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Abstract
La obesidad infantil ha pasado en la última década de ser un problema individual a convertirse en un problema mundial de primer orden. La solución a este grave problema de salud pasa por una aproximación multidisciplinar basada fundamentalmente en la prevención. Existen diferentes estándares de crecimiento: nacionales como los de Hernández, basados en estudios transversales y longitudinales en población autóctona caucásica, que son los que recomienda la guía de práctica clínica; e internacionales, como los de la OMS, que están basados en un estudio longitudinal internacional en condiciones ideales de crecimiento. Dependiendo de cual de los dos se utilice para cuantificar el problema los resultados pueden variar enormemente dificultando así una intervención temprana. Los objetivos de este estudio son estimar la prevalencia de sobrepeso-obesidad infantil en nuestra zona básica de salud y comparar estos resultados con los obtenidos utilizando diferentes estándares de crecimiento, además de cuantificar la discordancia del diagnóstico de sobrecarga ponderal infantojuvenil según los estándares utilizados y su concordancia con el diagnóstico CIAP asignado en el programa OMI AP. Se intentan proponer sistemas de mejora en el diagnóstico de sobrepeso-obesidad en atención primaria. Martínez Boyero, Teresa; Lasarte Velillas, Juan José
Full text
1 DIAGNÓSTICO DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD INFANTIL SEGÚN LOS ESTÁNDARES UTILIZADOS TRABAJO FIN DE MASTER INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Teresa Martínez Boyero DIRECTOR: Juan José Lasarte Velillas Zaragoza, agosto del 2013
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN…...............................................................................................Página3 Definicióndeobesidadyobesidadinfantil…...............................................Página4 Índicedemasacorporal…..........................................................................Página5 Gráficasdecrecimientointernacionales….................................................Página6 Estudiosdecrecimientonacionales…....................................................... Página 8 MagnituddelproblemaenEspaña….........................................................Página9 Abordajedelproblema…...........................................................................Página 10 Objetivos….................................................................................................Página11 MATERIALYMÉTODOS…..................................................................................Página12 RESULTADOS….................................................................................................. Página 15 DISCUSIÓN…......................................................................................................Página18 Limitaciónes…............................................................................................ Página 20 Conclusión…..............................................................................................Página21 Conflictodeintereses…............................................................................. Página 21 BIBLIOGRAFÍA….................................................................................................Página22 ANEXO…............................................................................................................. Página 30 TablaI….....................................................................................................Página31 TablaII….................................................................................................... Página 32 TablaIII…...................................................................................................Página33 Figura1….................................................................................................. Página 34 Figura2…..................................................................................................Página34 Figura3….................................................................................................. Página 35 Figura4…..................................................................................................Página35 Figura5…..................................................................................................Página36 Figura6…..................................................................................................Página36 Figura7…..................................................................................................Página37 Figura8….................................................................................................. Página 37
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 3 INTRODUCCIÓN
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 4 DEFINICIÓN DE OBESIDAD Y OBESIDAD INFANTIL LaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)hadefinidolaobesidad(OB)yelsobrepeso (SP)comounaacumulaciónfueradelonormalyexcesivadegrasaqueesenpotencia perjudicial para la salud y que se observa a través de un exceso de peso (EP) y volumen corporales (1). Es el resultado de un exceso de grasa corporal de acuerdo a la edad, depositada de forma subcutanea o internamente, en relación con un mal balance de la ecuación ingesta energética vs. gasto energético (2). Comenzó a aparecer en el mundo como un problema sanitario de gran magnitud, tanto que la Asamblea Mundial de Salud del año 1998 la declaró como una pandemia mundial, iniciando medidas para su prevención (3). La obesidad infantil ha pasado en la última década de ser un problema individual a convertirseenunproblemamundialdeprimerorden.LaOMScalculabaqueenelaño 2005habíaentodoelmundoalmenos20millonesdemenoresde5añosconsobrepeso (4). La Internacional Obesity Task Force (IOTF) estima que entre el 2 y 3 % de la poblaciónmundialescolar(5a17años)padecedeobesidad,loquerepresentaentre30y 45millonesdepersonas.Siincluimoslosquetienensobrepeso,lascifrasalcanzaríanel 10%delapoblaciónmundial,untotalde155millonesdeniñosyniñas(5). Laetiologíadelaobesidadesmultifactorialcontandoconcomponentestanto genéticos como ambientales (6, 7 y 8). Resulta difícil atribuir este rápido incremento de su prevalenciaacambiosenlaexpresióngenética,porloqueenlabasedelproblemase debenencontrarcircunstanciasvinculadasaloscambiossocialesyeconómicosanivel mundial,queenlasúltimasdécadashanmodificadoloshábitosdietéticos(9)yhanhecho mássedentariosalosciudadanos(7,10y8). Laobesidadesyalaenfermedadnutricionalmásprevalentedelmundodesarrolladoyse desconoce, decontinuarestatendencia,elalcancequevaatenerenlosdenominados paísesemergentesysubdesarrollados(11,12,13y5).Elrápidocrecimientodelastasas de obesidad a nivel mundial y la repercusión tanto sanitaria como económica han provocadoqueinstitucionesinternacionalescomolaOMSylamayoríadelosgobiernos incluyansuabordajecomounaprioridadenlaagendapolítica(14,15,16-19). La obesidad es un trastorno metabólico crónico que se relaciona con numerosas enfermedades, como la diabetes tipo II (20), los accidentes cardiovasculares (21), la enfermedad coronaria (22), la hipertensión (23) y determinados cánceres (7, 8, 24);; procesos con altas tasas de morbi-mortalidad y elevados costes socioeconómicos (25,
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 5 26).Además,laobesidad,porsímisma,esunfactor independientedeincrementodel riesgodemortalidad(24,27-29),loqueyaseidentificóenelestudioFraminghamhace40 años(30).Larelaciónentrelaobesidadylasenfermedadesasociadashasidoestudiada tradicionalmente en población adulta, dada la escasa incidencia de éstas en niños y adolescentes. Algunos estudios recientes han correlacionado los Índices de Masa Corporal(IMC)elevadosenlosniñosconelriesgodeenfermedadcoronariaenlaedad adulta(31)yconeldesarrollodediabetestipoII(32).Latrascendenciadeestoshallazgos desdeelpuntodevistadelasaludpúblicayelhechodeque:“losniñosconsobrepeso tienenmásriesgodeserobesosdeadultos,yesteriesgoaumentacuantoantes aparece elsobrepeso”(6,8,33-39)justificanquelaprevencióndelaobesidadinfanto-juvenilse haya convertido en una de las estrategias prioritarias de intervención por parte de las autoridades sanitarias en el abordaje de la obesidad en su conjunto (17, 19, 40-44). La obesidad infantil, además de las consecuencias en el adulto, puede provocar problemas tales como patologías ortopédicas, disminución de la movilidad, baja autoestima e incremento de procesos respiratorios (45-47). Lasoluciónaestegraveproblemadesaludpasaporunaaproximaciónmultidisciplinar que incluya, además de medidas de intervención sanitaria, cambios educativos, legislativos y medidas relacionadas con la comercialización, publicidad y consumo de productos alimenticios(41,42).Estetipodeiniciativashancomenzadoaimplementarse enlosdistintospaísesdenuestroentornodespuésdelasrecomendacionesdelaOMS (2000) (25, 41), cuyo desarrollo para las regiones europeas, ha sido evaluado en Estambul en noviembre del 2006 (17). En nuestro país han quedado recogidas en la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (estrategia NAOS) (2005) (19), liderada por el Ministerio de Sanidad y PolíticaSocial(MSyPS). ÍNDICE DE MASA CORPORAL En cuanto a cómo medimos la obesidad, se considera que el IMC, definido como el peso (kg) entre el cuadrado de la altura (m2) es un buen indicador del exceso de peso tanto para uso clínico como epidemiológico y permite la comparación con otros estudios. Pese a todo, tiene sus ventajas e inconvenientes. Como ventajas, encontramos que el IMC es mas preciso si las mediciones son tomadas por personal entrenado. Tiene un bajo error debido al observador, bajo error de medida y buena fiabilidad y validez (el índicedecorrelaciónentreIMCygrasatotalcorporalmedida
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 6 por densitometría ósea es r = 0.85) (48). Su principal limitación es su baja especificidad (36-66%), no distingue en que compartimiento se acumula la grasa. El IMC pierde sensibilidad en personasbajas,altasoconunainusualdistribucióndelagrasacorporal. También puede clasificar mal a pacientes con musculatura muy desarrollada (49). Esta muy influenciado por el desarrollo puberal lo que diminuye su sensibilidad en la adolescencia (59). Además también se han descrito limitaciones en niños menores de 2 años (51, 52, 53), por eso en nuestro estudio no están incluídos. A pesardesuslimitaciones(54),porsufactibilidad, suextendidousoy,sobretodo,su buenacorrelaciónconotrosmétodosindirectosdevaloracióndeltejidoadiposo,parece que las gráficas de crecimiento basadas en el IMC son el sistema de medición de adiposidadinfantilmásadecuadoparaestudiosepidemiológicosycribadoclínico(26).El IMC es recomendado actualmente por diversos grupos de expertos (IOTF y OMS entre otros muchos). Recientemente, en Diciembre de 2006, el Nacional Institute for Clinical Excellence (NICE)(55)haconsideradoelIMCcomo“unaaceptableyprácticaestimación de adiposidad general enniñosconungradodeevidencia2++”. GRÁFICAS DE CRECIMIENTO INTERNACIONALES Una vez definido el IMC y el cómo estandarizamos la medición del exceso de peso, existe un problema epidemiológico sobre la comparabilidad de diferentes poblaciones, ya que cada país ha diseñado sus propias tablas tanto longitudinales como transversales y en ocasiones hacen que situaciones no saludables queden normalizadas, como la tendencia a un incremento de la obesidad o malnutrición en naciones deprimidas. Aceptadas a nivel internacional, hay dos grandes corrientes que proponen la aproximación a esta disparidad.Ambas iniciativas están basadas en la elaboración de gráficasconbasepoblacionalinternacional.Laprimerafueelaboradaapropuestadela IOTF (51). Publicadaenelaño2000con losvalores deIMCapartir deloscuales se considerasobrepesoyobesidadenniños-adolescentescomprendidosentre2y18años (anexo 6). La segunda ha sido publicada recientemente por la OMS en el año 2006 (estándaresdereferenciaparaniñosde0a5años)(56)y2007(valoresdereferencia paraniños-adolescentesentre5y19años)(57). En1998Coleysuscolaboradores(51)desarrollaronunasgráficasdeIMCbasadasen una población internacional (97.876 varones y 94.851 mujeres) que combinaba los resultadosdeseisestudiostransversalesrealizadosenmuestrasrepresentativasdeseis
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 7 paísesyciudadesdispares(Singapur,Brasil,EEUU,ReinoUnido,HongKongyHolanda). Estos investigadores calcularon los puntos de corte para la definición de sobrepeso y obesidadenniñosyadolescentesequivalentesconceptualmentealosusadosenadultos (55) (IMC de 25 para sobrepeso y 30 Kg/m2 paraobesidad).Realizaronunaextrapolación retrospectivabuscandoquévalordeIMCparacadaedadysexo,enesanuevagráfica, corresponderíaalequivalentede25y30kg/m2 cuandoesosniñosllegasenalos18años, esdecircualseríaelvalordelalíneadelpercentilquepasaríaenesapoblaciónporel punto de corte de IMC de 25 y 30 kg/m2 cuandoesosniñostuvieran18años. Losestudiosrealizadossobrelautilizacióndeestoscriteriosysucorrelaciónconotros indicadores de grasa corporal, sobretodo en la adolescencia, indican que éstos no pueden ser utilizados para el diagnóstico clínico ni para el cribado poblacional, por su menor sensibilidadenladeteccióndeobesidad(43,47,54).Sinembargo,hastaahorahansido consideradosdeelecciónparalosestudiosepidemiológicosdedescripciónycomparación de poblaciones (5, 42). Estasgráficastienenaspectospositivosevidentes.Porunlado,sepuedenconsiderarlos valores de referencia menos arbitrarios, ya que se basan en un criterio objetivo como es el punto de corte de IMC que define obesidad y sobrepeso en adultos con demostrada evidenciacientíficasobresurepercusiónenlamorbi-mortalidadfutura(55).Ensegundo lugar,sonrepresentativos,alhabersecalculadoapartirdeunapoblacióndereferencia internacional, lo que facilita las comparaciones internacionales. La OMS publicó en el 2006 las nuevas referencias internacionales de crecimiento para niños menores de 5 años con condiciones ideales de crianza. Entre 1997-2003 el Multicentre Growth Referente Study (MGRS)realizóelseguimientode8.440lactantesde distintos países y etnias representativos de toda la población mundial (Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán, EEUU). Se recogieron datos antropométricos de niños con nacimiento y crecimiento normales, sanos y con buen soporte sanitario. Junto al seguimiento se realizó una intervención sobre las familias queduró todo el tiempo del estudio, para asegurar el estado de salud de las madres durante el embarazo y la lactancia.Estasdebíanestarsanas,nofumarymantenerlalactanciamaternaentre4-6 meses.Seasegurarontambiéndequeposteriormenteestosniñostuvieranunambiente adecuadoencuantoadietayhábitossaludables.Laconclusióndelaprimerapartedel estudiosepublicóenel2006(56)yrecogelosestándaresdecrecimientodelosniñosde 0a5años.Losresultadosdeesteestudiodemuestranquelasdiferenciasdelcrecimiento
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 8 infantil hasta los cinco años dependen más de la nutrición, el medio ambiente y la atenciónsanitariaquedelosfactoresgenéticosoétnicosyestablecelalactanciamaterna como norma biológica de alimentación. Estas tablas de referencia permiten valorar cuándo los niños presentan malnutrición, tanto por exceso como por defecto, por las desviacionesdelIMCrespectoalestándarnormal de crecimiento para su edad y sexo y constituyen el estándar oro del crecimiento infantil. Comocontinuacióndeestetrabajo,seestableció lanecesidaddeelaborargráficasde crecimiento que abarquen todo el periodo infantil y adolescente. Estasgráficasasuvez debíanmantenerlaconcordanciaentrelospatronesdecrecimientopreescolar(0-5años) ya descritos y los valores establecidos para adultos (55). Para su elaboración se fusionaron los datos de las gráficas previas (WHO/NCHS)(78). A estos datos se les aplicaronmodernastécnicasestadísticasparalaconstruccióndelasgráficas.Elresultado fue que los valores de IMC correspondientes a +1DS y +2DS de la media corresponden con los puntos de corte establecidos para sobrepeso y obesidad de los niñosadolescentes entre 5 y 19 años diferenciados por sexos (57). Hay pocos estudios publicadosquehayanutilizadoestasgráficascomocriteriodiagnóstico.Veremosenlos próximosañoselalcancedesuutilización. Además de utilizar o no gráficas nacionales, existe el problema de la actualización de las mismas. La obesidad está incrementando paulatinamente en niños y en adultos (42, 58) en los últimos años. Algunos autores apuntan a que puede ser contraproducente su actualización o realización de nuevas tablas ya que se puede perder la referencia de partida y la posibilidad de estudiar la tendencia del crecimiento secular de la obesidad (44, 59), infravalorando y normalizando con ellos el problema actual. EnEspaña,enbaseaestecriterio,larecienteguíadepracticaclínicasobreprevencióny tratamiento de la obesidad infantojuvenil publicada en 2009 (44) recomienda volver a utilizarlasgráficasdeHernandez1988(60). ESTUDIOS DE CRECIMIENTO NACIONALES España tiene una larga tradición en estudios de crecimiento infantil desde hace más de 5 décadas, la mayoría de ellos son transversales y no cubren la totalidad del periodo de desarrollo intantil. A partir de la década de 1970 se incrementan los trabajos realizados y hay numerosas publicaciones de estudios de crecimiento, tanto transversales como longitudinales en varias regiones españolas. Durante este periodo se efectúan los
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 9 estudios de crecimiento de Bilbao, impulsados a partir del año 1976 por Hernandez (60) y posteriormente por Sobradillo. A partir del año 2000, los estudios transversales más recientes se han hecho en las áreas más importantes de la geografía española con población caucásica autóctona (80), unificándolos dando como resultado el “estudio transversal españoldecrecimiento2008”(53),actualizadoenel2010(81).Tambiénse han realizado otros grandes estudios a nivel nacional como enKID (58), ALADINO (65), o la encuesta nacional de salud en el 2006 (64). MAGNITUD DEL PROBLEMA EN ESPAÑA En las últimas décadas, la obesidad infantil ha aumentado hasta alcanzar proporciones epidémicas en todo el mundo (61-63). En España las cifras varían según el lugar y el momento en el que se han realizado los estudios, aunque la prevalencia también depende de los patrones de referencia utilizados. A nivel estatal, el estudio enKID (1998-2000) (58, 59) realizado en población de 2 a 24 años con una muestra de más de 3000 niños, ofrece una prevalencia de sobrepeso del 12,4% y de obesidad del 13,9%, con un EP de 26,3, según los estándares nacionales de Hernández et al (58). También se cuantificó según los estándares internacionales de la IOTF dejando en evidencia la disparidad de resultados en función del criterio adoptado. La encuesta nacional de salud-2006 (64), en individuos de 2 a 17 años presenta un sobrepeso del 18,8% y una obesidad del 10,3%, con un total de 29,1% de sobrecarga ponderal. El estudio ALADINO (2011) (65) dentro de la estrategia estatal NAOS (19), realizado sobre una población de niños de 6 a 9,9 años en todas las comunidades autónomas, y siguiendo de los parámetros de la organización mundial de la salud (OMS) reveló un sobrepeso de 26,1%, una obesidad del 19,1%, con un exceso de peso del 45,2%. En un estudio realizado en Navarra (66) sobre una muestra que engloba la totalidad de niños de esa comunidad, se señala una prevalencia global de sobrepeso-obesidad del 28%, utilizando como referencia los estándares y criterios establecidos por la Organización mundial de la salud (OMS) (67). Utilizando estos mismos estándares, un estudio realizado recientemente sobre la práctica totalidad de los niños de la región de Murcia ha demostrado una prevalencia de sobrepeso-obesidad del 43,7% en esta comunidad (68).
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 16 La prevalencia de exceso de peso global obtenida es de un 18,3% según los estándares de Hernández y de un 31,9% según los estándares de OMS. La prevalencia global de sobrepeso es de 7,3% según Hernández y de 19% según la OMS. La prevalencia global de obesidad es del 11% y 12,9% respectivamente (tabla I). En la figura 1 se muestra la prevalencia de exceso de peso por grupos de edad para cada una de las referencias estudiadas y puede observarse que la prevalencia de exceso de peso aumenta paulatinamente hasta los 8-9 años para luego disminuir progresivamente, para quedar en torno a un 20-25% a los 14-15 años. La prevalencias de EP utilizando las gráficas de OMS son significativamente mayores que utilizando las gráficas de Hernández en todos los grupos de edad. El sobrepeso agrupado por edades (figura 2) tiene un pico de prevalencia a los 10 y 11 años estando según la OMS entorno al 23%. Observamos diferencias muy significativas entre utilizar los estándares de Hernández y los de la OMS. Si observamos la prevalencia de obesidad agrupada por edades (figura 3) aumenta paulatinamente hasta los 8 y 9 años para luego disminuir hasta los 14-15 años. Hasta los 7 años la prevalencia de obesidad según OMS es significativamente mayor. Entre los 10 y los 15 años aunque la prevalencia según Hernández sea mayor, no existen diferencias significativas. La prevalencia de sobrepeso en varones aumenta progresivamente con la edad situándose en el 23,6% a los 14 y 15 años según la OMS. Mientras que el pico máximo de obesidad se observa a los 8-9 años (28,9% según OMS) y disminuye en edades posteriores (tabla II). La proporción de sobrepeso en mujeres aumenta hasta los 8-9 años según Hernández y hasta los 10-11 años según OMS, disminuyendo posteriormente. La obesidad tiene un comportamiento similar al de los varones, con un pico máximo a los 8-9 años, situándose en cifras del 16,8% según Hernández, y 17,8% según OMS (tabla III). En la figura 4 se muestra la prevalencia de exceso de peso por grupos de edad y sexo, para cada una de las referencias estudiadas. Excepto en los grupos de 2-3 años, el exceso de peso siempre es mayor en los niños que en las niñas, y siempre se obtienen
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 17 mayores prevalencias utilizando los estándares de OMS que los de Hernández, encontrando hasta los 12 años diferencias significativas. En la figura 5 se observa que la prevalencia de sobrepeso tanto en varones como en mujeres siempre es mayor en las referencias de OMS, siendo las diferencias significativas en todas las edades. La prevalencia de obesidad tanto en hombres como en mujeres es mayor según los estándares de OMS hasta los 10 años, y al revés a partir de entonces. Sin embargo solamente encontramos diferencias significativas hasta los 7 años en mujeres y en el grupo de 6 a 7 años en los varones (figura 6). Al comparar las diferencias entre la obesidad y sobrepeso por sexos según los estándares de OMS (figura 7), hemos encontrado mayor prevalencia de sobrepeso en los varones de 14 a 15 años, y mayor prevalencia de obesidad también en varones de a partir de los 8 años. En la figura 8 se muestra el porcentaje de pacientes que son diagnosticados de exceso de peso considerando como “patrón oro” los estándares de la OMS. Así, utilizando este estándar diagnosticaríamos un 100% de pacientes, mientras que utilizando el de la guía de práctica clínica (Hernández) se diagnosticarían entre un 43% a los 2-3 años a un 76% de pacientes a los 14-15 años. La línea azul muestra el porcentaje de pacientes que tenían registrado algún código CIAP (T82-obesidad, T83-sobrepeso) en la historia clínica (OMI-AP) que oscila entre un 8% en el grupo de 2 a 3 años a un 32% a los 14-15 años. .
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 18 DISCUSIÓN
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 19 Las estimaciones de prevalencia de sobrepeso y obesidad obtenidas en este estudio en nuestra zona básica de salud están en concordancia con las halladas en diversas partes de la geografía española y confirman la gran magnitud del problema. Nuestras cifras de un 19% de sobrepeso y un 12,9% de obesidad total, según estándares de la OMS, son comparables, aunque algo inferiores, con trabajos como el estudio ALADINO (65) en España que informó un 26,2% de sobrepeso total (25,7% de las niñas y 26,7% de los niños) y un 18,3% de obesidad (15,5% de las niñas y 20,9% de los niños). Hay que tener en cuenta que el estudio ALADINO se realizó a niños y niñas entre 6 y 9,9 años, que es donde encontramos el mayor repunte de sobrepeso y obesidad de entre todas las edades estudiadas. En un reciente estudio realizado en la comunidad de Murcia (68) se observaron unas cifras de sobrepeso para ambos sexos del 25,5%, un 18,6% de obesidad y un 43% de sobrecarga ponderal para estándares de la OMS. Este estudio es más fácilmente comparable porque la población muestral es similar a la nuestra, aunque con un número total de participantes mucho mayor. Respecto a él, observamos también una menor prevalencia en nuestra zona básica de salud que en los niños de la comunidad de Murcia. Otro estudio realizado en el 2012 por el servicio navarro de salud a la totalidad de los niños y niñas de dicha comunidad (66) mostró una prevalencia de sobrepeso total según estándares de la OMS del 18,9% y un 9,3% de obesidad. Estos datos son similares a los observados en nuestro estudio. Si comparamos nuestras prevalencias utilizando los estándares de Hernández y los comparamos con el estudio enKID (sobrepeso del 12, 4% y de obesidad del 13,9%), realizado también con estos estándares (58, 59), obtenemos unas prevalencias ligeramente inferiores (sobrepeso de 7,3% y obesidad del 11%). Las comparaciones deben hacerse con cautela ya que dicho estudio incluía una población hasta los 24 años, lo cual puede infravalorar la obesidad ya que el nuestro termina a los 16 años y muchos de los varones de esa edad aún no han terminado el crecimiento. Aún así sus datos son susceptiblemente mayores. En nuestro estudio encontramos que los estándares de la OMS identifican un mayor porcentaje de niños con sobrecarga ponderal en comparación con los estándares de Hernández que son los recomendados en la Guía de práctica clínica (44). Dada la
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 20 transcendencia del diagnóstico precoz del sobrepeso podría ser más adecuado la utilización de los primeros. Hemos encontrado llamativo un aumento de obesidad de los 8 a los 11 años en los varones según ambos estándares (tabla II). También hemos observado mayor prevalencia de obesidad en niños que en niñas de los 8 a los 14 años (excepto en los 11-12 años). Todo esto podría ser debido al propio proceso de crecimiento en dichas edades (68). Aunque los estándares de Hernández diagnostiquen mayor número de obesidad a partir de los 10 años que los estándares de la OMS, no encontramos diferencias significativas entre ambos. Aún así los estándares de Hernández en las mismas edades infravaloran el sobrepeso, aspecto que resulta paradójico bajo los puntos de vista biológico y epidemiológico, pues lo que cabría esperar sería lo contrario. Se podría sugerir revisar el punto de corte propuesto por la guía de práctica clínica para el sobrepeso (p90 en lugar de p85 propuesto por OMS), ya que podría explicar parte de estos resultados. Estas observaciones cuestionarían, una vez más, la idoneidad de utilizar los estándares de Hernández para valorar la sobrecarga ponderal, ya que es importante diagnosticar precozmente el exceso de peso para poder realizar una intervención eficaz. Uno de los resultados más llamativos es el observado en la figura 8. Asumiendo los criterios de la OMS para el diagnóstico del exceso de peso como el gold standar diagnosticaríamos el 100% del exceso de peso infantil en nuestra zona básica de salud. Si en lugar de estos utilizamos los estándares de Hernández, que son los recomendados en la guía de práctica clínica, tan sólo diagnosticaríamos entre un 43%-76% de pacientes nuestro estudio, un porcentaje considerablemente inferior. Aún así, tan sólo hemos encontrado un diagnóstico de sobrepeso u obesidad registrado en OMI-AP en un 8%-32% de pacientes, lo cual supone un infradiagnóstico muy llamativo que puede traducir una baja sensibilidad por este problema y que resulta alarmante para la magnitud de esta patología. LIMITACIONES Este trabajo tiene la limitación de aparición de sesgos no sistemáticos debidos al observador y al instrumental aunque pueden verse compensados, en parte, debido al gran número de registros utilizados y al riguroso proceso de depuración de la base de datos. Además, en el CS Torre Ramona, nuestra zona básica de salud, no se realiza el control
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 21 del niño sano a las edades de 5 y 8 años. Al no tener tantos datos disponibles en esas edades, hemos decidido agruparlas para la obtención de datos significativos en rangos de edad de 2 años. Esto supone una menor representación específica en edades dónde aparece un pico de sobrecarga ponderal, como refieren otros autores (72). No obstante, las comparaciones deben hacerse con precaución, porque ellos datos aportados en nuestro estudio son una estimación de prevalencias, no un corte transversal en un mismo momento para todo el tamaño muestral. CONCLUSIÓN Encontramos un infradiagnóstico del exceso de peso cuando se utilizan los estándares de Hernández que puede retrasar la intervención preventiva, por lo que consideramos conveniente utilizar los estándares de la OMS para el diagnóstico. La elevada prevalencia de sobrecarga ponderal en nuestra zona básica de salud, aunque sea menor que en otros estudios, hace necesario prestar mayor atención a la detección precoz del exceso de peso en el programa de atención al niño sano, además de la aumentar la sensibilización por parte de los profesionales para realizar una adecuada prevención y tratamiento si procede (74, 77). CONFLICTO DE INTERESES La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
Diagnóstico del sobrepeso y obesidad infantil según los estándares utilizados Teresa Martínez Boyero. Introducción a la investigación en medicina 22 BIBLIOGRAFÍA
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32 TABLA I HERNÁNDEZ Ambos sexos N Sobrepeso Int. confianza Obesidad Int. Confianza 2-3 años 420 23 5,5% (3,3% - 7,7%) 19 4,5% (2,5% - 6,5%) 4-5 años 302 14 4,6% (2,3% - 7,0%) 21 7,0% (4,1% - 9,8%) 6-7 años 594 38 6,4% (4,4% - 8,4%) 53 8,9% (6,6% - 11,2%) 8-9 años 249 21 8,4% (5,0% - 11,9%) 53 21,3% (16,2% - 26,4%) 10-11 años 369 28 7,6% (4,9% - 10,3%) 64 17,3% (13,5% - 21,2%) 12-13 años 399 38 9,5% (6,6% - 12,4%) 52 13,0% (9,7% - 16,3%) 14-15 años 451 41 9,1% (6,4% - 11,7%) 45 10,0% (7,2% - 12,7%) TOTAL 2784 203 7,3% (6,3% - 8,3%) 307 11,0% (9,9% - 12,2%) OMS Ambos sexos N Sobrepeso Int. confianza Obesidad Int. Confianza 2-3 años 420 61 14,5% (11,2% - 17,9%) 37 8,8% (6,1% - 11,5%) 4-5 años 302 49 16,2% (12,1% - 20,4%) 32 10,6% (7,1% - 14,1%) 6-7 años 594 112 18,9% (15,7% - 22,0%) 87 14,6% (11,8% - 17,5%) 8-9 años 249 54 21,7% (16,6% - 26,8%) 60 24,1% (18,8% - 29,4%) 10-11 años 369 87 23,6% (19,2% - 27,9%) 65 17,6% (13,7% - 21,5%) 12-13 años 399 77 19,3% (15,4% - 23,2%) 47 11,8% (8,6% - 14,9%) 14-15 años 451 88 19,5% (15,9% - 23,2%) 31 6,9% (4,5% - 9,2%) TOTAL 2784 528 19,0% (17,5% - 20,4%) 359 12,9% (11,7% - 14,1%) Intervalo de confianza hallado para p<0,05
33 TABLA II HERNÁNDEZ Varones N Sobrepeso Int. confianza Obesidad Int. Confianza 2-3 años 210 10 4,8% (1,9% - 7,6%) 11 5,2% (2,2% - 8,3%) 4-5 años 166 6 3,6% (0,8% - 6,5%) 14 8,4% (4,2% - 12,7%) 6-7 años 308 24 7,8% (4,8% - 10,8%) 29 9,4% (6,2% - 12,7%) 8-9 años 142 11 7,7% (3,3% - 12,1%) 35 24,6% (17,6% - 31,7%) 10-11 años 197 19 9,6% (5,5% - 13,8%) 46 23,4% (17,4% - 29,3%) 12-13 años 218 25 11,5% (7,2% - 15,7%) 34 15,6% (10,8% - 20,4%) 14-15 años 216 26 12,0% (7,7% - 16,4%) 31 14,4% (9,7% - 19,0%) TOTAL 1457 121 8,3% (6,9% - 9,7%) 200 13,7% (12,0% - 15,5%) OMS Varones N Sobrepeso Int. confianza Obesidad Int. Confianza 2-3 años 210 24 11,4% (7,1% - 15,7%) 19 9,0% (5,2% - 12,9%) 4-5 años 166 25 15,1% (9,6% - 20,5%) 18 10,8% (6,1% - 15,6%) 6-7 años 308 57 18,5% (14,2% - 22,8%) 51 16,6% (12,4% - 20,7%) 8-9 años 142 30 21,1% (14,4% - 27,8%) 41 28,9% (21,4% - 36,3%) 10-11 años 197 43 21,8% (16,1% - 27,6%) 48 24,4% (18,4% - 30,4%) 12-13 años 218 45 20,6% (15,3% - 26,0%) 31 14,2% (9,6% - 18,9%) 14-15 años 216 51 23,6% (17,9% - 29,3%) 23 10,6% (6,5% - 14,8%) TOTAL 1457 275 18,9% (16,9% - 20,9%) 231 15,9% (14,0% - 17,7%) Intervalo de confianza hallado para p<0,05
34 TABLA III HERNÁNDEZ Mujeres N Sobrepeso Int. confianza Obesidad Int. Confianza 2-3 años 210 13 6,2% (2,9% - 9,4%) 8 3,8% (1,2% - 6,4%) 4-5 años 136 8 5,9% (1,9% - 9,8%) 7 5,1% (1,4% - 8,9%) 6-7 años 286 14 4,9% (2,4% - 7,4%) 24 8,4% (5,2% - 11,6%) 8-9 años 107 10 9,3% (3,8% - 14,9%) 18 16,8% (9,7% - 23,9%) 10-11 años 172 9 5,2% (1,9% - 8,6%) 18 10,5% (5,9% - 15,0%) 12-13 años 181 13 7,2% (3,4% - 10,9%) 18 9,9% (5,6% - 14,3%) 14-15 años 235 15 6,4% (3,3% - 9,5%) 14 6,0% (2,9% - 9,0%) TOTAL 1327 82 6,2% (4,9% - 7,5%) 107 8,1% (6,6% - 9,5%) OMS Mujeres N Sobrepeso Int. confianza Obesidad Int. Confianza 2-3 años 210 37 17,6% (12,5% - 22,8%) 18 8,6% (4,8% - 12,4%) 4-5 años 136 24 17,6% (11,2% - 24,1%) 14 10,3% (5,2% - 15,4%) 6-7 años 286 55 19,2% (14,7% - 23,8%) 36 12,6% (8,7% 16,4%) 8-9 años 107 24 22,4% (14,5% - 30,3%) 19 17,8% (10,5% - 25,0%) 10-11 años 172 44 25,6% (19,1% - 32,1%) 17 9,9% (5,4% - 14,3%) 12-13 años 181 32 17,7% (12,1% - 23,2%) 16 8,8% (4,7% - 13,0%) 14-15 años 235 37 15,7% (11,1% - 20,4%) 8 3,4% (1,1% - 5,7%) TOTAL 1327 253 19,1% (17,0% - 21,2%) 128 9,6% (8,1% - 11,2%) Intervalo de confianza hallado para p<0,05
35 FIGURA 1 En todos los grupos de edad encontramos diferencias significativas (p<0,001) FIGURA 2 En todos los grupos de edad encontramos diferencias significativas (p<0,001)
36 FIGURA 3 p<0,05 en los grupos de edad 2-3 años, 4-5 años, 6-7 años. FIGURA 4 Hay diferencias significativas (p<0,05) excepto para los grupos de edad de 12-13 años y 14-15 años de varones.
37 FIGURA 5 En todos los casos para todos los grupos de edad encontramos diferencias significativas para p<0,001 FIGURA 6 Sólo se encuentran diferencias significativas para p<0,05 en las niñas en los intervalos de edad de 2 a 7 años inclusive, y en los niños de 6 y 7 años.
38 FIGURA 7 Sólo encontramos diferencias significativas entre niños y niñas para p<0,01 en el sobrepeso con rango de edad 14 y 15 años, y en la obesidad de los 8 a los 15 años FIGURA 8