Repositorio Institucional de Documentos

Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina TRABAJO FIN DE MÁSTER. MÁSTER UNIVERSITARIO EN INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA. FACULTAD DE MEDICINA. ZARAGOZA. INTERCONSULTA AL SERVICIO DE DERMATOLOGÍA EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO “LOZANO BLESA” Autor: Ruth Solanas Treviño Director: Mariano Ara Martín Septiembre 2013 Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 2 Director del trabajo Dr. Mariano Ara Martín Profesor Asociado de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología. Facultad de Medicina. Médico Adjunto de Dermatología. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. Zaragoza. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 3 AGRADECIMIENTOS Gracias a mi familia Por su cariño, comprensión y apoyo incondicional en la realización de mis sueños A Jose Carlos Por haberte encontrado y ser la luz que ilumina mi camino A mis profesores y ahora compañeros Por sus clases magistrales y su empatía en mi afán de aprender Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 4 “El vigor de una sociedad aumenta con el número de individuos incómodos que la forman” Jean-Paul Marat Médico suizo que sufría de dermatitis. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 5 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 8 SECTOR SANITARIO ZARAGOZA III⁶⁻⁷ ...................................................................................... 13 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ........................................................................................................... 20 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 21 MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................................... 22 RESULTADOS ............................................................................................................................... 24 CARACTERÍSTICAS TEMPORALES ............................................................................................. 25 CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE ............................................................................................ 28 CARACTERÍSTICAS MÉDICAS .................................................................................................... 33 DISCUSIÓN ................................................................................................................................... 43 CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 46 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................. 48 ANEXO 1 ...................................................................................................................................... 50 Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 6 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Representación de los sectores sanitarios. .................................................................. 14 Figura 2. Centros de salud urbanos ............................................................................................. 16 Figura 3. Centros de salud rurales ............................................................................................... 18 Figura 4. Muestra del estudio ..................................................................................................... 24 Figura 5. Demora en responder .................................................................................................. 25 Figura 6. Presencia residente/adjunto ........................................................................................ 25 Figura 7. Interconsultas desglosadas por días de la semana ...................................................... 26 Figura 8. Interconsultas desglosadas por meses ......................................................................... 27 Figura 9. Sexo de los pacientes ................................................................................................... 28 Figura 10. Edad de los pacientes (grupos de edad) .................................................................... 29 Figura 11. Tipos de inmunodepresión ......................................................................................... 30 Figura 12. Momento de aparición de la patología cutánea ........................................................ 31 Figura 13. Motivo de consulta ..................................................................................................... 32 Figura 14. Relación camas-interconsultas ................................................................................... 33 Figura 15. Servicios solicitantes (agregados) .............................................................................. 34 Figura 16. Servicios solicitantes (por especialidades) ................................................................. 34 Figura 17. Diagnósticos ............................................................................................................... 35 Figura 18. Pruebas complementarias .......................................................................................... 39 Figura 19. Vía de administración del fármaco requerido ............................................................ 40 Figura 20. Tipo de tratamiento ................................................................................................... 40 Figura 21. Destino del paciente al alta ........................................................................................ 41 Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 7 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Edad de los pacientes (grupos de edad) ........................................................................ 29 Tabla 2. Diagnósticos por grupos (1/3) ....................................................................................... 36 Tabla 3. Diagnósticos por grupos (2/3) ....................................................................................... 37 Tabla 4. Diagnósticos por grupos (3/3) ....................................................................................... 38 Tabla 5. Pruebas complementarias ............................................................................................. 39 Tabla 6. Destino del paciente (desglosado) ................................................................................ 42 Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 8 INTRODUCCIÓN La Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología es una especialidad completa que incluye el estudio, diagnóstico, tratamiento (tanto médico como quirúrgico) y prevención de las enfermedades de la piel, tejido celular subcutáneo, mucosas, anejos cutáneos, las manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas, el conocimiento de las manifestaciones sistémicas de las enfermedades cutáneas y la conservación y cuidados de la piel sana. Desde el punto de vista de la venereología esta especialidad incluye el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades infecciosas de trasmisión sexual (E.T.S.) y otras alteraciones del tracto génito-anal, así como, la promoción de la salud sexual. La especialidad de Dermatología implica también la utilización de técnicas terapéuticas especiales, tales como las de tratamiento farmacológico tópico, cirugía dermatológica, electrocirugía, criocirugía, laserterapia, terapia con radiaciones ionizantes y otros tratamientos físico-químicos, incluyendo la fototerapia y la terapia fotodinámica, técnicas de dermocosmética dirigidas a la conservación y cuidado de la piel sana, así como técnicas diagnósticas tales como la dermatoscopia y la epiluminiscencia¹. La piel es un órgano complejo, que protege al huésped de su ambiente y, al mismo tiempo, permite la interacción del organismo con el ambiente que le rodea. Es mucho más que un escudo estático e impenetrable contra las agresiones externas, es nuestra carta de presentación, efectivamente, las enfermedades cutáneas generan en multitud de ocasiones, la atracción de la mirada de la sociedad, y no precisamente por su belleza, lo que genera más estrés en la persona que la padece, dilatando su proceso de curación. La piel es una estructura dinámica y compleja integrada por células, tejidos y elementos de la matriz extracelular que median una variedad de funciones: la piel constituye una barrera física de permeabilidad, protección contra los agentes infecciosos, termorregulación, sensaciones, protección contra la luz ultravioleta, reparación de las heridas y regeneración, y apariencia física externa². Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 9 El Real Decreto (RD) 2015/1978, de 15 de junio, reconoce el sistema de formación de residencia en los servicios hospitalarios (origen del llamado sistema MIR), creándose por primera vez las Comisiones Nacionales de las diferentes especialidades. El artículo 21 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, establece el procedimiento para aprobar los programas formativos de las especialidades sanitarias en ciencias de la salud. Entre estas especialidades se encuentra la Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología con una duración de cuatro años. En la ORDEN SCO/2754/2007, de 4 de septiembre, se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Dermatología MédicoQuirúrgica y Venereología. Su programa formativo incluye tanto un contenido teórico el cual está constituído por los conocimientos de introducción a la dermatología, biología y fisiopatología de la piel y mucosas dermopapilares, enfermedades cutáneas infecciosas y parasitarias, procesos de etiología desconocida, grandes síndromes dermatológicos, patología de las mucosas dermopapilares, patología cutáneo-mucosa tumoral, manifestaciones cutáneas en relación con la medicina interna, tratamiento de las enfermedades cutáneo-mucosas y venereología, como por un contenido práctico con la adquisición de diferentes habilidades para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades cutáneas y el aprendizaje de actitudes profesionales y científicas³. Haciendo un poco de historia las enfermedades cutáneas, siempre muy evidentes, han llamado la atención en todas las épocas, haciéndose ya referencia a ellas en el Levítico, libros hipocráticos, obras de Celso. Aunque las clasificaciones dermatológicas más antiguas se remontan a Galeno, no fue hasta 1776, con Plenk, cuando se ordenaron por primera vez las lesiones elementales cutáneas. Más adelante, Willan (1798), realizó otra clasificación con nueve lesiones elementales (pápulas, escamas, exantemas, ampollas, pústulas, vesículas, tubérculos, máculas y excrecencias). Ambos fueron iniciadores de “la Dermatología morfológica”. En el siglo XIX predominó la “preocupación por la etiología de las dermatosis”, apareciendo dos tendencias: Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 16 22 Zonas de salud:  7 centros de Salud urbanos: Zona de salud Población 0-14 años Varones >15 años Mujeres > 15 años Zgz Bombarda 16 451 1 650 7 118 7 683 Zgz Delicias Norte 24 505 2 789 10 403 11 313 Zgz Delicias Sur 25 942 3 440 10 606 11 896 Zgz Miralbueno-Garrapinillos 14 553 2 846 5 633 6 074 Zgz Oliver 15 638 2 581 6 339 6 718 Zgz Univérsitas 31 001 3 427 13 206 14 368 Zgz Valdefierro 11 162 2 349 4 382 4 431 Población total 139 252 19 082 57 687 62 483 Figura 2. Centros de salud urbanos Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 17  15 centros de salud rurales: Zona de salud Población 0-14 años Varones > 15 años Mujeres > 15 años Alagón 15 549 2 233 6 711 6 605 Borja 9 885 1 382 4 294 4 209 Cariñena 7 890 1 022 3 596 3 272 Casetas 15 760 2 486 6 606 6 668 Ejea de los Caballeros 16 716 2 324 7 360 7 032 Épila 9 708 1 719 4 059 3 930 Gallur 7 726 998 3 444 3 284 Herrera de los Navarros 803 32 431 340 La Almunia de Doña Godina 14 929 2 282 6 545 6 095 María de Huerva 17 945 3 948 7 033 6 964 Sádaba 3 528 378 1 609 1 541 Sos del Rey Católico 814 70 400 344 Tarazona 13 530 1 905 5 722 5 903 Tauste 8 229 1 088 3 574 3 567 Utebo 17 555 3 469 6 952 7 134 Población total 160 567 25 336 68 336 66 895 Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 18 Figura 3. Centros de salud rurales El Hospital Clínico Universitario cuenta con unos recursos humanos integrados por diferentes categorías profesionales: directores, subdirectores, F.E.A., residentes, enfermería….que aseguran una adecuada calidad asistencial. El servicio de Dermatología del Hospital Clínico está integrado por seis consultas externas, una planta de hospitalización y cuenta con una cartera de servicios Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 19 basada en la siguiente prestación asistencial: atención en consulta médica (consultas externas), atención en hospitalización, docencia de pregrado, docencia de postgrado, diagnóstico y tratamiento de eczemas, diagnóstico y tratamiento de tumores cutáneos, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cutánea por VIH, diagnóstico y tratamiento de genodermatosis, diagnóstico y tratamiento de enfermedades por afectación solar, diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, diagnóstico y tratamiento de la psoriasis, realización de biopsia cutánea, realización de pruebas de contacto, toma de muestras para citología, toma de muestras para micología, otras tomas de muestras, crioterapia de lesiones cutáneas, electroterapia de lesiones cutáneas, puvaterapia de lesiones cutáneas, terapia fotodinámica, infiltraciones de lesiones cutáneas, curetaje de lesiones cutáneas, cirugía de lesiones cutáneas en quirófano dermatológico, informes dermopatológicos pues cuenta con su propio laboratorio de anatomía patológica⁸. La actividad asistencial de un servicio de Dermatología va más allá de la labor que se lleva a cabo en consultas externas atendiendo a pacientes derivados por su médico de familia, y que es la que se ha considerado tradicionalmente. El servicio necesita hospitalización especializada para las enfermedades ampollosas, reacciones medicamentosas graves, linfomas cutáneos, eritrodermias, enfermedades autoinmunes y atención a pacientes intervenidos de neoplasias cutáneas. La interconsulta médica hospitalaria es un documento, una forma de comunicación escrita entre los diferentes servicios ubicados en un centro hospitalario para solicitar colaboración o asesoramiento médico entre especialistas. La colaboración del servicio de Dermatología con otras especialidades que solicitan de nuestra ayuda es una labor, en ocasiones, poco valorada y no muy estudiada. Es muy frecuente que los pacientes ingresados por dolencias no dermatológicas presenten alteraciones cutáneas, que aunque mayoritariamente no son mortales, sí que implican importantes morbilidades para el paciente. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 20 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed. Las palabras clave fueron “Dermatology and Consultations”, encontrando doce artículos que hacen referencia al tema objeto de estudio. Estos artículos quedan resumidos en el anexo 1. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 21 OBJETIVOS  Establecer la labor que ejerce el dermatólogo en la resolución de interconsultas hospitalarias.  Presentar el volumen de interconsultas que se han registrado en nuestro servicio durante un año, en el periodo comprendido entre el 1 de mayo de 2012 y 31 de abril de 2013.  Describir las características de estas interconsultas: demora en contestar la interconsulta, responsable en contestar la interconsulta, día de la semana y mes que se reciben en nuestro servicio, edad y sexo de los pacientes, si el paciente se encontraba inmunodeprimido o no y en caso afirmativo tipo de inmunodepresión que padecía, cuándo apareció la patología cutánea, motivo de consulta, servicios más solicitantes, diagnósticos emitidos con más frecuencia, si han requerido pruebas complementarias y cuales, tipo de tratamiento y destino del paciente al alta.  Realizar una revisión bibliográfica de estudios que hacen referencia a la actividad hospitalaria que ejerce el dermatólogo y comparar sus resultados con los obtenidos en este trabajo. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 22 MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, llevado a cabo durante 12 meses, en el periodo comprendido entre el 1 de mayo de 2012 y 30 de abril de 2013, sobre una cohorte de 482 pacientes. Los datos para la realización de este trabajo fueron obtenidos por medio de un libro de registro, donde se anotan a diario las hojas de consulta en formato papel que llegan a nuestro servicio, y mediante la consulta de historias clínicas. Las variables recogidas en el estudio son:  demora en responder la interconsulta: horas o días  responsable en contestar la interconsulta: adjunto y/o residente  día de la semana y mes que se reciben las interconsultas  edad: años  sexo: hombre o mujer  paciente inmunodeprimido o no y en caso afirmativo cual es la causa de su inmunodepresión  momento en el que ha aparecido la patología cutánea: durante el ingreso o previo a él y en este caso si ya era conocida por nuestro servicio o no  motivo de consulta: lesión inespecífica, lesión elemental, prurito, diagnóstico, afectación de mucosas, anejos, erupción o exantema  servicios solicitantes: médicos, quirúrgicos, intensivos  diagnóstico: dividido en categorías diagnósticas  pruebas complementarias y de qué tipo  tratamiento: si lo han requerido o no y en su caso tipo de terapéutica y forma de administración  destino del paciente al alta: alta por parte de nuestro servicio, CCEE de dermatología para seguimiento, CCEE de otros servicios, éxitus Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 23 La población de estudio son todos aquellos pacientes ingresados en el Hospital Clínico en sus diferentes servicios médicos-quirúrgicos por causas no dermatológicas, excluido el servicio de dermatología, y que desarrollan patología cutánea durante su ingreso o ya la presentaban previamente a él, pero no ha sido la responsable de su hospitalización, y empeora durante su permanencia hospitalaria, así como recién nacidos que presentan problemas cutáneos. Por lo tanto los criterios de inclusión son:  Pacientes, de cualquier edad, ingresados en el Hospital Clínico, en sus diferentes servicios médicos-quirúrgicos que presentan patología cutánea. Y los criterios de exclusión son:  Los pacientes ingresados a cargo del servicio de Dermatología.  Interconsultas provenientes del servicio de urgencias, tanto general como pediátrica. El Sector de Salud III, al que pertenece el hospital clínico, alberga una población de 299.819 habitantes. De acuerdo a los datos obtenidos de la memoria 2009, el hospital clínico contaba con un número total de 802 camas instaladas, de las cuales 762 eran funcionales y seis de ellas estaban asignadas al servicio de Dermatología. El análisis de los datos se ha llevado a cabo con el programa SPSS v.21. Los gráficos han sido generados con SPSS y con Microsoft Excel 2007. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 24 RESULTADOS De una cohorte total de 482 interconsultas (IC) recibidas en nuestro servicio durante un año, n=433 fueron resueltas en una primera visita dermatológica, n=35 generaron nuevas interconsultas, por mala evolución del cuadro diagnosticado inicialmente, aparición de nueva patología cutánea o para obtener los resultados de las pruebas realizadas, n=4 pacientes ya no se encontraban hospitalizados en el momento de la visita dermatológica debido al alta hospitalaria por parte del servicio que lo tenía a su cargo, por lo que estos datos no han sido incluidos en el análisis estadístico; una limitación de este trabajo, al tratarse de un estudio retrospectivo, es que al consultar las historias clínicas de las interconsultas que teníamos anotadas en nuestro libro de registro, en algunos casos, no se ha podido hallar la respuesta dermatológica a la interconsulta solicitada, por lo que estos datos, un total de n=10, se han considerado perdidos en el estudio y no se ha llevado a cabo su análisis (figura 4). Figura 4. Muestra del estudio 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 Primera visita Sucesivas visitas No hospitalizados Perdidos Muestra Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 25 CARACTERÍSTICAS TEMPORALES Las IC se respondieron mayoritariamente dentro de la jornada laboral, en menos de 8 horas desde que se recibió la IC (78.8%), siendo en su mayor parte realizadas y contestadas por un residente (83.6%), seguido con la colaboración de un adjunto (15.9%) (figuras 5 y 6). Figura 5. Demora en responder Figura 6. Presencia residente/adjunto Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 32 Figura 13. Motivo de consulta Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 33 CARACTERÍSTICAS MÉDICAS Los servicios más solicitantes fueron los servicios médicos (78.5%), y dentro de éstos con mucha diferencia fue el servicio de medicina interna (28.9%). Apuntar que es el servicio con más camas asignadas (n=118 camas, 16.95%) (figura 14). Seguido por los servicios de infecciosos (6.2%), neumología (6.2%) y neurología (5.5%). En cuanto a los servicios quirúrgicos (18.2%), neurocirugía (4.6%) y traumatología (4.2%) fueron los más solicitantes (figuras 15 y 16). Figura 14. Relación camas-interconsultas A pesar de que el servicio de infecciosos posee menos camas que los servicios de neumología y neurología, genera más IC debido a las características clínicas del tipo de pacientes que ingresan en este servicio. 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 30,00 35,00 % camas % interconsultas Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 34 Figura 15. Servicios solicitantes (agregados) Figura 16. Servicios solicitantes (por especialidades) Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 35 Los diagnósticos más frecuentemente emitidos son las dermatosis inflamatorias (26.33%), seguido de las dermatosis infecciosas (17.09%), tumores cutáneos (9.93%). Sin embargo el segundo grupo más amplio es el representado por miscelánea (19.86%), donde se incluyen multitud de patologías no encuadrables en un subgrupo específico. Dentro del grupo de las dermatosis inflamatorias destaca la dermatitis (9.3%), siendo la dermatitis de contacto y la psoriasis (ambas con un 3.93%) las más frecuentes, seguido de las toxicodermias (3.46%). En cuanto a las infecciones destacan el intertrigo candidiásico (7.16%), posiblemente debido a la flaccidez de los pliegues cutáneos asociado a la humedad de la región; respecto a los tumores, destaca el carcinoma basocelular (1.85%). El hecho de que la dermatitis de contacto sea la más frecuente se podría explicar por el contacto con la ropa de cama, sábanas del hospital sometidas a lavados con detergentes fuertes, la postración en cama y la inmovilidad, a lo que se suma la fragilidad cutánea de los pacientes de edad avanzada (el grupo de edad de más de 61 años fue el grupo por el que mas IC se solicitó). En n=7 ocasiones en el momento de nuestra visita el paciente no presentaba ninguna lesión y en una ocasión el paciente había fallecido. En un total de n=17 interconsultas se generó más de un diagnóstico dermatológico, y en n=10 el diagnóstico no estuvo claro, 7 de estos casos se derivaron a consultas externas de dermatología para estudio y en 3 casos se planteó alta pues en cualquier caso no requerían seguimiento por nuestra parte (figura 17, tablas 2, 3 y 4). Figura 17. Diagnósticos Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 36 Diagnósticos realizados Recuento Porcentaje Dermatosis inflamatorias 114 26,33% Dermatitis de contacto 17 3,93% Psoriasis 17 3,93% Toxicodermia 15 3,46% Dermatitis seborreica 12 2,77% Eczema 10 2,31% Urticaria 6 1,39% Dermatitis de éxtasis 5 1,15% Dermatitis atópica 4 0,92% Eczema dishidrótico 4 0,92% Dermatitis crónica liquenoide 4 0,92% Eritema multiforme 2 0,46% Pitiriasis rosada de Gibert 2 0,46% Reacción urticarial 2 0,46% Dermatitis craquelé 2 0,46% Pioderma gangrenoso 2 0,46% Liquen simple 1 0,23% Erupción liquenoide 1 0,23% Psebosoriasis 1 0,23% Pustulosis palmoplantar 1 0,23% Dermatitis del pañal 1 0,23% Dermatitis perioral 1 0,23% Queratosis liquenoide 1 0,23% Gr.anular 1 0,23% G.anular residual 1 0,23% Probable urticaria aguda 1 0,23% Miscelánea 86 19,86% Dermatosis infecciosas 74 17,09% Intértrigo candidiásico 31 7,16% Herpes simple 7 1,62% Herpes zóster 7 1,62% Celulitis 7 1,62% Absceso 3 0,69% Paroniquia 2 0,46% Verruga viral 2 0,46% Condilomas 1 0,23% Dermatofitosis 1 0,23% Enteroviriasis 1 0,23% Escabiosis 1 0,23% Escara necrótica por Pseudomona 1 0,23% Exant morbiliforme 1 0,23% Impétigo 1 0,23% Intértrigo químico 1 0,23% Micobacterias 1 0,23% Candidiasis axilar 1 0,23% Pitiriasis versicolor 1 0,23% Sarna noruega 1 0,23% Úlcera inf por Pseudomona 1 0,23% Úlcera varicosa sobreinfectada 1 0,23% Varicela 1 0,23% Tabla 2. Diagnósticos por grupos (1/3) Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 37 Tumores cutáneos 43 9,93% Carcinoma basocelular 8 1,85% Nevus melanocítico 6 1,39% Queratosis actínica 6 1,39% Carcinoma espinocelular 4 0,92% Queratosis seborreica 4 0,92% Fibroma 4 0,92% Lipoma 3 0,69% Enf de Bowen 2 0,46% Leiomiosarcoma 1 0,23% Lesión tumoral a estudio 1 0,23% Lipoma vascularizado 1 0,23% Mtx subepidérmica 1 0,23% Nevus de Becker 1 0,23% Quiste epidérmico 1 0,23% Manif.cutáneas de enf sist. 26 6,00% Schonlein-Henoch 4 0,92% Vasculitis infecciosa 3 0,69% Vasculitis leucocitoclástica 2 0,46% Eritema nodoso 2 0,46% Autoinmune 1 0,23% Dermatomiositis paraneopl 1 0,23% Dermatopolimiositis 1 0,23% Esclerodermia 1 0,23% LES 1 0,23% Linfoma T cutáneo 1 0,23% PAN 1 0,23% Rendur-Osler-Weber 1 0,23% Sarcoidosis 1 0,23% Urticaria vasculitis 1 0,23% Vasculitis farmacológ. 1 0,23% Vasculitis linfocitaria 1 0,23% Vasculitis livedoide 1 0,23% Vasculitis/crioglob VHC 1 0,23% Vasculopatía de orig inmulog 1 0,23% Tabla 3. Diagnósticos por grupos (2/3) Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 38 Afectación de mucosas 24 5,54% Herpes simple genital 3 0,69% Afta oral 2 0,46% Candidiasis oral 2 0,46% Lengua geográfica 2 0,46% Lengua saburral 2 0,46% Aftas vulvares 1 0,23% Angina de Vincent 1 0,23% Balanitis infecciosa 1 0,23% Comisuritis 1 0,23% Épulis 1 0,23% G.herpética 1 0,23% Herpes labial 1 0,23% Hipertrofia lingual 1 0,23% Lengua negra vellosa 1 0,23% Mucositis 1 0,23% Muguet 1 0,23% Pénfigo orofaringeo 1 0,23% Primoenf VHS oral 1 0,23% T. de los apéndices 21 4,85% Acné corticoideo 4 0,92% Foliculitis 3 0,69% Rosácea 3 0,69% Erupción acneiforme 2 0,46% Acné vulgar 1 0,23% Alopecia cicatricial 1 0,23% Forúnculo 1 0,23% Hidrosadenitis 1 0,23% Hiperhidrosis 1 0,23% Onicomicosis 1 0,23% Pediculosis capitis 1 0,23% Psoriasis ungueal 1 0,23% Uña encarnada 1 0,23% Sin lesiones 7 1,62% T. de la cohesión 4 0,92% Penfigoide ampolloso 2 0,46% Enf ampollosa 1 0,23% Pénfigo seborreico 1 0,23% Pte de resultado 3 0,69% Éxitus 1 0,23% T. de la diferenciación y queratinización epidérmica 1 0,23% Enf de Darier 1 0,23% T. del tejido conectivo 1 0,23% Morfea generalizada 1 0,23% T. del tejido subcutáneo 1 0,23% Paniculitis aguda 1 0,23% MULTIPLE 17 3,93% INDEFINIDO 10 2,31% Tabla 4. Diagnósticos por grupos (3/3) Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 39 En cuanto a las pruebas complementarias realizadas para llegar a una aproximación al diagnóstico, n=360 no requirieron ninguna prueba, siendo suficiente el diagnóstico clínico. Cuando hubo que solicitar algún examen complementario el más frecuente fue la biopsia cutánea (n=48), seguido del cultivo de lesiones (n=20) (figura 18, tabla 5). Algunos pacientes requirieron más de una prueba complementaria. Pruebas complementarias Recuento Biopsia 48 Cultivo 20 Drenaje 1 Frotis 2 PCR 8 Serología 2 No precisó 360 Tabla 5. Pruebas complementarias Figura 18. Pruebas complementarias Respecto al tratamiento, n=112 no precisó de ningún tratamiento para su curación, y cuando se tuvo que prescribir algún fármaco el más frecuente fue el corticoide, antibiótico y antifúngico tópico, lo cual se corresponde con que los diagnósticos más frecuentes fueron la dermatitis y el intertrigo candidiásico, ambas patologías que requieren de este tipo de terapéutica (figuras 19 y 20). Indicar que en 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Biopsia Cultivo Drenaje Frotis PCR Serología No precisó Pruebas complementarias Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 40 algún paciente se requirió más de un tratamiento, por ejemplo tópico y sistémico. En el apartado “otros” se incluyen tratamientos como desbridamiento, extirpación, retirada de fármaco, fotoprotección, antisépticos, etc. Figura 19. Vía de administración del fármaco requerido Figura 20. Tipo de tratamiento 0 50 100 150 200 250 Tópico Sistémico No precisó Otros Tipo de tratamiento Tópico Sistémico No precisó Otros 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Tipo de tratamiento específico Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 41 El destino del paciente fue mayoritariamente el alta dermatológica por nuestra parte (74.8%), independientemente de que el paciente tuviera que permanecer hospitalizado por la patología que le generó el ingreso. En un 4.6% de las ocasiones el paciente falleció en el hospital por causa no dermatológica. En un 12.9% se derivó a nuestras consultas para seguimiento y cuando se recomendó derivar a otras consultas para estudio fueron las consultas de infecciosos y medicina interna las más frecuentes, con un 1.8% y 1.6% respectivamente (figura 21 y tabla 6). Figura 21. Destino del paciente al alta Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 48 BIBLIOGRAFÍA 1. http://www.mspsi.es/profesionales/formacion/docs/dermatologiaMedicoQuir urVenerologia.pdf 2. Wolff K et al. Dermatología en Medicina General. 7ªEd. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2010. 3. ORDEN SCO/2754/2007, de 4 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología (BOE núm. 230, de 25 de septiembre de 2007). 4. Dulanto F, Armijo M, Camacho F. Evolución histórica de la Dermatología. Concepto actual. Futuro. En dulanto F, Armijo M, Camacho F, Narajo R (eds), Dermatología Médico-Quirúrgica. Granada, Anel Ed., 1981. 5. Mascaró JM. El futuro de la dermatología. Conjeturas sobre el horizonte tecnológico. Actas Dermosifiliográficas. 2009; 91: 239-43 6. Mapa Sanitario de la Comunidad de Aragón 2007. 7. Memoria Hospital Clínico Universitario 2009. 8. http://www.hcuz.es/web/hospital-clinico/dermatologia. 9. Sherertz EF. Inpatient dermatology consultations at a medical center. Arch Dermatol. 1984; 120:1137. 10. Arora PN, Aggarwal SK, Ramakrishnan SK. Analysis of dermatological referrals (a series of 662 cases from Base and Army Hospital complex). Indian J Dermatol. 1989; 34:1-8. 11. Falanga V, Schachner LA, Rae V et al. Dermatologic consultations in the hospital setting. Arch Dermatol 1994; 130:1022-5. 12. Fischer M, Bergert H, Marsch WC. The dermatologic consultation.Hautarzt.2004; 55: 543-8. 13. Walia NS, Deb S. Dermatology referrals in the hospital setting. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2004; 70:285-7. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 49 14. Antic M, Conen D, Itin PH. Teaching effects of dermatological consultations on non-dermatologists in the field of internal medicine. A study of 1,290 inpatients. Dermatology. 2004; 208:32-7. 15. Peñate Y, Guillermo N, Melwani P et al. Dermatologists in hospital wards: an 8year study of dermatology consultations. Dermatology 2009; 219:225-31. 16. Maza A, Berbis J, Gaudy-Marqueste C, Morand JJ, Berbis P, Grob JJ, Richard MA.Evaluation of dermatology consultations in a prospective multicenter study involving a French teaching hospital. Ann Dermatol Venereol. 2009 Mar; 136(3):241-8. 17. Davila M, Christenson LJ, Sontheimer RD. Epidemiology and outcomes of dermatology in-patient consultations in a Midwestern U.S. university hospital. Dermatol Online J. 2010 Feb 15; 16(2):12. 18. Mancusi S, Neto CF. Inpatient dermatological consultations in a university hospital. Clinics 2010; 65(9):851-855 19. Tay LK, Lee HY, Thirumoorthy T, Pang SM. Dermatology referrals in an East Asian tertiary hospital: a need for inpatient medical dermatology. Clin Exp Dermatol. 2011 Mar; 36(2):129-34. 20. Fernandes IC, Velho G, Selores M. Dermatology inpatient consultation in a Portuguese university hospital. Dermatol Online J. 2012 Jun 15; 18(6):16. Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina ANEXO 1 Autor Año Hospital Muestra Duración del estudio Sexo y edad Servicios solicitantes Diagnósticos Demora en contestar Pruebas complementari as Tratamiento Otros Sherertz et al⁹ 1984 Gainsville Hospital EEUU 700 pacs 12 meses No recogido Manif cut de enf sist 9.4% Toxicodermias 9.2% Micosis superf 9.1% Arora el al¹⁰ 1989 Base Hospital India 662 pacs 12 meses H:M; 73.3%:26.7% 21-40 años: 50.3% Med interna 49.8% Cirugía general 22.7% Pediatría 9.8% Manif cut de enf sist 23% Toxicodermias 9.1% Complic del trat. 4.2% Biopsia 8.28% Falanga et al¹¹ 1994 Jackson Memorial Hospital EEUU 591 pacs 8 meses H:M; 53.13%:46.86% 19-45 años: 38% >60: 18% Med interna 39% Pediatría 14% Cirugía 12% Psiquiatría 6% Neurología 3% Misceláneas 48% Toxicodermia 8.8% D.atópica 5.1% H.simple 5.1% Biopsia 34.6% K OH 18.44% Tzanck 15.2% Corticoide tópico 17.7% Atb sist 17.7% Antihist 13% Antiviral sist 9.9% Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 51 Fischer et al¹² 2004 University Hospital Alemania 2390 pacs 24 meses H:M; 51.7%:48.3% 40-64 años Med interna 42.8% Pediatría 11.7% Neurología 9% Cirugía cardiotorácica 5.7% Infecciones 24.4% Candidiasis 23.9% Eczemas 12.4% Toxicodermia 10.2% 1.1 días Frotis 12.8% Biopsia 12% 1ª visita 85.7% Wallia et al¹³ 2004 Base Hospital India 971 pacs 5 años No recogido Cirugía 29.8% Med interna 29.7% Psiquiatría 16.4% D.alérgica 30.2% Infecciones 29.8% <24H Antic et al¹⁴ 2004 Kantossopital Suiza 1290 pacs 36 meses H:M; 48.9%:51.1% 61-80 años: 28.8% Sólo recoge Medicina interna Eczemas 12.6% Les precancerosas 6.2% Toxicodermias 4.2% Biopsia 11.3% Prick test 6.3% Patch test 2.9% Tópico 64.2% Sistémico 22.6% Ninguno 15.9% Peñate et al¹⁵ 2009 Hospital Insular Las Palmas 3144 pacs 4 años No recogido Med interna 21.5% Pediatría 11.4% Neurología 8.3% Infecciosas 6.2% D.de contacto 8.9% Toxicodermias 7.4% Candidiasis 7.4% D.seborreica 7.1% <24H Biopsia 6.3% 1ª visita 71.8% Maza et al¹⁶ 2009 CHU Timone, CHU Sainte-Marguerite, CHU Nord, hospital militar Laveran Francia 352 pacs 3 meses H/M: 1.07 > 60 años: 51% > 75 años: 29% Neumología 56.26% Med interna 17% Endocrino 12% Dermatosis infecciosas 34.8% Dermatosis inflamatorias 21.7% Tumores 12% < 24H 5.7 ctas/día Tópico 80% Sistémico 26% Lesión elemental, prurito, inespecífico 56.2% D. inflamatoria 7% Máster Universitario en Iniciación a la investigación en Medicina 52 Davila et al¹⁷ 2010 Midwesstern US 271 pacs 16 meses H:M; 54%:46% 19-45 años: 33% Med interna 39% Cirugía 12% Psiquiatría 9% Dermatitis 21% Toxicodermias 16% Dermatofitosis superf 5% Inf virales 4.6% Foliculitis 3.5% Biopsia 54% Otros 64% (no especifica) Corticoide tópico 19,4% Emoliente 14,2% Cuidados de enfermería 13% Atb tópicos 12,5% Antih sist 11,3% Descrip específica 52% Descrip vagas 48% Mancusi et al¹⁸ 2010 Brasil 313 pacs 4 meses H:M; 49%:51% >45 años Med interna 24% Neurología 12% Cardiología 11% Infecciosas 8% Pediatría 8% Dermatosis infecciosas 25% Eczemas 15% Toxicodermias 14% Biopsia 27.4% Otros (no especifica) Sistémico 45% Tópico 27% Sin tratamiento 17% 1ª visita 54% 2ª visita 28% 3ª visita 17% Tay LK et al¹⁹ 2011 Hospital Gral Singapur Este de Asia 731 pacs 12 meses H:M; 46%:53.2% 61-75 años: 35% Med interna 36% Nefrología 10.4% Hematología 6.6% Dermatitis 33.1% Infecciones de piel 23.4% Toxicodermias 51% <24H Fernand es et al²⁰ 2012 Hospital Universitario Portugal 274 pacs 12 meses H:M; 40%:60% >60 años: 35% Med interna 33.7% Cirugía 10.3% Pediatría 8.9% Neurología 8.2% Endocrino 6% Infecciones de piel 33.2% Eczemas 9.5% Toxicodermias 7.3% Úlceras 5.5% 24 interconsult as/mes Biopsia 34.8% Otros (no especifica) Corticoide tópico y sist Antihist Antivirales