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Trabajo Fin de Grado Grado en Terapia Ocupacional INTERVENCIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL EN UN CASO DE RIZARTROSIS Autora: Noelia Paricio Úbeda Tutor: Daniel Gan Benedí Facultad de Ciencias de la Salud 2012/2013 2 RESUMEN La artrosis de la base del pulgar, o también conocida como rizartrosis es una patología muy frecuente en nuestra sociedad, afecta principalmente a mujeres en edad postmenopáusica. La principal característica es dolor en la base del pulgar y disminución del primer espacio interdigital, lo que dificulta la realización de las actividades de la vida diaria. Un objetivo de la Terapia Ocupacional es capacitar e involucrar al individuo en la rehabilitación de su mano, la mejora de su desempeño ocupacional y la realización de las actividades de la vida diaria. El propósito general de este trabajo es demostrar la eficacia de la terapia ocupacional en la independencia funcional de la mano dominante de una paciente con rizartrosis, en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), a través de la recuperación del tono muscular, mejora del dolor y del recorrido articular del pulgar. Se utilizan varios modelos en la intervención, entre ellos el rehabilitadorcompensador y el biomecánico teniendo siempre en cuenta la orientación de las actividades hacia la ocupación, como base teórica de la práctica, proporcionando las herramientas de evaluación adecuadas. Para ello se hace una extensa revisión bibliográfica, se recopilan datos de forma indirecta (informes médicos) y directa (observación, entrevista personal, evaluación). Tras los resultados de la evaluación inicial se establece un plan de intervención con objetivos operativos, se divide en tres fases, haciendo una reevaluacion en cada una de ellas. Tras la evaluación final se aprecia una mejora del dolor y de la limitación articular de la mencionada articulación así como del tono muscular, permitiendo la mejora en la realización de las actividades cotidianas de la paciente. Sin embargo, no se ha podido demostrar la eficacia en la recuperación de la sensibilidad de la mano. 3 INDICE INTRODUCCIÓN ---------------------------------------------------Pág. 4 OBJETIVO----------------------------------------------------------Pág. 6 METODOLOGÍA---------------------------------------------------- Pág. 7 DESARROLLO------------------------------------------------------ Pág. 12 CONCLUSIÓN------------------------------------------------------Pág. 16 BIBLIOGRAFÍA-----------------------------------------------------Pág. 17 ANEXOS------------------------------------------------------------ Pág. 20 4 INTRODUCCION La rizartrosis es una artrosis de la articulación trapeciometacarpiana (1), es una enfermedad degenerativa de la articulación, en la cual se alteran las propiedades mecánicas del cartílago y el hueso subcondral (2, 3) llegando a provocar un deterioro progresivo de las articulaciones y la formación de osteofitos (4). La articulación trapeciometacarpiana es la responsable de la movilidad del dedo pulgar, es un complejo muy importante para la funcionalidad de la mano (5) Se puede hacer una clasificación de rizartrosis dependiendo del origen de su formación y desarrollo. Según esto, podemos hablar de rizartrosis primaria, que se debe a lesiones articulares preexistentes en la mano o rizartrosis secundaria, de origen desconocido en la actualidad.(1,4) La artrosis de pulgar puede llevar asociadas otras patologías de la mano, como es el síndrome del túnel carpiano y artritis escafotrapezoide, debido a la compresión de los nervios de la muñeca.(6) Esta patología de pulgar implica cambios anatómicos que repercuten en los casos más graves en la estética y funcionalidad de la mano. Se produce una luxación de la articulación trapeciometacarpiana y una incapacidad para la separación del pulgar del borde radial de la mano.(4) En casos más avanzados de la artrosis se produce una deformidad en cuello de cisne con una aducción del primer metacarpiano acompañado de una hiperextensión compensatoria de la articulación metacarpofalángica (3), lo que se conoce como pulgar en forma de L. La prevalencia de la rizartrosis aumenta con la edad, y la relación mujer-varón es de 6:1, se observa un aumento significativo en el periodo postmenopáusico. Desde el punto de vista radiológico, afecta al 38% de las mujeres y 24,5% de los varones por encima de los 66 años de edad. (3,6) Afecta principalmente a mujeres postmenopáusicas, llegando a tener una prevalencia mayor. Presenta una predisposición familiar y se manifiesta comúnmente en el sexo femenino. (5) Según el último estudio sobre prevalencia realizado por la Sociedad Española de Reumatología, en Aragón, la artrosis de mano afecta al 6,2% (74.385 personas) de un total de población de 1.199.753, mientras que en España, la prevalencia de artrosis de mano es del 6,15% de un total de 41.152.842 (8) 5 De las artrosis de mano, la de pulgar, es la que más dolor e incapacidad de la funcionalidad provoca,(7) repercutiendo en las actividades de la vida diaria de los pacientes (así como la apertura de botes, abotonado…) debido a una perdida de la fuerza muscular (2), por lo que le impide coger objetos de gran tamaño debido a una disminución del primer espacio interdigital, además del cepillado de dientes, girar una llave para abrir una puerta, abrir puerta de un coche… (5) La terapia ocupacional ofrece grandes cambios en las actividades de la vida diaria de la paciente, ya que la rizartrosis provoca que el individuo empiece a usar mal el dedo pulgar para evitar el dolor (2). El propósito general del presente trabajo es, demostrar la eficacia de la terapia ocupacional en la independencia funcional de la mano dominante de una paciente con rizartrosis, en la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), a través de la recuperación del tono muscular, mejora del dolor y del recorrido articular. La intervención se va a desarrollar en el domicilio particular de la paciente, ya que, actualmente, no ha sido derivada a ningún centro para realizar la rehabilitación de su mano. Una característica importante a la hora de realizar la intervención en el domicilio particular, es poder observar de forma directa las limitaciones y necesidades en su desempeño de las actividades de la vida diaria y poder adaptar aquellos aspectos que se crean más relevantes para su rehabilitación. 6 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Elaborar un plan de intervención desde terapia ocupacional adecuado a las características de la paciente con rizartrosis en su mano dominante, para la mejora de su desempeño ocupacional. Realizar un seguimiento y evaluación del plan de intervención elaborado para la paciente con rizartrosis en su mano dominante. 7 METODOLOGIA Para desarrollar los objetivos planteados en el trabajo, he realizado una búsqueda bibliográfica a través de diferentes bases de datos, entre ellas; science direct, pubmed, dialnet, diversas revistas electrónicas. Las palabras claves para la realización de la búsqueda, así como los descriptores de ciencias de la salud utilizados han sido: artrosis mano, rizartrosis, osteoartritis, evaluación mano, férulas reposo mano, rehabilit* hand, hand occup* ther*. Por otro lado, he realizado una revisión tanto de revistas de terapia ocupacional como de libros en el catálogo bibliográfico de la Universidad de Zaragoza. En un primer contacto con la paciente realizo una entrevista personal con el fin de recoger su historia clínica y realizar un perfil ocupacional de la paciente (9,10), haciendo hincapié en los aspectos más relevantes para el plan de intervención. Las entrevistas nos son útiles para conocer mejor a la paciente y poder llevar a cabo una mejor relación terapeuta-paciente y poder realizar el plan de intervención adecuado a sus características (9). La paciente es una mujer de 54 años de edad, casada y con dos hijas. Sus ocupaciones principales son el trabajo y cuidado de la familia. En el año 2008 acude a su médico de cabecera por presentar dolores en la mano derecha tras la realización de actividades de forma constante. Tanto en el trabajo como en casa, manifiesta que el dolor empieza en la base del pulgar y cuando éste es más severo, puede irradiar al resto de la mano. Su médico le prescribe antiinflamatorios para la toma en periodos de máximo dolor. Unos meses más tarde vuelve a su médico de cabecera, ya que los dolores empeoran. Le derivan al traumatólogo, por presentar antecedentes de rizartrosis en su mano izquierda y ser intervenida quirúrgicamente a principios del año 2008 en esa mano. En el servicio de traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet le realizan varias exploraciones, entre ellas una radiografía, finalmente se le diagnostica grado primario de rizartrosis en su mano derecha. El tratamiento planteado desde el servicio de traumatología es reposo y toma de antiinflamatorios en periodos de máximo dolor. Desde hace 5 años le realizan una radiografía al año como método de seguimiento, pero no se le deriva a ningún servicio de rehabilitación. 8 En noviembre 2012, visito a la paciente y le propongo desarrollar un plan de intervención desde terapia ocupacional explicándole los beneficios que tiene la terapia ocupacional en la rehabilitación de su mano con artrosis (9).La paciente firma el consentimiento informado (anexo 1), realizo una valoración más exhaustiva de la mano, además de observar de forma directa a la paciente en la realización de las actividades de la vida diaria en su entorno, para identificar las limitaciones y posibles necesidades. Para poder desarrollar el plan de intervención, le paso el listado de roles e intereses (10, anexo 2) para poder examinar con más detenimiento las áreas de interés y poder orientar con éxito la actividad propositiva del plan de intervención. Debido a la patología de la paciente y tras la recogida de datos en la entrevista personal y la observación directa de la paciente en su entorno cotidiano, decido evaluar unos aspectos concretos de la mano, entre ellos: Sensibilidad. La valoro mediante observación directa de su mano en la realización de sus actividades cotidianas, además de una entrevista subjetiva , otra medida a efectuar es la prueba de discriminación de dos puntos táctiles, es una prueba que presenta buena fiabilidad y sencilla de aplicar (12, 13,14), Cuestionario DASH proporciona una medida válida y específica para miembro superior, hombro y mano. (12,15 ,16 anexo3) Dolor. La valoro mediante la escala analógica visual (EVA). Es una escala con validez, fiabilidad y sensibilidad a la respuesta demostrada científicamente a través de un estudio de cohortes, en personas con lesiones del miembro superior. (17, anexo4) Limitación articular. La valoro a través de la realización de una tabla con el balance articular mediante goniómetro. (18, anexo5) Tono muscular. La valoro a través del balance muscular. (19, anexo6) 9 Otros aspectos a valorar para desarrollar el plan de intervención de forma efectiva son: Desempeño ocupacional. Se valora a través de la escala OPHI II de Gary Kielhofner, es una escala de calificación que proporciona una medida de la identidad, competencia ocupacional y del impacto del ambiente. (anexo 7) Listado de roles e intereses de Gary Kielhofner, en el cuál identificamos aquellas áreas de mayor interés para la persona y posterior aplicación en las actividades propuestas del plan de intervención. Tras la evaluación inicial he observado una limitación en el recorrido articular de la articulación trapeciometacarpiana, una pérdida de fuerza, alteración de la sensibilidad de la zona tenar en la paciente, por lo que me dispongo a plantearme varios objetivos que son los que guiarán mi plan de intervención. OBJETIVOS OPERATIVOS: Aumentar el rango articular de la articulación trapeciometacarpiana para evitar la limitación de la articulación. Mejorar el tono muscular de la mano, de tal manera que no se le caigan objetos de ella. Mejorar la sensibilidad de la mano para que no sufra heridas ni quemaduras inesperadas. Disminuir el dolor a través de una férula de reposo nocturno. El marco de referencia que voy a utilizar principalmente va a ser el “rehabilitadorcompensatorio” (20), es uno de los más utilizados en rehabilitación aunque no va a ser el único, ya que en algunos aspectos de la intervención voy a utilizar el modelo biomecánico (20, 21). La combinación de ambos modelos, rehabilitador y biomecánico, van a proporcionar los aspectos más importantes en la recuperación de 16 CONCLUSIONES Tras las evaluaciones realizadas a lo largo de todo el proceso de intervención. He observado una disminución significativa del dolor, debido al uso nocturno de la férula de reposo y la combinación de actividades propuestas a lo largo de todo el proceso de intervención. Tanto el recorrido articular de la articulación trapeciometacarpiana y el tono muscular del pulgar, ha mejorado sensiblemente gracias al continuo trabajo de la paciente durante los 8 meses del tratamiento. En cuanto al objetivo planteado sobre la sensibilidad, se comprobó que no se estaba cumpliendo, por lo que tomé la decisión de cambiar el objetivo y reeducar a la paciente en la realización de las actividades de la vida diaria. La sensibilidad no mejoró en todo este tiempo, no se sabe si por algún problema médico, por lo que debería hacerse pruebas, tipo electromiografía o también puede ser debido a un corto periodo de tiempo del tratamiento de terapia ocupacional. Las ventajas que ofrece la terapia ocupacional no es solo el trabajar sobre un mismo objetivo, si no el poder cambiar y adaptarnos a las nuevas situaciones que van surgiendo a lo largo del tratamiento de un paciente. Por ello puedo concluir que el objetivo general del presente trabajo se ha cumplido. La motivación de la paciente ha mejorado ya que al no presentar dolor puede realizar un mayor número de actividades con éxito. Tras la revisión bibliográfica consultada sobre rizartrosis puedo concluir que, el tratamiento de terapia ocupacional mejora el dolor eficazmente, así como el rango articular de la articulación trapeciometacarpiana y la fuerza muscular del pulgar, tal y como sucede con la paciente de mi trabajo. Por ello, puedo afirmar y añadir a la comunidad científica la eficacia de este tratamiento en pacientes con rizartrosis. 17 BIBLIOGRAFIA (1) Quensot A, Chanussot J. Rizartrosis. En: Quensot A. Rehabilitación del miembro superior. Madrid: Editorial Medica Panamericana; 2010. P.343-349 (2) Chapinal Jiménez A. Rehabilitación de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional. Barcelona: Masson; 2008. (3) Arana-Echeverría JL, Sánchez A. Bases científicas para el diseño de un programa de ejercicios para artrosis de manos. Sociedad española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF). Madrid. 2010. Disponible en: www.sermefejercicios.org/webprescriptor/bases/basesCientificasArtrosisMano.pdf (4) Domingo García AM. Tratamiento de la rizartrosis en terapia ocupacional. APETO. 2006; 39. (5) Jana U, Vincent D. Arthritis of the thumb basal joint complex. J Hand Ther. 2000; 13 (2): 91-107. (6)Dias R, Chandrasenan J, Rajaratnam V, Burke F. Basal thumb Arthritis. Postgrad Med J. 2007; 83 (975): 40-43. (7) Sociedad española de reumatología. [Internet] 2013 [consulta 15 febrero 2013]. Disponible en: http://www.ser.es/actualidad/Informes_Estadisticos.php (8) Bernad Pineda M. Actualización en artrosis. 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(13) Somatosensory examination and Evaluation study guide. [Internet] 2013 [consulta 5 abril 2013]. Disponible en: http://healthcaresciencesocw.wayne.edu/sensory/6_1.htm (14) Finnell JT, Knopp R, Johnson P, Holland PC, Schubert W. A calibrated paper clip is a reliable measure of two-point discrimination. Acad Emerg Med. 2004 Jun; 11(6):710-4. (15) Hervás MT, Navarro Collado MJ, Peiró S, Rodrigo Pérez JL, López Mateu P, Martínez Tello I. Versión española del cuestionario DASH. Adaptación transcultural, fiabilidad, validez y sensibilidad a los cambios. Med Clin (Barc). 2006; 127 (12): 441-7. (16) Artega Domínguez A, Zarco Periñán MJ, García González, C. Dolor de muñeca y mano. En: Sánchez I, Ferrero A. Manual SERMEF de rehabilitación y medicina física. Madrid: Medica panamericana; 2008.421-425. (17) Sindhu B, Shechtman O. Validity, reliability, and responsiveness of a digital versión of the visual analog scale. J Hand Ther. 2001; 24: 356-64. (18) Kapanji AI. Fisiología articular. 6ªed. Madrid: Medica panamericana; 2006. (19) Hislop H, Montgomey J. Técnicas de balance muscular. 7ªed. Barcelona: Elservier; 2008. (20)Seidel A. Teorías derivadas de las perspectivas de rehabilitación. En: Turner A, Foster M, Johnson S. Terapia ocupacional y disfunción física: principios, técnicas y práctica. 5ªed. Madrid: Elservier; 2003. 235-241. (21) Modelo biomecánico. En: Kielhofner. Modelos conceptuales de la terapia ocupacional. 3ªed. Madrid: Medica panamericana; 2004. 78-93. 19 (22) Duncan R. Basic principles of splinting the hand. Physical therapy. 1989; 69 (12): 112-124. (23) Carolina Silva A, Jones A, Gabriel Silva P, Natour J. Effectiveness of a nighttime hand positioning splint in rheumatoid Arthritis: a randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2008; 40: 749-754. (24) Rannou F, Dimet J, Boutron I, Baron G, Fayad F, Mace Y, et al. Splint for base of thumb osteoarthritis: a randomized trial. Ann Interm Med. 2009; 150: 661-9. (25) Sillem H, Backman C, Li L. Comparison of two carpometacarpal stabilizing splints for individuals with thumb osteoarthritis. J Hand Ther.2011; 24: 216-226. 20 ANEXOS Anexo 1: Consentimiento informado. Consentimiento Informado para Participantes del Trabajo de Fin de Grado de Terapia Ocupacional de la Facultad de las Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza El propósito de esta ficha de consentimiento es proveer a los participantes en este Trabajo de Fin de Grado con una clara explicación de la naturaleza de la misma, así como de su rol en ella como participantes. El presente Trabajo de Fin de Grado es conducida por __(nombre estudiante)__, de la Universidad de Zaragoza. Facultad de las Ciencias de la Salud. La meta de este Trabajo de Fin de Grado es ___________________________________________ ___________________________________________________________________ _________ __ Si usted accede a participar en este Trabajo de Fin de Grado, se le pedirá responder preguntas en una entrevista (o completar una encuesta, o lo que fuera según el caso). Esto tomará aproximadamente ________ minutos de su tiempo. Lo que conversemos durante estas sesiones se registrará por escrito, de modo que el investigador/estudiante pueda transcribir después las ideas que usted haya expresado. Además el investigador/estudiante podrá participa como observador o como asistente en el tratamiento de Terapia Ocupacional, del cual usted es beneficiario. La participación es este Trabajo de Fin de Grado es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de este Trabajo de Fin de Grado. Sus respuestas a los cuestionario y a la entrevistas serán tratadas asegurando el anonimato. Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante su participación en él. Igualmente, puede retirarse del proyecto en 21 cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incómodas, tiene usted el derecho de hacérselo saber al investigador o de no responderlas. Desde ya le agradecemos su participación. Acepto participar voluntariamente en esta investigación, conducida por___________. He sido informado (a) de que la meta de este estudio es ______________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________________________ Me han indicado también que tendré que responder cuestionarios y preguntas en una entrevista, lo cual tomará aproximadamente _________ minutos. Reconozco que la información que yo provea en el curso de este Trabajo de Fin de Grado es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, puedo contactar a ______________ al teléfono _(teléfono del estudiante)_____________. Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me será entregada, y que puedo pedir información sobre los resultados de este estudio cuando éste haya concluido. Para esto, puedo contactar a __________________ al teléfono anteriormente mencionado. Nombre del Participante Firma del Participante Fecha 22 Anexo 2: Listado de roles e intereses. Disponible en: http://www.uic.edu/depts/moho/images/AISLADO%20LISTADO%20DE%20ROLES_R C_11.26.07.pdf El Listado de Roles es un listado que se completa a lápiz, requiere aproximadamente de 15 minutos para su administración, y es apropiado para ser usado con adolescentes, adultos o personas de la tercera edad. El listado está dividido en 2 partes. La primera parte evalúa, a través de un continuo temporal, los roles que más han servido para organizar la vida diaria del individuo. La segunda parte permite identificar el grado en que el individuo valora cada rol. Por lo tanto este listado aporta a la identificación de si es que la persona ha desempeñado, desempeña, e identifica desempeñando determinado número de roles en el futuro, aporta a comprender la congruencia entre los roles desempeñados y el valor asignado a éstos y su impacto en la satisfacción ocupacional, como así el balance de estos roles en la organización de una rutina satisfactoria, mostrando ya sea una ausencia o presencia de roles significativos, congruencia entre el deseo de participar en roles y las capacidades reales de la persona.. 23 24 25 Anexo 3: Cuestionario DASH. Disponible en: Med Clin (Barc). 2006 Sep 30;127(12):441-7. 32 33 34 35 36 Anexo 8: Esquema de la mano derecha.