Repositorio Institucional de Documentos

“Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 1 - ÍNDICE Abreviaturas página 4 Resúmen y palabras clave página 6 Terapia anticoagulante oral Mecanismo de acción página 11 Indicaciones página 12 Contraindicaciones página 14 Interacciones página 15 Efectos adversos y complicaciones página 20 Manejo en urgencias página 23 Justificación y objetivos página 24 Metodología Diseño página 25 Muestra página 25 Variables a estudio página 26 Procedimiento página 27 Aspectos éticos y conflictos de interés página 33 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 2 - Resultados Estudio descriptivo página 34 Características sociodemográficas página 34 Motivo de ingreso en urgencias página 35 Grado de prioridad página 37 Indicación TAO página 38 Nivel de anticoagulación página 40 Intervención sobre ACO página 41 Fármacos administrados página 42 Realización de TAC y localización del mismo página 45 Destino al alta página 46 ¿Volvió el paciente en los 30 días posteriores? página 47 Instrucciones al alta página 47 Presencia de complicaciones página 48 Complicaciones observadas en los pacientes en tratamiento con TAO página 55 Edad página 56 Sexo página 57 Motivo de ingreso en urgencias página 61 Grado de prioridad página 62 Indicación TAO página 64 Nivel de anticoagulación página 65 Intervención sobre ACO página 71 Administración de fármacos página 74 Realización de TAC y localización del mismo página 77 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 3 - Destino al alta página 79 ¿Volvió el paciente en los 30 días posteriores? página 81 Instrucciones al alta página 82 Discusión página 84 Conclusiones página 91 Bibliografía página 94 Anexo 1 página 98 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 4 - ABREVIATURAS Ac. Ácido ACO Anticoagulantes Orales ACXFA Arritmia por Fibrilación Auricular ACV Accidente Cerebro Vascular AVK Antivitamina K DE Desviación Estándar DM Diabetes Mellitus EC Estudio de coagulación ETEV Eventos tromboembólicas venosos FVL Factor V de Leiden HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular HCU Hospital Clínico Universitario HD Hemorragia Digestiva HTA Hipertensión Arterial IAM Infarto agudo de miocardio IC95% Intervalo de Confianza al 95% INR Razón Internacional Normalizada OMS Organización Mundial de la Salud SAF Síndrome antifosfolípido S. Valvular Sustitución Valvular SU Servicio de Urgencias SUH Servicio de Urgencias Hospitalario TAC Tomografía Axial Computarizada “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 5 - TAO Tratamiento/ Terapia anticoagulante oral TEP Tromboembolismo pulmonar TP Tiempo de protrombina TVP Trombosis venosa profunda “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 6 - RESÚMEN Y PALABRAS CLAVE Introducción: El número de pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO) ha aumentado de manera importante en los últimos años. El estrecho margen terapéutico de estos fármacos y la descompensación del mismo debido a diferentes aspectos, como la toma de otros medicamentos o la alimentación, hace que el riesgo de sufrir complicaciones no sea para nada despreciable. Las complicaciones incluyen eventos tromboembólicas en pacientes que están por debajo de rango terapéutico, y hemorragias desde leves hasta graves como hemorragias intracraneales en pacientes en rango supraterapéutico. Este margen terapéutico se consigue mediante el control de dosis de fármaco de manera que se mantenga un nivel adecuado en sangre, el cual se mide mediante el denominado INR (International normalizad ratio). El rango de INR terapéutico varía según la indicación de anticoagulación del paciente. Objetivos: • Conocer cúantos pacientes en tratamiento con TAO acuden al año a urgencias de nuestro hospital. • Describir sus características sociodemográficas. • Conocer el motivo por el que acuden a urgencias. • Especificar cual es la indicación de TAO en estos pacientes. • Describir cual es el porcentaje de pacientes con TAO cuya dosis está en rango terapéutico. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 7 - Y más concretamente, centrándonos en las posibles complicaciones de estos fármacos: • Conocer el porcentaje de complicaciones en de pacientes con TAO que acuden al servicio de Urgencias. • Explicar de qué tipo de complicaciones se trata. • Describir cuales son las complicaciones más frecuentes en los pacientes con TAO. • Establecer si existe o no relación entre la aparición de complicaciones y el nivel supra o infraterapéutico de INR. • Averiguar si se ha llevado a cabo alguna medida respecto al tratamiento con TAO tras sufrir algún tipo de complicación. Metodología: Para responder a las cuestiones planteadas en los objetivos de este estudio, realizamos un estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales atendidos durante dos años consecutivos en el servicio de Urgencias del Hospital Lozano Blesa de Zaragoza, a los cuales se les solicitó por cualquier motivo un estudio de coagulación. La muestra incluye dos grandes grupos: el primero está formado por los pacientes atendidos desde el 1 Diciembre 2010 hasta el 30 Noviembre de 2011 y el segundo comprende los pacientes asistidos desde el 1 de Diciembre de 2011 hasta el 30 de Noviembre de 2012. Para realizar el muestreo de manera aleatoria, fueron recogidos a partir de los estudios de coagulación solicitados a los pacientes en tratamiento con TAO de cada primera semana de mes, un total de 39719. De éstos, fueron incluidos en la muestra los correspondientes a pacientes con TAO atendidos en urgencias durante la primera semana de cada mes, completando un total de 1077 pacientes. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 8 - Diferentes aspectos de cada uno de estos pacientes fueron registrados en una ficha que se elaboró en la que se incluyeron una serie de variables necesarias para cumplir los objetivos de este estudio: edad, sexo, motivo de asistencia a urgencias, grado de prioridad (según triaje), fecha y hora de ingreso, fecha y hora de alta, indicación de TAO, valor de INR, administración de fármacos con probabilidad de interactuar con TAO, intervención sobre TAO, complicaciones de TAO: por exceso de coagulación (hemorragia leve, hemorragia moderada o hemorragia grave), por defecto de coagulación o ninguna; solicitud de TAC e informe del mismo, diagnóstico al alta, vuelta a urgencias en los 30 días posteriores, tiempo de estancia en urgencias, destino al alta y proporción de instrucciones al alta. Para el análisis de estas variables se ha creó una base de datos en el programa informático spss v15.0 y se han analizado en spss y stata. Resultados: La media de edad en los pacientes estudiados es de 78 años, IC 95% (77,41 – 78,60), siendo un 49,9% hombres y un 50,51% hombres. El motivo de ingreso en urgencias fue disnea (27,14%), signos o síntomas de sangrado (16,08%), signos o síntomas de trombosis (12,73%), caída o fractura (6,04%) y motivos relacionados con el TAO (3,44%) y otros 34,57%. El 75% de los pacientes obtuvieron una prioridad en el triaje de III o IV. Presentaron un rango terapéutico el 35,13% de los pacientes y fuera de los límites considerados terapéuticos para su indicación el 64,87%, siendo el 22,88% infraterapéutico y el 36,99% supraterapéutico. El destino al alta fue el 45,78% ingreso, domicilio 44,65, 9,38% sala de observación y éxitus, 0,19%. Reingresaron por el mismo motivo en los 30 días posteriores el 12,16% de los pacientes. Se realizó TAC al 7,34%. El TAO fue prescrito por fibrilación auricular en el 71,19%, por enfermedad tromboembólica venosa en el 8,64%, sustitución valvular protésica 8,74%, síndrome “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 9 - antifosfolípido 0,09%, facto V de Leiden 0,9%, hipertensión pulmonar 2,04%. Presentan complicaciones trombóticas el 4,92% de los pacientes y hemorrágicas el 27,11%. El tipo de complicación (trombótica o hemorrágica) está en la mayoría de los casos en relación con el nivel de anticoagulación. Sin embargo, éste no se relaciona con la gravedad de las complicaciones. Entre los pacientes estudiados, las complicaciones trombóticas se objetivan más frecuentemente en mujeres. Se proporcionan instrucciones al alta al 54,32% de los pacientes, preferiblemente a los que se encuentran fuera de rango terapéutico y a los que presentan complicaciones hemorrágicas. Se administran fármacos susceptibles de interaccionar con Acenocumarol al 36,47% de los pacientes, sobre todo corticoides y quinolonas. La intervención sobre TAO realizadas son: ajuste de dosis 25,81%, heparina 3,16, plasma fresco 0,46%, vitamina K 11,23%, factores de coagulación 0,84%. Conclusiones: en un elevado porcentaje de los pacientes con TAO que acuden a urgencias se objetiva un nivel de anticoagulación inadecuado. La mayoría de estos pacientes no presentan complicaciones, y en caso de presentarlas son de tipo hemorrágico leve. Los pacientes infracoagulados presentan más frecuentemente complicaciones trombóticas; los que tienen un nivel de coagulación supraterapéutico, presentan con mayor frecuencia complicaciones hemorrágicas. No se observa relación entre el nivel de anticoagulación y la gravedad de las complicaciones. Se administran frecuentemente fármacos que interactúan con esta terapia. En la mayoría de los casos no se proporcionan instrucciones al alta. Como profesionales sanitarios, debemos tener en cuenta estos puntos para mejorar la seguridad y la efectividad de este tipo de tratamiento. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 16 - GRUPO AUMENTAN efecto ACO DISMINUYEN efecto ACO Fármacos recomendados Analgésicos, AINES Salicilatos, fenilbutazona AINES en general, diflunisal Dextropropoxifen, corticosteroides. 1ªelección: - Diclofenaco - Paracetamol - Nabumetona - Codeína 2ªelección; - Ibuprofeno - Metamizol - Naproxeno Antiinfecciosos Clotrimoxazol Sulfamidas Tetraciclinas Cloranfenicol Eritromicina Claritromicina Clindamicina Cefalosporinas 2ª y 3ª generación Penicilina G a dosis altas Ampicilina Isoniacida Metronidazol Rifampicina Griseofluvina Amoxicilina Amoxicilina clavulánico Axitromicina Josamicina Cloxacilina Ac.pipemidico Fosfomicina Norfloxacino Levofloxaciono Tiabendazol Mebendazol “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 17 - Ketoconazol Fluconazol Ciprofloxacino Norfloxacino, Ofloxacino Hipolipemiantes Clofibrato Fenofibrati Gemfibrozilo Lovastatina Simvastatina Fluvastatina Atorvastatina Colestiramina Colestipol Pravastatina Aparato digestivo Antiácidos con magnesio Cimetidina Cisaproda Laxantes con parafina Disminuyen el aclaración plasmático de warfarina: - Omeprazol a largo plazo y a dosis mayores de 20mg - Ranitidina a dosis mayores de 300 mg Scucralfato Mesalazina Almagato Famotidina Pantoprazol Metoclopramida Clebopride Domperidona Glicerina Agar lactulosa Plantago Loperamida “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 18 - Aparato cardiovascular Amiodarona Propafenona Quinidina Clopidogrel Ticlopidina Dipiridamol Heparina Verapamilo Diltiazem Propanolol (con warfarina Espironolactona Clortadilona Nifedipino Nitratos Hidroclorotiazida Furosemida Indapamida Captopril Bisoprolol Metoprolol Prazosina Metildopa Digoxina Sistema endocrino Esteroides anabolizantes Tiroxina Glucagon Sulfonilureas y otros ADO El acenocumarol potencia el efecto de Carnbimazol Anticonceptivos orales Insulina Glibenclamida (no recomendado en tratamiento con warfarina, sí con acenocumarol) Repaglinida “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 19 - Tabla 1: Fármacos que interactúan con TAO tolbutamida y clopropamida Sistema nervioso Disulfiram Ac. Valproico ATC Clorpromacina Fluoxetina Paroxetina Fenitoína(al inicio del tratamiento) Barbitúricos Fenitoína (en tratamiento crónico) Haloperidol Carbamazepina(a justar dosis) Diazepam Ergotamina Imipramina Levodopa Biperideno Citalopram Mianserina Otros Inmunosupresores: tamoxifeno, metotrexato, fluoruracilo, ciclosporina, azatioprima e interferon Vacuna antigripal Vitamina A Vitamina E Alcohol en intoxicación alcohólica Xantinas Nutrición parenteral Aminoglutemida Vitamina K Vitamina C Carnitina Compuestos de Calcio Alcohol en abuso crónico Salbutamol Terbutalina Bromuro de ipatropio Corticoides inhalados N-acetilcisteína Dextrometorfano Bromhexina Ac. Fólico Vitamina B12 Hierro Difenhidramina “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 20 - Interacciones no farmacológicas: Además de los fármacos anteriormente nombrados, existen otras sustancias y situaciones que pueden alterar la eficacia del tratamiento anticoagulante. - Alteraciones en la función hepática pueden aumentar el efecto de la TAO, ya que disminuye la síntesis de factores de coagulación, así como el aclaramiento del fármaco. - Estados hipermetabólicos como la fiebre o el hipertiroidismo pueden potenciar el efecto anticoagulante, así como los climas calurosos (debido a la hiperhidrosis). Por el contrario, el hipotiroidismo o el frío disminuyen su efecto. - La intoxicación aguda de alcohol potencia el efecto anticoagulante. Ocurre lo contrario ingerido de manera crónica. - El tabaco, por su alto contenido en vitamina K, disminuye el efecto anticoagulante, aunque esto está cuestionado por algunos autores. - Otros alimentos ricos en vitamina K también pueden inhibir la acción de la TAO: coliflor, espinacas, espárragos, perejil, guisantes, lechuga…estos alimentos no deben ser prohibidos, pero el paciente debe conocer la posible interacción con su tratamiento, para restringirlos. Efectos adversos y complicaciones: Como se ha explicado anteriormente, a pesar de ser muy eficaces, la actividad de los fármacos anticoagulantes se ve alterada por numerosos factores. Estas alteraciones en su actividad como anticoagulante son las responsables de la aparición de complicaciones “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 21 - en pacientes con este de tratamiento, que abarcan desde los fenómenos tromboembólicos en pacientes infracoagulados con patología que hace necesaria esta terapia, hasta las hemorragias en caso de alcanzarse niveles supraterapéuticos. El sangrado representa la principal complicación de la TAO. Cuando aparece hemorragia a pesar de estar en rango adecuado, suele haber un antecedente traumático que la ha propiciado. (13) El riesgo de sangrado es mayor al inicio del tratamiento, principalmente durante el primer mes. Existen diversos factores que se asocian a un riesgo más elevado, entre los cuales se encuentran: - Edad mayor de 65 años: los ancianos, a pesar de llevar un control exhaustivo, presentan mayor predisposición al sangrado, por lo que el tratamiento deberá iniciarse a dosis más bajas. - Antecedentes de hemorragia gastrointestinal. - HTA mal controlada. - Consumo de alcohol - Inmovilización - Administración concomitante de otros fármacos: AAS, AINES, fármacos que alteran la función plaquetaria, fármacos que alteren la producción de factores de la coagulación dependientes de vitamina K. Según la gravedad de las hemorragias, podemos clasificarlas en tres grandes grupos: - Hemorragias leves: hematomas aislados, hematuria, epistaxis, gingivorragia y esputos aislados - Hemorragias moderadas: hemorragia digestiva sin repercusión, hemoptisis poco cuantiosa y hemorragia leve cuantiosa o persistente. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 22 - - Hemorragias graves: intracraneal, intraperitoneal, hemopericardio, hemoptisis franca, hemorragia digestiva persistente o con repercusión hemodinámica y hemorragia que precisa transfusión. Otras complicaciones: reacciones alérgicas, vasculitis, pérdida de apetito, náuseas, vómitos, daño hepático, alopecia, necrosis cutáneas hemorrágicas. (3) La mayoría de las hemorragias ceden al normalizarse la coagulación, por lo que se aconseja revertir la coagulación ante la presencia de cualquiera de éstas. Para ello, existen varios antídotos, el más usado es la vitamina K. Se han ido desarrollando nuevos antídotos, más eficaces puesto que reponen a la vez y de manera inmediata varios de los factores de la cascada de coagulación. En caso de hemorragia grave, o que no cede pese a la administración de vitamina K, se deberán usar estos antídotos más modernos. (complejo protrombínico, RFVIIa, sulfato de protamina). Manejo en urgencias: En el Hospital Clínico, durante el año 2011-2012, se desarrolló e implantó un protocolo de actuación ante el paciente anticoagulado en urgencias, el cual se realizó en conjunto entre el servicio de Urgencias y el de Hematología. Dicho protocolo establece los pasos a seguir en función de la clínica del paciente y su nivel de anticoagulación (INR). (Tabla 2) “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 23 - Tabla 2: Protocolo de actuación ante el paciente anticoagulado en urgencias INR/CLÍNICA ≥9 5-9 <5 HEMORRAGIA GRAVE AVISAR A HEMATOLOGÍA (214) VIT. K 1 amp iv (10 mg) VALORAR COMPLEJO PROTROMBÍNICO (ccp) y/o PLASMA FRESCO (PFC) HEMORRAGIA LEVEMODERADA SUSPENDER 1-2 DÍAS VIT K (2-10 mg vo o iv) • SUSPENDER 1-2 DÍAS • VIT K (2-10 mg vo o iv) • SUSPENDER 1 DÍA • VALORAR VIT K (2-10 mg vo o iv) SIN HEMORRAGIA • SUSPENDER 1-2 DÍAS • VALORAR VIT K (2-10 mg vo o iv) • SUSPENDER 1 DÍA “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 24 - JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS Según el estudio de Meeker y col, 2011 (14) desarrollado en un servicio de urgencias hospitalario de California, el 51% de los pacientes que acuden a urgencias y reciben TAO están en rango terapéutico, un 9% supraterapéutico y un 40% infraterapéutico. En el estudio realizado por Newman y col, 2008 (15) en dos servicios de urgencias hospitalarios de Nueva York se encuentran en rango terapéutico únicamente un 28% de los pacientes, un 29% supraterapéutico y un 43% infraterapéutico. En España por el momento no se han realizado estudios similares a los previos para describir las características de estos pacientes y la presencia de complicaciones derivadas de su TAO en los servicios de urgencias. Por lo tanto, los objetivos de este estudio son: 1. Describir las características demográficas de los pacientes con TAO que acuden a un SUH de tercer nivel. 2. Conocer las complicaciones que presentan los pacientes con TAO. 3. Conocer las complicaciones derivadas de la TAO en los pacientes, en función de su edad, sexo, motivo de ingreso en el SUH, grado de prioridad, nivel de anticoagulación, vuelta a urgencias en los siguientes 30 días, realización de TAC, administración de instrucciones al alta, fármacos administrados en el servicio de urgencias, intervención realizada sobre el TAO y presencia de complicaciones trombóticas y hemorrágicas. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 25 - METODOLOGÍA: Diseño: Realizamos un estudio observacional retrospectivo de los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales atendidos en el servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel durante dos años consecutivos, en concreto del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Muestra: Inicialmente se realizó un muestreo aleatorio, recogiendo todos los pacientes que acudieron al servicio de urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, y a los que se les solicitó un estudio de coagulación, desde el 1 Diciembre 2010 hasta el 30 Noviembre 2012. Posteriormente se seleccionaron aquellos que se encontraban en tratamiento con TAO. A partir de los datos del laboratorio, se obtuvieron los estudios de coagulación solicitados durante los periodos descritos (primer año: 18790; segundo año: 20,929). Fueron incluidos en la muestra los correspondientes a pacientes con TAO atendidos en urgencias durante la primera semana de cada mes. Para intentar evitar sesgos influenciados por las estaciones del año o el día de la semana, se recogieron los pacientes de los lunes, martes, miércoles y jueves en los meses pares, los viernes, sábados y domingos en los impares. En el primer periodo se incluyeron 733 pacientes “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 32 -  1=Complicaciones trombóticas  2=Complicaciones hemorrágicas  3= Sin complicaciones o En concreto, hablando de las complicaciones hemorrágicas:  1=Sí (complicaciones hemorrágicas leves+moderadas+graves)  2=No (ausencia de complicaciones hemorrágicas) Cuando un dato no se había completado en la base de datos, no se introdujo posteriormente aunque pudiera intuirse su respuesta, por lo que consta como valor perdido. Análisis estadístico de los datos: Las variables cuantitativas se describen con medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar), confirmando si se cumplían criterios de normalidad mediante Kurtosis y simetría, así como visualmente mediante histograma de frecuencias con la curva de normalidad. Las variables cualitativas se describen en frecuencia y porcentaje. Para la comparación entre variables cualitativas se ha utilizado la prueba Chicuadrado. Para el contraste de dos medias se ha utilizado la prueba no paramétrica de U de MannWhitney, y en el caso de contraste de más de dos medias se utilizó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, ya que las variables cuantitativas no cumplían una distribución normal. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 33 - Aspectos éticos y conflictos de interés: La solicitud de consentimiento informado para la utilización de los datos derivados del proceso asistencial de los pacientes no era viable en este estudio, puesto que se trata de un estudio observacional retrospectivo. Durante todo el proceso se aseguró el anonimato y la confidencialidad de los datos. Además, se tuvieron en cuenta las directrices CIOMS (Council for Internacional organizations of medical Sciences): Guidelines for ethical review of epidemiological studies. No existen conflictos de interés en este estudio, no se ha contado con ningún tipo de financiación externa para su realización. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 34 - Gráfico1: porcentaje de hombres y mujeres incluidos en el estudio RESULTADOS Características demográficas de los pacientes estudiados: Se obtuvieron 1077 pacientes, de los cuales 533 (49,49%) eran hombres y el resto mujeres (gráfico 1) con una edad media de 78 años, con desviación estándar (DE) 9,84 y un intervalo de confianza (IC) del 95 % (77,4-78,69). La edad mínima registrada fueron 32 años, mientras que la máxima fueron 99 años (gráfico 2) 49,99% 51,01% Hombres Mujeres “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 35 - Gráfico2: Distribución no normal de la edad Motivo de ingreso en urgencias: El motivo más frecuente de consulta en los pacientes estudiados fue la disnea (65,43%) seguido de los signos y/o síntomas relacionados con el sangrado (16,08%), signos/síntomas de trombosis (12,73%) , caída/fractura (6,04%) y motivos relacionados con la terapia anticoagulante (34,57%). (Tabla 3, gráfica 3) “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 36 - Motivo de ingreso Frecuencia Porcentaje Disnea 292 27,14 % Signos/síntomas de sangrado 163 16,08 % Signos/síntomas de trombosis 137 12,73 % Caída/fractura 65 6,04 Relacionado con ACO 37 3,44 Otros 372 34,57 292 163 137 65 37 372 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Disnea Signos/Síntomas sangrado Signos/síntomas trombosis Caída/fractura Relacionado con ACO Otros Tabla 3: motivos de ingreso en urgencias Gráfica 3: motivos de ingreso en urgencias “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 37 - Grado de prioridad: Según el Sistema de Triaje Español, la mayoría de los pacientes fueron clasificados con una prioridad IV (38,01%) y III (36,62%). El resto, en orden decreciente, con prioridades V (33,35%), II (21,84%) y I (0,19%). (Tabla 4, gráfica 4) Prioridad Frecuencia Porcentaje I 2 0,19 % II 235 21,84 % III 394 36,62 % IV 409 38,01 % V 36 33,35 % 2 235 409 36 394 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 I II III IV V Tabla 4: prioridad en clasificación Gráfico 4: prioridad en clasificación “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 38 - Tabla 5: Indicación TAO Indicación TAO: La indicación de terapia anticoagulante más frecuente entre los pacientes registrados fue, con gran diferencia, la arritmia completa por fibrilación auricular (71,19%). A continuación, con un 8,74% se encuentra como motivo la sustitución valvular (principalmente mitral y aórtica). (Tabla 5, gráficos 5 y 6) Indicación TAO Frecuencia Porcentaje ACxFA 766 71,19 % TEP 60 5,58 % TVP 34 3,16 % Sustitución valvular 94 8,74 % SAF 1 0,09 % Factor V Leiden 1 0,09 % HT pulmonar 22 2,04 % Otros 53 4,93 % Desconocido 45 4,18 % “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 39 - Gráfico 6: tipo de sustitución valvular 89,23% 1,80% 0,11% 0,67% 4,38% 3,59% Mitral Aórtica Mitral+Aórtica Mitral biológica Desconocido No valvular Gráfico 5: Indicación TAO 45 53 22 1 1 94 34 60 766 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 ACxFA TEP TVP Sustitución valvular SAF Factor V Leiden HT pulmonar Otros Desconocido “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 40 - Nivel de anticoagulación: Un porcentaje muy similar de pacientes presentaban un rango de INR terapéutico, supra e infraterapéutico (35,19%, 36,99% y 27,88% respectivamente). (Tabla 6 gráfico 7) Rango INR Frecuencia Porcentaje Infraterapéutico 300 27,88 % Terapéutico 378 35,19 % Supraterapéutico 398 36,99 % 35,13% 36,99% 27,88% Infraterapéutico Terapéutico Supraterapéutico Tabla 6: nivel de anticoagulación Gráfico 7: nivel de anticoagulación “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 41 - Tabla 7: intervención sobre ACO Intervención sobre ACO: En los casos en los que se llevó a cabo algún tipo de intervención sobre la terapia anticoagulante, la más frecuente fue el ajuste de dosis (25,81%), seguido de la administración de vitamina K (11,23 %). En un 57,66% de los casos no se realizó ningún tipo de intervención. (Tabla 7 y gráfico 8) Intervención sobre ACO Frecuencia Porcentaje Ajuste de dosis 278 25,81 % Heparina 34 3,16 % Plasma fresco 5 0,46 % Vitamina K 121 11,23 % Factores de coagulación 5 0,46 % Vitamina K+factores de coagulación 9 0,84 % Sustitución por heparina 4 0,37 % Ninguna 621 57,66 % “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 48 - Presencia de complicaciones : De la muestra estudiada durante el periodo estudiado, un 68,47 % de los pacientes en tratamiento con ACO no presentaron complicaciones. Un 26,76% presentaron complicaciones hemorrágicas y un 4,76% sufrieron complicaciones trombóticas. (Gráficos 15 y 16). 50 281 719 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Trombóticas Hemorrágicas Sin complicaciones Gráfico 15: Tipo de complicaciones en pacientes con ACO en número absoluto “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 49 - Gráfico 16: Tipo de complicaciones en pacientes con ACO expresadas en porcentaje De los 733 pacientes atendidos el primer año, la mayoría (505 pacientes, 68,89%) no presentaron complicaciones. Si las hubo, fueron en mayor número complicaciones de tipo hemorrágico (198 pacientes, 27,01%). 30 pacientes sufrieron complicaciones de tipo trombótico (4,09%). Esta misma distribución se observó durante el segundo periodo del estudio (317 pacientes en total): 214 pacientes no presentaron complicaciones (67,50%), 83 presentaron complicaciones hemorrágicas (26,18%) y 20 de tipo trombótico (6,30%). (Gráfico 17: tipo de complicaciones en los dos años estudiados) (Chi cuadrado p>0,05) 68,47% 4,76% 26,76% Complicaciones trombóticas Complicaciones Hemorrágicas Sin complicaciones “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 50 - Gráfico 17: tipo de complicaciones en los dos años estudiados. Complicaciones hemorrágicas leves: La complicación leve más frecuentemente observada fueron los hematomas aislados (6,13%), seguidos en orden decreciente por la hematuria (4,83%), la epistaxis (3,06%), los esputos hemoptoicos (0,93%) y la gingivorragia (0,65%). El 84,40% de los pacientes no presentó hemorragias leves. (Tabla 11 y gráfico 18). 30 198 505 20 83 214 0 100 200 300 400 500 600 Trombóticas Hemorrágicas Sin complicaciones 2011 2012 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 51 - Complicaciones hemorrágicas leves Frecuencia Porcentaje Hematomas aislados 66 6,13 % Hematuria 52 4,83 % Epistaxis 33 3,06 % Gingivorragia 7 0,65 % Esputos hemoptoicos 10 0,93 % Sin complicaciones leves 909 84,40 % Otros 181 16,81 % 84,40% 3,06% 0,65% 0,93% 4,83% 6,13% 16,81% Hematomas aislados Hematuria Epistaxis Gingivorragia Esputos hemoptoicos Sin complicaciones leves Otros Tabla 11: Complicaciones hemorrágicas leves Gráfico 18: Complicaciones hemorrágicas leves “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 52 - Complicaciones hemorrágicas moderadas: La complicación moderada más frecuentemente observada fue la hemorragia digestiva sin repercusión hemodinámica (4,46%), seguida en orden decreciente por la hemorragia leve cuantiosa o persistente (1,76%) y la hemoptisis escasa (0,74%). El 93,04% de los pacientes no presentó complicaciones hemorrágicas moderadas. (Tabla 12 y gráfico 19). Complicaciones hemorrágicas moderadas Frecuencia Porcentaje H. digestiva sin repercusión hemodinámica 48 4,46 % Hemoptisis escasa 8 0,74 % H. leve cuantiosa o persistente 19 1,76 % Sin complicaciones moderadas 1002 93,04 % Tabla 12: Complicaciones hemorrágicas moderadas “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 53 - Complicaciones hemorrágicas graves: La complicación grave más frecuentemente observada fue la hemorragia que precisa transfusión (1,76%), seguida en orden decreciente por la hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica (1,49%), la hemorragia intracraneal (1,11%) y la hemorragia intraperitoneal (0,19%). El 95,45% de los pacientes no presentó complicaciones hemorrágicas graves. (Tabla 13 y gráfico 20). Gráfico 19: Complicaciones hemorrágicas moderadas 1,76% 93,04% 0,74% 4,46% H. digestiva sin repercusión hemodinámica Hemoptisis escasa H. leve cuantiosa o persistente Sin complicaciones moderadas “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 54 - Tabla 13: Complicaciones hemorrágicas graves Gráfico 20: Complicaciones hemorrágicas graves Complicaciones hemorrágicas graves Frecuencia Porcentaje H. intracraneal 12 1,11 % H. intraperitoneal 2 0,19 % H.digestiva con repercusión hemodinámica 16 1,49 % H. que precisa transfusión 19 1,76 % Sin complicaciones graves 1028 95,45 % 1,49% 1,76% 95,45% 0,19% 1,11% H. intracraneal H. intraperitoneal H.digestiva con repercusión hemodinámica H. que precisa transfusión Sin complicaciones graves “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 55 - 30,73% 69,26% Complicaciones de algún tipo Sin complicaciones Gráfico 21: Complicaciones registradas. COMPLICACIONES OBSERVADAS EN PACIENTES EN TRATAMIENTO CON TAO: En este apartado pasaremos a analizar las complicaciones observadas en función de diferentes variables. De los 1077 pacientes estudiados durante los dos años consecutivos que ha durado este estudio, la gran mayoría (un 69,26%, 746 en número absoluto) no presentó complicaciones de ningún tipo. El 30,73% de la muestra presentó algún tipo de complicación: un 26,09% (281 en número absoluto) sufrió complicaciones hemorrágicas. Sólo 4,64% se registraron complicaciones trombóticas. (Gráfico 21 y 22) “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 56 - Gráfico 22: Tipo de complicaciones registradas. Tabla 14: Edad media de los pacientes según las complicaciones que presentaron 50 281 746 0 100 200 300 400 500 600 700 800 Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones Edad: Los pacientes con complicaciones trombóticas tenían una edad media de 76,44 años y DE de 10,21. Los pacientes con complicaciones hemorrágicas tenían una edad media de 78,82 años y DE 9,74. Los pacientes que no presentaron complicaciones tenían una edad media de 77,81 años y DE de 9,85. (Tabla 14 y gráfico 23). Las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (Kruskal Walis , p=0,14) Complicaciones Edad media DE C. trombóticas 76,44 10,21 C. hemorrágicas 78,82 9,74 Sin complicaciones 77,81 9,85 Kruskal Walis, p= 0,14 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 57 - 76,44 78,82 77,81 75 75,5 76 76,5 77 77,5 78 78,5 79 Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones Edad media (años) Gráfico 23: Edad media de los pacientes según la presencia y el tipo de complicaciones Sexo: El 38% de los pacientes que presentaron complicaciones trombóticas eran hombres, frente al 62% que eran mujeres. De los pacientes con complicaciones hemorrágicas, el 48,04% eran mujeres, mientras que el 51,96% eran mujeres. El 50,80% de los pacientes que no presentaron complicaciones eran hombres, mientras que el 49,20% eran mujeres. Las diferencias observadas no son estadísticamente significativas (Chi cuadrado, p=0,18). (Tabla 15 y gráfico 24) “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 64 - Tabla 18: Indicación TAO según la presencia y tipo de complicaciones Indicación TAO: La principal indicación de la terapia con anticoagulantes orales fue la ACxFA, tanto en los pacientes que presentaron complicaciones trombóticas (indicada por este motivo en el 64,00% de los mismos), en los que presentaron complicaciones hemorrágicas (68,33%), como en los que no presentaron complicaciones (72,75%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas según la indicación de la terapia anticoagulante (Chi cuadrado, p=0,206). (Tabla 18 y gráfico 31) Indicación TAO Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones ACxFA 32 64,00% 192 68,33% 542 72,75% TEP 3 6,00% 15 5,34% 42 5,64% TVP 5 10,00% 10 3,56% 19 2,55% Sustitución valvular 6 12,00% 35 12,46% 53 7,11% SAF 0 0,00% 0 0,00% 1 0,13% Factor V Leiden 0 0,00% 0 0,00% 1 0,13% HT pulmonar 0 0,00% 4 1,42% 18 2,42% Otros 2 4,00% 12 4,27% 39 5,23% Desconocido 2 4,00% 13 4,63% 30 4,03% Chi cuadrado, p=0,206 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 65 - Gráfico 31: Indicación TAO según la presencia y tipo de complicaciones 32 192 542 3 5 0 0 0 2 2 6 15 10 35 0 0 4 12 13 42 19 53 1 1 18 39 30 0 100 200 300 400 500 600 ACxFA TEP TVP Sustitución Valvular SAF Factor V HT Pulmonar Otros Desconocido Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones Nivel de anticoagulación: De los pacientes que sufrieron complicaciones trombóticas, un 40,00% estaba infracoagulado, un 40,00% correctamente anticoagulado y un 20,00% presentaba un nivel de anticoagulación supraterapéutico. De los pacientes que sufrieron complicaciones hemorrágicas, un 25,62% estaba infracoagulado, un 28,11% correctamente anticoagulado y un 46,26% presentaba un nivel de anticoagulación supraterapéutico. De los pacientes en los que no se registraron complicaciones, un 27,92% estaba infracoagulado, un 37,45% correctamente anticoagulado y un 34,63% “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 66 - 20,00% 40,00% 40,00% Nivel infraterapéutico Nivel terapéutico Nivel supraterapéutico Tabla 19: Nivel de anticoagulación según la presencia y el tipo de complicaciones Gráfico 32: Nivel de anticoagulación en pacientes con complicaciones trombóticas presentaba un nivel de anticoagulación supraterapéutico. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,000) (Tabla 19 y gráfico 32, 33 y 34) Nivel anticoagulación C. trombóticas C. hemorrágicas Sin complicaciones Nivel infraterapéutico 20 40,00% 72 25,62% 208 27,92% Nivel terapéutico 20 40,00% 79 28,11% 279 37,45% Nivel supraterapéutico 10 20,00% 130 46,26% 258 34,63% Chi cuadrado, p=0,000 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 67 - 34,63% 37,45% 27,92% Nivel infraterapéutico Nivel terapéutico Nivel supraterapéutico Gráfico 33: Nivel de anticoagulación en pacientes con complicaciones hemorrágicas Gráfico 34: Nivel de anticoagulación en pacientes que NO presentaron complicaciones 46,26% 28,11% 25,62% Nivel infraterapéutico Nivel terapéutico Nivel supraterapéutico “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 68 - 2,69 4,2 3,12 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones INR Tabla 20: INR registrado según la presencia y tipo de complicaciones Gráfico 35: INR registrado según la presencia y tipo de complicaciones Concretamente, los pacientes con complicaciones trombóticas presentaban un INR medio de 2,69 y DE de 1,55. Los pacientes con complicaciones hemorrágicas presentaban un INR medio de 4,20 y DE 3,56. Los pacientes que no presentaron complicaciones tenían un INR medio de 3,12 y DE de 2,44 (Tabla 20 y gráfico 35). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Kruskal Wallis p=0,0001). Complicaciones INR medio DE C. trombóticas 2,69 1,55 C. hemorrágicas 4,20 3,56 Sin complicaciones 3,12 2,24 Kruskal Wallis p=0,0001 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 69 - Tabla 21: nivel de anticoagulación medio observado en pacientes con o sin complicaciones hemorrágicas 46,25% 28,11% 25,62% Nivel infraterapéutico Nivel terapéutico Nivel supraterapéutico Gráfico 36: nivel de anticoagulación medio observado en pacientes con complicaciones hemorrágicas Con diferencias estadísticamente significativas (Chicuadrado, p=0,001) se observó que la mayoría de los pacientes que presentaron complicaciones hemorrágicas estaban en rango supraterapéutico, mientras que los pacientes que no las presentaron tenían en su mayoría un nivel de anticoagulación correcto. (Tablas 21, 22 y 23) (Gráficos 36 y 37) Nivel de anticoagulación CON complicaciones hemorrágicas SIN complicaciones hemorrágicas Infraterapéutico 72 25,62% 228 28,68% Terapéutico 79 28,11% 299 37,61% Supraterapéutico 130 46,26% 268 33,71% Chicuadrado, p=0,001 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 70 - 33,71% 37,61% 28,68% Nivel infraterapéutico Nivel terapéutico Nivel supraterapéutico Gráfico 37: nivel de anticoagulación medio observado en pacientes sin complicaciones hemorrágicas Tabla 22: Nivel de anticoagulación medio observado en los pacientes con complicaciones hemorragicas leves Los pacientes que presentaron complicaciones moderadas tenían un INR medio de 3,38 y DE de 2,67. Los mismos resultados se obtuvieron en los pacientes con complicaciones moderadas y graves. (Tablas 22,23 y 24). Complicaciones hemorrágicas leves INR medio DE Hematomas 4,75 4,06 Hematuria 4,17 3,41 Epistaxis 3,41 3,00 Gingivorragia 5,64 3,25 Esputos hemoptoicos 2,54 0,73 Sin complicaciones leves 3,23 2,45 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 71 - Tabla 23: Nivel de anticoagulación medio observado en los pacientes con complicaciones hemorragicas moderadas Tabla 24: Nivel de anticoagulación medio observado en los pacientes con complicaciones hemorragicas graves Intervención sobre TAO: En la mayoría de los pacientes que sufrieron complicaciones trombóticas no se realizó ningún tipo de intervención sobre su terapia anticoagulante (72,00%) o se realizó un Complicaciones hemorrágicas moderadas INR medio DE Hemorragia digestiva sin repercusión hemodinámica 3,66 2,65 Hemoptisis escasa 5,54 5,75 Hemorragia leve cuantiosa o persistente 3,67 1,59 Sin complicaciones moderadas 3,35 2,65 TOTAL 3,38 2,67 Complicaciones hemorrágicas graves INR medio DE Hemorragia intracraneal 4,56 2,87 Hemorragia intraperitoneal 2,75 0,64 Hemorragia digestiva con repercusión hemodinámica o persistente 5,49 4,97 Hemorragia que precisa transfusión 4,33 4,74 Sin complicaciones graves 3,32 2,56 TOTAL 3,38 2,67 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 72 - ajuste de dosis (14,00%). En los pacientes que sufrieron complicaciones hemorrágicas, la principal intervención fue el ajuste de dosis (33,10%), no se realizó ninguna intervención (32,38%) o se administró vitamina K (24,20%). En los pacientes en los que no se registraron complicaciones, en su mayoría no se realizó ninguna intervención sobre su TAO (66,22%). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado, p =0,000) (Tabla 25, gráficos 38,39 y 40) Intervención sobre TAO Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones Ajuste de dosis 7 14,00% 93 33,10% 178 23,86% Heparina 3 6,00% 14 4,98% 17 2,28% Plasma fresco 0 0,00% 3 1,07% 2 2,27% Vitamina K 3 6,00% 68 24,20% 50 6,70% Factores de coagulación 0 0,00% 3 1,07% 2 0,27% Ninguna 36 72,00% 91 32,38% 494 66,22% Vitamina K+factores de coagulación 1 2,00% 8 2,85% 0 0,00% Sustitución por heparina 0 0,00% 1 0,36% 3 0,40% Chi cuadrado, p=0,000 Tabla 25: Tipo de intervención sobre TAO según la presencia y tipo de complicaciones “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 73 - Gráfico 38: intervención sobre TAO en pacientes con complicaciones trombóticas Gráfico 39: intervención sobre TAO en pacientes con complicaciones hemorrágicas 33,10% 4,98% 1,07% 24,20% 1,07% 32,38% 2,85% 0,36% Ajuste dosis Heparina Plasma fresco Vitamina K Factores de coagulación Ninguna Vitamina K+ Factores de coagulación Sustitución por heparina 0,00% 2% 72% 0,00% 6,00% 0,00% 6,00% 14,00% Ajuste dosis Heparina Plasma fresco Vitamina K Factores de coagulación Ninguna Vitamina K+ Factores de coagulación Sustitución por heparina “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 80 - Gráfico 42: Destino al alta de los pacientes con complicaciones trombóticas Gráfico 43: Destino al alta de los pacientes con complicaciones hemorrágicas 34% 10% 56% 0% Domicilio Sala de observación Ingreso Éxitus 41,22% 0,36% 13,98% 44,44% Domicilio Sala de observación Ingreso Éxitus “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 81 - Tabla 31: pacientes que volvieron a consultar en urgencias los 30 días posteriores al alta, en función de la presencia y tipo de complicaciones Gráfico 44: Destino al alta de los pacientes sin complicaciones 45,78% 0,14% 7,60% 45,45% Domicilio Sala de observación Ingreso Éxitus ¿Volvió el paciente en los 30 días posteriores al alta? Una vez dados de alta, volvieron a consultar en urgencias el 8,00% de los pacientes con complicaciones trombóticas, el 13,52% de los que presentaron complicaciones hemorrágicas, y el 12,21% de los que no presentaron complicaciones. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p=0,537). (Tabla 31, gráfico 45) Volvió en los 30 días posteriores Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones SI 4 8,00% 38 13,52% 91 12,21% NO 46 92,00% 243 86,48% 654 87,79% Chi cuadrado, p=0,537 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 82 - Gráfico 45: pacientes que volvieron a consultar en urgencias los 30 días posteriores al alta, en función de la presencia y tipo de complicaciones 8,00% 13,52% 12,21% 92,00% 86,48% 87,64% 0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00% 100,00% Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones Volvió en 30 días No volvió en 30 dias Instrucciones al alta: Se dieron instrucciones al alta en el 48,98% de los pacientes que presentaron complicaciones trombóticas, en el 72,04% de los que sufrieron complicaciones hemorrágicas, y en el 47,97% de los que no presentaron complicaciones. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Chi cuadrado, p= 0,000). (Tabla 32 y gráfico 46). “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 83 - 72,04% 47,97% 27,29% 48,98% 52,03% 51,02% 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones CON instrucciones al alta SIN instrucciones al alta Tabla 32: entrega de instrucciones al alta en función de la presencia y tipo de complicaciones Gráfico 46: entrega de instrucciones al alta en función de la presencia y tipo de complicaciones Instucciones al alta Complicaciones trombóticas Complicaciones hemorrágicas Sin complicaciones SI 24 48,98% 201 72,04% 354 47,97% NO 25 51,02% 78 27,96% 384 52,03% Chi cuadrado, p=0,000 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 84 - DISCUSIÓN El estudio realizado es el primero de estas características desarrollado en nuestro país. En la bibliografía revisada, los artículos publicados incluyen un número considerablemente menor que el estudio practicado, que incluye a 1077 pacientes a lo largo de dos años consecutivos. Así, el único estudio descriptivo publicado en España en el ámbito de urgencias (Nuevo González y col, 2008) (18) incluía únicamente a 49 pacientes. Analizando estudios internacionales, observamos que las muestras en dos publicaciones similares (Newman y col, 2006; Meeker y col, 2011), (15 y 14) también eran mucho menos numerosas que la estudiada en nuestro estudio (782 y 111 pacientes, respectivamente). El análisis descriptivo de los resultados constituye el principal interés de esta investigación y ha permitido conocer la distribución por sexo, edad, principales motivos de consulta, grado de prioridad, motivos de indicación de TAO, tipo de complicaciones y gravedad de las mismas, administración de fármacos con posibles interacciones con TAO, tipo de intervenciones realizadas en TAO, entrega de instrucciones al alta y destino al alta de los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias del HCU Lozano Blesa durante dos años consecutivos. Además, se han analizado la presencia y el tipo de complicaciones en relación con el resto de variables estudiadas. La edad media de los pacientes incluidos en nuestro estudio es de 78 años, al igual que en otros estudios del mismo tipo realizados en España en el ámbito de urgencias (Nuevo González y col, 2008) (18) y de Atención Primaria (Cañada Dorado y col, 2007) (19). Nuestra muestra incluye un porcentaje muy similar de hombres y mujeres, a diferencia “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 85 - del estudio de Nuevo González (18) (50,51% mujeres, 49,49% hombres frente a 63% mujeres y 37% hombres). En el ámbito internacional, los pacientes incluidos en el estudio de Meeker y col (14) tenían una media de 63 años y la proporción hombre/mujer era de 45%-55%. Entre los pacientes que presentaron complicaciones trombóticas, se encontró una mayor proporción de mujeres (64,15%) con diferencias estadísticamente significativas. Llama la atención el bajo porcentaje de pacientes en rango terapéutico encontrados en nuestra investigación (35,13%), comparándolo con los resultados de la bibliografía: 63% en el estudio de Nuevo González y col (18); 64% en el trabajo de Meeker y col (14). Ante esto nos percatamos de que en la bibliografía anterior no existe uniformidad en la interpretación de lo que se considera rango terapéutico: en el estudio de Meeker y col (14) consideraron como márgenes adecuados un INR entre 2 y 3,5, independientemente de la indicación de TAO; en el estudio de Newmann y col, 2008 (15), un INR entre 2-3, tampoco tuvieron en cuenta el motivo de prescripción de la terapia; en el trabajo de Navarro y col, 2007 (20) el rango era tan amplio como de 2 a 4. En nuestro caso la variable cualitativa “rango terapéutico” se basaba en la indicación de TAO con unos criterios estrictos: 2,5-3,5 en prótesis valvulares mecánicas y 2-3 en el resto de indicaciones, o si ésta no era conocida. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las complicaciones observadas y el nivel de anticoagulación, de manera que los pacientes que sufrieron complicaciones trombóticas, estaban en su mayoría infracoagulados o en rango terapéutico, y los que presentaron complicaciones hemorrágicas presentaban un nivel de anticoagulación supraterapéutico. Al igual que en los otros estudios publicados, no se encontró relación entre el valor de INR y la gravedad de las complicaciones presentadas. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 86 - El motivo de ingreso únicamente fue recogido de igual modo que en el nuestro, en el estudio de Meeker y col.(14). En nuestro trabajo hemos incluido además la disnea como motivo de ingreso, el cual no se recogía en el estudio de Meeker y col. (14), y que fue finalmente el motivo de consulta más frecuentemente registrado. La proporción del resto de motivos de ingreso fue similar a la observada en el estudio anteriormente citado. De los pacientes en los que se registraron complicaciones trombóticas, el motivo de ingreso en urgencias más frecuente fueron los síntomas o signos relacionados con trombosis (84%). De los pacientes con complicaciones hemorrágicas, los motivos de ingreso más frecuentes fueron los signos/síntomas de sangrado (56,58%) y la caída/fractura (13,37%). En los pacientes que no presentaron complicaciones, el motivo de ingreso más frecuente fueron otros no codificados en la ficha de recogida de datos (43,76%) y seguidamente disnea (36,11%). Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, tanto en pacientes en los que se registraron complicaciones hemorrágicas o trombóticas, como en los que no las presentaron, la principal indicación de la terapia con anticoagulantes orales fue la fibrilación auricular. En el estudio de Nuevo González y col, 2008 (18), la indicación de TAO más frecuente registrada fue igualmente la fibrilación auricular. Esta enfermedad es muy prevalente en nuestro medio y su incidencia aumenta conforme a la edad de los pacientes, por lo que el resultado obtenido resulta lógico. Respecto al porcentaje de complicaciones observado, se han obtenido casi el doble que de complicaciones trombóticas que en el estudio Newman y col (15) (4,92% frente a 2,68%). Las complicaciones hemorrágicas leves fueron las más frecuentes, representando más de la mitad de las complicaciones de este tipo. Únicamente se “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 87 - registraron 49 hemorragias graves, de las cuales 24,48% eran intracraneales (12 de 49), o bien: lo que supone que el 1,1% del total de pacientes con sintrom que acuden a urgencias presentaron hemorragia intracraneal. En el estudio de Newman y col, 2006, (15) las complicaciones graves más frecuentemente recogidas, también fueron las intracraneales, con un 0,63%. En el trabajo de Nuevo Gonzalez y col, 2008 (18), sólo se agruparon en hemorragias menores y mayores. Además hay que tener en cuenta que en ese estudio sólo se incluyeron pacientes cuyo INR era superior a 6, por lo que la comparación en este aspecto es complicada. En la mayoría de los pacientes que sufrieron complicaciones trombóticas o hemorrágicas no se realizó ningún tipo de intervención sobre su terapia anticoagulante o se realizó un ajuste de dosis. En los pacientes en los que no se registraron complicaciones, en su mayoría no se realizó ninguna intervención sobre su TAO. A un tercio de los pacientes con TAO se les administraron fármacos susceptibles de interaccionar con ACO. Esta proporción es similar a la descrita en el estudio de Meeker y col (14). En nuestro estudio, el fármaco más comúnmente administrado recogido en la ficha fue la prednisona, mientras que en el estudio de Meeker y col (14) fue el ácido acetil salicílico. Esto puede ser debido a que la posible interacción de corticoides no está clara en la bibliografía: mientras que en la ficha técnica del Sintrom® consta que los corticoides pueden disminuir el efecto anticoagulante, en la guía para profesionales de atención Primaria de Aragón (3) esto no se menciona, incluso se aconseja su uso de forma inhalada. El siguiente grupo de fármacos administrado fueron en ambos estudios las fluorquinolonas, debido probablemente a que el uso de antibióticos está más consensuado internacionalmente. “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 88 - Los fármacos más frecuentemente administrados en pacientes con complicaciones fueron la HBPM (61,53%) y el ciprofloxacino (46,66%). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes a los que se realizó TAC y la presencia el tipo de complicaciones que presentaron, de manera que se realizó TAC al 32% de los pacientes que presentaron complicaciones trombóticas, al 10,32 % que presentaron complicaciones hemorrágicas y al 4,56% de los pacientes que no presentaron complicaciones. Los pacientes que presentaron complicaciones trombóticas fueron en su mayoría ingresados (56,00%) o dados de alta a su domicilio (34,00%). Los que presentaron complicaciones hemorrágicas fueron asimismo en su mayoría ingresados (41,22%) o dados de alta (44,44%). En los pacientes que no sufrieron complicaciones, la distribución del destino al alta fue similar: 46,81% ingresados, 45,45% dados de alta a domicilio. De los pacientes incluidos en nuestro estudio, un 12,16% precisó reingreso en los 30 días posteriores al alta. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de reingreso y la presencia o no de complicaciones y el tipo de las mismas. Se proporcionaron instrucciones al alta a poco más de la mitad de la muestra estudiada (54,32%). Se consideró como instrucciones al alta cualquier tipo de instrucción relacionada con TAO, aunque sólo fuera la recomendación de continuar el seguimiento por su médico de Atención Primaria. Puesto que en muchos casos las instrucciones se dan de manera verbal y no constan como tal en el informe de alta, es probable que el porcentaje sea mayor. Con diferencias estadísticamente significativas, se observó que se “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 89 - dieron instrucciones al alta en la mayoría de los pacientes que habían sufrido complicaciones hemorrágicas, y en casi la mitad de los pacientes que sufrieron complicaciones trombóticas. Las diferencias observadas en cuanto al tipo de complicaciones y el tipo de intervención sobre TAO fueron estadísticamente significativas, de manera que en la mayoría de los pacientes que sufrieron complicaciones trombóticas no se realizó ningún tipo de intervención sobre su terapia anticoagulante (72,00%) o se realizó un ajuste de dosis (14,00%). En los pacientes que sufrieron complicaciones hemorrágicas, la principal intervención fue el ajuste de dosis (33,10%), no se realizó ninguna intervención (32,38%) o se administró vitamina K (24,20%). En los pacientes en los que no se registraron complicaciones, en su mayoría no se realizó ninguna intervención sobre su TAO (66,22%). Las principales limitaciones derivan del diseño del estudio. Por una parte, al incluirse pacientes atendidos únicamente en el servicio de urgencias del Hospital Clínico Lozano Blesa, los resultados no deberían extrapolarse al total de pacientes con TAO, si bien no hay evidencia de que esta información no sea extrapolable (Meeker y col 2011 (14)). Por otra parte, al tratarse de un estudio retrospectivo, que utiliza como fuente de datos el informe de alta de los pacientes atendidos en Urgencias, las variables recogidas en las fichas debían ser interpretadas posteriormente en dicho informe. Por ello, en algunos casos se pudieron producir pérdidas de información, así como interpretación subjetiva de la misma para adecuarla a las variables de interés de nuestro estudio. La ficha de recogida de datos fue cumplimentada por cuatro investigadores diferentes y posteriormente introducida en la base de datos por 2 de éstos. Aunque el trabajo de “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 96 - Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1330-7. 12. Suero-Méndez C. Los nuevos anticoaulantes orales en la fibrilación auricular: preguntas y respuestas al urgenciólogo. Emergencias 2013; 25: 123-136. 13. Ficha técnica de Sintrom. Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/especialidad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=58 994&formato=pdf&formulario=FICHAS&file=ficha.pd 14. Meeker E, Dennehy CE, Weber EJ, Steven MD, Kayser SR. Emergency Department Management of Patients on Warfarin Therapy. Ann Emerg Med. 2011 Aug;58(2):192-9. 15. Newman DH, Zhitomirsky I. The prevalence of nontherapeutic and dangerous international normalized ratios among patients receiving warfarin in the emergency department. Ann Emerg Med. 2006;48: 182-189. 16. Memoria 2012 sector III de Zaragoza. 17. ASHP Therapeutic Position Statement on the Use of the International Normalized Ratio System to Monitor Oral Anticoagulant Therapy. Am J Heath Syst Pharm 1995;52:529-31. 18. Nuevo-González JA, Cano-Ballesteros E, Pintor-Holguín E, Braun-Saro B, “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 97 - Visús-Soler E, Sevillano-Fernández JA. Exceso de anticoagulación oral: análisis dede un servicio de urgencias. Rev Clín Esp. 2008(2):66-70. 19. Cañada Dorado A, Mena Mateo JM, Sánchez Perruna L, Rodríguez Morales D, Cárdenas Valladolid J. Mejora de la seguridad y evaluación de los resultados de anticoagulación oral implantado een un área de atención primaria. Rev Calidad asistencial, 2007, 287-98 20. Navarro JL, César JM, Fernández MA, Fontcuberta J, Reverter JC, Gol-Freixa JA. Morbilidad y mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante oral. Rev Esp Cardiol. 2007; 60: 1226-32 “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 98 - ANEXO I “Complicaciones en pacientes en tratamiento con Terapia Anticoagulante Oral dicumarínica en un Servicio de Urgencias Hospitalario” Paula Puertas Erauso - 99 -