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UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES Y DEL TRABAJO GRADO EN TRABAJO SOCIAL Trabajo Fin de Grado SALUD MENTAL Y ADICCIONES El consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas asociadas a la psicosis. Alumno/a: Sheila Marqués Martínez y Nerea Igea López Director/a: Isabel Garbayo Zaragoza, septiembre de 2013 [Escribir texto] Página 1 ÍNDICE 1. Introducción……………………………………………………………….…………....Pág.3 1.1. Justificación………………………………………………………………………..Pág.3 1.2. Enfermedad mental en términos socioeconómicos…………..Pág.4 1.3. Enfermedad mental en términos sociales y éticos…………….Pág.8 2. Marco teórico……………………………………………………………………………Pág.19 2.1. Definiciones……………………………………………………..…….………..Pág.19 2.1.1. Salud mental……………………………………………………………Pág.19 2.1.2. Trastorno psicótico o psicosis…………………………………Pág.23 2.1.3. Enfermedad mental…………………………………………………Pág.26 2.1.4. Adiciones: uso, abuso y dependencia…………………….Pág.30 2.1.5. Sustancias psicoestimulantes: anfetaminas, cocaína, cafeína y metilxantinas………………………………………………………Pág.33 2.1.6. Sustancias alucinógenas…………………………………………Pág.43 3. Hipótesis y objetivos……………………………………………….……….....…Pág.53 4. Metodología……………………………………………………………..…….….……Pág.56 5. Resultados y discusión ……………………………………………………………Pág.61 6. Conclusiones y aprendizaje…………………………………………………….Pág.84 7. Limitaciones del estudio…………………………………………………….……Pág.86 8. Sugerencias y propuestas de mejora…………….……………………….Pág.88 9. Referencias……………………………………………………………………………..Pág.89 10. Anexos……………………………………………………………………………….….Pág.93 10.1. Guión de entrevista………………………………………………………..Pág.93 10.2. Entrevista nº1………………………………………..………………….....Pág.95 10.3. Entrevista nº2……………………………………………………………...Pág.110 10.4. Entrevista nº3………………………………………………….……………Pág.118 [Escribir texto] Página 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1. JUSTIFICACIÓN En este trabajo se pretenden varios objetivos, pero en concreto nuestro objetivo principal es comprender la relación que existe entre el consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas y la aparición o agravamiento de brotes psicóticos en sujetos de 15 a 30 años en la ciudad de Zaragoza. Esta reflexión se lleva a cabo mediante una metodología cualitativa, es decir, en nuestro caso hemos realizado una importante revisión bibliográfica complementándolo con entrevistas realizadas a profesionales de este campo con el objetivo final de realizar una aproximación a las hipótesis planteadas al inicio de nuestro estudio. Concretamente investigaremos sobre enfermedad mental en términos socio-económicos y éticos, consumo de sustancias alucinógenas y psicoestimulantes, psicosis, conciencia de enfermedad, vulnerabilidad genética y contextos y circunstancias sociales de las personas consumidoras. La elección de este tema para el trabajo de Fin de Grado de debe principalmente al poco tiempo que se le ha dedicado a este a lo largo de los cuatro años de la carrera y al interés que ambas teníamos por conocer más sobre el consumo de drogas y su relación con salud mental. Por último, y no por ello menos importante, queremos agradecer a nuestra tutora del Trabajo de Fin de Grado, Isabel Garbayo, ya que sin su apoyo y seguimiento continuo no hubiese sido posible llevar a cabo dicha investigación. También mostrar nuestro agradecimiento a los centros de CMAPA, Proyecto Solidaridad y Hospital Clínico Lozano Blesa por su disposición y aportación a nuestro trabajo incondicional. [Escribir texto] Página 3 1.2. ENFERMEDAD MENTAL EN TÉRMINOS SOCIOECONOMICOS Las enfermedades mentales son consideradas como un problema de salud pública muy relevante y una de las causas más importantes de morbilidad en los países occidentales, lo que origina unos costes socioeconómicos elevados para las personas que las padecen, para su entorno afectivo, para los sistemas sanitarios y para el mercado laboral.1 Según el plan estratégico 2011-2013 de investigación biomédica en red de salud mental algunos datos sobre la relevancia de las enfermedades mentales en España: • El 9% de la población española padece en la actualidad una enfermedad mental • En España, se estima que entre un 19% y un 26% de la población padecerá un trastorno mental a lo largo de su vida, cifra que se incrementará considerablemente en el futuro2 • Más de la mitad de las personas que necesitan tratamiento no lo reciben y de las que están en tratamiento, un porcentaje significativo no recibe el adecuado • Se estima que la repercusión económica de las enfermedades mentales en España tuvo un coste total, en 1998, de 3.005 millones de euros • Un 1% de la población desarrollará alguna forma de esquizofrenia a lo largo de su vida. En España la padecen 400.000 personas y se cree que muchas otras están sin diagnosticar 1 Dominguez, A. (2008) Una carga económica para los familiares. Revista española de economía de la salud. 172-176 [Escribir texto] Página 4 • La tasa de mortalidad por suicidio ajustada para la edad y el sexo de las personas que padecen un trastorno esquizofrénico, es 9 veces mayor que la de la población general. En la depresión mayor, el riesgo de suicidio se multiplica por 21, en los trastornos de la alimentación, por 33 y en las toxicomanías, por 86 La salud mental ha estado sometida a una estigmatización y discriminación durante mucho tiempo y es necesario que se trabaje en ello y se tenga en cuenta la magnitud, el sufrimiento y la carga socioeconómica que esto conlleva. Se puede afirmar que en los últimos años se ha tornado más conciencia de todo ello. Sin embargo consideramos que es necesaria una sustancial inversión financiera y en recursos humanos para el pleno abordaje de estas situaciones. En cuanto a la tasa de Prevalencia-año y prevalencia-vida por sexo de cualquier trastorno mental en población española, clasificada según DSM-IV: Cualquier trastorno mental Total Hombres Mujeres Prevalencia año(IC 95%) 8.48 5.25 11.44 Prevalencia vida (IC 95%) 19.46 15.67 22.93 El gasto socioeconómico que las enfermedades mentales suponen, según los últimos datos se estima que consumen hasta el 20% del gasto sanitario en los países desarrollados, con una previsión al alza en los próximos años. En España, las enfermedades mentales junto con el cáncer y las enfermedades del sistema circulatorio constituyen los tres grandes grupos a los que más recursos sanitarios destina el Sistema Nacional [Escribir texto] Página 5 de Salud. Sobre el impacto socioeconómico de las enfermedades mentales en España se puede afirmar que: • Son la segunda causa de baja temporal y permanente en el trabajo • Son la cuarta causa de cuidados informales (algunos datos apuntan a que en 190 millones las horas de cuidado informal prestadas a personas con trastornos mentales equivalen a una valoración monetaria de 1.245,1 millones de euros.) • A pesar de los importantes recursos económicos y humanos destinados a la prevención y tratamiento de enfermedades mentales (visibles en las cifras del gasto sanitario estimado), también hay que tener en cuenta el coste social “oculto” que estas generan que supone una carga social aún mayor ((pérdidas laborales y costes de cuidados informales) • Los trastornos mentales imposibilitan que las personas que los padecen puedan participar en el mercado laboral, bien sea de una manera temporal o permanentemente. Esto supondrá una pérdida importante de riqueza social que también debe ser valorada Una cifra relevante siguiendo en esta línea es que en el año 2002: “Los costes sanitarios se estimaron en 2.777,2 millones de euros, de los cuales, 1.336,8 millones correspondían a atención hospitalaria, 354,5 millones a consultas externas y de AP y 1.085,9 millones de euros a fármacos. Esta cantidad suponía un 7,3 por ciento del gasto sanitario total del SNS” (Oliva Moreno,J., 2011.) A continuación exponemos una tabla con datos más específicos sobre los costes que ocasiona la enfermedad mental al sistema sanitario español. [Escribir texto] Página 6 Tabla 1: Coste de las enfermedades mentales en España2 Nº Euros Millones euros Coste hospitalización corta psicosis 9279 4409,18 0,91 Coste hospitalización larga psicosis 20131 1344,10 270,58 Coste tratamiento farmacológico psicosis 3364000 3,61 121,51 Coste consulta ambulatoria psicosis 2110000 21,79 41,97 COSTE TOTAL 478,98 Coste hospitalización corta depresión 8233 3938,20 32,42 Coste hospitalización larga depresión 7009 1344,10 94,21 Coste tratamiento farmacológico psicosis 14067000 0,95 133,58 Coste consulta ambulatoria psicosis 7360000 2,55 187,55 COSTE TOTAL 447,77 Coste hospitalización corta neurosis 1401 2460,81 3,43 Coste hospitalización larga neurosis 855 14435,91 11,49 Coste tratamiento farmacológico neurosis 6580000 3,98 26,18 Coste consulta ambulatoria neurosis 5130000 2,19 112,23 COSTE TOTAL 153.32 Coste hospitalización corta otro T.Mental 11128 2800,42 31,16 Coste hospitalización larga otro T.Mental 21726 1344,10 292,03 Coste tratamiento farmacológico otro T.Mental 3622000 4,92 17,83 Coste consulta ambulatoria otro 2230000 21,79 48,59 2 Fuente: http://scielo.isciiii.es/pdf/ejp/v16n1/original6.pdf [Escribir texto] Página 7 T.Mental COSTE TOTAL 389,60 1.3. ENFERMEDAD MENTAL EN TÉRMINOS SOCIALES Y ÉTICOS. Desde los primeros informes sobre salud en Europa realizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), se podía observar que entre la población europea los diez principales factores de riesgo de morbimortalidad se encuentran el consumo de tabaco, alcohol y drogas ilegales. Concretamente en un documento publicado en Ginebra en el año 2009 hace referencia a que “la esperanza de vida podría aumentar en todo el mundo casi cinco años si se afrontaran cinco factores que afectan a la salud: la insuficiencia ponderal en la infancia, las prácticas sexuales de riesgo, el consumo de alcohol, la falta de agua salubre, de saneamiento y de higiene, y la hipertensión arterial.” (OMS, 2009). Así pues en España, “el tabaco explicaría el 16,8% de la mortalidad, el alcohol el 3% y las drogas ilegales el 0,6%. Respecto a la carga total de enfermedad, medida en años potenciales de vida sin discapacidad, el tabaco explicaría el 12,3%, el alcohol el 7,6% y las drogas ilegales el 3,9%1” (Pereiro Gómez, C,. 2006, p.5) . Estos datos muestran, por un lado, el gran impacto que han tenido y tienen los estilos de vida en el exceso en la morbi-mortalidad de los españoles y de los ciudadanos europeos en general. Y por otro, el elevado porcentaje de morbi-mortalidad que es debido a causas evitables o prevenibles, que sería reducible con correctas políticas de [Escribir texto] Página 8 salud orientadas a prevenir y/o modificar dichos estilos de vida, y por ende el consumo de sustancias psicoactivas. Se puede afirmar que en España, la morbimortalidad asociada al consumo de drogas ha experimentado cambio importante en las dos últimas décadas. Así, la carga de enfermedad debida al alcohol y al tabaco se ha reducido, a expensas de la disminución de la morbimortalidad crónica (cáncer de pulmón, cirrosis, etc) en los varones de mediana edad. Sin embargo, los estilos de vida que afectan a las personas más jóvenes han incrementado la morbimortalidad aguda asociada al consumo de alcohol y drogas ilegales (accidentes de tráfico, sobredosis, lesiones no intencionadas, etc.). Por otro lado, también es interesante destacar que cambio existente que ha tenido lugar en los patrones de consumo en los últimos veinte años. Así pues, una vez casi superada la crisis de la heroína, irrumpe con fuerza el uso recreativo de drogas como actividad ligada al tiempo de ocio por parte de jóvenes y adolescentes. 3 Los problemas de salud asociados al consumo de drogas constituyen uno de los motivos de consulta frecuentes en la práctica clínica cotidiana y su magnitud e impacto supone un serio problema para la salud pública a nivel mundial. Aunque existe una percepción social, casi generalizada, que otorga mayores repercusiones negativas para la salud al consumo de drogas ilegales que al consumo de drogas legales. Por ahora, lo cierto es que los datos muestran que el consumo de drogas legales ocupa los primeros 3 Brugal, M. y Rodríguez Martos, A. (2006). Morbimortalidad asociada al consumo de drogas. Revista Monografía patológica orgánica en adicciones, Vol. 18, Supl. 1, 9 – 20 [Escribir texto] Página 9 En definitiva el consumo de sustancias tiene una gran influencia en el desarrollo de enfermedades mentales, en concreto, psicosis. ASPECTOS GENÉTICOS. “Se han realizado estudios para completar la existencia de una cierta susceptibilidad individual trasmitida por la herencia. Existen estudios sobre casos de adopción (incidencia promedio significativo de toxicomanía o alcoholismo si había un padre biológico drogodependiente), sobre gemelos (tasas de conflicto alcohólico mayores en monocigóticos que en dicigóticos), sobre animales (susceptibles de manipulación genética) o sobre marcadores genéticos. No hay suficientes pruebas específicas que pudieran predecir la susceptibilidad individual hacia ciertas drogas, ni tampoco la inducción de afectaciones orgánicas o psicológicas por el efecto tóxico. Concluyendo: la pretendida vulnerabilidad genética a diversas formas de psicopatología, el alcoholismo y demás toxicomanías aún no ha sido demostrada”. (Sirvent, C. y Rodríguez, J., 2011, Pág. 17) “Predisposición. Elementos de personalidad. Hay factores psicológicos y biográficos que favorecen la dependencia. Algunos predisponentes a la Toxicomanía: -inmadurez y dependencia afectiva. -falta de confianza en sí mismo, con sentimientos de debilidad e inferioridad. -escasos recursos adaptativos a los problemas y demandas individuales o grupales, con carencias afectivas, desesperanza, intolerancia a las frustraciones, fracasos, dolor o separación, tendencia a los mecanismos compensatorios: regresión al inconsciente, negación de la realidad, sobrevaloración de "Yo", huida de la realidad. [Escribir texto] Página 16 -dificultades de comunicación: soledad, retraimiento, timidez, suspicacia, hipersensibilidad,... -inestabilidad emocional, angustia de separación labilidad, -incontinencia emocional, impulsividad, agresividad, hiperemotividad,. Sin olvidar que en la GENESIS de los rasgos de personalidad son sobre todo modeladas durante los primeros años de vida interviniendo los influjos afectivos de padres o tutores y su ausencia que también influye. Se puede llegar a decir que la infancia de los pacientes se caracteriza en general, por la inestabilidad e inconstancia de las relaciones afectivas que los padres que les proporcionaron”. (Sirvent, C. y Rodríguez, J., 2011, 25). Pero hay que señalar que aunque los elementos propios de la personalidad, los factores psicológicos y biográficos que favorecen las dependencias son predisponentes a la toxicomanía, no debe hablarse de una personalidad premorbida del paciente drogodependiente. ASPECTOS SOCIO-CULTURALES. Son fundamentales para completar e integrar el conocimiento de una Comunidad junto a aspectos epidemiológicos, demográficos, sociales y sanitarios. También estos aspectos colaboran junto a las condiciones sociales y materiales a definir los llamados "estilos de vida". Los estilos de vida hacen referencia a la forma de vivir basada en la interacción entre condiciones de vida (nivel socioeconómico) y las pautas individuales de conducta, determinadas por factores socioculturales y características personales. [Escribir texto] Página 17 “Si deseamos, por tanto, integrar en un modelo participativo los aspectos socioculturales se requiere: -Conciencia por los profesionales de la Salud de su propia Cultura. -Conocimiento de la cultura de la comunidad. -Visión dinámica de la realidad social. -Confrontar concepciones y prácticas diversas. (Un ejemplo práctico: la evolución de consumos y estereotipos en las últimas décadas). -Evitar el encierro del "saber médico". Ante todo socializar el conocimiento. Es decir, será necesario recordar el tópico de los tres elementos "necesarios": interacción de la SUSTANCIA droga como agente extrínseco, la persona -SUJETO como elemento intrínseco (huésped y hospedante) en un medio– SITUACIÓN concreto con todo un conjunto de hechos cognitivos y emocionales que con la disponibilidad influyen en el hábito”. (Sirvent, C. y Rodríguez, J., 2011, 17-18) SUSTANCIAS SUJETO SITUACIÓN [Escribir texto] Página 18 2. MARCO TEÓRICO 2.1. ACLARACION DE TÉRMINOS 2.1.1. SALUD MENTAL La salud mental es un término muy amplio que ha tenido diferentes significaciones a lo largo de la historia dependiendo de las consideraciones culturales que la sociedad adoptaba. Nuestro tema del trabajo gira en torno a este término y, como tal, nos parece imprescindible una previa aclaración del mismo. Según el preámbulo de la constitución de la Organización Mundial de la salud, la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho fundamental del ser humano. (OMS, 1946). La salud mental “no es sólo la ausencia de trastornos mentales. Se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad” (OMS, 2007). Es importante tener una buena salud mental en todas las etapas de nuestra vida, ya que en todas ellas hay áreas en que debemos desarrollarnos y sin una buena salud mental es muy complicado. Al igual que la salud no es sólo la ausencia de enfermedad, la salud mental tampoco es solo la ausencia de trastornos. Más tarde, la OMS definió la salud mental como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad. (OMS, 2011) [Escribir texto] Página 19 Parece importante describir lo que es un trastorno mental: Según el DSM IV (2009) es un síndrome o un patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que aparece asociado a un malestar, a una discapacidad o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. Además, este síndrome o patrón no debe ser meramente una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (p. ej., la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su causa, debe considerarse como la manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., político, religioso o sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviación o el conflicto sean síntomas de una disfunción. (Michael B. First, 2009) En la salud mental influyen diversos factores como el mundo exterior, las obligaciones de cada uno, el equilibrio de emociones y sentimientos etc. Lo que queda claro es que la salud mental es algo interno, el bienestar interior. 9 Históricamente la salud mental ha sido considerada un tema tabú. Su estigmatización ha hecho que los enfermos mentales sean aislados de la sociedad y no reciban los cuidados que requieren. En algunas comunidades eran abandonados, sin comida, sin ropa, y se creía, con frecuencia, que estaban poseídos. En la actualidad, todavía se enfrentar a situaciones de marginación y discriminación, sobre todo en términos de educación, empleo y vivienda. En los hospitales psiquiátricos sus condiciones no mejoran tampoco, ya que están privados de ropa, camas decentes… 9 http://www.saludmental.org/ [Escribir texto] Página 20 Desde la OMS (2007) se plantean una serie de pautas para evitar estas violaciones de derechos a este colectivo de personas: -cambiar las actitudes de la población y aumentar la concienciación respecto a este colectivo. -Mejorar los derechos humanos en los servicios de salud mental. - Dar poder efectivo a los usuarios de los servicios de salud mental y a sus familiares. - Sustituir las instituciones psiquiátricas por la atención en la comunidad. -Aumentar la inversión en salud mental. - Adoptar políticas, leyes y servicios que fomenten los derechos humanos. Entre las características de las personas mentalmente sanas se encuentran las siguientes:10 1. Están satisfechas consigo mismo. No están abrumadas por sus propias emociones (rabia, temores, amor, celos, sentimientos de culpa o preocupaciones). Pueden aceptar sin alterarse las decepciones de la vida. Tienen una actitud tolerante, despreocupada, respecto a la propia persona y a los demás y son capaces de reírse de sí mismas. Ni subestiman ni sobrevaloran sus habilidades. Se respetan a sí mismas. 10 Pacheco Borrella, Germán. (2003). Aspectos que configuran la salud mental. Revista biomédica revisada por pares. [Escribir texto] Página 21 Se sienten capaces de enfrentar la mayoría de las situaciones. Consiguen placer de las cosas simples de la vida cotidiana. 2. Se sienten bien con los demás. Son capaces de amar y tener en consideración los intereses de los demás. Sus relaciones personales son satisfactorias y duraderas. Les gusta confiar en los demás y sentir que los otros confían en ellos. Respetan las múltiples diferencias que encuentran en la gente. No se aprovechan de los demás ni dejan que se les utilice. Se sienten parte de un grupo. Se consideran implicados en los avatares que afectan a la sociedad. 3. Son capaces de satisfacer las demandas que la vida les presenta. Enfrentan sus problemas a medida que se van presentando. Aceptan sus responsabilidades. Modifican su ambiente cuando esto es posible y se ajustan a él cuando es necesario. Planifican para el futuro, al que enfrentan sin temor. Tienen la mente abierta a nuevas experiencias e ideas. Hacen uso de sus dotes y aptitudes. Se fijan sus metas ajustándose a la realidad. Son capaces de tomar sus propias decisiones. Consiguen satisfacción en poner su mejor esfuerzo en lo que hacen. [Escribir texto] Página 22 2.1.2. PSICOSIS: Se han propiciado diversas definiciones para dicho término: Según el DSM IV, (2009, p.279) “La definición más restrictiva del término psicótico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas últimas en ausencia de conciencia de su naturaleza patológica. Una definición algo menos restrictiva también incluiría las alucinaciones manifiestas que son reconocidas como experiencias alucinatorias por el sujeto. El término se ha definido conceptualmente como una pérdida de las fronteras del ego o un grave deterioro de la evaluación de la realidad. En el trastorno psicótico debido a una enfermedad médica y en el trastorno psicótico inducido por sustancias, psicótico se refiere a las ideas delirantes o únicamente a aquellas alucinaciones en las que no hay conciencia de patología. Finalmente, en el trastorno delirante y en el trastorno psicótico compartido, psicótico es equivalente a delirante. (DMS4, 279) En nuestro trabajo nos vamos a centrar en los trastornos psicóticos inducidos por sustancias que según el DSM4 (p.317) se considera como una característica esencial la presencia de alucinaciones o ideas delirantes que se consideran efectos fisiológicos directos de alguna sustancia. No se incluyen las alucinaciones cuando el sujeto es consciente de que son provocadas por una sustancia, ya que éstas deben diagnosticarse como intoxicación por sustancias o abstinencia de sustancias, con la especificación de si hay o no alteraciones perceptivas. Una vez iniciados, los síntomas psicóticos pueden continuar mientras continúe el consumo de la sustancia. Debido a que en algunas sustancias el síndrome de abstinencia puede aparecer con relativo retraso, el inicio de los síntomas psicóticos puede darse hasta 4 semanas después del abandono de la sustancia. [Escribir texto] Página 23 Pueden aparecer asociados a la intoxicación o a la abstinencia. El inicio del trastorno varía considerablemente dependiendo del tipo de sustancia. El trastorno psicótico inducido por sustancias se distingue de un trastorno psicótico primario teniendo en cuenta el inicio, el curso y otros factores. Los trastornos psicóticos inducidos por sustancias sólo se producen en asociación con estados de intoxicación o abstinencia, mientras que los trastornos psicóticos primarios pueden preceder el inicio del consumo de la sustancia o pueden producirse tras largos períodos de abstinencia. Según el CIE 10 (1992, p.35)Los trastornos psicóticos son definidos como aquel trastorno que normalmente se presenta acompañando al consumo de una sustancia o inmediatamente después de él, caracterizado por alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a más de una modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecución), trastornos psicomotores (excitación, estupor) y estados emocionales anormales, que van desde el miedo intenso hasta el éxtasis. Suele haber claridad del sensorio, aunque puede estar presente un cierto grado de obnubilación de la conciencia, que no llega al grado de un estado confusional grave. Lo característico es que el trastorno se resuelva parcialmente en un mes y de un modo completo en seis meses. “Estos trastornos psicóticos son posteriores a los consumos de sustancias psicótropas. Muchos de los que consumen sustancias psicótropas no se limitan a una sola. No obstante, la clasificación diagnóstica del trastorno debe hacerse, cuando sea posible, de acuerdo con las sustancias (o de la clase de sustancias) consumidas más importantes. Por ello, en caso de duda, hay que tener en cuenta la sustancia o el tipo de sustancia que causa el trastorno presente en [Escribir texto] Página 24 el momento y aquella que se consume con más frecuencia, en especial cuando se trata de un consumo continuo o cotidiano”. (CIE10, 1992, Pág. 30) “Hay casos en los que se dan estados en los cuales ciertos trastornos cognoscitivos, afectivos, de la personalidad o del comportamiento debidos al consumo de alcohol u otras sustancias psicótropas, persisten más allá del tiempo de actuación de la sustancia.” (CIE10, 1992, Pág. 37) La psicosis se puede definir como una pérdida de contacto con la realidad que normalmente incluye:11 -Falsas creencias acerca de lo que está sucediendo o de quién es uno (delirios). -Ver o escuchar cosas que no existen (alucinaciones). • Entre sus causas destacamos las siguientes: -Alcohol y ciertas drogas ilícitas, tanto durante su consumo como durante la abstinencia -Enfermedades cerebrales, como el mal de Parkinson, la enfermedad de Huntington y ciertos trastornos cromosómicos -Tumores o quistes cerebrales -Demencia (que incluye el mal de Alzheimer) -VIH y otras infecciones que afectan el cerebro -Algunos fármacos de venta con receta, como esteroides y estimulantes -Algunos tipos de epilepsia -Accidente cerebrovascular 11 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001553.htm [Escribir texto] Página 25 mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome de dependencia es el deseo, a menudo fuerte y a veces insuperable, de ingerir sustancias psicoactivas ilegales o legales, aun cuando hayan sido prescritas por un médico. La recaída en el consumo de una sustancia, después de un periodo de abstinencia, lleva a la instauración más rápida del resto de características de la dependencia de lo que sucede en individuos no dependientes.” Según el CIE-10 (OMS 1992), para diagnosticar dependencia de una droga, se debe considerar: a) la evidencia subjetiva de compulsión para la utilización de la sustancia durante los intentos de abandono de su consumo b) el deseo de dejar de consumir c) un hábito de consumo de drogas relativamente estereotipado d) evidencia de fenómenos de neuroadaptación como la tolerancia o la dependencia e) si hay un consumo de drogas con la finalidad de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia f) el predominio de conductas de búsqueda de droga en decremento de otras prioridades importantes en la vida del individuo g) un rápido resurgimiento de la dependencia después de un periodo de abstinencia. Estos criterios que aparecen recogidos en el CIE-10 sugieren la existencia de dependencia física, psicológica y social en una persona, [Escribir texto] Página 32 pero no como elementos separados sino complementarios y entrelazados. Tanto en el CIE-10 como en las clasificaciones realizadas por otros autores relevantes se hace una diferenciación entre dependencia física y psíquica. El CIE-10 define la dependencia física como el “estado de adaptación que se manifiesta por la de intensos trastornos físicos cuando se interrumpe la administración de la droga o se influye en su acción por la administración de un antagonista específico”. Por dependencia psíquica o psicológica entiende “la situación en la que existe un sentimiento de satisfacción y un impulso psíquico que exigen la administración regular o continua de la droga para producir placer o evitar el malestar.” 2.1.5. SUSTANCIAS PSICOESTIMULANTES: Son sustancias capaces de reducir los umbrales de alerta o de vigilia, de modo que el individuo responde con más facilidad o prontitud a los estímulos exógenos o endógenos. (Fernández Espejo,E., 2006; 43: 147-54.) Los efectos subjetivos de todos los psicoestimulantes dependen de la personalidad del individuo, el medio en el cual se administran, la dosis y la vía de administración. La importancia de la drogadicción a psicoestimulantes en el mundo lo pone de manifiesto el informe de la Organización de las Naciones Unidas de 2005 sobre consumo de drogas, que estima unos 200 millones de adictos en el mundo, de los cuales 52 millones son adictos a los psicoestimulantes. [Escribir texto] Página 33 Siguiendo en esta línea nos parece interesante destacar unas tablas extraídas del Plan Nacional de Drogas, sobre el consumo de drogas en España y más concretamente en Aragón en el que hace referencia al consumo de sustancias psicoestimulantes según el sexo. Tabla 3: Proporción de consumidores de drogas en los últimos doce meses según sexo (%) en España.13 HOMBRE MUJER ALCOHOL 83.2 69.9 TABACO 44.2 36 HIPNOSEDANTES 7.6 15.3 CANNABIS 13.6 5.5 COCAINA 3.6 0.9 EXTASIS 1 0.4 ANFETAMINAS 0.9 0.3 ALUCINOGENOS 0.6 0.2 INHALABLES VOLATILES 0.1 0.1 HEROINA 0.2 0 Tabla 4: En cuanto a Aragón, destacamos las siguientes: 14 EDADES ANFETAMINAS COCAÍNA TOTAL 14 Y MENOS 1 15-20 13 22 21-30 35 142 31-40 8 109 13 Fuente: Plan Nacional de Drogas. Año 2011. 14 2º Plan autonómico sobre drogodependencias y otras conductas adictivas. 20102016. “Indicador Admisiones a Tratamiento por Consumo de sustancias psicoactivas”. [Escribir texto] Página 34 41-50 1 35 51-60 5 61 Y MÁS TOTAL 57 314 370 Tabla 5: También nos parece interesante realizar una distinción entre el consumo de sustancias psicoestimulantes según el género: SUSTANCIA MUJERES HOMBRES TOTAL ANFETAMINAS 9 48 57 COCAÍNA 40 274 314 Este concepto se define como sustancias que producen sensación de euforia y bienestar, aumento de la energía y del nivel de actividad motriz, estimulación del sistema cardiovascular, disminución de la sensación de fatiga, del sueño y del apetito. Son drogas que tienen la capacidad de aumentar el tono general del organismo, la capacidad de trabajo, de concentración y disminuyendo la sensación de cansancio. Su clasificación es diversa según los diferentes autores. Se pueden agrupar en tres grandes grupos farmacológicos: Anfetaminas, Cocaína y Metilxantinas. 15: 15 Ballesteros Martínez J.L., Salas de Zayas R. y Macias Guarasa I. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Cap. 10.4 UNINET [Escribir texto] Página 35 A) ANFETAMINAS: Las anfetaminas pueden ser inyectadas, inhaladas o tomadas oralmente. Su consumo en la calle abarca a la anfetaminas y afines comercializadas, al speed (formas adulteradas de anfetaminas) y a los derivados de diseño. Las llamadas ahora drogas de "diseño" son por ejemplo el MDMA, de las más utilizadas por sus efectos mixtos alucinógenos y estimulantes. La clínica de la intoxicación grave comienza a partir de los 30 mg, a los 30-60 minutos de la ingestión y suele durar unas 6 horas. Es producto de la gran estimulación simpática, apareciendo al mismo tiempo unos síntomas sistémicos llamativos con otros neurológicos. Síntomas sistémicos: Palidez o enrojecimiento de la piel, cefalea, escalofríos, hiperactividad, hipertermia acompañada de una gran sudoración, palpitaciones, taquicardia, taquipnea, hipertensión, midriasis con reflejo fotomotor conservado y visión borrosa, puede haber pérdida de consciencia, crisis convulsivas y muerte. Los efectos neurológicos, se manifiestan por una desorientación inicial seguida de cambios del tono de humor (euforia, disforia), sensación de aumento de energía y del estado de alerta, disminución de la sensación de cansancio, Estos son los efectos deseados por el consumo ilícito. También se acompaña de temblores finos, cefalea, insomnio, disminución del apetito y a veces estados de ansiedad, irritabilidad y comportamientos agresivos con alteraciones en los sentimientos y emociones. A dosis muy elevadas, pueden causar desorientación, depresión psíquica, alucinaciones, delirio, catatonia, convulsiones o coma. Las alucinaciones se caracterizan por visiones bastante realistas siendo típicas las auditivas y las táctiles. También puede aparecer crisis de [Escribir texto] Página 36 pánico, ideación paranoide, gran agitación psicomotriz, pérdida asociativa y cambios afectivos, todo ello con un sensorio relativamente conservado. El síndrome psicótico puede aparecer hasta 36-48 horas después de haberse producido una única sobredosis, pudiendo durar estos cuadros una semana. La intoxicación por metanfetamina (también por cocaína), contribuyen a la formación y a la ruptura de aneurismas cerebrales y muerte por hemorragia subaracnoidea. Las crisis transitorias hipertensivas y de taquicardia producen fatiga (perdida o fallo de la capacidad de un órgano) por el estrés hemodinámico, esta fatiga es acumulada, conduciendo finalmente a cambios degenerativos (disrupción y perdida de la lamina interna elástica) en los puntos de las ramificaciones arteriales. La metanfetamina se asocia a mayor número de aneurisma que la cocaína quizás debido a su mayor vida media (12 horas contra 40 minutos). Como la fatiga vascular es acumulativa, el uso crónico previo puede ser un factor significativo en el desarrollo de los aneurismas cerebrales 48. Las muertes pueden producirse bien por causa violenta o bien por hemorragias cerebrales, insuficiencia cardíaca, hipertermia, edema cerebral y convulsiones. El uso crónico puede producir a la larga una psicosis paranoide tóxica anfetamínica, con ideación paranoide, alucinaciones, conducta violenta o arriesgada que remeda a la esquizofrénica, además de afectaciones orgánicas como dermatitis y miocardiopatia crónica. Sus efectos euforizantes aparecen a los 30-60 min. y duran de 8 a 24 horas. Pueden emplearse terapéuticamente, aunque la anfetamina y sus análogos presentan escasas indicaciones terapéuticas: narcolepsia (anfetamina) y en los síndromes de déficit atencionales en la infancia (metilfenidato y pemolina). Las propiedades inhibidoras del centro del [Escribir texto] Página 37 apetito han llevado al desarrollo de análogos para el tratamiento de la obesidad, muchos de los cuales se han descartado por sus efectos euforizantes y su riesgo de abuso. B) COCAÍNA16: Alcaloide obtenido a partir de las hojas de la planta de coca, Erithroxilum Coca, arbusto de América. De las hojas de coca se obtiene la pasta base de color marrón que es sulfato de cocaína y de esta, el clorhidrato de cocaína que es una sustancia blanca, en forma de cristalitos, hojuelas, o en polvo blanco (nieve), soluble en agua y de sabor amargo, se destruye por el calor. De esta a su vez se obtiene el crack (por el crujido que forman los cristales blancos al calentarse), que es una forma de base libre mucho más purificada y con mayor poder de intoxicación y de adicción. Se puede fabricar caseramente por medio de la alcalinización, calentando la anterior con agua y soda hervida. Es soluble en alcohol, acetona, y aceites, insoluble en agua y de aspecto cristalino, incolora e inodora y no se destruye por el calor por lo que se puede consumir fumada, bien sola en pipas de coca o bien con cigarrillos de marihuana. Por esta vía alcanza niveles sanguíneos casi tan rápidamente como con la vía venosa. La cocaína de la calle varía en pureza de un 12% a un 95%, siendo la media de un 36%. Una raya de cocaína puede contener de 20 mg a 100 mg, una pipa de 50 a 100 mg y un cigarro hasta 300 mg. Es absorbida por todas las mucosas al mismo tiempo que provoca anestesia local y generalmente consumida intravenosa, (muchas 16 Ballesteros Martínez J.L., Salas de Zayas R. y Macias Guarasa I. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Cap. 10.4 UNINET [Escribir texto] Página 38 veces mezclada con heroína-"speedball"), intranasal, esnifada en rayas o fumando los vapores de la base libre (el crack). En la droga vendida en la calle se suelen encontrar adulterantes que aumentan su toxicidad y enmascaran el cuadro clínico: estimulantes (cafeína, anfetamina, fenciclidina), anestésicos (benzocaína, lidocaína, procaína, tetracaína) fenitoína 55, escopolamina 56, talio 57 y sustancias inertes (lactosa, manosa, glucosa, inositol, talco, almidón de maíz). Los órganos diana de su toxicidad son el cerebro, el corazón y la vía de entrada. La intoxicación aguda suele ocurrir a dosis superiores al medio gramo y se presenta con los mismos síntomas que la intoxicación por anfetaminas. Produce sensación gratificante al proporcionar locuacidad, hiperagudeza mental, elimina la sensación de cansancio y sueño, aumenta la actividad, la comunicación y la seguridad en sí mismo. Los efectos pueden durar de 5 minutos hasta 2 horas, según la cantidad y vía de consumo. Tras ello una depresión de sus efectos (el crash). Los efectos de la cocaína intranasal se empiezan a percibir al cabo de 3-5 min. y alcanzan su máximo a los 10-20 min. Fumada o por vía intravenosa se producen a los 8-10 s y desaparecen en pocos minutos. La intoxicación leve induce un elevación discreta de la presión arterial, pulso y temperatura, cefalea, hiperreflexia, nauseas, vómitos, bochornos, midriasis, palidez, diaforesis, temblor y sacudidas, agitación, ansiedad, euforia, conducta estereotipada. La intoxicación moderada: hipertensión, taquipnea, disnea, taquicardia, hipertermia, sudoración profusa, trastornos metabólicos 58, confusión, alucinaciones táctiles que pueden conducir a la autoexcoriación por ver bichos bajo la piel (Síndrome de Magnan), [Escribir texto] Página 39 delirios paranoides que simulan la esquizofrenia, hiperactividad marcada, aumento del tono muscular y de los reflejos tendinosos, calambres musculares, eyaculación espontánea y convulsiones generalizadas que puede seguirse de depresión del SNC. La intoxicación severa: palidez, hipotensión, taquicardia, arritmias ventriculares y paro cardíaco, apnea, cianosis, edema agudo de pulmón, hipertermia maligna, coma, parálisis flácida con pérdida de reflejos, estatus epiléptico y muerte. Otras formas de presentación que puede producir la utilización de cocaína por cualquier vía son los trastornos de la conducta (agitación, conducta combativa) y como víctimas de traumas o de violencia asociados con el uso de la droga. Tras el uso crónico: anorexia, insomnio, disminución de la memoria, dificultad de concentración, eyaculaciones espontáneas, impotencia, pérdida de peso, deshidratación, temblores finos y eventuales convulsiones. Complicaciones psiquiátricas como euforia, disforia, trastornos de la personalidad, hasta la psicosis y la esquizofrenia, ideación paranoide, agitación, irritabilidad, cansancio e impulsividad y en ocasiones una conducta agresiva. En relación a los efectos del consumo de cocaína podemos destacar los siguientes: a. Efectos agudos del consumo de cocaína El consumo de cocaína ,además de los efectos anestésicos locales, provoca como consecuencia efectos psiquiátricos agudos típicos de las sustancias estimulantes. Los más relevantes son “la euforia inicial, que puede derivar en disforia, el aumento de la comunicación verbal, de la autoconfianza y de la actividad sexual, la inquietud psicomotora, la anorexia o el insomnio” (Casas,M.,Collazos,F.,Ramos,J.A. Y Roncero, J., 2001, 181). También [Escribir texto] Página 40 pueden aparecer ideas sobrevaloradas de grandiosidad y alteración de la realidad. Los pacientes que experimentan paranoia durante la intoxicación por consumo de cocaína pueden tener más riesgo de desarrollar psicosis que los que consumen y no la experimentan. Se pueden presentar alteraciones sensoperceptivas con alucinaciones visuales o táctiles incluso al cabo de una hora (APA, 2000). La psicosis cocaínica es una de las complicaciones psicopatológicas más frecuentes relacionadas con el consumo agudo. Hasta el 65-70% de los consumidores compulsivos de cocaína pueden presentar sintomatología paranoide cuando están intoxicados, que cede habitualmente tras 2448 horas de abstinencia (Caballero, 2000). b. Efectos del consumo crónico de cocaína Para muchos autores el consumo de cocaína crónico produce depresión, irritabilidad y agotamiento general. El abuso de cocaína se ha relacionado con el incumplimiento del tratamiento en pacientes esquizofrénicos (Owen, 1996). Este hecho, unido a la elevada frecuencia de consumo de cocaína entre pacientes psicóticos, puede convertirse en un factor de riesgo relevante para padecer un mayor número de reagudizaciones. En diversos estudios se ha analizado “la influencia del consumo crónico de cocaína en pacientes esquizofrénicos que se ha asociado a una mayor presencia de síntomas depresivos, menor socialización y empeoramiento del pensamiento abstracto, así como de la memoria verbal” (Casas,M.,Collazos,F.,Ramos,J.A. Y Roncero, J., 2001, 182). Otra diferencia clínica que se ha relacionado con el abuso de cocaína en esquizofrénicos es la menor presencia de síntomas negativos. Por otra parte esta descrito que el consumo crónico de cocaína puede producir insomnio, alucinaciones y síndrome paranoide. [Escribir texto] Página 41 Por último, es necesario para profundizar en este concepto conocer una clasificación y ejemplificación de alucinógenos. Indólicos -Ergotaminoides: LSD, isoergida -Triptaminas: psilocibina, psilocina, bufotenina -Carbolinas: harmina, harmalina, ibogaína Feniletilaminas y derivados - Metilenodioximetanfetamina (MDMA, éxtasis) -Dimetoximetilanfetamina (DOM o “STP”) -Mezcalina, miristacina Cannabinoides naturales -Tetrahidrocannabinol Arilciclohexilaminas -Fenciclidina (PCP) -Ketamina Otros -Nitrito de amilo -Muscimol A pesar de esta clasificación, es cierto que no todos los autores coinciden en esto ya que, por ejemplo, el CIE-10 codifica los alucinógenos como F16 y los cannabinoides como F12; la fenciclidina va al código miscelánea F19. Haciendo mención a la tabla clasificatoria anterior nos parece relevante hacer mención específica a dos de las sustancias alucinógenas más conocidas: LSD y cannabis. [Escribir texto] Página 48 -LSD: Según Nora D. Volkow, La LSD es un material claro o blanco, inodoro, y soluble en el agua, sintetizado del ácido lisérgico, un compuesto derivado del hongo del centeno. La LSD es la droga más potente que se conoce que altera el estado de ánimo y la percepción. Dosis orales tan bajas como 30 microgramos pueden producir efectos que duran de 6 a 12 horas. (Nora D. Volkow, 2003, Pág. 4). Es de fácil absorción digestiva, oral y parenteral, así como a través de mucosas erosionadas. (J. Solé Puig, 2003, Pág. 187) Los efectos que podemos llamar deseados de estas sustancias y que inspiraron un término devenido popular, psicodelia (revelación de la mente), van desde el aumento de la intensidad subjetiva de las percepciones –formas, colores, sonidos, sensaciones táctileshasta verdaderas distorsiones ilusorias no sólo de formas y colores, sino también del espacio y el tiempo. Al respecto, ningún tipo de droga posee efectos tan imprevisibles. Parecen depender de factores como el estado mental, estructura de la personalidad, actitud previa y expectativas del sujeto, y contexto ambiental. Entre los riesgos de consumir LSD hay que incluir especialmente las crisis de ansiedad, relativamente frecuentes y a veces de una gran intensidad, con diagnóstico psiquiátrico de ataque de pánico. Hay riesgo de síntomas como la desrealización (sensación de extrañamiento ante la realidad), despersonalización, disociación y pérdida de identidad. Estos efectos adversos, que también pueden aparecer con consumo intenso de cánnabis, suelen responder a la tranquilización verbal por un interlocutor que sepa transmitir calma al usuario. Es el talk down de un pionero en estos temas, Colin Smith (1959). (J. Solé Puig, 2003, Pág. 188). También al igual que en consumo intenso de cánnabis (Solé, Ramos; 2001), puede haber el fenómeno del flashback, que es la reviviscencia [Escribir texto] Página 49 de los efectos psicoactivos a distancia temporal del consumo, después de un periodo libre de síntomas más o menos prolongado o periodo de latencia. Arturo Lerner y su grupo (2002, 2000) defienden el uso del término flashbacks para aludir a sólo los efectos que desea el consumidor de LSD y que se repiten pasada la ingesta. Para los flashbacks angustiantes y psicotomorfos defienden la denominación ya contemplada por el DSM-IV, es decir, el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos. (J. Solé Puig, 2003, Pág. 189) Los efectos de la LSD típicamente comienzan entre 30 a 90 minutes después de ser ingerida y pueden durar hasta 12 horas. La mayoría de los consumos de LSD incluyen aspectos tanto placenteros como desagradables. Los efectos de la droga son impredecibles y pueden variar con la cantidad ingerida y la personalidad, el estado de ánimo, las expectativas y los alrededores del usuario. (Nora D. Volkow, 2003, Pág. 5) Los usuarios de la LSD pueden experimentar algunos efectos fisiológicos, como un aumento en la presión arterial y en el ritmo cardiaco, mareo, inapetencia, sequedad bucal, sudoración, nausea, entumecimiento, y temblores, pero los principales efectos de la droga son emocionales y sensoriales. Las emociones del usuario pueden variar rápidamente dentro de un rango que va desde el miedo hasta la euforia con transiciones tan rápidas que le puede parecer al usuario que experimenta varias emociones simultáneamente. La LSD también tiene efectos dramáticos sobre los sentidos. Los colores, los olores, los sonidos y otras sensaciones parecen intensificarse agudamente. En algunos casos, las percepciones sensoriales pueden combinarse en un fenómeno conocido como sinestesia, en el que una persona parece oír o sentir los colores y ver los sonidos. Las alucinaciones distorsionan o transforman las formas y los movimientos, y pueden dar lugar a una percepción de que el tiempo pasa muy lentamente o de que el cuerpo del usuario está cambiando de forma. Los usuarios de LSD [Escribir texto] Página 50 rápidamente desarrollan un alto grado de tolerancia a los efectos de la droga. Después de un uso repetido, necesitan dosis cada vez mayores para lograr efectos similares. Se dan dos efectos a largo plazo han sido asociados con el uso de la LSD: una psicosis persistente y el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, conocido más comúnmente como "flashbacks", es decir, la reaparición espontánea de sensaciones similares a experiencias vividas cuando se usó la droga. No se conocen las causas de estos efectos, que en algunos usuarios ocurren después de una sola experiencia con la droga. (Nora D. Volkow, 2003, Pág. 6) Como dice Nora D. Volkow, la LSD está asociada con episodios casi psicóticos que pueden ocurrir mucho después de que la persona haya tomado la droga. Esta autora habla de Psicosis como: “Los efectos de la LSD pueden ser descritos como una psicosis inducida por las drogas, es decir, una distorsión o desorganización de la capacidad de la persona para reconocer la realidad, pensar racionalmente, o comunicarse con los demás. Algunos usuarios de LSD experimentan efectos sicológicos devastadores que persisten después de que el consumo ha terminado, produciendo un estado similar a la psicosis que dura largo tiempo. La psicosis persistente inducida por la LSD puede incluir cambios dramáticos de ánimo, cambios que van de la manía a una depresión profunda, perturbaciones visuales vívidas y alucinaciones. Estos efectos pueden durar años y pueden afectar a personas que no tienen historia alguna ni otros síntomas de trastornos psicológicos”. (Nora D. Volkow, 2006, Pág.6) [Escribir texto] Página 51 -CANNABIS La “cannabis sativa” es la planta con cuya resina, hojas y flores, se elaboran las sustancias psicoactivas más utilizadas en todo el mundo entre las drogas ilegales, que son el hachís y la marihuana. El principio activo del cannabis responsable de sus efectos psicoactivos es el THC (tetrahidrocannabinol).18 En términos epidemiológicos, el cannabis es con mucho la droga psicoactiva ilegal más consumida en todo el mundo. Según datos de Naciones Unidas, se estima que el número total de personas que consumieron cannabis por lo menos una vez en 2007 varía entre los 142.6 millones y 190.3 millones, lo que significa que la ha probado entre un 3.3% y un 4.4% del total de la población mundial de 15 a 64 años. (Comisión clínica de la delegación del gobierno para el plan nacional sobre drogas, 2009, Pág. 15) 18 Drogas, saber +, arriesgar -, Guía de la juventud europea, 2003, Fundación vivir sin drogas [Escribir texto] Página 52 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis 1. Los sujetos que desencadenan un brote psicótico es probable que sea porque tienen una predisposición genética para ello y el consumo de estas sustancias sea el detonante para que “explote”. 2. Los sujetos que presentan poca o escasa conciencia de su enfermedad probablemente tendrán más consumo de estas sustancias y menos adherencia al tratamiento. 3. El consumo de sustancias alucinógenas depresoras y psicoestimulantes provoca/agrava/mantiene la psicosis, especialmente en sujetos que presentan vulnerabilidad genética. 4. Cuando se ha tenido un brote psicótico (producido por el consumo de sustancias), pasados de 3 a 6 meses no hay remisión de síntomas y no vuelve a producirse otro siempre y cuando se mantenga la abstinencia. 5. Es posible que un porcentaje de personas que tras haber sufrido un brote psicótico y a pesar de haber mantenido la abstinencia, pasados 9 meses puede que se produzca un nuevo brote y ello apuntará otra hipótesis de un trastorno biológico. 6. Basta con consumir una sola vez cualquiera de estas sustancias para sufrir un brote psicótico; no es necesario un consumo habitual y prolongado en el tiempo. [Escribir texto] Página 53 7. Es posible que existan otros factores determinantes que puedan explicar la relación entre consumo y brote psicótico. Objetivos: General: Comprender la relación existente entre el consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas y la aparición o agravamiento de brotes psicóticos en sujetos de 15 a 30 años en la ciudad de Zaragoza. Específicos: 1. Comprender en qué medida el consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas influye en la aparición de brotes psicóticos en sujetos con una posible predisposición genética para ello. 2. Evaluar en qué grado los sujetos que presentan poca o escasa conciencia de su enfermedad consumen estas sustancias y presentan adherencia al tratamiento. 3. Descubrir cómo el consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas pueden a largo plazo provocar/agravar/mantener la psicosis en sujetos que presentan vulnerabilidad genética. 5. Valorar si determinados brotes psicóticos elicitados por el consumo de sustancias pueden remitir pasados de 3, 6 o 9 meses; si no se ha vuelto a consumir. 6. Valorar si determinados brotes psicóticos elicitados por el consumo de sustancias pueden aparecer pasados 9 meses de abstinencia teniendo así un posible trastorno biológico. [Escribir texto] Página 54 7. Descubrir si es necesario un consumo prolongado en el tiempo o no para sufrir un brote psicótico 8. Descubrir otros factores que puedan estar implicados en el desarrollo de una enfermedad mental vinculada al consumo de sustancias. [Escribir texto] Página 55 4. METODOLOGÍA La investigación que pretendemos realizar en nuestro trabajo de fin de grado tiene un carácter social, puesto que estudiamos e indagamos sobre problemas de la realidad social en la que nos encontramos. Para la obtención de información sobre este tema hemos utilizado una metodología cualitativa ya que consideramos que es un estudio muy abstracto y difícil de observar mediante datos numéricos ya que las enfermedades mentales son procesos longitudinales en el tiempo y tanto los pacientes como los tratamientos son diferentes y van cambiando. Otro de los motivos por el que nos decantamos por la elección de este tipo de metodología es porque nos interesa conocer más los aspectos más sociales y psicológicos de esta problemática frente a aspectos más objetivos y evaluables numéricamente. La investigación con técnicas cualitativas está sometida a un proceso de desarrollo básicamente idéntico al de cualquier otra investigación de naturaleza cuantitativa. Es un proceso que se desenvuelve en cinco fases de trabajo: 1. Definición del problema: ninguna investigación cualitativa puede iniciarse sin una definición más o menos concreta del problema. Hay que buscar un significado al trabajo. 2. Diseño de trabajo: después de definir el problema es preciso elaborar un diseño o proyecto de trabajo. 3. Recogida de datos: son tres las técnicas que destacan, la observación, la entrevista y la lectura de textos. [Escribir texto] Página 56 4. Análisis de los datos: después de la recogida de datos hay que hacer un análisis de éstos. 5. Informe y validación de la investigación: aproximación a la realidad que estudiamos.19 Siguiendo este esquema podemos decir que una vez definido nuestro problema: “Adicciones y Salud Mental: consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas asociadas a la psicosis”, nos dedicamos al diseño del trabajo. Tras realizar estas tareas iniciamos la recogida de información. Para ello utilizamos diversas técnicas, entre ellas, la entrevista y la revisión bibliográfica. a. Entrevista La entrevista se define como la conversación de dos o más personas en un lugar determinado para tratar un asunto. Técnicamente es un método de investigación científica que utiliza la comunicación verbal para recoger informaciones en relación con una determinada finalidad (Grawitz, 1984: 188; Aktouf, 1992:91; Mayer y Ouellet, 1991: 308). En nuestro caso llevamos a cabo una entrevista semiestructurada, es decir, se determina de antemano cual es la información relevante que se quiere conseguir,en concreto, elaboramos una entrevista con 15 preguntas sobre temas relevantes a tratar. Se hacen preguntas abiertas dando oportunidad a recibir más matices de la respuesta, permite ir entrelazando temas, pero requiere de una gran atención por parte del investigador para poder encauzar y estirar los temas. 19Ruiz Olabuénaga, J.I. (1999). Metodología de la investigación cualitativa. Universidad de Deusto. Bilbao. [Escribir texto] Página 57 sustancias que forma parte de todos los “cócteles”, es decir, mayoritariamente se consume mezclado con otro tipo de sustancias Diversos estudios avalan que existe una cierta relación entre consumo de cannabis y psicosis, pero también la mayoría de estas investigaciones sostienen que es necesario y condición indispensable la existencia de factores predisponentes: “el cannabis no es una causa necesaria ni suficiente, sino que actúa sobre otros factores para tener influencia sobre el riesgo para psicosis” (Szerman, N., 2011, 11), en definitiva, podemos afirmar que el consumo de cannabis precipita la psicosis en sujetos vulnerables. Así pues, el cannabis no parece ser una causa indispensable ni suficiente para que un sujeto desarrolle un trastorno psicótico, sino que es un elemento causal más dentro de un diverso y complejo conjunto de factores que darán el nivel final de riesgo. No obstante, “se postula que a nivel poblacional la eliminación del cannabis conllevaría una reducción en la incidencia de la esquizofrenia de aproximadamente el 8% asumiendo una relación causal” (MartínezRaga, 2011, 13). Existen además otros datos que apuntan a que el consumo de cannabis puede aumentar 2-3 veces el riesgo de aparición de psicosis a lo largo de la vida. En este sentido influye tanto la edad de inicio de consumo como el sexo. Concretamente, “si uno empieza a fumar cannabis antes de los 15 años de edad, tiene 4 veces más probabilidades de desarrollar una enfermedad psicótica antes de los 26” (Ramírez, J., 2011, 13) y según un estudio realizado por Arendt, M., Foldager, L. y Rosenberg, R. (2005), se asocian resultados más desfavorables con menor edad y sexo masculino. Es interesante, también, hacer una distinción entre intoxicación por cannabis que simula una psicosis funcional de hasta seis semanas de duración al desarrollo de una esquizofrenia. En este sentido [Escribir texto] Página 64 podemos afirmar que “el cannabis puede inducir síntomas psicóticos agudos, y su uso crónico puede aumentar el riesgo de esquizofrenia” (Basurte, I., 2011, 12), es decir, el consumo de cannabis puede ser un factor estresante que precipita la esquizofrenia en sujetos vulnerables y podría acelerar la aparición de la esquizofrenia en pacientes con síntomas psicóticos inducidos por esta sustancia. Recientemente se ha sugerido que “estos episodios psicóticos inducidos por el consumo de cannabis pueden ser el antecedente de una esquizofrenia” (Arias, F.,2008, 76). Existe una serie de claves que ayudan a intuir si un trastorno psicótico ha sido inducido pos el consumo de cannabis o por otro tipo de sustancias, como por ejemplo21: ― Presencia objetiva de la causa, por ejemplo, mediante un análisis de sustancias de abuso en la orina ― Relación cronológica, es decir, si el consumo es previo a la aparición de los síntomas y remite tras interrumpir el consumo. ― Magnitud del consumo. Un trastorno inducido sólo es posible si ha llegado al SNC una cantidad suficiente. ― Ausencia de agentes etiológicos. ― Ausencia de antecedentes ya que son más habituales en trastornos psicóticos primarios. ― Coherencia entre los efectos biológicos de las sustancias y el trastorno observado. En definitiva, podemos concluir que existe una relación directa entre el consumo de cannabis y psicosis aunque es necesario una predisposición genética-vulnerabilidad en el sujeto. Esta vulnerabilidad puede ser biológica o psicosocial. El consumo de 21 Martínez Raga, J. (2011). ¿Cómo se puede hacer el diagnóstico diferencia entre esquizofrenia y psicosis por cannabis?.Patología dual y psicosis: un desafío en la clínica diaria. p.18. [Escribir texto] Página 65 cannabis y los trastornos psicóticos están de alguna manera relacionados, pero no de forma causal. Además los síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis constituyen un factor de riesgo importante para la aparición posterior de una enfermedad psiquiátrica grave. Por último, nos parece interesante reflejar una tabla de resultados en relación al consumo de cannabis y psicosis, que recoge mucha de la información comentada y citada anteriormente. Tabla 7: Asociación entre consumo de Cannabis y psicosis: revisiones sistemáticas y meta-análisis22 Estudios Riesgo (odds ratio (IC 95%)) Resultados Arseneault et al., 2004 2.3 (1.7-3.0) El consumo de cannabis es uno de los factores implicados en la aparición de psicosis MacLeod et al., 2004 - No hay una relación causal importante entre consumo de cannabis y daño psicosocial Smit et al., 2004 - El consumo de cannabis actúa como factor de riesgo en el inicio de la esquizofrenia, sobretodo en personas predispuestas pero también en aquellas sin antecedentes. Semple et al., 2005 2.9 (2.4-3.6) El cannabis es un factor de riesgo independiente tanto para la psicosis como para el desarrollo de síntomas psicóticos 17.Fuente: Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas [Escribir texto] Página 66 Henquet et al., 2005 2.1(1.7-2.5) El cannabis es un componente causal en el desarrollo y pronóstico de la psicosis, a través de un mecanismo de interacción gen-ambiente. Moore et al., 2007 2.09(1.54-2.84) El consumo de cannabis aumenta el riesgo de presentar episodios psicóticos, y este efecto es dosis dependiente. A mayor consumo de cannabis, mayor riesgo de presentar episodios psicóticos. Estos resultados apoyan la idea de la relación que existe entre el consumo de cannabis y la psicosis puesto que la mayoría de los estudios de metanalisis presentan como resultado un tamaño del efecto de la relación suficientemente importante. Por otro lado, en cuanto al consumo de sustancias psicoestimulantes las sustancias destacadas en nuestra investigación por su mayor consumo en la población española son la cocaína y las anfetaminas. Es obvio que el consumo de estas sustancias tiene una relación muy directa con psicosis. Así pues, podemos afirmar que la psicosis es una de las complicaciones más comunes y habituales producidas por el consumo de sustancias psicoestimulantes, ya sea agudo o crónico. El consumo de estas sustancias puede producir a largo plazo una psicosis similar a la esquizofrenia paranoide. En determinados casos, esta psicosis puede producirse también al utilizar una dosis alta durante un corto periodo de tiempo. Por otro lado, es cierto que en general existe una mayor predisposición a sufrir un brote psicótico en los hombres que en las [Escribir texto] Página 67 mujeres, así como en aquellos que consumían la cocaína por vía intravenosa. Los resultados de nuestra revisión bibliográfica están en consonancia con esta afirmación. Entre las diversas sustancias alucinógenas nos hemos centrado en las anfetaminas y la cocaína puesto que son las sustancias más consumidas en nuestra sociedad. -COCAÍNA Diversos estudios avalan que la psicosis es una de las complicaciones más comunes y habituales producidas por el consumo de cocaína, ya sea agudo o crónico. No hay diferencias estadísticamente significativas en el patrón de consumo, en cuanto a la cantidad de cocaína consumida necesaria y el tiempo de dependencia, de los individuos que desarrollan paranoia y los que no, tampoco en la edad o la raza. Brady et al. en 1991 encontraron una mayor predisposición en los hombres que en las mujeres, así como en aquellos que consumían la cocaína por vía intravenosa. Las características clínicas de la psicosis cocaínica son muy similares en todos sujetos. “Son muy habituales las ideas delirantes paranoides, con contenidos de perjuicio y celotípicos, siendo el delirio más frecuente el de sentirse rodeado por agentes de la ley, o por gente que quiere robarles la droga” (Casas,M.,Collazos,F.,Ramos,J.A. Y Roncero, J., 2001, 183). Es habitual, también, la presencia de alteraciones en la esfera afectiva. Las alucinaciones auditivas son las más habituales (ruidos de gente que les sigue, voces, etc.), seguidas, en menor frecuencia por las visuales (espías por las ventanas,etc ) y táctiles. Siguiendo en esta línea cabe destacar que una vez que aparece un cuadro psicótico inducido por cocaína, la probabilidad de que éste se repita, con mayor gravedad y asociado al consumo de una menor [Escribir texto] Página 68 cantidad de la sustancia, es mayor. Este fenómeno se denomina sensibilización (Post,1987). Por último destacar que en la psicosis inducida por el consumo de cocaína no solo debemos considerar el hecho de superar un cierto umbral, ni la cantidad de sustancia consumida, ni en el tiempo que se lleva consumiendo, sino que es de vital importancia tener en cuenta que el desencadenante de este trastorno es la interacción de la cocaína y el entorno con un individuo vulnerable. Es decir, “la cocaína puede precipitar la aparición de psicosis en pacientes vulnerables” (Casas,M.,Collazos,F.,Ramos,J.A. Y Roncero, J., 2001, 179). -ANFETAMINAS El uso a largo plazo de anfetaminas produce una psicosis similar a la esquizofrenia paranoide. En algunos casos, la psicosis puede producirse también al utilizar una dosis alta durante un corto periodo de tiempo. También producen una conducta muy agresiva, sobre todo cuando la persona se siente amenazada. Entre las complicaciones físicas que pueden tener lugar se encuentran los daños al corazón, accidente cerebrovascular (también llamado apoplejía o ictus cerebral) y fiebres intensas que pueden amenazar la vida. El modo en que las anfetaminas producen adicción es similar al de otras drogas estimulantes, como la cocaína. 23 Las anfetaminas pueden producir un cuadro simpaticomimético similar al consumo de cocaína, aunque en general lo que trae al 23 http://motivacion.about.com/od/adiccion/a/La-Adiccion-A-Las-Anfetaminas.htm [Escribir texto] Página 69 paciente a urgencias son los trastornos psiquiátricos: inquietud, disforia, ansiedad, miedo, insomnio. Se consumen de manera compulsiva, principalmente en su forma oral o sublingual, y su consumo abusivo puede dar lugar a estados psicóticos que desaparecen en 1-2 días tras abandonar el consumo. (Pérez Cachafeiroa S., Costa Andrésb R. y Cabrera Vélezc R., 2005, Pág. 3). “En general entre los riesgos del consumo de anfetaminas destacamos: • Riesgos psicológicos. Los efectos psicológicos adversos incluyen inquietud, disforia, logorrea, insomnios, irritabilidad, hostilidad, tensión, confusión, ansiedad, pánico y, más comúnmente de lo que se cree, psicosis. Destacamos: -Cuadros psicóticos similares a la esquizofrenia, con delirios persecutorios y alucinaciones. -Depresión reactiva. Alcanza su punto máximo entre las 48 horas y 72 horas después de la última dosis anfetamínica, pero dura varias semanas. -Delirios paranoides. Una dosis alta de anfetaminas por vía intravenosa conduce a cierto grado de paranoia; un consumo prolongado e intenso da lugar a una pérdida de racionalidad y, conforme pasa el tiempo, la hipersensibilidad, las ilusiones táctiles y visuales y el estado de fatiga pueden causar paranoia. -Intensa dependencia psicológica. • Riesgos físicos: Hipertensión, arritmia, colapso circulatorio, daño hepático, trastornos digestivos, ocultación de los signos de cansancio, síndrome de abstinencia y riesgo de adicción.” (Castillo Kauil. A., 2009) Por tanto, las anfetaminas y sus derivados pueden producir psicosis duraderas. [Escribir texto] Página 70 Los mayores riesgos del consumo de estas son la adicción psicológica que genera y el síndrome de abstinencia física. Con frecuencia producen alteraciones psiquiátricas importantes, como psicosis y depresiones. (Otturi, N., Landaburu, M.C.,2009, Pág., 13)  Segunda hipótesis: Tras la revisión bibliográfica hemos encontrado una variable que nos parece muy interesante tener en cuenta para prevenir y tratar el curso de la enfermedad mental y las adiciones que es la conciencia de enfermedad mental. Para hacer una aproximación al término de conciencia de enfermedad y a su relación con el consumo de sustancias alucinógenas y psicoestimulantes y a la adherencia al tratamiento es necesario partir de una aclaración de este concepto. Así pues, podemos definir conciencia de la enfermedad como “conocimiento de padecer trastorno mental, de la necesidad de tratamiento y de la conciencia sobre los síntomas psicóticos presentes” (Asensi,L., Cerdan, A., y Nieto, Y., 2010 y p.55). Por otro lado, entendemos la adherencia al tratamiento como el grado de coincidencia entre las recomendaciones médicas y la conducta/comportamiento del paciente, de hecho la OMS (2006) la define como: “el grado en el que el paciente sigue las instrucciones médicas”. La adherencia al tratamiento es un concepto múltiple y extenso ya que hace referencia a una gran diversidad de conductas, entre ellas se incluyen desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuar con el mismo hasta desarrollar conductas de salud, evitar [Escribir texto] Página 71 conductas de riesgo, acudir a las citas con los profesionales de la salud, tomar correctamente la medicación y realizar adecuadamente el régimen terapéutico. Aquí podemos observar la relación directa existente entre la adherencia al tratamiento y evitar conductas de riesgo que está altamente vinculado al consumo de estas sustancias. Estudios relacionados con la adherencia al tratamiento en pacientes con esquizofrenia se puede observar que “alrededor del 80% de los pacientes suele presentar una recaída en los 5 primeros años de evolución produciéndoles éstas importantes daños cognitivos” (Roca, M., Cañas, F., Olivares J.M., Rodríguez, A. y Giner,J., 2005) y según el Ministerio de Sanidad entre un 30-60% de los pacientes psiquiátricos abandonan el tratamiento durante el primer año. Los motivos de incumplimiento del tratamiento según el DSM-IV puede deberse a las molestias o efectos secundarios que provoca el tratamiento (especialmente cuando el paciente se empieza a encontrar bien), su coste elevado, decisiones basadas en juicios de valor personales o creencias religiosas o culturales sobre las ventajas e inconvenientes del tratamiento propuesto, rasgos de personalidad o a estilos de afrontamiento anómalos como la negación de enfermedad y evidentemente a la presencia de un trastorno mental. En nuestro caso nos centraremos en la negación de la enfermedad, relacionada directamente con la conciencia de enfermedad, como una de las principales razones de incumplimiento del tratamiento. Diversos autores defienden que el grado de información que tenga un paciente respecto a su enfermedad y síntomas puede ayudar en gran medida a que su adherencia al tratamiento sea mayor y más duradera. Así pues, la conciencia de enfermedad es una de las variables a destacar para lograr una adherencia al tratamiento. Cuando el paciente con esquizofrenia recibe una información clara, completa y específica sobre su [Escribir texto] Página 72 enfermedad, tratamiento y efectos secundarios de los fármacos, la adherencia al tratamiento y la satisfacción del paciente aumentan. Esta no es la única variable que influye en la adherencia al tratamiento. En este sentido nos parece interesante destacar la importancia del apoyo social, en concreto grupos de apoyo, y los beneficios que puede aportar en relación a este tema. También la familia tiene un papel relevante. Diversos estudios han demostrado que un “familiar muy intrusivo o sumamente crítico; un cónyuge que genera culpabilidad; o unos padres excesivamente ansiosos, indulgentes, rígidos y controladores, pueden provocar un "efecto boomerang" que resulte en un deterioro de la condición del paciente y en un aumento de la falta de adhesión terapéutica” (Ortego, MªC. ,2004) .Asimismo, la falta de interés y el rechazo manifiesto en personas significativas, puede representar otro obstáculo importante. En cuando al consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas cabe destacar que cuanto menor es la conciencia de enfermedad menor adherencia existe al tratamiento y posiblemente mayor sea el consumo de estas sustancias. Generalmente las personas que han desarrollado un brote psicótico elicitado por el consumo de estas sustancias niegan y muestran resistencia a aceptar la causa-efecto de este consumo ya que ellos desean seguir consumiendo. Sin embargo, en un paciente con una alta conciencia de enfermedad, es decir, tiene una información clara y concreta de su enfermedad, la adherencia al tratamiento es mayor y probablemente no consuma estas sustancias ya que comprende que este consumo tiene unas consecuencias negativas para su enfermedad y su posible futura recuperación. En concordancia con Ortego, MªC (2004) podemos afirmar que en general una mayor conciencia de enfermedad se asocia a un mejor [Escribir texto] Página 73 ― Presencia objetiva de la causa, por ejemplo, mediante un análisis de sustancias de abuso en la orina ― Relación cronológica, es decir, si el consumo es previo a la aparición de los síntomas y remite tras interrumpir el consumo. ― Magnitud del consumo. Un trastorno inducido sólo es posible si ha llegado al SNC una cantidad suficiente. ― Ausencia de agentes etiológicos. ― Ausencia de antecedentes ya que son más habituales en trastornos psicóticos primarios. ― Coherencia entre los efectos biológicos de las sustancias y el trastorno observado. En relación a este tema, en los casos de brotes psicóticos inducidos por el consumo de sustancias es muy complicado saber si estos se hubieran producido sin ese consumo previo.  Sexta hipótesis: Por último, en cuanto a la necesidad de un consumo puntual o prolongado en el tiempo para sufrir un brote psicótico podemos decir: En general la experiencia de los profesionales en este ámbito nos decía que no es necesario un consumo continuado en el tiempo para sufrir una psicosis; con un consumo puntual se puede desencadenar un brote psicótico. Al hilo de esto y según han informado los profesionales en las entrevistas, decir que a pesar de no ser necesario un consumo prolongado existe dificultad para saber si realmente estos sujetos han consumido una sola vez o lo han hecho con mayor frecuencia ya que a veces no dicen la verdad por vergüenza o miedo en relación a este tema. En este sentido, en cuanto a las sustancias alucinógenas, en concreto, el LSD no ocasiona pautas de uso continuado durante [Escribir texto] Página 80 periodos prolongados, sino que lo más común son consumos esporádicos. Por tanto no genera la misma dependencia física que otras sustancias. En estos casos, es obvio que con un consumo puntual puede aparecer una psicosis.  Séptima hipótesis: Tras la información obtenida en las diferentes entrevistas realizadas a diversos profesionales podemos concluir que los contextos y circunstancias sociales desfavorables en los sujetos no es una condición necesaria para que se dé un consumo de sustancias psicoactivas y psicoestimulantes. No existe un perfil concreto de sujeto consumidor, aunque sí es cierto que generalmente siempre se ha relacionado especialmente el consumo de drogas con la pobreza y los estratos más marginales. Como ya hemos ido mencionando anteriormente a lo largo de nuestro trabajo, el mundo de la drogodependencia ha sido asociado a la pobreza, a la adolescencia, a la exclusión social, y más concretamente, a algunas patologías de vínculo social. De cualquier manera no se puede obviar que las drogas han sido y siguen siendo consumidas también por clases sociales bien integradas, con una vida familiar desarrollada y una implicación social y política importante.25 Por otro lado, la psiquiatra del CMAPA, consideró en la entrevista que le realizamos: “A lo mejor pues sí que se marginan más una vez que ya tienen la enfermedad” “Encapsular el problema de la drogadicción a los problemas sociales o a capas determinadas de la sociedad, no permite explicar y dar cuenta de una presencia no sólo masiva sino además muy 25 Jauregui, I., 2007, droga y sociedad: La personalidad adictiva de nuestro tiempo. Revista crítica de ciencias sociales y jurídicas. [Escribir texto] Página 81 diversificada de la problemática de la adicción a sustancias psicoactivas”. (Jáuregui, I., 2007, 2). Al margen de esto decir que, en los problemas de drogodependencia, el contexto o situación juega un papel importante, formando parte del tópico de los tres elementos para el consumo: Sustancia, sujeto y contexto. A continuación presentamos unos gráficos facilitados por la memoria 2012 CMAPA que demuestran cómo existen sujetos consumidores provenientes de contextos y circunstancias sociales diversas. a) Situación familiar: b) Situación laboral: familia de origen familia adquirida vivienda compartida solo otras instituciones vivienda compartida otros trabaja por cuenta ajena trabaja por cuenta propia desempleado ingresos sociales ILT pensionista estudiante Amo/a de casa Ns/Nc/Np Otros [Escribir texto] Página 82 c) Estudios alcanzados: Por otro lado, cabe decir que a pesar de no ser una condición indispensable para consumir, unas circunstancias o contextos desfavorables sí que influye el apoyo-afecto familiar. Es decir, en todos los procesos y programas se habla de “tres patas fundamentales”: centro/profesionales, usuario y familia, y para llevar a cabo un tratamiento efectivo y eficaz es necesario la implicación y dedicación de estos tres factores. De hecho el director y trabajador social del Centro Solidaridad nos informó que “está más que demostrado que los tratamientos en los que la familia se implica y viene también a terapia tienen mucha más posibilidad de éxito que los que viene solamente el usuario”. Primarios F.P. Grado Medio F.P.Grado Superior Licenciado universitario No consta No sabe leer ni escribir Elementales Sin estudios/ primaria incompleta Bachillerato Cursos básicos de incorporación al mercado laboral [Escribir texto] Página 83 6. CONCLUSIONES Y APRENDIZAJE Tras la realización de nuestra investigación podemos concluir que: -Es necesario que el sujeto posea una vulnerabilidad/predisposición genética para desencadenar un brote psicótico elicitado por el consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas. -La conciencia de enfermedad es una variable muy importante para lograr la adherencia al tratamiento. Cuanta más conciencia de enfermedad tiene el sujeto, menor consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas se produce, puesto que logran comprender el perjuicio que ese consumo causaría en su pronóstico. -El consumo de sustancias alucinógenas y psicoestimulantes provoca/agrava/mantiene la psicosis. En concreto, el cannabis es la sustancia más vinculada con la aparición de brotes psicóticos elicitados por el consumo especialmente en sujetos con una predisposición genética. -Cuando se ha sufrido un brote psicótico elicitado por un consumo, si tras un periodo de abstinencia (6 meses aprox.) hay remisión de síntomas, esto apuntará a un trastorno de etiología biológica. -No es necesario un consumo prolongado de estas sustancias alucinógenas o psicoestimulantes para sufrir un brote psicótico. -Existen otros factores como la situación familiar, económica, laboral… que hay que tener en cuenta en el desarrollo de una enfermedad mental vinculada al consumo de sustancias, pero que no siempre son condición indispensable para su aparición. [Escribir texto] Página 84 Una vez realizada la investigación sobre el tema de adicciones y salud mental hemos conseguido alcanzar los siguientes conocimientos, entre otros: -En las enfermedades mentales hay un componente social importante en el que hay que intervenir desde el trabajo social, en cuanto a: *El trabajo que se debe llevar a cabo con las familias de los sujetos para conseguir una mayor adherencia al tratamiento y una mayor concienciación por parte del paciente de la situación en la que se encuentra. *El trabajo con las familias para la correcta educación de los menores, y así enseñarles cómo corregir/evitar conductas desviadas. *El trabajo de prevención que se debe desarrollar desde edades tempranas para evitar que ese consumo se produzca. Por ejemplo se puede intervenir en este sentido desde el ámbito escolar. *El estudio de otros aspectos que no son índole biológico y pueden estar interviniendo en el desarrollo de la enfermedad mental. *El trabajo a desarrollar desde grupos de apoyo y de terapia dentro de un equipo interdisciplinar. [Escribir texto] Página 85 7. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Tras la realización de nuestra investigación cualitativa sobre el consumo de sustancias alucinógenas y psicoestimulantes asociadas a la psicosis, podemos decir que nos hemos encontrado con una serie de dificultades técnicas tales como las siguientes: • Al escoger el tema no nos paramos a pensar que tal y como está la ley de salud mental no se nos iba a permitir acceder a expedientes de usuarios para analizar las características individuales de cada caso que nos interesasen para la realización de nuestro trabajo de fin de grado. Al no ser trabajadoras de los centros de salud mental y drogodependencia a los que hemos acudido, no podíamos revisar los informes ni historias sociales de los usuarios. • Por otro lado, y tal como nos comentó nuestra tutora del trabajo de fin de grado, Isabel Garbayo, nos habíamos planteado estudiar algunas de los grandes interrogantes que se dan en salud mental, como son por ejemplo, “¿se hubiera producido igualmente un brote psicótico si no se hubiera dado un consumo previo de estas sustancias?”, “¿ese consumo ha sido el detonante para que “explote” el brote?”… Este hecho hizo que muchas de las preguntas planteadas en las entrevistas, al realizárselas a los profesionales, no pudieran dar una respuesta firme y aclaratoria, ya que ciertos aspectos específicos sobre la temática aún siguen siendo susceptibles de investigación por expertos en el tema. • Por otro lado nos encontramos con alguna dificultad a la hora de concertar citas para entrevista con diferentes psiquiatras del [Escribir texto] Página 86 sistema sanitario debido a su escasa disponibilidad y saturación laboral. Sí nos recomendaron bibliografía que consideraban de interés para la realización del estudio. • Otra de las “trabas” que se nos fue presentando fue que algunos de los profesionales que entrevistamos preferían mantenerse en el anonimato, y no se mostraban, del todo, receptivos a la hora de proponerles la grabación de la reunión. Nosotras comprendíamos y respetábamos estas decisiones suponiendo en todo caso, una pérdida de valiosa información para nuestro estudio, al tener que coger únicamente pequeñas anotaciones. No obstante estamos muy agradecidas con todos los profesionales que, dentro de sus posibilidades, han atendido nuestras demandas y nos han atendido de forma muy cordial. • Otro problema en la realización de nuestra investigación fue el hecho de tener un plazo temporal para entregar nuestra memoria. Tener que realizar una investigación de estas características al mismo tiempo que cursábamos otras cuatro asignaturas, en un plazo de 5 meses, hizo que nuestro esfuerzo tuviese que ser superior. • Por último decir que las limitaciones económicas que tenía nuestro estudio, puesto que no existe ningún tipo de financiación económica, supusieron dificultades a la hora de acceder a distintos tipos de información y de plantear estudios e investigaciones diferentes sobre este tema. [Escribir texto] Página 87 8. SUGERENCIAS Y PROPUESTAS DE MEJORA: En el apartado anterior hemos ido nombrando algunas limitaciones y/o obstáculos que han ido surgiendo a lo largo de nuestro proceso de investigación sobre el tema elegido. Si las limitaciones temporales y económicas no hubieran estado presentes nos hubiéramos planteado: • La realización de pequeñas investigaciones paralelas sobre temas como: “la situación del sistema de salud mental aragonés”, “el perfil de los profesionales en el abordaje de esta problemática”, “influencia o no de la situación de jerarquía y procedencia de los profesionales que colaboraron en nuestra investigación, sistema público o sistema privado, a la hora de proporcionarnos información”,etc. • Realizar dos tipos de investigación simultáneas sobre el tema; una cualitativa y otra cuantitativa, para contrastar informaciones y obtener diferentes tipos de resultados. • Estudiar el porqué de las limitaciones que se nos planteaban, intentar investigar porqué eso es así y cómo podría cambiar, en vez de tener que adaptar nuestro estudio a esas limitaciones. [Escribir texto] Página 88 9. REFERENCIAS 1. Arias, F. y Ramos, J.A. (2008). Aspectos psiquiátricos del consumo de cannabis: casos clínicos. Relaciones entre psicosis y cannabis. 76-87. 2. Arendt, M., Foldager, L. y Rosenberg, R.(2005). Psicosis inducida por cannabis y subsecuentes trastornos del espectro esquizofrénico: estudio de seguimiento de 535 casos. 3. Asensi Abad, L., Cerdán Caparrós, A., y Nieto Robles, Y. (2010). ¿Cómo influye el grado de información en pacientes esquizofrénicos para su adherencia al tratamiento?. Revista de Fundamentos de Psicología, Vol. 2, n. 1, 55-63. 4. Basurte, I., Martínez, J., Ramírez, J., Torrens, M. y Szerman, N. (2012). Patología Dual y Psicosis: un desafío en la clínica diaria. Madrid. Enfoque Editorial S.C. 5. Basurte, I., Casas, M., Martínez, J., Roncero, C. , Szerman, N. y Vega, P. Top 5 en patología dual. Revista TopAsociación de Patología Dual. 6. Ballesteros Martínez J.L., Salas de Zayas R. y Macias Guarasa I. Principios de urgencias, emergencias y cuidados críticos. Cap. 10.4 UNINET 7. Becoña Iglesias E. y Vázquez Gónzalez F. (2001). Heroína, cocaína y drogas de síntesis. Editorial Síntesis. Madrid 8. Brugal, M. y Rodriguez Martos, A. (2006). Morbimortalidad asociada al consumo de drogas. Revista Monografía patológica orgánica en adicciones, Vol. 18, Supl. 1, 9 – 20 9. Camí J. y Magí F. Farmacología de los alucinógenos .Asociacion Eleusis. [Escribir texto] Página 89 problemática adolescente juvenil lo abordamos aquí. Lo que pasa que es verdad que muchas veces hay presencia de porros, de alcohol…bueno… pero no se viene a tratamiento para drogas para los chavales. Y también dentro de lo que es el programa de prevención hacemos todo el trabajo de prevención; campañas, formación a profesionales, sensibilización, trabajo en asociaciones, medio asociativo… todo ese tipo de cosas. Esos es un lado, y luego tenemos el programa ALTAIR, es un programa de cocaína, psicoestimulantes, ¿vale? Trabajo ambulatorio con cocaína y psicoestimulantes en general. Aquí es ya desde 18 en adelante. -Un momento, una pregunta, y de este último proyecto que nos has hablado, más o menos ¿hasta qué edades abarca? -En general, abierto a cualquier tipo de edad, ¿máximo? Pues vamos a ver… -o ¿qué es lo que más viene? -Lo que más viene a este programa… pues tenemos desde 18 obviamente porque cocaína se está consumiendo desde mucho antes pero se le atendería desde prevención, tarabidan, programa de tarabidan no me preguntéis por qué se llama así porque no lo sé (risas) Cada programa se le puso un nombre y el de jóvenes se llama TARABIDAN, y aquí hay consumidores de cocaína, Speed, anfetaminas. Entonces pues desde los 15-16 y a partir de 18 pasan al taller y aquí tenemos… cincuenta y tantos el mayor que hemos tenido yo creo, por cocaína, 51-52 años. -¿Pero generalmente son edades más…? [Escribir texto] Página 96 -Las edades fuerte está entre 23 y 35, en este rango yo creo medio. Fundamentalmente con cocaína y sustancias anfetamínicas; Speed y, cristal… -Y ¿Sexo? -Fundamentalmente masculino, yo creo que a cualquier sitio que vayas os va a pasar eso. Aunque tradicionalmente igual era un 90% - 10% , 90% hombres, eso ha empezado un poco a equilibrarse y a lo mejor ahora está en un 70-30, a lo mejor, ahora hay más demandas de mujeres, pero sí que es verdad que las mujeres están presentes en los centros de tratamiento en una proporción más pequeña. No hay estudios sobre eso, no se sabe por qué, porque por lo menos a fecha de hoy, la constancia es que el consumo que se está haciendo está muy repartido entre hombre y mujeres, no hay prevalencia de decir los hombres consumen más, no. Hace unos años, cocaína, hace 10 años sí que había muchos más consumidores hombres que mujeres. Pero ahora en gente joven, Speed, más que cocaína, tú vas al parquin de coliseum y te vas a encontrar igual tanto tíos como tías, consumiendo, pero luego a la hora de pedir tratamiento, pues la verdad es que es mucho menor en las chicas. No está muy estudiado eso porqué. Y aquí tenemos el programa Ulises, que es el programa de mantenimiento con metadona, La metadona la da cruz roja, el provincial y nosotros, es un programa sustitutivo de opiáceos fundamentalmente, de heroinómanos ¿vale? Eso está ahí abajo. Está alcohol, todo el programa de alcohólicos, y cannabis y otras adicciones; ludopatía.. lo que no encaja en el resto. Esos son los tres centros que tenemos, entonces de lo que queráis, del tema que me estáis hablando, fundamentalmente cabe aquí, [Escribir texto] Página 97 ¿vale?, porque los brotes psicóticos vienen fundamentalmente inducidos por sustancias de tipo anfetamínico, cocaína. -Bueno…también el cannabis… -El cannabis también, sí es verdad, lo que pasa es que el cannabis también lo tratamos, depende claro. Esto es una delimitación así un poco orgánica y queda muy bonita en los trabajos pero luego la gente consume de todo y hace cócteles de consumo, entonces por ejemplo un cocainómano, es coca más alcohol más cannabis, por ejemplo esto es muy típico. La cocaína siempre se consume con alcohol, el 98-99% son drogas que se consumen conjuntamente con el alcohol, y luego pues el porro de por las noches o para dormir. Luego en función de los perfiles, porque claro, antiguamente, bueno si no me cortáis que yo me voy por los cerros de Úbeda (risas), como que la droga que consumían delimitaba mucho el perfil, el tipo de persona, tu tomabas no sé qué droga y eso.. y hoy por hoy no, un consumidor de cocaína el perfil es heterogéneo, hombre mujer, joven mayor, rico pobre, culto inculto… no hay un perfil tipo, y cada vez pasa más esto en muchas sustancias por no decir en todas ya, ya no hay un perfil tipo. Entonces cuando tú delimitas un programa por sustancias, a veces te encuentras con que según que gente igual no encaja, que igual ha tenido problema de cocaína pero no encaja porque tiene experiencias vitales diferentes, tienes un chaval de 24 años con una mujer de 40 consumidora de cocaína, pues no tiene nada que ver. -Y un poco en relación a los perfiles que decías, otra pregunta sería, los contextos de los que provienen y sus circunstancias sociales, familiares… [Escribir texto] Página 98 -Sí que influye, de hecho eso lo vemos muy claramente en el programa de jóvenes, y de hecho en nuestros tratamientos hablamos de que hay tres patas en todos los procesos: el centro o los profesionales, el usuario y la familia. Y está más que demostrado que los tratamientos en los que la familia se implica y viene también a terapia tienen mucha más posibilidad de éxito que los que viene solamente el usuario. De una u otra manera la familia siempre está implicada, en jóvenes obviamente, de hecho en jóvenes si no atendemos a la familia, no atendemos al joven, es decir, atendemos a los dos, es más hay veces que atendemos a la familia y no al joven. Porque es un tema fundamentalmente más de… cómo decirte… de educar a los padres a saber educar, entonces, antes de intervenir con el joven que parece siempre más traumático, a un chaval de 15 años traerlo a tratamiento, es como profesionalizar mucho, preferimos trabajar con los padres; a enseñarles a poner normas, a ser flexibles cuando hay que serlo y rígidos… Entonces está muy claro que todo el tema familiar es fundamental. Con adultos… también, también porque normalmente todo el tema de relaciones de codependencias, relaciones emocionales, parejas típico hombre cocainómano y mujer codependiente, donde se establece una relación simbiótica, súper dañina, a veces de malos tratos pero a veces no, entonces mucha terapia de pareja por ejemplo. Siempre, la familia siempre está implicada y en cualquier caso cuando se hace terapia se hace trabajo histórico, “mi carácter, cómo soy, soy una persona evitativa, no me gusta hablar con la gente, sí me gusta hablar con la gente…” entonces en ese trabajo histórico también se trabaja con la familia. -Y ¿las sustancias que más se consumen? - Las sustancias que más se consumen…mira ayer presentamos la memoria además ha salido en prensa hoy. La sustancia yo creo que [Escribir texto] Página 99 aparece en todos es el alcohol, como sustancia transversal. NO quiere decir que sea el alcoholismo la problemática más tratada, porque no es verdad, pero cualquier consumidor de cualquier otra sustancia, el alcohol forma parte del coctel ¿vale? Salvo gente que va de Speed que esa noche no suele ir de cubatas… bueno… salvo ese tipo de matizaciones más técnicas, el alcohol es una droga que aparece en casi todos los cócteles de sustancias consumidas ¿vale? A parte de esto, la cocaína y las anfetaminas es la droga estrella; Speed, éxtasis, en todas sus vertientes eh… -¿Incluso más que el cannabis? -mmm.....… pues el cannabis está llegando a ser como el alcohol, en el sentido de que aparece en todos los cócteles. Tanto uno que va de Speed, o vaya de lo que vaya, sus porricos se los fuma. Luego está el consumidor puro y duro de cannabis que no fuma ya tabaco, fuma solo porros y se fuma 15 0 20 al día, o que tiene sus dos plantas en casa y ese es ya un tratamiento más específico de cannabis ¿vale? Pero por ejemplo, ya te digo, todos los que están en Altair, que suele ser el cóctel este de coca, alcohol, cannabis digamos que todo el tratamiento…no es que vaya encaminado a la cocaína porque tal y como están planteados los tratamientos se entiende que las sustancias no dejan de ser al final el síntoma pero que el problema está debajo, tiene que ver más con la persona. Y que en un momento dado está consumiendo una cosa u otra es muy circunstancial. Y de hecho a lo largo de la vida de un consumidor, va pasando por diferentes sustancias en diferentes momentos de su vida. Y no es que diga “yo antes estaba enganchado pero ya me curé de eso y ahora estoy enganchado a esto” No, el problema es el mismo, lo que pasa es que se evidencia en diferentes sustancias. [Escribir texto] Página 100 Luego los tratamientos según las sustancias tienen una serie de peculiaridades, no es lo mismo para según qué cosas el cannabis… porque las situaciones de riesgo son diferentes, pero de fondo lo que se trata en un proceso terapéutico, el trabajo es muy parecido y no lo marca tanto la sustancia como si es hombre, es mujer, si tiene 40 o 20 años… eso determina más los tratamientos, más que las sustancias. -¿En qué medida consideras que el consumo de sustancias psicoestimulantes y alucinógenas puede influir en la aparición de un brote psicótico? -Bueno…total… bueno…si habéis mirado estudios o habéis hablado con otros centros siempre está la cosa de ¿qué es primero el huevo o la gallina? Hay muchos ingresos vía urgencias por brotes psicóticos que en principio parece que vienen desencadenados por consumos inmediatamente anteriores pues de o cannabis o anfetaminas. Pues hombre los últimos estudios hablan de que se ha dado una vulnerabilidad personas, personas que vienen marcadas con una vulnerabilidad genética. -Esta es una pregunta que te íbamos a hacer también; si crees que es necesaria una vulnerabilidad -Sisi, Bueno hay cosas que tienen que ver con la creencia y hay cosas que tienen que ver con la evidencia y si que parece ser que en los estudios más recientes hay evidencias y marcadores que indican que hay gente con una cierta predisposición, entonces si tu tienes la predisposición en tu familia de enfermedad mental, cual sea, por ejemplo si tienes antecedentes de esquizofrenia consumir cannabis digamos que tienes más papeletas para que te toque es especial. Eso es así de sencillo, es impepinable y eso está demostrado, hay un montón de estudios que lo avalan ¿no? [Escribir texto] Página 101 ¿Qué lo desarrollaría igual si no fumara? Pues es que eso ya no se puede saber, pero en principio no parece muy inteligente que si tu tienes por ejemplo antecedentes o si has tenido un brote psicótico, pues seguir consumiendo cannabis…. Un día de estos tendrás otro brote y no volverás…y te quedarás “pallá”. -El grado de conciencia que los pacientes tienen del consumo de estas sustancias: -Es relativo, siempre es relativo, relativo quiere decir que en este tipo de problemas de las adicciones siempre hay un pensamiento paradójico; “tengo problema pero no tengo problema, quiero tratamiento pero no quiero tratamiento”. Y tiene que ver con… pues un lunes, un martes después de haber estado todo el fin de semana de fiesta; “estoy fatal, no lo voy a volver a hacer, esto es una mierda, si encima no me lo pasé bien”, pero conforme avanza la semana… y el fin de semana otra vez a la batalla. Eso que se da sobre todo en perfiles más jóvenes, se da en general también con perfiles adultos. SI que hay un modelo de prochasca y di clemente, que es el modelo de aproximación a este problema y habla de cómo una serie de fases por las que pasa o atraviese un adicto un enfermo, gente que tiene problemas con las sustancias y tiene que ver cómo yo ante ese problema me sitúo. La primera fase tiene que ver con estos “ bueno se que tengo algún problema, pero todavía no quiero ayuda, ir a proyecto hombre no por favor….” Hay siempre muchas resistencias al tratamiento entonces en función de cómo evoluciona ese grado de motivación esa predisposición al tratamiento y esa percepción del problema va aumentando. Yo recuerdo hace ya 8 años hicimos un póster para un congreso y tenía que ver con esto, con el consumo y la percepción del problema, y por ejemplo en cocaína veíamos que desde que una persona [Escribir texto] Página 102 empieza a consumir hasta que hace su primera demanda de tratamiento la media era 8-9 años. Eso quiere decir que la percepción del problema es muy baja, porque ese tipo de drogas… así como por ejemplo la heroína que era el estereotipo de cuando parece que hablamos de drogas, era una droga que deterioraba en cero coma. Tú tomabas heroína y en dos semanas tú creabas una adicción y un enganche físico que tú todos los días necesitabas meterte un pico. Este tipo de drogas no tienen esa percepción, no dan esas sensaciones de consumo diario, de si no me la meto estoy mal, el síndrome de abstinencia está definido de otra manera, otros síntomas… Y esto hace que el consumidor no se identifique con su imagen metal ante el problema de drogas, o a lo mejor se vuelve más agresiva, más picos en el estado de ánimo, pero eso no lo asocia a sus consumos, tiene en el trabajo, problemas con su mujer o marido pero eso no lo asocia a su consumo de drogas. Y suelen ser síntomas claros donde la adicción ya está ahí haciendo mella en diferentes órdenes de tu vida, pero si yo no lo asocio a mi consumo… realmente sí “yo consumo los fines de semana pero entre semana no consumo” que suele ser en general la pauta de consumo habitual excepto casos más avanzados que hay un consumo diario, la gente suele consumir los fines de semana, y no todos, pero claro el problema ya está ahí latente. -Y vosotros aquí ¿hasta qué punto habéis visto gente que por el consumo ha desarrollado un brote psicótico, o sea hay casos? -Sí, sí sí. -Por hacerte la pregunta de ¿el grado de conciencia de que ellos tiene una enfermedad, no tanto del consumo, sino de la enfermedad y de que ese consumo aún agrava más esa problemática? [Escribir texto] Página 103 -Hay un montón de resistencias a crear este causa efecto, claro porque de fondo quieren seguir consumiendo, entonces en la medida en que tú eres consciente o pones sobre la mesa que ese brote psicótico es incidencia directa de tu consumo… la consecuencia inmediata es “tengo que dejar de consumir” y cómo no se quiere dejar de consumir la trampa es “bueno pero esto fue un chungazo que me ha dado pero no tiene que ver con las drogas”. Entonces aquí podemos ver tanto gente que inicia tratamientos a resultas de un brote psicótico, que hace un ingreso en urgencias, los padres se caen del guindo “ ah pero tú consumías hijo mío” pues va a ser que sí… Entonces se inicia un tratamiento y sí que, después de brote psicótico si que hay un periodo de abstinencia largo, pero esto es como casi todo en la vida, pues como cuando ves a la guardia civil que levantas el pie del acelerador y te dura 5 kilómetros, luego vuelves a pretar. Pues pasa un poquito eso, las adicciones son enfermedades crónicas, en principio técnicamente son crónicas, entonces digamos que tú tienes que estar para siempre o tiene que tener un cuidado sobre todo si has tenido ya antecedentes, si has tenido ya un brote, con cualquier sustancia psicotrópica. -Y en general, después de un brote, suelen volver a consumir: -Sí, sí sí sí, no tanto, quiere decir, si por ejemplo ese brote se ha dado por ser un gran consumidor que lleva mucho tiempo consumiendo, el mero hecho de ese hecho traumático no cura mi problema de adicción, no por haber tenido un brote psicótico… (interrupción telefónica)… haber te pasa semejante movida y eso da mogollón de miedo porque hay más miedo a volverse loco que a ser un consumidor, y de hecho en adolescentes pasa, los padres prefieren que su hijo sea un consumidor a que sea loco. La locura es un miedo bastante potente en general, es como algo tabú. Entonces verte en eso, que tú has empezado a ver elefantes volando o que oyes voces, eso da bastante susto y sí que eso provoca un [Escribir texto] Página 104 interrupción bastante rápida del consumo pero esas sensaciones desaparecen y no en todos los casos, y hay gente que a partir de ahí empiezan un tratamiento y a lo mejor nunca hubieran empezado un tratamiento porque no hay percepción del problema. Te pasa eso, ostras llegas a un centro y se te cae un mito porque te lo imaginas allí con gente pinchándose en los pasillos y cosas así súper oscuras, pero cuando llegas allí “ostras que bien, y que gente tan maja” y eso da pie a que inicies un tratamiento y a hacer cierta reflexión sobre mis consumos, sobre cómo yo me lo paso bien, sobre cómo yo afronto los problemas en mi vida, y eso hace a lo mejor que no vuelva a consumir. Pero a lo que voy es que no necesariamente pasar por una historia tan potente como puede ser un brote psicótico o una historia así te cura de tu problema, porque hay un problema de adicción normalmente previo y eso requiere tratamiento casi siempre. -Y normalmente cuando dices “veo elefantes”, tengo alucinaciones, ¿ellos lo achacan a las sustancias y vienen a pedir ayuda siempre? -Las alucinaciones acústicas suelen ser las que primero aparecen y previo a eso pensamientos suspicaces, paranoias, “me siguen, mi novia me engaña” suelen ser las celotipias y también tienen que ver con la seguridad “me están siguiendo”. Esto sin llegar a ser brotes psicóticos, pero en consumidores de cocaína eso es muy típico por ejemplo, y mucha de su agresividad tiene que ver muchas veces con esto. Las celotipias es algo muy típico de cocaína con parejas o de consumidores muy celosos, muy paranoicos, muy suspicaces, “este me dice esto y ella me dice esto por tal y por cual” este tipo de cosas ya en muchos de ellos suelen ser como un “ostia yo ante son era así o no me pasaba o tal”. Ya si empiezan a oír alguna voz… pues [Escribir texto] Página 105 predisposición y una vulnerabilidad previa…no hay… pero claro, de hecho, no se sabe… la patología dual… si es primero una cosa u otra…hombre que se potencian está claro: la enfermedad metal potencia el consumo y el consumo potencia la enfermedad mental.. pero hasta qué punto… no se sabe. Respecto a la conciencia que tienen ellos de enfermedad y de que el consumo de estas sustancias puede agravar todavía más eso….¿tienen conciencia? Pues la conciencia es variable. Igual que es variable en enfermos mentales que no consumen e igual que es variable en consumidores que no tienen enfermedad mental. Hay gente que tiene bastante conciencia del problema que supone el consumo, pero también hay gente que tiene enfermedad mental sin consumo y no tiene ningún tipo de conciencia de enfermedad. Hombre en principio el mayor grado de conciencia se asocia a mejor pronóstico hasta cierto punto. Un nivel muy alto de conciencia a veces también hace que haya más tendencia hacia la depresión o el suicidio. Por tu experiencia aquí…¿hay altos niveles de conciencia en general o no? Pues es que los hay que tienen conciencia una temporada justo cuando les ha pasado y sisisisi… y en cuanto que empiezan a estar medianamente bien la conciencia desaparece. También los hay que sí que son muy conscientes y… Hombre yo diría que predomina la conciencia escasa. Siempre tienden a pensar que…. Pero es que lo que os digo… incluso en la enfermedad mental muchas veces el nivel de conciencia de enfermedad es muy bajo…osea tienen [Escribir texto] Página 112 la sensación de que en realidad a ellos no les pasa nada. Entonces es que ya asociar que es que lo que me pasa puede ser que…. Pero sí que los hay que tienen conciencia y claro habitualmente van mejor en cuanto al consumo. ¿Cuándo existe conciencia, existe mayor impacto emocional? Como os decía, un mayor nivel de conciencia en principio se asocia a mejor pronóstico, pero cuando hay un nivel de conciencia muy alto… pues a veces se empeora el pronóstico porque aumenta en nivel de sufrimiento, depresión, etc. ¿Existe reincidencia en el consumo cuando hay un brote psicótico? Si, cuando hay y cuando no hay. Sí que suele haber reincidencia… Claro aquí también vemos las personas que vienen por consumo…que igual el que tiene un brote psicótico puntual por un consumo corto (quiero decir cuando el pronóstico de entrada es mejor y todas las variables son de mejor pronóstico), pues igual aquí no llegan. Aquí llegan los casos que realmente el consumo es importante , tanto como consumo en si como detonador de la enfermedad. ¿Cuándo llegan aquí tienen una actitud positiva para tratar de poner una solución a su problema? ¿Llegar aquí llegan voluntariamente? O ¿pueden venir derivados? A ver… aquí el que viene, viene voluntario…otra cosa es que la voluntariedad es muchas veces…. mediada… pues porque el padre, la madre, la pareja…pero igual en personas con problemas mentales como únicamente de consumo. [Escribir texto] Página 113 Entonces la actitud pues es muy variable y no depende de que tengan una enfermedad mental o no, hay gente que tiene mejor disposición y mejor actitud a la hora de tratar el problema del consumo… ¿no sé si os habéis leído el modelo de Di clemente y Prochasca de los estadios evolutivos de la motivación para el cambio?. En el tema de la adicción se va pasando por una serie de estadios de precontemplacion, contemplación,….a realmente estar por la labor de hacer algo…entonces eso creo que es algo común en todo proceso adictivo y que aquí nos llegan en todos los estadios. Por supuesto que el que viene dispuesto a hacer algo… funciona con que le des un par de pautas y apoyo… y el que no… pues a veces avanzan los estadios un poco gracias a la presión de la familia por ejemplo, y otras veces no y necesitan su propio tiempo…. Es tan relativo (risas) yo entiendo que vosotras queréis como clasificarlo todo y parcelarlo.. pero es prácticamente imposible desde la clínica… que a lo mejor pudiésemos tener una revisión y unas estadísticas no estaría de más pero no tenemos.. así en la práctica clínica en voy de pronto no vemos a la gente parcelada en clases.. no trabajamos así… somos mucho más de atención a cada caso individualizada a cada caso con lo que plantea y demanda en cada momento. Entonces a lo mejor nos falta un poco de visión más global. ¿Qué sustancias pueden mantener/agravar/ a corto plazo y a largo un brote psicótico? Pues hombre agravar cualquier sustancia, cualquier consumo puede agravar… El cannabis es el que más se asocia… y a largo plazo… pues yo creo que igual… [Escribir texto] Página 114 ¿Cuándo se produce un primer brote psicótico tras un periodo de abstinencia de consumo puede volver a aparecer otro brote? En este caso…¿hablaríamos de algo más biológico? Claro es que casi siempre acabas viendo un poco el diagnostico o decantándote más hacia esto… parece que no es un brote psicótico solo por el consumo un poco en la evolución.. Cuando quedan síntomas residuales…cuando aparecen nuevos brotes…De hecho, muchas veces, si habláis con alguna unidad de agudos el diagnóstico es brote psicótico por consumo de tóxicos, diagnóstico diferencial con esquizofrenia según evolucione… Es que en el momento que ocurre es difícil diferenciarlo y claro en la evolución si….si aparecen más brotes y sobre todo si está claro que ha habido una abstinencia en un tiempo pues es más probable que se trate de un cuadro ya establecido y no de una reacción al consumo. ¿Es necesario un consumo prolongado para sufrir un brote psicótico? Hay gente que no ha consumido y tiene un brote psicótico. No es una condición indispensable el consumo ni prolongado ni siquiera la existencia de un consumo. ¿Cuándo se considera que es necesario comenzar un tratamiento farmacológico con estos pacientes? Cuando hay un brote psicótico siempre se prescribe tratamiento farmacológico. A ver si hay un brote se pone tratamiento, en principio si solo es un brote el tratamiento se mantiene seis meses en caso de que se quite y no vuelva a remitir no precisa más tratamiento. En caso de que tenga un nuevo brote es cuando después de un segundo brote que no ha habido factores desencadenantes claros se plantea un tratamiento de por vida. [Escribir texto] Página 115 Es decir, si se quitan los fármacos y no se vuelve a repetir ningún brote se considera que fue consecuencia del consumo…. A veces también se dan sin consumo… pues después del parto, situaciones estresantes muy intensas…en fin que puede haber otros posibles desencadenantes si ya hay dos...uno se plantea mantenerlo más tiempo y ya si hay más…entonces es de por vida. El tratamiento médico es el mismo en todos los casos. Una vez que pasan estos seis meses se va retirando, se va bajando la dosis… y si evolucionando favorablemente todo, se retira totalmente. Influye todo… la situación familiar, el apoyo, la adaptación previa, el efecto que ha tenido el cuadro…es decir, que a veces hay muchos datos que te hacen pensar… pues bueno este chico fue el consumo y ya está y es que ahora se le ve que funciona perfectamente y está estupendo. Y hay veces que les cuesta mucho reaccionar, tardan mucho en volver a una mínima normalidad…entonces ahí claro se mantiene durante más tiempo. Entonces tu eres partidaria de que sí que existe una predisposición genética en el individuo y que puede que si no existiese esa predisposición /vulnerabilidad no hubiera aparecido el brote Claro, de hecho hay mucha gente que consume y no sufre un brote psicótico. Por último, ¿consideras que existe alguna otra variable de interés que no hayamos mencionado nosotras? Pues en relación a la predisposición genética sí que cuando hay familiares cercanos con enfermedad mental es un dato… con lo cual sí [Escribir texto] Página 116 que parece bastante claro que hay marcadores genéticos implicados y predisposición genética. Mas variables que influyan…yo creo que es que eso lo vais a tener mucho más completo y detallado en cualquier guía de psicopatología clínica que es que luego en la práctica clínica los casos son muy normales entre comillas y hay muy pocos casos en los que veas..buah es que este tienen una infancia traumática… y en otros casos lo ves y no han desarrollado un brote psicótico… es que no hay…. [Escribir texto] Página 117 10.4. ENTREVISTA nº3 El día 19 de Junio de 2013 a las 16:00 realizamos una entrevista a una profesional anónima trabajadora social del área de psiquiatría del Hospital Clínico Lorenzo Blesa con una duración de una hora aproximadamente. La entrevista no pudo ser trascrita debido a negación por parte de la profesional de grabar. Por tanto, tomamos nota de los datos más relevantes entre los cuales destacamos los siguientes: - En cuanto al tema de la conciencia de enfermedad en sujetos que han sufrido brotes psicóticos inducidos por el consumo de sustancias alucinógenas y psicoestimulantes destacó que a priori no suelen tener una conciencia sólida de causa-efecto. Por tanto, son múltiples las recaídas. - Nos comentó que no es necesario un consumo prolongado de estas sustancias para poder sufrir un brote psicótico. - La psicosis puede ser inducida tanto por el consumo de sustancias alucinógenas como psicoestimulantes aunque existe una mayor prevalencia de consumo de cannabis entre la población joven española que ha sufrido una psicosis. También es muy común el consumo de “cócteles” donde se mezclan diversas sustancias. - Normalmente el ingreso en UCE en el Hospital Clínico Lorenzo Blesa se produce mediante la vía de urgencias. Destacó que en el caso de que la persona muestre resistencia para su ingreso en la UCE será necesaria una autorización judicial. Generalmente el periodo medio de estancia en la UCE es de 15 días, aunque existen algunos sujetos que pueden permanecer [Escribir texto] Página 118 ingresados en este dispositivo durante varios meses (concretamente mencionó el caso de un sujeto varón que lleva 4 meses). Una vez que les dan el alta en la UCE es necesario llevar un seguimiento por parte de los servicios sociales de base comunitarios y/o centro de salud en coordinación con los profesionales del Hospital. Por ejemplo, muchos de ellos una vez que salen de la UCE pueden permanecer en el recurso de Centro de día del Hospital Clínico o ser derivados a la Comunidad Terapéutica del Frago con la que trabajan frecuentemente. - En muchos casos es necesario iniciar un proceso de incapacitación ya que el sujeto no es consciente de su problemática y se niega a someterse y recibir un tratamiento adecuado. El inconveniente es que este proceso es muy largo. - En la mayoría de los casos se lleva a cabo un gran trabajo con la familia del afectado que es considerada uno de los pilares fundamentales para conseguir el éxito de la intervención. - Es común que los sujetos que ingresan en la UCE del Hospital Clínico ya han “quemado” muchos recursos externos dirigidos a la atención de esta problemática. - La profesional comparte la idea de que sí es necesaria una predisposición genética/vulnerabilidad para sufrir un brote psicótico. Menciona la gran influencia para sufrir una psicosis de antecedentes familiares con enfermedad mental. Finalmente nos expuso un caso práctico que reunía estas características: [Escribir texto] Página 119 Varón de 21 años de medio rural consumidor habitual de cannabis y esporádicamente cocaína y anfetaminas. Diagnosticado a los 11 años trastorno bipolar. Comenta que le gusta mucho salir de fiesta con sus amigos y fumarse algún porro. Padres divorciados hace 13 años. Actualmente convive con su padre y la nueva pareja de éste y su familia (dos hermanastros; abogado y peluquera). Escasa relación con su madre biológica. Ha tenido ingresos reiterativos en urgencias por presentar brotes psicóticos (torear coches en la carretera, obsesión por ser perseguido y vigilado por agentes de seguridad, oír voces, etc). Añadir a este dato que para conseguir sustancias estupefacientes roba dinero a su padre ya que el carece de ingresos. Esta situación mantiene a toda la familia en un estado de estrés y ansiedad, concretamente, el padre sufrió un infarto motivado por este hecho. Tras permanecer 20 días en la UCE e iniciado el proceso de incapacitación con ayuda de su hermanastro, actualmente permanece en la Comunidad Terapéutica del Frago. Es en este momento cuando el joven comienza a adquirir conciencia del problema que sufre. [Escribir texto] Página 120