Repositorio Institucional de Documentos

UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA, GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA TRABAJO FIN DE MÁSTER RESULTADOS CLÍNICOS Y COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE CUELLO DE ASTRÁGALO: REVISIÓN DE 50 CASOS VÍCTOR RODA ROJO Director: DR. JUAN JOSÉ PANISELLO SEBASTIÁ ZARAGOZA, SEPTIEMBRE 2013 1 2 ÍNDICE 1. Introducción 2. Estado de la Cuestión 3. Objetivo 4. Material y Método 5. Resultados 6. Discusión 7. Conclusiones 8. Agradecimientos 9. Bibliografía 3 1. Introducción 4 Las fracturas del cuello del astrágalo son lesiones relativamente raras. Representan alrededor del 1% de las fracturas de todo el cuerpo y el 3% de las fracturas del pie (7). Su baja incidencia dificulta la obtención de un número suficiente de casos para la realización de estudios concluyentes. La importancia de este tipo de fracturas radica en la función intrínseca del astrágalo, ya que las articulaciones de las que forma parte son las responsables de más del 90% de la movilidad del pie y del tobillo, por lo que, al dañarse, puede generarse un compromiso de movilidad global combinado de las mismas, ocasionandose una discapacidad grave. Otro factor importante en la repercusión de estas lesiones es el frecuente compromiso de la vascularización arterial intraósea que presentan. Si bien es cierto que, al contrario de lo que se especulaba antiguamente, existe un extenso aporte sanguíneo, tanto extraóseo como intraóseo, hacia el astrágalo, las zonas disponibles para la entrada de vasos son escasas. Por un lado el 60% de su superficie está cubierta por cartílago articular; además, al tratarse del único hueso del tarso que no presenta orígenes ni inserciones musculares, no hay una suplencia vascular extra que estas inserciones podrían aportar. Estos hechos aumentan las probabilidades de alteraciones vasculares graves ante fracturas o luxaciones. Entre el 30 y 50% de las fracturas de astrágalo afectan al cuello. El mecanismo lesional más frecuente se debe a una dorsiflexión forzada del pie. Se trata de fracturas generalmente graves, muchas veces en el contexto de pacientes politraumatizados con otras lesiones asociadas, en el propio pie y tobillo, o en otras regiones de la anatomía. Debido al papel poliarticular del astrágalo, la gran mayoría de estas lesiones son intraarticulares, lo que supone un gran reto para el cirujano, dada la necesidad de lograr una reducción anatómica, con una fijación precoz y estable. A pesar de ello, existen altas tasas de osteoartritis y osteonecrosis, las cuales conllevan resultados decepcionantes sobre todo a medio y largo plazo. 5 2. Estado de la Cuestión 6 2.1 Historia El estudio exhaustivo de las fracturas de astrágalo se remonta a principios del siglo XX. Cuando el 17 de diciembre de 1903 los hermanos Wright consiguieron realizar el primer vuelo en avión controlado, nació la aviación tal y como la conocemos en la actualidad, y su rápida evolución permitió, a su vez, el desarrollo de una gran parte de la Traumatología en el terreno que nos ocupa. Cierto es que en épocas previas ya se constatan datos acerca de estas fracturas, recogiéndose tasas de mortalidad de hasta el 84% en los casos más graves (6), en contexto de pacientes politraumatizados, pero no fue hasta la Primera Guerra Mundial, con el aumento exponencial de los accidentes aéreos, cuando las fracuras de astrágalo dominaron la literatura científica de la época. En 1919, Anderson, Cirujano perteneciente a la Royal Flying Corps, publicó una serie de 18 casos de fracturas de astrágalo, los cuales tenían como nexo en común su mecanismo lesional (Lesión tras aterrizajes de panza de aviones pequeños al chocar la barra del timón contra la planta del pie, realizándose así una dorsiflexión forzada del mismo). Por eso mismo acuñó esta lesión como “Astrágalo del Aviador” (1). La Segunda Guerra Mundial permitió continuar los estudios iniciados en la anterior contienda. En 1952, Coltart, Traumatólogo y comandante de la Royal Air Force, publicó la mayor serie de casos jamás descrita sobre fracturas de astrágalo (3). Entre 1940 y 1945 trató 25000 fracturas y luxaciones, de las cuales 228 eran lesiones astragalinas, y 106 de ellas correspondíán a fracturas o fracturas-luxaciones de cuello de astrágalo. El 70% de estas lesiones sobre el astrágalo estaban originadas por accidentes aéreos, justificándose así el término ya acuñado por Anderson anteriormente. En 1970 Hawkins desarrolló la clasificación de fracturas verticales de cuello de astrágalo, a partir de una serie de 57 casos, basándose en su aspecto radiológico en el momento de la lesión, la cual, como se ha demostrado en numerosos estudios, tiene importancia pronóstica para la aparición de Necrosis Avascular (NAV) y otras complicaciones (13). Esta clasificación sería modificada años posteriores por Canale y Kelly, tras la revisión de 71 fracturas del cuello del astrágalo, añadiendo un cuarto tipo de fractura a los tres ya existentes (2). En 1985, Grob, Syszkowitz y Comfort (16,17) publicaron distintos estudios en los que se realizó reducción abierta precoz y osteosíntesis rígida en las fracturas 7 desplazadas, obteniéndose resultados excelentes o buenos en casi todas las fracturas, a pesar de que en muchas fracturas de tipo II y en la mayoría de tipo III se desarrollase por lo menos una necrosis avascular parcial. Posteriormente, Vallier (4), en una revisión de 39 pacientes seleccionados de un grupo de 102 fracturas del cuello del astrágalo, encontró una tasa de osteonecrosis del 39% en las fracturas tipo II de Hawkins y de un 64% en las fracturas tipo III de Hawkins. Además, un 54% de estos pacientes desarrollaron una artrosis postraumática, que sobretodo se asociaba a fracturas con gran conminución o a fracturas abiertas. Varios años después Sanders, a partir de un estudio sobre fracturas desplazadas del cuello del astrágalo, aseguró que fue necesaria la cirugía reconstructiva en un 48% de los pacientes en los 10 años siguientes tras la lesión (14). En la actualidad, el continuo progreso de la aviación ha causado el efecto contrario que en las épocas anteriores, cuando su desarrollo aumentó la cantidad de accidentes aéreos y, por lo tanto, la cantidad de fracturas de astrágalo a estudio. Los accidentes aéreos con supervivientes son ya excepcionales, por eso el mecanismo de producción más frecuente de la “Fractura del Aviador” ha sido relegado por los accidentes de tráfico de automóviles, también a causa de una hiperdorsiflexión del tobillo, y por precipitaciones desde alturas elevadas. Con la constante evolución en equipamientos de seguridad pasiva, es decir, no los que previenen los accidentes, sino los que disminuyen sus consecuencias (Airbag y cinturón de seguridad, entre otros), las fracturas de astrágalo se están convirtiendo en lesiones más “familiares” (dentro de lo que su frecuencia lo permite) para los cirujanos ortopédicos. Ésto es debido a que los nuevos sistemas de seguridad aumentan la supervivencia ante accidentes anteriormente fatales. 8 2.2 Anatomia El Astrágalo, compuesto por tres partes (cabeza, cuello y cuerpo) y dos apófisis (lateral y posterior), constituye una pieza fundamental para garantizar el correcto funcionamiento de la biomecánica del pie y del tobillo. Posee cinco superficies articulares, lo que condiciona que tres quintas partes de su superficie estén cubiertos por cartílago articular, reduciéndose así las zonas de entrada vascular hacia el interior de hueso y aumentando la frecuencia de fracturas intraarticulares. Su cara superior articula con la tibia distal, estabilizado mediolateralmente por los maleolos tibial y peroneo dentro de la mortaja. En su cara inferior, formando el techo del Seno del Tarso, articula con el calcáneo, mientras que en su articulación más distal contacta con el escafoides tarsiano. Así, ante la lesión de esta pieza clave, el apoyo y movilidad de las extremidades inferiores podría verse gravemente perjudicado. 2.3 Vascularización Condicionado por sus características anatómicas, el astrágalo está irrigado por un anillo vascular que rodea su cuello, a través del que penetran las ramas perforantes. Las zonas carentes de cartílago son el cuello, la región medial del cuerpo e inferior al maleolo medial, el Seno del Tarso y el tubérculo posterior. Así pues, estas regiones anatómicas constituyen puntos críticos para la entrada vascular en el astrágalo. La vascularización del astrágalo proviene de un complejo sistema de vasos, originado desde un sistema principal que constituye la Irrigación Arterial Extraósea, del cual forman parte la Arteria Tibial Posterior, Arteria tibial Anterior o Pedia y Arteria Peronea, cuyas anastomosis entre sí acaban desarrollando la Irrigación Arterial Intraósea para nutrir las diferentes regiones que componen este hueso. Las anastomosis en el interior del astrágalo no mantienen un patrón constante, existiendo una elevada variabilidad entre individuos. Este hecho justifica que patrones de fractura diferentes conlleven diferentes complicaciones. 9 En conclusión y de manera escueta se podrían establecer tres puntos. En primer lugar, se trata de una fractura que asienta sobre un hueso crucial en la biomecánica del tobillo, caracterizado por dos rasgos que lo convierten en único. Estos rasgos son, por un lado, una vascularización intraósea exclusiva que se ve comprometida en toda fractura y, por otro, la ausencia de inserciones musculares que suplan esta carencia de irrigación. El segundo punto a destacar sería un mecanismo de producción bien conocido en forma de dorsiflexión máxima, con una sobrecarga ósea que desencadena la fractura; si bien el agente etiológico haya podido modificarse a lo largo del tiempo, del accidente de avión a comienzos de siglo, al automóvil como forma actual más prevalente. Por tercer y último punto, cabe pensar, como parece lógico, que todos los avances en el conocimiento del campo anatomofisiológico de la región y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas deberían haber disminuído las complicaciones de dicha fractura, desde finales del siglo a fecha actual, resultados que con este estudio y con los que gracias a él se faciliten pretendemos conocer. 16 Además, para estudiar estas variables y poder comparar casos entre sí en estudios posteriores, se realizó una revisión exhaustiva de todas las historias clínicas de estos pacientes, recogiendo una serie de datos demográficos, epidemiológicos y en lo referente a características y condicionamientos de la propia fractura, los cuales se detallan a continuación: • Sexo • Edad en el momento de la fractura • Fecha de la fractura: Lo que constituye el inicio del periodo de seguimiento, el cual finaliza en la fecha de recogida y agrupación de los datos, es decir, Agosto de 2013 • Mecanismo de producción de la fractura: Según la causa de la fractura haya sido un accidente de tráfico, una precipitación desde gran altura (Cuantificando los metros en el caso en que es posible), accidentes deportivos y caídas desde la propia altura entre otros mecanismos. • Lateralidad: astrágalo derecho o astrágalo izquierdo • Localización de la fractura: Cabeza, Cuerpo, Cuello. No se tuvieron en cuenta las fracturas osteocondrales marginales. • Tipo de fractura: En función a clasificaciones valoradas internacionalmente. Así pues, las fracturas de cuello de astrágalo se clasificaron de acuerdo a la clasificación de Hawkins (modificada por Canale), que las divide en tres tipos en función del aspecto radiológico en el momento de la lesión: o Tipo I: Fractura sin ningún tipo de desplazada y, por lo tanto, sin alteraciones articulares iniciales. o Tipo II: Ante un desplazamiento mínimo se produce la subluxación, o luxación completa de la articulación subastragalina, siendo la luxación medial el patrón más frecuente. En este tipo la 17 articulación tibioastragalina mantiene su integridad, al igual que la articulación astrágalo-navicular. o Tipo III: Si el desplazamiento es mayor, la estabilidad de la articulación tibioastragalina se pierde, produciéndose la luxación de la misma. o Tipo IV: Nos encontramos ante este tipo cuando se luxa, de forma aislada o conjunta con el resto de las articulaciones, la articulación astragalonavicular. • Estado de las partes blandas: Sus lesiones se dividieron en abiertas o cerradas y, estas últimas se clasificaron mediante la escala propuesta por Tscherne y Gotzen, una clasificación muy específica para este tipo de lesiones. • Existencia de conminución: Este hecho dificulta la reducción anatómica y fijación estable y, por tanto, la congruencia articular final. Se agruparon las fracturas según tuviesen un trazo único o múltiple. En los casos de fracturas de trazo múltiple se diferenció entre la existencia de pocos fragmentos de gran tamaño o gran cantidad de fragmentos de dimensiones reducidas. • Lugar de conminución • Tipo de tratamiento: conservador o quirúrgico • Tratamiento realizado: En el caso del tratamiento quirúrgico, la técnica concreta llevada a cabo. • Cirugía abierta o cerrada: Reducción abierta y fijación interna o, por el contrario, cirugía percutanea. • Tiempo hasta cirugía • Adecuada reducción anatómica final • Fracturas asociadas: En el mismo pie y tobillo o en otras partes de la anatomía. CLASIFICACIÓN DE TSCHERNE Y GOTZEN PARA FRACTURAS CERRADAS Grado 0: Lesión escasa, o ausencia de lesión de partes blandas. Grado 1: Abrasión superficial, con moderado edema y magulladura de la piel y del tejido subcutáneo. Grado 2: Abrasión profunda contaminada, edema a tensión, magulladura excesiva y flictenas. Grado 3: Contusión extensa, edema a tensión y flictenas, con el agregado de un Síndrome Compartimental o lesión de grandes vasos. Los resultados se valoraron clínicamente mediante la escala AOFAS (Escala de valoración de tobillo y retropié de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society) y radiológicamente, registrándose la existencia o no de cambios degenerativos en las articulaciones subastragalina y tibioastragalina y la presencia de Necrosis Avascular. Mediante la escala AOFAS valoramos simultáneamente aspectos subjetivos y objetivos sobre la clínica y funcionalidad final del pie y tobillo, en este caso después de las lesiones a estudio. Incluye tres aspectos globales como son la la presencia de dolor, la funcionalidad articular global, y la alineación ósea y articular de la región, otorgando mayor puntuación cuanto mejor sea la situación del paciente, llegando a una puntuación máxima de 100 puntos totales en el mejor de los casos, al sumar todos los ítems. En cuanto al dolor, se diferencia entre la inexistencia del mismo (40puntos), el dolor leve ocasional (30 puntos), dolor moderado diario (20 puntos) y el dolor severo y casi siempre presente (0 puntos). 18 19 Respecto a la funcionalidad el test se divide en 7 subapartados: • Limitación de la actividad o requerimiento de soporte (10,7,4,0 puntos) • Distancia de deambulación máxima (5,4,2,0 puntos) • Dificultad para deambulación en superficies no niveladas (5,3,0 puntos) • Anormalidad de la marcha (8,4,0 puntos) • Movilidad sagital para la flexoextensión (8,4,0 puntos) • Movilidad del retropié para la inversión y eversión (6,3,0 puntos) • Estabilidad del tobillo y retropié en el plano anteroposterior y en varo y valgo forzados (8,0 puntos) El último aspecto valorado es la alineación ósea y articular que permita un correcto apoyo de la planta del pie (10, 5 y 0 puntos) 20 5. Resultados 21 Variables Epidemiológicas: Una vez establecidos los criterios de inclusión y exclusión, nuestra muestra final queda compuesta por 50 pacientes, con una media de edad de 31 años en el momento de la fractura (En un rango de 14 a 61 años de edad), de los cuales 37 eran hombres (74%) y 13 mujeres (26%). La afectación queda distribuida en 26 casos en el lado derecho (52%) y 24 en el izquierdo (48%). Variables de la Fractura: El mecanismo de producción de la fractura fue secundario a traumatismos de alta energía en el 88% de los casos, 38 de los cuales como consecuencia de accidentes de tráfico, siendo el mecanismo causal más prevalente y 6 debidas a precipitaciones desde varios metros de altura (2 con caídas desde menos de 3 metros, 3 entre 3 y 6 metros y 1 desde más de 6 metros de altura). El 12 % restante fueron fracturas derivadas de accidentes deportivos, sumando 3 casos, y 3 caídas casuales o de otra naturaleza a las ya citadas. Localización de la fractura: Según la localización anatómica anteriormente descrita, 38 pacientes (76%) tenían fractura de cuello de astrágalo, quedando éstos subdivididos en grupos en dependencia de la clasificación de Hawkins modificada por Canale. Se obtuvieron 8 fracturas de tipo I, 18 de tipo II, 8 de tipo III y 4 de tipo IV (21%, 47%, 21% y 11% respecto al total de fracturas de cuello de astrágalo). Un 20% (10 casos) de las fracturas correspondían a fracturas del cuerpo. Hay que tener en cuenta que, para diferenciar si se trataba de una fractura de cuerpo o de cuello, se tomó como referencia la apófisis lateral del astrágalo, asumiendo que si el trazo inferior de la fractura era proximal a ésta se consideraba como fractura de cuerpo, mientras que si por el contrario era distal a la misma, se consideraba como fractura de cuello. El 4% restante, es decir, 2 casos, se trataban de fracturas de la cabeza astragalina, sin afectar al resto de su estructura. 22 PACIENTE SEXO EDAD SEGUIMIENTO LADO MECANISMO LOCALIZACIÓN TIPO PIEL 1 VARÓN 37 117 DRCHA ATF FX CUELLO TIPO III CERRADA 2 VARÓN 23 143 IZQ ATF FX CUELLO TIPO III ABIERTA 3 VARÓN 36 56 DRCHA PRE FX. CUELLO TIPO I CERRADA 4 VARÓN 16 104 IZQ ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 5 MUJER 21 54 IZQ. DEPORTIVO FX. CUELLO TIPO III CERRADA 6 VARÓN 17 16 IZQ. ATF (Kart) FX. CUELLO TIPO IV ABIERTA 7 MUJER 18 36 IZQ. ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 8 VARÓN 61 127 DRCHA PRE FX. CUERPO CERRADA 9 VARÓN 17 85 DRCHA CAIDA FX CABEZA NADA CERRADA 10 VARÓN 20 57 IZQ. ATF FX. CUELLO TIPO I CERRADA 11 MUJER 14 76 IZQ ATF FX CUERPO ABIERTA 12 VARÓN 38 156 DRCHA DEPORTIVO FX CUELLO TIPO IV CERRADA 13 VARÓN 29 160 IZQ ATF FX. CUERPO CERRADA 14 VARÓN 18 146 DRCHA ATF FX CUERPO CERRADA 15 VARÓN 23 160 IZQ ATF FX CUERPO CERRADA 16 MUJER 18 133 DRCHA ATF FX CUELLO TIPO I CERRADA 17 VARÓN 31 144 DRCHA ATF FX CUELLO TIPO III ABIERTA 18 VARÓN 35 143 IZQ ATF FX CUERPO CERRADA 19 VARÓN 31 86 DRCHA ATF FX. CUELLO TIPO I CERRADA 20 VARÓN 33 128 IZQ ATF FX CABEZA CERRADA 21 MUJER 29 128 DRCHA ATF FX CUERPO CERRADA 22 VARÓN 41 79 DRCHA ATF FX CUERPO CERRADA 23 VARÓN 50 56 IZQ ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 24 MUJER 45 92 DRCHA ATF FX CUELLO TIPO II CERRADA 25 VARÓN 33 86 DRCHA ATF FX CUELLO TIPO II CERRADA 26 VARÓN 22 73 DRCHA ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 27 VARÓN 29 143 IZQ PRE FX. CUELLO TIPO II CERRADA 28 MUJER 21 139 IZQ CAIDA FX. CUELLO TIPO II CERRADA 29 MUJER 55 36 DRCHA ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 30 VARÓN 32 36 IZQ ATF FX. CUERPO CERRADA 31 VARÓN 46 11 DRCHA ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 32 VARÓN 49 10 DRCHA PRE FX. CUERPO CERRADA 33 VARÓN 37 125 DRCHA ATF FX CUELLO TIPO III CERRADA 34 VARÓN 23 113 IZQ ATF FX CUELLO TIPO III ABIERTA 35 VARÓN 36 59 DRCHA PRE FX. CUELLO TIPO I CERRADA 36 VARÓN 16 108 IZQ ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 37 MUJER 21 84 IZQ. ATF FX. CUELLO TIPO III CERRADA 38 VARÓN 17 156 IZQ. ATF FX. CUELLO TIPO IV ABIERTA 39 MUJER 18 132 IZQ. ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 40 VARÓN 20 96 IZQ. ATF FX. CUELLO TIPO I CERRADA 41 VARÓN 38 72 DRCHA DEPORTIVO FX CUELLO TIPO IV CERRADA 42 VARÓN 31 133 DRCHA ATF FX CUELLO TIPO III CERRADA 43 VARÓN 31 97 DRCHA ATF FX. CUELLO TIPO I CERRADA 44 VARÓN 50 115 IZQ ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 45 MUJER 45 119 DRCHA ATF FX CUELLO TIPO I CERRADA 46 VARÓN 22 73 DRCHA ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 47 VARÓN 29 126 IZQ PRE FX. CUELLO TIPO II CERRADA 48 MUJER 21 63 IZQ CAIDA FX. CUELLO TIPO II CERRADA 49 MUJER 55 81 DRCHA ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 50 VARÓN 46 140 DRCHA ATF FX. CUELLO TIPO II CERRADA 23 Trazo de la fractura: 28 casos tenían un único trazo de fractura, dividiendo el astrágalo en dos grandes fragmentos. Por otro lado, aquellos casos con mayor afectación de partes blandas, presentaban un trazo de fractura que era múltiple, en 13 con pocos fragmentos de gran tamaño bien delimitados, y en 9 casos la fractura tenía zonas de gran conminución, lo que dificultó una reducción anatómica y el conseguir una osteosíntesis estable. Estado inicial de las partes blandas: En cuanto a la lesión de los tejidos blandos circundantes, 6 de las fracturas fueron abiertas (12%), que corresponden a una fractura conminuta de cuerpo de astrágalo, 3 a fracturas tipo III y 2 a una fractura tipo IV del cuello. En el 94% de los casos restantes, 47 casos, las fracturas fueron cerradas, las cuales tenían diferente grado de compromiso de partes blandas, con una valoración enfocada desde la escala de Tscherne. Mediante esta clasificación el 30% se consideraron de tipo O, 40% tipo 1, 20% tipo 2 y finalmente un 10% tipo 3, pudiendose establecer una correlación subjetiva entre el grado de compromiso cutáneo y la mayor gravedad de la lesión. Fracturas o lesiones asociadas: En nuestra casuística en un 88% de los casos se asociaba a mecanismos de alta energía, lo que implica diversas lesiones asociadas a otros niveles, con afectación visceral y ósea. En un 22% (11 pacientes) se encontraron fracturas a otro nivel. La afectación de extremidades inferiores se observó en un 32%, afectándose el tobillo ipsilateral en el 50% de estas fracturas. Por otro lado la afectación de extremidad superior se observó en un 12% de los casos, la estructura ósea facial en el 14% y el raquis en un 10%. 24 Variables del Tratamiento: El tratamiento empleado se subdivide en dos grupos. Por un lado aquellos tratados ortopédicamente mediante un yeso funcional tipo suropédico, durante 8 semanas, con posterior retirada, y descarga de la marcha duranted 4 semanas más, e indicando un programa de rehabilitación pasiva. A partir de las 12 semanas se autorizó la carga progresiva y la movilidad activa durante 4 semanas más. A las 16 semaas inciaron marcha según tolerancia, demorando la práctica deportiva hasta el 6º mes. Este protocolo se actuación se aplicó al 24% del total muestral, subdivido en 6 de las fracturas de cuello tipo I, 4 de Tipo II y 2 de cuerpo del astragalo. Todas estas fracturas presentaban unas caracteristicas comunes una vez estudidas, como fueron el desplazamiento mínimo y una correcta congruencia articular. El segundo grupo corresponde a los tratados quirúrgicamente. Se emplearon dos tipos de abordajes para la exposición de la fractura. En el 86 % se utilizó un abordaje anterior, más concretamente anteromedial con posible asociación de otro anterolateral y/o osteotomía del maleolo medial para conseguir un mejor acceso al foco fractuario y facilitar la reducción y la osteosíntesis en posición anatómica. En el 14 % restante (7 casos) se empleó un abordaje posterior, siendo el empleado para la osteosintesis de la cirugía percutánea, la cual se llevó a cabo en 2 fracturas de cuerpo, 1 de cuello tipo I de Hawkins, 2 de tipo II y 2 de tipo IV. De todas de las técnicas descritas como medio de fijación, fue la reducción abierta y fijación interna con tornillos canulados el método más usado, y que repesenta el 42% (2 fracturas de cabeza, 4 de cuerpo, 8 de cuello tipo II, 6 tipo III y 1 tipo IV), consiguiendo resultados más favorables en las fracturas con menos conminución, menos trazos fractuarios y una adecuada congruencia articular postreducción. Así mismo se apreció mejor evolución en aquellas fracturas con dos fragmentos principales que facilitaran la compresión de la osteosíntesis. La reducción abierta y fijación mediante agujas de Kirschnner fue el segundo mecanismo de osteosíntesis más empleado, un 20 % del total (2 fracturas de cuerpo, 1 de cuello tipo I, 4 tipo II, 2 tipo III y 1 tipo IV), observándose un mayor porcentaje de uso en aquellas fracturas con intensa conminución y compromiso de partes blandas, que, si bien condicionan una menor fijación, aportaron un menor tiempo quirúrgico a la vez que un menor sufrimiento de los tejidos circundantes. 25 Finalmente en ningún caso se empleó la fijación externa como método de estabilización temporal, definitiva o coadyuvante por la presencia de otras fracturas a ese nivel. NÚMERO DE CASOS EN FUNCIÓN DEL TRATAMIENTO EMPLEADO Percutánea RAFI F.E Conservador tornillos tornillos AK Yeso suropédico Cabeza (2) 0 2 0 -- 0 Cuerpo (10) 2 4 2 -- 2 C.I (8) 1 0 1 -- 6 C.II (18) 2 8 4 -- 4 C.III (8) 0 6 2 -- 0 C.IV (4) 2 1 1 -- 0 En cuanto al inicio de la cirugía, éste se estratificó en tres grupos. El primero para aquellos pacientes intervenidos quirúrgicamente de urgencia en las 6 primeras horas dese su traumatismo inicial, con un total de 16 casos dentro de este grupo (32%). En el segundo grupo, conformado por aquellos que fueron intervenidos entre las 6 y 24 horas, con 11 casos (22%). Por último las pacientes intervenidos más alla de las 24 horas, sumando un total de 23 casos (46%). Seguimiento postquirúrgico: En todos los casos el tratamiento quirúrgico se asoció a una férula posterior tipo suropédica con curas cada 48-72 horas mediante lavado y compresas betadinadas durante los 15 primeros días, procediendo en ese momento a la retirada de las suturas, salvo complicación de las partes blandas. A los 15 días y de modo global se apreció un 24% de complicaciones cutáneas, en forma de necrosis cutánea, infección y dehiscencia de la sutura. 32 conminución (10,18), ya las agujas, a pesar de sacrificar estabilidad, permiten una menor disrupción el foco de fractura, con un mayor respeto de los tejidos blandos. En un pequeño porcentaje de casos de nuestra muestra, se empleó el abordaje posterior para la fijación con tornillos de posterior a anterior de forma percutánea, mediante tornillos canulados, técnica también avalada por estudios previos (9). Se ha supuesto, pero no demostrado, que el lapso de tiempo entre la lesión y su fijación influye en el riesgo de producirse NAV, aunque estudios más recientes podrían indicar todo lo contrario. Siguiendo los resultados de estos estudios, la mayor parte de los pacientes de nuestra serie (46%) fueron intervenidos pasadas las 24 horas de la lesión y, en muchos de los casos, pasados varios días, una vez que la inflamación y el edema de los tejidos blandos ya había disminuído. De todos modos un porcentaje no mucho menor fueron intervenidos de urgencia antes de las 6h tras el traumatismo (32%). En un estudio publicado por Lindvall y sus colaboradores, en el que analizaron un total de 26 fracturas aisladas y desplazadas de astrágalo tratadas mediante reducción abierta y fijación interna estable, seguidas durante una media de 74 meses, concluyen que, ante fracturas desplazadas del cuello o cuerpo del astrágalo, está indicada la reducción abierta y fijación interna de la fractura. Además afirman que el retraso de la intervención quirúrgica no parecía afectar negativamente a los resultados, consolidación ósea o prevalencia de osteonecrosis (12). Resultados similares en cuanto al tipo de tratamiento idóneo para estas lesiones se extraen del estudio de Fang, en el que se analizó a 16 pacientes con fracturas abiertas desplazadas de astrágalo, que fueron tratadas con reducción abierta y fijación interna estable entre 6 y 8 horas después de la lesión, y seguidas durante un periodo medio de 3,2 años. Sus autores concluyen que la reducción abierta y fijación interna está recomendada para el tratamiento de las fracturas abiertas del astrágalo (19). Contrario a lo dicho anteriormente, en otro estudio, Abdelgaid y sus colaboradores aseguran que la incidencia de osteonecrosis del cuerpo del astrágalo puede ser reducida mediante reducción anatómica urgente y fijación con técnicas que causen poco daño vascular. Para ello proponen como técnica de elección la reducción y fijación percutánea con tornillos, con la ventaja de una temprana reducción y fijación de la fractura de forma mínimamente invasiva. De este modo se permite un cuidado más 33 sencillo del paciente, una rápida rehabilitación y se evita la necesidad de exponerlo a dos cirugías, una para la reducción y otra para la fijación de la fractura. Empleando esta técnica sus autores aseguran la obtención de excelentes resultados (9). Lo que varios estudios postulan que se trata de la peor opción es la realización de la intervención quirúrgica entre el intervalo de tiempo entre las 6-8h tras la lesión, cuando la inflamación ya se ha establecido completamente, y la resolución de la misma. Este periodo se trata del momento de mayor sufrimiento de los tejidos blandos y cuando más complicaciones pueden surgir sobre ellos, sin aparentes beneficios en cuanto a la disminución del riesgo de NAV (7,11). Las fracturas abiertas y las luxaciones completas del astrágalo sí que constituyen una urgencia quirúrgica sobre la que ha de actuarse de inmediato (11). Es importante una adecuada reducción del astrágalo para conseguir la mayor congruencia articular posible, para, en un segundo tiempo, proceder a la fijación definitiva. Las fracturas abiertas de astrágalo tienen una baja tasa de unión, una tasa mayor de osteonecrosis y unas tasas sustancialmente mayores de necesidad de reintervenciones y de infección (19). Dada la baja incidencia de fracturas abiertas en nuestra serie, no pudimos corroborar estos resultados. Estudios recientes han demostrado un riesgo notablemente menor de necrosis avascular respecto a lo asegurado en las publicaciones tradicionales (10). Esto es debido a que existe un poderoso sistema de anastomosis que nutren la región posterior del astrágalo, añadido al sistema clásico descrito de vascularización retrógrada desde la cabeza al cuerpo astragalino. En nuestro estudio, si bien es cierto que las tasas de osteonecrosis respecto a estudios tradicionales son notablemente menores (sobretodo en las fracturas de cuello tipo I y II), nuestros resultados no alcanzan los publicados en los estudios más novedosos. Existen pues importantes discrepancias en cuanto a la incidencia de NAV, variando las cifras de incidencia actual según los trabajos. Sólo se sabe que a mayor desplazamiento mayor incidencia de complicaciones (18). La mayoría de autores afirman actualmente que la artritis postraumática es una complicación más frecuente que la osteonecrosis tras el tratamiento quirúrgico. La artritis postraumática aparece en la mayoría de los pacientes con fracturas desplazadas 34 del astrágalo (Llegando al 100% en algunas series), y afectando en muchas ocasiones a más de una articulación. Esto ha quedado demostrado en numerosos estudios, como en los ya citados de Lindvall y Fang, y se cumple en los pacientes de nuestra muestra (12). En algunos estudios se recogen tasas algo menores de artritis postraumática, aunque mantienen el hecho de que se trata de la complicación mayoritaria (7). En nuestro trabajo hemos encontrado un porcentaje notablemente mayor de necesidad de segundas cirugías respecto a lo publicado en estudios previos (7). Entendemos que ésto es debido a que no han incluído las cirugías para la extracción del material de osteosíntesis (EMO). Si nosotros no hubiésemos tenido en cuenta esos datos, el porcentaje de reintervenciones sí que se aproximaría al de estos estudios. Los pacientes con una fractura desplazada del astrágalo deben ser prevenidos de que la artritis postraumática y el dolor crónico son complicaciones esperadas después de este tipo de lesiones, incluso tras una reducción anatómica y fijación estable. La mayor demanda de los pacientes aparece cuando no han sido convenientemente advertidos de que, a pesar de conseguir una cirugía exitosa, con la mejor reducción y fijación posible, es muy probable que estas complicaciones estén presentes, sobretodo en el caso de las fracturas abiertas. Cabe destacar que, al contrario de la patología degenerativa, estas lesiones suceden con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, los cuales de un estado previo funcional perfecto. Ante un déficit de información, los pacientes tenderán siempre a comparar su resultado final con el estado previo a la lesión, un estado funcional que en la mayoría de las ocasiones nunca volverán a conseguir. 35 7. Conclusiones 36 En la actualidad, debido a los avances tecnológicos, se está observando un aumento progresivo de ciertas lesiones que antiguamente o eran excepcionales, o, si eran frecuentes lo eran solo relacionadas con ambitos profesionales muy concretos. Un ejemplo de esto es la fractura de astrágalo, un hueso que por su reducido tamaño puede ser menospreciado, pero que la pérdida de su correcto funcionamiento puede causar importantes quebraderos de cabeza, tanto al paciente que sufre la lesion, como al especialista que la trata y realiza su seguimiento. Es primordial una rápida atención y valoración inicial, con una adecuada reducción de la fractura, sobretodo ante la presencia de luxaciones, hecho que constituye una urgencia traumatológica. Han de asociarse medidas complementarias como crioterapia, elevación de la extremidad y antiinflamatorios, para controlar el proceso inflamatorio, edema y congestión vascular, y disminuir así el riesgo de compromiso de las partes blandas. La necesidad de un tratamiento definitivo urgente no está clara. La tendencia actual parece inclinarse a esperar a que un equipo experimentado pueda hacerse cargo de la fractura, una vez se haya constatado un buen estado cutáneo regional, para conseguir los mejores resultados posibles y mínimas complicaciones de partes blandas. El porcentaje de complicaciones ante estas fracturas continúa siendo muy elevado. Esto nos lleva a pensar que es necesario depurar los conocimientos que tenemos sobre ellas y realizar nuevos estudios que nos aporten información sobre su manejo, para poder establecer cuáles son las técnicas más adecuadas. Hemos de asumir que se trata de fracturas complejas y que, a pesar de aportar las mejores técnicas terapéuticas disponibles, en muchas ocasiones los resultados van a ser decepcionantes. Esto refuerza la importancia de una correcta información al paciente sobre las repercusiones futuras y sobre los modos de actuación ante ellas. 37 8. Agradecimientos 38 Mi más sincero agradecimiento al Dr. Juan José Panisello por dirigirme y aconsejarme en la realización de este trabajo. Agradecer también a todos mis compañeros, que siempre han estado cerca para echarme una mano cuando más lo necesitaba. Especialmente quiero dar las gracias al Dr. Miguel Sanagustín y al Dr. Alberto Aso por su apoyo y su paciencia, durante la realización de este estudio y durante los que espero sean muchos años de trabajo disfrutando de su compañía. 39 9. Bibliografía 40 1. Anderson H. The medical and surgical aspects of aviation. London: Henry Frowde Oxford University Press; 1919 2. Canale ST, Kelly FB Jr. Fractures of the neck of the talus. Long-term evaluation of seventy-one cases. J Bone Joint Surg Am. 1978; 60(2):143-56. 3. Coltart WD. Aviators astragalus. J Bone Jt Surg. 1952; 34-B: 545566. 4. Vallier HA, Nork SE, Barei DP, Benirschke SK, Sangeorzan BJ. Talar neck fractures: results and outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(8):1616-24. 5. 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Lindvall E, Haidukewych G, DiPasquale T, Herscovici D Jr, Sanders R. Open reduction and stable fixation of isolated, displaced talar neck and body fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-A(10):2229-34. 13. Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus. J Bone Joint Surg Am. 1970; 52(5):991-1002. 14. Sanders DW, Busam M, Hattwick E, Edwards JR, McAndrew MP, Johnson KD. Functional outcomes following displaced talar neck fractures. J Orthop Trauma. 2004; 18(5):265-70. 15. Gelberman RH, Mortensen WW. The arterial anatomy of the talus. Foot Ankle. 1983; 4(2):64-72. 16. Comfort TH, Behrens F, Gaither DW, Denis F, Sigmond M. Longterm results of displaced talar neck fractures. Clin Orthop Relat Res. 1985;(199):81-7. 17. Szyszkowitz R, Reschauer R, Seggl W. Eighty-five talus fractures treated by ORIF with five to eight years of follow-up study of 69 patients. Clin Orthop Relat Res. 1985; (199):97-107. 18. Heckman JD. Fracturas del astrágalo. En: Bucholz RW. Fracturas en el adulto. 2ª ed. 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