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Trabajo Fin de Grado Tratamiento desde Terapia Ocupacional de un caso de Demencia tipo Alzheimer Autor: Magaña Hernández, Paula Tutor: López de la Fuente, MªJose Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional 2013 2 RESUMEN La demencia es uno de los principales problemas de salud de la población anciana en la actualidad, siendo 600.000 personas las que actualmente la sufren en nuestro país. Es una enfermedad que afecta principalmente las funciones cognitivas, pero también se ven afectadas la funcionalidad, las actividades de la vida diaria y las relaciones interpersonales del paciente. El tratamiento desde TO se dirige a mantener y potenciar las capacidades residuales así como la calidad de vida. Es importante actuar sobre el ambiente y la comunidad, ya que el medio en el que se encuentre el paciente influye de forma notable sobre su estado de salud. Uno de los factores más importantes a la hora de trabajar con una persona con enfermedad de Alzheimer es su cuidador, ya que es la persona en la que confía, que le conoce y va a llevar a cabo las pautas del TO en su vida diaria. Por lo tanto es tan importante trabajar con el cuidador como con el enfermo. Desde este trabajo, vamos a llevar a cabo una intervención desde TO a una persona que presenta demencia tipo Alzheimer y su cuidador, en un periodo de tres meses. Con ello queremos demostrar los efectos positivos que tiene la TO tanto para el enfermo como para su familiar, y los beneficios que ésta puede aportar. Palabras clave: terapia ocupacional, demencia, Alzheimer, cuidador, deterioro cognitivo. 3 ÍNDICE Introducción……………………………………………………………………………….Pág. 4-6 Objetivos…………………………………………………………………………………….Pág. 7 Metodología………………………………………………………………………………..Pág. 8-12 Desarrollo…………………………………………………………………………………….Pág. 13-17 Conclusiones……………………………………………………………………………….Pág. 18 Bibliografía…………………………………………………………………………………..Pág. 19-21 ANEXO 1……………………………………………………………………………………….Pág. 22 ANEXO 2……………………………………………………………………………………….Pág.22 ANEXO 3……………………………………………………………………………………….Pág. 23 ANEXO 4……………………………………………………………………………………….Pág. 24-25 4 INTRODUCCIÓN La demencia es un síndrome caracterizado por el deterioro de las funciones cognitivas1, 2, 3, 4 tales como memoria, lenguaje, praxis y gnosis. También se ven afectadas otras como orientación, atención, cálculo, capacidad ejecutiva y pensamiento.1, 2, 3, 5 Interfiere en las actividades de la vida diaria del paciente, en su funcionalidad y en sus relaciones interpersonales.1, 2, 3, 5, 6 Además puede producir cambios en la personalidad y conducta de la persona afectada.1, 2 La mayoría de los investigadores están de acuerdo en que es una enfermedad crónica y degenerativa.3, 6 Según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM IV-TR) los criterios diagnósticos de la demencia tipo Alzheimer: 1. Presencia de múltiples déficit cognoscitivos manifestados por: deterioro de la memoria y presencia de una de las alteraciones cognoscitivas (afasia, apraxia, agnosia y alteración de la ejecución). 2. Los déficit cognoscitivos (valorados en el punto 1) provocan deterioro significativo en la actividad laboral o social y representan una disfunción importante del nivel de la actividad. 3. El curso de la enfermedad se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. 4. Los déficit cognoscitivos (valorados en el punto 1) no se deben a ninguno de estos factores: otras enfermedades del SNC que provocan déficit de memoria y cognoscitivos; enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia. 5. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. 6. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psiquiátrico (como por ejemplo: trastorno depresivo mayor, esquizofrenia) Además especifica dos tipos de demencia tipo Alzheimer: A. De inicio temprano: a los 65 años o antes. Se puede padecer otro tipo de trastornos (delirium, ideas delirantes, estado de ánimo depresivo) siempre que se sobreañadan a la demencia. B. De inicio tardío: después de los 65 años. Se puede padecer otro tipo de trastornos (delirium, ideas delirantes, estado de ánimo depresivo) siempre que se sobreañadan a la demencia. Es importante añadir en el diagnóstico si existe algún tipo de trastorno de comportamiento en la persona enferma.7 Los trastornos cognitivos son uno de los principales problemas de salud en los ancianos.1, 6, 8, 9 La prevalencia de la demencia se dobla cada cinco años entre los 64-84 años, siendo un 10% las personas mayores de 65 años que sufren esta enfermedad en nuestro país.8, 10 La frecuencia de padecer esta 5 enfermedad se incrementa rápidamente entre los 65 y 85 años.1, 2, 8, 10 La incidencia y prevalencia de la demencia es mayor en la mujer.8, 10, 11 Dentro de los trastornos cognitivos, la enfermedad de Alzheimer es la causa más común de demencia (DTA) en personas mayores de 65 años, siendo el 50-70% las personas diagnosticadas.2, 12, 13 Actualmente en España existen cerca de 600.000 personas con demencia, lo que supone una incidencia de 69´2 y 47´6 casos por 1000 personas/año.10, 11 Se estima que en el mundo hay 24´3 millones y cada año se suman aproximadamente 4´6 millones de nuevos casos. Algunas investigaciones establecen que para el año 2040 habrá en el mundo 81´1 millones de personas con demencia.12 El tratamiento de estos pacientes requiere un abordaje integrador, en el que todos los profesionales sanitarios que intervienen en el cuidado de la persona mayor aporten sus conocimientos específicos para ayudar a mejorar la salud y la calidad de vida del anciano, trabajando sobre los problemas físicos, psíquicos, mentales y sociales que conlleva la enfermedad. El equipo multiprofesional está formado por: médico de atención primaria, medico geriatra, psiquiatra, psicólogo, personal de enfermería, auxiliar de enfermería, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta y trabajador social. En cuanto al tratamiento farmacológico, los medicamentos más utilizados son los llamados inhibidores de la colinesterasa.1, 2 Desde el punto de vista de la Terapia Ocupacional (TO), es importante actuar sobre el ambiente y la comunidad, ya que el medio en el que se encuentre el paciente influye de forma notable sobre su estado de salud.9, 15, 20 El tratamiento desde TO se dirige a mantener y potenciar las capacidades residuales así como la calidad de vida.4, 13, 21 Dentro del tratamiento rehabilitador debemos ocupar al paciente en actividades donde se trabajen la memoria y otras capacidades, ya que esto ayudará a mejorar la funcionalidad en su vida diaria.2, 9, 20 Hay un punto en el que debemos hacer mayor hincapié, trabajar las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).13, 21 Llegamos a la conclusión de que el tratamiento desde TO en personas que sufren enfermedad de Alzheimer implica el trabajo en habilidades de autocuidado, comunicación, movilidad y seguridad.22 Uno de los factores más importantes a la hora de trabajar con una persona con enfermedad de Alzheimer es su cuidador, ya que es la persona en la que confía, que le conoce y va a llevar a cabo las pautas del TO en su vida diaria.14, 15, 16, 17 La mayoría de los autores están de acuerdo en que es el que soporta toda la carga de la enfermedad, por lo que puede sufrir un síndrome llamado “Burn-Out”,16, 17, 18, 19 siendo las mujeres cuidadores las 6 que tienen más riesgo de padecerlo.17, 18 El hecho de cuidar a una persona con demencia conlleva cambios en la familia, la vida personal y la vida laboral del cuidador principal, que junto con el síndrome del cuidador, provocan en éste cambios psicológicos y fisiológicos.6, 12, 16, 19 Algunos de los factores de riesgo de sobrecarga del familiar son: vivir solo con el enfermo, sin otra actividad; no disponer de familiares en el entorno cercano; intensidad de la demencia; ausencia de formación e información; trastornos conductuales del paciente.16, 19 Por lo tanto es tan importante trabajar con el cuidador como con el enfermo, enseñándole estrategias y educándole sobre los aspectos más importantes de la enfermedad. Proporcionándole y ofreciéndole apoyo cuando lo necesite.5, 15, 16 7 OBJETIVOS Objetivos generales:  Mantener el grado de independencia de la paciente así como sus capacidades cognitivas conservadas.  Conservar, restablecer y mejorar la autonomía e independencia funcional.  Frenar el deterioro progresivo de la enfermedad el máximo tiempo posible.  Aliviar la carga del cuidador. Objetivos específicos:  Estimular y mantener las capacidades mentales.  Potenciar las relaciones interpersonales.  Incrementar la autonomía personal en las actividades de la vida diaria.  Potenciar la atención en la realización de las actividades.  Trabajar la memoria con diferentes tipos de ejercicios.  Adiestras en AVDs.  Mejorar el rendimiento cognitivo y funcional.  Establecer un entorno favorable y evitar la frustración.  Mantener una rutina diaria.  Educar y capacitar al cuidador acerca de la enfermedad. 8 METODOLOGÍA La valoración geriátrica integral es un proceso diagnóstico dirigido a identificar las capacidades y problemas clínicos, psíquicos, mentales y sociales que tiene un anciano frágil, con el objetivo de desarrollar un plan de tratamiento. Abarca desde la valoración por el médico de atención primaria hasta la evaluación de los problemas por el equipo multidisciplinar.23 Para llevarla a cabo se realizarán entrevistas semiestructuradas a los familiares, se utilizarán diferentes instrumentos de valoración. Las escalas tienen la ventaja de aportar mayor objetividad, cuantificar el grado de deterioro, facilitar el entendimiento entre profesionales, son útiles para la investigación clínica y son un método rápido y fácil de administrar.23 Se han utilizado diferentes escalas, unas para valorar al cuidador y otras para el paciente:  Valoración del cuidador:  Entrevista semiestructurada: elaborada desde el punto de vista de la terapia ocupacional para valorar los posibles problemas que pueden presentar el paciente y a su familiar. Es completada por el familiar, por lo que refleja las actitudes del paciente en su día a día visto desde la perspectiva de una persona que convive con él.  Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit: Consta de 22 ítems autoadministrados. Hemos optado por la puntuación propuesta por los autores inicialmente y por la adaptación recogida por Izal y Montorio. Se puntúa en rangos de frecuencia que van de 0 (nunca) a 4 (casi siempre).24  Cuestionario de calidad de vida relacionado con la salud WHOQOL-BREF: contiene un total de 26 preguntas. Cada ítem tiene 5 opciones de respuesta ordinales tipo Likert y todos ellos producen un perfil de cuatro áreas: salud física, salud psicológica, relaciones sociales y ambiente. A mayor puntuación se corresponde con una mejor calidad de vida.25  Valoración del paciente:  Mini-Examen cognoscitivo de Lobo (MEC): Es una adaptación al español del Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein con la inclusión de 5 ítems adicionales. La puntuación total que se alcanza es de 35 puntos. El punto de corte para establecer deterioro cognitivo se encontraría por debajo de 24 puntos para la población geriátrica, y de 28 para el resto.23  BEC-96: conjunto de pruebas estandarizadas que evalúa tanto las actividades mnésicas como las demás actividades cognoscitivas, organizadoras, verbales y perceptivo-motrices. 9 Este test consta de 8 pruebas, cada una de las cuales se puntúan sobre 12. Siendo problemáticas aquellas áreas que tengan una puntuación por debajo de 9.27  Test del reloj: La prueba del reloj (PR) es una prueba de evaluación de cribado para deterioro cognitivo. Permite evaluar la memoria, la comprensión verbal, las facultades visuoespaciales, la planificación, el pensamiento abstracto y la concentración. Se puntúa en una escala del 0 al 10 puntos, una puntuación por debajo de 7 puntos se considera anormal.28  Clifton: se divide en dos subescalas: escala de evaluación cognitiva (CAS) consta de tres partes: test de información y orientación (IO), test de habilidad mental (HM) y test psicomotor (PM), que es el laberinto de Gibson. Escala de valoración de la conducta (BRS) mide la incapacidad conductual en las 4 áreas principales: incapacidad física (Pd), apatía (Ap), dificultades de comunicación (Cd) y perturbación social (Sd). Es cumplimentado por los familiares del paciente. Con los resultados de las dos evaluaciones obtendremos el grado de deterioro cognitivo y de conducta del paciente, con letras de A-E, siendo la A ausencia de deterioro y la E deterioro grave.26  Índice de Barthel: Evalúa 10 ABVD entre las que se incluye información sobre la movilidad. Se puntúa de 0 a 100 (90 para pacientes en silla de ruedas). Esta puntuación numérica le confiere mayor sensibilidad al cambio. Los resultados globales se agrupan en cinco categorías de dependencia: total (> 20), grave (20-35), moderada (40-55), leve (>= 60) e independiente (100).23 OBJETIVO DEL TRABAJO Con este trabajo fin de grado el propósito es demostrar la eficacia del tratamiento de TO en un caso de demencia tipo Alzheimer. Para ello nos vamos a centrar en aspectos de la vida diaria de la persona, en actividades tanto básicas como instrumentales. Se van a trabajar en gran medida las capacidades residuales de la paciente, realizando diferentes actividades para ejercitar la memoria, el cálculo y otros problemas que presenta. El tratamiento se ha llevado a cabo en el domicilio de una de las hijas de la paciente, para poder aportar soluciones a las dudas que tenga la cuidadora. Así también vamos a poder observar a la usuaria en su entorno cotidiano y evaluar cómo se desenvuelve a la hora de solucionar problemas que le surjan. 16 Grafica 3: Resultados Clifton (CAS) Grafica 4: Resultados Clifton (BRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Evaluación inicial Reevaluación Información/Orientación Habilidad mental Psicomotricidad (Laberinto espiral de Gibson) Empeoramiento en áreas de información/orientación y psicomotricidad, mientras que la habilidad mental se mantiene. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Evaluación inicial Reevaluación Pd Ap Cd Sd La puntuación ha disminuido en todas las áreas, lo que refleja una gran mejora en la conducta del paciente tras el tratamiento. 17 Grafica 5: Resultados WHOQOL-BREF Los objetivos expuestos antes del inicio del tratamiento (generales y específicos) se han llevado a cabo satisfactoriamente. En cuanto a los objetivos operativos, la mayoría se han cumplido, incluso se ha mejorado la puntuación en algunas de las valoraciones, como MEC y BEC 96. Tras comparar todos los resultados obtenidos, concluimos que ha habido una mejoría en las capacidades cognitivas y conductuales del paciente desde el inicio de la intervención. En relación a los resultados obtenidos del cuidador, reflejan una clara mejora tanto en la calidad de vida como en la sobrecarga. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Evaluación inicial Reevaluación Salud física Salud psicológica Relaciones sociales Ambiente Mejoria en las puntuaciones de todas las áreas evaluadas. 18 CONCLUSIONES Los problemas que nos han surgido a la hora de llevar a cabo este trabajo han sido:  Como hemos mencionado anteriormente, tuvimos algunos problemas pasar el índice de Barthel, debido a las distintas opiniones de las hijas de la paciente, por lo que tuvimos que realizar la escala con los medios de los que disponíamos, lo que refleja que la puntuación no es del todo fiable.  Por otra parte, en un principio elegimos como instrumento de calidad de vida el SF-36, pero nos fue imposible llevarlo a cabo debido a que necesitábamos un programa estadístico que no nos han enseñado a utilizar. Como solución al problema decidimos utilizar la escala WHOWOL-BREF, ya que nos era posible obtener los resultados sin necesidad de ningún programa informático. La demencia es un problema de salud importante, por lo que se deben realizar acciones que minimicen el impacto de esta enfermedad tanto en el paciente como en su entorno familiar. Los resultados obtenidos en este trabajo reflejan que el tratamiento de terapia ocupacional puede ser beneficioso y producir cambios positivos tanto en el enfermo como en su cuidador. 19 BIBLIOGRAFIA 1. Castagnola G, Manes F. Diagnóstico diferencial de las demencias en la práctica clínica. Acta Psiquiát Psicol (Am Lat). 2008, 54(4):236-49 2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Demencias: esperanza en la investigación [sede web]. United States of America: NINDS; 2006 [actualizada el 12 de febrero de 2010; acceso 26 de febrero 2013]. Disponible en: http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/las_demencias.htm 3. 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El test del reloj: reproducibilidad, consistencia interna y variables predictivas de la prueba del reloj utilizando el método de puntuación de Cacho. Analisis de 985 relojes. Nurol Arg. 2011; 3(2): 83-7 22 ANEXO 1: comparación resultados BEC 96 ANEXO 2: comparación resultados MEC (visuo-construcción) Evaluación inicial Reevaluación 23 ANEXO 3: comparación resultados test del reloj Evaluación inicial Por copia: Reevaluación Por copia: 24 ANEXO 4: comparación resultados Clifton CAS (azul: evaluación inicial; rosa: reevaluación) 25 Laberinto espiral de Gibson (gris: evaluación inicial; rosa: reevaluación)