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1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Facultad de Medicina Master a la Iniciación en Investigación en Medicina Título: “ Análisis del control postural en bipedestación estática en adolescentes con Síndrome de Down” Autora: Ana Luz Peña Flores Tutora: Dra. Adoración Villarroya Aparicio Zaragoza, setiembre del 2013 2 INDICE I. Introducción……………………………………………………………3 II. Justificación del proyecto ……………………………………….….12 III. Objetivos III.1 Objetivos generales…………………………………………..13 III.2 Objetivos específicos…………………………………………13 IV. Material y Métodos IV.1 Grupo de estudio………………………………………..……14 IV.2 Criterios de inclusión…………………………………………14 IV.3 Equipamiento……………………………………………….…14 IV.4 Procedimiento…………………………………………………15 IV.5 Análisis estadístico……………………………………………17 V. Resultados ……………………………………………………...…...18 VI. Discusión……………………………………………………………33 VII. Conclusiones………………………………………………………37 VIII. Recomendaciones………………………………………………..38 IX. Referencias…………………………………………………………39 3 I. INTRODUCCIÓN La postura(de positus =poner) se define como la posición de todo el cuerpo o de un segmento del cuerpo en relación con la gravedad (1) y depende de factores muy individualizados como edad, sexo, constitución, entre otros. Desde el punto de vista filogenético (Fig 1), el paso en el hombre de la posición cuadrúpeda hacia la posición bípeda, trajo consigo una serie de modificaciones corporales, producto de las nuevas demandas mecánicas y de la interacción con el entorno, como son la orientación espacial de la cabeza, y la modificación del tronco y las extremidades. Los diferentes sistemas corporales necesitaron adaptaciones para responder a la demanda de la postura bípeda, incluyendo una mayor actividad de grupos musculares (especialmente del tronco y miembros inferiores) para contrarrestar a la fuerza de la gravedad y prevenir la pérdida de control postural (1,2). Figura 1: Evolución filogenética humana 4 Desde el punto de vista del desarrollo individual (Fig 2), se transita desde una postura en flexión intraútero, que se va modificando, involucrando hitos como el sostener la cabeza, el mantener una postura en decúbito ventral, la sedestación, la bípedestación y el comienzo de la marcha (1,2,3). Figura 2: Desarrollo de las curvas (Tittel) Toda postura requiere una regulación neuronal continua (4). La información aferente proviene del sistema visual, vestibular y propioceptivo; así como del sistema cognitivo, que integra la información para generar una respuesta motora (5,6)(Fig 3). El sistema visual contribuye a la orientación espacial y percepción de automoción. La información visual aporta datos acerca de la estructura tridimensional del entorno por lo que las alteraciones en su iluminación pueden provocar la pérdida del equilibrio en niños pequeños, ancianos o pacientes con patología de cualquiera de los otros sistemas mencionados (2, 5 ,6 ,7). Cuando existe un déficit en alguno de los sistemas implicados, como puede ser el visual, es necesario que los individuos “redefinan” la contribución de las distintas entradas somato-sensoriales al proceso de integración del sistema nervioso central para mantener el equilibrio y así, prevenir las caídas. 5 Fig 3: Integración de información para el control postural La influencia de la visión en el mantenimiento del equilibrio parece ser fundamental antes de los 6-7 años y la habilidad para mantener el control postural con perturbaciones de las referencias visuales se encuentra presente a los 3-4 años (8,9). Cronológicamente, en la población en general, los cambios más significativos durante el desarrollo del control postural aparecen alrededor de los 6-7 años de edad y después de esa edad se produce el paso de la dependencia visual a un control multimodal por parte del niño, en el que son más los factores que intervienen. En relación a estudios previos, algunos concluyen que los patrones de respuesta podrían ser comparables a los adultos entre los 7 y los 10 años de edad (10,11,12,13), puesto que consideran que a dicha edad se ha producido la maduración de los sistemas de organización, mientras que otros sugieren que algunos aspectos del control postural continúan desarrollándose hasta después de los 9-10 años de edad, y algunos afirman que continúa su desarrollo más tardíamente llegando a alcanzar el nivel adulto hacia los 14-15 años (7,9). En el adulto, la postura bípeda de referencia (Fig 4) es aquélla en la que la columna se encuentra totalmente erguida sobre su base, formada por la cintura pélvica alineada en el mismo plano con las extremidades inferiores y con la cabeza como la prolongación de la columna cervical (1) 6 Figura 4: Postura bípeda de referencia Para mantener la postura se necesita un buen control postural. El control postural representa la habilidad de ser humano para mantener el centro de presiones (CdP) dentro de los límites de estabilidad (14). El CdP se corresponde con la proyección del centro de gravedad. El centro de gravedad es el punto donde se concentra la fuerza total del cuerpo y en el que aplicando una sola fuerza de magnitud igual a la del peso del cuerpo y actuando verticalmente hacia arriba, el cuerpo permanece en equilibrio (15). En un adulto de constitución media, en bipedestación estática, el centro de gravedad se encuentra por delante de L3. Existe un adecuado control postural cuando el CdP cae dentro de la base de sustentación(16,4).La base de sustentación en bipedestación es toda el área comprendida en las áreas que delimitan la unión de los talones, los bordes laterales de los pies y los extremos de los dedos ( Fig 5). La amplitud de la base de sustentación es de 5-10 cm de talón a talón y la presencia de una base más ancha nos indica que puede existir alguna alteración patológica (17). 7 Figura 5: Polígono o base o de sustentación Existen una serie de parámetros para el estudio del CdP dependientes del tiempo y de la frecuencia de sus oscilaciones (18,19, 20). Dependientes del tiempo, encontramos parámetros como el desplazamiento máximo (rango), la longitud total de trayectoria, la superficie de oscilación, la velocidad pico y la velocidad media (VM) (21,22).El rango del desplazamiento del CdP ha sido cuestionado pues no refleja todas las variaciones que se pueden presentar en el desplazamiento y en su lugar es considerado más apropiado el uso de la raíz media cuadrada del desplazamiento (RMS). La RMS del desplazamiento del CdP es la medida absoluta del desplazamiento alrededor del CdP medio y es ampliamente utilizada en diferentes estudios (23,24)(Fig 6). Figura 6: Posturografía sobre plataforma de fuerzas para valoración del desplazamiento del CdP. El Sindrome de Down (SD) fue descrito por primera vez como entidad propia por Jhon Landon Down en 1866 en Inglaterra, aunque su 8 documentación ha sido reportada varios siglos antes. A principios del siglo XX se estableció la relación del SD con la mayor edad materna, y fue en 1958 cuando Jerome Lejeune y Pats Jacobs descubrieron, por separado, el origen cromosómico del síndrome, con la presencia del tercer cromosoma 21. Posteriormente, otros investigadores describieron unas formas leves provenientes de traslocaciones y mosaicos (25). De la totalidad de los sujetos con SD, aproximadamente el 95% corresponden a trisomías verdaderas, 4% a traslocaciones y 1-2% a mosaicos (26). La incidencia de SD por trisomía 21 aumenta con la edad materna, especialmente cuando ésta supera los 35 años. El riesgo de SD por traslocación no aumenta con la edad materna, pero implica un riesgo de recurrencia muy elevado (26). Es necesario resaltar que el SD no es una enfermedad, sino un síndrome genético que puede condicionar o favorecer la presencia de cuadros patológicos (25,27). Las principales características generales en el SD son la hipotonía muscular generalizada, discapacidad intelectual y retraso del crecimiento (27). El SD es la causa más frecuente de discapacidad intelectual congénita y representa aproximadamente el 25% de todas las causas de retardo mental, que es un rasgo presente en todos los casos de SD; aunque es importante recalcar, que como en la población normal, existen individualmente entre ellos gran diversidad de capacidades cognitivas (25). A nivel nacional e internacional el SD se produce en 1/660-1000 nacimientos (29) y su incidencia según últimos reportes no ha disminuido, debido al aumento de la edad materna y el aumento de la longevidad en personas con SD. En España, según el reporte de la Encuesta de Discapacidad, Autonomía Personal y Situación de Dependencia-2008 (del Instituto Nacional De Estadística) la población a partir de 6 años afectada con SD es de 31500 habitantes, dentro de los cuales el mayor grupo lo constituyen el comprendido entre los 25-44 años (29). Adicionalmente, en dicho reporte estiman una tasa de SD en niños de 0-5 años de 0,94 /1000. 9 En la actualidad el manejo médico ha permitido que las personas con SD, a pesar de las patologías concurrentes, prolonguen su supervivencia hasta la séptima década de la vida (28,29); pero esto, a su vez, ha traído consigo toda una serie de problemas asociados; ya que con el trascurso de los años, en todas las personas (incluyendo los pacientes con SD), se presentan una serie de cambios en la estructura y funcionamiento del cuerpo, que dan lugar a limitaciones en la actividad y restricciones en la participación a nivel social (27,30). Numerosas alteraciones ortopédicas se han descrito en el SD (30). Muchas de las alteraciones ortopédicas se relacionan con la hipotonía muscular y laxitud ligamentaria. La laxitud de las cápsulas articulares, los tendones y ligamentos se debe a la alteración del colágeno contenido en ellos (31). Entre las alteraciones ortopédicas más frecuentes se encuentran la inestabilidad cervical, escoliosis, cifosis, displasia de caderas, luxación espontánea o habitual de caderas, valgo de rodillas, inestabilidad femororotuliana, pie plano valgo, metatarso varo congénito, primer metatarso varo, aplasia metatarsal (32). Todas éstas alteraciones pueden influir en el control postural y existen además otras alteraciones que también pueden influir en este control, dentro de las cuales se encuentran el que el cerebro presente una menor densidad neuronal, la disminución de los neurotransmisores y alteraciones en los procesos de mielinización, alteraciones de la agudeza visual (34, 35, 36) y pérdida auditiva neurosensorial del oído interno (25). Se sabe que los individuos con SD presentan un déficit en el mantenimiento del control postural (21, 4, 33, 37, 38) y existen diferentes estudios que enfocan el déficit del control postural en relación a la alteración de información visual pero son muy pocos los estudios que analizan los cambios bruscos de iluminación. Entre estos estudios se encuentra el de Rigoldi et al, quienes al estudiar el control postural en condición de ojos abiertos y cerrados en niños, adolecentes y adultos con SD, en comparación con sujetos sin patología, observaron importantes diferencias entre ambos grupos, con un déficit en el control postural de los del grupo con SD que se evidenciaba ya en 16 De los 70 segundos registrados se analizaron únicamente 30 segundos divididos en 3 fases (Fig. 7): 1. Fase A: Correspondió a los 10 segundos antes de apagar o encender la luz (APAGAR A/ENCENDER A). 2 Fase B: Correspondió a los 10 segundos después de apagar o encender la luz (APAGAR B/ENCENDER B). 3. Fase C: Correspondió a los 10 segundos después de la etapa B (APAGAR C/ENCENDER C). Fig 7: Esquema de las fases del estudio A B C 0´´ 5´´ 15´´ 25´´ 35´´ T(s) Las variables analizadas del registro posturográfico fueron: - La RMS del desplazamiento del CdP en dirección anteroposterior (RMS AP) - La RMS del desplazamiento del CdP en dirección laterolateral (RMS LL). - La velocidad media del desplazamiento del CdP (VM). Segundo en el que se encendió o apagó la luz. 17 I V.5. Análisis estadístico: Los parámetros obtenidos mediante el Programa Foot Checker fueron almacenados y tratados mediante una base de datos del Programa estadístico SPSS versión 15.0 para Windows. Se realizó un análisis descriptivo de cada una de las variables según su media y desviación standard. Estos parámetros se normalizaron por la talla. Las pruebas de normalidad se analizaron mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, fijándose un nivel de significación estadística p < de 0,05 para rechazar la hipótesis nula de no-normalidad. La mayoría de los datos no cumplían el requisito de normalidad y, como además la muestra era reducida, se utilizaron test no paramétricos. Se realizó la comparación de las variables analizadas entre ambos sexos mediante el test no paramétrico de la U de Mann Whitney. Se empleó el test no paramétrico de Wilcoxon para comparar los datos obtenidos entre cada una de las fases (A con B, B con C y A con C), tanto en la prueba “APAGAR “ y en “ENCENDER” y se empleó el test de U. de Mann Whitney para la compasión entre las diferentes fases entre el grupo control y el grupo con SD. 18 V. RESULTADOS Los resultados se exponen en forma de tablas y gráficos. Teniendo en cuenta que tanto en el grupo control como en el grupo con SD del estudio no se encontraron diferencias significativas entre los varones y mujeres en las variables obtenidas al modificar la iluminación, se exponen los resultados en un único grupo. - Las tablas 1 y 2 exponen la comparación de las RMS AP, RMS LL y la VM en las 3 fases de la prueba APAGAR para el grupo control (APAGAR “A”, APAGAR “B” y APAGAR “C”). - Las tablas 3 y 4 exponen la comparación RMS AP, RMS LL y la VM en las tres fases de la prueba ENCENDER para el grupo control (ENCENDER “A”, ENCENDER “B” y ENCENDER “C”). - Las tablas 5 y 6 exponen la comparación de las RMS AP, RMS LL y la VM en las 3 fases de la prueba APAGAR para en grupo con SD (APAGAR “A”, APAGAR “B” y APAGAR “C”). - Las tablas 7 y 8 exponen la comparación RMS AP, RMS LL y la VM en las tres fases de la prueba ENCENDER para el grupo con SD (ENCENDER “A”, ENCENDER “B” y ENCENDER “C”) - Las tablas 9 y 10 exponen la comparación de las medias entre las diferentes fases entre el grupo con SD y el grupo control. Los datos expuestos en las tablas se muestran posteriormente en gráficos. 19 TABLA 1: RMS AP, RMS LL y VM del desplazamiento del COP del grupo control durante las 3 fases de la prueba “Visión-No visión” (APAGAR). APAGAR “A” APAGAR “B” APAGAR “C” VARIABLE Media Desviación Típica Media Desviación Típica Media Desviación Típica RMS AP 0,01020 0,00711 0,01180 0,00899 0,01430 0,01353 RMS LL 0,01930 0,01705 0,02270 0,01621 0,02940 0,01702 VMedia 0,01140 0,00826 0,01230 0,00608 0,01360 0,01070 TABLA 2: Significación estadística de las comparaciones realizadas entre las diferentes fases analizadas durante la prueba APAGAR del grupo control. VARIABLE p AB p BC p AC RMS AP 0,073 0,259 0,035 RMS LL 0,131 0,033 0,014 VM 0,181 0,986 0,042 p AB: Significación estadística entre las fases APAGAR A y APAGAR B. p BC: Significación estadística entre las fases APAGAR B y APAGAR C. p AC: Significación estadística entre las fases APAGAR A y APAGAR C. 20 TABLA 3: RMS AP, RMS LL y VM del desplazamiento del COP del grupo control durante las 3 fases de la prueba “No visión -Visión” (ENCENDER). ENCENDER “A” ENCENDER “B” ENCENDER “C” VARIABLE Media Desviación Típica Media Desviación Típica Media Desviación Típica RMS AP 0,00930 0,00662 0,01120 0,00809 0,01220 0,01028 RMS LL 0,01490 0,00853 0,02400 0,02390 0,03370 0,04425 VMedia 0,01330 0,00697 0,01150 0,07780 0,01040 0,00628 TABLA 4: Significación estadística de las comparaciones realizadas entre las diferentes fases analizadas durante la prueba ENCENDER del grupo control. VARIABLE p AB p BC p AC RMS AP 0,114 0,244 0,154 RMS LL 0,048 0,144 0,059 VMedia 0,017 0,251 0,002 p AB: Significación estadística entre las fases ENCENDER A y ENCENDER B. p BC: Significación estadística entre las fases ENCENDER B y ENCENDER C. p AC: Significación estadística entre las fases ENCENDER A y ENCENDER C. 21 TABLA 5: RMS AP, RMS LL y VM del desplazamiento del COP del grupo con SD durante las tres fases de la prueba “Visión-No visión” (APAGAR) APAGAR" A" APAGAR "B" APAGAR " C" VARIABLE Media Desviación Típica Media Desviación Típica Media Desviación Típica RMS AP 0,02150 0,02145 0,02350 0,02139 0,02450 0,02546 RMS LL 0,01793 0,01315 0,02367 0,01325 0,02583 0,01650 VM 0,02011 0,01035 0,02288 0,01045 0,02069 0,00904 TABLA 6: Significación estadística de las comparaciones realizadas entre las fases analizadas de la prueba “Visión-No visión” (APAGAR) del grupo con SD VARIABLE p AB p BC p AC RMS AP 0,639 0,375 0,394 RMS LL 0,042 0,339 0,063 VM 0,305 0,455 0,958 p AB: Significación estadística entre las fases APAGAR A y APAGAR B. p BC: Significación estadística entre las fases APAGAR B y APAGAR C. p AC: Significación estadística entre las fases APAGAR A y APAGAR C. 22 TABLA 7: RMS AP, RMS LL y VM del desplazamiento del COP del grupo con SD durante las tres fases de la prueba “No visión-Visión” (ENCENDER). ENCENDER "A" ENCENDER "B" ENCENDER "C" VARIABLE Media Desviación Típica Media Desviación Típica Media Desviación Típica RMS AP 0,01420 0,00889 0,01888 0,02039 0,02119 0,02637 RMS LL 0,02446 0,01924 0,02627 0,01690 0,02810 0,01938 VM 0,02342 0,01291 0,02159 0,01266 0,01879 0,00973 TABLA 8: Significación estadística de las comparaciones realizadas entre las diferentes fases analizadas de la prueba “No visión-Visión” (ENCENDER) del grupo con SD. VARIABLE p AB p BC p AC RMS AP 0,192 0,230 0,192 RMS LL 0,375 0,543 0,322 VM 0,590 0,151 0,035 p AB: Significación estadística entre las fases ENCENDER A y ENCENDER B. p BC: Significación estadística entre las fases ENCENDER B y ENCENDER C. p AC: Significación estadística entre las fases ENCENDER A y ENCENDER C. 23 TABLA 9.Prueba APAGAR:Comparación entre los Grupos Down y Control para las variables RMS AP,RMS LL y VM. AB BC AC Grupo Down Grupo Control p Grupo Down Grupo Control p Grupo Down Grupo Control p RMS AP Media 0,002 0,0017 0,489 0,001 0,0025 0,91 0,0047 0,0018 0,87 Desviación típica 0,01008 0,00383 0,00924 0,00919 0,01828 0,00483 RMS LL Media 0,0057 0,0034 0,359 0,0022 0,0067 0,134 0,0018 0,0091 0,606 Desviación típica 0,01102 0,0105 0,00883 0,01539 0,01656 0,0213 VM Media 0,0022 0,0009 0,489 0,0016 0,0012 0,642 0,0018 0,0018 0,93 Desviación típica 0,00851 0,00407 0,00974 0,00757 0,01037 0,00457 p: Significación de la compación entre Grupo Down y Grupo Control 24 TABLA 10. Prueba ENCENDER: Comparaciones entre los Grupos Down y Control para las variables RMS AP, RMS LL y VM. AB BC AC Grupo Down Grupo Control p Grupo Down Grupo Control p Grupo Down Grupo Control p RMS AP Media 0,0047 0,0018 0,87 0,0023 0,001 0,753 0,007 0,0028 0,87 Desviación típica 0,01828 0,00483 0,0077 0,00551 0,02464 0,0082 RMS LL Media 0,0018 0,0091 0,606 0,0018 0,0098 0,473 0,0036 0,0188 0,44 Desviación típica 0,01656 0,0213 0,00907 0,02494 0,01595 0,04223 VM Media 0,0018 0,0018 0,93 0,0028 0,0012 0,428 0,0027 0,0003 0,23 Desviación típica 0,0023 0,0077 0,0011 0,00417 0,01214 0,00604 p: Significación de la comparación entre Grupo Down y Grupo Control 25 GRÁFICO 1. RMS AP del desplazamiento del CdP del grupo control durante las tres fases de la prueba “Visión-No visión” (APAGAR) GRÁFICO 2. RMS LL del desplazamiento del CdP del grupo control durante las tres fases de la prueba “Visión-No visión” (APAGAR). 32 GRÁFICO 12: VM del desplazamiento del CdP del grupo con SD durante las tres fases de la prueba “No visión-Visión” (ENCENDER). 33 VI. DISCUSIÓN Tal como lo demostraron Teasdale et al en 1991 al estudiar el control postural en situación alternada de ojos abiertos y ojos cerrados en adultos y ancianos normales, cuando se altera alguno de los sistemas que proporciona información sensorial, los otros restantes se “reorganizan” para poder mantener el equilibrio. Sin embargo, a pesar de esta reorganización y en mejores condiciones visuales, puede existir un déficit en la recuperación del control postural si existe a su vez un déficit en los mecanismos de integración central. En nuestro estudio, a fin de evaluar cómo influyen los cambios bruscos de iluminación en el control postural de adolescentes con SD, realizamos un análisis posturográfico en bipedestación, consistente en una prueba en un inicio con luz encendida que posteriormente de apagaba o prueba “Visión-No visión” (APAGAR), y una segunda prueba que se iniciaba con la luz apagada que posteriormente se encendía o prueba “No visión–Visión” (ENCENDER). Al respecto sólo encontramos un estudio semejante, el de Vuillerme et al (2001) quienes estudiaron el equilibrio en bipedestación en tres fases alterando las condiciones visuales en sujetos con SD a fin de analizar el efecto de la perturbación visual y la adaptación postural postural a dicha perturbación. En nuestro estudio normalizamos todos los valores de los parámetros posturográficos analizados de acuerdo a la talla ya que la mayoría de estudios muestran que los factores antropométricos pueden influenciar sobre los parámetros posturales y dentro de ellos la talla es el mayor determinante (Baker, 1998; Chiari 2002; Schmid, 2005)(20,42,43). En relación a la prueba APAGAR para el grupo control de nuestro estudio, observamos que, de forma global, tras el momento del apagado, los valores de los parámetros estudiados (RMS AP, RMS LL y VM) tendían a aumentar, es decir, estos sujetos tendían a desestabilizarse. Tras los primeros 10 segundos después de apagar la luz (fase C), los valores de los parámetros posturográficos siguieron aumentando con diferencias significativas entre la 34 fase anterior al apagado de la luz(fase A) y a los 10 segundos después de apagar la luz (fase C), en todos los parámetros analizados y también con diferencia significativa entre la fase C respecto a la fase anterior B en la RMS LL del desplazamiento del CdP; esto parece indicar que al menos durante el intervalo de tiempo analizado los individuos no consiguieron adaptarse a la nueva situación de ausencia de información visual. De igual manera, en relación a la prueba APAGAR en el grupo con SD, inicialmente todos los parámetros estudiados tendían a aumentar al apagar la luz, aunque sólo la RMS LL lo hacía de manera significativa, inmediatamente después de apagar la luz y seguía aumentando la segunda fase. Sin embargo no se observa variación en la velocidad media. Por lo tanto, podemos decir que ante la pérdida brusca de la iluminación, en ninguno de los dos grupos de estudio se recuperó la situación inicial de equilibrio trascurridos los 10 segundos de dicha pérdida. Esto entra dentro de lo lógico, ya que en general, se acepta que sin la aferencia visual el equilibrio es peor. En ese sentido, Vuillerme et al (2001) al estudiar la influencia de la supresión de información visual comparando sujetos con SD y sin SD encontraron que había tendencia al incremento del desplazamiento del CdP y disminución de la velocidad media en ambos grupos, y aunque los sujetos con SD mostraban mayores valores de los parámetros estudiados, lo que iría a favor de un déficit en la habilidad para recuperar el control postural, tampoco encontraron diferencias significativas comparando ambos grupos, con lo cual tanto el grupo control como el grupo con SD mostrarían estrategias semejantes para mantener el control postural. En relación a la prueba ENCENDER, es decir cuando se iniciaba la prueba con la luz apagada y posteriormente se encendía, en el grupo control, la RMS de desplazamiento del CdP, tanto en el sentido AP como LL, tendía a aumentar, siendo estadísticamente significativas las diferencias en el desplazamiento LL. Sin embargo, a pesar de estas mayores oscilaciones, la velocidad a la que se desplaza el CdP era significativamente menor. Es decir, desde el primer momento tendían a adaptarse a la nueva situación. En el grupo 35 con SD, observamos que de manera general los valores del desplazamiento del CdP eran muy superiores a los del grupo control debido al peor equilibrio de estos sujetos de acuerdo a estudios previos (Cabeza-Ruiz, 2011; Rigoldi, 2011; Galli 2008). Sin embargo, al igual que la prueba anterior, los adolescentes de este grupo reaccionaban de forma semejante que los del grupo control ante el cambio brusco de iluminación, lo que se muestra principalmente en la disminución de la VM. Gomez et (2007) al habían estudiado previamente la semejanza de integración sensorial en sujetos con y sin SD aunque la metodología de estudio no fue semejante al nuestro. Al analizar las diferencias entre los valores obtenidos en las distintas fases estudiadas (tablas 9 y 10), en nuestro estudio no observamos diferencias significativas entre ambos grupos, lo que confirma la forma semejante de adaptarse sucesivamente a los cambios de iluminación en los adolescentes con SD y los adolescentes sin este síndrome. Aunque como mencionamos anteriormente que el estudio de Vuillerme et al es el más similar al nuestro, es necesario tener en cuenta otros estudios (Cabeza-Ruiz, 2011; Rigoldi, 2011, Carvalho, 2009) que enfocan la influencia de alteraciones a nivel vestibular y propioceptivo en los sujetos con SD y otro punto a tener en cuenta, en vista de los resultados obtenidos, es, la heterogeneidad individual en el SD. Todo lo expuesto nos conduce a intervenciones apropiadas en esta población a fin de mejorar el control postural como ya lo había demostrado Tsimaras et al. (2004), al mencionar que el entrenamiento de la fuerza muscular y del equilibrio dinámico en sujetos con SD, puede mejorar sus habilidades físicas y cinéticas. Dentro de esta misma línea se encuentran Heley et al. (1986) y Barnhart et al. (2007) quienes abogan por el entrenamiento de las reacciones posturales automáticas y el ejercicio constante, respectivamente. Por todo lo expuesto, es evidente la importancia de desarrollar adecuadamente diferentes programas de rehabilitación a fin de mejorar el funcionamiento de los sistemas que participan en el control postural, reducir el riesgo de lesiones o situaciones que 36 incrementen los procesos degenerativos, y a largo plazo mejorar no sólo la cantidad sino la calidad de vida en sujetos con SD. 37 VII. CONCLUSIONES - En ambos grupos incluidos en este estudio al eliminar bruscamente la información visual se produce un desequilibrio que transcurrido todo el periodo de estudio no logra recuperarse. - En el grupo de adolescentes sin SD la introducción brusca de la información visual, produce un aumento del desplazamiento láterolateral del CdP pero la velocidad del desplazamiento es menor desde el primer momento, lo que se relaciona con un mejor equilibrio. - En el grupo de adolescentes con SD la introducción brusca de la información visual origina una mejoría del equilibrio, lo que se manifiesta con la disminución de la VM. - No existen diferencias significativas en los resultados obtenidos al comparar en ambos grupos la variación de parámetros en las diferentes fases de las pruebas estudiadas. - No existen diferencias significativas al analizar las variables de nuestro estudio de acuerdo a sexo. 38 VIII. RECOMENDACIONES - Sería conveniente estudiar lo que ocurre en periodos de tiempo más prolongados y así evaluar mejor las adaptaciones en respuesta a cambios de información visual. - Sería conveniente realizar estudios con un número más representativo y asimismo convendría consignar la presencia de otras patologías concomitantes que pudieran influir en el mantenimiento del control postural (tales como la presencia de problemas visuales, cadera, tobillos), de manera que se pudiera estudiar si son significativamente influyentes. 39 IX. REFERENCIAS 1) Miralles,Rodrigo. Biomecánica Clínica del Aparato Locomotor. Editorial MASSON. 1998. 2) Daza Lesmes, Javier .Evaluación clínico funcional del movimiento corporal humano. Editorial Médica Panamericana 2007. 3) Maigne, Robert. Método MaigneDolor de origen vertebral: Bases , diagnóstico y tratamiento. Editorila Alas 2006. 4) Enciclopedia Médica Quirúrgica: Kinesiterapia y Medicina Física 2006. 5) Teasdale N, Stelmach GE, Breunig A, Meeuwsen HJ. 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