J.C., English, B. y Hägglund, M. (2012). Hamstring muscle injuries in professional football: the correlation of MRI findings with return to play. British Journal of Sports Medicine, 46, 112-117. Engebretsen, A.H., Myklebust, G., Holme, I., Engebretsen, L. y Bahr, R. (2009). Intrinsic risk factors for acute ankle injuries among male soccer players: a prospective cohort study. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 21(5), 645-652. Engelhardt, M., Reuter, I. y Freiwald, J. (2001). Alterations of the neuromuscular system alter knee injury. European Journal of Sports Traumatology; 23, 75-81. Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 73 Esparza, E. (1994). Lesiones y recuperación funcional del deportista. Regreso a la actividad deportiva: Reentrenamiento al esfuerzo. Ponencia presentada en la 3ª Jornadas sobre Medicina Deportiva. Junta de Andalucía. Fabre, L., Serrano, L., y Romero, M. (2001). Reeducación propioceptiva de la articulación de la rodilla. Cuestiones de fisioterapia, 16, 41-62. Febbraio, M.A., Carey, M.F., Snow, R.J., Stathis, C.G. y Hargreaves, M. (1996). Infuence of elevated muscle temperature on metabolism during intense, dynamic exercise. American Journal of Physiology. 271, R1251-1255. Finch, C. (2006). A new framework for research leading to sports injury prevention. Journal of Science and Medicine Sport; 9, 3-10. Fradkin, A., Gabbe, G. y Cameron, P. (2006). Does warming up prevent injury in sport? The evidence from randomised controlled trials? Journal of Sports Science & Medicine, 9, 3, 214-220. Fyfe, I. y Stanish, M. (1992). The use of eccentric training and stretching in the treatment and prevention of tendon injuries. Clinics in Sports Medicine, 11, 3, 601-624. Gabbe, B. J., Branson, R., y Bennell, K.L. (2006). A pilot randomised controlled trial of eccentric exercise to prevent hamstring injuries in community-level Australian Football. Journal of Science and Medicine Sport, 9, 1, 103-109. Gal, C. (2001). La pubalgia: prevención y tratamiento. Ed. Paidotribo. Barcelona. Galambos, S.A., Terry, P.C., Moyle, G.M. y Locke, S.A. (2005). Psychological predictors of injury among elite athletes. British Journal of Sports Medicine; 39, 351354. García, J. C. (2004). Recuperación física de lesiones en el futbolista. ABfutbol, 8, 43-52. Referencias bibliográficas 74 Garrett, W. E., Jr. (1996). Muscle strain injuries. American Journal of Sports Medicine, 24, 6 (Suppl), S2-8. Giza, E., Junge, A. y Drovak, J. (2003). Mechanisms of foot and ankle injuries in soccer. American Journal of Sports Medicine, 31, 4, 550-554. Glesson, N., Reilly, T., Mercer, T. y Rakowski, S. (1998). Influence of acute endurance activity on leg neuromuscular and musculoeskeletal performance. Medicine & Science in Sports Exercise, 30, 4, 596-608. Gómez, P. (2011). La preparación física del fútbol contextualizada en el fútbol. Pontevedra: MC Sports Gómez, P., Rodríguez, G. y Ortega, J.M. (2012). Propuesta metodológica para el trabajo de CORE. Revista de Preparación Física en el Fútbol, 6, 10-24. Gónzalez-Iturri, J. (2006). Rehabilitación de lesiones en el baloncesto. En Novedades en medicina y traumatología del deporte: Baloncesto (pp. 219-239). Heidt, R.S., Sweeterman, L.M. y Carlonas, R.L. (1999). Avoidance of soccer injuries with preseason conditioning. American Journal of Sports Medicine, 27, 699-706 Henderson, G., Barnes, C.A. y Portas, M.D. (2010). Factors associated with increased propensity for hamstring injury in English Premier League soccer players. Journal of Science and Medicine Sport, 13, 397-402 Hewett, T., Lindenfeld, T., Riccobene, J. y Noyes, F. (1999). The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes: a prospective study. The American Journal of Sports Medicine, 27, 6, 699-706. Hewett, T., Paterno, M. y Myer, G. (2002). Strategies for enhancing proprioception and neuromuscular control of the knee. Clinical Orthopaedics and related research, 402, 76-94. Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 75 Hewett, T., Ford, K. y Myer, G. (2006). Anterior Cruciate Ligament Injuries in Female Athletes: Part 2, A Meta-analysis of Neuromuscular. Interventions Aimed at Injury Prevention. The American Journal of Sports Medicine, 34, 3, 490-498. Hides,J. y Cassandra,T. (2011). Screening the lumbopelvic muscles for a relationship to injury of the quadriceps, hamstrings, and adductor muscles among elite Australian football league players. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 41, 10, 767-774. Hollman, J., Kolbeck, K., Hitchcock, J., Koverman, J. y Krause, D. (2006). Correlations between hip strength and static foot and knee posture. Journal of Sport Rehabilitation, 15, 12-23. Holmich, P., Larsen, K., Krogsgaard, K. y Gluud, C. (2010). Exercise program for prevention of groin pain in football players: a cluster-randomized trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 20, 6, 814-822. Hopper, D. (1986). A survey of netball injuries and conditions related to these injuries. The Australian Journal of Physiotherapy, 32, 4, 231-239. Hortobagyi, T., Houmard, J., Fraser, F., Dudek, R., Lambert, J. y Tracy, J. (1998). Normal forces and myofibrillar disruption after repeated eccentric exercise. Journal of Applied Physiology, 84, 2, 492-498. Hughes, G y Watkins, J (2006). A risk-factor model for anterior cruciate ligament injury. Sport Medicine, 36, 5, 411-428. Impellizzeri, F., Rampinini, E., Maffiuletti, N. y Marcora, S. (2007). A vertical jump force test for assessing bilateral strength asymmetry in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise, 39, 11, 2044-2050. Ireland, M.L. y Willson, J., Ballantyne, B.T y Davis, I.M. (2003). Hip strength in females with and without patellofemoral pain. Journal Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 33, 671-676. Referencias bibliográficas 76 Jaffet, R. y López, R. (1996). Vendajes, tobilleras y equipamiento protector. Badalona. Junge, A. (2000). The influence of psychological factors on sports injuries: Review of the literature. The Americal Journal of Sports Medicine, 28 (Suppl), 10-15. Junge, A., Rösch, D., Peterson, L., Graf-Baumann, T. y Dvorak, J. (2002). Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. The American Journal of Sports Medicine, 30, 652-659. Junge, A., Graf-Baumann, T., y Peterson, L. (2004). Football injuries during FIFA tournaments and the Olympic games, 1998-2001. The American Journal of Sports Medicine, 32, 5, 80-89. Knight, C.A., Rutledge, C.R., Cox, M.E., Acosta, M y Hall, S.J. (2001). Effect of superficial heat, deep heat, and active exercise warm up on the extensibility of the plantar flexors. Physical Therapy, 81, 1206-1214. Knobloch, K., Martin-Schmitt, S., Gösling, T., Jagodzinski, M., Zeichen, J. & Krettek, C. (2005). Prospective proprioceptive and coordinative training for injury reduction in elite female soccer. Sportverletz Sportschaden, 19, 3, 123-129. Kovaleski, J.E., Kovaleski, S. J. y Pearsall, A.W. (2006). Functional rehabilitation after lateral ankle injury. Athletic Therapy Today, 11, 3, 52-55. Kucera, M., Benages, M., Lozada, N. y Rocha, J. (1997). Propiocepción: Ejercicios con balón. Barcelona. Lalín, C. (2002). Aspectos generales de la readaptación física para el reentrenamiento al esfuerzo deportivo. Apuntes postgrado de readaptación al esfuerzo. INEFC, Barcelona. Lalín, C. (2008). La readaptación lesional (I parte): Fundamentación y contextualización. Revista de entrenamiento deportivo, 22, 2, 27-35. Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 77 Lalín, C. (2008). La readaptación lesional (II parte): Reentrenamiento físico deportivo del deportista lesionado. Revista de entrenamiento deportivo, 22, 3, 29-37. LaStayo, P., Woolf, J., Lewek, M., Snyder-Mackler, L., Reich, T. y Lindstedt, S. (2003). Eccentric muscle contractions: their contribution to injury, prevention, rehabilitation and sport. Journal of Orthopaedic in Sports Physical Therapy, 33, 10, 557-569. Leetun, D.M., Ireland, M.L., Willson, J.D., Ballantyne, B.T. y Davis, I.M. (2004). Core stability measures as risk factors for lower extremity injury in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise, 36, 6, 926-934. Legaz, A. (2012). Manual de entrenamiento deportivo. España: Ed. Paidotribo Lephart, S. (2001). Reestablecimiento de la propiocepción, la cinestesia, el sentido de la posición de las articulaciones y el control neuromuscular en la rehabilitación. En: W. E, Prentice (Ed.). Técnicas de rehabilitación en medicina deportiva (138-158). Barcelona: Paidotribo. Lephart, S y Pinciviciero, D.M. (1997). The role of propioception in the management and rehabilitation of sport injuries. The American Journal of Sports Medicine, 25, 11301137. Lequesne, M (2004). Sport practice and osteoarthritis of the lims. Science & Sport, 19, 281-285. Lloret, M. (1990). 1020 ejercicios y actividades de readaptación motriz. Madrid: Ed. Paidotribo. Lorza, G. (1998). La reeducación propioceptiva en la prevención y tratamiento de las lesiones en el baloncesto. Archivos de Medicina del Deporte, 15, 517-521. Referencias bibliográficas 78 Mafi, N., Lorentzon, R. y Alfredson, H. (2001). Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomised prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surgery Sports Traumatoloty Arthroscopy, 9, 1, 42-47. Martínez, M., Solla, J.J. y Casais, L. (2012). Medidas de prevención desde la actividad física. Ponencia en el Modulo 2 del Master Universitario Prevención y Readaptación de Lesiones en el Fútbol de la Real Federación Española de Fútbol. McGill, S.M. (2004). Ultimate back fitness and performance. Ontario. Canada: Wabuno. McGuine, T. y Keene, J. (2006). The effect of a balance training program on the risk of ankle sprains in high school athlete. The American Journal of Sports Medicine, 34, 7, 1103-1111. McHugh, M.P. y Cosgrave C.H. (2010). To stretch or not to stretch: the role of stretching in injury prevention and performance. Scandinavian journal of medicine & science in sports, 20, 2, 169-181. Meeuwisse, W. (1994). Assessing causation in sport injury: a multifactorial model. Clinical Journal of Sports Medicine, 4, 3, 166-170. Meeuwisse, W.H., Tyreman, H., Hagel, B., Emery, C. (2007). A dynamic model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causation. Clinic Journal of Sport Medicine, 17, 215-219. Méndez, R., Sánchez, C., Martin, A.M., Barbero, F.J., Orejuela, J., y Calvo, J.I. (2000). Programa fisioterápico de entrenamiento propioceptivo de los esguinces de tobillo en el fútbol. Training fútbol, 51, 40-46. Mendiguchia, J., Alentorn-Geli, E. y Brughelli. (2012). Hamstring strain injuries: are we heading in the right direction? British Journal of Sports Medicine, 46, 2, 81-85 Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 79 Mjølsnes, R., Arnason, A., Osthagen, T., Raastad, T. y Bahr, R. (2004). A 10-week randomized trial comparing eccentric vs. concentric hamstring strength training in welltrained soccer players. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 14, 5, 311-317. Mohammadi, F. (2007). Comparison of three preventive methods to reduce the recurrence of ankle inversion sprains in male soccer players. The American Journal of Sports Medicine, 35, 6, 922-926. Mueller-Wohlfahrt, H.W., Haensel, L., Mithoefer, K., Ekstrand, J., English, B., McNally, S., Orchard, J., Van Dijk, C.N., Kerkhoffs, G.M., Schamasch, P., Blottner, D., Swaerd, L., Goedhart, E. y Ueblacker, P. (2013). Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. British Journal of Sports Medicine, 47, 342-350. Murphy, D.F., Connolly, D y Beynnon D.B. (2003). Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature. British Journal of Sports Medicine, 37, 13-29. Myklebust, G., Haehlum, S. y Holm, I. (1998). A prospective cohort study of anterior cruciate ligament injuries in elite. Norwegian Team Handball, 8, 149-153. Newton, R., Gerber, A., Nimphius, S., Shim, J., Brandon, K., Robertson, M., Pearson, D., Craig, B., Häkkinen, K. y Kraemer, W. (2006). Determination of functional strength imbalance of the lower extremities. Journal of Strength and Conditioning Research, 20, 4, 971–977. Nielsen, A. B. (1989). Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. American Journal of Sports Medicine, 17, 6, 803-807. Öhberg, L, Lorentzon, R. y Alfredson, H. (2004). Eccentric training and patients with chronic Achilles tendinosis: normalised tendon structure and decreased thickness at follow up. British Journal of Sports Medicine, 38, 1, 8-11. Referencias bibliográficas 80 Olsen, O., Myklebust, G., Engebretsen, L., Holme, I. y Bahr, R. (2005). Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomized controlled trial. British Journal of Sports Medicine. 330, 449-452. Orchard, J., Marsden, J., Lord, S. y Garlick, D. (1997). Preseason hamstring muscle weakness associated with hamstring muscle injury in Australian footballers. The American Journal of Sports Medicine, 25, 1, 81-85. Ortega, C. (2009). Impact of injury on profesional sportsman: the athletic trainer profile. Ponencia en el Primer Congreso Internacional de Prevención y Readaptación Físico-Deportiva de Lesiones en el Fútbol. Madrid. Panjabi, M.M. (1992a). The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of Spinal Disorders & Techniques, 5, 4, 383-389 Paredes, V. (2004). Papel del preparador físico durante la recuperación de lesionados. Revista digital Lecturas: Educación física y deportes, 10, 77. Paredes, V. (2009). Método de cuantificación en la readaptación de lesiones en fútbol. Tesis doctoral, Departamento de Educación Física, Deporte y Motricidad Humana, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España. Paredes, V. y Martínez-de Haro, V. (2009). Intervención de un equipo multidisciplinar durante las fases de recuperación de lesiones en fútbol profesional. Ponencia en el Primer Congreso Internacional de Prevención y Readaptación Físico-Deportiva de Lesiones en el Fútbol. Madrid. Paredes, V., Martos, S. y Romero, B. (2010). Propuesta de readaptación para la rotura de ligamento cruzado anterior en fútbol. Revista Internacional de Medicina y Ciencias de la Actividad Física y el Deporte, 11, 43, 573-591. Prevención y readaptación de lesiones en el fútbol 81 Parkkari, J., Urho, M., Kujala, U.M. y Kannus, P. (2001). Is it possible to prevent sports injuries? Review of controlled clinical trials and recommendations for future work. Sports Medicine, 31, 985-995. Parrón, P., Barriga, A., Herrera, J. A., Pajares, S., Gomez, R. y Poveda, E. (2006). Inmovilización frente a tratamiento funcional en esguinces de tobillo grado III. Medicina del deporte, 23, 111, 10-16. Paterno, M., Myer, G., Ford, K. y Hewett, T. (2004). Neuromuscular training improves single-limb stability in young female athletes. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 34, 6, 305-316. Petersen, J. y Hölmich, P. (2005). Evidence based prevention of hamstring injuries in sport. British Journal of Sports Medicine, 39, 6, 319–323. Pfeiffer, R.P. y Magnus, B.C. (2001). Las lesiones deportivas. Barcelona: Ed. Paidotribo. Phage, P. (2012). Current concepts in muscle stretching for exercise and rehabilitation. The International Journal of Sports Physical Therapy, 7, 1, 109-119. Pinniger, G. J., Steele, J. R. y Groeller, H. (2000). Does fatigue induced by repeated dynamic efforts affect hamstring muscle function? Medicine & Science in Sports & Exercise, 32, 3, 647-653. Pontaga, I. (2004). Hip and knee flexors and extensors balance in dependence on the velocity of movements. Byology of Sport, 21, 3, 261-272. Porter, S. (2007). Diccionario de fisioterapia. Madrid: Elseiver. Prentice, W. (2004). Técnicas de rehabilitación en medicina deportiva. Ed. Panamerica. Quante, M. y Hille, E. (2000). Propiocepción: un análisis crítico de su importancia en la medicina del deporte. Archivos de Medicina del Deporte, 17, 441-443.