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Máster de Iniciación a la Investigación en Medicina Curso 2012-2013 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: FIBROGASTROSCOPIA EN URGENCIAS E INDICACIÓN DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES Trabajo Fin de Máster -Alumna: María del Carmen Lahoza Pérez -Director: José Alberto García Noain 1 ÍNDICE 1. Resumen 2. Introducción 2.1. Epidemiología 2.2. Etiología 2.2.1. Hemorragia Digestiva Alta no varicial 2.2.2. Hemorragia Digestiva Alta varicial 2.3. Diagnóstico sindrómico de la Hemorragia Digestiva Alta 2.3.1. Historia clínica 2.3.2. Exploración física 2.3.3. Datos de laboratorio 2.3.4. Sonda nasogástrica 2.3.5. Panendoscopia oral 2.3.6. Radiología baritada 2.3.7. Angiografía 2.3.8. Gammagrafía 2.3.9. Laparotomía 2.4. Medidas terapéuticas en Urgencias 2.4.1. Medidas generales y tratamiento de urgencia 2.4.2. Tratamiento endoscópico 2.4.3. Second-look y retratamiento endoscópico 2.4.4. Medidas hemostáticas específicas 2 2.4.5. Tratamiento de ingreso 2.5. Criterios de ingreso y destino de los pacientes 3. Justificación 4. Objetivos 5. Material y métodos 5.1. Variables cuantitativas 5.1.1 Edad en años 5.1.2 Fecha y hora de admisión 5.1.3 Nivel de prioridad asignado en el triaje 5.2. Variables cualitativas 5.2.1. Sexo del paciente 5.2.2. Área de atención en Urgencias 5.2.3. Motivo clínico de consulta 5.2.4. Diagnóstico del paciente según la CIE-9 5.2.5. Tipo de alta hospitalaria 5.2.6. Servicio hospitalario de destino 5.2.7. Factores de riesgo predisponentes 5.2.8. Tratamiento previo con IBP y su indicación 5.2.9. Realización o no de endoscopia en Urgencias 5.2.10. Resultado de la endoscopia 5.2.11. Clasificación de Forrest 5.2.12. Tratamiento con perfusión de IBP y su indicación 3 5.2.13. Motivo de la no indicación del tratamiento con perfusión de IBP 5.2.14. Prescripción de IBP al alta y su indicación 6. Resultados 7. Discusión 8. Conclusiones 9. Bibliografía 4 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: FIBROGASTROSCOPIA EN URGENCIAS E INDICACIÓN DE INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES 1. RESUMEN Objetivo: Valorar la calidad asistencial prestada a los pacientes diagnosticados de hemorragia digestiva alta (HDA) no grave en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza) y detectar aquellos aspectos susceptibles de mejora. Material y métodos: Se trata de un estudio descriptivo en el que se han analizado todos los casos atendidos en el Servicio de Urgencias de aquellos pacientes diagnosticados de hemorragia digestiva alta durante los seis primeros meses del año 2012. Se han recogido la edad y sexo del paciente, el nivel de prioridad asignado en el triaje, los factores de riesgo predisponentes, la toma previa de inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y su indicación, la realización de fibrogastroscopia urgente, el tratamiento con perfusión de IBPs y su indicación, la prescripción de IBP al alta y su indicación, y el destino del paciente. Para establecer la indicación de IBPs se ha empleado el protocolo “Utilización racional de Inhibidores de la Bomba de Protones en el ámbito hospitalario” consensuado multidisciplinarmente desde noviembre de 2011 en nuestro Hospital. Resultados: Durante el período analizado se atendieron un total de 197 episodios diagnosticados de HDA en primer lugar, lo cual supuso aproximadamente el 0,33% del total de urgencias atendidas con una demanda diaria de asistencia de 1,10 casos. La edad promedio de los pacientes que tomaban IBP fue de 74 años siendo el 60% varones y el 40% mujeres. El 43% 5 de los episodios de HDA fueron resueltos en el área de Atención Médica, seguidos con un 35% en la Sala de Observación y un 10% en el Vital. El nivel de prioridad asignado en el triaje era con más frecuencia el III, con un 39%, seguido del II con un 37% y el IV con un 18%, siendo mucho menos habituales el I con un 3% y el V con un 2%. El diagnóstico codificado al alta más común fue el de hemorragia digestiva con un 54% seguido del de melenas con un 23 % y el de hematemesis con un 10%. Más del 60% de los pacientes fueron ingresados en planta de hospitalización o en UCI, siendo Digestivo el servicio predominante con casi un 85% de los ingresos. Como factores de riesgo predisponentes al sangrado, el 30% de los enfermos referían toma previa de AINES, el 10% tenía un diagnóstico de ERGE, el 10% tenía una hipertensión portal conocida y el 12% había padecido un ulcus péptico previamente. Más del 40% de los pacientes tomaba antes del episodio un IBP, no estando indicado en el 44% de los mismos. Los principales motivos de indicación fueron la toma de AINEs con un 48% y el diagnóstico anterior de ERGE con un 37%. Se realizó una fibrogastroscopia en Urgencias en el 40% de los enfermos. El valor de la clasificación de FORREST predominante fue el III con un 66%, seguido del II con un 22% y el I con un 12%. El hallazgo endoscópico más común fue el ulcus gástrico con un 24% seguido del ulcus duodenal con un 16% y las varices esofágicas con un 15%. En el 17% de los casos la endoscopia fue normal. Más del 70% de los pacientes recibieron un IBP en el momento del alta desde Urgencias, estando indicado en más del 90% de los casos, y por contra, un 15% de los pacientes no recibieron un IBP al alta estando asimismo indicado. El 30% de los pacientes recibió tratamiento con perfusión de IBP estando indicado únicamente en el 15% de los mismos por hallazgos endoscópicos de estigmas de alto riesgo. Conclusiones: A la vista de los resultados obtenidos, llama la atención el escaso impacto sobre la necesidad de ingreso hospitalario de la realización de una fibrogastroscopia en urgencias, aunque se haga hasta en el 40% de los casos, y la baja adecuación a protocolo de la prescripción de IBPs en este tipo de enfermos. Se establecen de forma definida posibles estrategias de mejora. 6 Estamos trabajando en este sentido en la elaboración de un protocolo consensuado con el servicio de Digestivo sobre el manejo de la HDA no grave en Urgencias que verá la luz próximamente y nos permitirá medir la posible mejora en los resultados a través de los indicadores pertinentes (porcentaje de ingresos totales, porcentaje de endoscopias en urgencias, porcentaje de ingresos tras endoscopia, etc.). Por otro lado y dentro de una estrategia de mejora global del Hospital participamos en un proyecto de adecuación en la prescripción de IBPs en enfermos sangrantes o no. Palabras clave: hemorragia digestiva alta, inhibidores de la bomba de protones, perfusión IBPs, indicaciones, endoscopia urgente, calidad asistencial. 7 2. INTRODUCCIÓN La hemorragia digestiva alta (HDA) es aquella que se origina en una lesión situada entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. Este sangrado debe ser de suficiente cuantía como para producir hematemesis o melena y puede proceder del propio tubo digestivo o de estructuras adyacentes que vierten a él su contenido hemático, en el espacio comprendido entre los dos puntos referidos. La HDA constituye una de las urgencias médicas más frecuentes, dependiendo su pronóstico fundamentalmente de la intensidad o recidiva de la hemorragia y de la existencia de enfermedades asociadas que complican la evolución. Los avances en el diagnóstico y tratamiento médico, endoscópico y quirúrgico han mejorado el pronóstico y la evolución clínica de estos pacientes, pero la mortalidad ha permanecido estable en la última década, entre el 7 y el 10%, debido al incremento de las enfermedades concomitantes y la edad de la población.  EPIDEMIOLOGÍA La HDA es una de las causas más frecuentes de demanda de atención urgente, con una incidencia de 100-160 casos por 100.000 habitantes y año. Constituye la primera urgencia gastroenterológica, y la 2ª causa de mortalidad de causa digestiva después del cáncer (10-14%). La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer, y esta patología se incrementa con la edad (pico entre 50-60 años). El 16% de los pacientes requiere cirugía urgente. La causa más frecuente en nuestro medio de HDA es la úlcera péptica, que supone alrededor del 50% de todos los casos. En menos del 10% de los mismos el origen son varices esofágicas o gástricas asociadas a cirrosis hepática, hipertensión portal o patología hepática. Diversos estudios han sugerido, basándose en datos de estudios poblacionales recientes, que la incidencia de HDA estaría en 60 casos / 8 100.000 habitantes / año, con un crecimiento en la proporción de episodios relacionados con el uso de aspirina y antiinflamatorios no esteroideos. Además, la úlcera péptica como causa de HDA predomina entre los pacientes de mayor edad, con un 68% de casos con más de 60 años y un 27% con más de 80 años de edad. La mortalidad por HDA se sitúa entre el 5 y el 10%, siendo su pronóstico favorable en la mayor parte de los pacientes, precisando únicamente tratamiento médico, observación y seguimiento.  ETIOLOGÍA Las dos causas más frecuentes son la HDA por úlcera péptica y la secundaria a hipertensión portal (tabla 1). No obstante, a pesar de todos los procedimientos diagnósticos disponibles, hasta el 20% de los casos de HDA quedan sin demostrar con exactitud su causa. o HDA NO VARICIAL La úlcera péptica es la causa más frecuente de HDA, constituyendo entre el 37-50% de los casos, siendo dos veces más frecuente el sangrado por úlcera duodenal que por úlcera gástrica. La magnitud del sangrado se ha correlacionado con el tamaño (>2 cm) y la localización de la úlcera, debido a la erosión de grandes vasos, principalmente las localizadas en cara posterior del bulbo duodenal (arteria gastroduodenal) y en la porción proximal de la curvatura menor gástrica (arteria gástrica izquierda). Los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlcera péptica son la infección por Helicobacter pylori y la administración de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Ambos han demostrado ser factores de riesgo independientes para el desarrollo de la úlcera y el incremento de HDA, e incluso se ha evidenciado que la presencia de ambos producía un efecto sinérgico. Sin embargo, estos factores podrían modificarse en un futuro, debido al uso creciente de la terapia erradicadora frente al Helicobacter pylori, el desarrollo de AINEs menos gastroerosivos o la administración concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en 15 porcentaje que oscila entre 34% y 81%, siendo las más frecuentes las LAMG, la úlcera duodenal y el síndrome de Mallory-Weiss. La historia clínica se ha mostrado eficaz para distinguir aquellos pacientes que pueden tener enfermedad hepática de los que no la tienen, hecho de importancia si asumimos que el sangrado por varices es improbable en este último grupo. La HDA por varices esofágicas se caracteriza por su comienzo explosivo, generalmente en forma de hematemesis franca y masiva, sin dolor epigástrico asociado; sin embargo, en ocasiones la melena persistente durante varios días puede ser el único síntoma. Por otra parte, la estimación de la cantidad de sangre perdida basada en el volumen y color de la sangre observada en el vómito y/o heces es imprecisa. EXPLORACIÓN FÍSICA: El examen físico permite confirmar la presencia de melenas mediante el tacto rectal, valorar la intensidad de la hemorragia y su repercusión hemodinámica. Es importante repetir la exploración física cada cierto tiempo ya que el estado del paciente puede cambiar rápidamente. A la inspección puede observarse palidez mucocutánea, expresión de la pérdida hemática o del cortejo vegetativo acompañante; estigmas de hepatopatía crónica (arañas vasculares, eritema palmar, circulación venosa colateral, ascitis, hepatoesplenomegalia); presencia de equimosis y/o petequias, que orienten a una enfermedad hematológica de base; lesiones dérmicas que sugieran ciertas enfermedades que pueden ser causa de HDA, como angiomas en la enfermedad de Rendu-Osler, manchas melánicas cutáneo-mucosas peribucales en el síndrome de Peutz-Jeghers, hiperlaxitud cutánea característica de la enfermedad de Enhler-Danlos, entre otras1. La medición de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial en reposo aportan una importante información sobre la gravedad del sangrado, de modo que el hallazgo de una presión arterial sistólica menor de 100 mmHg y una frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto indican la pérdida de un 16 20-25% del volumen plasmático. Sin embargo, se debe tener precaución a la hora de valorar estas cifras, puesto que no es excepcional que pacientes con HDA masiva no sólo no presenten taquicardia sino que, en ocasiones, pueden mostrar bradicardia relativa por incremento del tono vagal para aumentar el llenado telediastólico del ventrículo izquierdo y, consecuentemente, el volumen sistólico como mecanismo compensador del shock. Seguidamente debe comprobarse la modificación de los valores de presión arterial y frecuencia cardíaca con los cambios posturales. Una disminución de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg y/o un aumento de la frecuencia cardíaca superior a 20 latidos por minuto son indicativas de una pérdida hemática importante (más del 20% de la volemia). Utilizando como criterio de positividad de este test un incremento del pulso mayor o igual a 30 latidos por minuto o la aparición de síntomas como mareos intensos o síncope, tiene una sensibilidad del 98% para detectar pérdidas agudas de sangre de al menos 1000 cc. Por otra parte, un test negativo no excluye la posibilidad de hipovolemia, si bien indica que es improbable que la pérdida hemática supere los 1000 cc. Los datos que aporta la exploración física permite al clínico realizar una clasificación de la HDA en leve y grave5: - HDA leve: presión arterial sistólica > 100 mmHg y frecuencia cardíaca < 100 lpm. - HDA grave: presión arterial sistólica < 100 mmHg y frecuencia cardíaca > 100 lpm, con cambios significativos con ortostatismo (↓ > 10 mm Hg de PAS y ↑ > 20 lpm de FC) y evidencia de signos de hipoperfusión periférica (palidez, sudoración, frialdad de piel, pérdida de recuperación capilar, cianosis, livideces, alteraciones del nivel de conciencia). A continuación debe prestarse especial atención a la exploración abdominal, intentando detectar zonas dolorosas, signos de irritación peritoneal, masas abdominales, visceromegalias, oleada ascítica o un aumento del peristaltismo intestinal. La sensibilidad epigástrica es un dato frecuente en la HDA por úlcera péptica si bien no es específico de ésta. 17 El tacto rectal es obligado en todo paciente con sospecha de HDA para objetivar las características organolépticas de las heces1. En casi la mitad de los casos de HDA permite confirmar el diagnóstico4. Sin embargo, la ausencia de heces sanguinolentas o de color negro no excluye el diagnóstico de HDA, especialmente si han transcurrido menos de 8 horas desde el inicio del sangrado. El sondaje gástrico para examen del contenido del estómago mediante aspiración es un método fácil y rápido para verificar el sangrado digestivo alto en caso de que se obtenga un aspirado de sangre evidente (fresca o en "posos de café"). Sin embargo, debe interpretarse con precaución la presencia de algunos puntos de sangre roja brillante, que pueden ser causados por el trauma debido a la sonda o a la excesiva fuerza de la aspiración. Por otra parte, un aspirado gástrico normal no excluye HDA ya que el sangrado puede haber cesado y la sangre aclarada del estómago, o bien puede haber un punto sangrante en duodeno sin reflujo de sangre a través del píloro hacia el estómago. DATOS DE LABORATORIO - Recuento de hematíes, hematocrito y hemoglobina: La pérdida sanguínea aguda ocasiona una anemia normocrómica y normocítica que se traduce en un descenso de los parámetros de la serie roja, recuento de hematíes, hematocrito y hemoglobina. Estos parámetros carecen de valor para cuantificar la pérdida durante las primeras horas del episodio hemorrágico debido a la hemoconcentración del espacio intravascular en esta fase inicial. Es necesario un período de 6 a 24 horas para que se produzca la hemodilución y que estos parámetros alcancen su menor nivel. De ellos, el más sensible para la valoración del grado de sangrado es la hemoglobina. - Urea plasmática: La HDA va acompañada generalmente de una elevación de la urea plasmática. Cifras de urea plasmática de dos a tres veces su valor normal, con niveles normales de creatinina sérica, sugieren hemorragia gastrointestinal alta. 18 La elevación de la urea plasmática, que sucede sólo en el 60% de las HDA, es debida por una parte a la absorción intestinal de los productos nitrogenados derivados de la digestión y metabolismo de la sangre, y por otra a la disminución del filtrado glomerular que condiciona la hipovolemia. Las cifras de urea en sangre alcanzan su valor máximo dentro de las primeras 24-48 horas y tienden a normalizarse entre los tres o cuatro días siguientes al cese del sangrado. Su elevación más allá de este período de tiempo indica persistencia de la hemorragia, enfermedad renal intrínseca o mantenimiento de la hipovolemia. - Cociente urea/creatinina: Se ha considerado un parámetro de gran poder discriminativo entre el origen alto o bajo de la hemorragia gastrointestinal, de forma que cifras mayores de 90-100 son capaces de diferenciar correctamente la hemorragia digestiva alta de la baja en el 90% de los casos. - Recuento leucocitario: Se ha observado la existencia de leucocitosis (>15.000/mm3) que aparece pasadas entre 2 y 5 horas del inicio del sangrado. - Estudio de coagulación: Es imprescindible en todo proceso hemorrágico para detectar la presencia de una coagulopatía primaria o, lo que es más frecuente en la HDA, secundaria a una hepatopatía crónica subyacente. Se considera que existe riesgo de sangrado con cifras inferiores a 40.000 plaquetas/mm3. - Test para la detección de sangre oculta en heces y en aspirado gástrico: Se utilizan habitualmente como pruebas de despistaje de sangrado digestivo crónico. Se ha demostrado la insensibilidad de estas pruebas para la detección de sangre en el aspirado gástrico, ya que el reactivo se inactiva por el pH ácido del estómago y puede positivizarse por la pérdida hemática que el trauma del propio esfuerzo del vómito o el paso de la sonda nasogástrica puede producir. 19 SONDA NASOGÁSTRICA El lavado y la aspiración nasogástrica se ha utilizado tradicionalmente en el diagnóstico y manejo del paciente con HDA. La aspiración de sangre y coágulos de la cavidad gástrica permitirá realizar la exploración endoscópica de una forma más eficaz y segura. Además, la colocación de la sonda nasogástrica ayuda a localizar el origen del sangrado en aquellos pacientes con melenas o hematoquecia sin hematemesis. La presencia de sangre roja o posos de café confirma el origen alto del sangrado. Por otro lado, un aspirado claro reduce esta posibilidad pero no la excluye. El papel de la sonda nasogástrica en la monitorización de los pacientes tras un tratamiento endoscópico inicial no ha sido definida ni validada en estudios clínicos. PANENDOSCOPIA ORAL La endoscopia es la exploración diagnóstica de referencia y permite establecer un diagnóstico, pronóstico del paciente y, en la mayoría de los casos, se convierte en una exploración terapéutica de eficacia demostrada, reduciendo la estancia hospitalaria y mejorando la supervivencia. Existen diferentes métodos endoscópicos hemostáticos (térmicos, inyección de sustancias, mecánicos y tópicos) con una eficacia similar, alrededor del 80%, utilizándose habitualmente en función de las disponibilidades y experiencia del endoscopista. Además, la endoscopia permite la toma de biopsias de las úlceras gástricas para descartar malignidad, así como la determinación de H. pylori mediante test rápido de ureasa o histología, si bien en el contexto de una HDA disminuye de forma significativa su sensibilidad. Se debe realizar endoscopia digestiva alta en todo paciente con HDA a no ser que existan contraindicaciones (tabla 2). Debe realizarse de forma precoz, idealmente en las primeras 12-24 horas, ya que se asocia a una mayor eficacia diagnóstica, permite detectar aquellos pacientes con lesiones de bajo riesgo y que pueden ser dados de alta precozmente, y en los pacientes con 20 lesiones de alto riesgo permite aplicar una terapia hemostásica, lo que determina una reducción de la estancia hospitalaria, menores requerimientos transfusionales, disminución de la incidencia de resangrado y cirugía y un aumento de la supervivencia. Tabla 2. Contraindicaciones de la panendoscopia oral Absolutas Inestabilidad hemodinámica o cardiopulmonar grave Insuficiencia respiratoria grave (pO2 < 55 mmHg) Postoperatorio reciente (< 7 días) de cirugía en tracto digestivo superior Sospecha o certeza de perforación de víscera hueca Relativas Infarto agudo de miocardio reciente Aneurisma de aorta torácica Cirugía toracoabdominal reciente Falta de cooperación del paciente En los casos de sangrado activo o inestabilidad hemodinámica, la endoscopia se debe realizar inmediatamente tras la estabilización y, si es posible, transfusión sanguínea del paciente, valorando previamente el ingreso en UCI del paciente. Si el paciente presenta una hemorragia masiva y shock hemorrágico, hay que valorar la indicación de cirugía urgente con una eventual endoscopia preoperatoria en quirófano. Si se sospecha perforación u obstrucción intestinal deberá realizarse radiografías de tórax o abdomen para descartar esta patología antes de empezar la exploración endoscópica. Es importante la correcta descripción y localización de las lesiones, así como la presencia de signos de hemorragia activa, reciente o inactiva (tabla 3), utilizando la clasificación de Forrest, ya que constituye el factor más importante de riesgo de resangrado, influyendo en el pronóstico y determinando qué pacientes deben recibir tratamiento endoscópico. 21 Tabla 3. Correlación entre la clasificación de Forrest, hallazgos endoscópicos y el riesgo de recidiva hemorrágica Clasificación de Forrest Visión endoscópica Recidiva hemorrágica Hemorragia activa Ia Hemorragia en chorro 55% Ib Hemorragia en babeo Hemorragia reciente IIa Vaso visible 43% IIb Coágulo adherido 22% IIc Hematina 7% Hemorragia sin signos de sangrado III Base limpia de fibrina 2% La presencia de sangrado activo (en chorro o en sábana) o signos de sangrado reciente (vaso visible) presentan una elevada incidencia de resangrado y, por tanto, una clara indicación de tratamiento endoscópico, situándose en el extremo opuesto la presencia de una úlcera con base limpia, que no precisará terapéutica endoscópica. RADIOLOGÍA BARITADA Su sensibilidad en la detección de la fuente de hemorragia es significativamente menor que la endoscopia, identificando la causa sólo en el 25-50% de los casos, sin capacidad terapéutica y con el inconveniente de impedir la realización de la misma al menos las 6-12 horas posteriores como consecuencia de la administración de bario. Por ello únicamente queda reservada a aquellos pacientes que presenten contraindicaciones para la realización de endoscopia. 22 ANGIOGRAFÍA Permite localizar la extravasación de sangre estableciendo el tratamiento de la misma mediante embolización de material reabsorbible (Gelfoam) o no reabsorbible (coils). Para que sea realmente eficaz necesita un sangrado activo, debido a la corta duración (30 segundos) del contraste en la circulación, con un débito mayor de 0,5 ml por minuto, y un conocimiento adecuado de la anatomía vascular. Su papel en la HDA queda reservado para aquellos casos con un sangrado masivo que no permite la visualización de la mucosa por endoscopia, o bien en casos refractarios al tratamiento médico y endoscópico con elevado riesgo quirúrgico. GAMMAGRAFÍA La gammagrafía con sulfuro coloidal o hematíes marcados se utiliza sólo de forma excepcional en la HDA. LAPAROTOMÍA Si el episodio de HDA es masivo o bien no es posible el control de la misma mediante endoscopia o arteriografía, y siempre que no se trate de una hemorragia por hipertensión portal, deberá plantearse una cirugía urgente. 23  MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN URGENCIAS MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO DE URGENCIA - Colocación del paciente en decúbito, en situación de Trendelemburg si está en shock. Colocarlo en decúbito lateral izquierdo si presenta vómitos para minimizar la posibilidad de aspiración. - Aporte suplementario de oxígeno, fundamental en pacientes en shock. - Medición de la TA y la frecuencia cardíaca en decúbito y en bipedestación si el estado del paciente lo permite. - Canalizar vía venosa periférica con Abocath nº 14, o DRUM a ser posible, y si no hay repercusión hemodinámica, perfundir suero fisiológico a 21 gotas/min. En la hemorragia grave valorar la canalización de vía venosa central y medición de la presión venosa central. En caso de afectación hemodinámica se repondrá la volemia con soluciones cristaloides hasta la desaparición de los signos de hipoperfusión periférica y estabilización de las cifras tensionales. Son preferibles las soluciones cristaloides (Ringer lactatoR, Suero fisiológicoR) que las coloides de macromoléculas artificiales (HemocéR, RheomacrodexR), ya que éstas además de favorecer el edema intersticial, interfieren en las pruebas de tipificación sanguínea y los mecanismos de coagulación, fundamentalmente la agregación plaquetaria. - Realización de electrocardiograma: en todos los pacientes mayores de 50 años o con cardiopatía isquémica, anemia importante, dolor torácico, disnea o hipotensión arterial grave. - Realización de radiografía de tórax y abdomen: sólo está indicada ante la sospecha de aspiración broncopulmonar a consecuencia del vómito o ante la persistencia de síntomas y signos de perforación de víscera hueca. La radiografía simple de abdomen no está indicada ante una HDA. Sólo la radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal estaría indicada ante la sospecha de perforación de víscera hueca u obstrucción intestinal. 24 - Sondaje uretral y diuresis horaria si existe repercusión hemodinámica. - Solicitar reserva de 2-4 concentrados de hematíes para realizar transfusión sanguínea si es necesario. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO La detección de estigmas endoscópicos de alto riesgo (sangrado activo o vaso visible) es indicación de terapia hemostática de inmediato. El tratamiento endoscópico se ha asociado a disminución de las complicaciones, disminución de la necesidad de cirugía y no incrementa la mortalidad comparada con los procedimientos quirúrgicos. La endoscopia terapéutica, es por tanto, el principal y más útil tratamiento de la úlcera sangrante, cuyos métodos más importantes son los térmicos, los de inyección y los mecánicos. o Método de inyección: La endoscopia terapéutica con el método de inyección es sencilla, fácil técnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa sólo un catéter que contiene una aguja en su parte más distal y que se introduce a través del canal de biopsia. La inyección de las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso. El primer mecanismo de hemostasia es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá en efecto vasoconstrictor, esclerosante o favorecedor de la trombosis del vaso. Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sódico normal o hipertónico, adrenalina al 1/10.000, polidocanol al 1%, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina. La inyección de N-butil-2 cyanocrylate ha demostrado beneficios en el control del sangrado varicial. 31 endoscopia, la necesidad de tratamiento endoscópico y la estancia media de los pacientes. La perfusión intravenosa de IBP antes de la endoscopia parece efectiva. Es además coste-efectiva y reduce los costes totales del episodio de hemorragia en distintos escenarios. En centros especializados, donde se realiza endoscopia inmediata o manejo óptimo, la perfusión inicial de IBP no reduce la tasa de recidiva hemorrágica, la necesidad de cirugía o la mortalidad. Sin embargo, su eficacia será previsiblemente mayor si se retrasa el tratamiento endoscópico, sea porque es necesario el traslado a un centro sanitario con recursos terapéuticos adecuados o sea porque no se dispone de endoscopia inmediata o de un endoscopista experimentado. El manejo del enfermo sangrante por úlcera gastroduodenal deberá individualizarse a cada medio y centro hospitalario concreto, pero en aquellos donde se pueda aplicar una terapéutica endoscópica eficaz y precoz16, el tratamiento con IBP a dosis máximas no parece superior al tratamiento con dosis convencionales. Se ha documentado una alta frecuencia de uso incorrecto de los IBP, siendo recomendable una utilización más racional de los mismos para evitar posibles efectos secundarios, interacciones con otros fármacos y aportar una atención médica más eficiente17.  En pacientes con hepatopatía crónica, se administrarán enemas de limpieza con lactulosa cada 12-24 horas, para lo que se añade a 350 ml de agua, 150 ml (100 g) de lactulosa. Cuando se inicie la dieta líquida se administrará lactulosa por vía oral a dosis de 30 ml (20 g) cada 8 horas o el lactitol a dosis de dos sobres (20 g) cada 8 horas. En estos pacientes se controlará el estado de coagulación. Si el tiempo de protrombina es mayor de 3 segundos respecto al control, se valorará la administración de plasma fresco a dosis de 10 ml/kg de peso. Hay que considerar también la administración de vitamina K por vía intravenosa o 32 subcutánea, y la administración de concentrados de plaquetas cuando el recuento plaquetario es menor de 50.000 plaquetas/mm3. Otra medida a considerar en los pacientes con ascitis, es la utilización de profilaxis antibiótica, con una cefalosporina de tercera generación, ya que disminuye el riesgo de infección bacteriana y reduce la mortalidad. - Medicación habitual del paciente: se añadirán al tratamiento, siempre por vía parenteral, aquellos fármacos que el paciente recibía previamente y que sean de vital importancia para su patología de base. Igualmente se valorará, dada la situación de hipovolemia del paciente, la supresión transitoria durante el episodio agudo de fármacos hipotensores o depresores de la contractilidad miocárdica, o su sustitución cuando sea posible por otros que no posean estas acciones. - Requerimiento de transfusión de hemoderivados: la transfusión debe realizarse sólo con concentrados de hematíes. La conducta restrictiva en la transfusión se asocia a un mejor pronóstico y a una menor incidencia de recidiva hemorrágica debido a varios factores5: la transfusión precoz anula la hipotensión compensadora que proporciona estabilidad al coágulo formado en la lesión ulcerosa y mantiene la hemostasia; altera la coagulación; dificulta la liberación de oxígeno a los tejidos; tiene un efecto inmunosupresor. La transfusión está indicada cuando existan cifras de hematocrito ≤ 27% o de hemoglobina < 8 g/dl, si bien debe valorarse junto con la tolerancia clínica del paciente. La existencia de semiología de anemia aguda (astenia intensa, mareos, taquicardia, acúfenos…) indica la necesidad de transfusión. Los valores de hemoglobina y hematocrito se equilibran rápidamente después de la transfusión de concentrados de hematíes, de modo que el valor obtenido a los 15 minutos de finalizada la transfusión es similar al observado tras 24 horas. - Controles de enfermería:  Monitorizar tensión arterial, frecuencia cardíaca y diuresis.  Toma de la TA y pulso después de cada manifestación espontánea de sangrado. 33  Enemas de limpieza cada 24 horas, anotando características de las heces. - Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori: dada la elevada prevalencia en nuestro medio de infección por H. pylori en la hemorragia por úlcera duodenal o gástrica (superior al 95% en la úlcera duodenal y la duodenitis erosiva, y en torno al 85% en la úlcera gástrica), se ha sugerido que se podría realizar tratamiento erradicador sin necesidad de comprobar la presencia de H. pylori, al menos en las úlceras duodenales5. El método diagnóstico de elección es la prueba del aliento de urea marcada con C13. Numerosos estudios han demostrado que la erradicación de H. pylori previene a largo plazo, tanto la recidiva ulcerosa como la recidiva de la hemorragia digestiva. Gisbert et al8 han confirmado en un meta-análisis el claro efecto beneficioso de la erradicación para prevenir la recidiva hemorrágica.  CRITERIOS DE INGRESO Y DESTINO DE LOS PACIENTES La HDA es un proceso potencialmente vital que requiere su ingreso hospitalario. El lugar de ingreso depende de la existencia o no de repercusión hemodinámica, de la persistencia de las manifestaciones hemorrágicas y del probable origen del sangrado. La endoscopia inicial debe realizarse tan pronto como sea posible. En pacientes con hemorragia grave se debe realizar cuando se consiga su estabilidad hemodinámica. Si ésta no es posible y persiste la situación de shock, debe valorarse la indicación de cirugía urgente realizando una endoscopia perioperatoria5. En el resto de pacientes, la endoscopia debería realizarse en las primeras 12 horas siguientes a su consulta en urgencias, idealmente dentro de las 6 primeras horas, y nunca por encima de las 24 horas ya que entonces disminuye drásticamente su rendimiento diagnóstico. La terapia endoscópica es el tratamiento de primera elección en pacientes con úlceras con hemorragia activa, vaso visible no sangrante y coágulo adherido sobre la lesión. 34 La presencia de repercusión hemodinámica y la HDA de probable origen varicoso deben ingresar en una Unidad de sangrantes. Las HDA sin repercusión hemodinámica y de probable origen no varicoso pueden ser manejadas en un área de Observación hasta la realización de la endoscopia. De no objetivarse signos de sangrado activo o reciente, el paciente puede ser manejado en el área de Observación, al igual que en los casos de sospecha de HDA hasta definir su diagnóstico9. En los últimos años se está abogando por el manejo extrahospitalario de aquellos pacientes con HDA no varicosa en los que tras una endoscopia digestiva alta y 6 horas de observación cumplan los siguientes criterios8-10:  Lesiones ulcerosas o desgarro tipo Mallory-Weiss sin signos de reciente sangrado, ausencia de varices o de gastropatía por hipertensión portal.  Pacientes menores de 60 años y sin ninguna enfermedad debilitante.  Cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl.  Ausencia de enfermedades concomitantes.  No haber presentado hematemesis franca o múltiples episodios de melenas durante el día del ingreso.  Ausencia de cambios significativos en las constantes vitales con el ortostatismo.  Adecuada vigilancia domiciliaria y confianza por parte del paciente.  Ausencia de síntomas o signos sincopales.  Ausencia de tratamiento con fármacos que puedan enmascarar la evolución, tales como antagonistas del calcio o betabloqueantes. Se estima que estos criterios se cumplen hasta en un 20% de los pacientes que presentan una HDA. 35 3. JUSTIFICACIÓN La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es un problema de salud muy común en nuestros Hospitales y servicios de Urgencias, suponiendo entre 50 y 150 casos por cada 100.000 habitantes/año, además de una alta morbilidad y una no despreciable tasa de mortalidad. La causa más frecuente en nuestro medio de HDA es la úlcera péptica (alrededor del 50% de todos los casos), siendo en menos del 10% de los casos debida a varices esofágicas o gástricas, hipertensión portal o patología hepática. Diversos estudios han sugerido, basándose en datos de estudios poblacionales recientes, que la incidencia de HDA es de 60 casos/100.000 habitantes/año, con un crecimiento en la proporción de episodios relacionados con el uso de ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos. La mortalidad por HDA se sitúa entre el 5 y el 10%, aunque su pronóstico es favorable en la mayor parte de los pacientes, precisando únicamente tratamiento médico, observación y seguimiento. A pesar de ello, una gran parte de los facultativos, habitualmente, indican el ingreso hospitalario en todos los pacientes con HDA o con sospecha de la misma, sin tener en cuenta ni la etiología probable ni su gravedad. Esta decisión simplifica la práctica clínica pero implica un incremento sustancial en los costes de la atención a esta patología, así como en el número de estancias hospitalarias, suponiendo una sobrecarga importante en la ocupación hospitalaria. Por todo esto, consideramos que analizando individualmente cada caso, realizando una fibrogastroscopia a los pacientes en el servicio de Urgencias y siguiendo una serie de indicaciones protocolizadas para el tratamiento de este tipo de procesos, se puede seleccionar un grupo muy importante de pacientes con sospecha de HDA que acuden al Servicio de Urgencias, con bajo riesgo de morbimortalidad, y en consecuencia, puedan ser dados de alta desde el servicio de Urgencias sin necesidad de ingreso hospitalario. 36 4. OBJETIVOS  Principal El objetivo principal de este estudio es conocer cómo se realiza la atención en nuestra Unidad de Urgencias a los pacientes diagnosticados de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) no Grave, estableciendo cuál es su presión asistencial, en cuántos de ellos se hace fibrogastroscopia de urgencia antes de decidir su destino al alta, y si la realización de ésta es capaz de evitar ingresos hospitalarios. En definitiva, valorar la calidad asistencial prestada a este tipo de pacientes y detectar aquellos aspectos susceptibles de mejora.  Secundarios Analizar la correcta indicación del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBPs), por vía oral o en perfusión continua endovenosa, antes y después de nuestra actuación médica. Conocer cuáles son los parámetros asistenciales de este tipo de pacientes en nuestra Unidad. Identificar posibles diferencias en el resultado del proceso asistencial en función de la realización o no de estudio endoscópico de urgencia y de la indicación adecuada o no del tratamiento previo con IBPs. 37 5. MATERIAL Y MÉTODOS La población objeto de estudio son los pacientes diagnosticados como primera posibilidad de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” durante un período de seis meses, comprendido desde el 1 de enero de 2012 hasta el 30 de junio de 2012. El Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza pertenece a la red hospitalaria pública presentando un área de influencia con una población de 306.200 personas que incluye un área urbana (223.900 habitantes aproximadamente) y una zona rural (82.300 habitantes aproximadamente). Se ha realizado un estudio retrospectivo y descriptivo, recogiendo las siguientes variables: Variables cuantitativas • Edad en años. • Fecha y hora de admisión. • Nivel de prioridad asignado en el triaje (I, II, III, IV ó V). El triaje de urgencias es un proceso de valoración clínica preliminar que ordena los pacientes en base a su grado de urgencia, de forma que en una situación de saturación del servicio, los pacientes más urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados continuamente y reevaluados hasta que los pueda visitar el equipo médico. El SET (Sistema Español de Triaje), basado en 5 niveles de priorización, está dotado de un programa informático de ayuda a la decisión clínica en el triaje (web_e-PAT) tanto para adultos, como para niños. o Nivel I: Se adjudica a los pacientes que requieren resucitación, con riesgo vital inmediato. Tiempo de atención de enfermería inmediato y Tiempo de atención del facultativo inmediato. 38 o Nivel II: Pacientes en situación de emergencia o muy urgentes, de riesgo vital inmediato y cuya intervención depende radicalmente del tiempo, son situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica o dolor intenso. Tiempo de atención de enfermería inmediato y Tiempo de atención del facultativo en 15 minutos. o Nivel III: Lo constituyen las situaciones urgentes, de riesgo potencial, que generalmente requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes con estabilidad fisiológica (constantes vitales normales). Tiempo de atención de enfermería en 30 minutos y Tiempo de atención del facultativo en 30 minutos. o Nivel IV: Son situaciones menos urgentes, potencialmente serias y de una complejidad-urgencia significativa. Suelen necesitar una exploración diagnóstica y/o terapéutica. Tiempo de atención de enfermería en 60 minutos y Tiempo de atención del facultativo en 60 minutos. o Nivel V: Son situaciones no urgentes que generalmente no requieren ninguna exploración diagnóstica y/o terapéutica. Tiempo de atención de enfermería en 120 minutos y Tiempo de atención del facultativo en 120 minutos. Variables cualitativas: • Sexo del paciente. • Área de Atención en Urgencias: o Atención Médica o Cirugía y Dermatología o Consulta Ambulatoria o Obstetricia o Pediatría 39 o Sala de Observación o Reboxes o Vital  Motivo clínico de consulta. Son un conjunto de síntomas o síndromes que el profesional interpreta y reconoce a partir del motivo de consulta referido por el paciente y que permiten clasificarlo dentro de una misma categoría clínica. El SET reconoce 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías que agrupan 578 motivos clínicos de consulta, todos vinculados a las diferentes categorías y subcategorías sintomáticas. 1. Categoría sintomática de inflamación-fiebre 2. Categoría sintomática de inmunodepresión 3. Categoría sintomática de diabético 4. Categoría sintomática de adulto con malestar general 5. Categoría sintomática de alteración psiquiátrica 6. Categoría sintomática de alteración de la conciencia-estado mental 7. Categoría sintomática de focalidad neurológica 8. Categoría sintomática de síntomas auditivos 9. Categoría sintomática de cefalea y/o cervicalgia 10. Categoría sintomática de convulsiones 11. Categoría sintomática de inestabilidad 12. Categoría sintomática de lipotimia-síncope 13. Categoría sintomática de síntomas oculares 14. Categoría sintomática de dolor torácico 15. Categoría sintomática de disnea 16. Categoría sintomática de hipertensión arterial 17. Categorías sintomáticas de parada respiratoria o cardiorrespiratoria y choque 18. Categoría sintomática de problemas de extremidades 19. Categoría sintomática de infección-alteración rinolaringológica 20. Categoría sintomática de problemas abdominales y digestivos, incluida la hemorragia digestiva 21. Categoría sintomática de síntomas urológicos 40 22. Categoría sintomática de síntomas ginecológicos y obstétricos 23. Categoría sintomática de alergia-reacciones cutáneas 24. Categoría sintomática de dolor 25. Categoría sintomática de hemorragia 26. Categoría sintomática de lesiones y traumatismos 27. Categoría sintomática de intoxicación 28. Categoría sintomática de quemado-escaldado 29. Categoría sintomática de agresión-negligencia 30. Categoría sintomática de abuso sexual 31. Categorías sintomáticas específicas a. Cambio de yesos y vendajes b. Cura de heridas c. Dentista d. Ingresos programados e. Maternidad f. Preoperatorio g. Revisitas h. Consulta joven i. Visitas administrativas j. Visitas concertadas k. Realización de procedimientos en urgencias l. Paciente de difícil catalogación 32. Categorías sintomáticas pediátricas A. Niño mayor enfermo (> 2 años) B. Neonato y niño pequeño con mal estar general (≤ 2 años) • Diagnóstico del paciente según la CIE-9. o Angiodisplasia intestinal o Esofagitis o Hematemesis o Hemorragia digestiva o Hemorragia digestiva por varices esofágicas o Hemorragia digestiva alta por lesión aguda de la mucosa gástrica 47 VITAL REBOXES SALA DE OBSERVACION PEDIATRIA OBSTETRICIA CONSULTA AMBULATORIA CIRUGIA Y DERMATOLOGIA ATENCION MEDICA Pie Chart for AREA  Nivel de Prioridad asignado en el triaje Los niveles de prioridad asignados en el triaje con más frecuencia fueron el III con un 39% y el II con un 37%. Únicamente un 3,5% tuvieron un nivel de prioridad I. 7 3,518 74 37,186 78 39,196 36 18,090 4 2,010 199 100,000 Count Percent I II III IV V Total Frequency Distribution for PRIORIDAD V IV III II I Pie Chart for PRIORIDAD 48  Diagnóstico codificado al alta El diagnóstico codificado al alta más común fue el de Hemorragia Digestiva con un 54% seguido del de Melenas con un 23% y el de Hematemesis con un 10%. 2 1,005 7 3,518 21 10,553 108 54,271 6 3,015 2 1,005 2 1,005 46 23,116 1 ,503 1 ,503 3 1,508 199 100,000 Count Percent ANGIODISPLASIA INTESTINAL ESOFAGITIS HEMATEMESIS HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR V... HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR L... HEMORRAGIA ESOFAGICA MELENAS ULCERA DE ESOFAGO ULCERA DUODENAL ULCERA GASTRICA Total Frequency Distribution for DIAGNOSTICO ULCERA GASTRICA ULCERA DUODENAL ULCERA DE ESOFAGO MELENAS HEMORRAGIA ESOFAGICA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR LAMG HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFAGICAS HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMATEMESIS ESOFAGITIS ANGIODISPLASIA INTESTINAL Pie Chart for DIAGNOSTICO 49  Tipo de alta Más del 60% de los pacientes fueron ingresados en planta de hospitalización o en UCI. 63 31,658 136 68,342 199 100,000 Count Percent DOMIC INGPL Total Frequency Distribution for TIPO ALTA INGPL DOMIC Pie Chart for TIPO ALTA  Servicio de ingreso El servicio predominante fue el de Digestivo con casi un 85% de los ingresos. Un 6% de los pacientes precisaron de una UCI. 112 83,582 7 5,224 1 ,746 3 2,239 2 1,493 7 5,224 2 1,493 134 100,000 Count Percent DIGESTIVO HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA OBSTETRICIA HOSPITALIZACION ONCOLOGIA MEDICA HOSPITALIZACI PEDIATRIA ESCOLARES U.C.I. MEDICA U.C.I. QUIRURGICA Total Frequency Distribution for SERVICIO DESTINO 50 U.C.I. QUIRURGICA U.C.I. MEDICA PEDIATRIA ESCOLARES ONCOLOGIA MEDICA HOSPITALIZACI OBSTETRICIA HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA DIGESTIVO HOSPITALIZACION Pie Chart for SERVICIO DESTINO  Toma previa de AINEs Más del 70% de los enfermos no referían toma previa de AINEs como factor de riesgo. 141 71,574 56 28,426 197 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for AINES si no Pie Chart for AINES 51  Diagnóstico previo de ERGE Acontecía únicamente en el 10% de los supuestos. 177 89,848 20 10,152 197 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for ERGE si no Pie Chart for ERGE  Diagnóstico previo de Hipertensión Portal Se daba igualmente en el 10% de los casos. 176 89,340 21 10,660 197 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for HT PORTAL si no Pie Chart for HT PORTAL 52  Diagnóstico previo de Ulcus péptico Aparecía en el 12% de los pacientes. 172 87,310 25 12,690 197 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for ULCUS PREVIO si no Pie Chart for ULCUS PREVIO  Toma previa de IBP y su indicación Más del 40% de los pacientes tomaba un IBP previamente. 115 58,376 82 41,624 197 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for IBP PREVIO si no Pie Chart for IBP PREVIO 53 En el 44% de los mismos no estaba indicado dicho IBP. 36 43,902 46 56,098 82 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for INDICADO IBP PREVIO si no Pie Chart for INDICADO IBP PREVIO Las principales indicaciones del IBP fueron la toma previa de AINEs (48%) y el diagnóstico anterior de ERGE (37%). 22 47,826 1 2,174 3 6,522 17 36,957 3 6,522 46 100,000 Count Percent AINES en paciente de riesgo AINES en paciente de riesgo y ERGE AINES en pacientes de riesgo ERGE ulcus péptico asociado a HP, AINES o hi... Total Frequency Distribution for INDICACION IBP PREVIO 54 ulcus péptico asociado a HP, AINES o hipersecreción ERGE AINES en pacientes de riesgo AINES en paciente de riesgo y ERGE AINES en paciente de riesgo Pie Chart for INDICACION IBP PREVIO En un 14% de los enfermos que no tomaban un IBP previamente sí que estaba indicado el mismo, siendo su principal indicación igualmente la toma de AINEs. 99 86,087 16 13,913 115 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for INDICADO IBP PREVIO si no Pie Chart for INDICADO IBP PREVIO 8 50,000 1 6,250 3 18,750 3 18,750 1 6,250 16 100,000 Count Percent AINES en paciente de riesgo AINES en paciente de riesgo / ERGE AINES en pacientes de riesgo ERGE ulcus péptico asociado a HP, AINES o hi... Total Frequency Distribution for INDICACION IBP PREVIO 55 ulcus péptico asociado a HP, AINES o hipersecreción ERGE AINES en pacientes de riesgo AINES en paciente de riesgo / ERGE AINES en paciente de riesgo Pie Chart for INDICACION IBP PREVIO  Realización de fibrogastroscopia en Urgencias y su resultado En el 40% de los episodios se realizó una fibrogastroscopia en Urgencias con resultado de normalidad en 17% de los casos. 117 59,391 80 40,609 197 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for ENDOSCOPIA URGENCIAS si no Pie Chart for ENDOSCOPIA URGENCIAS El valor de la clasificación de FORREST predominante fue el III con un 66%, seguido del II con un 22% y el I con un 12%. 56 1 2,273 4 9,091 3 6,818 6 13,636 1 2,273 29 65,909 44 100,000 Count Percent I a I b II a II b II c III Total Frequency Distribution for FORREST III II c II b II a I b I a Pie Chart for FORREST  Prescripción de IBP al alta y su indicación Más del 70% de los pacientes recibieron un IBP en el momento del alta desde Urgencias. 56 28,571 140 71,429 196 100,000 Count Percent no si Total Frequency Distribution for IBP AL ALTA si no Pie Chart for IBP AL ALTA 63 2 1 7,226 ,0072 7,362 ,0067 ,188 ,192 6,456 ,0111 ,0079 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Phi Cty. Cor. Chi Square Cty. Cor. P-Value Fisher's Exact P-Value Summary Table for SEXO, ENDOSCOPIA URGENCIAS 61 57 118 56 23 79 117 80 197 no si Totals H M Totals Observed Frequencies for SEXO, ENDOSCOPIA URGENCIAS b.3. Área de Atención  Área de Atención y nivel de prioridad asignado en el triaje Como era de esperar los niveles de prioridad elevados se atendieron en el Área de Vitales, seguidos de la Sala de Observación (SOU) y el Área de Atención Médica (p=0,0094). 34 28 48,531 ,0094 • • ,477 ,271 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Cramer's V Summary Table for AREA, PRIORIDAD 64 027 29 15 172 0 0 1 0 0 1 0 0 0 4 0 4 0 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 3 220 27 9 1 59 0 2 3 3 0 8 4 5 8 0 0 17 656 69 32 2165 III III IV V Totals ATENCION MEDICA CIRUGIA Y DERMATOLOGIA CONSULTA AMBULATORIA OBSTETRICIA PEDIATRIA SALA DE OBSERVACION REBOXES VITAL Totals Observed Frequencies for AREA, PRIORIDAD  Área de Atención y tipo de alta Los mayores porcentajes de ingresos se produjeron el Área de Vitales, seguidos de la SOU y Atención Médica (p=0,02). 34 7 15,838 ,0266 • • ,296 ,310 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Cramer's V Summary Table for AREA, TIPO ALTA 21 51 72 101 404 011 123 23 36 59 268 215 17 54 111 165 DOMIC INGPL Totals ATENCION MEDICA CIRUGIA Y DERMATOLOGIA CONSULTA AMBULATORIA OBSTETRICIA PEDIATRIA SALA DE OBSERVACION REBOXES VITAL Totals Observed Frequencies for AREA, TIPO ALTA 65  Área de Atención y fibrogastroscopia en Urgencias Se realizó fibrogastroscopia al 64% de los pacientes atendidos en el Área de Vitales, al 21% en Atención Médica y al 17% en la SOU (p<0,0001). 36 7 44,420 <,0001 • • ,463 ,522 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Cramer's V Summary Table for AREA, ENDOSCOPIA URGENCIAS 58 12 70 1 0 1 4 0 4 1 0 1 3 0 3 19 40 59 4 4 8 611 17 96 67 163 no si Totals ATENCION MEDICA CIRUGIA Y DERMATOLOGIA CONSULTA AMBULATORIA OBSTETRICIA PEDIATRIA SALA DE OBSERVACION REBOXES VITAL Totals Observed Frequencies for AREA, ENDOSCOPIA URGENCIAS  Área de Atención y prescripción de IBP al alta Se prescribió un IBP al alta en el 100% de los pacientes atendidos en el Área de Vitales, al 73% en la SOU y al 60% en atención Médica (p<0,01). 37 7 17,744 ,0132 • • ,314 ,331 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Cramer's V Summary Table for AREA, IBP AL ALTA 66 27 42 69 1 0 1 0 4 4 0 1 1 2 1 3 17 42 59 1 7 8 017 17 48 114 162 no si Totals ATENCION MEDICA CIRUGIA Y DERMATOLOGIA CONSULTA AMBULATORIA OBSTETRICIA PEDIATRIA SALA DE OBSERVACION REBOXES VITAL Totals Observed Frequencies for AREA, IBP AL ALTA b.4. Prioridad asignada en el triaje  Prioridad asignada en el triaje y tipo de alta Como era de esperar el porcentaje de ingresos decrecía en relación con el nivel de prioridad asignado el triaje (p=0,07). 0 4 8,452 ,0763 • • ,202 ,206 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Cramer's V Summary Table for PRIORIDAD, TIPO ALTA 0 7 7 22 52 74 22 56 78 17 19 36 2 2 4 63 136 199 DOMIC INGPL Totals I II III IV V Totals Observed Frequencies for PRIORIDAD, TIPO ALTA 67 b.5. Diagnóstico de Urgencias  Diagnóstico de Urgencias y tipo de alta Los mayores porcentajes de ingresos correspondieron a los pacientes diagnosticados de HEMORRAGIA DIGESTIVA Y MELENAS (p<0,001). 0 10 39,537 <,0001 • • ,407 ,446 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Cramer's V Summary Table for DIAGNOSTICO, TIPO ALTA 202 617 10 11 21 24 84 108 066 022 202 14 32 46 101 101 303 63 136 199 DOMIC INGPL Totals ANGIODISPLASIA INTESTINAL ESOFAGITIS HEMATEMESIS HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR V... HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR L... HEMORRAGIA ESOFAGICA MELENAS ULCERA DE ESOFAGO ULCERA DUODENAL ULCERA GASTRICA Totals Observed Frequencies for DIAGNOSTICO, TIPO ALTA  Diagnóstico de Urgencias y fibrogastroscopia en Urgencias Se realizó un fibrogastroscopia de Urgencia al 100% de los pacientes diagnosticados de ÚLCERA GÁSTRICA Y ÚLCERA O HEMORRAGIA ESOFÁGICA (p=0,0055). 68 2 10 24,912 ,0055 • • ,335 ,356 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Cramer's V Summary Table for DIAGNOSTICO, ENDOSCOPIA URGENCIAS 2 0 2 4 3 7 17 421 57 49 106 1 5 6 1 1 2 0 2 2 34 12 46 0 1 1 1 0 1 0 3 3 117 80 197 no si Totals ANGIODISPLASIA INTESTINAL ESOFAGITIS HEMATEMESIS HEMORRAGIA DIGESTIVA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR V... HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR L... HEMORRAGIA ESOFAGICA MELENAS ULCERA DE ESOFAGO ULCERA DUODENAL ULCERA GASTRICA Totals Observed Frequencies for DIAGNOSTICO, ENDOSCOPIA URGENCIAS b.6. Tipo de alta  Tipo de alta y antecedente de hipertensión portal Los pacientes con antecedente de hipertensión portal ingresaban en un porcentaje significativamente superior (p=0,02). 69 2 1 5,250 ,0219 6,329 ,0119 ,161 ,163 4,178 ,0409 ,0242 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Phi Cty. Cor. Chi Square Cty. Cor. P-Value Fisher's Exact P-Value Summary Table for TIPO ALTA, HT PORTAL 60 262 116 19 135 176 21 197 no si Totals DOMIC INGPL Totals Observed Frequencies for TIPO ALTA, HT PORTAL  Tipo de alta y prescripción de perfusión de IBP El 88% a los que se prescribió una perfusión de IBP precisó ingreso hospitalario (p<0,0001). 3 1 15,252 <,0001 17,092 <,0001 ,269 ,279 13,973 ,0002 <,0001 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Phi Cty. Cor. Chi Square Cty. Cor. P-Value Fisher's Exact P-Value Summary Table for TIPO ALTA, PERFUSION IBP 55 762 82 52 134 137 59 196 no si Totals DOMIC INGPL Totals Observed Frequencies for TIPO ALTA, PERFUSION IBP 70 b.7. Servicio de ingreso  Servicio de ingreso y fibrogastroscopia en Urgencias Se realizó una fibrogastroscopia de Urgencias al 100% de los pacientes ingresados en UCI, seguidos de Digestivo (36%) y Medicina Interna (16%) (p=0,03). 66 6 13,564 ,0349 • • ,304 ,319 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Cramer's V Summary Table for SERVICIO DESTINO, ENDOSCOPIA URGENCIAS 70 41 111 6 1 7 1 0 1 2 1 3 2 0 2 1 6 7 0 2 2 82 51 133 no si Totals DIGESTIVO HOSPITALIZACION MEDICINA INTERNA OBSTETRICIA HOSPITALIZACION ONCOLOGIA MEDICA HOSPITALIZACI PEDIATRIA ESCOLARES U.C.I. MEDICA U.C.I. QUIRURGICA Totals Observed Frequencies for SERVICIO DESTINO, ENDOSCOPIA URGENCIAS b.8. Toma previa de AINES  Toma previa de AINES e IBP al alta El 83% de los pacientes que tomaba previamente un AINE recibió un IBP en el momento del alta (p=0,01). 71 3 1 6,003 ,0143 6,464 ,0110 ,172 ,175 5,176 ,0229 ,0146 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Phi Cty. Cor. Chi Square Cty. Cor. P-Value Fisher's Exact P-Value Summary Table for AINES, IBP AL ALTA 47 93 140 947 56 56 140 196 no si Totals no si Totals Observed Frequencies for AINES, IBP AL ALTA  Toma previa de AINES y perfusión de IBP A los enfermos que tomaban previamente un AINE se les prescribió más frecuentemente una perfusión de IBP con diferencias significativas (p=0,05). 3 1 3,560 ,0592 3,456 ,0630 ,134 ,135 2,936 ,0866 ,0823 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Phi Cty. Cor. Chi Square Cty. Cor. P-Value Fisher's Exact P-Value Summary Table for AINES, PERFUSION IBP 104 37 141 33 22 55 137 59 196 no si Totals no si Totals Observed Frequencies for AINES, PERFUSION IBP 72 b.9. Diagnóstico previo de ERGE  Diagnóstico previo de ERGE y antecedente de ulcus El 39% de los pacientes con ERGE habían padecido un ulcus previo frente al 10% de los no diagnosticados de ERGE (p=0,001). 2 1 9,999 ,0016 7,610 ,0058 ,220 ,225 7,894 ,0050 ,0058 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Phi Cty. Cor. Chi Square Cty. Cor. P-Value Fisher's Exact P-Value Summary Table for ERGE, ULCUS PREVIO 159 18 177 13 720 172 25 197 no si Totals no si Totals Observed Frequencies for ERGE, ULCUS PREVIO  Diagnóstico previo de ERGE y toma de IBP El 80% de los pacientes con ERGE toma un IBP previamente frente al 30% de los no diagnosticados de ERGE (p=0,0002). 2 1 13,491 ,0002 13,723 ,0002 ,253 ,262 11,799 ,0006 ,0005 Num. Missing DF Chi Square Chi Square P-Value G-Squared G-Squared P-Value Contingency Coef. Phi Cty. Cor. Chi Square Cty. Cor. P-Value Fisher's Exact P-Value Summary Table for ERGE, IBP PREVIO 79 7. DISCUSIÓN El presente trabajo pretende valorar la calidad asistencial prestada a los pacientes diagnosticados de hemorragia digestiva alta (HDA) no grave en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital y detectar aquellos aspectos susceptibles de mejora. Durante el primer semestre del año 2012 se atendieron un total de 197 episodios de Hemorragia Digestiva Alta (HDA), lo cual supuso aproximadamente el 0,33% del total de urgencias atendidas con una demanda asistencial de 1,10 casos diarios. El análisis epidemiológico pone de manifiesto que la edad promedio de los pacientes que sufrieron un episodio de HDA fue de 74 años, con un 85% de los casos por encima de los 50 años y un intervalo dominante entre los 80 y los 90 años, siendo el 60% de los pacientes varones frente al 40% de mujeres. La edad de las mujeres resultó significativamente superior a la de los varones (73 frente a 66 años, con p=0,0095). En cuanto al área de atención en el servicio de Urgencias, la mayor parte de los episodios de HDA fueron resueltos en el área de Atención Médica (43%), seguidos de la Sala de Observación (35%), área de Vital (10%), Reboxes (5%), Consulta Ambulatoria (2%), Pediatría (2%), y por último Cirugía y Dermatología y Obstetricia con menos del 1% de los casos. El nivel de prioridad asignado en el triaje era con más frecuencia el III, con un 39%, seguido del II con un 37% y el IV con un 18%, siendo mucho menos habituales el I con un 3% y el V con un 2%. Como era de esperar los niveles de prioridad elevados se atendieron en el Área de Vitales, seguidos de la Sala de Observación (SOU) y el Área de Atención Médica (p=0,0094). El diagnóstico más común codificado al alta fue el de hemorragia digestiva con un 54% seguido del de melenas con un 23 % y el de hematemesis con un 10%. En aproximadamente el 3% de los casos los diagnósticos al alta fueron los de esofagitis y HDA por varices esofágicas, en el 1% de los casos los de angiodisplasia intestinal, HDA por LAMG, hemorragia esofágica y úlcera gástrica, y en el 0,5% los de úlcera esofágica y duodenal. 80 Casi el 70% de los pacientes fueron ingresados en planta de hospitalización o en UCI, y el 30% fueron dados de alta a domicilio. Ingresaron el 75% de los varones frente al 60% de las mujeres (p=0,02). Los mayores porcentajes de ingresos se produjeron en el Área de Vitales, seguidos de la Sala de Observación y Atención Médica (p=0,02). Como era de esperar el porcentaje de ingresos decrecía en relación con el nivel de prioridad asignado el triaje (p=0,07). Los mayores porcentajes de ingresos correspondieron a los pacientes diagnosticados de hemorragia digestiva y melenas (p<0,001). Los pacientes con antecedente de hipertensión portal ingresaban en un porcentaje significativamente superior (p=0,02). El 88% de los enfermos a los que se prescribió una perfusión de IBP precisó ingreso hospitalario (p<0,0001). El servicio de destino del paciente predominante fue Digestivo con casi un 85% de los ingresos, seguido de Medicina Interna y UCI médica con un 5%, Oncología médica con un 2%, Pediatría y UCI quirúrgica con un 1%, y por último Obstetricia con menos del 1% de los ingresos. Como factores de riesgo predisponentes al sangrado, el 30% de los enfermos referían toma previa de AINES, el 10% tenía un diagnóstico de ERGE y de hipertensión portal conocida y el 12% había padecido un ulcus péptico previamente. Los pacientes que tomaban AINEs previamente tenían una edad superior (73 frente a 67 años con p=0,01) y los enfermos diagnosticados de hipertensión portal tenían una edad inferior (60 frente a 69 años con p=0,01). El 39% de los pacientes con ERGE habían padecido un ulcus previo frente al 10% de los no diagnosticados de ERGE (p=0,001). Más del 40% de los pacientes tomaba antes del episodio un IBP, no estando indicado en el 44% de los mismos. Los pacientes que tomaban un IBP previamente eran más añosos (73 frente a 65 años con p=0,001). El 80% de los pacientes con ERGE tomaba un IBP previamente frente al 30% de los no diagnosticados de ERGE (p=0,0002), y de igual modo los pacientes diagnosticados de hipertensión portal y de ulcus recibían un tratamiento previo con IBP con más frecuencia (p=0,003 y p=0,046 respectivamente). Los principales motivos de indicación de un IBP fueron la toma de AINEs con un 48% y el diagnóstico anterior de ERGE con un 37%. Otros motivos de indicación menos frecuentes fueron la presencia de un ulcus péptico asociado 81 a Helicobacter pylori, toma de AINEs o hipersecreción gástrica con un 6%, y AINEs en pacientes de riesgo y ERGE con un 2%. Por otro lado, en un 14% de los pacientes que no tomaban un IBP previamente, sí que estaba indicado el mismo, siendo su principal indicación igualmente la toma de AINEs (50%). Se realizó una fibrogastroscopia en Urgencias en el 40% de los enfermos (al 48% de los varones frente al 29% de las mujeres, con p=0,007), frente al 60% a los que no se les realizó endoscopia urgente. Según al área de atención en Urgencias, se realizó fibrogastroscopia al 64% de los pacientes atendidos en el Área de Vitales, al 21% en Atención Médica y al 17% en la SOU (p<0,0001). En cuanto al diagnóstico, se hizo una fibrogastroscopia de urgencia al 100% de los pacientes diagnosticados de úlcera gástrica y úlcera o hemorragia esofágica (p=0,0055). El no tener un diagnóstico previo de ERGE hacía más probable la realización de una fibrogastroscopia en Urgencias (p=0,04), al igual que el hecho de no tomar un IBP previamente (p=0,03). Se realizó una fibrogastroscopia en Urgencias al 100% de los pacientes ingresados en UCI, seguidos de Digestivo (36%) y Medicina Interna (16%) (p=0,03). El valor de la clasificación de FORREST predominante fue el III con un 66%, seguido del II con un 22% ( IIa 7%, IIb 13% y IIc 2%) y el I con un 12% (Ia 3% y Ib 9%). El hallazgo endoscópico más común fue el ulcus gástrico con un 24% seguido del ulcus duodenal con un 16% y las varices esofágicas con un 15%. En el 17% de los casos la endoscopia fue normal. Los pacientes diagnosticados de ulcus tenían con más frecuencia estigmas de gravedad en el estudio endoscópico (p=0,03). Más del 70% de los pacientes recibieron un IBP en el momento del alta desde Urgencias, estando indicado en más del 90% de los casos, y por contra, un 15% de los pacientes no recibieron un IBP al alta estando asimismo indicado. Se prescribió un IBP al alta en el 100% de los pacientes atendidos en el Área de Vitales, al 73% en la SOU y al 60% en atención Médica (p<0,01). El 83% de los pacientes que tomaba previamente un AINE recibió un IBP en el momento del alta (p=0,01), así como el 100% de los pacientes con diagnóstico previo de ERGE (p=0,04). A los pacientes diagnosticados de ulcus se les prescribía con más frecuencia un IBP al alta (p=0,01). La realización de una 82 fibrogastroscopia de Urgencia hacía más probable la prescripción de un IBP en el momento del alta (p=0,027). A casi el 100% de los pacientes que tomaba un IBP previamente se le indicó el mismo en el momento del alta (p=0,03). El 30% de los pacientes recibió tratamiento con perfusión endovenosa de IBP estando indicado únicamente en el 15% de los mismos por hallazgos endoscópicos de estigmas de alto riesgo. El motivo de la no indicación de la perfusión de IBP fue en el 64% de los casos la no realización de endoscopia y en el 36% la ausencia de estigmas endoscópicos de alto riesgo en la misma. El 3,6% de los sujetos que no recibieron perfusión intravenosa de IBP como tratamiento, sí que tenían indicación del mismo. A los enfermos que tomaban previamente un AINE se les prescribió más frecuentemente una perfusión de IBP con diferencias significativas (p=0,05). A la vista de los resultados obtenidos, llama la atención el escaso impacto sobre la necesidad de ingreso hospitalario de la realización de una fibrogastroscopia en urgencias, aunque se haga hasta en el 40% de los casos, y la baja adecuación a protocolo de la prescripción de IBPs en este tipo de enfermos; por todo ello se establecen de forma definida posibles estrategias de mejora. Estamos trabajando en este sentido en la elaboración de un protocolo consensuado con el servicio de Digestivo sobre el manejo de la HDA no grave en Urgencias que verá la luz próximamente y nos permitirá medir la posible mejora en los resultados a través de los indicadores pertinentes (porcentaje de ingresos totales, porcentaje de endoscopias en urgencias, porcentaje de ingresos tras endoscopia, etc.). Por otro lado y dentro de una estrategia de mejora global del Hospital participamos en un proyecto de adecuación en la prescripción de IBPs en enfermos sangrantes o no. 83 8. CONCLUSIONES A un porcentaje elevado (40%) de los pacientes diagnosticados de Hemorragia Digestiva Alta no grave se les realiza una fibrogastroscopia urgente. El prototipo es un paciente varón, valorado en Atención Médica, con un nivel de prioridad II-III en el triaje, y que toma previamente IBPs ya que presenta como factores de riesgo predisponentes el consumo de AINEs o historia de ulcus. Aunque la realización de fibrogastroscopia urgente no modifica la indicación de ingreso hospitalario, siendo el servicio de Digestivo el receptor más habitual, sí que ayuda a establecer la adecuada indicación de perfusión endovenosa de IBPs por estigmas endoscópicos de alto riesgo, o la de su prescripción al alta. En conclusión, se detectan campos de mejora en la indicación de IBPs. Existe un uso extendido sin cumplirla, y lo que es más preocupante, una ausencia de prescripción cumpliéndola. 84 9. BIBLIOGRAFÍA 1.- Terés J. Diagnóstico de la hemorragia digestiva alta y valoración de la cuantía de las pérdidas. En: Terés J, Bordas JM, Bosch J. Monografías clínicas en Gastroenterología 3: Hemorragia digestiva alta. Barcelona: Doyma S.A., 1991:3-5. 2.- Bogoch A. Hemorragia gastrointestinal. En: Berk JE, Haubrich WS. Síntomas gastrointestinales. Interpretación clínica. Barcelona: Ancora S.A., 1992:115-140. 3.- Laporte JR, Ibañez L, Vidal X, Vendrell L, Leone R. Drug saf 2004; 27:41120. 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