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Curso Académico 2012-2013 Intervención desde Terapia Ocupacional en un caso clínico de hemiplejia a consecuencia de un ictus hemorrágico Autora: Lorena Martí Lahoz Tutora: Mercedes Miguelena Bobadilla TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 2 RESUMEN Este trabajo pretende profundizar en el conocimiento del accidente cerebro vascular, centrándonos en la afectación de los núcleos de la base. Se realizará mediante un caso clínico, el cual ha sufrido este proceso. En este trabajo se realiza un plan de intervención desde la terapia ocupacional, actuando directamente en el miembro superior afectado (derecho). El objetivo de la terapia ocupacional y de este trabajo es conseguir que el individuo desarrolle las actividades de la vida diaria de forma autónoma e independiente. Desde terapia ocupacional se evaluará el balance articular y muscular así como el desarrollo de las actividades de la vida diaria tanto básicas como instrumentales. TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 3 ÍNDICE  RESUMEN………………………………………………………………….. 2  INTRODUCCIÓN ………………………………………………………. 4  OBJETIVOS ……………………………………………………………… 7  METODOLOGÍA ………………………………………………………. 8  CASO CLÍNICO ……………………………………………………….. 11  DESARROLLO ………………………………………………………… 15  CONCLUSIÓN …………………………………………………………. 16  BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………….. 17  ANEXOS ………………………………………………………………….. 21 TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 4 INTRODUCCIÓN Los Accidentes Cerebrovasculares (ACV), pueden definirse como un trastorno vascular, origen de una lesión encefálica que causa déficits neurológicos. Se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo, lo que conlleva un daño encefálico por la falta de oxígeno (1). Es uno de los trastornos a que más frecuentemente se enfrentan los terapeutas ocupacionales que trabajan con adultos (2). La mayoría de las personas que han sufrido daño cerebral adquirido regresan a su entorno social. Algunos presentan diversos grados de discapacidad que limitan su desempeño y estilo de vida previo a la lesión (3). El Accidente Cerebrovascular comprende: el accidente cerebrovascular isquémico y el hemorrágico (4). En este trabajo nos vamos a centrar en el ACV hemorrágico ya que el caso clínico que se va a llevar a cabo es sobre un paciente con hemiplejia a consecuencia de una hemorragia cerebral en los núcleos de la base (5). Existen dos tipos de accidente cerebrovascular hemorrágico: a) Intraparenquimatoso: sangrado dentro del propio cerebro, en el parénquima. b) Subaracnoideo: rotura de vasos en el espacio subaracnoideo, lleno de líquido cefaloraquídeo, que rodea al cerebro (5). La hemorragia intraparenquimatosa supone el 10-15% de todos los pacientes con ACV. Su incidencia mundial es de 10-20 casos por 100000 habitantes y esta tasa aumenta con la edad (6). TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 5 La mayoría de los casos de hemorragia intracerebral primaria ocurren en sujetos con hipertensión arterial crónica. Así pues podemos decir que la hipertensión arterial es uno de los factores de riesgo principales (5). En la mayoría de los pacientes se presenta una cefalea de aparición aguda y el desarrollo rápido de estupor, seguido por coma. Los que sobreviven recuperan la conciencia de manera gradual en un periodo de varios días (7). Cuando la afectación está situada en los núcleos de la base como es el caso de este paciente las manifestaciones clínicas son: hemiparesia o hemiplejia, afectando por igual a cara, brazo y pierna, hemianestesia y si se trata del hemisferio dominante afasia (8). En cuanto al pronóstico los que se recuperan de una hemorragia talámica o intracerebral lobular sorprenden a menudo por la excelente recuperación de sus funciones neurológicas (8). El tratamiento médico en fase hospitalaria es variable en función de la gravedad. La administración de fármacos diuréticos y corticoides suele ser frecuente (9). JUSTIFICACIÓN La elección del tema está basada en una motivación personal tras haber realizado mis prácticas en el Hospital Provincial. Durante esta experiencia aprendí la importancia que tiene la fase de rehabilitación, ya que, en ella se evalúan las capacidades funcionales del paciente (10) y su objetivo debe ser volver al individuo lo más independiente posible en el desempeño de sus actividades cotidianas (11). La terapia ocupacional comparte este objetivo. Para lograr el máximo nivel posible de autonomía y satisfacción en el desempeño ocupacional, es necesario considerar tres niveles de habilidades que interactúen entre sí que son: la capacidad para planificar la actividad, el deseo de participar y la capacidad para ejecutar la acción (12). TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 6 La Terapia Ocupacional se dedica a reeducar al individuo con el fin de mejorar las funciones deficitarias y favorecer la reestructuración global de la persona. También habitúa de nuevo al paciente para que desarrolle las capacidades residuales de adaptación y de compensación, teniendo en cuenta los elementos relacionados con su medio. Y por último informa y previene al paciente y a su familia de las dificultades que pueda encontrar en su entorno. (12) Para ello ofrece un tratamiento global que abarca las áreas funcional, motriz, sensorial, perceptivo y cognitiva. (13) En este trabajo nos centraremos en las alteraciones motoras basándonos en un caso de hemiplejia derecha por hemorragia cerebral intraparenquimatosa en los núcleos de la base. La intervención desde terapia ocupacional se centrará en la recuperación funcional del miembro superior afectado y en caso de no conseguir los resultados esperados se realizará un cambio de dominancia. DESCRIPCIÓN DEL RECURSO El tratamiento se llevó a cabo en el Hospital Provincial, también llamado Hospital Real Nuestra Señora de Gracia en Zaragoza. Éste es un hospital público, general, que pertenece al Salud, y que posee una unidad de geriatría que incluye centro de día para estas mismas personas. El paciente que presento, asistía tanto a fisioterapia como a terapia ocupacional. En fisioterapia rehabilitaban la marcha, el equilibrio y todo lo que abarca a miembro inferior y en terapia ocupacional se trataba el miembro superior, así como el reentrenamiento de las AVD. TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 7 OBJETIVOS  Realizar un plan de tratamiento con la intención de mejorar la funcionalidad centrándonos en la movilidad del miembro superior pléjico.  Reeducar en la realización de las actividades de la vida diaria para que el paciente pueda ser lo más independiente posible.  En caso de no recuperar la funcionalidad del miembro pléjico efectuar un cambio de dominancia. TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 8 METODOLOGÍA Para la realización de este trabajo he utilizado bases de datos (DIALNET) así como publicaciones en revistas y textos diversos de carácter general y específicos de Terapia Ocupacional. INTRUMENTOS DE VALORACIÓN: Se realizaron las siguientes evaluaciones:  Miembro superior: - Balance articular activo mediante goniómetro. Se valoró la flexiónextensión, abducción-aducción y rotación interna-externa de hombro, la flexión-extensión de codo, prono-supinación y la flexión-extensión de muñeca. En esta primera valoración el balance articular activo obtenido fue de 0º. (anexo 1) - Balance muscular mediante la escala de Daniels. El grado de fuerza en la primera fase era de 0 ya que no existía movilidad activa de los músculos del miembro afectado. (anexo 2) - Etapa de recuperación del control motor voluntario según Brunnstrom. Signe Brunnstrom distingue 6 etapas de recuperación del control motor voluntario de miembro superior. Éstas son: 1. Flaccidez. No hay movimiento voluntario 2. Desarrollando sinergias. Desarrollando espasticidad. 3. Sinergias efectuadas voluntariamente. Espasticidad aumentada que puede volverse muy marcada. 4. Algunos movimientos desviantes de las sinergias. Espasticidad en disminución. TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 9 5. Independencia de las sinergias básicas. Espasticidad desvaneciéndose. 6. Movimientos articulares aislados efectuados libremente con coordinación casi normal. Sin espasticidad. (14) El paciente que presento se encontraba en la fase 1.  Actividades de la vida diaria básicas mediante el Índice de Barthel (15) (anexo 3)  Actividades de la vida diaria instrumentales mediante la escala de Lawton y Brody (anexo 4) MARCOS Y MODELOS DE REFERENCIA:  Modelo cinesiológico/biomecánico: este marco de referencia selecciona aquellos elementos cinesiológicos y biomecánicos que tienen interés para la terapia. Este modelo presenta rasgos pertinentes como los anatomofuncionales y los biomecánicos centrados todos ellos en el estudio del movimiento integrado. (16)  Modelo de ocupación humana: el objetivo de este modelo ha sido siempre proporcionar un conocimiento y entendimiento profundo sobre la naturaleza de la ocupación en los seres humanos y su papel en la salud y la enfermedad de los mismos. Este modelo puede presentarse a través de ocho conceptos clave: 1. conducta ocupacional, 2. teoría de sistemas, 3. interacción de los subsistemas, 4. subsistema volitivo, 5. subsistema de habituación, 6. subsistema de ejecución mente-cerebro-cuerpo, 7. entorno y 8. disfunción ocupacional. (17)  Modelo Neuromotriz: este modelo incluye como rasgos pertinentes los factores de control central del movimiento. Estos rasgos pertinentes están centrados en la adaptación del movimiento al medio circundante, de manera precisa y adecuada, como parte de la TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 16 CONCLUSIÓN Como conclusión y, en comparación con los objetivos planteados en el trabajo, podemos decir que se han cumplido pero, cabe destacar que, la recuperación de la funcionalidad del miembro superior afectado ha sido inferior de lo esperado y por ello se efectuó un cambio de dominancia. En cuanto a las actividades de la vida diaria se obtuvo mejoría pasando de una dependencia moderada a una leve. Con referencia a otros estudios se puede observar que los resultados obtenidos son similares ya que uno de los objetivos es volver al individuo lo más independiente posible en el desempeño de sus actividades cotidianas y se ha conseguido. También se educó al paciente y a la familia teniendo en cuanta los elementos relacionados con su entorno para así prevenir las dificultades que se pudieran encontrar en él. TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 17 BIBLIOGRAFÍA 1. Halliday pulaski. K. disfunción neurológica en el adulto. En: willard y spackman. Terapia ocupacional. 10ªed. Madrid: panamericana; 2005. 767-788. 2. Tarres Pedro P., Polonio López B. un caso clínico de accidente cerebro vascular. En: polonio López B. terapia ocupacional en discapacitados físicos: teoría y práctica. 1ºed.Madrid: Panamericana; 2004. 99-115. 3. Sánchez Cabeza Ángel. 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Interna/ 30º/20º R.Externa R.Externa CODO CODO Flexión/ 0º Flexión/ 70º/-40º Extensión Extensión Prono-supi 0º Prono-supi 80º/60º nación nación MUÑECA MUÑECA Flexión 0º Flexión 0º Extensión 0º Extensión 0º TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 22 ANEXO 2 BALANCE MUSCULAR FECHA: 12/11/2012 FECHA: 5/4/13 HOMBRO MÚSCULOS DERECHA HOMBRO MÚSCULOS DERECHA FLEXIÓN Deltoides anterior 0 FLEXIÓN Deltoides anterior 2 Coracobraquial 0 Coracobraquial 2 EXTENSIÓN Dorsal ancho 0 EXTENSIÓN Dorsal ancho 1 Redondo Mayor 0 Redondo Mayor 1 ABDUCCIÓN Deltoides (medio) 0 ABDUCCIÓN Deltoides (medio) 2 Supraespinoso 0 Supraespinoso 2 R. EXTERNA Infraespinoso 0 R. EXTERNA Infraespinoso 2 Redondo menor 0 Redondo menor 2 R.INTERNA subescapular 0 R.INTERNA subescapular 2 CODO CODO FLEXIÓN Biceps braquial 0 FLEXIÓN Biceps braquial 3 Braquial anterior 0 Braquial anterior 3 Supinador largo 0 Supinador largo 3 EXTENSIÓN Fascículo largo (triseps) 1 EXTENSIÓN Fascículo largo (triseps) 3 Fascículo corto (triseps) 1 Fascículo corto (triseps) 3 fascículo medio (triceps) 1 fascículo medio (triceps) 3 SUPINACIÓN Supinador corto 0 SUPINACIÓN Supinador corto 3 Biceps braquial 0 Biceps braquial 3 PRONACIÓN Pronador redondo 0 PRONACIÓN Pronador redondo 3 Pronador cuadrado 0 Pronador cuadrado 3 MUÑECA MUÑECA FLEXIÓN Palmar mayor 0 FLEXIÓN Palmar mayor 0 Cubital anteriro 0 Cubital anteriro 0 EXTENSIÓN Primer radial 0 EXTENSIÓN Primer radial 0 Segundo radial 0 Segundo radial 0 Cubital posterior 0 Cubital posterior 0 Grado 3: el paciente completa la amplitud de movimiento disponible sin resistencia. Grado 2: el paciente completa parcialmente el movimiento Grado 1: actividad contráctil pero sin movimiento. TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 23 Grado 0: ausencia de respuesta contráctil por parte de los músculos. ANEXO 3 El Índice de Barthel también conocido como "Índice de Discapacidad de Maryland es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. TRABAJO FIN DE GRADO TERAPIA OCUPACIONAL LORENA MARTÍ LAHOZ 24 ANEXO 4 La escala de Lawton es uno de los instrumentos de medición de AIVD más utilizado internacionalmente y la más utilizada en las unidades de geriatría de España, sobre todo a nivel de consulta y hospital de día. Valora 8 items (capacidad para utilizar el teléfono, hacer compras, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a la medicación y administración de su economía)y les asigna un valor numérico 1 (independiente) o 0 (dependiente) . La puntación final es la suma del valor de todas las respuestas. Oscila entre 0 (máxima dependencia) y 8 (independencia total)