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IMPLANTACIÓN DEL BANCO DE LECHE HUMANA DONADA EN ARAGÓN Autor: Israel Larena Fernández Tutor: María Pilar Samper Villagrasa MÁSTER INTERUNIVERSITARIO NUTRENVIGEN G+D FACTORS Condicionantes genéticos, nutricionales y ambientales del crecimiento y desarrollo ÍNDICE Resumen……………………………………………………………………. 3 Introducción………………………………………………………………… 4 Justificación del tema……………………………………………………… 15 Objetivos……………………………………………………………………. 16 Material y métodos………………………………………………………… 17 Resultados: - Características de la muestra…………………………………… 23 - Características antropométricas, alimenticias y morbilidad de los pacientes de la etapa pre-banco de leche……………… 42 - Características antropométricas, alimenticias y morbilidad de los pacientes de la etapa post-banco de leche…………….. 45 - Estadística analítica……………………………………………… 48 Discusión……………………………………………………………………. 62 Conclusiones……………………………………………………………….. 66 Referencias bibliográficas………………………………………………… 67 Apéndices y anexos……………………………………………………….. 70 2  RESUMEN Introducción: Numerosos obstáculos pueden impedir que un prematuro pueda recibir la leche de su madre. En estos casos, los máximos organismos internacionales dedicados a la salud de la población infantil, como la OMS y Unicef, así como las sociedades científicas pediátricas, recomiendan la alimentación con leche materna donada por otras madres para niños muy prematuros o enfermos. Se explica qué es un banco de leche, cómo funciona, el método de selección de donantes y los beneficios de la leche materna humana donada (mejora frente a enterocolitis, mejor tolerancia alimentaria, inmunidad mejorada, etc). Por último, se describe la situación actual en Aragón y se analiza el efecto que su instauración ha tenido en la salud de nuestros pacientes. Material y métodos: La primera parte del estudio es retrospectivo de tipo descriptivo. La segunda parte es de tipo analítico y observacional, comparando dos grupos de la primera parte, uno época pre-banco de leche y otro época post-banco de leche. Finalmente se buscan diferencias dentro de la etapa postbanco entre aquellos alimentados con leche materna propia y donada. Resultados: 234 pacientes, 104 hombres y 130 mujeres. Dos grupos: prebanco con 152 pacientes y post-banco con 82 pacientes, comparables al nacimiento; hemos hallado longitud y perímetro cefálico significativamente mayor en grupo postbanco y menor tasa de enterocolitis necrotizante. No se han podido demostrar diferencias estadísticamente significativas en el resto de variables y tampoco entre los sugrupos de leche materna propia y donada. Discusión: La implantación del banco, supone un efecto beneficioso con reducción de la morbilidad neonatal en el caso de la enterocolitis necrotizante y la alimentación con leche humana, podría ser factor protector frente a sepsis neonatal tardía al mejorar la inmunidad. Conclusiones: La incidencia de enterocolitis necrotizante es menor tras la implantación del banco de leche. Estudios con mayor número de pacientes quizás demostrasen diferencias en otras variables. 3  INTRODUCCIÓN Existen pruebas suficientes que demuestran que la alimentación con leche materna, comparada con la leche de fórmula, posee importantes ventajas para los neonatos prematuros o de muy bajo peso al nacer. La transmisión de factores inmunoprotectores y de crecimiento puede prevenir complicaciones como la enterocolitis necrotizante y la infección invasiva. El vínculo entre la madre y el niño precisa de contacto físico y de interacción, y la lactancia materna facilita ambos aspectos. La leche materna es el alimento de elección para los niños prematuros y enfermos1,2. Sin embargo, no siempre hay suficiente leche disponible de la propia madre. Numerosos obstáculos pueden impedir que un prematuro pueda recibir la leche de su madre. Estos obstáculos pueden ser de distintos tipos, como que el bebe es trasportado a un hospital muy lejos del lugar de residencia de su madre, que la madre sea incapaz de producir una cantidad suficiente de leche para su hijo si la madre está enferma o por la enorme tensión que produce el ingreso de su recién nacido en unidades de cuidados intensivos neonatales3. En estos casos, los máximos organismos internacionales dedicados a la salud de la población infantil, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Unicef, así como las sociedades científicas pediátricas, recomiendan la alimentación con leche materna donada por otras madres para niños muy prematuros o enfermos. En muchos países, la política sanitaria nacional considera la leche materna donada como una herramienta razonable y efectiva para la promoción de salud infantil4. Lactancia materna en recién nacidos prematuros Los elevados requerimientos nutricionales de los niños prematuros y los niños de muy bajo peso al nacimiento, y la inmadurez de su organismo, particularmente del aparato digestivo e inmunológico, hacen muy complicada al principio la alimentación enteral. El intestino del prematuro es especialmente permeable a las macromoléculas, hipersensible a los estímulos proinflamatorios y muy vulnerable a los patógenos. Por esta razón, la leche de las madres de prematuros es diferente a la de cualquier otra madre. Posee un mayor efecto protector y se adapta, específicamente, a las necesidades de su 4  bebé. Por tanto, la leche de la propia madre es el alimento de elección para el niño prematuro, por su composición única y específica con componentes de mayor biodisponibilidad y capacidad protectora única. El inicio de la alimentación enteral precoz desde el primer día de vida tiene escasas contraindicaciones. Sus beneficios son que favorece una adecuada maduración gastrointestinal, patrón más adecuado de colonización bacteriana, mejores resultados clínicos (menor duración de nutrición parenteral, menor intolerancia digestiva, menor osteopenia, menor colestasis, menos fototerapia), no aumenta el riesgo de enterocolitis necrotizante, compite con bacterias patógenas en los receptores celulares de la mucosa intestinal, modula la respuesta inflamatoria, mantiene la integridad de la barrera mucosa intestinal. La lactancia materna consigue protección frente a la infección nosocomial, mejor tolerancia digestiva, mejor desarrollo psicomotor, inmunomodulación y protección al daño oxidativo (broncodisplasia, retinopatía, daño cerebral), menor riesgo cardiovascular y mejor vínculo afectivo. La evidencia científica acumulada eleva a la leche de madre como la mejor opción para alimentar a los recién nacidos de muy bajo peso. ¿Qué es un banco de leche? Es un servicio especializado orientado a la promoción y el apoyo a la lactancia materna y responsable de proporcionar leche humana donada a los pacientes que la precisen, garantizando su seguridad y calidad. Para ello, se encarga de la selección de las donantes, así como del almacenamiento, el procesamiento, el análisis y la distribución de la leche5. Hay que tener en cuenta, que la donación se realiza como un acto continuo y por un periodo de tiempo, a diferencia de la donación de sangre que se realiza en un único episodio6 y a pesar de ello, la leche materna donada está cada vez más ofertada en el mundo3. Existen diferentes modelos de bancos de leche, en función de su vinculación a un servicio de neonatología o a un banco de sangre y tejidos, de su tamaño y su funcionamiento, pero compartiendo todos ellos el objetivo principal5. 5  Situación mundial actual de los bancos de leche. Los bancos de leche se encuentran ampliamente distribuidos en todo el mundo, y cuentan con una larga trayectoria en muchos países5. El primer banco de leche humana abrió sus puertas en Viena, en Austria, en 19097. En América del Norte, los bancos de leche abrieron en 1919 en Boston, en Estados Unidos. Siguieron existiendo hasta la década de 1980, en la que numerosos bancos cerraron por temor a la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)3. Hoy en día, en Norte América, hay 13 bancos de leche que forman la asociación HMBANA (Human Milk Banking Association of North America). Estos bancos están localizados en San José, Denver, Indianapolis, Coralville, Kalamazoo, Raleigh, Columbus, Austin, Fort Worth, Kansas City, Newtonville, Calgary, Alberta y Vancouver8. Brasil, lidera mundialmente las redes nacionales de bancos de leche, con la Red Brasileña de Bancos de Leche que está constituida por 256 centros con criterios comunes y unos estándares de calidad bien establecidos. A partir de la Red Brasileña se ha constituido la Red Iberoamericana de Bancos de Leche, que incluye bancos de Argentina, Brasil, Paraguay, Venezuela, Bolivia y Uruguay, y a la que recientemente se ha adherido el banco de leche del Hospital 12 de Octubre de Madrid1,5. En Europa, en los países nórdicos hay numerosos bancos de leche, la mayoría vinculados directamente a unidades neonatales. Por otro lado, en Gran Bretaña o Italia, se han creado potentes redes de bancos de leche que intentan promocionar la creación de nuevos centros y unificar criterios en la selección y el procesamiento de la leche1. En octubre de 2010 se creó la Asociación Europea de Bancos de Leche Humana (EMBA) que se ha establecido para promover el banco de leche en Europa y fomentar la cooperación internacional entre los bancos de leche humana de los países de Europa. El EMBA promoverá y apoyará la investigación para mejorar nuestro conocimiento de la leche materna de donantes y bancos de leche humana9. Algunos países, como Francia o Brasil, disponen de una legislación específica que regula el funcionamiento de los bancos de leche humana, pero en la 6  mayoría de los países, ésta no existe, y se siguen las recomendaciones de las principales asociaciones nacionales de bancos de leche5. La experiencia en otros países ha demostrado que la instauración de un banco de leche materna aumenta las tasas de lactancia materna en la región donde se ha implantado10. Imagen 1. Bancos de leche materna en Europa. (Fuente: página web de european milk banking association). Situación actual en España de los Bancos de Leche Humana. En España está desde el año 2001 el Banco de Leche de las Islas Baleares, que depende del Banco de Sangre y Tejidos de las Islas Baleares1. En diciembre de 2007 se abrieron las puertas del banco de leche del Hospital 12 de Octubre en Madrid1. En el año 2010 se han inaugurado los bancos de leche del Hospital Virgen de las Nieves en Granada, el del Hospital de La Fe en Valencia, el MAMA en Barcelona y el banco de leche de Aragón4, este último desde febrero de 20115, dependiente del Banco de Sangre y Tejidos de 7  Aragón. Existe un proyecto avanzado de creación de un nuevo banco de leche en el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla4. En el año 2008 se creó la Asociación Española de Bancos de Leche. Uno de sus principales objetivos es promover la creación de bancos de leche en España y facilitar la cooperación entre bancos de leche nacionales y europeos4. Beneficios de la leche materna donada. → ECONÓMICOS. Desde un punto de vista económico el uso de leche materna de banco supone un importante ahorro del gasto sanitario. Centrándose exclusivamente en el coste a corto y largo plazo que supone la enterocolitis necrotizante, Arnold et al., tras analizar tres tipos de estudios coste-efectividad, estableció que el coste económico de obtener leche materna donada es insignificante en relación con el ahorro conseguido al prevenir casos de enterocolitis necrotizante11. Así, por ejemplo, sólo en costes directos durante su estancia en la unidad neonatal, por cada euro invertido en leche humana donada la unidad neonatal se ahorra entre 6 y 19 euros4. → CLÍNICOS. A. Beneficios demostrados. 1. Protección frente a enterocolitis necrotizante. Dos revisiones sistemáticas recientes sobre el impacto de la leche materna donada frente a leche de fórmula han demostrado que la leche de donantes tiene un efecto protector contra la enterocolitis necrotizante en niños prematuros12: - Una revisión de Cochrane de 200713, en la que un meta-análisis de cinco ensayos demostraron una incidencia significativamente mayor de enterocolitis en bebés alimentados con leche de fórmula. La evidencia de estos estudios sugiere que por un caso de enterocolitis necrotizante en bebés alimentados con leche materna donada, se producirían 33 con bebés alimentados con leche de fórmula12. - La revisión sistemática y meta-análisis de Boyd et al. de 200714: la combinación de varios estudios demostró que la única alimentación con 8  leche materna donada disminuyó un 79 % el riesgo de enterocolitis necrotizante, respecto a leche de fórmula. Otros estudios demuestran que en comparación con la leche de fórmula, la leche materna donada se asocia con un menor riesgo de enterocolitis necrotizante15,16. 2. Mejor tolerancia alimentaria La revisión sistemática de Boyd et al.14 concluyó con menos episodios significativos de intolerancia alimentaria (incluyendo enterocolitis necrotizante) y diarrea en el grupo alimentado con leche materna donada, en comparación con el grupo de fórmula. Bebés en el grupo de leche materna donada toleraron antes la nutrición enteral completa y tenían significativamente menos retiradas de la alimentación por intolerancia12. 3. Beneficios a largo plazo. A principios de la década de 1980, los bancos de leche humana eran de uso común, hasta que comenzaron a cerrar por miedo al VIH, aparición de leches de fórmula, etc. La asignación de un recién nacido prematuro a un grupo de leche materna donada o a otro de leche de fórmula era ético, porque en ese momento la dieta óptima para los bebés prematuros era incierta y los resultados a largo plazo también eran desconocidos. El estudio iniciado en 1982 por Lucas et al. dio una base experimental sólida para estudiar los beneficios clínicos a largo plazo. Fueron 926 recién nacidos elegidos al azar en dos ensayos paralelos para recibir (ensayo 1) leche materna donada, o para recibir (ensayo 2) leche de fórmula estándar o fórmula para prematuros, como única dieta, o como complemento de la leche de su propia madre. A largo plazo de seguimiento probó que la dieta temprana influye en el desarrollo neurocognitivo y en los factores de riesgo cardiovascular12, 17,18. Un subconjunto representativo (n=216) fue evaluado en la edad de 13-16 años para los principales factores de riesgo cardiovascular: 9  OBJETIVOS - GENERAL: Comprobar si existen diferencias entre los recién nacidos ≤32 semanas y/o ≤ 1500 g alimentados con leche materna y/o de fórmula (durante la época pre-banco de leche) en relación con los alimentados con leche materna y/o leche de banco (durante la época post-banco de leche). - ESPECÍFICOS: a) Establecer si hay diferencias en el crecimiento de los recién nacidos ≤ 32 semanas y/o ≤ 1500 g entre los dos grupos tomando como variables antropométricas el peso a los 28 días de vida, 36 semanas de edad corregida y el peso, longitud y perímetro cefálico en el momento del alta hospitalaria y/o a los 18 meses de edad. b) Conocer si existen diferencias en la morbilidad en las siguientes patologías neonatales: enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal tardía, hemorragia intraventricular, retinopatía de la prematuridad y displasia broncopulmonar entre los dos grupos de pacientes. c) Comparar si existen diferencias estadísticamente significativas en las mismas variables a estudio dentro del subgrupo de los alimentados con leche materna propia y con leche de banco donada. d) Analizar la tasa de lactancia materna al alta frente a la artificial en los grupos pre y postbanco. e) Conocer si la distancia es un factor de riesgo en las madres de estos pacientes que haga iniciar/continuar por más tiempo con la lactancia materna. 16  MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio retrospectivo, de tipo descriptivo, basado en la revisión de historias clínicas en orden secuencial. Las variables recogidas son aquellas que determinan las características perinatales, los valores antropométricos y de morbimortalidad posnatal. La muestra está formada por todos los recién nacidos de edad gestacional ≤ 32 semanas y/o peso de recién nacido ≤ 1500 g, ingresados en las unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y Neonatal del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre 01/01/2008 y 30/06/2012. Se excluyen aquellos pacientes que resultaron éxitus en los primeros 15 días de ingreso por ser insuficientes los datos para valorar su evolución en lo referente al crecimiento. Para la descripción de la muestra se utilizó el test de Apgar que es la prueba que se utiliza en nuestro medio para obtener una primera valoración simple (macroscópica) y clínica sobre el estado general del neonato después del parto. El recién nacido es evaluado de acuerdo a cinco parámetros fisioanatómicos simples, que son: color de la piel, frecuencia cardiaca, reflejos, tono muscular y respiración. A cada parámetro se le asigna una puntuación entre 0 y 2, sumando las cinco puntuaciones se obtiene el resultado del test. El test se realiza al minuto, a los cinco minutos y, en ocasiones, a los diez minutos de nacer. Puntuaciones entre 0-3 indican depresión neonatal severa, 3-7 de tipo moderado y entre 7-10 se considera que el estado del neonato es óptimo24,25. La segunda parte del estudio es de tipo analítico y observacional y trata de realizar una comparación entre distintos subgrupos de pacientes extraídos de la población anterior. Para ello se dividirá la muestra en etapa pre y postbanco de leche humana según la fecha del ingreso de los pacientes sea anterior o posterior al mes de marzo de 2011, fecha de inicio del funcionamiento del banco de leche humana donada de Aragón. Se describirán de nuevo las variables antropométricas y se calculará la incidencia de enterocolitis necrotizante, retinopatía, sepsis neonatal tardía y displasia broncopulmonar en cada uno de los subgrupos para posteriormente, mediante un contraste de hipótesis determinar si existen diferencias 17  estadísticamente significativas en el crecimiento y en la morbilidad entre ambos subgrupos. Finalmente dentro del subgrupo de pacientes postbanco de leche se dividirá de nuevo la muestra entre aquellos alimentados con leche materna propia y leche de banco donada para determinar de nuevo la existencia o no de diferencias estadísticamente significativas entre el crecimiento y la morbilidad de ambos grupos. Soporte informático: Para el tratamiento de los datos se han utilizado los siguientes programas informáticos: - Microsoft Office Word 2007 para Windows Vista. - Microsoft Office Excel 2007 para Windows Vista. - IBM SPSS Statistics v.20.0 Multilenguaje para Windows Vista. Método estadístico: • Base de datos: Se ha utilizado el programa SPSS v.20.0 versión en español • Tipos de variables: cuantitativas y cualitativas. • Expresión gráfica de los datos: mediante la realización de diagramas de barras, diagramas de tallo y hojas, diagramas de sectores e histogramas. • Estadística descriptiva: Se ha realizado inicialmente un estudio descriptivo en el que las variables de tipo cualitativo (sexo, RCIU…) se expresan mediante proporciones o porcentajes, las variables cuantitativas se presentan como estadísticos con medidas de tendencia central y dispersión, utilizándose para la expresión de resultados la más apropiada en función de la homo u heterogeneidad de los datos tras analizar la normalidad de la variable, que se asume si n>100 y se analiza mediante el cálculo de los estadísticos Kolmogorov-Smirnov y Saphiro-Wilk. • Estadística analítica: Se ha realizado también estadística analítica a partir del contraste de hipótesis, que nos va a permitir establecer diferencias en una variable entre dos o más grupos de pacientes. Para ello se construye 18  una Hipótesis Alternativa (Ha), que es la que queremos demostrar. Y una Hipótesis Nula (H0), que es la opuesta. Se ha fijado como grado de significación estadística p ≤0,05 26,27. El contraste de hipótesis se va a realizar mediante los siguientes test estadísticos: • Pruebas de normalidad: según el tamaño muestral analizaremos previamente la condición de normalidad de la muestra mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. • Comparación de medias: se utilizará T de Student para diferencias entre medias de variables normales. Para la realizar la comparación entre más de dos variables paramétricas se utilizará el test de ANOVA. Variable 1 Variable 2 Test Cuantitativa Cualitativa T de Student (medias 2 grupos) ANOVA (medias> 2grupos) Cualitativa Cualitativa Chi cuadrado Cuantitativa Cuantitativa Correlación de Pearson • Comparación de distribuciones: se utilizará U de Mann Whitney para diferencias entre distribuciones de variables no normales. Para la realizar la comparación entre más de dos variables no paramétricas se utilizará el test de Kruskal Wallis Variable 1 Variable 2 Test Cuantitativa Cualitativa U de Mann Whitney ( 2 grupos) Kruskal Wallis (> 2grupos) Cualitativa Cualitativa Test exacto de Fisher Cuantitativa Cuantitativa Correlación Spearman Regresión no paramétrica • En ambos casos se considerarán diferencias significativas cuando p<0,05. 19  Variables: → Cualitativas 1. Filiación de pacientes: número de historia clínica (NHC), nombre y apellidos. 2. Sexo: - Varón: 0 - Mujer: 1 3. Crecimiento intrauterino restringido (RCIU) o pequeño para su edad Gestacional (PEG) considerado si Peso del Recién Nacido <p10 para la EG: - No: 0 - Si: 1 4. Cuidados prenatales: - No: 0 - Si: 1 5. Consumo de tóxicos (incluido tabaco) por parte de la madre: - No: 0 - Si: 1 6. Reanimación: - No: 0 - Si: 1 7. Tipo de parto: - Eutócico: 1 - Instrumentado: 2 - Cesárea: 3 8. Enterocolitis necrotizante (ECN): - No: 0 - Si: 1 9. Sepsis tardía: - No: 0 - Si: 1 10. Retinopatía del prematuro (ROP): - No: 0 - Si: 1 20  11. Displasia broncopulmonar (DBP): - No: 0 - Si: 1 12. Hemorragia interventricular (HIV) - No: 0 - Si: 1 13. Leche inicial - Materna: 1 - Donada: 2 - Artificial: 3 14. Alimentación al alta - Materna: 1 - Mixta: 2 - Artificial: 3 - Especial (hidrolizada, etc): 4 15. Éxitus - No: 0 - Si: 1 16. Déficit de crecimiento 18 meses - No: 0 - Si: 1 17. Madre vive fuera (>50 Km) - No: 0 - Si: 1 → Cuantitativas 18. Fecha de nacimiento (día/mes/año) 19. Edad Gestacional (EG): expresado en semanas. 20. Peso del recién nacido (PRN): expresado en gramos. 21. Longitud del recién nacido (LRN): expresado en centímetros. 22. Perímetro cefálico del recién nacido (PCRN): expresado en centímetros. 23. Test de Apgar al minuto de vida. 21  24. Test de Apgar a los cinco minutos de vida. 25. Edad materna: expresada en años 26. Bilirrubina máxima: expresado en miligramos/decílitro 27. Duración de nutrición parenteral (NPT): expresado en días. 28. Edad al inicio del fortificante: expresado en días de vida. 29. Cantidad de leche materna: expresado en porcentaje. 30. Cantidad de leche donada: expresado en porcentaje. 31. Cantidad de leche artificial: expresado en porcentaje. 32. Peso a los 28 días de vida: expresado en gramos. 33. Peso a las 36 semanas de edad corregida: expresado en gramos. 34. Peso al alta: expresado en gramos. 35. Longitud al alta: expresado en centímetros. 36. Perímetro cefálico al alta: expresado en centímetros. 37. Fecha del éxitus (día/mes/año) 22  RESULTADOS -Características de la muestra: En nuestro estudio se han recogido datos de los recién nacidos de edad gestacional ≤ 32 semanas y/o peso de recién nacido ≤ 1500 g que fueron ingresados en las unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y Neonatal del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre 01/01/2008 y 30/06/2012. Se excluyeron todos aquellos pacientes que fallecieron en los primeros 15 días de ingreso. La muestra final ha resultado ser de 234 pacientes. 1. Sexo: Se recogieron 234 pacientes en los que encontramos 104 hombres (44,4%) y 130 mujeres (55,6%). (Figura 1) Figura 1. Diagrama de sectores con el porcentaje del sexo 2. Edad gestacional: La media de semanas de gestación resultó de 28 semanas y 6 días con una desviación típica de 2,26 (28,89±2,26). El rango de edad gestacional es de 7 semanas con un mínimo de 24 y un máximo de 35. (Figura 2 y 3) 23  Figura 2. Diagrama de tallo y hojas de edad gestacional Figura 3. Histograma de edad gestacional A continuación describiremos los datos antropométricos de los pacientes en el momento del nacimiento: 3. Peso de recién nacido: En cuanto al peso al nacimiento se ha encontrado una media de 1171,47 g siendo la desviación típica de 227,54 g y oscilando el peso de recién nacido entre un mínimo de 480 g y un máximo de 1492 g. (Figura 4 y 5) 24  Figura 4. Diagrama de tallo y hojas del peso de recién nacido Figura 5. Histograma del peso del recién nacido Este peso se encontraba resultaba adaptado para la edad gestacional en 216 pacientes (92,3%) y resultaron pequeños para la edad gestacional 18 (7,7%). (Figura 6) Figura 6. Diagrama de barras de adecuación del peso del recién nacido adecuado a la edad gestacional 25  Figura 19. Histograma de edad al inicio del fortificante. 12. Nutrición parenteral: Precisaron nutrición parenteral 208 pacientes lo que supone el 88% del total y la media de días con nutrición parenteral resultó de 21,87 días; la desviación típica fue 18,38 (21,87±18,379). El paciente en el que durante menos tiempo fue necesaria, su administración duró 2 días y en el que más 131 días. (Figura 20) Figura 20. Histograma de duración de nutrición parenteral. 13. Cifra de bilirrubina máxima: Se midió la cifra de bilirrubina total en 219 pacientes (93,6%) en los que hemos hallado la media a partir de la determinación más alta de cada paciente situándose ésta en 8,67 mg/dl con un rango de bilirrubina máxima entre 4,3 mg/dl en el paciente que menos se elevó y un pico de 16,1 en el que más lo hizo. (Figura 21) 32  Figura 21. Histograma de bilirrubina máxima. Pasaremos ahora a describir la patología intercurrente en los pacientes de nuestra muestra: 14. Enterocolitis necrotizante: Se registraron 20 casos de enterocolitis necrotizante de los 234 pacientes que forman la muestra lo que supone un 8,55%. (Figura 22) Figura 22. Porcentajes de enterocolitis necrotizante 33  15. Sepsis tardía: Se produjo una sepsis clínica tardía en 69 pacientes (29,49%). (Figura 23) Figura 23. Porcentajes de sepsis tardía. 16. Hemorragia intraventricular: Se evidenció diferentes grados de sangrado intraventricular en 98 pacientes lo que supone un 41,88%. (Figura 24) Figura 24. Porcentajes de hemorragia intraventricular. 34  17. Retinopatía de la prematuridad: Desarrollaron retinopatía de la prematuridad 41 pacientes (17,52%). (Figura 25) Figura 25. Porcentajes de retinopatía de la prematuridad. 18. Displasia broncopulmonar: La tasa de displasia broncopulmonar fue del 17,95% presentándose en 42 pacientes. (Figura 26) Figura 26. Porcentajes de displasia broncopulmonar. 19. Éxitus: Falleció únicamente 2 pacientes (0,9%) pasados los primeros 15 días de vida, ya que los que lo hicieron antes de cumplir 15 días fueron excluidos de la muestra. Se recogieron datos antropométricos, de tipo de alimentación y presencia de déficit de crecimiento, en diferentes momentos, que a continuación pasaremos a describir: 35  20. Peso a los 28 días de vida: La media de peso a los 28 días de vida se ha resultado de 1545,78 g siendo la desviación típica de 344,08 g (1545,78±344,08) con un mínimo de 734 g y un máximo de 2300 g. (Figuras 27 y 28) Figura 27. Diagrama de tallo y hojas del peso a los 28 días de vida Figura 28. Histograma del peso a los 28 días de vida. 21. Peso a los 36 semanas de edad corregida: A las 36 semanas de edad gestacional corregida la media de peso se sitúo en 1983,92 g siendo la desviación típica de 265,455 g con un peso mínimo de 1043 g y un máximo de 2630 g. (Figuras 29 y 30) 36  Figura 29. Diagrama de tallo y hojas del peso a las 36 semanas de edad corregida. Figura 30. Histograma del peso a las 36 semanas de edad corregida. 22. Peso al alta: Finalmente al alta el peso medio de nuestros pacientes fue de 2359,46 g siendo la desviación típica de 401,98 g con un peso mínimo de 1320 g y un máximo de 4900 g. (Figuras 31 y 32) Figura 31. Diagrama de tallo y hojas del peso al alta. 37  Figura 32. Histograma del peso al alta. 23. Longitud al alta: La longitud media al alta fue de 45,07 cm; la desviación típica de 2,01 cm con un rango de 11 cm entre un mínimo de 41 cm g y un máximo de 52 cm. (Figuras 33 y 34) Figura 33. Diagrama de tallo y hojas de la longitud al alta. Figura 34. Histograma de la longitud al alta. 38  24. Perímetro cefálico al alta: El perímetro cefálico medio al alta es 32,43 cm con una desviación típica de 1,33 cm siendo el mínimo de 30 cm y el máximo de 37 cm. (Figuras 35 y 36) Figura 35. Diagrama de tallo y hojas del perímetro cefálico al alta. Figura 36. Histograma del perímetro cefálico al alta. 39  25. Alimentación al alta: En la siguiente tabla (Tabla 2) se refleja el tipo de alimentación expresado en número de casos y porcentaje de nuestros pacientes al alta hospitalaria. (Figura 37) Alimentación al alta Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos materna 26 11,1 12,1 12,1 mixta 113 48,3 52,8 65,0 artificial 74 31,6 34,6 99,5 especial 1 0,4 0,5 100,0 Total 214 91,5 100,0 Perdidos Sistema 20 8,5 Total 234 100,0 Tabla 2. Alimentación al alta. Figura 37. Diagrama de barras del porcentaje de alimentación al alta. 40  26. Déficit de crecimiento a los 18 meses de vida: En lo referente al desarrollo ponderal de los 161 pacientes de los que disponemos datos a los 18 meses de edad se ha objetivado un déficit de crecimiento en 39 de ellos, lo que supone un 24,2%. (Figura 38) Figura 38. Diagrama de barras del porcentaje del déficit de crecimiento a los 18 meses de edad. 41  - Estadística analítica: Tras realizar la estadística descriptiva comenzaremos este apartado que trata de medir el efecto que la implantación del banco de leche a tenido en nuestros pacientes. En primer lugar lo haremos analizando la existencia de diferencias estadísticamente significativas los valores de las variables antropométricas de nuestros pacientes (peso, longitud y perímetro cefálico de recién nacido; peso a los 28 días de vida y a las 36 semanas de edad corregida; y peso, longitud y perímetro cefálico al alta) entre los dos grupos en que hemos dividido la muestra. Para comprobar si existen diferencias estadísticamente significativas entre los valores de las variables antropométricas en aquellos pacientes pertenecientes al grupo pre y postbanco de leche humana se ha construido una Hipótesis nula (H0) la cual considera las distribuciones idénticas siendo; esta H0 se ha contrastado con una Hipótesis alternativa (Ha) que las considera diferentes, y por tanto la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Primero se ha analizado la normalidad de las variables aplicando la prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov, tras lo cual podemos decir que no todas estas variables cuantitativas siguen una distribución normal y por tanto se analizarán con test no paramétricos. (Tablas 15,16,17,18 y 19) Pruebas de normalidad Etapa Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Peso 28ddv prebanco ,046 146 ,200* ,983 146 ,070 postbanco ,119 80 ,007 ,949 80 ,003 *. Este es un límite inferior de la significación verdadera. a. Corrección de la significación de Lilliefors Tabla 15. Pruebas de normalidad del peso a los 28 días de vida. 48  Pruebas de normalidad Etapa Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Peso 36 sem edad corregida prebanco ,090 147 ,005 ,983 147 ,068 postbanco ,078 79 ,200* ,983 79 ,388 *. Este es un límite inferior de la significación verdadera. a. Corrección de la significación de Lilliefors Tabla 16. Pruebas de normalidad del peso a 36 semanas de edad corregida. Pruebas de normalidad Etapa Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Peso al alta prebanco ,210 143 ,000 ,702 143 ,000 postbanco ,179 81 ,000 ,815 81 ,000 a. Corrección de la significación de Lilliefors Tabla 17. Pruebas de normalidad del peso al alta. Pruebas de normalidad Etapa Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Longitud al alta prebanco ,141 118 ,000 ,937 118 ,000 postbanco ,098 75 ,073 ,979 75 ,249 a. Corrección de la significación de Lilliefors Tabla 18. Pruebas de normalidad de la longitud al alta. Pruebas de normalidad Etapa Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Estadístico gl Sig. Estadístico gl Sig. Perímetro cefálico al alta prebanco ,164 117 ,000 ,945 117 ,000 postbanco ,139 75 ,001 ,952 75 ,007 a. Corrección de la significación de Lilliefors Tabla 19. Pruebas de normalidad del perímetro cefálico al alta. Así pues se ha utilizado el test U de Mann Whitney, que es un test no paramétrico diseñado para el contraste de hipótesis entre una variable cualitativa dicotómica, en este caso la variable de agrupación sería la 49  pertenencia a cada uno de los dos grupos en que se divide la muestra; frente a una variable cuantitativa continua: peso, talla, perímetro cefálico,… El nivel de significación (p) para considerar que las diferencias encontradas son estadísticamente significativas se ha fijado en 0,05 (p<0,05). Así pues como aparece reflejado en la siguiente tabla (Tabla 20) tras la aplicación del test estadístico sólo se puede rechazar la hipótesis nula y así demostrar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre la longitud y el perímetro cefálico al alta entre los grupos pre y postbanco de leche resultando significativamente mayor tanto la longitud como el perímetro cefálico al alta de los pacientes nacidos tras la implantación del banco de leche. Tabla 20. Contraste de hipótesis de variables antropométricas entre etapa pre y postbanco. En cuanto al déficit de crecimiento a los 18 meses de vida al tratarse de una variable cualitativa dicotómica al igual que la variable etapa pre y postbanco para realizar el contraste de hipótesis previamente hay que crear una tabla de contingencia sobre la cual aplicaremos el test. (Tabla 21) 50  Tras ello hemos aplicado el test de Chi cuadrado (Tabla 22) con el que el nivel de significación de la comparación ha resultado de 0,432 (p>0,05) por lo que con los datos de nuestra muestra no podemos afirmar que existan diferencias estadísticamente significativas en la presencia de déficit de crecimiento entre los pacientes pertenecientes a la etapa prebanco de leche y la postbanco. Tabla de contingencia. Déficit de crecimiento a los 18 meses de edad * Etapa pre/postbanco Etapa pre/postbanco Total prebanco postbanco Déficit de crecimiento a los 18 meses de edad no Recuento 76 46 122 Frecuencia esperada 78,0 44,0 122,0 % dentro de Déficit de crecimiento a los 18 meses de edad 62,3% 37,7% 100,0% sí Recuento 27 12 39 Frecuencia esperada 25,0 14,0 39,0 % dentro de Déficit de crecimiento a los 18 meses de edad 69,2% 30,8% 100,0% Total Recuento 103 58 161 Frecuencia esperada 103,0 58,0 161,0 % dentro de Déficit de crecimiento a los 18 meses de edad 64,0% 36,0% 100,0% Tabla 21. Tabla de contingencia del déficit de crecimiento a los 18 meses de edad corregida en relación con grupo pre o postbanco. Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,617a 1 ,432 Corrección por continuidadb ,353 1 ,553 Razón de verosimilitudes ,627 1 ,428 Estadístico exacto de Fisher ,566 ,279 Asociación lineal por lineal ,613 1 ,434 N de casos válidos 161 a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 14,05. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Tabla 22. Resultados tras chi-cuadrado para déficit de crecimiento a los 18 meses de edad corregida en relación con grupo pre o postbanco. 51  Por último estableceremos si es válida la asociación entre la aparición de diferentes patologías (enterocolitis necrotizante, sepsis neonatal tardía, hemorragia intraventricular, retinopatía y displasia broncopulmonar) y la pertenencia a cada uno de los dos grupos. Realizamos en primer lugar la tabla de contingencia (Tabla 23) sobre la cual hemos aplicado el test. Tabla de contingencia. Enterocolitis necrotizante * Etapa pre/postbanco Etapa pre/postbanco Total prebanco postbanc o Enterocolitis necrotizante no Recuento 135 79 214 Frecuencia esperada 139,0 75,0 214,0 % dentro de Enterocolitis necrotizante 63,1% 36,9% 100,0% sí Recuento 17 3 20 Frecuencia esperada 13,0 7,0 20,0 % dentro de Enterocolitis necrotizante 85,0% 15,0% 100,0% Total Recuento 152 82 234 Frecuencia esperada 152,0 82,0 234,0 % dentro de Enterocolitis necrotizante 65,0% 35,0% 100,0% Tabla 23. Tabla de contingencia de enterocolitis necrotizante en relación con grupo pre o postbanco. Para realizar el análisis estadístico de la tabla se ha escogido el test de Chi cuadrado (Tabla 24), ya que se trata de una muestra grande, n > 30, y la frecuencia esperada en ninguna más casilla es < 5. 52  Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3,859a 1 ,049 Corrección por continuidadb 2,957 1 ,086 Razón de verosimilitudes 4,380 1 ,036 Estadístico exacto de Fisher ,053 ,037 Asociación lineal por lineal 3,843 1 ,050 N de casos válidos 234 a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 7,01. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Tabla 24. Resultados tras aplicación de chi-cuadrado para enterocolitis necrotizante en relación con grupo pre o postbanco. Hemos obtenido una p=0,049 por lo que podemos afirmar que existen diferencias estadísticamente significativas entre la pertenencia a uno u otro grupo y la aparición de enterocolitis necrotizante en nuestra muestra. Tabla de contingencia. Sepsis tardía * Etapa pre/postbanco Etapa pre/postbanco Total prebanco postbanco Sepsis tardía no Recuento 101 64 165 Frecuencia esperada 107,2 57,8 165,0 % dentro de Sepsis tardía 61,2% 38,8% 100,0% sí Recuento 51 18 69 Frecuencia esperada 44,8 24,2 69,0 % dentro de Sepsis tardía 73,9% 26,1% 100,0% Total Recuento 152 82 234 Frecuencia esperada 152,0 82,0 234,0 % dentro de Sepsis tardía 65,0% 35,0% 100,0% Tabla 25. Tabla de contingencia de sepsis tardía en relación con grupo pre o postbanco. Tras la tabla de contingencia (Tabla 25) sobre sepsis tardía, en la siguiente tabla (Tabla 26) la p obtenida ha resultado de p=0,063 por lo no que podemos afirmar que existan diferencias estadísticamente significativas entre la pertenencia a uno u otro grupo y la aparición de sepsis tardía en nuestra muestra. 53  Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 3,448a 1 ,063 Corrección por continuidadb 2,913 1 ,088 Razón de verosimilitudes 3,551 1 ,060 Estadístico exacto de Fisher ,072 ,043 Asociación lineal por lineal 3,433 1 ,064 N de casos válidos 234 a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 24,18. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Tabla 26. Resultados tras aplicación de chi-cuadrado para sepsis tardía en relación con grupo pre o postbanco. En el caso de la hemorragia intraventricular (Tablas 27 y 28) la siguiente tabla la p obtenida fue de p=0,924 no pudiéndose por tanto afirmar que existan diferencias estadísticamente significativas entre la pertenencia a uno u otro grupo y la aparición de sepsis tardía en nuestra muestra. Tabla de contingencia. Hemorragia intraventricular * Etapa pre/postbanco Etapa pre/postbanco Total prebanco postbanco Hemorragia intraventricular no Recuento 88 48 136 Frecuencia esperada 88,3 47,7 136,0 % dentro de Hemorragia intraventricular 64,7% 35,3% 100,0% sí Recuento 64 34 98 Frecuencia esperada 63,7 34,3 98,0 % dentro de Hemorragia intraventricular 65,3% 34,7% 100,0% Total Recuento 152 82 234 Frecuencia esperada 152,0 82,0 234,0 % dentro de Hemorragia intraventricular 65,0% 35,0% 100,0% Tabla 27. Tabla de contingencia de hemorragia intraventricular en relación con grupo pre o postbanco. 54  Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,009a 1 ,924 Corrección por continuidadb ,000 1 1,000 Razón de verosimilitudes ,009 1 ,924 Estadístico exacto de Fisher 1,000 ,518 Asociación lineal por lineal ,009 1 ,925 N de casos válidos 234 a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 34,34. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Tabla 28. Resultados tras aplicación de chi-cuadrado para hemorragia intraventricular en relación con grupo pre o postbanco. Finalmente en los casos de desarrollo de retinopatía y displasia broncopulmonar (Tablas 29,30,31 y 32) tampoco hemos podido demostrar con nuestros datos la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre su desarrollo y el haber nacido previamente o posteriormente a la instauración del banco de leche humana resultando ambos niveles de significación p>0,05 tras la aplicación del test; resultando p=0,393 en el caso de la retinopatía y p=0,184 en el de la displasia. Reflejamos a continuación las tablas de contingencia y de aplicación de los test estadísticos. Tabla de contingencia. Retinopatía * Etapa pre/postbanco Etapa pre/postbanco Total prebanco postbanco Retinopatía no Recuento 123 70 193 Frecuencia esperada 125,4 67,6 193,0 % dentro de Retinopatía 63,7% 36,3% 100,0% sí Recuento 29 12 41 Frecuencia esperada 26,6 14,4 41,0 % dentro de Retinopatía 70,7% 29,3% 100,0% Total Recuento 152 82 234 Frecuencia esperada 152,0 82,0 234,0 % dentro de Retinopatía 65,0% 35,0% 100,0% Tabla 29. Tabla de contingencia de retinopatía en relación con grupo pre o postbanco. 55  Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson ,728a 1 ,393 Corrección por continuidadb ,453 1 ,501 Razón de verosimilitudes ,745 1 ,388 Estadístico exacto de Fisher ,472 ,253 Asociación lineal por lineal ,725 1 ,394 N de casos válidos 234 a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 14,37. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Tabla 30. Resultados tras aplicación de chi-cuadrado para retinopatía en relación con grupo pre o postbanco. Tabla de contingencia. Displasia broncopulmonar * Etapa pre/postbanco Etapa pre/postbanco Total prebanco postbanco Displasia broncopulmonar no Recuento 121 71 192 Frecuencia esperada 124,7 67,3 192,0 % dentro de Displasia broncopulmonar 63% 37% 100,0% sí Recuento 31 11 42 Frecuencia esperada 27,3 14,7 42,0 % dentro de Displasia broncopulmonar 73,8% 26,2% 100,0% Total Recuento 152 82 234 Frecuencia esperada 152,0 82,0 234,0 % dentro de Displasia broncopulmonar 65,0% 35,0% 100,0% Tabla 31. Tabla de contingencia de displasia broncopulmonar en relación con grupo pre o postbanco. 56  Pruebas de chi-cuadrado Valor gl Sig. asintótica (bilateral) Sig. exacta (bilateral) Sig. exacta (unilateral) Chi-cuadrado de Pearson 1,762a 1 ,184 Corrección por continuidadb 1,320 1 ,251 Razón de verosimilitudes 1,829 1 ,176 Estadístico exacto de Fisher ,214 ,124 Asociación lineal por lineal 1,755 1 ,185 N de casos válidos 234 a. 0 casillas (0,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es 14,72. b. Calculado sólo para una tabla de 2x2. Tabla 32. Resultados tras aplicación de chi-cuadrado para displasia broncopulmonar en relación con grupo pre o postbanco. Otro de los objetivos del trabajo era averiguar la existencia de diferencias estadísticamente significativas los valores de las variables antropométricas de nuestros pacientes (peso, longitud y perímetro cefálico de recién nacido; peso a los 28 días de vida y a las 36 semanas de edad corregida; y peso, longitud y perímetro cefálico al alta) dentro del grupo postbanco entre aquellos pacientes alimentados con leche materna de su propia madre y los que fueron alimentados con leche humana donada. Para ello se ha construido una Hipótesis nula (H0) la cual considera las distribuciones idénticas siendo; esta H0 se ha contrastado con una Hipótesis alternativa (Ha) que las considera diferentes, y por tanto la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos; y posteriormente se ha aplicado el test no paramétrico U de Mann Whitney (Tabla 33) al no cumplir las variables la normalidad. En ninguno de los variables antropométricas se ha podido determinar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo alimentado con leche de su madre y al que se administró leche donada. 57  18 meses de edad) no se ha podido determinar la presencia de diferencias estadísticamente significativas entre el subgrupo alimentado con leche de su madre y al que se administró leche donada, aunque como demuestra la literatura, la leche materna propia es la más beneficiosa para el recién nacido3,4. Es probable, que aumentando la muestra, y por tanto el número de casos, se pueda demostrar este objetivo. Respecto a analizar si la implantación del banco de leche influía sobre la tasa de lactancia materna al alta, se ha podido demostrar que existen diferencias significativas entre el grupo pre-banco y post-banco (p=0,047). La implantación del banco ha conseguido una mayor concienciación sobre la importancia de la lactancia materna en los profesionales sanitarios, que ha influido en que las madres hayan recibido más información sobre los beneficios de la lactancia materna, a parte de un entorno socio-familiar más favorable para la lactancia, lo que entre otros factores, ha implicado que la tasa de lactancia sea mayor en la época post-banco que en la pre-banco. Por último, se analizó si la distancia al hospital era un factor de riesgo respecto al inicio, realización y mantenimiento de la lactancia materna, ya que hasta un 33,3% (un tercio de la muestra) de los padres de nuestros pacientes tenían su residencia habitual a más de 50 km del hospital. Con los datos de nuestra muestra no se ha podido confirmar que sea un factor de riesgo para el abandono de esta práctica, aunque los resultados indican que la tasa de lactancia materna es mayor si viven a menos de 50 Km, lo que hace indicar que existe algo de relación y que en una muestra con mayor número de pacientes, posiblemente se pudiese demostrar que la distancia al hospital es un factor que influye en el mantenimiento de la lactancia materna, ya que es un hecho que la dificultad que conlleva el desplazamiento hasta el hospital, la correcta conservación de la leche materna, el estrés causado por la distancia, etc., es mayor contra más kilómetros existen entre el lugar de residencia y el hospital. Hasta octubre-noviembre de 2012, el radio de actuación del banco de leche de Aragón, se delimitaba a Zaragoza capital y un radio de 50 Km. A partir de entonces se aumentó el área de actuación a toda la comunidad de Aragón. Por 64  esta razón, todas aquellas madres que vivían a más de 50 km del Banco de Sangre y Tejidos de Aragón (en Zaragoza) no podían ser donantes de leche, un factor que ha hecho que según los datos del propio banco de leche, haya aumentado el número de donaciones y con ello la cantidad de leche materna donada disponible para utilizar en nuestro medio, con lo que futuros estudios conseguirán una muestra de pacientes mayor en el grupo post-banco. 65  CONCLUSIONES La implantación del Banco de Leche de Aragón en las unidades de Neonatal y UCI Neonatal del hospital Miguel Servet de Zaragoza, al igual que en otros servicios de neonatal, ha supuesto un beneficio notable en la salud de los pacientes prematuros y recién nacidos a término enfermos. Con nuestro estudio, se ha demostrado una incidencia menor de enterocolitis, tras la implantación del banco, al igual que un beneficio potencial respecto a la sepsis tardía. Respecto a otras patologías, como son displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro y hemorragia intraventricular no se ha podido demostrar un beneficio claro de la implantación del banco. Al igual que en el meta-análisis de Henderson et al.31, en nuestro estudio no se puede demostrar que la leche artificial de fórmula para prematuros haga que el crecimiento y engorde del paciente sea más rápido que con leche materna (tanto propia como donada); a favor de la alimentación humana podemos demostrar en este estudio que la longitud y el perímetro cefálico al alta es mayor tras la implantación del banco de leche. Uno de los objetivos que no hemos podido demostrar ha sido si existen diferencias antropométricas entre alimentados con leche materna propia o con leche donada, seguramente debido al tamaño muestral pequeño, lo que implica un nuevo estudio futuro con una muestra mayor. El índice de lactancia materna al alta ha sido significativamente mayor tras la implantación del banco de leche, lo que implica que haya una mayor concienciación en torno a los beneficios de la lactancia materna. Respecto a si la distancia del domicilio habitual al hospital influye en la instauración y continuación de la lactancia, no se ha podido demostrar que haya sido un factor de riesgo, aunque seguramente aumentando el tamaño muestral, en un futuro estudio se podrá confirmar. Por último, el incremento de leche donada disponible por el aumento del radio de actuación del banco, hará que el tamaño muestral en futuros estudios sea mayor, y los resultados tengan mayor fuerza de significación. 66  REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vázquez Román S, Alonso Díaz C, Medina López C, Bustos Lozano G, Martínez Hidalgo MV, Pallás Alonso CR. Puesta en marcha del bando de leche materna donada en una unidad neonatal. An Pediatr. 2009;71(4):343-348. 2. 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