Repositorio Institucional de Documentos

Trabajo Fin de Grado Proceso de intervención de Terapia Ocupacional: artrosis degenerativa Autor/es Raquel Medrano Rodríguez Director/es María José Sierra Berdejo Facultad de Ciencias de la Salud 2013 2 RESUMEN Con el presente trabajo se plantea una intervención desde terapia ocupacional (TO) para mejorar o mantener la pérdida de la capacidad funcional de una paciente con artrosis generalizada de localización múltiple de larga evolución. Para ello se planteará un programa de ejercicios para desarrollar en el hogar, y tras un mes de intervención se reevaluarán las habilidades de la paciente para realizar una comparativa de los resultados obtenidos pre y post intervención. Los resultados obtenidos confirman que la TO ayuda al manejo de los síntomas si se trata de manera continuada y progresiva en el tiempo, principalmente en las áreas del manejo del dolor y la rigidez matutina. La artrosis es el tipo de artritis más frecuente y está considerada en la actualidad como una de las enfermedades más incapacitantes, con una alta prevalencia en ambos sexos la cual aumenta de manera exponencial a partir de los 50 años de edad. Afecta más a las mujeres y principalmente a las articulaciones de las manos, rodillas y caderas, produciendo grandes limitaciones tanto en el trabajo y en el ocio como en las actividades de la vida diaria (AVDs). La TO, dentro de un equipo multidisciplinar, fomenta la mejora de la calidad de vida así como un adecuado desempeño de las ocupaciones. Palabras clave: osteoartritis, terapia ocupacional, rehabilitación, artrosis degenerativa 3 ABSTRACT In this essay an Occupational Therapy (OT) approach it is propose to improve or maintain the loss of functional capacity of a patient with degenerative long standing osteoarthritis. For this it will be established an exercise program to develop at home, and after a month of intervention the patient skills will be reevaluated to make a comparison of the results obtained pre and post intervention. The results confirm that OT helps in the management of the symptoms if it is a continuous and progressive treatment over time, mainly in the areas of pain management and morning stiffness. Osteoarthritis is the most common type of arthritis and is considered today to be one of the most disabling diseases with a high prevalence in both sexes which increases exponentially from 50 years old. It affects more women and mainly the joints of the hands, knees and hips, producing large limitations in both work and leisure as well as in activities of daily living (ADLs). OT, within a multidisciplinary team, promotes improved quality of life and adequate performance of occupations. Keywords: osteoarthritis, occupational therapy, rehabilitation, degenerative osteoarthritis 4 ÍNDICE Introducción_____________________________________________________5 Objetivos_______________________________________________________10 Metodología_____________________________________________________11 Desarrollo______________________________________________________14 Conclusiones____________________________________________________20 Bibliografía______________________________________________________21 Anexos_________________________________________________________24 5 INTRODUCCIÓN La artrosis u osteoartrosis (OA), también denominada osteoartritis por su traducción del inglés [osteoarthritis], es una enfermedad degenerativa que consiste en el desgaste o deterioro del cartílago articular y la formación de nuevo hueso (1). Es la forma más común de artritis y se define como una enfermedad articular crónica causada por un trastorno del equilibrio normal entre la degradación y la reparación del cartílago articular y el hueso subcondral (2). Las primeras lesiones anatomopatológicas se identifican en el cartílago articular, que se fisura, ulcera y termina por desaparecer en amplias zonas del recubrimiento epifisario. En fases sucesivas la membrana sinovial de la articulación artrósica se engrosa e inflama, y el hueso subcondral se esclerosa y genera osteofitos (3). Esta enfermedad puede afectar a cualquier articulación del cuerpo aunque habitualmente se localiza en la cadera (la que produce mayor incapacidad), la rodilla (gonartrosis), la columna cervical y lumbar (espondiloartrosis), y las articulaciones de las manos; menos frecuentemente aparece en el hombro, los tobillos y la articulación del pie (4). En base a su distribución la OA puede ser localizada en articulaciones concretas como son las manos, los pies, las rodillas la cadera o la columna; o generalizada si se localiza en tres o más de dichas áreas (5). Fuera de estos lugares, la artrosis es rara y, cuando aparece, se debe sospechar la existencia de un daño previo o de otra enfermedad articular subyacente (4). La Organización Mundial de la Salud (OMS) asegura que en el año 2013 la OA es ya una de las diez enfermedades más incapacitantes en los países desarrollados. Estimaciones de todo el mundo confirman que el 9,6% de los hombres y el 18,0% de las mujeres mayores de 60 años tienen osteoartritis sintomática (6). Se puede presentar en personas de cualquier edad y sexo, a pesar de que la edad de comienzo más frecuente se sitúa entre los 50 y los 60 años (7). Según datos de la SER (sociedad española de reumatología) la frecuencia global de la artrosis en la población española se ha estimado en un 43%, con una diferencia notable entre sexos: 29,4% en los hombres y 52,3% en las mujeres. Además, no todas las articulaciones se comprometen por igual, siendo más 6 frecuente en mujeres en las articulaciones de las manos (interfalángicas distales y proximales, y trapecio-metacarpianas) con una prevalencia puntual del 6,2%, en cambio en los hombres, se ven más afectadas las articulaciones coxofemorales; aunque en muchas ocasiones se presenta de forma asintomática (7). El 80% de las personas con OA presentará limitaciones en el movimiento, y el 25% limitaciones que impidan el desempeño de sus AVDs. La OA aparece gradualmente pero su causa es desconocida y multifactorial, aunque en algunos casos aparece como consecuencia de otra enfermedad ósea o articular, médica, traumática o quirúrgica, que predispone al deterioro de ésta. En términos epidemiológicos, los factores de riesgo que se cree que son de importancia etiológica son:  Edad: con el envejecimiento hay mayor riesgo de padecer OA.  Género: mayor prevalencia en mujeres.  Genética: antecedentes familiares.  Factores hormonales: menopausia precoz, desequilibrios hormonales.  Obesidad: el sobrepeso corporal favorece el aumento del desgaste articular, vida sedentaria (8).  También se conocen los movimientos repetitivos de los brazos y las manos como factores de riesgo musculoesqueléticos; así como los traumatismos o las alteraciones del crecimiento (9). La OA de manos se caracteriza por dolor e incapacidad funcional además de distintos grados de deformidad de las articulaciones; fuerza reducida en la mano, lo que provoca una función decreciente tanto en las AVDs como en las actividades de tipo manipulativo (10). Según el Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel (NIAMS)(11) no existe una prueba específica para diagnosticar la OA. La mayoría de los médicos usan varios métodos para diagnosticar la enfermedad, tales como: exploración física, antecedentes médicos, pruebas de imagen (radiografía simple) y pruebas de laboratorio (análisis de sangre o estudio del líquido sinovial). A pesar de ello, el diagnóstico de la OA debe realizarse en base a las manifestaciones clínicas: 7  Dolor.  Rigidez matutina (aproximadamente durante media hora).  Limitación funcional  Edad (mayores de 50 años).  Hinchazón o sensibilidad al tacto en una o más articulaciones.  Sensación de ruptura o el crujido de huesos rozando el uno contra el otro.  Criterios de laboratorio (con base en el análisis del líquido sinovial).  Criterios de imagen (formación de osteofitos, presencia de quistes o disminución de la asimetría entre espacios). Es un criterio diagnostico importante también en la OA de manos la presencia de nódulos (de Heberden en las articulaciones IF distales y de Buochard en las IF proximales); así como parestesias e incluso deformidades más severas como subluxaciones, anquilosis o artropatías (10). Los abordajes terapéuticos más importantes son el farmacológico y la rehabilitación; pero también son relevantes los programas educativos para pacientes, cirugía, órtesis, ayudas técnicas y programas de ejercicios (12). El tratamiento de la OA fue descrito hace ya varias décadas por Muñoz et al. como desalentador por apoyarse únicamente en su manejo sintomático (10). Los objetivos del tratamiento van siempre orientados a lograr la analgesia, disminuir la incapacidad y mejorar la funcionalidad manteniendo así el mayor nivel posible de calidad de vida (5). El tratamiento farmacológico está basado en: (4)  Analgésicos y antiinflamatorios (AINES): ya sean orales como el paracetamol o de uso tópico, su principal función es reducir el dolor en crisis agudas o durante las primeras etapas de la enfermedad, pero están desaconsejados como base del tratamiento pos sus muchos efectos secundarios.  Fármacos condroprotectores: como el condroitín sulfato y el sulfato de glucosamina, que ayudan a frenar la progresión de la enfermedad y podrían situarse como el tratamiento base de la enfermedad. 8  Terapia celular: en la actualidad se investiga acerca de nuevas técnicas a partir de células mesenquimales del propio paciente que regenerarían el cartílago afectado de las articulaciones, pero dicha forma de tratamiento se encuentra todavía en fase experimental. (25) La otra baza fuerte del tratamiento contra la OA es la rehabilitación, dentro de la que se encuentra el ámbito de la TO; y cuyos objetivos estarán encaminados a favorecer el fortalecimiento muscular alrededor de la articulación, prevenir un mayor deterioro articular, disminuir el dolor y la inflamación para mantener las habilidades funcionales (13). La rehabilitación es a la vez un tratamiento no farmacológico y no quirúrgico, utilizada por los terapeutas ocupacionales en la práctica clínica para ayudar a mantener o recuperar la máxima autonomía y la función de la persona (14). La TO es una profesión de la salud que utiliza las ocupaciones o actividades con el propósito de ayudar a las personas con discapacidades a llevar una vida independiente, productiva y satisfactoria; pretende fomentar una mejor calidad de vida y lograr un desempeño ocupacional satisfactorio. La TO es cada vez más accesible para las personas con enfermedades del aparato locomotor, enfermedades musculoesqueléticas crónicas como la OA (15), centrando sus objetivos en la mejora de la capacidad para desempeñar las ocupaciones diarias, facilitar adaptaciones exitosas a las interrupciones en el estilo de vida, prevenir la pérdida de función y prevenir o minimizar problemas psicológicos (16). La TO es una intervención compleja integrada dentro del equipo multidisciplinar (16) que incluye en el tratamiento ejercicios manuales, férulas, termoterapia y masajes. Diversos artículos muestran la evidencia científica de la rehabilitación y la terapia manual para aliviar el dolor y mejorar la funcionalidad de la mano, aunque el nivel de evidencia que apoya esta recomendación para la rigidez es principalmente a nivel de "opinión de expertos”. (16) Se ha demostrado la eficacia de programas de protección de las articulaciones, asesoramiento postural y ejercicios en el hogar que son eficaces para mejorar la fuerza de prensión y la funcionalidad de la mano; a pesar de que algunos 9 estudios han demostrado que el tratamiento con TO es más efectivo en estadíos avanzados de la enfermedad (14)(17). Una revisión sistemática de la revista electrónica Arthritis Research & Therapy establece que en los últimos años están surgiendo pruebas de alta calidad para apoyar que ciertos tipos de rehabilitación proporcionan beneficios a las metas específicas del tratamiento en las personas con OA mano. Evidenciando que una intervención efectiva mejora el dolor, la fuerza y tiene efectos positivos sobre el arco de movimiento y la rigidez en los pacientes con OA de mano (14). Aunque muchos artículos no tratan sobre investigaciones específicas para OA, la terapia manual combinada con actividades así como los estiramientos de la mano, los ejercicios isométricos e isotónicos, la mecanoterapia (masajes) y la termoterapia, han sido reconocidos con nivel de evidencia científica alto dentro de la escala PEDro en el tratamiento de enfermedades reumáticas; para el alivio del dolor y la mejora de la fuerza y la prensión (18); pero la TO, como disciplina sanitaria, todavía cuenta con un nivel de evidencia de “consenso a nivel de expertos”. El propósito general de este trabajo es contrastar en un caso real la eficacia de los tratamientos estudiados a través de la bibliografía consultada, en una paciente con OA de larga evolución dentro del ámbito domiciliario. Se ha escogido dicho recurso porque es el entorno real de la paciente y porque el hogar suele ser uno de los entornos más queridos de las personas y existe evidencia positiva en el desempeño ocupacional en aquellas intervenciones que ocurren en él (19). Por todo ello, con la intervención a continuación descrita se pretende hacer una revisión los resultados obtenidos conforme a la bibliografía consultada. 16 Actividad Material Objetivo Descripción Termoterapia Recipiente con agua caliente (35-40º) Ablandar los tejidos antes de realizar los ejercicios. Aplicar calor superficial durante 5-10 minutos de trabajar. Mecanoterapia _____________ Proporcionar alivio. Masaje de los nódulos Estiramiento zonas palmares _____________ Proporcionar alivio. Preparar la mano antes de realizar los ejercicios. Estiramientos pasivos de la palma de la mano: cabeza de los metacarpianos, eminencia hipotenar y eminencia tenar. Movilizaciones pasivas / Manipulaciones óseas _____________ Mantener el recorrido articular. Realizar los movimientos naturales de cada una de las articulaciones existentes en la mano en todo su rango de amplitud de forma pasiva. Crioterapia Recipiente con agua fría (0- -10º) Proporcionar alivio y reposo de las articulaciones una vez finalizada la sesión. Inmersiones en agua fría con hielo durante cinco minutos. La duración de cada inmersión depende de la tolerancia y sensibilidad de la paciente. Vendaje compresivo Venda elástica Cilindro de gomaespuma Forzar la flexión de las articulaciones metacarpo e interfalángicas Vendaje compresivo de la mano en puño, asiendo un cilindro de gomaespuma, durante 20 minutos. Arcilla Arcilla Recipiente con agua templada Aumentar la fuerza de la musculatura de la mano. Manipular arcilla, amasándola con una mano, con la otra y después con las dos. (Fig. 4) Ejercicios de fuerza y potenciación de la mano Lápiz Toalla Papel Mesa Aumentar la fuerza de la musculatura de la mano. Mantener el rango de movimiento articular. Hacer puño, flexionando todas las articulaciones de la mano. Extensión individual de cada dedo, con la palma de la mano apoyada sobre la mesa. Flexión MCF/IFd/IFp sobre el borde de la mesa, manteniendo la palma de la mano vertical. (Fig. 1) Sujetar entre los espacios interdigitales evitando que se lo quiten. (Fig. 2) 17 Hacer una pistola. Simultáneamente flexión de las IFs y MCFs de los tres últimos dedos con extensión completa del 2º dedo y oposición y extensión del pulgar. Hacer una O. Tocar el pulpejo de cada dedo con el pulpejo del pulgar. Enrollamiento del lápiz. Debe sujetar un lápiz con las yemas de los dedos manteniendo flexión de las IF, y realizar flexo-extensión de las MCF. Flexión de los dedos de una mano sobre la otra, manteniendo las palmas pegadas. Plastilina Plastilina Fortalecer la pinza. Potenciar la musculatura de la mano. Realizar pinza subtérmino-terminal con resistencia con todos los dedos. (Fig. 3) Amasar la plastilina manipulándola con una sola mano, con la otra y después con ambas. Asesoramiento _______________ _______________ Se adiestró a la paciente en técnicas de automasaje para los momentos de rigidez matutina y dolores intensos en periodos de crisis aguda. Se le proporcionó una pelota de goma para realizar ejercicios de potenciación de la musculatura durante su tiempo libre. 18 Ejercicios de fuerza y potenciación de la mano: Figura 1 Figura 2 Plastilina: Figura 3 Arcilla: Figura 4 19 Una vez realizado el programa de ejercicios se hizo una reevaluación con las mismas escalas de la valoración inicial, los resultados de las evaluaciones tras la intervención se muestran a continuación en una tabla comparativa con los resultados previos: Evaluación inicial Reevaluación EVA 8/10 5/10 HAQ 0.875 0.750 Dreiser 8/30 5/30 MDHAQ Síntomas: 7 Síntomas: 4 Rigidez: Si (15min) Rigidez: Si (5min) Fatiga: 5/10 Fatiga: 3/10 Como se puede observar, a pesar de no cumplirse los objetivos operativos establecidos, la paciente aseguró que la intervención le había aportado mejorías. Sobre todo decía sentir alivio con los estiramientos, los ejercicios de manipulación y mecanoterapia. Sí que se observa un alto grado de mejoría en cuanto al tiempo de rigidez matutina (que ha disminuido considerablemente de 15 a 5 minutos) gracias al asesoramiento y a la instrucción en el automasaje. También es importante el descenso en la puntuación de la Escala Visual Analógica, que ha decrecido en 3 puntos. A pesar de que no se llegó a la puntuación deseada (por debajo de 3, que este es el punto que marca el mal control del dolor), fue la propia paciente quien manifestó su mejoría en este aspecto. 20 CONCLUSIONES Los resultados obtenidos tras la reevaluación no cumplieron los objetivos operativos establecidos antes de la intervención; a pesar de que si se demuestra un descenso en la puntuación de todas las áreas evaluadas. Muchos de los resultados obtenidos muestran efectos positivos en la sintomatología de la paciente, tal como se demuestra en la bibliografía consultada que ha servido de ayuda para plantear los objetivos y planificar la intervención. Gracias a esta intervención se ha podido demostrar la evidencia científica del efecto analgésico de la termoterapia (previa a las actividades durante las sesiones) así como, la crioterapia post-ejercicio, ya que la paciente aseguraba sentir alivio y mayor capacidad para soportar el dolor a la hora de movilizar las articulaciones afectadas, además de confort una vez finalizadas las sesiones. Podemos concluir entonces, que la intervención desde TO ha resultado beneficiosa para la paciente. Aunque, a pesar de todo ello no es posible generalizar que este tratamiento sea concluyente para la población con OA, puesto que se trata de un caso clínico independiente. 21 BIBLIOGRAFÍA 1. Trombly CA editor. Terapia ocupacional para enfermos incapacitados físicamente. 1ª edición ed. México,D.F: La Prensa Médica Mexicana; 1990 2. Jeffreson P, Hammond A. Artrosis. In: Turner A, Foster M, Johnson SE, editors. Terapia ocupacional y disfunción física. [Versión en español de la] 5a ed. en inglés ed. Madrid: Elsevier Science, D.L.; 2002. p. 617-618. 3. Peña Arrebola A. Papel del ejercicio físico en el paciente con artrosis. Rehabilitación: Revista de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física 2003; 37(6):307-322. 4. (Sociedad Española de Reumatología. Qué es? La artrosis. [Monografía en internet]. Madrid: SER; [Citado 2 julio 2013]. Disponible en: www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/13.pdf) 5. Cajigas Melgoza JC, Ariza Andraca R, Espinosa Morales R, Méndez Medina C, y col. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la osteoartritis. Med Int Mex 2011;27(6):552-572. 6. World Health Organization. 2013; Available at: http://www.who.int/chp/topics/rheumatic/en/. Accessed 1/Julio, 2013. 7. Santiago Uribe ILd, Casique Casique L. Proceso de enfermería en el paciente con artrosis basado en la Teoría del Déficit de Autocuidado. ENE Revista de enfermería 2010(4):75-103. 8. Flórez García MT, García Pérez F, Aboitiz Cantalapiedra J, Pérez Manzanero MA, Echávarri Pérez C. SERMEF Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación. 2013; Available at: http://www.sermef-ejercicios.org/. Accessed 24/Junio, 2013. 9. Nemes D, Amaricai E, Tanase D, Popa D, Catan L, Andrei D. Physical therapy vs. medical treatment of musculoskeletal disorders in dentistry - a randomised prospective study. Ann Agric Environ Med 2013 Jun 9; 20(2):301-306. 10. Martínez Pardo S, Castillo Vilella M. Artrosis erosiva de las manos. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología 2012 1//; 2012; 3;13(1):8-14 22 11. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS). 2013; Available at: http://www.niams.nih.gov/. Accessed 1/Julio, 2013 12. Arana-Echevarría Morales J, Sánchez Cabeza A. Bases científicas para el diseño de un programa de ejercicios para artrosis de manos. Junio 2010; Available at: http://www.sermefejercicios.org/webprescriptor/bases/basesCientificasArtrosisMano.pdf. Accessed 24/Junio, 2013. 13. Forero JP, Muñoz Urrego YA. Manejo de fisiatría y rehabilitación en el tratamiento de la osteoartritis de cadera, rodilla y mano. Guía de práctica clínica. Rev colomb reumatol 2002 Marzo 2002;9(1):35-40. 14. Ye et al.: Effects of rehabilitative interventions on pain, function and physical impairments in people with hand osteoarthritis: a systematic review. Arthritis Research & Therapy 2011 13: R28. 15. Hammond A. Rehabilitation in musculoskeletal diseases. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2008 6//; 22(3):435-449 16. Hammond A. What is the role of the occupational therapist? Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2004 8//; 18(4):491-505. 17. Hammond A, Young A, Kidao R. A randomised controlled trial of occupational therapy for people with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2004; 63(1):23-30. 18. Brosseau L, Wells GA, Tugwell P, Egan M, Dubouloz C, Casimiro L, et al. Ottawa panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercises and manual therapy in the management of osteoarthritis. Phys Ther 2005; 85(9):907-971. 19. Willard & Spackman. Terapia Ocupacional. 11th ed. Buenos Aires, Argentina: Editorial Médica Panamericana; 2011. 20. Deane A, Trombly CA. Enfoque biomecánico. In: Trombly CA, editor. Terapia Ocupacional para enfermos incapacitados físicamente. 1ª edición ed. México, D.F: La Prensa Médica Mexicana; 1990. p. 171,173, 282, 283, 284, 285, 287, 288, 289, 290. 23 21. Ávila Álvarez A, Martínez Piédrola R, Matilla Mora R, Máximo Bocanegra M, Méndez Méndez B, Talavera Valverde MA et al. Marco de Trabajo para la práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y proceso. 2da Edición [Traducción]. www.terapia-ocupacional.com [portal en Internet]. 2010 [85p.]. Disponible en: http://www.terapiaocupacional.com/aota2010esp.pdf Traducido de: American Occupational Therapy Asociation (2008). Occupational therapy practice framework: Domain and process (2nd ed.) 22. Chapinal Jiménez A. Rehabilitación de las manos con artritis y artrosis en terapia ocupacional. 1st ed.: Masson; 2002. 23. Flórez García MT, García Pérez F, Aboitiz Cantalapiedra J, Pérez Manzanero MA, Echávarri Pérez C. SERMEF Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación. 2013; Available at: http://www.sermefejercicios.org/. Accessed 24/Junio, 2013. 24. Llor Vilà JL. Evidencia científica de la hidroterapia, balneoterapia, termoterapia, crioterapia y talasoterapia. Medicina naturista 2008; 2(2):29-41. 25. Lliga Reumatológica Catalana. La Artrosis. 2013; Available at: http://www.laartrosis.com/. Accessed 2/Julio, 2013 24 ANEXOS Anexo 1: Escala Visual Analógica (EVA) LA ESCALA NUMÉRICA (EN) Escala numerada del 1-10, donde 0 es la ausencia y 10 la mayor intensidad, el paciente selecciona el número que mejor evalúa la intensidad del síntoma. Es el más sencillo y el más usado. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin dolor Máximo dolor ESCALA VISUAL ANALÓGICA DE INTENSIDAD Consiste en una línea horizontal de 10cm, en el extremo izquierdo está la ausencia de dolor y en el derecho el mayor dolor imaginable. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada Insoportable 25 Anexo 2: Índice funcional de DREISER Posible sin dificultad Posible con dificultad moderada Posible con dificultad importante Imposible ¿Puede girar una llave en una cerradura? ¿Puede cortar carne con un cuchillo? ¿Puede cortar tela o papel con unas tijeras? ¿Puede levantar una botella llena con la mano? ¿Puede cerrar el puño completamente? ¿Puede hacer un nudo? Para las mujeres: ¿Puede coser? Para los hombres: ¿Puede atornillar? ¿Puede poner los botones de una prenda? ¿Puede escribir mucho tiempo (sir parar)? ¿Acepta sin ninguna reticencia que le den un apretón de manos?