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Revisión epidemiológica de las fracturas de mandíbula tratadas quirúrgicamente en el Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, durante el periodo de 2010-2012 Úrsula Jariod Ferrer Médico Interno Residente Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Universitario Miguel Servet 2 INDICE Pag. Introducción ………………………………………………………….....................2 Clasificación del traumatismo facial ……….………………………… 5 Fracturas del tercio inferior facial o mandíbula …....…………….….6 Consideraciones anatómicas ……………………………….........6 Etiología …………………………...……………………..……..…..8 Epidemiologia ……………………………………………....………9 Clínica ……………………………………………………..………...9 Diagnóstico …………………………………………….…….….....11 Clasificación ……………………………………………….…...... 13 Tratamiento a lo largo de la historia…………….……….……...18 Tratamiento en la actualidad ………………………………….... 21 Complicaciones …………………………………………………....25 Objetivos …………………………………………………………………………...29 Pacientes y métodos …………………………………………………………….…30 Resultados ………………………………………………………………….………32 Discusión ………………………………………………………………………….....42 Conclusiones …………………………………………………………………....….49 Bibliografía ……………………………………………………………..................52 3 INTRODUCCIÓN El traumatismo maxilofacial constituye un problema de relevancia dentro de los servicios de urgencias de los hospitales. El particular interés se debe a la alta incidencia y diversidad de estas lesiones que pueden presentar de forma concomitante fracturas de otras partes del organismo; habitualmente en el cráneo, la columna vertebral o las extremidades 1 . La repercusión social de este tipo de traumatismo es importante, ya que se acompaña habitualmente de una severa morbilidad, con pérdida de función, deformidad facial secundaria y un coste económico significativo. Pese a la frecuencia de las lesiones faciales, la investigación sobre su etiología, tratamiento y pronóstico ha sido escasa hasta tiempos recientes. Creemos que estas lesiones son clínicamente muy importantes por distintos motivos: - Los tejidos blandos y los huesos de la cara confieren la protección anterior del cráneo - El aspecto facial es un factor muy importante dentro del “aspecto personal” - El conjunto de la región anatómica se asocia a funciones importantes para la vida diaria tales como la vista, el olfato, la alimentación, la 4 respiración o el habla. Si existe alteración de alguna de ellas, el estilo y la calidad de vida empeorará considerablemente. Todo esto confiere al daño en la región facial una repercusión socioeconómica en relación no solo con el gasto médico, sino también con los trastornos en la integración personal. Como personal sanitario comprometido, nuestra obligación moral va más allá de facilitar una atención sanitaria médico-quirúrgica a cada paciente puesto que debemos proporcionar todo aquello que con los medios a nuestro alcance permita mejorar su calidad de vida y su integración social. Como acto de responsabilidad deben utilizarse todos los medios disponibles necesarios, pero de forma razonable y dirigida, de manera que no se incurra en un gasto médico elevado. Así mismo, no debemos olvidar que nuestra responsabilidad no es solo secundaria tratando el traumatismo y sus secuelas, sino que también debemos dirigir nuestros esfuerzos hacia una medicina preventiva primaria. Es a partir de estas inquietudes desde donde surge este estudio, cuyo objetivo consiste en el estudio epidemiológico de las fracturas del tercio inferior facial en nuestro medio, y la repercusión hospitalaria, social y económica que implica. 5 De cara a enfocar el estudio realizado precisamos un acercamiento a la definición, etiología y actitud terapéutica del traumatismo facial, por lo que introduciremos brevemente algunos aspectos básicos. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO FACIAL Tradicionalmente, los traumatismos se han clasificado en función de la región anatómica afectada (Figura1). Esta clasificación resulta lógica a la hora de plantear el tratamiento, aunque si pretendemos diseñar una estrategia para prevenir las lesiones es más informativo valorar la etiología y las fuerzas aplicadas que causan los diferentes tipos de lesiones. Figura 1: División anatómica facial En las últimas décadas, se ha producido un aumento de la incidencia de los traumatismos maxilofaciales asociados al creciente nivel de violencia interpersonal en gran parte de la sociedad occidental. Esto último, junto con En cuanto a la clasificación del traumatismo maxilofacial según su etiología, aparecen distintos epígrafes tales como agresiones, caídas, lesiones industriales, accidentes de tráfico (AT), mordeduras de animales, accidentes deportivos, quemaduras y lesiones de guerra 2 . 6 las mejoras en la seguridad vial y el diseño de automóviles, las agresiones están sustituyendo a los AT como el factor etiológico más frecuente del traumatismo maxilofacial. FRACTURAS DEL TERCIO INFERIOR FACIAL O MANDIBULA.  CONSIDERACIONES ANATÓMICAS A pesar de su elevada resistencia, la mandíbula se ve afectada con frecuencia en el curso de los traumatismos faciales, debido a su situación prominente en el macizo facial. Constituye el único hueso facial móvil y desempeña un papel destacado en funciones esenciales para la supervivencia del individuo como la masticación, la comunicación y la respiración. La mandíbula es un hueso en forma de herradura, donde se puede diferenciar un cuerpo horizontal donde en su borde superior o alveolar se encuentran los alveolos dentarios destinados a las raíces de los dientes y dos ramas ascendentes verticales. En el segmento horizontal podemos diferenciar una zona central denominada sínfisis mandibular que abarca hasta los agujeros mentonianos. 7 Las ramas mandibulares parten de la extremidad posterior del cuerpo hacia la zona superior formando un ángulo de 15º, denominado ángulo mandibular. En la cara medial de las ramas mandibulares existen unas crestas rugosas que dan inserción al músculo pterigoideo medial. En la parte media de esta cara se encuentra el orificio de entrada del conducto mandibular por donde entran los vasos y nervios alveolares inferiores. En su parte superior, cada rama presenta dos procesos: uno anterior, denominado apófisis coronoides, que sirve de inserción al músculo temporal, y uno posterior, denominado cóndilo mandibular, que se une al cráneo a través de la articulación temporomandibular 3 . (Figura 2) Figura 2: Caras externas e interna de la mandíbula A pesar de ser un hueso fuerte existen ciertas zonas de debilidad como pueden ser la zona adyacente al orificio mentoniano en el cuerpo mandibular, a nivel de los ángulos, donde el cuerpo se une a las ramas Desde el punto de vista embriológico, es un hueso membranoso de origen ectodérmico, a partir del cartílago de Meckel. 8 ascendentes pudiendo ser todavía más débiles si existen terceros molares incluidos así como a nivel del cóndilo de la mandíbula. Por otro lado, la pérdida de los dientes producen cambios atróficos en el hueso alveolar siendo por tanto un punto más de debilidad mandibular.  ETIOLOGÍA Su etiología viene determinada por impactos en el tercio inferior de la cara, siendo los más frecuentes los accidentes de tráfico junto con las agresiones, si bien las caídas, accidentes domésticos, las lesiones por armas de fuego, las explosiones o la actividad deportiva (ciclismo, fútbol…) son otras causas de menor frecuencia. Figura 3: Líneas de fuerza de la musculatura facial En este sentido, la magnitud de las fuerzas causantes de la fractura (Figura 3) puede influir en la localización y el grado de desplazamiento de la misma por un mecanismo de vectores de fuerza. Así, la fuerza lateral directa aplicada en la zona de los premolares puede producir una fractura El impacto puede ocasionar la fractura por un mecanismo directo, sobre el lugar del traumatismo, o indirecto, alejado de la zona donde se produce la fractura, muy frecuente en las fracturas condíleas que aparecen tras un traumatismo sobre la sínfisis mandibular. 9 mandibular del mismo lado y otra del cóndilo opuesto, o bien, los traumatismos aplicados sobre la cara anterior de la mandíbula condicionan fracturas en la zona sinfisaria y parasinfisaria, junto con fracturas condíleas uni o bilaterales.  EPIDEMIOLOGÍA Las circunstancias y el patrón de lesión mandibular varían según la población estudiada y el entorno del que se rodea. La base de datos Canniesburn 2, que lleva vigente cerca de tres décadas, utiliza las siguientes categorías:  Agresiones  Accidentes de tráfico  Accidentes laborales  “Caídas” que pueden ser desde accidentales hasta secundarias a un síncope. En las poblaciones urbanas, la causa más frecuente de fracturas de mandíbula es la violencia interpersonal. En cambio, en las áreas rurales, la causa más frecuente son los accidentes de tráfico. 16 Clasificación en función de sus características intrínsecas - Fracturas en tallo verde: la tabla externa se encuentra fracturada y la otra no - Fracturas simples: la fractura es lineal y poco desplazada. Los tejidos blandos no comprometen el foco de fractura; por lo que no existe comunicación con el medio externo. - Fracturas compuestas: existe comunicación con el medio externo. - Fracturas complejas: suelen ser producidas por traumatismos graves y tienen múltiples fragmentos. - Fracturas conminutas. Presentan múltiples fragmentos de pequeño tamaño; alguno de ellos puede necrosarse. - Fracturas impactadas: en esta clase de fracturas, los fragmentos óseos se encuentran encajados, manteniendo una posición anómala. - Fractura patológica: Enfermedad o lesión preexistente asociada al foco de fractura. Por ejemplo: osteonecrosis por bifosfonatos (Figura 11) 17 Clasificación según presencia/ausencia dental . Kazanjian y Converse 2 propusieron una clasificación basada en la existencia o no de dientes adyacentes a cada lado del foco de fractura. Esta clasificación guarda relación con el tratamiento: - Clase I: en este tipo de fractura existen dientes a ambos lados de la línea de fractura. - Clase II: los dientes están presentes únicamente en un lado de la fractura. - Clase III: en este tipo de fracturas encontramos los fragmentos óseos sin contener dientes, bien porque han sido avulsionados o fracturados durante el traumatismo, o exodonciados con anterioridad. Figura 11: Paciente con fractura patológica por toma de bifosfonatos 18 Clasificación según la lesión de tejidos blandos a nivel de foco de fractura. Las fracturas pueden asociar desgarros de los tejidos que envuelven al foco de fractura. En función de esto, podemos clasificarlas como fracturas abiertas (o compuestas) aquéllas donde existe desgarro de los tejidos y solución de continuidad con el exterior, y cerradas (o simples) aquéllas donde el tejido está íntegro. (Figuras 12 y 13) Figura 12: Paciente edéntulo con fractura parasinfisaria derecha cerrada Figura 13: Paciente con fractura sinfisaria abierta. 19  TRATAMIENTO A LO LARGO DE LA HISTORIA Las referencias históricas sobre el diagnóstico y tratamiento de las fracturas de mandíbula datan del año 1650 a.C, como lo prueba el papiro quirúrgico de Edwin Smith. (Figura 14) Figura 14: Papiro quirúrgico Edwin Smith Hipócrates describió también el tratamiento de las fracturas de mandíbula con alambres dentales. Sin embargo, fue Salicetti quien en 1275, presentó por primera vez la fijación maxilomandibular como tratamiento de las fracturas de mandíbula 1. 20 Durante siglos se utilizó la técnica de fijación intermaxilar rígida con hilo de alambre, o con férulas de acero y alambre, como única opción intervencionista para el tratamiento de fracturas mandibulares. Posteriormente comenzó a utilizarse una fijación de los fragmentos óseos mediante abordaje quirúrgico de los focos de fractura, es decir, una reducción abierta. Tras incidir y desperiostizar el foco, se colocaban asas de alambre como técnica de estabilización. El avance tecnológico permitió el desarrollo de multitud de dispositivos: pines externos, pines intramedulares, implantes de malla, abrazadera de hueso y finalmente las placas y tornillos más o menos biológicamente compatibles, que permitían la fijación interna de las fracturas. Las primeras placas que se utilizaron, se importaron de la especialidad de Traumatología y Ortopedia 5. La primera referencia para el uso de verdaderas placas para hueso se atribuye a Schede que utilizó placas de acero sólido sostenidas con 4 tornillos en 1888. Mahé, Kazanjian, Ivy y Cole entre otros demostraron variaciones de la anterior técnica. Sin embargo referían una alta tasa de fracasos por infección de herida quirúrgica. De hecho, la invención de la penicilina se considera el punto de partida para la historia de la reducción abierta, ya que la infección pasó a ser un factor mucho menos importante 2. 21 En 1973, Michelet 6 presentó unas técnicas para la fijación mandibular utilizando “miniplacas” más pequeñas, colocadas mediante un abordaje transoral. En las últimas tres décadas se ha producido un rápido desarrollo de las técnicas utilizadas para el tratamiento de los traumatismos craneomaxilofaciales. Los avances más significativos relacionados con el tratamiento de las fracturas de mandíbula se basan en el perfeccionamiento técnico de los métodos de fijación interna rígida que ahora se utilizan de forma habitual. Las técnicas terapéuticas actuales para estas fracturas permiten unas tasas de infección más bajas y la fijación biológica estable de los fragmentos óseos. Esta filosofía produce la consolidación ósea y la restauración de la oclusión previa a la lesión y suele eliminar la necesidad de una inmovilización maxilomandibular con alambres. Todo esto ayuda a una recuperación más rápida, más segura y más cómoda . En la historia de la fijación interna maxilofacial, existen dos grandes escuelas:  Escuela AO/ASIF (arbeitsgemeincchaft für Osteosynthesefragen/ Asociación para el estudio de la fijación interna) que propugna el uso placas y tornillos grandes que dan absoluta estabilidad y rigidez.  Escuela de Champy (Michelet Champy) que utilizaba placas pequeñas, maleables y de no compresión 6,7. 22 Ambas escuelas han tenido muchos seguidores y han acumulado mucha experiencia, siendo la base de nuestro tratamiento en la actualidad, permitiéndonos combinar tratamientos de fijación interna y externa, con mayor rigidez o flexibilidad, con compresión o sin ella, en función del tipo de fractura que pretendamos tratar. Más recientemente se han presentado sistemas de placas óseas reabsorbibles, actualmente utilizados tanto en el esqueleto facial como en la mandíbula soportando cargas.  TRATAMIENTO EN LA ACTUALIDAD Los componentes básicos del tratamiento de las fracturas de mandíbula se concentran en la reducción y fijación del foco de fractura. En dependencia de la clínica que produzcan, de la inestabilidad de los fragmentos, de su conminución, su favorabilidad, será preciso elegir una o varias combinaciones de las técnicas. Es importante una mentalidad crítica de cara a la elección de la técnica, ya que un sobretratamiento de una fractura incurre en un gasto económico desmesurado e innecesario, y un infratratamiento conlleva unas secuelas que también es preciso tratar, sumando por tanto el importe económico. 23 A continuación expondremos las distintas opciones terapéuticas y un esbozo de las indicaciones, sabiendo que siempre queda a criterio del cirujano que en ese momento lleva a cabo la intervención la idoneidad de cada técnica quirúrgica según sus hallazgos “intraquirófano”.  ABSTENCIÓN TERAPEUTICA QUIRÚRGICA Existe un subgrupo de pacientes que presentan fracturas de mandíbula que podrían no necesitar tratamiento. Se trata de aquellos casos en los que la mandíbula aparece estable, el patrón de fractura es favorable, no existe desplazamiento de los fragmentos ni cambios en la oclusión y, además, el paciente está motivado para colaborar. El tratamiento de estos casos infrecuentes consiste en dieta triturada-líquida, observación cuidadosa y actividad física limitada. Si aparecen discrepancias oclusales o cualquier otro signo que indique desplazamiento de las líneas de fractura, debe realizarse una reducción de la fractura ya sea abierta o cerrada.  TÉCNICAS CERRADAS: Cuando una fractura de mandíbula esta muy poco desplazada, en algunas fracturas de cóndilo aisladas, en algunas fracturas en pacientes pediátricos o aquellas con gran conminución donde la desperiostización de 24 los fragmentos en un abordaje abierto puede generar una necrosis, se prefiere el uso de técnicas de reducción cerradas. Cuando las fracturas de mandíbula se tratan mediante reducción cerrada, la estabilización de la fractura es externa. Las formas de estabilización maxilomandibular más utilizada son la férula de Erich (mediante ligaduras de alambre peridental ) y bloqueo intermaxilar mediante tornillos autoperforantes de bloqueo (Figura 15)  REDUCCIÓN ABIERTA: Los componentes básicos del tratamiento de las fracturas de mandíbula se resume en reducción, estabilización y fijación. La colocación de una fijación interna rígida se realiza casi siempre bajo anestesia general. Una vez que el paciente ha sido inducido e intubado (generalmente por vía nasotraqueal, y en algunos casos vía submental o incluso por Figura 15: Paciente con bloqueo intermaxilar y paciente con férula de Erich 25 traqueotomía), se procede al bloqueo intermaxilar mediante alambres y tornillos de bloqueo con el objetivo de llevar al paciente a su oclusión. A continuación se inyecta una solución con anestésico local y vasoconstrictor para disminuir el sangrado de la zona quirúrgica y así favorecer el despegamiento de los tejidos blandos de la zona de la incisión. Los abordajes intraorales suelen comenzar con una incisión vestibular, con la precaución de preservar, al menos, 5-7 mm de tejido de la unión mucogingival para evitar la lesión de los tejidos periodontales adheridos y su dehiscencia posterior. Mediante un abordaje intraoral se pueden visualizar la mayoría de los focos de fractura de la zona sinfisaria, parasinfisaria, del cuerpo y del ángulo; reservándose el acceso cutáneo para las fracturas del cuello del cóndilo. (Figura 16) Figura 16: Abordaje intraoral de fractura de mandíbula parasinfisaria y fractura reducida y fijada mediante miniplacas de titanio. 32 PACIENTES y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal siendo nuestra población de estudio aquéllos pacientes que acudieron a algún servicio de urgencias perteneciente a nuestra área, con fractura de mandíbula clínica y/o radiológicamente quirúrgica; y que, por lo tanto, fueron ingresados en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Miguel Servet, entre los años 2010 y 2012 . La recolección de datos se ha llevado a cabo mediante la creación de una base de datos a partir de los partes de quirófano del servicio durante los años 2010-2012; obteniendo una muestra de 139 pacientes. Se accedió a las historias de todos los pacientes intervenidos en dichos años recogiendo los datos de edad, sexo, procedencia, etiología, fecha de fractura, fecha de intervención, tipo de fractura, pruebas diagnósticas realizadas, técnica quirúrgica empleada, marca de la placa, fecha del alta hospitalaria y complicaciones si las hubiere. Los criterios de inclusión de la muestra han sido: 33 - Los pacientes ingresados en el servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Universitario Miguel Servet con diagnóstico de fractura de mandíbula que fueron intervenidos con anestesia general o con anestesia local y sedación en el periodo comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2012. Los criterios de exclusión empleados fueron: - Los pacientes que recibieron tratamiento conservador o que no requerían reducción quirúrgica. - Los pacientes menores de 14 años. - Los pacientes cuyos registros se encontraban incompletos, fueran ilegibles o aquellos cuyas fichas se hubieran extraviado. - Los pacientes fallecidos tras el traumatismo. - Los pacientes intervenidos de urgencias por un politraumatismo entre el que se incluye la fractura de mandíbula. - Los paciente que habiendo realizado ingreso a través de un servicio de urgencias hayan declinado cirugía o solicitado alta voluntaria - Los pacientes que habiendo realizado ingreso a través de un servicio de urgencias hayan sido reclamados por su Mutua de Accidentes. 34 RESULTADOS El número de pacientes recogidos como muestra (n) es de 139 con un total de 201 líneas de fractura de mandíbula intervenidas quirúrgicamente en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza durante el periodo 2010-2012. . La edad media de la muestra estudiada resultó ser de 35,0042 años con un intérvalo de confianza para la media al 95 % de 32,0237 como límite inferior y 37,9848 como límite superior; con un error típico de 1,50738. la mediana o percentil 50 resultó ser de 29,5962 y la desviación típica de 17,7718. La muestra elegida se encuentra entre los valores de 15,14 y 89,25 de la variable edad. En el Gráfico 1 se aprecia la distribución de la edad en la muestra obtenida en nuestro servicio observándose a su vez, una notable desviación hacia la izquierda. 35 80 , 0060 , 0040 , 0020 , 00 Frecuencia 30 20 10 0 Histograma Media =35,00 Desviación típica =17, 772 N =139 Gráfico 1 El gráfico 2 hace referencia a un diagrama en caja donde se muestran los valores extremos de la variable edad así como su mediana y el primer y tercer cuartil ayudándonos ,así, a conseguir unas medidas de posición relativa de los datos obtenidos en nuestra muestra. 100,00 80,00 60,00 40,00 20,00 0,00 56 117 28 105 Gráfico 2 36 En cuanto a la variable sexo, el 15,10 % de los pacientes era de sexo femenino y el resto, un 84,89 % eran varones, siendo una relación estimada de 8,5:1. (Gráfico 3) Distribución según sexos de las fracturas de mandíbulas quirúrgicas HOMBRES MUJERES Gráfico 3 Con respecto a la procedencia de los pacientes, el 55,39% procedían de la provincia de Zaragoza; el 7,91 % de Huesca, el 12,94% de Teruel, el 20,86 % de La Rioja y el 2,87 % de otras comunidades. (Gráfico 4) Zaragoza 77 Huesca 11 Teruel 18 La Rioja 29 Otros 4 0 20 40 60 80 Número de pacientes según procedencia Gráfico 4 37 Con respecto a la etiología, la causa más frecuente de fractura de mandíbula en nuestro medio durante los años 2010-2012 fue la agresión interpersonal, con un número de 60 pacientes de los 139 estudiados y una proporción del 43,16 %. La segunda causa más frecuente fue la caída casual, donde se introducen también a aquellos pacientes que tras un síncope se fracturaron la mandíbula; equivaliendo a un total de 45 pacientes . Del total de la población de la muestra, 13 pacientes de los que sufren caída son del sexo femenino, lo que se convierte en la etiología más frecuente en mujeres. Cabe decir, que en algunas ocasiones los pacientes refieren que han sufrido una caída en vez de sufrir una agresión física por lo que algunas de las fracturas cuya etiología se ha clasificado como caída pudiera corresponder con agresión física. La tercera causa en frecuencia fueron los accidentes de tráfico con un total de 10 pacientes y una proporción de 13,90 %, después se incluyen otras etiologías como accidentes deportivos ( entre los que se incluye el ciclismo, obteniendo 8 casos; el fútbol siendo 6 casos…), fracturas patológicas principalmente por la toma de bifosfonatos con un total de 4 casos en los 3 años de estudio, otros deportes como esquí, parapente, 38 escalada…con un total de 2 casos y otros tipos de etiología no clasificables en los casos anteriores con 1 solo caso. (Gráfico 5) Gráfico 5 Con respecto a la distribución anual del número de fracturas intervenidas y su principal causa hemos obtenido los siguientes datos: 45 pacientes 2010, de los cuales 23 habían sufrido agresión; 50 pacientes en 2011 de los cuales 18 fueron por agresión; y 44 pacientes en 2012, de las cuales 21 fueron por agresión. El promedio de pacientes con fracturas de mandíbula intervenidas por nuestro servicio durante este estudio es de 46,33 pacientes /año siendo su mayoría causadas por agresión interpersonal. (Gráfico 6) Clasificación de fracturas de mandíbula según su etiología Agresión 43,16% Caída 32,37% ATF 13,90% Bici 5,75% Futbol 4,34% Patológica 2,87% Otros deportes 1,43% Otros 0,70% 39 Gráfico 6 Respecto a las diferencias interestacionales, podemos objetivar que la distribución de pacientes no es homogénea y que presenta un pico al principio del periodo estival. El número de intervenciones realizadas por meses del año durante el periodo de estudio se muestra en el gráfico 7. . Distribución del número de pacientes por mes durante el periodo 2010-2012 7411 10 8 23 12 12 14 13 10 15 0 5 10 15 20 25 Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiemb re Octubre Noviemb re Diciembr e Número de pacientes Gráfico 7 Distribución del número de pacientes/año con fractura de mandíbula 23 18 21 45 50 44 0 20 40 60 80 2010 2011 2012 Pacientes Agresión 40 Con respecto a la clasificación anatómica de las fracturas de mandíbula según su localización, la fractura más frecuente del total de fracturas de mandíbula recogidas en nuestra muestra es la de ángulo con un total de 37 pacientes de los 139 obtenidos; y con una proporción del 26,61%. El segundo tipo de fractura más frecuente en nuestro medio, en el periodo de tiempo estudiado, corresponde a una fractura compuesta con afectación parasinfisaria y de ángulo con un total de 30 pacientes y una proporción del 21,58%%. El tercer tipo de fractura en frecuencia es la subcondílea siendo el número de pacientes recogidos de 20 y la proporción de 14,38%. El resto de localizaciones anatómicas de las fracturas de mandíbula son menos frecuentes siendo las siguientes en frecuencia las de localización parasinfisaria y las parasinfisarias que se asocian a una fractura subcondílea con un total de 13 casos cada una equivaliendo a una proporción de 9,53%. Las fracturas intracapitales de cóndilo equivalen al 5,75% de los pacientes estudiados con un total de 8 casos. 41 Las fracturas condíleas bilaterales, las sinfisarias, las parasinfisaria junto con las intracapitales y las sinfisarias asoiadas a subcondíleas bilaterales equivalen al 2,15% cada una; 3 casos por localización. Se han observado un total de 4 pacientes para las fracturas sinfisarias asociadas a fracturas de ángulo y para la sinfisaria junto con subcondílea; 2 casos para cada una de las localizaciones; con una proporción del 1,43% cada una. La fracturas que se han dado con menos frecuencia en nuestra serie de pacientes han sido la fractura parasinfisaria bilateral junto con la fractura condilea intracapital, siendo dada en un solo paciente, y con una proporción de tan sólo el 0,719%. (Gráfico 8) 48 proporción de tan sólo el 15% de los casos. En nuestro estudio, los datos obtenidos coinciden con los datos del estudio de Ellis y cols. apreciándose una proporción del 43,16% en cuanto a las agresiones y de tan sólo un 13,90% en el caso de los accidentes de tráfico en nuestro medio. La revisión de Olson y cols. 33 de casos de la parte más rural de Iowa presentó un 48 % de fracturas provocadas por accidentes de tráfico. Adekey 22 revisó los traumatismos faciales en Nigeria y encontró que aproximadamente el 76% de los casos se produjo en accidentes de tráfico. Brasileiro y Passeri 17 señalan, que de acuerdo con los informes de los países en desarrollo, los accidentes de tráfico son la causa más frecuente, tal y como se demuestra en los estudios de Olson y Adekey. Zandi et al. 26 mencionan que durante las últimas décadas en los países desarrollados han ido decreciendo los accidentes automovilísticos y ha aumentado la violencia interpersonal como causas de fracturas de mandíbula, coincidiendo con lo demostrado en nuestro estudio. La diferencia entre los distintos meses del año no es significativa y no muestra un patrón establecido durante el periodo en estudio. Cabe destacar que en los meses de primaveraverano el número de traumatismos que llegan a urgencias de nuestro hospital aumenta considerablemente, en relación con la llegada del buen tiempo y la realización de deportes al aire 49 libre como el ciclismo; aumentando en este momento la prevalencia de las fracturas relacionadas con dichos deportes. Con respecto al lugar anatómico de la fractura, muchos son los autores que concuerdan que los patrones de presentación de las fracturas de mandíbula están constantemente influenciados por el área geográfica, estatus socioeconómico y periodo de investigación 17,28 Y esto se debe principalmente, a que las diferencias entre las distintas poblaciones puede ser el resultado de factores de riesgo y diferencias culturales entre países 16. En nuestro estudio, la fractura más frecuente del total de fracturas de mandíbula recogidas en nuestro medio es la fractura de ángulo con un total de 37 pacientes de los 139 obtenidos; y con una proporción del 26,61%. El segundo tipo de fractura más frecuente en nuestro medio, en el periodo de tiempo estudiado corresponde a una fractura compuesta con afectación parasinfisaria y de ángulo con un total de 30 pacientes y una proporción del 21,58%%. El tercer tipo de fractura en frecuencia es la subcondílea siendo el número de pacientes recogidos de 20 y la proporción de 14,38%. Sumando estos tres tipos de fractura, obtenemos el 62,57 % de las fracturas de mandíbula intervenidas en nuestro servicio. En el estudio realizado por Raposo en el 2012 en Chile 27; los sitios más afectados fueron: el ángulo 27,9%, seguido por la parasínfisis 20,9%, cuerpo 11,1%, sínfisis 5,2%, cóndilo 4,7% y rama 0,6%. Se puede observar 50 que, como en nuestro estudio, la localización más frecuente fueron las fracturas de ángulo; pero en nuestro medio se aprecia, que la segunda fractura más frecuente es una fractura compuesta con dos trazos, uno a nivel de parasínfisis y otro a nivel de ángulo. Estos dos focos de fractura se deben a la existencia de un traumatismo directo, generalmente en la parasínfisis, y de uno indirecto a nivel del ángulo donde característicamente se encuentra un punto de debilidad de la mandíbula. Sin embargo, reportes en la literatura muestran resultados variables siendo el cóndilo uno de los sitios afectados. A diferencia, en nuestro medio, se aprecia que las fracturas de cóndilo equivalen a casi el 8% de todas las fracturas de mandíbula. Zandi et al 4,26 encontraron un 27% en cóndilo, siendo la más prevalente, al igual que Ramli et al 34 que muestran mayor porcentaje en cóndilo con un 16%. Gandhi et al 24 encontraron mayor proporción en sínfisis en un 49,5% seguido por el ángulo con un 19,2%. Motamedi 20 encontró un 32% en cóndilo, siendo la más prevalente. Simsek et al. 29 muestran una mayor prevalencia de las fracturas de ángulo en EEUU; con un 27,6% y en Turquía con un 28,1% en el cuerpo seguida por un 27,4% en ángulo. Tal y como sucede en nuestro estudio donde las fracturas de ángulo presentan una prevalencia del 26,6%. De Matos et al. 25 encontraron un 28,3% en cóndilo seguido por cuerpo con un 24,9%. Velásquez y Ortiz 35 encontraron más prevalencia en el ángulo y en las fracturas dentoalveolares con un 19% en cada una. Zix et al. 51 36 mayor proporción en cóndilo (43%). Castillo et al. 21 encontraron más frecuencia en las fracturas de cuerpo con un 28%. Las diferencias halladas con aquellos estudios en los que las fracturas más frecuentemente encontradas en la población son los de cóndilo, suele hacer referencia a estudios que consideran como criterio de inclusión, y no de exclusión como en nuestro caso, las fracturas tratadas de forma conservadora 36. Por esta misma razón, las fracturas de cóndilo se presentan en un porcentaje bajo en nuestro estudio siendo menos del 8% del total. Por otra parte, Brasileiro y Passeri 17 señalan que cuando la causa fue la violencia interpersonal, la fractura predominante fue el ángulo y rama mandibular; tal y como sucede en nuestro estudio. Con respecto a las complicaciones derivadas de una fractura de mandíbula intervenida quirúrgicamente, en nuestro estudio lo más frecuentemente encontrado es que los pacientes no presenten ninguna complicación tras la intervención (48,92%). Un 44,60% presentó disoclusión subjetiva, principalmente relacionada con una contractura antiálgica de los músculos masticatorios profundos; la mayoría de estos pacientes refirieron mejoría clínica con los días y el tratamiento farmacológico habitual. Mahog 37 publicó una incidencia del 2,4% de pseudoartrosis en su estudio de 577 pacientes. En nuestro medio, el número de pacientes que han presentado dicha complicación, es menor al 1%. 52 Según algunos artículos 9,10,11,12,13 la tasa de infección postoperatoria de los pacientes intervenidos de fractura de mandíbula varía desde menos del 1% al 32%. La infección está en relación con la tasa de pseudoartrosis, debido a un retraso en la formación del callo de fractura y con la intolerancia del material de osteosíntesis; donde, hemos obtenido unas proporciones ligeramente superiores a las esperadas. Se ha obtenido una proporción del 2,87 % siendo que en la literatura este tipo de complicación es menor al 1%. Los pacientes que han presentado una intolerancia al material de osteosíntesis en nuestro estudio eran mayores a la media de la muestra obtenida, entendiéndose como causas concomitantes: el edentulismo, el microtraumatismo protésico, los trastornos de vascularización y los antecedentes periodontales. 53 CONCLUSIONES El servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de nuestro hospital es el servicio de referencia de las comunidades de Aragón y La Rioja y de la provincia de Soria; abarcando, por tanto, una población de 1.767.131 pacientes. Este Servicio atiende un gran número de fracturas de mandíbula, que cumpliendo los criterios quirúrgicos establecidos, equivalen a unos 50 pacientes al año. Dada la frecuencia de esta patología y su repercusión sanitaria y económica es preciso realizar una correcta gestión de los medios disponibles a utilizar. Es interesante estudiar las tendencias de distribución epidemiológica de las fracturas de mandíbula en nuestro medio ya que nos permite reconocer la etiología que afecta a su dinámica y ,así, poder equiparar y distribuir los recursos de los servicios sanitarios. 54 Los datos epidemiológicos de nuestro medio son bastante acordes con los arrojados en la literatura, siendo sin duda la agresión interpersonal el mecanismo etiológico más frecuentemente relacionado con las fracturas mandibulares, lo que implica una reducción en la proporción del mecanismo etiológico principal en décadas atrás; el accidente de tráfico; y por tanto, una eficacia implícita de las campañas de seguridad vial en la prevención de politraumatismos. Nuestro estudio arroja datos de crecimiento importante de la violencia en nuestro medio, por lo que una motivación educacional junto con campañas preventivas contra la violencia interpersonal podrían minimizar las consecuencias del comportamiento agresivo. El diagnóstico clínico debe ser apoyado radiológicamente por la OPG, considerándose pruebas secundarias y prescindibles las radiografías desenfiladas de mandíbula o la proyección de Waters. El TC se considera de elección, además de la OPG, en aquellas fracturas de mandíbula conminutas donde se necesitan planos coronales, sagitales y axiales para la reconstrucción mandibular. Una de las opciones que aparecen durante el estudio y que podrían disminuir el impacto económico de las fracturas de mandíbula sería concienciar a los profesionales del servicio de urgencias a pedir una OPG ante la sospecha clínica de fractura de mandíbula sin la necesidad de realizar otras pruebas radiológicas, insuficientes para el diagnóstico y tratamiento de dichas fracturas y que además provocan una exposición a la radiación sin causa justificada; suponiendo además, un gasto innecesario al sistema sanitario . 55 De la misma forma, interesa valorar las tasas de complicaciones obtenidas y su relación con la literatura, con el objetivo de reducir de forma secundaria factores epidemiológicos de nuestro entorno como la hipoplasia maxilomandibular o la enfermedad periodontal, que precisan de un enfoque preventivo con el objetivo de disminuir las complicaciones pre y postquirúrgicas. La etiología de las fracturas de mandíbula se ve modificada con el paso del tiempo; el material y las técnicas mejoran, y los cirujanos debemos adaptarnos a todo ello. 56 BIBLIOGRAFÍA 1López Davis A, Martin-Granizo R.Cirugía Oral y Maxilofacial. Madrid: Pnamericana; 2012 2Booth PW, Eppley B, Schmelzeisen R. Traumatismos Maxilofaciales y reconstrucción facial estética; ElsevierMasson; 2005. 3Rouvière H, Delmas A, Delmas V. Anatomía Humana Descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 1. Cabeza y cuello; ElsevierMasson; 11ª ed.© 2005 4Zandi M, Khayati A, Lamei A, Zarei H. Maxilofacial injuries in western Iran: a prospective study. Part 2. Br Oral Maxillofac Surg. 2012. 5Alling III, Charles C. y Donald B. Osbon. Maxillofacial Trauma. Philadelphia, Lea y Febiger, 1988. 510p. 6Michelet FX, Deymes I, Dessus B, et al. Osteosynthesis with miniaturizad plates in maxilofacial Surgery. J Maxilofacial Surg. 1973;1:79-84 57 7Sorel, Bertrand. Open Versus Closed Reduction of mandible fractures. 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