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USO DE ANTIBIÓTICOS EN PRODUCCIÓN ANIMAL: IMPLICACIONES EN LA APARICIÓN DE RESISTENCIAS Y APROXIMACIÓN A LOS RIESGOS PARA LA SALUD PÚBLICA REALIZADO POR DANIEL GAVÍN MAGALLÓN. TUTOR: CARMELO ORTEGA RODRÍGUEZ (Profesor Titular del Departamento de Patología Animal de la Facultad de Veterinaria de Zaragoza) MASTER OFICIAL UNIVERSITARIO EN SALUD PÚBLICA. UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA. CURSO 2012-2013 (SEPTIEMBRE 2013) - 1 - ÍNDICE RESUMEN…………………………………………………………….….…..Pág. 2 I) INTRODUCCIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN………………………….Pág. 5 I.0) Introducción y justificación. I.1) Contextualización. I.2) Microorganismos y Antibióticos: Usos y Resistencias a los mismos. I.3) Mecanismos de Resistencia a los Antibióticos. I.4) Consecuencias de la presencia en los alimentos de origen animal de las bacterias resistentes procedentes de los animales. I.5) Condiciones para un uso correcto de los antibióticos. I.6) Aspectos legales y de práctica clínica relativos al uso de antibióticos. I.7) Organismos internacionales implicados. I.8) Objetivos. II) METODOLOGÍA………………………………………………………….Pág. 35 II.1) Tipo de estudio. II.2) Estrategia de trabajo. II.2.A) Revisión bibliográfica. II.2.B) Trabajo de campo. II.2.C) Análisis estadístico. II.2.D) Aproximación del análisis de riesgos para la salud pública. III) RESULTADOS Y DISCUSIÓN………………………………………...Pág. 46 III.0) Consideraciones previas sobre la recogida de información. III.1) Análisis de resultados y discusión. III.2) Análisis de riesgo cualitativo. III.3) Limitaciones del estudio. IV) CONCLUSIONES………………………………………………………..Pág. 78 V) BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………...Pág. 80 - 2 - RESUMEN - 3 - INTRODUCCIÓN: El fenómeno de la resistencia a los antibióticos es uno de los problemas de mayor trascendencia en la Salud Pública mundial en los momentos actuales. La medicina humana, la medicina veterinaria y las ciencias ambientales comparten el concepto globalizador de la OMS “one health”, según el cual no tiene sentido considerar la sanidad animal, humana y ambiental por separado, sino como un todo único que interactúa constantemente. Con ese espíritu unificador, se ha pretendido conocer la situación de uso de antibióticos en animales de abasto y las condiciones de esos usos, con el fin de establecer una aproximación al riesgo que esas prácticas pueden suponer para la salud pública actual o futura en el desarrollo de fenómenos de resistencia a los mismos en las personas, con las consecuencias que eso acarrea para la salud pública. METODOLOGÍA: Para la realización del presente proyecto se ha realizado en primer lugar una revisión bibliográfica con el objeto de adquirir una visión generalizada del problema y poder establecer de forma general los aspectos más importantes que afectan al desarrollo y transmisión de resistencia a antibióticos al hombre. Una vez realizada, se ha procedido a la realización de un trabajo de campo (estudio descriptivo ecológico), tomando como población de nuestro estudio explotaciones ganaderas de varias especies productoras de alimentos de la Comarca del Campo de Borja, y apoyada en una recogida de información sobre usos de antibióticos, con el que pretendemos comprender la dinámica de ese uso de antibióticos en medicina veterinaria y en función de ello realizar una valoración cualitativa del riesgo que conlleva la aparición de resistencias en animales de abasto para la salud pública. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: Si bien el análisis de nuestros datos es limitado, hemos podido establecer que los datos de nuestro estudio se podrían aproximar a aquellos que se han mostrado en la bibliografía seleccionada y en función de ambos elementos del trabajo, revisión bibliográfica y datos de campo, hemos elaborado una aproximación, desde la perspectiva cualitativa, al riesgo potencial de transmisión de resistencia a antibióticos en salud pública. - 4 - CONCLUSIONES: La comunidad científica y las instituciones competentes en la materia están de acuerdo en que la problemática de la resistencia a antibióticos de las bacterias es una problemática real y severa. No obstante, los mismos que reconocen tal circunstancia, no se ponen de acuerdo en que a día de hoy todavía no existe suficiente evidencia científica o en que si bien el uso de antibióticos en animales productores de alimentos puede representar un peligro para la salud humana, la correlación o la evaluación de los riesgos no están bien caracterizados todavía a día de hoy. En esta línea de incertidumbre actual sobre el papel real del uso de antibióticos en animales de abasto como base para el desarrollo de las resistencias en medicina humana, hemos considerado, a partir de nuestros resultados, que actualmente el riesgo de transmisión de resistencias es inapreciable o a lo sumo posible, gracias en gran medida a estrategias de medicina preventiva como la instauración de los tiempos de supresión. - 5 - I) INTRODUCCIÓN Y CONTEXTUALIZACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS: UN PROBLEMA COMPARTIDO - 6 - I.0INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN: La aparición de los fenómenos de resistencia de las bacterias a las sustancias de naturaleza antibiótica disponibles hoy en día en los arsenales terapéuticos, tanto en medicina humana como en medicina veterinaria, es un elemento de especial preocupación en la comunidad científica en los momentos actuales. La necesidad de investigar dichos fenómenos de resistencia, motiva cientos de estudios al año que intentan abordar esa problemática desde múltiples puntos de vista. Por nuestra parte en este trabajo se ha intentado abordar el fenómeno de la aparición de microorganismos con resistencia los antibióticos desde el punto de vista del uso mas o menos sistemático de antibióticos en especies animales de abasto y su posible relación con la extensión entre los animales de esos fenómenos de resistencia o el riesgo del desarrollo de fenómenos de resistencia en las personas a partir de esos animales. Para ello hemos partido de la siguiente pregunta de investigación, que guiará el desarrollo de este proyecto: - ¿Es posible que el uso de antibióticos en veterinaria este generando la proliferación de microorganismos con resistencia a los principales antibióticos en los animales y esto a su vez influya en el desarrollo de resistencias en las personas? A partir de la pregunta anterior, se nos plantean dos preguntas más que constituirán la auténtica base del trabajo que se realiza y que hacen realidad el trabajo: - ¿Se usan de forma abusiva los antibióticos en animales de abasto? - ¿Supone su uso en veterinaria un problema de salud pública? Por lo tanto, con el objeto de dar respuesta a estas cuestiones, hemos procedido a realizar una breve revisión bibliográfica, junto con un trabajo de campo consistente en la recopilación y posterior análisis de datos correspondientes a los tratamientos de naturaleza antibiótica recogidos en los Libros de Explotación Ganadera de las granjas de animales de abasto que han sido seleccionadas. Con la realización de estas dos acciones simultáneas, se ha pretendido, por una parte, contextualizar la problemática de los fenómenos de resistencia a antibióticos (a través de la revisión bibliográfica), y por otra parte, realizar una valoración aproximada de como y porque se usan los antibióticos en condiciones de campo para diferentes especies animales de abasto analizados a través del trabajo de campo realizado. - 7 - Todo ello nos debería llevar a poder proponer una aproximación al riesgo que estas prácticas suponen para la salud pública. Para comprender el problema del desarrollo de microorganismos con resistencia a los antibióticos, hemos definido una serie de puntos que serán desarrollados y que nos permitirán realizar una aproximación a lo que se pretende dar respuesta con este proyecto: 1) Contextualización del problema. 2) Obtención de datos de las principales cepas de microorganismos que ofrecen fenómenos de resistencia a antibióticos en la especie humana y su posible relación con animales y sus producciones. 3) Evaluación de la Importancia de los mismos tanto en medicina humana como en medicina veterinaria. 4) Conocimiento de los mecanismos que conllevan la aparición de fenómenos de resistencia. 5) Localización de dichas cepas en animales de abasto, animales domésticos, personas y medio ambiente. 6) Aplicación de principios de buenas prácticas de administración de sustancias antibióticas: uso prudente de antibióticos. 7) Evaluación de los posibles mecanismos de interacción del microorganismo entre animales y personas. 8) Conocimiento de organismos competentes en la materia y los aspectos legales y de administración de antibióticos en veterinaria. En la justificación expuesta, debe quedar claro que el objetivo fundamental es conocer qué antibióticos se usan de forma habitual en animales de abasto y en qué condiciones se usan como base para el desarrollo de una aproximación al riesgo de desarrollo de microorganismos resistentes y su transmisión posterior al hombre, bien de forma directa o indirecta a través de la cadena alimentaria. I.1CONTEXTUALIZACIÓN Los antibióticos, son desde su irrupción en el panorama científico y de la praxis clínica a principios del siglo XX, uno de los elementos fundamentales en la lucha contra las infecciones de etiología bacteriana, tanto en medicina humana como en medicina veterinaria y en menor medida, en agricultura. Por antibiótico entendemos toda sustancia química producida por un ser vivo o derivado sintético, que mata o impide el crecimiento de ciertas clases de microorganismos sensibles, generalmente bacterias Enormes han sido los avances realizados en los tratamientos contra los procesos infecciosos, alcanzándose a día de hoy un nivel sanitario muy elevado en lo relativo a la lucha contra las infecciones, especialmente en los países industrializados; disminuyendo espectacularmente la mortalidad atribuible a las infecciones de etiología bacteriana, a lo largo de las décadas. Dichos avances, han tenido lugar ya no solo en el ámbito de la práctica en medicina humana, sino en la sanidad y producción animal, y en multitud de aplicaciones en industrias de diversa índole. - 8 - No obstante, tras décadas de uso generalizado de los antibióticos y en muchas ocasiones sin un control adecuado, han ido aparecido multitud de efectos perversos, siendo uno de los más importantes la aparición de resistencias a dichas sustancias. A este respecto, resulta de sumo interés cuantificar el consumo que a día de hoy hay de antibióticos tanto en medicina humana como en veterinaria como posible indicador del riesgo de aparición de microorganismos resistentes al que estamos expuestos los seres vivos. Si bien es cierto que conseguir cifras exactas es muy complicado debido a la gran dispersión e imprecisión de las estadísticas, se puede estimar a día de hoy que aproximadamente se consume la mitad de la producción de antibióticos en medicina humana y la otra mitad en medicina veterinaria (1) (unas 700 tm/año). Por otra parte si nos centramos en los consumos de antibióticos en la especie humana, en España, podemos señalar los siguientes datos (1): - Se observa que aproximadamente el 90 % del consumo de antibióticos se realiza en el ámbito extrahospitalario, quedando el 10% aproximadamente en el ámbito hospitalario. - Dentro del consumo extrahospitalario, España estaría situada en el segundo país consumidor tras Francia (de acuerdo con datos de los Datos de Salud Médica Internacional). No obstante si atendemos a datos de consumo de antibióticos recogidos por reingresos a la Seguridad Social, España ocuparía una posición intermedia en la UE (10/27). - Por otra parte, con independencia de los datos que se consulten, según la Red Europea de Vigilancia de Resistencia a Antimicrobianos (EARS-Net), se observa que los países mediterráneos son mayores consumidores que los nórdicos, tendencia que se repite en lo referente a patrones de autoconsumo y almacenamiento en botiquines domésticos, lo cual presenta correlaciones en cuanto a los patrones de resistencias a antibióticos en patógenos de relevancia clínica. En el ámbito de la medicina veterinaria, los datos de consumo son aun más variables y escasos, con lo que la fiabilidad de los mismos no resulta muy ilustrativa (1). No obstante podemos señalar que: - Un poco más de la mitad de la producción de antibióticos de la UE se destina a uso no humano, tal y como hemos señalado antes. De esa parte, la gran mayoría del consumo se dedica a ganadería y apenas una cantidad residual, se dedica a otros usos tales como la agricultura. - Más del 80% de los antibióticos usados en veterinaria son atribuibles a especies ganaderas de abasto. El resto corresponde a animales considerados como de compañía. - 15 - La resistencia a un antibiótico en concreto puede ser un hecho natural, es decir, que el propio microorganismo sea naturalmente resistente, o adquirido de forma secundaria (aparece tras haber sido inicialmente sensible). La resistencia a un medio adverso es un hecho innato en los seres vivos. En el caso de los microorganismos y sus resistencias a los antibióticos, siempre es un fenómeno que debemos esperar ya que las bacterias buscarán siempre el sistema para defenderse de los efectos de los antibióticos. Es por esto que es prioritario el desarrollo constante de diferentes estrategias que permitan combatir esa adaptabilidad que muestran las bacterias. A este respecto un estudio(8) publicado en 2003 señalaba que una de esas estrategias podría ser la rotación de antibióticos. Ese estudio señalaba que pautas de rotación cíclica de antibióticas arrojaban resultados esperanzadores, si bien es cierto que según señala el autor, una revisión crítica de la literatura médica pone en evidencia que la generalización de dichos resultados sea muy difícil. Los mecanismos de resistencia (3) están ciertamente descritos, aunque todavía queda mucho por aprender en este sentido. A día de hoy los mecanismos de resistencia a los antibióticos se deben a tres posibilidades:  Falta de especificidad por el antibiótico.  Mutaciones esporádicas del agente en un determinado momento  Adquisición de DNA que codifica resistencia a antibióticos procedente de otro microorganismo. Las características de resistencia y sensibilidad a los antibióticos de las cepas bacterianas es lo que se conoce como fenotipo de resistencias o patrón de resistencias. Por último se hace preciso señalar que la aparición de la resistencia a antibióticos y la posibilidad de su transmisión es un problema universal que incumbe a todos desde el momento en que la globalización ha afectado a las poblaciones animales y humanas, pues la posibilidad de realizar grandes desplazamientos en breves periodos de tiempo también hacen posible la difusión de esos microorganismos resistentes a antibióticos a grandes distancias. Por ello, conocer profundamente como funcionan los mecanismos de adquisición y transmisión de resistencias es fundamental para decidir como actuar correctamente. I.3MECANISMOS DE RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS Tal y como se ha señalado anteriormente, la resistencia a los antimicrobianos es un fenómeno natural que puede ser modulado por varios factores incluida la acción de los profesionales sanitarios. La introducción del uso de antibióticos en el tratamiento de infecciones ha significado (3,5) a la vez un modo de intervención en la estructura genética en los seres vivos más abundantes del planeta: las bacterias. La aplicación a gran escala de los antimicrobianos ha traído consigo una presión selectiva que ha favorecido la diseminación de cepas bacterianas con material genético de resistencia. - 16 - Las bacterias no son los únicos microorganismos que han desarrollado resistencias a medicamentos, pero sí destaca su capacidad de transmitir esta resistencia a otras bacterias. La irrupción de bacterias resistentes ha ido de la mano a la incorporación de antibióticos al arsenal terapéutico tanto en medicina humana como en medicina veterinaria. La industria farmacéutica y los grupos de investigación han ido modificando la estructura química de las moléculas de antibióticos ya conocidos con el objeto de ir esquivando los mecanismos de resistencia generados por parte de las bacterias. Pero desgraciadamente, éstas también han ido implementando mecanismos por los cuales han ido esquivando la acción de los tratamientos de naturaleza antibiótica y a la vez agotando la capacidad de renovación del arsenal terapéutico. En este punto, y próximos al agotamiento del recurso de modificar la estructura química de los antibióticos existentes, la verdadera batalla a nivel científico está en crear nuevos compuestos activos(4) frente a las bacterias, al tiempo que se implementan nuevas estrategias terapéuticas. Y es que no se han creado nuevas clases de antibióticos en 37 años comprendidos entre la introducción del ácido Nalidíxico en 1962 y el linelozid en el año 2000. Todo lo producido en ese intervalo fueron modificaciones de lo existente. Además, cabe señalar que el desarrollo de un nuevo antibiótico es carísimo desde el punto de vista tanto económico como de tiempo. Se estima(4) que de media la investigación y el desarrollo de un antibiótico nuevo costaría en torno a 15-20 años y una inversión de más de 1000 millones de Dólares; además de señalarse que el coste de traer un nuevo producto al mercado se incrementa un 10% al año y que circunstancialmente las grandes compañías farmacéuticas prácticamente terminaron sus programas de investigación de agentes antiinfecciosos todas a la vez. Por lo que desde el año 2000 nuevos antibióticos han comenzado a ser desarrollados y puestos en circulación no sin antes pasar por su tramitación correspondiente por parte de las autoridades competentes. Dichos nuevos antibióticos deberán de contrastar su eficacia a medio y largo plazo. No debemos de olvidar tal y como hemos señalado antes que las bacterias presentan un modelo evolutivo extraordinario, el cual les permite ser capaces de implementar estrategias sobrevenidas de lucha contra los antibióticos. Por otra parte, el tema de la resistencia a los antibióticos debe de ser abordado desde un punto de vista ecológico y ya no solamente circunscrito a la medicina humana y veterinaria. Ya desde mediados de los años 90 (y en relación con lo que se expondrá en el punto I.6-, la concienciación por un uso prudente de los antibióticos ha venido abriendo caminos a gran cantidad de hipótesis y líneas de investigación a cerca - 17 - de los porqués de la aparición de tales fenómenos y sus mecanismos de aparición. Como se ha venido señalando, los fenómenos de resistencia no sólo afectan a las bacterias patógenas de interés clínico tanto en medicina veterinaria como en medicina humana, sino que afectan también a bacterias comensales (no patógenas), que forman parte de los organismos animales (especialmente aquellos situados en el tracto digestivo) y de otros ecosistemas (alimentos, agua, suelo,…). Todas ellas se ven expuestas a la acción de los antibióticos. Existe por tanto, un constante flujo de intercambio de bacterias resistentes y genes de resistencia entre los diferentes ecosistemas (1) (organismos animales, acuático, terrestre,…). Situación intensificada cada vez más con el fenómeno de la globalización(5), en el que cada vez más personas y animales viajan a lugares muy lejanos, lo cual promueve la interacción bacteriana y el intercambio genético. De hecho se cree que algunos mecanismos de resistencia altamente preocupantes podrían haber surgido en ecosistemas naturales y posteriormente haber pasado al ambiente hospitalario. Todo esto da pie al estudio de la resistencia a los antibióticos desde una perspectiva nueva: la ecológica. A continuación, en la siguiente figura (9), podemos ver un modelo propuesto de la diseminación en los ecosistemas de bacterias resistentes y genes de resistencia. - 18 - Desde hace tiempo el interés de las líneas de investigación se centraba básicamente en la realización de programas aislados e independientes de vigilancia de resistencias en medicina humana o en veterinaria. No obstante, a día de hoy eso ha cambiado, y es que cada día más se suscita la necesidad de avanzar en la vigilancia de la resistencia tanto en bacterias patógenas como comensales de los más diversos ecosistemas, con el objeto de conocer de forma global el comportamiento de las mismas, así como los mecanismos biológicos de generación de resistencias. De hecho un estudio(10) publicado en Mayo de 2013, sugiere el concepto de “Resistoma”, entendido como aquella colección de genes que directa o indirectamente contribuyen a la resistencia a antibióticos. Dicho concepto se acuña con el objeto de intentar buscar la unión entre el medio ambiente y la clínica en lo relativo a los fenómenos de aparición de fenómenos de resistencia El moderno resistoma medio ambiental está sometido a presión selectiva por parte de las actividades ambientales tales como la agricultura o la ganadería, lo que puede influir en la composición del resistoma local, conllevando a fenómenos de transferencia de genes. No obstante, aun existen pocos ejemplos documentados entre el intercambio entre el resistoma medio ambiental y el clínico. A pesar de ello se señala un ejemplo que se considera concluyente en el cual se sugiere que desde el punto de vista de la clínica, los aminoglucósidos, las enzimas resistentes a vancomicina, las β-lactamasas de amplio espectro y los genes de resistencia a quinolonas, tienen asociación directa con el resistoma medio ambiental. A modo ilustrativo, podemos citar algunos de los ejemplos más ilustrativos de bacterias resistentes a antibióticos (1): - Enterobacterias resistentes a cefalosporinas de amplio espectro o a carbapénos. - “Staphylococcus aureus” resistente a Meticilina (SARM), aunque recientemente también se ha detectado a linelozid o Vancomicina. Microorganismo muy importante en el ámbito hospitalario, particularmente incriminado en infecciones hospitalarias (3). - Enterococcus Spp resistente a Vancomicina. - “Pseudomonas auruginosa”, o Acinetobacter Spp. panresistentes. - “Escherichia coli” productores de beta-lactamasas de espectro extendido (BLEEs). De hecho, un estudio holandés de 2011(5), señala a Enterococcus Spp resistentes a Vancomicina (VRE), “Staphylococcus aureus” meticilina resistente (MRSA) y aquellos microorganismos productores de β-lactamasas de amplio espectro (ESBL), como las tres mayores amenazas contra la salud pública en lo relativo a la aparición de fenómenos de antibiorresistencias. - 19 - La resistencia a los antibióticos supone ya no sólo un problema de índole clínica, sino que se traduce en un grave perjuicio económico. Según el Centro Europeo para la Prevención de Enfermedades (ECDC) y la Agencia Europea del Medicamento (EMEA), se estima que se producen aproximadamente 25000 muertes al año causadas por algún tipo de bacteria resistente y que desde el punto de vista económico dichos microorganismos suponen unos costes estimados en torno a 1,5 billones de Euros al año. Se ha demostrado que para que se desarrolle la resistencia, son necesarias dos condiciones (3):  Un contacto persistente del microorganismo con el antibiótico.  Que el contacto se produzca con una concentración de antibiótico que permita la supervivencia del microorganismo. Desde el punto de vista genético (3), son dos los principales mecanismos que gobiernan el desarrollo de resistencias en un microorganismo:  Mutación de un gen existente por una transmisión de la resistencia en las sucesivas divisiones celulares (transmisión Vertical). En este caso, la resistencia se genera por la mutación en algún clon particular de la población bacteriana en contacto con el antibiótico.  Adquisición de un nuevo gen que gobierna la resistencia a partir de otras bacterias: la transmisión se produce de una bacteria donante a una receptora a través de un plásmido que lo transporta (transmisión horizontal). En este caso se hace necesaria la existencia de una primera bacteria con un gen de resistencia a un antibiótico que realizará el papel de “donante” del gen de la resistencia y una segunda bacteria que será la “receptora” de ese gen de resistencia al antibiótico. Al respecto de este segundo mecanismo de resistencia, es donde los microorganismos saprófitos o comensales pueden jugar un papel clave. En el caso de ese segundo mecanismo de resistencia (3,7,9), podemos señalar a modo de recordatorio que existen tres mecanismos para que se produzca la transmisión Horizontal:  Transducción: cuando un virus bacteriano o bacteriófago actúa como vector del ADN de una bacteria donante a otra receptora.  Conjugación: cuando las células bacterianas se ponen en contacto y hay transmisión directa de ADN de una bacteria donante a una receptora.  Transformación: cuando la bacteria receptora incorpora ADN extracelular procedente de una bacteria donante. Un importante factor de transmisión de resistencia lo constituyen los plásmidos de resistencia (moléculas de ADN extracromosómico circular o lineal que se replican y transcriben independientes del ADN) a antibióticos (plásmidos R). Estos son capaces de transmitirse de forma horizontal entre las bacterias y presentan grandes ventajas para la supervivencia bacteriana a los antibióticos. - 20 - Pero la cuestión clave que se plantea en la problemática de la aparición de resistencias sería determinar el origen de esos genes de resistencia a antibióticos. La respuesta no está clara hoy en día, pero se piensa que pudiera estar precisamente en las bacterias productoras de los propios antibióticos que utilizarían estos mecanismos de resistencia para sobrevivir a su propia producción de antibiótico. Se considera que la base del desarrollo de poblaciones resistentes, por mutación o por adquisición de nuevos genes de resistencia a partir de una bacteria donante, depende de la existencia de un punto de encuentro (nicho ecológico) y simultáneamente una población de bacterias (incluyendo diferentes especies) y de un contacto con el antibiótico a dosis no letales. El ejemplo más claro de ello es la resistencia a antibióticos en bacterias del aparato digestivo, lugar que constituye en si mismo un nicho ecológico de bacterias que además son necesarias de forma permanente y por donde pasan la gran mayoría de los antibióticos utilizados tanto en la especie humana como en animales (ya que la vía oral es la vía de administración más utilizada). Los estudios de patrones de resistencia realizados (3) hasta el momento parecen indicar que el mecanismo de adquisición de resistencia a antibióticos por mutaciones genéticas es poco frecuente, siendo la adquisición de nuevos genes de resistencia a través del contacto entre bacterias resistentes donantes y bacterias susceptibles receptoras el principal mecanismo, lo que en definitiva vuelve a incidir en la importancia de los agentes saprófitos y comensales como vehículos de la transmisión de resistencia. Como muestra de los avances en esta materia, si bien hemos estado hablando en este apartado de los fenómenos de transmisión de resistencias entre microorganismos, recientemente en Junio de 2013 un estudio (11) apuntaba el novedoso concepto de “persistencia a los antimicrobianos”, entendido como un fenómeno en el que una subpoblación de de microorganismos puede sobrevivir a un tratamiento antimicrobiano sin adquirir resistencias por cambios en su secuencia genética. Esos microorganismos persistentes, se han considerado tradicionalmente como “durmientes metabólicos”. No obstante, a través de una red de respuestas intracelulares a fenómenos de stress, la respuesta de éstos conduce al desarrollo de procesos adaptativos que a la postre le permitan sobrevivir a la exposición a sustancias de naturaleza antimicrobiana. Dicha circunstancia podría suponer que estos microorganismos supusieran un verdadero reservorio, a través del cual los microorganismos resistentes pudieran emerger en un momento dado (ver figuras 1 y 2). - 21 - Figura 1: Persistencia al medicamento e infección recurrente. Modelo esquemático de la cinética de muerte y la persistencia durante la terapia antimicrobiana. El tratamiento de una población inicial de patógenos (I) hace que la muerte de la mayoría de las células (II), pero no consigue erradicar un pequeño subconjunto de persistentes (III). Cuándo se elimina la presión antibiótica, los “persistentes” reanudan el crecimiento, dando lugar a infecciones recurrentes del huésped (IV). (11) Figura 2: Respuestas al stress: Punto de unión de la persistencia, la evolución adaptativa y la Resistencia. En este modelo, las respuestas microbianas endógenas o exógenas promueven la supervivencia, así como plasticidad genética. - 22 - Los organismos persistentes sufren una rápida evolución adaptativa y pueden funcionar como un reservorio para la elaboración de resistencias a los medicamentos(11). Por último también hay que considerar la existencia, junto a la base genética, de los mecanismos bioquímicos(3) que están implicados en el desarrollo de la resistencia a antibióticos y que se pueden resumir en: 1) Disminución de la permeabilidad hacia el antibiótico. Por modificación de una barrera preexistente por extrusión activa del antibiótico o por alteración del mecanismo de transporte específico del antibiótico. 2) Inactivación enzimática del antibiótico. Este mecanismo depende en muchos casos de plásmidos R y consiste en la síntesis por parte de las bacterias de ciertas enzimas que modifican la estructura de la molécula antibiótica provocando la anulación de su función. El ejemplo más típico es el de la producción de beta-lactamasas capaces de abrir el anillo beta-lactámico de estos antibióticos para dar lugar al ácido peniciloico que carece de actividad antibacteriana. 3) Modificación química de la diana del antibiótico. Ciertas modificaciones que afectan a las estructuras bacterianas donde actúan los antibióticos imposibilitan la acción de estos. 4) Síntesis de una nueva enzima resistente. Estas nuevas enzimas presentan más resistencia a la acción de los antibióticos por su menor afinidad a estos. I.4CONSECUENCIAS DE LA PRESENCIA EN LOS ALIMENTOS DE ORIGEN ANIMAL DE BACTERIAS RESISTENTES PROCEDENTES DE LOS ANIMALES. Los alimentos y agua de consumo humano poseen un enorme potencial para vehicular bacterias de origen animal y ambiental. Por este motivo, actualmente se considera que la transmisión de bacterias mediante alimentos de origen animal puede tener un importante papel en la aparición de resistencias a antibióticos en los seres humanos (3,5). Estas bacterias se hacen resistentes sobre todo en el intestino de los animales de producción y pueden contaminar los productos animales durante la totalidad del ciclo productivo del animal, por lo que para disminuir el riesgo de que estas bacterias resistentes de origen animal lleguen a las personas por medio de la cadena alimentaria es imprescindible el respeto estricto de las normas de higiene en todos los niveles del ciclo de producción animal. Partiendo de alimentos de origen animal o aguas contaminados con bacterias resistentes nos encontramos dos posibles situaciones (3):  Bacterias que pueden causar enfermedad en las personas, (ej. Salmonella Spp o Campilobacter Spp) las cuales generalmente serán de tipo gastrointestinal con diarreas como síntoma principal y que en las condiciones más benignas (caso de bacterias no resistentes) la - 23 - enfermedad sería autolimitante, pudiendo ser establecida una pauta terapéutica, en el caso de que así fuese requerida. Por el contrario, en el caso de que estos procesos gastrointestinales estén causados por bacterias resistentes y su tratamiento requiera antibióticos, éste se prolongará y posiblemente será necesario recurrir a otros antibióticos potencialmente más costosos o incluso con peores efectos secundarios. Por último, en el peor escenario posible, podría ocurrir que las bacterias fuesen resistentes a todos los antibióticos disponibles y por ello la enfermedad se hiciese intratable.  Por otro lado, tenemos el caso de algunas bacterias que pueden no ser patógenas para las personas (ej. Enterococcus spp.). El hecho de que no se definan como patógenas, no quiere decir que su llegada al organismo de las personas no tenga efectos negativos, puesto que si estas bacterias son resistentes a los antibióticos, es posible que transmitan sus genes de resistencia a bacterias que sí sean potencialmente patógenas para los seres humanos. Por otra parte, una vez que las bacterias resistentes colonizan a un ser humano a través de los alimentos, pueden transmitirse a otros humanos. Actualmente, se necesita recurrir a estrategias de biología molecular y a estudios de tipo epidemiológico que demuestren la composición idéntica de los genes de resistencia de las bacterias de origen animal y ambiental y de las bacterias patógenas para la especie humana, si se desea conocer más a fondo las bases que explican la transmisión de aquella resistencia. Algunos estudios(12,13) vienen a rubricar el hecho de que efectivamente, existe un grave riesgo de transmisión de microorganismos resistentes al ser humano ya sea a través de la vía alimentaria o a través de determinadas zoonosis. De entre ellos podemos citar los siguientes: a) El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), emitió un informe científico en el año 2011(12) en el que se señalaba el estado (en el año 2009) y la tendencia en los patrones de resistencia de los microorganismos más comúnmente incriminados en procesos zoonóticos o de transmisión alimentaria a una serie de antibióticos. Así resulta muy interesante indicar los resultados de dicho estudio (Ver Tabla “B1”), en relación precisamente con esos patrones de resistencia. - 24 - BACTERIA/ANTIB. Ampicilina Tertaciclina Sulfamida Cefalosporin a 3ª G Fluoroquinolona Ac. Nalidíxico Eritromicina Salmonella (en humanos) ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ No datos No datos Salmonella+E.Coli en animales y carne ↑ ↑ ↑ ↓ ~↑ No datos No datos Campilobacter (en humanos) ↑ ↑ No datos No datos ↑ ↑ ↓ Campilobacter en animales y alimentos No datos ↑ No datos No datos No datos ↑ ↓ Enterococi en animales y alimento No datos Indicador de resistencias No datos No datos No datos No datos Indicador de resistencias Tabla B1: Estado (en el año 2009) y tendencia en los patrones de resistencia de los microorganismos más comúnmente incriminados en procesos zoonóticos o de transmisión alimentaria a una serie de antibióticos(12). b) Un estudio estadounidense(13) publicado en el año 2000, ya apuntaba lo recogido en el informe del ECDC mencionado, en el sentido de que señalaba a esos mismos microorganismos como aquellos más incriminados. No obstante a pesar de que este mismo informe reconoce la problemática que supone la transmisión tanto por vía alimentaria como a través de las zoonosis de bacterias resistentes, tiende a relativizar dichos dicha problemática. Muy en relación con este último apartado b), existen otros estudios(9,14,15) que si bien reconocen la grave problemática de resistencias de microorganismos a antibióticos, tienden a relativizarlos puntualizando que no existe suficiente evidencia científica o que si bien el uso de antibióticos en animales productores de alimentos puede representar un peligro para la salud humana, la correlación o la evaluación de los riesgos no están bien caracterizados todavía a día de hoy. I.5CONDICIONES PARA UN USO CORRECTO DE LOS ANTIBIÓTICOS Todo antibiótico administrado debe de cumplir una serie de requisitos fundamentales. Deberá de ser: - Eficaz: Grado con el que una intervención origina un resultado beneficioso en condiciones ideales. - Efectivo: Grado con el que esa intervención logra un resultado buscado sobre la población en condiciones naturales. - Seguro: Grado de inocuidad para la población tratada, para otras poblaciones afines y para el medio ambiente. Tal y como se ha señalado en el punto I.1-, una de las estrategias señaladas para llevar a cabo un uso correcto de los antibióticos y controlar el uso de los mismos, consistía en el uso prudente de los antibióticos. - 31 - En conexión con lo anterior, las recomendaciones básicas de la OIE y la Organización Mundial de la Salud (OMS) pasan por aspectos tan básicos y fundamentales como(3):  Priorizar cuales son los aspectos más importantes a considerar en la actualidad sobre la resistencia a antibióticos, especialmente en lo que respecta a aquellas enfermedades en que su uso es fundamental y por tanto hay que preservar.  Estandarizar los protocolos de laboratorio para la valoración de resistencia a antibióticos.  Desarrollar programas de análisis de riesgos relativos al uso de antibióticos tanto en la especie humana como en animales o plantas.  Desarrollar normativas internacionales que regulen el uso de antibióticos de forma indiscriminada.  Educación sanitaria basada en la información sobre los riesgos del uso incorrecto de los antibióticos y la necesidad de instaurar los protocolos de uso prudente de los antibióticos. Por último y en este epígrafe, resulta muy interesante comentar más en detalle la prohibición del uso de antibióticos como promotores de crecimiento que tuvo lugar a principios de la década pasada, especialmente y casi exclusivamente en la Unión Europea. En el ámbito veterinario, los antibióticos se han venido utilizando fundamentalmente con tres objetivos: 1) Tratamiento de procesos instaurados (quimioterapia). 2) Prevención (quimioprofilaxis). 3) Aditivo (promotor del rendimiento de las producciones animales). El uso como promotor del crecimiento se basaba en la eliminación de flora bacteriana en general (tanto patógena como no patógena), lo que redundaba en una mayor absorción de los nutrientes y por tanto un mayor rendimiento de engorde, lo que al fin y al cabo se traduce en mayor rendimiento económico (7). Por ejemplo, en el caso de los EEUU, existe gran cantidad de estudios en los que se avala el hecho de usar antibióticos como promotores de crecimiento, con el objeto de incrementar el rendimiento de las producciones animales. Uno de ellos(18) señala que el suministro de dosis sub-terapéuticas de antibióticos en cerdos de producción (EEUU), incrementa la productividad significativamente cuando se alimentan desde el destete (un tercio, con un intervalo de confianza entre el 10% y el 60%), si bien el análisis que se realizó no encontró relación entre la productividad y el suministro de pienso con antibiótico durante el acabado de los animales. Como consecuencia del uso más que abundante de antibióticos con tal fin, y ante la creciente alarma por la aparición de fenómenos de resistencias a antibióticos, se optó por prohibir en la Unión Europea ese supuesto de uso de antibióticos como promotores de crecimiento, quedando a día de hoy circunscrito a la quimioterapia o a la quimioprofilaxis. - 32 - Circunstancia particular la de la quimioprofilaxis, que pudiera estar siendo usada en exceso, lo cual nos podría llevar a la situación idéntica de cuando se prohibieron los antibióticos usados como promotores del crecimiento. A este respecto un estudio(19) reciente del año 2013 señala que durante un proceso respiratorio en cerdos vacunados contra ese proceso, el suministro de pienso medicado con antibiótico (Clortetraciclina) supone reducir numéricamente las pérdidas de crecimiento en los animales objeto del estudio. En el momento de la prohibición del uso de los antibióticos como promotores se temió que comenzase a haber graves problemas en cuanto a infecciones, descensos en las producciones, peores índices zootécnicos,… Curiosamente, bastantes estudios contradijeron tales temores. Se puede obtener información más detallada de los programas llevados a cabo en tres países Dinamarca, Suecia y Canadá) en los que se llevaron a cabo mencionados estudios.  Danish Integrated Resistance Monitoring and Research Programme (2000) – DANMAP 99 –consumption of antimicrobials agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. Statens Serum Institut, Danish Veterinary and Food Administration, Danish Medicines Agency and Danish Veterinary Laboratory, July.  Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens. (Suecia). www.strama.org  Canadian Integrated Program for Antimicrobial Resistance Surveillance (CIPARS). (http://www.hc-sc.gc.ca/vetdrugsmedsvet/amrfial_report_june27_tc_e.html). I.7ORGANISMOS INTERNACIONALES IMPLICADOS. La lucha para contener la resistencia a los antimicrobianos requiere esfuerzos combinados internacionalmente: Son necesarios mecanismos integrados para educar, entrenar y sensibilizar a todos los actores implicados. La sensibilización de todos ellos sobre la necesidad de hacer un uso prudente de los antibióticos resulta imprescindible para lograr contener el problema de la resistencia a los antibióticos. A este respecto, a parte de los organismos competentes de la Unión Europea (EFSA, EMEA, ECDC, entre otros) y de los EEUU (FDA y CDC), tanto la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) como la Organización Mundial de la Salud (WHO) han publicado directrices para tratar de contener el problema de la resistencia a antibióticos en medicina veterinaria:  OIE (Organización Mundial de la Salud Animal): “Antimicrobial resistance: responsable and prudent use of antimicrobial agents inveterinary medicine”. F. Anthony, J. Acar, A. Franklin, R. Gupta, T. Nicholls, S. Thompson, E. J. Threlfall, D. Vose, M. van Vuuren & D. G. White (2001). Rev. sci. tech. Off. int. Epiz., 20 (3), 829-839. - 33 - Esta directriz sobre el uso prudente y responsable de productos antimicrobianos en producción asigna un papel básico a las autoridades responsables de conceder las licencias de comercialización de sustancias antimicrobianas y define los requisitos que éstas deben cumplir. La directriz establece también las respectivas funciones y responsabilidades de la industria farmacéutica veterinaria, los veterinarios, los farmacéuticos y los productores agropecuarios.  WHO (Organización mundial de la salud): “WHO global principles for the containment of antimicrobial resistance in animals intended for food”, WHO/CDS/CRS/APH/2000.4. http://www.who.int/foodborne_disease/resistance/en También trabajan con similares objetivos las siguientes organizaciones:  World Veterinary Association (WVA). Es una organización no gubernamental que representa la profesión veterinaria que colabora con las organizaciones globales en el desarrollo de políticas y programas para restringir y contener la resistencia a antimicrobianos. (http://www.worldvet.org).  La Alianza para el Uso Responsable de Medicinas en Agricultura (RUMA). Fue establecida en 1997 con el objetivo de facilitar y promover mejores prácticas en el uso de los medicamentos veterinarios, entre ellos los antibióticos. - 34 - I.8OBJETIVOS: Vista la justificación del proyecto, teniendo en cuenta la información relativa a la revisión bibliográfica, debemos de marcarnos claramente los siguientes objetivos en nuestro trabajo de campo: 1) Conocer de forma general como se utilizan los antibióticos en animales de abasto, con especial interés en las principales especies producidas en la comunidad autónoma de Aragón. 2) Determinar los antibióticos más utilizados en medicina veterinaria dentro de cada una de las especies estudiadas. 3) Identificar los usos para los que predominantemente se están aplicando los antibióticos (prevención vs. curación). 4) Definir los hábitos de prescripción y adquisición de antibióticos por parte del ganadero. 5) Plantear, en función de los anteriores objetivos, una aproximación al riesgo de transmisión de resistencias a antibióticos que para la salud publica puede suponer la práctica de uso de antibióticos en animales de abasto. - 35 - II) METODOLOGÍA - 36 - II.1) TIPO DE ESTUDIO: El planteamiento general de la metodología ha comenzado por definir el tipo de estudio que era conveniente y a la vez factible de realizar según los objetivos marcados. Una vez decidido el tipo de estudio, hemos diseñado la estrategia de trabajo, que en nuestro caso se ha basado en una revisión bibliográfica que defina las claves del estudio y su justificación, y un trabajo de campo consistente en la recogida de datos y posterior análisis, con el cual intentar establecer alguna relación con lo se ha considerado en la revisión bibliográfica. Hemos determinado que sea un estudio de tipo descriptivo ecológico, por una serie de razones: - El propio título de nuestro proyecto señala el concepto de aproximación a los riesgos para la salud pública. Un estudio descriptivo puede servirnos para sugerir que existen relaciones entre exposiciones y efectos. - Las preguntas a las que este proyecto pretende dar respuesta, plantean una hipótesis a través de la descripción de la población (¿a quién afecta?), el lugar (¿dónde se enmarca el estudio?) y el tiempo (Marco temporal en el que situamos el estudio). - La unidad de estudio es la población: explotaciones ganaderas de diversas especies en un ámbito geográfico determinado en un marco temporal determinado. En general, se realiza el estudio sin tener en cuenta los individuos, señalándose que la exposición es prácticamente uniforme en todas la poblaciones, a salvo de determinadas intervenciones a nivel individual. - Intentamos contrastar los datos que hemos obtenido de nuestro trabajo de campo con los datos recogidos en la bibliografía incluidas estadísticas oficiales. II.2) ESTRATEGIA DE TRABAJO: II.2.A) REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA: Para la revisión bibliográfica se ha planteado la siguiente estrategia de búsqueda. Se inició con la decisión de seleccionar las bases de datos bibliográficas PUBMED, LILACS, TRIP DATA BASE y COCHRANE. Se tomó la decisión de introducir el término en lengua inglesa [ANTIBIOTIC RESISTANCE] para PUBMED, TRIP DATABASE y COCHRANE. Para el caso de LILACS se optó por el término en lengua española [FARMACORRESISTENCIA MICROBIANA], dado que lo traducción literal de antibiotic resistance no recogía resultados. - 37 - Seleccionado el concepto de búsqueda, ante la gran cantidad de resultados encontrados y dadas las características de nuestro proyecto se optó por revisar las 50 primeras salidas de PUBMED, TRIP DATABASE y COCHRANE. En este punto descartamos LILACS dado que apenas existían resultados y que los escasos existentes no se acercaban a las pretensiones de nuestro proyecto. Centrados pues en las 3 bases de datos bibliográficas en las que se introdujo el concepto de búsqueda en lengua inglesa, y en los 50 resultados iniciales de cada una de ellas, procedimos a seleccionar los artículos de interés centrándonos en aquellos que encajasen en la línea de nuestro trabajo. Adicionalmente, se consideraron determinados artículos recomendados por el tutor del presente proyecto y que recogían los aspectos más generales del problema que se abordaba y especialmente de la perspectiva de la profesión veterinaria del mismo. Para nuestro estudio seleccionamos aquellos trabajos que evidenciaran de algún modo la existencia o no de relación entre el uso de antibióticos en ganadería y la aparición de fenómenos de resistencias a antibióticos en personas. II.2.B) TRABAJO DE CAMPO: Realizada la revisión bibliográfica, se ha procedido a desarrollar un trabajo de campo que nos aporte una visión del estado actual del uso de antibióticos en ganadería y sugerir el riesgo potencial que ello supone para la sanidad animal y la salud publica por el desarrollo de resistencias a antibióticos en microorganismos. Así pues, para la realización de dicho trabajo de campo hemos desarrollado la siguiente pauta: 1)Ámbito geográfico: Hemos centrado nuestro trabajo en la Comarca del Campo de Borja, dado que es ahí donde desarrollo mi actividad profesional como Veterinario de Administración Sanitaria al Servicio del Departamento de Agricultura, Ganadería y Medio Ambiente del Gobierno de Aragón. Independientemente de ser el ámbito territorial en donde desarrollo mi actividad profesional, la zona seleccionada es muy representativa en lo referente a especies ganaderas, puesto que existe en general una representatividad muy adecuada de la mayoría de las especies ganaderas que habitualmente se dedican a producción. Por último, el hecho de desarrollar mi actividad profesional en dicha comarca, nos ha permitido realizar un trabajo de recogida de datos bastante ágil, al ser conocedor del estatus de todas y cada una de las explotaciones ganaderas disponibles, al disponer de la posibilidad de acceso prácticamente ilimitado a los datos de interés, y además de conocer a los titulares/representantes legales de las explotaciones ganaderas en cuestión. - 38 - 2) Especies animales de trabajo: Tal y como hemos descrito, la Comarca del Campo de Borja, dispone de un número suficiente de las tipologías de explotación ganadera más frecuentes. No obstante y con fin de realizar un estudio lo más compacto posible, evitando así dispersiones en los datos debido a producciones marginales o alternativas, se ha decidido trabajar principalmente con explotaciones ganaderas netamente intensivas (porcino, avicultura y cebo de terneros). Adicionalmente incluiremos las explotaciones de ovino tradicionales (dada la disponibilidad relativa de explotaciones objetivo) y una explotación de cebo de conejos, que si bien no sería representativa del conjunto de esta especie de producción, si que existe una gran cantidad de datos de muy buena calidad que podrían orientarnos muy bien de como esta la situación en esa especie. 3) Población de estudio: La unidad de estudio se ha considerado la explotación ganadera. Entenderemos por explotación ganadera la unidad zootécnico-económica en la que se lleva a cabo la crianza de las especies de interés ganadero para el aprovechamiento de sus producciones. Además, las explotaciones objetivo serán aquellas explotaciones que en el momento de la realización de este proyecto estén consideradas como ACTIVAS (con actividad) de acuerdo con la terminología establecida por el RD 479/2004 que regula el Registro General de Explotaciones Ganaderas. En nuestro estudio, vamos a considerar las explotaciones netamente intensivistas que hemos señalado anteriormente, es decir, aquellas que no necesitan base territorial para su sustento, y circunscritas a un recinto cerrado, con una infraestructura determinada por la normativa. Adicionalmente, consideraremos las explotaciones de ovino como intensivas, a salvo de aquellas que en algún momento dado pudieran practicar algún tipo de trashumancia. Por todo lo dicho, y desglosando por especies, vamos a trabajar con todas las explotaciones del área de trabajo (más adelante se resume brevemente la sistemática de producción) potencialmente susceptibles de recogida de datos: - Especie porcina: En el momento de la realización de este proyecto el número de explotaciones susceptibles de recogida de datos era de 84. Se han agrupado las explotaciones en 2 categorías: Tipo cebadero (agrupa cebaderos y cebaderos de lechones) y tipo producción (explotaciones con cerdas reproductoras que mueven lechones). - Especie Aviar: Hasta un total de 6 explotaciones han sido potencialmente susceptibles de recogida de datos. Se trata de explotaciones de tipo cebadero de broiler (5) y una de Recría - 39 - para producción de carne (ponedoras para futuras aves de carne). - Especie Bovina: Se dispone de un total de 55 explotaciones potencialmente susceptibles sobre las que recoger datos. No obstante, los datos se han recogido fundamentalmente de explotaciones de tipo cebadero intensivo de terneros, obviando las ganaderías extensivas dada la ausencia de datos. - Especie ovina: Se dispone de un total de 46 explotaciones potencialmente susceptibles sobre las que recoger datos. Desde el punto de vista zootécnico, se tienen en cuenta explotaciones de reproducción y producción. No se han recogido datos de explotaciones tipo cebadero de corderos o centros de tipificación, al no existir ninguna explotación de esta última tipología. - Especie cunícola: Como se ha señalado antes, tan solo se dispone de una explotación de producción cunícola. No es representativa en absoluto para realizar cualquier extrapolación, pero dado la abundancia y calidad de los datos disponibles, se ha optado por incluirla para disponer de una idea orientativa de la especie. 4) Recogida de información: 4.a) Confidencialidad y responsabilidad en la recogida de datos: Como paso previo a la recogida de datos, se han previsto unas pautas con el objeto de garantizar una recogida de datos confidencial y la seguridad en la gestión de los datos, a la vez que se evitaba la existencia de sesgos de información debidos a la posible interpretación individual de algunos de los datos recogidos por parte de los encuestadores. Para ello tan solo 1 persona se ha encargado de la recogida de los datos por lo que el criterio de interpretación de los puntos de información a recoger siempre era el mismo. Además esa misma persona se ha encargado de la tabulación de los datos. Para ello se han creado una serie de tablas, usando el formato del programa informático Excel (una por especie de trabajo), en la que se ha asignado un código alfanumérico a cada una de las explotaciones ganaderas, así como a cada uno de los proveedores de medicamentos veterinarios de dichas explotaciones. Con dichos códigos alfanuméricos se han ensamblado todas las tablas (en formato programa informático Excel®) en una sola, la cual ha servido de base para el trabajo y el posterior tratamiento estadístico. Por tanto, por todo lo expuesto, cualquier dato de índole concerniente al titular/representante legal de la explotación ganadera o de la empresa proveedora de medicamentos veterinarios queda completamente protegido. Situación además reforzada por la garantía de confidencialidad y protección de datos que todo empleado público debe de asegurar. - 40 - 4.b) Modelo de documento para la recogida de datos: Para proceder a recoger la información, hemos utilizado Hoja de Tratamientos Veterinarios (se adjunta a continuación un modelo), incluida en el Libro de Explotación Ganadera, que toda explotación ganadera inscrita en el Registro General de Explotaciones Ganaderas (REGA) debe de poseer y cumplimentar. - 47 - III.0) CONSIDERACIONES PREVIAS SOBRE LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN: Como punto de partida de los resultados hay que indicar que la recogida de datos en las distintas explotaciones ganaderas ha corrido una suerte muy desigual, debido a la disponibilidad de la información que se pretendía obtener, algo que ha variado de forma importante en función de la especie, tal y como se puede ver en la tabla que a continuación se observa. Para ello hemos considerado la calidad de los datos recogidos, puesto que determinará de raíz el análisis de los datos. Por calidad óptima en la recogida de datos debemos de entender que el acceso a la información de la explotación ganadera ha sido fácil (gran disponibilidad de datos registrados, orden de los mismos siguiendo una secuencia temporal continuada y lógica, bien consignados en la hoja de registros correspondiente). Por el contrario, hemos considerado datos de calidad media, cuando el acceso a los datos ha presentado alguna particularidad que ha hecho disminuir su utilidad: Falta de anotaciones en registros, pérdida de documentación, incoherencias, etc… Por último, cuando la recogida de datos era casi inexistente, o existían graves incoherencias, lo hemos considerado como datos de calidad pobre. Tabla 0 (%): Nº de explotaciones y proporción de las mismas con las diferentes calidades en la recogida de datos, distribuidos en función de la especie. ESPECIE//Nº EXPL.Y PROPORC RECOGIDA DATOS Nº Explotaciones objetivo Nº Expl. Recogida datos óptima Nº Expl. Recogida datos calidad media Nº Expl. Recogida datos calidad pobre Sin datos Porcino 84 80 (95,24%) - - 4 Bovino 55 6 (11%) 3 (5,45%) 2 (3,63%) 44 Aves 6 4 (66,6%) - - 2 Conejo 1 1 (100%) - - - Oveja 46 4 (8,7%) 4 (8,7%) 2 (4,34%) 36 - 48 - - Especie cunícola: Tal y como se ha señalado, tan solo existe una explotación, en la que la recogida de datos ha sido abundante y de muy buena calidad. - Especie ovina: 1) De 46 explotaciones, tan solo 4 presentan una recogida de datos adecuada de acuerdo con el objetivo marcado: O 16, O22, O34 y O44. 2) De 46 explotaciones, 4 explotaciones presentan unos registros de calidad media: O 28, O32, O38 y O40. Ya sea por escasos tratamientos en todo un año, o por disponer un corto periodo de tiempo de recogida de datos. 3) De 46 explotaciones, 2 presentaban una constancia documental muy pobre. 4) Por tanto del resto de explotaciones, es decir 36, no se ha podido disponer de datos, por múltiples circunstancias (ausencia/escasa actividad, ausencia de gestión documental, incomparecencia, etc…). - Especie avícola: o De 6 explotaciones, 4 (AV2, AV3, AV4, AV5) presentan una recogida de datos óptima. o No hay constancia de datos en AV1 y AV6. o La recría de producción de carne (AV2) consiste en sólo una manada distribuida en el tiempo. o Por contra los otros 3 cebaderos suponen varias manadas independientes unas de otras en el intervalo de tiempo descrito. - Especie bovina: o De 55 explotaciones, tan solo 6 presentan una recogida de datos adecuada de acuerdo con el objetivo marcado: B13, B17, B24, B32, B33, B34. o De 55 explotaciones, 3 explotaciones presentan unos registros de calidad media: B8, B40, B44, Ya sea por escasos tratamientos en todo un año, o por disponer un corto periodo de tiempo de recogida de datos. o De 55 explotaciones, 2 presentaban una constancia documental muy pobre (B2, B43). o Por tanto del resto de explotaciones, es decir, 44, no se ha podido disponer de datos, por múltiples circunstancias (ausencia/escasa actividad, ausencia de gestión documental, incomparecencia, etc…). - 49 - - Especie porcina: o La población objetivo han sido 84 explotaciones porcinas. Tan solo ha habido 4 que no ha sido posible incluir por diversos motivos. III.1) ANÁLISIS DE RESULTADOS Y DISCUSIÓN: 1) FIABILIDAD GLOBAL DE LOS DATOS OBTENIDOS: Para ello comenzamos construyendo una distribución de frecuencias (análisis univariante) mediante el citado programa EPIINFO, en la que evaluaremos la fiabilidad de los datos. Estableceremos a tal efecto 3 categorías: a. S = Explotación con recogida de datos fiable. b. N = Explotación con recogida de datos no fiable. c. D = Explotación descartada (por razones múltiples). Tabla 1(%): Fiabilidad global de los datos obtenidos distribuido por las especies de trabajo. ESPECIE//FIABILIDAD S N D Porcino 97,5 (80)* 0 2,5 (4) Bovino 10,9 (6) 56,4 (31) 32,8 (18) Aves 66,7 (4) 16,7 (1) 16,6 (1) Conejo 100 (1) 0 0 Ovino 21,3 (10) 59,6 (28) 17 (8) *En paréntesis se señala el número de explotaciones. De los resultados obtenidos podemos deducir que en el caso de la especie porcina se ha obtenido una gran cantidad de datos con fiabilidad alta. Caso similar es el de la avicultura, si bien es cierto que el número de explotaciones que componían la población avícola es reducido. En el caso de la especie cunícola, tal y como hemos venido señalando, hemos recogido datos fiables de una sola explotación. Por el contrario tanto para el caso del ovino como para el del bovino, las frecuencias de datos señalan un bajo número de explotaciones con recogida de datos fiables. En ambos casos tanto las explotaciones con escasa fiabilidad de los datos como por descartes, se han debido a múltiples razones, de entre las cuales podemos significar: - La incorrecta llevanza de los registros de tratamientos veterinarios. - La inexistencia de datos. - La falta de colaboración en el suministro de la información requerida. - 50 - - El hecho de que la explotación este sin animales por un intervalo de tiempo variable, que en alguno de los casos puede suponer incluso años. - Explotaciones ganaderas de tipo extensivo, en las que la llevanza de registros es casi inexistente. - Explotaciones ganaderas en las que se declara que no se medica o que apenas se hace a lo largo del año. Por todo lo expuesto en este apartado relativo a la fiabilidad de los datos, deberemos de tener en cuenta estas distribuciones para continuar con el tratamiento estadístico de algunas variables. LOS RESULTADOS EXPRESADOS EN LOS SIGUIENTES PUNTOS SE RESTRINGEN A LAS EXPLOTACIONES CON LOS DATOS CATEGORIZADOS COMO FIABLES CON EL FIN DE QUE SE AJUSTEN A LA REALIDAD LO MÁXIMO POSIBLE. 2) FRECUENCIA DE REALIZACIÓN DE TRATAMIENTOS DE NATURALEZA ANTIBIÓTICA: La tabla 2 presenta la proporción de explotaciones que realizan tratamientos mas o menos frecuentes según el siguiente criterio que define 4 categorías: Para ello estableceremos 4 categorías: a. A = > 10 intervenciones antibióticas al año. b. M = Entre 5 y 10 veces al año se realizan intervenciones antibióticas. c. B = Entre <5 y >0 veces al año. d. N = No se trata. Tabla 2(%): Distribución de frecuencias de las intervenciones antibióticas en las diferentes especies ESPECIE/ FRECUENCIA N B M A Porcino 0 31,6 27,9 40,5 Bovino 0 46,1 15,4 38,5 Aves 0 0 25 75 Conejo 0 0 0 100 Ovino 9,1 63,6 9,1 18,2 En el caso del porcino se observa una mayor proporción de explotaciones con intervenciones más de 10 veces al año. En el caso del bovino, destacan una mayor frecuencia de explotaciones con intervenciones antibióticas entre 1 y 5 (46,1), seguido por las explotaciones con más de 10 intervenciones al año. Por otra parte y en el caso de las aves, podemos destacar que la gran mayoría de las intervenciones tienen lugar más de 10 veces al año. No debemos de - 51 - olvidar que hemos señalado que la crianza estándar de cebo del pollo broiler es de unas 6 semanas y que hemos recogido todas las crianzas del año. De acuerdo con la práctica diaria, esos datos se aproximan a la realidad. Para el caso de la única explotación que criaba conejos queda muy claro a la vista de la enorme cantidad de intervenciones que se realizan sobre los animales a lo largo del año, la categoría en la que queda enmarcado en esta tabla se adecua perfectamente a la realidad. Finalmente, para el caso de la especie ovina, Podemos observar que es la única especie estudiada en la que hay explotaciones que no realizan ningún tratamiento en el año. Así se han observado un 9,1% de explotaciones, en las que no se realiza ningún tratamiento de naturaleza antibiótica, y que la mayor parte de explotaciones (63,6%) realiza tratamientos entre una y cinco veces al año. De entre los pocos datos con fiabilidad, la gran mayoría de las intervenciones se circunscriben a la categoría de entre 0 y 5 intervenciones al año. Teniendo en cuenta además que se incluyen tanto los tratamientos de los ovinos reproductores como el de los corderos. Las razones habría que explicarlas en la solvencia económica de las explotaciones de ganado ovino. A menudo su viabilidad es escasa, con lo que la posibilidad de invertir en tratamientos es realmente limitada. Otra posible causa habría que buscarla en la rusticidad del ganado ovino y el medio semi extensivo de su crianza, lo cual confiere una mayor capacidad natural de resistencia a la enfermedad. Como resultado global entre todas las especies podemos indicar que la frecuencia de intervenciones antibióticas esta en proporciones altas lo que pensamos que acabara repercutiendo, a medio o largo plazo en la presión selectiva que se ejerce sobre las bacterias por el contacto con los antibióticos n veces a lo largo de los períodos de tiempo que correspondan, favorecen la aparición de cepas resistentes. 3) FINALIDAD DE LOS TRATAMIENTOS ANTIBIÓTICOS: PREVENCIÓN VS. CURACIÓN: El estudio de la finalidad del tratamiento que se administra atendiendo a que sea un tratamiento de tipo preventivo o de tipo curativo ha puesto de manifiesto la distribución por especies que se observa en la tabla 3. A la hora de interpretar la diferencia entre las dos posibilidades consideradas, hay que considerar que, un tratamiento es de tipo preventivo, encontraremos un contacto casi permanente de los antibióticos que correspondan con las especies ganaderas, mientras que si un tratamiento es de tipo curativo, será un contacto puntual, limitado únicamente a la eliminación del agente bacteriano implicado en el proceso patológico que corresponda. - 52 - Esto, contribuirá a graduar la presión selectiva sobre los microorganismos, propiciando una mayor intensidad en la aparición de fenómenos de resistencias. A este respecto resulta de gran utilidad referirnos al estudio holandés que hemos mencionado anteriormente(5), en el que se señalaba que las tradicionales producciones intensivas (porcino, aves y cebo de terneros), soportaban unos niveles más altos de frecuencias de tratamientos, y que llevaría consigo de presión selectiva, que llevará un mayor riesgo para el desarrollo de resistencias a antibióticos. Tabla 3 (%): Distribución de frecuencias de los tratamientos preventivos y curativos en las diferentes especies estudiadas ESPECIE/USO PREVENTIVO CURATIVO Porcino 84 16 Bovino 10,9 89,1 Aves 100 0 Conejo 100 0 Ovino 13,9 86,1 Los resultados obtenidos se ajustan en general, bastante a las observaciones de campo en el día a día del veterinario. En las producciones netamente intensivistas (aves, porcino y conejo) y a causa de las denominadas patologías de las colectividades (mayoritariamente circunscritas a aparato respiratorio y digestivo), es decir, aquellas con trascendencia sobre todo el ganado circunscrito a un alojamiento, se prima la necesidad de evitar un estallido de un proceso patológico que pueda tener consecuencias graves sobre todo un lote de animales. Por ello, se suministra un tratamiento de tipo preventivo. Por el contrario, en el caso de las especies rumiantes, priman los tratamientos de corte curativo. En el caso del ovino, aquel porcentaje que se circunscribe a tratamientos preventivos, debe de quedar claro que se circunscribe al tratamiento de corderos, dado que al tratarse de un producto extremadamente vulnerable y que se comercializa con edades muy tempranas dependiendo del producto demandado por el mercado (ternasco de Aragón con 10-12 semanas de vida), interesa evitar que enfermen y por tanto que cuantos más corderos salgan adelante para el mercado, tanto mejor para la viabilidad económica de la explotación ganadera. Corresponde por tanto la mayor parte de los tratamientos a los efectuados sobre los efectivos reproductores únicamente en el momento que se detecta la aparición de un proceso, normalmente referido a nivel individual. El caso del bovino, el tratamiento se orienta en la línea de ser de tipo curativo de aquellos individuos que caen enfermos, reservándose prioritariamente los tratamientos preventivos a los momentos en los que los terneros de corta edad entran en la explotación, con el objeto de facilitar su adaptación a la explotación de engorde y así homogenizar el inicio de la crianza. - 53 - 4) PATOLOGÍAS TRATADAS: Teniendo en cuenta que el tratamiento de animales con objetivo promotor de crecimiento esta prohibido en España, asumimos que todos los tratamientos realizados están encaminados a solucionar o evitar patologías, es decir que la orientación de los tratamientos, sea de tipo prevención o de tipo curativo, siempre tenían como objetivo actuar frente a enfermedades. Por ello se ha estudiado, independientemente del planteamiento curativo o preventivo, el tipo de patologías (agrupados por aparatos) frente a las que se destinan esos tratamientos en función de las especies animal. Los resultados se observan en la siguiente tabla: Tabla 4 (%): Distribución de las frecuencia de las patologías frente a las que se instauran los tratamientos en las diferentes especies: ESPECIE/ APARATO Respiratorio Digestivo Resp+Digest Mamitis Otros Porcino 38,3 33,6 16,3 0 11,8 Bovino 63,3 7,2 9 1,4 19,1 Aves 5,8 94,2 0 0 0 Conejo 9,5 90,5 0 0 0 Oveja 61,3 0,99 14,8 14,8 8,1 Los resultados sitúan las patologías referidas a los aparatos digestivo y respiratorio como claras predominantes. Por especies, podemos observar que en el caso del porcino, la distribución de frecuencias en las patologías referidas está repartida, con unas afectaciones bastante similares, incluyendo situaciones (16,3%) en el que se realizan tratamientos de amplio espectro de corte preventivo con el objeto de lograr salvar una crianza en la que los animales hayan entrado ya enfermos o se haya desatado una o varias patologías simultáneas. En el caso de las especies rumiantes (ovino y vacuno), al efectuarse la crianza al aire libre o en condiciones semi intensivas, la patología mayoritariamente observada es la circunscrita al aparato respiratorio, lo cual concordaría con lo observado en la práctica clínica habitual y muy especialmente con lo observado en las distintas épocas del año (hecho que más adelante analizamos). Hecho además reforzado en el caso del bovino por su propensión a padecer de procesos respiratorios por diversas causas, de entre las que podemos destacar, la propia configuración anatómica de su aparato respiratorio, la dieta, etc… Por el contrario en el caso de las especies avícola y cunícola, se observa que la patologías mayoritariamente declaradas, se circunscriben al aparato digestivo; datos que reflejan bastante adecuadamente la realidad posterior de los procesos patológicos que en campo se observan. Por último, se han señalado algunas frecuencias en el caso de mamitis. En el caso del ovino, y dado que no se ha incluido en el estudio ninguna explotación - 54 - de ovino productora de leche, los casos acaecidos, han sido de carácter aislado, circunscritos exclusivamente al efectivo reproductor y por tanto no extrapolables a la importancia de las mamitis y de sus tratamientos. En el caso del bovino, los casos que han tenido lugar han sido igualmente anecdóticos, dado que en el estudio no se han incluido explotaciones vacunas de producción de leche. Por último, se ha señalado la categoría “otros”, referida a otras patologías no clasificadas en las categorías anteriores. En este caso cabe señalar que la mayoría de los casos de esta categoría, hacen referencia a afectaciones del aparato locomotor o a heridas superficiales. 5) VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Otro aspecto importante a tener en cuenta de cara a considerar el riesgo del uso de antibióticos como elemento predisponente de resistencias es conocer las vías de administración que se utilizan en los tratamientos indicados en los puntos anteriores y que aparecen reflejados en las hojas de tratamientos veterinarios de los libros de explotación ganadera. La frecuencia de uso de las diferentes vías de administración de los antibióticos para cada especie animal, están expresados en la tabla 5. Tabla 5(%): Distribución de las vías de administración de antibióticos utilizadas en las especies estudiadas (frecuencia) ESPECIE/VÍA Oral (Agua) Oral (Pienso) Inyect. Tópico Ubre Otros Porcino 10,2 64,2 24,4 1,1 0 0,1 Bovino 13,1 12,7 72,8 0,4 0,9 0,1 Aves 100 0 0 0 0 0 Conejo 0 100 0 0 0 0 Oveja 2 64,4 25,7 6,9 1 0 Los resultados obtenidos vuelven a evidenciar la disquisición entre tratamientos preventivos usados (en la mayoría de los casos) en especies intensivas (porcino, aves, conejos) y los tratamientos curativos en el caso del ovino y en la mayor parte de los terneros de cebo. - 55 - En el caso de la especie porcina se observa el predominio de la vía oral como vía de administración más común a través de la cual realizar los tratamientos en todas las especies estudiadas salvo en el caso del bovino en el que el tratamiento por inyección del antibiótico es el método de administración más utilizado. La vía oral se asocia a tratamientos de lotes de animales mientras que los tratamientos por inyección se corresponden a tratamientos individualizados de animales y generalmente con un objetivo curativo frente a los tratamientos de carácter más preventivo cuando se tratan lotes completos. Dentro de la vía oral destacamos el uso de piensos medicados como el medio más utilizado para medicar a los animales. Mayoritariamente se responde a la pauta preventiva, en especial al momento de entrada de los lechones a las fases de post-destete y al inicio del ciclo de cebado. Por destete debemos de entender el momento en el que el lechón es separado de la cerda (fin de la lactación) con 3-4 semanas de vida. Existen múltiples tendencias productivas, pero la más común es la de mantener a esos lechones destetados 1 mes más (fase de transición) en la explotación de origen, donde se les va suministrando progresivamente alimento para que su aparato digestivo se vaya adaptando. Finalmente tras este período de transición, son llevados a engorde. Dichos momentos son muy delicados en la salud del lechón, en los cuales cualquier proceso patológico puede cuasar enormes mortalidades (en el peor de los casos), o bien retraso en el crecimiento y desigualdad en los lotes de engorde. No obstante cabe señalar que el uso de la vía oral también es usado (de forma curativa) en el caso de ser necesaria debido a la aparición de algún problema puntual durante la crianza de los animales. El uso de la vía inyectable en una frecuencia de distribución de casi la cuarta parte de los casos, se refiere a tratamientos de índole curativa, aplicados mayoritariamente sobre individuos en determinados momentos en los que el responsable del cuidado de los animales detecta uno o unos poco animales afectados de alguna patología, antes de que se expanda sobre el resto de los animales, lo cual motivaría el uso de la vía oral para el tratamiento más adecuado de la totalidad de los animales. Para el bovino, se observa, tal y como hemos indicado, que más de las tres cuartas partes de las veces, se usan tratamientos de tipo inyectable. Por el contrario, casi en la cuarta parte de las veces se usa la vía oral (en este caso se observa una distribución de la frecuencia casi idéntica en el uso del agua y del pienso como vehículo de la medicación). En este caso, tal y como se ha señalado anteriormente, este tratamiento (preventivo) por vía oral hace referencia a la necesidad de proteger al ternero en los primeros momentos de - 56 - entrada en la explotación ganadera, dada su susceptibilidad y a la necesidad por tanto, de igualar el inicio de la crianza. En el caso de las aves, si bien el resultado señala que la vía oral es la vía indiscutiblemente usada para la aplicación de tratamientos colectivos, también señala que el agua es el vehículo utilizado para la aplicación de dichos tratamientos. Dicho hecho, si bien es el que aparece recogido en los registros de las explotaciones avícolas estudiadas, en la realidad también se utilizan piensos medicados con sustancias antibióticas; por lo tanto cabría preguntarse los porqués de tal resultado. Sea como fuere, el hecho es que los tratamientos en este caso son colectivos 100% (no tiene sentido tratar la unidad), y de corte netamente preventivo, ya que en el momento en el que el cuidador de los animales detecta que algo no va bien, y ante el temor de la explosión de un brote que se pudiera llevar por delante miles de animales, se procede al tratamiento masivo de todos los efectivos para así prevenir cualquier situación de pérdida de control de la sanidad de la manada. En el caso de los conejos la situación es muy similar a la anteriormente descrita en las aves, con ciertas salvedades. De entre esas salvedades destacamos que aquí, la medicación suministrada se realiza a través de pienso en todas las ocasiones. Además, tal y como se observó en la recogida de datos, el suministro de pienso medicado con sustancias de naturaleza antibiótica es constante a lo largo de tanto la crianza de un ciclo productivo, como a lo largo de todo el año. Por último, en el caso de la especie ovina, se plantea una situación en la que predominan dos vías sobre las demás. Por una parte, en el caso de la vía oral, y más en concreto, en el caso del pienso usado como vehículo del tratamiento que corresponda, se debe de señalar que el tratamiento realizado se circunscribe casi exclusivamente a los corderos (tratamiento preventivo) por los motivos expuestos anteriormente. Debiendo además señalar, debido al tipo de manejo de los rebaños que el agua no es una buena vía de administración medicamentosa. Por otra parte, en el caso de la vía inyectable, ésta se circunscribe al efectivo reproductivo (tratamiento curativo), por afectaciones muy puntuales. 6) DURACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS: Considerados los 3 puntos anteriores, los cuales hemos considerado que estaban íntimamente relacionados con la presión selectiva que se ejerce sobre los microorganismos y su potencial para desarrollar fenómenos de resistencia, el siguiente concepto que vamos a evaluar es la duración que tienen los tratamientos en las poblaciones de nuestro estudio, el cual ejercerá también una influencia notoria sobre la presión selectiva a la cual nos hemos referido. - 63 - En este sentido, para las pocas explotaciones con recogida de datos de calidad, hemos dispuesto de 6 proveedores. La sistemática de gestión de una explotación de ovino no está al nivel organizativo del resto de las especies descritas. Se basa en una gestión muy tradicional, en las que el titular de la explotación ganadera corre prácticamente con toda la gestión, incluida en la búsqueda de un proveedor de medicamentos. Se trata por tanto de un sistema de gestión muy localizado, en el que el ganadero debe de buscar aquello que necesita en un proveedor lo más próximo a sus unidades de producción. 9) IDENTIFICACIÓN DE TRATAMIENTOS: Uno de los aspectos que resulta fundamental en la sanidad animal y que tiene gran repercusión en la salud pública es la identificación adecuada de los animales objeto de un tratamiento veterinario. Si no se es capaz de identificar a los animales que han sido objeto de un tratamiento determinado, difícilmente va a ser posible garantizar una correcta administración de los medicamentos (antibióticos en nuestro caso), al tiempo que no podremos determinar claramente si se cumplen los tiempos de espera mencionados anteriormente, con lo que el riesgo de que se produzcan fenómenos de resistencia a antibióticos se incrementaría. En nuestro estudio, nos hemos adaptado a las dos modalidades que existen a la hora de administrar tratamientos ya sean preventivos o curativos. A la hora de tratar, se puede realizar a modo colectivo (por lotes), o bien de manera individualizada (crotales en el caso de bovinos u ovinos reproductores, o bien animales marcados con spray), según sea necesario. Para ello, según los datos obtenidos de los registros, hemos dispuesto 4 categorías (Tabla 9): - L = Tratamientos por lotes. - A = Tratamiento individual. - V = Mixto. - N = No se especifica si es por lotes o individual. Tabla 9(%): Distribución de la identificación de los tratamientos aplicados en las especies del estudio: T. IDENT.// ESPECIE L A V N Porcino 75,4 24,6 0 0 Bovino 36,7 49,3 0,1 14,6 Aves 100 0 0 0 Conejo 100 0 0 0 Oveja 71,4 18,4 2 8,2 - 64 - En el caso de las producciones netamente intensivas (aves, conejos y cerdos) los datos reflejan fielmente la realidad. Son producciones en las que el tratamiento del individuo no es práctico en general, dado que se manejan grandes cantidades de animales. Dichos tratamientos tal y como se ha señalado anteriormente son de corte preventivo en la mayor parte de los casos. No obstante hay que señalar que en el caso de los cerdos, una cuarta parte de los tratamientos se refieren a administraciones individualizadas, lo cual se explica de la siguiente manera: En el caso de las fases de cebo, en general, se aplican tratamientos individuales cuando se detecta una patología que afecta a un individuo en concreto; patologías del tipo cojeras, meningitis, heridas superficiales/profundas, afectaciones respiratorias, etc... Dichos animales son marcados de alguna manera (spray por ejemplo) y son apartados a cuadras a parte (denominadas “enfermerías”) en donde pueden recuperarse mejor que si estuvieran con otros animales. En el caso de la producción de lechones, las cerdas reproductoras son tratadas también en algunos casos de manera individualizada, tal y como se ha señalado anteriormente. En el caso del bovino, se puede observar que cuando se administra un tratamiento individualizado, se anota el nº de crotal del animal correspondiente (la mitad de los casos). Por el contrario, en casi el 40% de los casos los tratamientos son registrados como por lotes, por los motivos que se han ido señalando a lo largo de este proyecto. En la mayoría de los casos, el ganadero es capaz de asignar una serie de animales identificados con crotales a un nº de lote, el cual es el que realmente es consignado en el registro. Por otra parte cabe señalar que en un pequeño porcentaje no aparece consignado en los registros sistema alguno de identificación de los animales objeto de tratamiento, lo cual es una falta sancionable. Por último, en el caso del ovino, hemos venido señalando la clara distinción entre efectivo reproductor y los corderos que se ceban para su venta. Así, observamos que casi las tres cuartas partes de los tratamientos se consignan como lotes de corderos (hecho el cual hace prácticamente imposible identificar a los animales objeto del tratamiento, puesto que no llevan marca individual), mientras que cerca de una quinta parte se refiere a animales reproductores que han sido consignados individualmente, ya sea por el nº de su crotal, o bien han sido marcados con spray. Finalmente en un 8,2% de los casos no ha habido mención a los animales que han sido tratados. - 65 - 10) ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS: Como se ha señalado en la primera parte de este proyecto, otro de los aspectos más controvertidos en la aparición de fenómenos de resistencias a antibióticos es el uso de las diferentes familias de antibióticos tanto en medicina humana como en medicina veterinaria. En nuestro proyecto hemos recogido los datos de todos los antibióticos que se han administrado a los animales de las explotaciones ganaderas objetivo. Dado que el listado de antibióticos es muy grande, hemos optado por seleccionar los 4 antibióticos más usados en cada especie ganadera, (ordenados de mayor a menor) y una categoría adicional en cada especie denominada “otros”, para así recoger todos los datos de antibióticos registrados (ver tabla 10). Debemos de tener en cuenta que la industria farmacéutica está en constante evolución, con lo que incluso a lo largo del estudio hemos detectado antibióticos de última generación, en detrimento de los tratamientos en base a antibióticos más “clásicos”. Tabla 10(%): Distribución de los antibióticos utilizados en las especies del estudio: ATB//ESPECIEFRECUENCIA 1º 2º 3º 4º OTROS Porcino Amoxicilina (19,9) Colistina (17,9) Doxiciclina (12,2) Tilosina (6,8) 43,2 Bovino Sulfadiazina+Trimetropim (14,4) Oxitetraciclina (9,5) Florfenicol (9,5) Doxiciclina (9,1) 57,5 Aves Colistina (59,6) Enrofloxacino (23) Doxiciclina (5,8) Amoxicilina (3,8) 7,8 Conejo Oxitetraciclina (21,9) Colistina (18,1) Valnemulina (16,2) Sulfadiazina + Triometropim (9,5) 34,3 Oveja Sulfadiazina+Trimetropim (34,6) Oxitetraciclina (31,7 Bencilpenicilina (16,8) Clortetraciclina (12,9) 4 Como podemos observar, y de acuerdo con los señalado en la revisión bibliográfica, el uso de antibióticos en nuestro proyecto no varía demasiado con las especies en cuestión. De hecho, las principales categorías de antibióticos(7) que se han venido administrando tradicionalmente corresponden a antibóticos de las familias de los Beta-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas) las tetraciclinas (Doxicilcina, Oxitetraciclina), los macrólidos (Tilosina), los aminoglucósidos y las sulfonamidas (Sulfadiazina), si bien, debido al avance en la producción de nuevos antibióticos, determinadas familias como las fluoroquinolonas (enrofloxacino), o antibióticos nuevos de síntesis, se están incorporando a los arsenales terapéuticos. Se ha encontrado en el análisis estadístico dispersión en los datos. La mayor dispersión se ha encontrado en el caso del bovino. Luego por orden descendiente, en el porcino y en el conejo (en este último caso, debemos de tener siempre presente que se trata de una explotación solamente). - 66 - Los antibióticos observados se deben de contextualizar en el ámbito de las patologías correspondientes. Así, tenemos lo siguiente: En el caso del porcino, observamos el uso destacado de la amoxicilina (penicilina) y colistina, la doxicilina (tetraciclina) y la tilosina (macrólido). Tal y como señalamos en su momento las principales patologías se circunscribían a procesos respiratorios y digestivos. Preferentemente, tanto la amoxicilina, como la doxiciclina y como la tilosina son usados para combatir procesos respiratorios, si bien es cierto que dado su amplio espectro de actuación, también se utilizan en procesos digestivos. Por contra, la colistina se usa para la lucha contra procesos digestivos. Para el ganado bovino, los antibióticos más comúnmente prescritos (principio activo) son la sulfadiazina en combinación con el trimetroprim, la oxitetraciclina, el florfenicol y la doxiciclina. Dichos antibióticos están orientados básicamente al tratamiento de procesos respiratorios, que era la patología que mayor número de intervenciones precisa. En contraposición con la especie bovina, en las aves, al predominar mayoritariamente las patologías digestivas, los antibióticos de elección, también lo están orientados a ellas. Así, hemos obtenido que la colistina es el antibiótico más usado, de lejos seguido por la enrofloxacino (fluoroquinolona), la doxicilina y la amoxicilina (estos últimos también usados para algún proceso respiratorio o mixto, dado su amplio espectro de actuación). El caso del conejo, es muy similar al de las aves, dado que la mayor parte de las patologías señaladas son de tipo digestivo. No obstante los antibióticos de elección varían Oxitetraciclina, colistina, valnemulina y sulfadiazina combinada con trimetropim), aunque en el fondo, teniendo en cuenta la especificidad de la colistina para los procesos digestivos, los otros antibióticos seleccionados, al tratarse de antibióticos de amplio espectro, son prescritos indistintamente para tanto procesos digestivos como procesos respiratorios. Por último, señalábamos que las patologías de la especie ovina, se repartían un poco más en los bloques en los que dividimos el análisis de las patologías tratadas, si bien el capítulo de patologías respiratorias, volvía a ser el mayoritariamente incriminado. En este caso, tanto la sulfadiazina combinada con el trimetropim, como la oxitetraciclina, son utilizadas para tratar las patologías del aparato respiratorio o de forma conjunta con patologías que afecten al aparato digestivo (muy especialmente en el caso de los corderos alimentados con pienso medicado). El resto de antibióticos son usados para el tratamiento de cojeras o abortos (caso de la bencilpenicilina) o para el tratamiento de heridas superficiales (clortetraciclina), muy frecuentes estas últimas en el caso del ganado ovino. Finalmente se hace necesario precisar que en nuestro estudio se han recogido una serie de antibióticos, los cuales, en vista de su distribución de frecuencias de uso, pueden inducirnos a pensar que la presión selectiva que se ejerce - 67 - sobre los microorganismos es muy elevada en el caso concreto de las Tetraciclinas, las penicilinas, las sulfamidas, los macrólidos, las quniolonas (además de los caso particulares del florfenicol y la colistina). Además también cabría señalar que dicha presión selectiva, podría estar en condiciones de transmitir la resistencia a los demás antibióticos de la familia de pertenencia. 11) ÉPOCA DEL AÑO DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS: Entendemos que la época del año en la que se administran los antibióticos puede tener alguna relación con la intensidad en la presión selectiva a la que se ven sometidos los microorganismos. Por ello, antes de intentar establecer algún tipo de relación, vamos a conocer la distribución de frecuencias, de las épocas de administración (ver tabla 11). Para ello hemos considerado las cuatro estaciones del año (4 categorías), Primavera, Verano, Otoño e Invierno, buscando simplificar el análisis, obteniendo el siguiente resultado: Tabla 11(%): Distribución de las épocas del año de administración de los antibióticos a las especies del estudio: ESPECIE//ESTACIÓN Primavera Verano Otoño Invierno Porcino 11,5 10,1 42,2 36,2 Bovino 11,7 16,2 33,3 38,7 Aves 26,7 28,9 4,4 40 Conejo 20,8 20,8 27,1 31,2 Oveja 28,9 5,9 14,9 50,7 Hay que tener en cuenta, la climatología que ha imperado en el intervalo de recogida de los datos, puesto que los datos están circunscritos, según se ha señalado en la parte de metodología, al año 2012 y parte del 2013, con lo que intentar extrapolar no resultaría adecuado. Por tanto debemos de ceñirnos a nuestro período de recogida de datos. Parece lógico que en líneas generales, el invierno y el otoño resultan las épocas en las que las patologías se incrementan de manera notable, con lo que los tratamientos se hacen más frecuentes, y por tanto la presión selectiva de los antibióticos debiera de ser superior. Esto es especialmente evidente en las especies de bovina y ovina, dado que son animales que en general se crían en instalaciones al aire libre En el caso de las explotaciones intensivas, (cerdo, conejo y aves), cabría por el contrario esperar una distribución homogénea de las patologías a lo largo del año, dado que las instalaciones protegen de las inclemencias del tiempo. En el caso del conejo, claramente así parece. No obstante en el porcino y en las aves, se hace necesario explicar el porque de esas variaciones. - 68 - La aves se crían en naves con condiciones ambientales controladas de tª y humedad relativa, con lo que la distribución debiera de ser idéntica. El espectacular descenso de las patologías en el otoño se ha debido a una débil recogida de datos en los meses que comprenden esa época. Por otra parte, el ganado porcino, a pesar de ser criado en instalaciones a cubierto (en su mayoría no climatizadas salvo el caso de las maternidades), sufre más las consecuencias del frío en los meses del otoño y el invierno. Esto podría explicarse debido a que el arranque del lechón en invierno es más delicado, y es que no debemos de olvidar que el lechón es muy sensible a cualquier variación de toda índole en su ambiente, propiciándose que enferme fácilmente. ******************************************************************************************* Hasta aquí se han realizado varios análisis univariantes con el fin de conocer las distribuciones de frecuencias de determinados elementos que hemos considerado de interés para tratar de dar respuesta a nuestras preguntas iniciales. A continuación, realizaremos el análisis bivariante de 4 situaciones que creemos de interés, en las que trataremos de evaluar si existe significación entre las variables que vamos a estudiar, con el objeto de intentar ofrecer alguna conclusión apoyada por un análisis estadístico. Para el análisis bivariante continuaremos utilizando el programa EPIINFO del CDC estadounidense. 12) RELACIÓN ENTRE EL PROVEEDOR Y EL ANTIBIÓTICO (PRINCIPIO ACTIVO): El análisis de la asociación entre los proveedores de los antibióticos y los antibióticos utilizados tiene por objetivo determinar si un tipo de antibiótico es administrado de forma habitual por un proveedor concreto. Los resultados del análisis (valor del estadístico p) se pueden observar en la tabla 12. Tabla 12: Asociación estadística entre proveedores y antibiótico utilizado (test de kruskal-wallis) en las diferentes especies estudiadas. ESPECIE Valor P* Porcino 1 Bovino 1 Aves 0,63 Conejo 1 Oveja 1 *Variables asociadas con significación estadística si p menor o igual de 0.05 De acuerdo con lo obtenido, podemos concluir que no existe asociación estadística entre el antibiótico que se usa y quién lo suministra. - 69 - De acuerdo con el resultado, se puede apuntar muy probablemente que la prescripción de determinados antibióticos se realiza de acuerdo con criterios clínicos, siguiendo protocolos generales de la especie animal y de vademecum. 13) RELACIÓN ENTRE EL PROVEEDOR Y LA FRECUENCIA DE TRATAMIENTOS: Los resultados de la asociación estadística entre el proveedor utilizado y la frecuencia de tratamientos en las diferentes especies se observan en la tabla 13. Tabla 13: Asociación estadística entre los proveedores de antibióticos utilizados y la frecuencia con la que se realizan tratamientos en las diferentes especies estudiadas (Test de Kruskal Wallis). ESPECIE Valor P* Porcino 0,1719 Bovino 0,001 Aves 0,60 Conejo - Oveja 0,001 *Variables asociadas con significación estadística si p menor o igual de 0.05 Observamos significación estadística para las especies bovina y ovina, lo que sugiere que en estos casos, el hecho de tener determinados proveedores, conlleva que se incremente la frecuencia de tratamientos antibióticos frente a otros proveedores. Por último señalar que en este apartado, para el conejo, y dado que sólo existe una explotación, y que sólo se dispone de dos proveedores, el resultado no lo hemos considerado. 14) RELACIÓN ENTRE LA ÉPOCA DEL AÑO Y LA DURACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS RELACIONADOS A SU VEZ CON LOS TIEMPOS DE ESPERA: Mediante el análisis combinado de estos elementos, pretendemos establecer en primer lugar si existe asociación entre la duración de un tratamiento y los tiempos de espera; para en un segundo momento, tomar los valores que estuvieran asociados y establecer si existe asociación en función de la época del año. Intentamos pues averiguar si en función de la estación los tratamientos duran más, con lo que los tiempos de espera consecuentemente aumentan. Así pues, en primer lugar (ver tabla 14.a), tal y como se ha señalado, se realiza el análisis buscando la asociación de estos dos elementos (duración del tratamiento y tiempo de espera), mediante la prueba de Kruskal-Wallis (no paramétrica), tomando el valor p≤0,05 como significativo. - 70 - Tabla 14.a: Asociación estadística (Valor del estadístico p) de la duración del tratamiento y el tiempo de espera en las diferentes especies estudiadas: ESPECIE DURACIÓN TIEMPO DE ESPERA Porcino 0,100 0,100 Bovino 0,0505 0,042 Aves 0,3565 0,4023 Conejo 0,0366 1 Oveja 0,6487 0,1390 * Variables asociadas con significación estadística si p menor o igual de 0.05 Por tanto extraemos como valores estadísticamente significativos la duración en conejos (p=0,0366) y el tiempo de espera en bovino (p=0,042). El valor de duración en bovino, está muy próximo al umbral de significación. Dichos valores asociados los ponemos en relación con la época del año (distribuida en las estaciones del año): (ver tabla 14.b) Tabla 14.b: Asociación estadística (valor del estadístico p) entre la época del año y la duración del tratamiento/tiempo de espera, en las diferentes especies estudiadas: ESPECIE//ESTACIÓN Primavera Verano Otoño Invierno Porcino X/X X/X X/X X/X Bovino X/5 X/28 X/28 X/8 Aves X/X X/X X/X X/X Conejo 15/X 7/X 10/X 15/X Oveja X/X X/X X/X X/X * Variables asociadas con significación estadística si p menor o igual de 0.05 En dicha tabla los datos del numerador señalan la duración del tratamiento y los del denominador, aquellos de tiempo de espera. Los valores numéricos obtenidos corresponden a la moda, dado que debido a la gran dispersión de los datos, se considera este valor como el más robusto para reflejar con la máxima fidelidad la realidad de los datos recogidos. Por tanto, observamos que en el caso del bovino, la moda nos señala que los tiempos de espera varían en función de la estación del año. El resultado obtenido podría explicarse en parte al tipo de antibiótico empleado (se ha constatado el uso de antibióticos (aplicados con intención curativa) cuyos tiempos de espera son muy dilatados), y en parte al tipo de tratamiento (preventivo o curativo) que se instaura en los animales. Parece que los tratamientos realizados en primavera e invierno son más de corte curativo, debido a que la patología que más comúnmente afecta a este ganado es la respiratoria, con lo que es esperable la respuesta a un patrón de prevalencia clásico de patógenos respiratorios. - 71 - En la única explotación de conejos, se observa que la duración de los tratamientos varía con la época del año. Se observan tratamientos más largos en primavera e invierno. Debemos de recordar que en el caso del conejo la patología más predominante corresponde a procesos respiratorios, con lo que resulta probable que esto responda al patrón de prevalencia clásico de los patógenos respiratorios. 15) RELACIÓN (CUALITATIVA) ENTRE LOS ANTIBIÓTICOS USADOS (PREDOMINANTES) Y LA ÉPOCA DEL AÑO: Por último, y en relación con el apartado anterior, Se muestra en la tabla 15 desde un punto de vista cualitativo dicha relación. Tabla 15: Relación entre antibióticos más frecuentemente usados y la época del año, en las diferentes especies estudiadas: ESPECIE//ÉPOCA Primavera Verano Otoño Invierno Porcino Colistina Colistina y Amoxicilina Amoxicilina Amoxicilina Bovino Doxiciclina, Florfenicol y Tilmicosina Tilmicosina Enrofloxacina, Florfenicol y Doxiciclina Doxiciclina y Sulfonamida Aves Colistina Colistina Colistina Colistina Conejo Colistina Bacitracina y colistina Valnemulina y Bacitracina Colistina Oveja Clortetraciclina Penicilina y Estreptomicina Penicilina y estreptomicina Oxitetraciclina Todos ellos responden a las patologías que se han señalado en anteriores apartados puestas en relación con las épocas del año en la que se administran los tratamientos correspondientes. Se intenta en definitiva, disponer de una tabla en la que observemos los elementos obtenidos con el fin de poder observar si existe un patrón de presión selectiva sobre los microorganismos causantes de las patologías que correspondan. Podemos observar por ejemplo que la presión selectiva es muy elevada en el caso de las aves debido a la administración constante del antibiótico colistina. De igual modo podemos observar una elevada presión en el caso del porcino con la amoxicilina, en el caso del conejo, con el uso de la colistina, y en el caso del bovino, con el uso de la doxiciclina. Por último en el ovino, parece señalarse que la presión está más repartida entre los antibióticos que se señalan. - 72 - III.2) ANALISIS DE RIESGOS CUALITATIVO Para definir el nivel de riesgo hemos considerado dos etapas importantes y bien diferenciadas en cuanto a la información que nos han suministrado: por un lado la información obtenida en la bibliografía general, y por otro lado los resultados obtenidos en nuestro estudio de campo en el entorno de la comunidad autónoma de Aragón. En la primera etapa la información obtenida de la revisión bibliográfica nos ha aportado una visión general de la problemática de la resistencia a antibióticos en animales de abasto y que ya parten por definir que en los últimos años se esta produciendo un incremento de aislamiento de mircroorganismos con esas características, lo que nos lleva a plantear que a nivel general existe un riesgo, que es necesario conocer, de que los animales desarrollen resistencias a antibióticos entre las bacterias que, de manera patógena o ubicua, están en contacto con ellos, bien directamente o bien a través del entorno. Sin embargo, existen determinadas posiciones, encabezadas por la industria farmacéutica y por determinados países como EEUU, que tienden a relativizar el problema, señalando que a día de hoy todavía no existe suficiente evidencia científica de que el uso de antibióticos en animales productores de alimentos y el desarrollo en estos de resistencias puede representar un peligro para las personas. Aunque desde nuestra perspectiva pensamos que el problema real para la salud pública, las evidencias actuales que se reflejan en la bibliografía nos llevan a asignar un nivel de riesgo asociado al estado actual de las resistencias a antibióticos en animales como POSIBLE dentro de la escala cualitativa de riesgo según la OIE (escala de menor a mayor: Inapreciable, Posible, Moderado, Elevado). La segunda parte del análisis de riesgos se ha apoyado en los resultados de nuestro estudio. A este nivel, hay una serie de resultados que inciden directamente en la asignación de niveles de riesgo en esta segunda etapa. Por un lado y muy importante ha resultado conocer que existen dos pautas claramente diferenciadas de administración de antibióticos en las especies ganaderas: por una parte, aquellas producciones típicamente intensivas (porcino, aves, conejos y en menor medida el cebo de corderos) que reciben tratamientos prioritariamente preventivos y duraderos en el tiempo y por otra parte aquellas que reciben tratamientos más orientados a la curación, como es el caso de Terneros (también es una producción intensiva mayoritariamente) o del ovino (reproductor). Dichas pautas ponen en evidencia que la presión selectiva a la que se ven sometidos los microorganismos es diferente dependiendo de la especie de la que se trate. Y por tanto nos llevan a considerar que en especies de mayor intensificación: aves, porcino y conejo el riesgo sería POSIBLE, mientras que en ovino y bovino lo consideramos INAPRECIABLE. - 79 - 1En aquellos animales correspondientes a producciones intensivas: cerdos, aves, conejos y cebo de corderos y de terneros (en menor medida), los tratamientos son colectivos, con lo que no se puede saber si al final un individuo ha sido tratado eficazmente, y a un peor, no se puede determinar la identificación de un animal si el lote es fragmentado y vendido a otros operadores o a un matadero, lo cual nos supone una grave pérdida en la trazabilidad, que supone a la postre la no certeza de si un animal ha sido correctamente tratado y si ha cumplido por lo menos el tiempo de espera. 2Los tratamientos no se orientan a una patología en concreto o agente causal, sino que se orientan hacia un gran bloque temático, realizándose un tratamiento de amplio o medio espectro con un número bastante reducido de antibióticos, algunos de los cuales también son de uso en medicina humana. 3Se observa un continuo tratamiento de los animales, lo cual puede hacer pensar más en la aplicación de estos tratamientos con fines profilácticos que con fines terapéuticos. 4La época del año también es un hecho a tener en cuenta en lo referente a la presión selectiva ejercida sobre las bacterias, ya que se ha observado que en general la primavera y el invierno son las épocas en las que más se administran los antibióticos 5Atendiendo a los datos bibliográficos y los factores que hemos estudiado en el trabajo, podemos realizar una aproximación, desde el punto de vista cualitativo, del riesgo de transmisión de resistencias a antibióticos desde los animales de abasto al hombre. Esa aproximación sugiere que el riesgo es inapreciable para las especies menos intensificadas (ovino y bovino) y posible para las más intensificadas, (aves, porcino y conejo) - 80 - V) BIBLIOGRAFÍA - 81 -  (1) Torres C. La resistencia bacteriana a los antibióticos, siete décadas después de Flemming. Discurso de Recepción Académica del día 31 de Octubre de 2012 (Academia de Farmacia “Reino de Aragón”). [consultado 24 de Jun 2013].  (2) Sandora T.J., Goldman D.A. Preventing lethal hospital outbreaks of antibiotic-resistant bacteria. N Engl J Med [Internet] 2012. [Consultado 25 Jun 2013]; 367 p 23. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23215553  (3) Gimeno O., Ortega C., Antibioterapia y salud pública veterinaria; desarrollo de microorganismos resistentes, mecanismos de resistencia y estrategias para el uso prudente de antibióticos. Seminario “A problemática dos residuos medicamentosos e contaminantes em produçao animal e Sáude Pública. [Internet]. 2005. 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