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MÁSTER DE INICIACIÓN A LA INVESTIGACIÓN EN MEDICINA Universidad de Zaragoza TRABAJO DE FIN DE MASTER Paciente Anciano con Anemia: Características Clínicas. Revisión de casos hospitalizados en un Servicio de Medicina Interna. Marta Casañas Martínez Director: Dr. José Velilla Marco Jefe de Sección de Medicina Interna del Hospital Miguel Servet Prof. Asociado del Departamento de Medicina, Dermatología y Psiquiatría. Universidad de Zaragoza. Co-Director: Dr. José Daniel Mosquera Lozano Médico Adjunto del Servicio de Medicina Interna Hospital San Pedro. Logroño Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 2 Universisdad de Zaragoza ÍNDICE INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………….2 OBJETIVOS……………………………………………………………………………………………….4 METODOLOGÍA……………………………………………………………………………………….5 RESULTADOS…………………………………………………………………………………………..6 CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………..15 ANEXOS…………………………………………………………………………………………………16 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………..21 AGRADECIMIENTOS………………………………………………………………………………..22 Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 3 Universisdad de Zaragoza INTRODUCCIÓN La OMS define la anemia usando como criterio los valores de hemoglobina sérica, siendo sus valores diagnósticos en el varón inferior a 13 g/dl y en la mujer inferiores a 12 gr/dl. La prevalencia de la anemia en Estados Unidos en pacientes mayores de 65 años no institucionalizados es del 10.2% y del 11% en mujeres y varones respectivamente. En pacientes hospitalizados este porcentaje se incrementa implicando una mayor morbimortalidad. Según la literatura, las causas más frecuentes de anemia en el anciano son, esquemáticamente: - 1/3 por deficiencias nutricionales, - 1/3 por enfermedades crónicas en general, - 1/3 idiopáticas. La población está cada vez más envejecida y en nuestro hospital ingresan cada año, sólo en el Servicio de Medicina Interna, más de 2500 pacientes mayores de 70 años. No existe hasta el momento ningún estudio que analice la prevalencia y las características de la anemia en nuestro entorno, concretamente en el Hospital San Pedro de Logroño, La Rioja. Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 4 Universisdad de Zaragoza Con este estudio se pretende obtener una imagen tipo del paciente anciano con anemia. La aplicabilidad del estudio en el aspecto inmediato es evidente, ya que el conocimiento de estos datos nos puede orientar en la práctica clínica diaria de esta patología tan frecuente. En un sentido más amplio, puede permitir conocer el impacto de esta patología en la morbilidad y calidad de vida de estos pacientes, así como su influencia en el uso de recursos diagnósticos y terapéuticos, y en última instancia contribuir a una mejor atención al paciente, y mejora en la sostenibilidad del sistema sanitario. Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 5 Universisdad de Zaragoza OBJETIVOS Objetivo principal: conocer la incidencia de anemia en el paciente mayor de 70 años hospitalizado en Medicina Interna y a qué patologías se asocia. Objetivos secundarios: - Estratificar frecuencia de anemia por sexo y edad (70-80 años y ≥81 años), - Analizar la etiología de la anemia - Valorar la realización de estudios diagnósticos durante el ingreso - Conocer las intervenciones terapéuticas realizadas durante el ingreso . Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 6 Universisdad de Zaragoza METODOLOGÍA Se ha diseñado un estudio descriptivo y transversal, a partir de la recogida de una serie de características clínicas y analíticas recogidas de los pacientes ingresados consecutivamente en el servicio de medicina interna. Para ello se siguió el siguiente esquema: •Criterios de inclusión: – Pacientes ingresados consecutivamente en Medicina Interna por cualquier causa del 1 de octubre al 1 de noviembre de 2012, ambos inclusive. – Edad ≥ 70 años al momento del ingreso – Hemoglobina < 13 gr/dl en varones y < 12 gr/dl en mujeres en analítica realizada en el servicio de urgencias. •Criterio de exclusión: Ninguno. • Recogida de datos: A partir del 1 de octubre de 2012 se revisarán diariamente los nuevos ingresos del Servicio de Medicina Interna hasta el 1 de noviembre, ambos inclusive. Una vez seleccionados según los criterios de inclusión del estudio, se añadieron a la analítica que se realiza habitualmente a los pacientes que ingresan en el Servicio de Medicina Interna los siguientes parámetros: Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 7 Universisdad de Zaragoza – Hemograma completo (hemoglobina, hematocrito, VCM, HCM, plaquetas, reticulocitos) recuento y fórmula leucocitaria. – Estudio cinética del hierro (Fe sérico, ferritina, transferrina, índice de saturación de transferrina) – Ácido fólico y Vitamina B12 – Creatinina, Urea, Sodio, Potasio, Bilirrubina total, Amilasa, Fosfatasa Alcalina, LDH, Proteínas totales. – Hormonas tiroideas (TSH y T4 libre). – Marcadores tumorales CA 19.9 y Antígeno Carcinoembrionario (CEA). – Anticuerpos Antitransglutaminasa. Finalmente y a posteriori, se revisó el informe de alta del ingreso de referencia recogiendo en una ficha (una por paciente) las variables a analizar. En todos los casos se utilizó únicamente los datos disponibles en la historia clínica electrónica, consultando en algunos casos informes de ingresos previos, para verificar los antecedentes personales (ver ficha de recogida de datos en apartado de anexos). ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES Para acceder a las historias clínicas y demás datos de los pacientes, se han rellenado y respetado las cláusulas de confidencialidad del registro de archivos del Hospital San Pedro. No se ha realizado intervención por Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 8 Universisdad de Zaragoza parte del equipo investigador, manteniéndose siempre al margen de las decisiones clínicas e intenciones sobre los pacientes. PLAN DE TRABAJO La revisión de ingresos diarios para la selección de casos se llevó a cabo a primera hora de la mañana entre el 1 de octubre y el 1 de noviembre de 2012. La revisión de historias clínicas a posteriori se realizarón fuera del horario laboral entre los meses de diciembre 2012 y enero de 2013. El análisis de datos se realizará mediante software informático SPSS una vez terminada la recogida de datos. Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 9 Universisdad de Zaragoza RESULTADOS Durante el periodo establecido ingresaron en Medicina Interna 192 pacientes con edad igual o mayor a 70 años, de los cuales 100 pacientes cumplieron criterios de anemia. 54 eran mujeres. El 62% eran mayores de 81 años. El valor medio de hemoglobina fue 10,22 (± 1,43) gr/dl en mujeres y 10,15 (± 2,11) gr/dl en varones, siendo la mediana 10,30 y 10,50 respectivamente. El 77% eran normocíticas normocrómicas. Al analizar por antecedentes (Ilustración 1): un 33% eran fumadores activos y 16% exfumadores; un 33% eran diabéticos; un 66% hipertensos; un 36% dislipémicos; un 57% tenían insuficiencia cardíaca y un 24% cardiopatía isquémica; el 11% tenían recambio valvular (4% biológica, 7% mecánica); el 42% fibrilación auricular; el 24% eran EPOC; el 10% tenían antecedente de ulcus; un 20% habían sufrido ictus; un 22% tenían antecedentes de neoplasias sólidas; el 4% de patología maligna hamatológica y un 3% había sido intervenido en los últimos 3 meses. Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 16 Universisdad de Zaragoza ANEXOS Anexo I: Ficha de Recogida de Datos Anexo II: Índice de Comorbilidad de Charlson Anexo III: Clasificación de Insuficiencia Renal Crónica Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 17 Universisdad de Zaragoza Anexo I FICHA DE RECOGIDA DE DATOS ESTUDIO DE ANEMIAS ANTECEDENTES PERSONALES: DIABETES: SI-NO HTA: SI-NO DISLIPEMIA: SI-NO IRC: Cr <1.50 / 1.51-2.00 / >2.01 TABAQUISMO: ACTIVO/EXFUMADOR/NO FUMADOR/NO RECOGIDO ALCOHOLISMO: ACTIVO/EXBEBEDOR/NO BEBEDOR/NO RECOGIDO INSUFICIENCIA CARDIACA: SI-NO CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: SI-NO RECAMBIO VALVULAR: SI (BIOLÓGICA/MECÁNICA/NO ESPECIFICADO) – NO ARRITMIA: FA/OTRAS/NO EPOC: SINO ULCUS: SI-NO ACV: SI-NO NEOPLASIA SÓLIDA: SÍ-NO (COLON/PULMÓN/MAMA/PRÓSTATA/OTRA). NEOPLASIA HEMATOLÓGICA: SÍ-NO (MIELOMA/LINFOMA/LEUCEMIA). CIRUGÍA PREVIA RECIENTE (≤ 3 MESES): TORÁCICA/ABDOMINAL/TRAUMATOLÓGICA/OTRAS ÍNDICE COMORBILIDAD CHARLSON:_____ ÍNDICE COMORBILIDAD MEDICARE:______ SBF: INSTITUCIONALIZADO: SI-NO DEPENDENCIA: TOTAL/PARCIAL/NINGUNA/NO ESPECIFICADO TRATAMIENTOS PREVIOS: AINES: SI-NO ANTICOAGULANTES ORALES: SI-NO HBPM: SI-NO AAS: SI-NO CLOPIDOGREL: SI-NO OTROS ANTIAGREGANTES: SI-NO DIURÉTICOS: SI-NO ANTIDIABÉTIOS ORALES: SI-NO INSULINA: SI-NO CORTICOIDES: SI-NO HIERRO: SI-NO VIT B12: SI-NO ÁC.FÓLICO: SI-NO ESTATINA: SI-NO IBP: SI-NO RANITIDINA: SI-NO CA-ANTAG: SI-NO IECA-ARAII: SI-NO BENZODIACEPINAS: SI-NO CALCIO: SI-NO OTROS:___________________________ Nº TOTAL DE FÁRMACOS:_______ NOMBRE PACIENTE:_ _________________________________________NHC:______________ EDAD:_____ SEXO:_____ FECHA DE INGRESO:________________FECHA DE ALTA:__________ Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 18 Universisdad de Zaragoza DATOS ANEMIA: Dx DE ANEMIA PREVIO AL INGRESO: SI-NO HEMOGRAMA URGENCIAS: Hb___g/dl; Hcto___%; VCM____fl; HCM_____ HEMOGRAMA PLANTA: Hb___g/dl; Hcto___%; VCM____fl; HCM_____; OTROS VALORES: Fe sérico_________; Ferritina________; Transferrina_______; IST______; Vit B12______; Ác. Fólico_________; Proteínas Totales___________; Plaquetas__________; Sodio________; Potasio________; LDH_________; FA________; GOT/GPT______/_______; Amilasa_________; Bilirrunina total______; TSH_____; T4L______; FGE (MDRD)______; Reticulocitos___________; CEA_____; CA 19.9_____; Ac Antitransglutaminasa__________ ESTUDIO DIAGNÓSTICO DURANTE EL INGRESO: SI-NO • GASTROSCOPIA / COLONOSCOPIA /TRÁNSITO GD / ENEMA OPACO / TAC / OTROS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS DURANTE EL INGRESO: SI-NO • TRANSFUSIÓN CONCENTRADOS DE HEMATÍES: SI-NO • HIERRO: SÍ – NO • ERITROPOYETINA: SI-NO • VITAMINA B12: SÍ-NO • ÁCIDO FÓLICO: SÍ-NO • CORTICOIDES: SÍ-NO EVOLUCIÓN: ALTA/ÉXITUS DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN INFORME DE ALTA: SI-NO FERROPÉNICA/CRÓNICA/MULTIFACTORIAL/HEMOLÍTICA/2ª A IRC/NO CLASIFICADA/OTRAS Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 19 Universisdad de Zaragoza Anexo II I.1. ÍNDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON Enfermedad Descripción y criterios Original Ptos Medicare Ptos Infarto de miocardio Debe existir evidencia en la Hª clínica de que el paciente fue hospitalizado por ello, o bien, de que existieron cambios en enzimas y/o ECG. 1 1 Insuficiencia cardiaca Debe existir Hª de disnea de esfuerzo y/o signos de insuficiencia cardiaca en la exploración física que respondieron favorablemente al Tto con digital, diuréticos o vasodilatadores. Los pacientes que estén tomando pero no podamos constatar que hubo mejoría clínica de los síntomas y/o signos no se incluirán como tales. 1 2 Enf. arterial periférica Incluye claudicación intermitente, intervenidos de by-pass arterial periférico, isquemia arterial aguda y aneurisma de aorta (torácica o abdominal) > 6 cm diámetro 1 1 Enf. CerebroVascular Pacientes con ACV con mínimas secuelas o ACV transitorio. 1 1 Hemiplejía Evidencia de hemiplejía o paraplejía consecuencia de un ACV u otra condición. 2 1 Demencia Pacientes con evidencia en la Hª clínica de deterioro cognitivo crónico. 1 3 Enf.Respiratoria Crónica Debe existir evidencia en la Hª clínica, exploración física y Pruebas complementarias de cualquier enfermedad respiratoria crónica, incluyendo EPOC y asma. 1 3 Enf. del Tejido Conectivo Incluye lupus, polimiositis, enf. Mixta tejido conectivo, Polimialgia reumática, arteritis de células gigantes y artritis reumatoide. 1 0 Úlcera gastroduodenal Incluye aquellos que han recibido tratamiento por ulcus y los que sangraron. 1 0 Hepatopatía leve (crónica leve) Sin evidencia de hipertensión portal, incluye pac. con hepatitis crónica. 1 2 Hepatopatía - grave (crónica moderada severa) con evidencia de hipertensión portal (ascitis, varices esofágicas o encefalopatía) 3 4 DM (Diabetes) Incluye a los tratados con insulina o hipoglucemiantes pero sin complicaciones tardías. 1 1 DM con lesión órganos diana Evidencia de retinopatía, neuropatía o nefropatía. Se incluyen también antecedentes de cetoacidosis o descompensación hiperosmolar. 2 2 Insuficiencia Renal crónica (moderada o severa) Incluye pacientes en diálisis o con creatininas > 3 mg/dl objetivadas de forma repetida y mantenida. 2 3 Neoplasia Incluye pacientes con cáncer pero sin metástasis documentadas. 2 2 Metástasis Tumor o neoplasia sólida con metástasis: 6 6 Leucemia Incluye LMC, LLC, policitemia vera otras leucemias crónicas y todas las agudas. 2 2 Linfoma Incluye todos los linfomas, Waldestron y mieloma. 2 2 SIDA definido No incluye portadores asintomáticos. 6 4 EDAD por cada década > 40a. se añade 1 punto a la puntuación total: (Años40)/ 10 PUNTOS TOTALES Comentarios: En general, se considera ausencia de comorbilidad: 0-1 puntos, comorbilidad baja: 2 puntos y alta > 3 puntos. Predicción de mortalidad en seguimientos cortos (< 3 años); índice de 0: (12% mortalidad/año); índice 1-2: (26%); índice 3-4: (52%); índice > 5: (85%). En seguimientos prolongados (> 5 años), la predicción de mortalidad deberá corregirse con el factor edad, tal como se explica en el artículo original (Charlson M, J Chron Dis 1987; 40: 37383). Esta corrección se efectúa añadiendo un punto al índice por cada década existente a partir de los 50 años (p. ej., 50 años = 1 punto, 60 años = 2, 70 años = 3, 80 años = 4, 90 años = 5, etc.). Así, un paciente de 60 años (2 puntos) con una comorbilidad de 1, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 3 puntos, o bien, un paciente de 80 años (4 puntos) con una comorbilidad de 2, tendrá un índice de comorbilidad corregido de 6 puntos. Tiene la limitación de que la mortalidad del sida en la actualidad no es la misma que cuando se publicó el índice. Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 20 Universisdad de Zaragoza Anexo III Definición y Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) Definición NKF de Insuficiencia Renal Crónica • Daño renal por tres o más meses, definido por anormalidades del riñón estructurales o funcionales, con o sin disminución de la filtración glomerular (FG), manifestado por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal, incluyendo anormalidades en la composición de la sangre u orina o anormalidades en los estudios por imágenes • Filtrado glomerular < 60 mL por minuto por 1,73 m2 durante tres meses o más, con o sin daño renal Clasificación NKF de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) Estad io Descripción FG (mL por minuto por 1,73 m2) Plan de Acción - Riesgo incrementado para insuficiencia renal crónica > 60 (con factores de riesgo para insuficiencia renal crónica) Screening, reducción de los factores de riesgo para insuficiencia renal crónica 1 Daño renal con FG normal o elevado > 90 Diagnóstico y tratamiento, tratamiento de comorbilidades, intervenciones para enlentecer la progresión de la enfermedad y reducción de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular 2 Daño renal con disminución leve del FG 60 a 89 Estimación de la progresión de la enfermedad 3 Disminución moderada del FG 30 a 59 Evaluación y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad 4 Disminución severa del FG 15 a 29 Preparación para la terapia de reemplazo renal (diálisis, transplante) 5 Fallo renal < 15 (o diálisis) Terapia de reemplazo renal si la uremia está presente Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 21 Universisdad de Zaragoza BIBLIOGRAFÍA • Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004; 104:2263. • Anemia in the elderly. Curr Opin Hematol 2012; 19:133. • Anemia in older persons: etiology and evaluation. Blood Cells Mol Dis 2011; 46:159. • Epidemiology of anemia in older adults. Semin. Hematol. 2008; 45(4):210 • Functional outcomes of anemia in older adults. Semin. Hematol. 2008; 45(4):255 • Impact of anemia on hospitalization and mortality in older adults. Blood 2006; 107(10):3841 • Prevalence, incidence and types of mild anemia in the elderly: th “Health and Anemia” population-based study. Haematologica 2012; 95:1849. Trabajo Fin de Máster Marta Casañas Martínez 22 Universisdad de Zaragoza AGRADECIMIENTOS He de dar las gracias al Dr. José Velilla, por aceptar dirigir este trabajo. Sus consejos han sido de gran ayuda para enfocar y elaborar este proyecto. Quisiera también dar las gracias a mis tutores, el Dr. Rafael Daroca Pérez y el Dr. Jose Daniel Mosquera Lozano. Ellos han sido un gran apoyo y me han orientado con sus conocimientos y su experiencia a la hora de hacer este trabajo. Gracias a los dos, porque sin ustedes no lo hubiera conseguido. No puedo olvidar a mis compañeros residentes de Medicina Interna: Juan, Eva, Ramón, Sandra… por ayudarme en la recogida de datos. Hubiera tenido muchos “casos perdidos” sin su ayuda. Y por supuesto, gracias Guille por tu apoyo.