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1 Trabajo Fin de Grado Actuación desde la terapia ocupacional en un caso clínico de vasculitis cerebral denominada enfermedad de Binswanger Autor/es Clarisa García Ariño Director/es Mª Mercedes Bescós Durán María Blanca Galvez Vicioso Facultad Ciencias de la Salud 2013 2 INDICE 1. Resumen........................................................................ 3 2. Introducción ................................................................... 3 3. Objetivos........................................................................ 6 4. Metodología .................................................................... 6 4.1. Modelo de terapia ocupacional.................. 6 4.2 Presentación caso clínico........................... 8 4.3 Valoración inicial...................................... 8 4.4 Objetivos ................................................ 10 5. Desarrollo....................................................................... 11 5.1 Tratamiento ............................................ 11 5.2 Valoración final........................................ 14 6. Conclusiones................................................................... 15 7. Bibliografía ..................................................................... 16 8. Anexos……………………………………………………………………………………… 17 3 Resumen Este trabajo va a tratar de la intervención de un terapeuta ocupacional en un caso determinado de demencia vascular: Enfermedad de Binswanger. Comenzaremos con una primera evaluación de la paciente, y con los resultados que obtengamos de esta evaluación estableceremos un objetivo principal y unos objetivos secundarios. Una vez establecidos estos objetivos buscaremos aquel modelo de terapia ocupacional que nos sirva como base para poder establecer el plan de intervención. Tras una serie de sesiones, se volverá a realizar la misma evaluación que se había pasado anteriormente para observar los cambios que se hayan producido en nuestra paciente, observar si hemos conseguido resultados favorables en los objetivos propuestos para poder determinar una serie de conclusiones respecto a nuestro trabajo. Introducción Hasta el siglo XIX el concepto de demencia abarcaba cualquier tipo de trastorno mental o de conducta. Fue en este siglo cuando se empieza a utilizar para hacer referencia a una afectación cognitiva global y adquirida, diferenciada del retraso mental, delirio y otros procesos que cursan con alteración del pensamiento y una disminución de la capacidad intelectual que va afectar al individuo en todos sus ámbitos de la vida, disminuyendo su calidad de vida (1) (2). La definición de demencia según la Real Academia Española (RAE) es: “deterioro progresivo e irreversible de las facultades mentales que causa graves trastornos de conducta.” (3) El concepto de demencia va a estar integrado por 5 características: 1. Carácter adquirido 2. Causa orgánica 3. Ausencia de afectación de conciencia 4. Deterioro de múltiples funciones superiores 5. Incapacidad funcional Las demencias no son una enfermedad sino un síndrome, cuyo origen pueden ser diversas enfermedades. (4)(5) Se han clasificado en diversos grupos dependiendo de los diferentes puntos de vista. Las principales clasificaciones son: a) Según la topografía de las lesiones: se pueden clasificar en demencias corticales y subcorticales. Además existe otro tipo que son las mixtas. b) Según la sintomatología clínica: los diferentes tipos de demencia que se pueden encontrar en este grupo se diferencian por el predominio de diversos trastornos cognitivos y/o de comportamiento. 4 c) Según la etiopatogenia: se pueden clasificar en demencias neurodegenerativas por muerte acelerada de poblaciones neuronales, demencias vasculares por lesiones cerebrovasculares y demencias secundarias a una enfermedad médica sistémica. d) Según el perfil evolutivo: basándonos en la temporalidad de los síntomas, las clasificamos en las de inicio agudo, las de inicio subagudo y las de inicio gradual. Las demencias vasculares son producidas por Accidentes Cerebro Vasculares (ACV). Su frecuencia es del 10-20% del total de las demencias. Se caracterizan por un deterioro intelectual en los 3 primeros meses después del ACV, dificultades en la marcha con aumento de la frecuencia de las caídas y predominio de deficit cognitivo subcortical. Se recomienda siempre realizar un diagnóstico diferencial para poder diagnosticarla con precisión. (6) Se pueden observar diversos subtipos dentro de las demencias vasculares que son: la demencia multiinfarto, demencia por infartos únicos y demencia por enfermedad de pequeños vasos corticales y subcorticales que causan lagunas en la sustancia blanca. (7) Su prevalencia oscila entre el 1,5% entre los 70-75 años de edad y de 14 a 16% a partir de los 80 años. Es más frecuente en hombres que en mujeres. (8) Dentro de las demencias vasculares, nos vamos a centrar en la enfermedad de Binswanger que se caracteriza por ser una leucoencefalopatía periventricular isquémica. La enfermedad de Binswanger apareció por primera vez en 1894 cuando el neurólogo y psiquiatra Otto Binswanger publicó el caso de un hombre que padecía neurosífilis y el de otros 7 pacientes más y denomino a esta enfermedad Encefalitis Subcortical Crónica Progresiva. En 1902 el psiquiatra y neurólogo Alais Alzheimer revisó los casos y denomino a esta enfermedad “Enfermedad de Binswanger”. (9)(10) La enfermedad de Binswanger se caracteriza por la presencia de infartos lacunares que son lesiones isquémicas que aparecen en el territorio de las pequeñas arterias penetrantes del cerebro y que afectaran a la sustancia blanca provocando una leucoencefalopatía que recibe el nombre de encefalopatía subcortical arteriosclerótica. (11) Los factores de riesgo que provocan esta enfermedad, son entre otros, hipertensión arterial, infartos lacunares silenciosos, la diabetes y el tabaco. Las lesiones que produce esta enfermedad tienen que ser diferenciadas de otras causas más comunes como son el edema, la inflamación, traumatismos, o enfermedades primarias de la sustancia blanca como es el caso de la esclerosis múltiple. (8) Los síntomas más característicos de esta enfermedad son un enlentecimiento del pensamiento y de las funciones motoras, un deficit de atención, disartria y depresión, y conforme va avanzando la enfermedad nos encontramos también con abulia, desorientación y mayor dependencia en las actividades de la vida diaria. Se debe tener en cuenta que la 5 afectación de la memoria no es tan severa como en la enfermedad de Alzheimer, lo que nos permite diferenciarlas. (8) (10) La enfermedad de Binswanger provoca además de los síntomas nombrados trastornos intelectuales y del afecto que producen sobre todo cambios de personalidad, ya que el paciente se encuentra deprimido y retraído. Se producen alteraciones de la marcha y de la postura, el paciente arrastra los pies y no es capaz de levantarlos, marcha a pequeños pasos, y una mayor tendencia a las caídas. Alteraciones del lenguaje ya que es lento y la voz es monótona sin apenas entonación, además se puede observar palilalia (repetición continua de una frase o palabra). Por último, podemos encontrar en estos pacientes una serie de reflejos que se conocen como “primitivos” que son los reflejos que tienen los neonatos. (8) En la evolución de la enfermedad podemos encontrar fases de estabilización e incluso de mejora, pero habrá que tener en cuenta que es una enfermedad progresiva. (10). Justificación desde terapia ocupacional Tal y como refleja el articulo “Behavioural and psychological symptoms in vascular dementia; differences between smalland large-vessel disease” no existen muchos estudios que reflejen la manera en la que los infartos lacunares influyen en el área cognitiva de los pacientes que lo padecen. En este estudio se puede sacar la conclusión que cuantos más infartos lacunares se producen, se observa una mayor disminución en el rendimiento de las actividades que implican la actuación del lóbulo frontal, y por consiguiente una afectación en el área cognitiva de estos pacientes. (12). Como podemos comprobar en el artículo “Proceso evolutivo de la demencia vascular: caso clínico”, la enfermedad de Binswanger es un tipo de demencia difícil de diagnosticar ya que se necesita un diagnostico diferencial en el que se tengan en cuenta hasta lo detalles mas pequeños, porque normalmente se suele diagnosticar de Alzheimer o si se diagnostica de demencia vascular no se concreta a que tipo de demencia vascular corresponde. (13) La terapia ocupacional es una ciencia que utiliza la ocupación como instrumento del tratamiento; uno de los campos donde más se pueden beneficiar los pacientes del uso de la terapia ocupacional, es el campo de las demencias como indica el articulo “Terapia ocupacional en neurología” ya que la terapia ocupacional en este ámbito se va a encargar de posponer en todo lo posible el deterioro cognitivo y de potenciar las funciones residuales para seguir manteniendo la máxima autonomía hasta que sea posible. (14). Diversos estudios nos hablan si una rehabilitación cognitiva en las demencias tiene beneficios o si simplemente no afecta de ninguna manera. Según el articulo “Rehabilitación cognitiva y entrenamiento cognitivo para la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular de estadio temprano” no existen pruebas complementarias que muestren que la estimulación y la rehabilitación cognitiva provoquen beneficios en nuestros pacientes, aunque si que se han podido observar unos pequeños 6 beneficios (15); por otro lado en la revista VERTEX (revista argentina de psiquiatría) nos muestra diferentes estudios que se han realizado a lo largo de los años en donde si que podemos observar la eficacia de la estimulación y de la rehabilitación cognitiva en este tipo de pacientes. (16) Tras obtener información basada en los diversos artículos, se llega a la conclusión de que en muchos casos esta rehabilitación cognitiva tiene beneficios en las demencias, y que en aquellos casos en los que no se ha reflejado esa mejoría, si que se ha observado una estabilización del deterioro cognitivo. Las bases de datos de donde hemos obtenido los artículos son scielo, dialnet y biblioteca crochane. Las palabras claves que se han utilizado son “enfermedad de Binswanger”, “demencia” “demencia vascular” y “terapia ocupacional”. En nuestro caso el proyecto se va a llevar a cabo en la Residencia Cai Federico Ozanam que también es un centro de día. Las sesiones se realizaran en la sala de terapia ocupacional donde la paciente acude dos veces por semana. Objetivos El objetivo que nos planteamos con la realización de este proyecto es evaluar la mejoría o mantenimiento de las capacidades cognitivas tras la intervención desde la terapia ocupacional de una persona de 68 años que padece una demencia vascular denominada enfermedad de Binswanger. Metodología Modelo de terapia ocupacional Para el tratamiento de las demencias se pueden utilizar diversos modelos ocupacionales como el modelo neurológico-evolutivo, el modelo psicomotriz, el modelo cognitivo y el modelo neuropsicologico o cognitivo-perceptual. (17) En nuestro caso hemos escogido el modelo neuropsicologico porque es el único modelo que se encarga de tratar las funciones retro-rolandicas, de los lóbulos occipital, temporal y parietal y las funciones pre-rolándicas o del lóbulo frontal. En terapia ocupacional interesa el estudio de las actividades intencionales en relación con el sistema neurológico que predomina en su realización. El modelo neuropsicologico se fundamenta en la relación entre los procesos mentales y las estructuras nerviosas. El modelo cognitivo-perceptual esta basado en la capacidad de compresión de las personas a la hora de procesar la información en el cerebro, tras una 7 lesión; por lo tanto este modelo se va a encargar de aquellos procesos cognitivos que afectan al desempeño ocupacional de la persona. La percepción implica que las acciones y la conciencia sean inmediatas y que tengan una gran relación con el entorno que les rodea, es decir, una apreciación de la información sensorial. La cognición implica que las acciones y la conciencia sean más abstractas y reflexivas y con ello la formulación de intenciones y de planes de acción. Algunas de las capacidades cognitivas y preceptúales que se trabajan con este modelo son: lateralidad, reconocimiento del esquema corporal, somatognosia, conciencia de las relaciones espaciales, atención, orientación, memoria y resolución de problemas. El modelo cognitivo se basa en 4 temas importantes para intervenir: 1. Pasos o etapas en la organización de la información: donde se encuentran en primer lugar la detección de estímulos importantes, en segundo lugar la diferenciación y análisis de los estímulos y en tercer lugar la formulación de respuestas basadas en hipótesis que se obtiene de comparar los estímulos sensoriales actuales con los del pasado. 2. Estrategias cognitivas: son las formas que el individuo utiliza en el desempeño ocupacional, como son la planificación, el cambio de velocidad, búsqueda de información y producción de diversas alternativas. 3. Proceso de aprendizaje: hace referencia al comportamiento o a la capacidad para responder al entorno que nos rodea. 4. Interacción dinámica entre sujeto, tarea y entorno: la cognición es el resultado de la interacción de estos 3 factores. (18) En el caso de nuestra paciente la zona cerebral lesionada es el lóbulo frontal, por lo que se van a trabajar las funciones pre-rolándicas. El lóbulo frontal es el elemento director de la actividad programada. Programación que implica un esquema general que incluye una representación simultánea y una serie de etapas de realización. Esta programación se realiza integrando las informaciones retro-rolándicas y la información de memoria del cerebro interno, con la función frontal. (17) Sabiendo esto, trabajaremos con nuestra paciente en primer lugar la programación y de manera secundaria se trabajaran otras funciones como la automatización, la inhibición y expectancia, la síntesis simultánea, la comprensión escrita y hablada, la afasia que presenta nuestra paciente, la lateralidad y la orientación. 8 Presentación del caso clínico J., mujer de 69 años, que nació el 26/06/1944 en Burbáguena (Teruel). Su estado civil es viuda; tiene dos hijas, acude al centro de día y rota por los domicilios de ambas hijas. Al acudir exclusivamente al centro de día no se tiene el informe médico del hospital, donde se encuentran las fechas de ingresos y fechas de los diversos infartos lacunares, solo se tiene el informe del médico de cabecera por lo que los únicos datos de los que disponemos son los siguientes: Datos sanitarios 1. Vasculitis de Binswanger 2. Degeneración cognitiva 3. Infartos lacunares múltiples con afasia residual 4. Depresión reactiva 5. Bloqueos del habla y disfasia 6. Cataratas en ambos ojos 7. Miopía 8. Agujero macular de ojo izquierdo Ha sido atendida en el Hospital Universitario Lozano Blesa. En cuanto a las AVD´s sabemos que es independiente en el uso del retrete, las movilizaciones y la continencia. Es dependiente en el baño, y necesita ayuda para el vestido y la alimentación. En lo referido al sueño sus hijas nos han comentado que se levanta constantemente por las noches. (Anexo 1) Valoración inicial Valoración inicial mediante las siguientes escalas: - Baremo de dependencia: donde nos sale un resultado de grado 1 nivel 1. Nos indica que es independiente en la mayoría de las actividades de la vida diaria. ( Anexo 2) - Barthel: obtiene una puntuación de 90 sobre 100. Nos indica que tiene una dependencia leve en las actividades básicas de la vida diaria.(Anexo 3) 9 - Lawton y Brody: obtiene una puntuación de 2 puntos sobre 8. Nos indica que tiene una dependencia severa en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD´s).(Anexo 4) La siguiente escala que se le iba a pasar y la cual nos iba a mostrar una gran cantidad de información sobre nuestra paciente era el MEC ya que según nos indica el artículo “Utilidad del Minimental State de Folstein en el diagnóstico diferencial de la demencia de Alzheimer, demencia vascular y demencia asociada a la enfermedad de Parkinson” este tipo de escala es una de los instrumentos más utilizados en las demencias para conocer el deterioro cognitivo que existe.(19) En este caso es imposible realizarlo ya que los resultados nos indicarían un deterioro cognitivo grave, pero los datos no serían validos, debido a la fuerte afasia de expresión que padece nuestra paciente. Ella, es capaz de comprender órdenes verbales y escritas pero es incapaz de denominar objetos, escribir, repetir palabras o mantener una conversación fluida. Tras haber elegido para el tratamiento el modelo ocupacional neuropsicologico y ser imposible pasarle el Mec se decide realizar la valoración inicial a través de los cubos de Khos. Se empezó con las fichas de 4 con retículo con el pensamiento de que se iba a realizar sin problemas, por lo que se preparó también las fichas de 4 cubos pero esta vez sin retículo. La valoración se realizo de forma individual en el despacho de reuniones de la residencia CAI Oliver-Ozanam. El ambiente, la temperatura y el lugar eran las óptimas para favorecer su atención y concentración. Para poder representar la primera figura necesitó poner los cubos encima de la representación en papel. Necesitó una ayuda verbal completa y la necesidad de que comenzaremos nosotros la figura, poniendo el primer cubo. En la segunda figura, fue capaz de darse cuenta de que caras del cubo comprendían a la representación que se le mostraba pero seguía sin ser capaz de situarla. Observamos que presenta dificultad con aquellas caras que son mitades y contienen dos colores, y se las tenemos que volver a colocar en la figura. En la tercera figura, cambiamos el color (antes los cubos eran de color rojo y ahora son azules, para ver si el problema se encuentra en la percepción), los que tienen una cara de un solo color si que los reconoce, pero sigue presentando el problema de que no es capaz de orientar los cubos, y no comprende que es lo que tiene que hacer, ya que continua girando el cubo, incluso señalándole cuál es la cara correcta. Con esta tercera figura nos damos cuenta que el problema aquí se encuentra en que no es capaz de ver las figura en los distintos cubos que lo forman si no que ve la figura como un todo. 16 Bibliografía 1. Carnero Pardo C, Serrano Castro PJ: “Demencia: Criterios Diagnósticos”. En: Peña Casanova J (eds.): “IV Curso de Neurología de la Conducta y Demencias”. CD, 2001. [Consulta el 20 de noviembre de 2012 ]. 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