Repositorio Institucional de Documentos

Trabajo Fin de Grado TERAPIA OCUPACIONAL Intervención desde Terapia Ocupacional en un caso de Alzheimer. Autor: Mª ÁNGELES DE PABLO BEAMONDE Tutor/es: CARLOS SALAVERA Cotutor/es: SUSANA LUCIENTES ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD 2012/2013 Página 2 ÍNDICE Resumen .............................................................................................. 3 Introducción ......................................................................................... 4 Objetivos .............................................................................................. 6 Metodología ......................................................................................... 7 Desarrollo ............................................................................................. 12 Conclusiones ........................................................................................ 13 Bibliografía ........................................................................................... 14 Anexo 1 ................................................................................................ 17 Anexo 2 ................................................................................................ 20 Anexo 3 ................................................................................................ 25 Anexo 4 ............................................................................................... 27 Anexo 5 ................................................................................................ 30 Anexo 6 ................................................................................................ 32 Anexo 7 ................................................................................................ 34 Página 3 RESUMEN Con este trabajo pretendemos estudiar la influencia de la terapia ocupacional en un caso de Alzheimer. Es una demencia neurodegenerativa primaria más frecuente en las personas de edad avanzada, es irreversible y progresiva y su etiología es multisistémica. El trabajo desde terapia ocupacional estará encaminado en mantener las capacidades cognoscitivas conservadas evitando su deterioro progresivo y mejorar, si es posible, alguna de ellas. La metodología estará centrada en el área de la atención, con el objetivo de mejorar dicha capacidad. En la estructura de nuestro trabajo, nos hemos basado en el Marco de Trabajo de terapia ocupacional, además de apoyarnos en el subsistema volitivo del Modelo de Ocupación Humana. La intervención de terapia ocupacional en el centro donde acude el paciente es muy variada, ya que sigue un amplio programa de actividades. Nosotros nos hemos querido basar en una intervención específica de la atención y hemos adaptado el tratamiento a las capacidades del paciente. Tras el análisis de los resultados, se ha demostrado que la terapia ocupacional es eficaz para mejorar la capacidad atencional afectada por la Demencia tipo Alzheimer. PALABRAS CLAVE: Demencia, Alzheimer, Atención. Página 4 INTRODUCCIÓN La enfermedad de Alzheimer (EA) es una alteración multisistémica del Sistema Nervioso Central que produce una atrofia cerebral global. El córtex cerebral está muy afectado y las lesiones suelen empezar en el nivel del hipocampo, seguido del lóbulo frontal, temporal, parietal y occipital. (1) Los criterios diagnósticos según la DSM-IV para este tipo de demencia son seis, aunque citaremos tres de ellos: Criterio A (presencia de múltiples déficit cognoscitivos), criterio B (los déficit cognoscitivos provocan un deterioro significativo en de la actividad laboral o social), criterio C (el curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo). (2) Los criterios diagnósticos para la EA según la CIE-10 a grandes rasgos son el deterioro de la memoria y el deterioro del pensamiento y del razonamiento. (3) Cada uno de los lóbulos cerebrales tiene funciones específicas, pero también hay funciones, como el lenguaje y la memoria (especialmente afectados en la EA), que dependen del trabajo de varias zonas cerebrales de forma coordinada. (1) La enfermedad de Alzheimer es la forma más habitual de demencia en los adultos. Aunque esta forma de demencia se expresa más frecuentemente a partir de los 80 años, puede presentarse en personas con edades comprendidas entre los 65 y los 75 años y, excepcionalmente, en adultos jóvenes a partir de los 30 años. Se la considera una demencia neurodegenerativa primaria, actualmente irreversible y progresiva. Su origen no es atribuible a una sola causa, sino que en ella concurren múltiples factores de riesgo que interactúan, activando una cascada de acontecimientos cuyo “efecto dominó” desemboca en las lesiones cerebrales que la caracterizan, aunque, sin lugar a dudas, el factor de riesgo por excelencia es la edad. (4) Los pacientes que desarrollan la EA suelen pasar a través de un período de transición caracterizado por un declive cognitivo progresivo con unas capacidades funcionales relativamente preservadas. (5) La demencia de Alzheimer constituye un problema sanitario y social de gran magnitud, que va más allá de la persona que la padece porque repercute de forma importante en la familia. Constituye el tipo más frecuente de demencia con un porcentaje del 50–70% de las demencias. (6) Los estudios epidemiológicos demuestran que la incidencia y prevalencia de la EA se incrementan a partir de los 65 años de edad. (7) La prevalencia de esta enfermedad es cercana al 1% en la sexta década de la vida, pero en mayores de 80 años alcanza un 20-40%. El envejecimiento es un factor determinante. (8) Página 5 Se ha estimado que alrededor de 2 millones de personas tienen la enfermedad de Alzheimer en los Estados Unidos. Afecta entre 8 y 10 millones de personas, en Asia; 5 millones, en Europa y 1,5 millones, en América del Sur. En más del 90 % de los casos, se desarrolla después de los 65 años, con una prevalencia que se duplica cada década sucesiva de la vida, desde 10% entre los 60-70 años a 40 % en grupos de 80 o más años. (6) Por lo tanto, la EA y las demencias relacionadas con ella constituirán una carga significativa para la sociedad en general. (9) El tratamiento eficaz de la EA debe basarse en el conocimiento de los mecanismos biológicos de la enfermedad. (10) Todavía no se dispone de un tratamiento definitivo que logre detener el curso de la enfermedad de Alzheimer. Los tratamientos actuales están encaminados a mitigar la agresividad con la que la sintomatología de la EA se manifiesta y, en la medida de lo posible, a ralentizar el curso de la enfermedad. En ausencia de un tratamiento curativo se hace necesario un abordaje terapéutico multidimensional que incluya, además de las intervenciones farmacológicas, intervenciones no farmacológicas dirigidas a optimizar la cognición, la conducta y la función de los sujetos con demencia, y que además atienda las necesidades de los cuidadores. Estas intervenciones dirigidas al cuidado de personas con demencia están destinadas a mantener y estimular las capacidades preservadas del individuo, intentando conseguir la mejor situación funcional posible en cada estadio de la enfermedad y con ello ralentizar el declive que pudiera venir generado por factores externos. (11) El tratamiento farmacológico persigue principalmente dos objetivos que son: ralentizar el avance de la enfermedad y controlar los trastornos y alteraciones psiquiátricos asociados a la enfermedad. Este tratamiento farmacológico de la sintomatología cognitiva incluye fármacos como la Tacrina, Rivastagmina, Memantina, la mayoría de estos fármacos son inhibidores de la acetilcolinesterasa. Como ya hemos comentado, el tratamiento en la EA no sólo consiste en la prescripción de fármacos, sino que debido a su complejidad, engloba otras medidas como la psicoestimulación del enfermo y la formación de los cuidadores y familiares. Aquí es donde intervienen principalmente los terapeutas ocupacionales y psicólogos. La psicoestimulación consiste en ejercitar las diferentes capacidades cognitivas, funcionales y emocionales para conseguir una mayor ralentización posible de su deterioro. (12) El pronóstico de la enfermedad es variable, teniendo ésta una duración alrededor de 4-6 años desde el diagnóstico. La expectación de vida se encuentra considerablemente disminuida hasta un 40%, constituyendo la EA un fuerte predictor de mortalidad en ancianos. (13) Página 6 En la EA, la terapia ocupacional utiliza la ocupación de forma terapéutica para enlentecer el deterioro y conservar y/o recuperar aquellas capacidades, habilidades y destrezas afectadas que frenan la independencia ocupacional. El propósito de una intervención desde terapia ocupacional es el de mejorar la calidad de vida del paciente y de la familia, intentando maximizar la funcionalidad del paciente y minimizar el esfuerzo del cuidado en cada uno de los estadios de la enfermedad. La T.O ofrece al paciente y a la familia técnicas de adaptacióncompensación a través de la simplificación de tareas y la modificación del entorno según el grado de deterioro para abordar los déficits funcionales. (14) El terapeuta ocupacional debe conocer qué funciones neuropsicológicas se deterioran en la EA, funciones que influirán en la independencia funcional o autonomía de la persona, en su competencia como ser y en sus roles sociales. Valorará dichas funciones y las estimulará con el objetivo de prevenir y mejorar. Esta estimulación y tratamiento influye positivamente en las AVD y en las relaciones sociales. El T.O siempre ha de tener en cuenta que trabaja con un proceso progresivo e irreversible actualmente, por lo tanto, la primera premisa y por lo tanto el objetivo principal desde terapia ocupacional es darle calidad de vida a los años que le quedan al enfermo de Alzheimer. (15) El propósito general de este trabajo es realizar un estudio de investigación sobre la intervención de T.O en la EA, basándonos concretamente en la atención. Veremos si durante varias sesiones trabajando la atención conseguimos ver unos resultados notorios en este aspecto. Trabajaremos la atención ya que es un aspecto muy importante a mantener en esta enfermedad, dado que para hacer cualquier tipo de actividad se requiere un mínimo de atención. El recurso donde realizaremos la evaluación e intervención de T.O es un hogar y centro de día. Éste, es un servicio social especializado que presta un alojamiento en régimen de media pensión a las personas mayores que, en situación de dependencia para la realización de las ABVD, precisan de cuidados permanentes. A las personas mayores no dependientes les ofrece numerosas actividades lúdicas, culturales y diferentes servicios. OBJETIVOS  Comprobar el grado de afectación del proceso atencional basándonos en el marco de trabajo de Terapia Ocupacional.  Estudiar si la intervención desde la Terapia Ocupacional puede ser eficaz para la mejoría de la atención. Página 7 METODOLOGÍA o EVALUACION INICIAL DEL CASO: Para realizar este procedimiento, utilizamos el marco de trabajo propio de T.O para estructurar el estudio y analizar resultados (16), además lo hemos complementado con el modelo de ocupación humana (MOHO), pero solo en su aspecto volitivo, ya que los componentes habituacional y ejecutivo están bastante deteriorados en el paciente geriátrico. (17) Para realizar una valoración global del paciente y obtener más información sobre éste, hemos realizado una valoración geriátrica integral con las siguientes escalas; La VGI implica todas las escalas de todos los profesionales, en el Centro se realiza una VGI en que la TO utiliza las diferentes escalas y valoraciones:  Escala de Barthel, para valorar las ABVD. (ANEXO 1). (18)  Valoración de T.O: AVD, funcional, cognitivo y social no estandarizada. (ANEXO 2).  Valoración cognitiva mediante el minimental de Lobo (MEC). (ANEXO 3). (19)  Encuesta de intereses, adaptación del moho. (ANEXO 4). Dado que en este estudio lo que nos interesa trabajar con dicho paciente es la atención, hemos realizado dos evaluaciones específicas no estandarizadas:  Realizamos una entrevista clínica a la mujer de éste, en la que se pregunta especialmente sobre la atención y sobre los intereses de él. Esta evaluación, ha sido realizada para conocer el subsistema volitivo del modelo de ocupación humana (MOHO) (17), pero adaptando la misma a lo que nos interesaba conocer del paciente, que en este caso ha sido sólo la atención y sus intereses (20). Esta entrevista duró algo menos de una hora. (ANEXO 5).  Valoramos mediante una adaptación del Test de la A, el grado de atención. Esta evaluación ha si realizada también por nosotros, por lo que es una evaluación no estandarizada, pero no hemos encontrado una evaluación que se adapte a las características cognitivas del paciente y que evalúe la atención que es el aspecto que queremos trabajar, por eso, nos hemos basado en una adaptación del test de la A (21), la adaptación ha sido cambiar las letras por números ya que fue matemático y se trabaja mejor con él de esta manera. Esta evaluación ha durado alrededor de los cuatro minutos y ha consistido en que el paciente tenía que señalar los números cinco que había en una serie de números. (ANEXO 6). Página 8 Descripción del caso: J.A. es un varón de 81 años, nacido en Madrid el 3 de enero de 1932. Está casado y tiene seis hijos. Vive con su mujer en una casa grande sin barreras arquitectónicas. Tiene un alto nivel cultural: Matemático y topógrafo. Al principio le diagnostican trastorno bipolar y demencia primaria de etiología mixta. Los síntomas comenzaron en 1993 con un cuadro de inquietud, incoherencia verbal, desorientación, insomnio. Finalmente, está diagnosticado con una demencia tipo Alzheimer. Además de esto, presenta una pluripatología con artrosis y problemas cardíacos (cardiopatía severa). Tiene un GDS de 6-7 y tiene un grado 2 y nivel 2 en la ley de dependencia. Acude al centro de día para personas mayores y hogar San José desde marzo de 2011. En cuanto al desempeño ocupacional, los resultados de las valoraciones fueron los siguientes:  En el Barthel: obtiene una puntuación de 50 (dependencia moderada). Es dependiente en el aseo personal y en el baño, aunque tiene plato de ducha que se lo facilita; para ir al wc va con una persona y con un horario (es incontinente). En la alimentación necesita ayuda para cortar alimentos. En el vestido, necesita ayuda ya que tiene una apraxia del vestido. Para las transferencias necesita alguna ayuda, y, en la deambulación es independiente pero siempre con supervisión.  En la valoración funcional, se observó algunas limitaciones físicas: a nivel de la extensión e inclinación lateral de la cabeza, flexión de hombro (110º), supinación de la mano derecha, flexo-extensión de muñeca derecha y mala disociación de los dedos, debido a esta mala manipulación bimanual presenta dificultad para abotonar. Estas limitaciones no le impiden su desarrollo funcional.  En cuanto a la valoración cognitiva, el paciente presenta más déficit y más problemas en todos los aspectos. En el mini examen cognoscitivo de lobo (MEC) tiene una puntuación de 0. Conserva el cálculo ya que fue matemático en el pasado, y la lecto-escritura. La memoria, la orientación espacio-temporal y el razonamiento son nulos. En atención necesita refuerzo constante, no reconoce partes del cuerpo debido a un trastorno del esquema corporal. Página 9 Expresión incoherente, anomia, comprensión alterada, y en cuanto a la lecto-escritura la sigue manteniendo (lectura con ayuda y en voz alta y escritura con dictado de palabras sencillas). Carácter e intereses: A pesar de su enfermedad tan avanzada, J.A. presenta un carácter alegre y participativo que disfruta de la compañía de los demás. Como intereses, le gusta la lecto-escritura y los juegos grupales. También disfruta de la compañía de los niños. No le gusta el ejercicio físico, antes le gustaba andar pero actualmente no y además su cardiopatía le impide realizar trayectos largos En las valoraciones específicas de la atención estos fueron los resultados: En la entrevista a la mujer del paciente encontramos los siguientes datos: según la hora del día el estado de atención de J.A. varía mucho, después de merendar ya está cansado y se quiere echar a la cama. Por la mañana mantiene mucho mejor la atención. Cuando hay gente, está más nervioso y apenas mantiene esta capacidad. Las cosas por las que presta más atención son viendo deportes o cosas llamativas en la tele y ojeando revistas. Descansa y duerme muy bien, por lo que esto no es motivo para que no mantenga la atención. Muestra iniciativa para expresarse e intentar hablar con alguien. Se distrae muy fácilmente con los ruidos y con objetos a su alcance desde el punto de vista de lo observado con él, pero los objetos los manipula cuidadosamente. En la evaluación para medir la atención (adaptación del test de la A con números), han surgido varias limitaciones porque el paciente olvida la orden que se le da y por tanto ha habido que reforzarle dicha orden estando constantemente repitiéndole lo que tenía que hacer. El paciente identificó el número requerido a su manera, aunque luego se despistó y señaló dos números más al azar. Página 16 19.- Utrilla Alcolea A, Morillo Cadierno R M, et al. ATS/DUE personal laboral de la comunidad autónoma de Extremadura. 2ª ed. Sevilla: Editorial MAD; 2006. P. 406-407. 20.- Drake M A. Curso de evaluación neuropsicológica, evaluación de la atención. Editorial Paidós; 2007. 21.- Rodríguez Artacho M. Pruebas para evaluar la atención [Tesis]. 22.- Durante Molina P., Guzmán Lozano S., Altimir Losada S. Demencia Senil. En: Durante Molina P., Pedro Tarrés P., directores. Terapia Ocupacional en geriatría. 3ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2010. p. 217249. Página 17 ANEXO 1: ÍNDICE DE BARTHEL Analiza el grado de independencia en las ABVD, teniendo en cuenta: Comida, aseo, vestido, arreglo, deposición, micción, ir al retrete, traslado Cama/sillón, deambulción y subir y bajar escaleras. (17). La puntuación oscila entre 0-100 puntos, clasificandose de la siguiente manera: < 20 Dependencia Total 20-35 Dependencia Grave 40-55 Dependencia Moderada ≥ 60 Dependencia Leve 100 Independiente Página 18 ESCALA DE BARTHEL. COMER: (10) Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. (5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. (0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. LAVARSE (BAÑARSE): (5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión. VESTIRSE: (10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. (5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. (0) Dependiente. ARREGLARSE: (5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona. (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda. DEPOSICIÓN: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. (5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios. (0) Incontinente. MICCIÓN ( Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo. (5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos. (0) Incontinente.. Página 19 USAR EL RETRETE: (10) Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona. (5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo. (0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor. TRASLADO AL SILLON/CAMA: (15) Independiente. No precisa ayuda. (10) Minima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. (5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. (0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. DEAMBULACION: (15) Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo. (10) Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador. (5) Independiente. (En silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión. (0) Dependiente. SUBIR / BAJAR ESCALERAS: (10) Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona. (5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión. (0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones Página 20 ANEXO 2: VALORACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL Evalúa cinco áreas: 1.- Valoración de AVD (alimentación, vestido, baño y deambulación). 2.- Valoración funcional. 3.- Valoración cognitiva (orientación, memoria, atención, lenguaje, capacidades ejecutivas y percepción). 4.- Valoración psicosocial (historia social, actitud, carácter e intereses). 5.- Tratamiento de Terapia Ocupacional. Página 21 VALORACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL Nombre: Edad: Diagnóstico: 1. VALORACIÓN DE LAS AVD Alimentación Independ ayuda Depend Manejo de cubiertos Cortar Beber de un vaso Observaciones: Vestido Vestirse-desnudarse bipedest Vestirse-desnudarse sedest Uso correcto de las prendas Observaciones: Baño Aseo personal Uso del wc Ducharse o bañarse Observaciones: Deambulación Caminar 50 m Subir y bajar escaleras Trasferencias Observaciones: Página 22 2. VALORACIÓN FUNCIONAL Cabeza Rotaciones Flex-ext Inclin. Lat Tronco Sedestación Flex-ext Inclin. Lat Rotaciones Bipedestación Rotaciones MMSS Hombro Lleva mano-boca Lleva mano-nuca Lleva mano-hombro op Flex-ext Separación saludo codo Flex-ext Muñeca mano Prono-sup Dar la mano Flex-ext muñeca Pulgar: op, sep Abanico Abd dedos Abrir-cerrar puño Coger hoja entre dedos escribir Clavar un alfiler MMII Camina Triple flexión Rot. cadera Abd-add Da patada a un balón Coordinación motora gruesa Coordinación motora fina Control postural observaciones Página 23 3. VALORACIÓN COGNITIVA Orientación: (fecha, estancia, estación) Memoria: Atención: Lenguaje: Cap. Ejecutivas: categorización, seriación, planificación… Percepción: Estereognosia, esquema corporal… Página 24 4. VALORACIÓN PSICOSOCIAL Hist. Social: Actitud, carácter: Intereses: 5. TRATAMIENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL Página 25 ANEXO 3: MINI EXAMEN COGNOSCITIVO DE LOBO (1979) Se trata de una versión adaptada y validada en España del MMSE (Mini-Mental State Examination) de Folstein. Es una prueba con una alto grado de sensibilidad, especificidad y valor predictivo, útil para detectar la alteración de las funciones cognitivas. (18) Las áreas de evaluación son: Orientación temporal y espacia, Memoria de fijación, concentración y cálculo, Memoria, lenguaje y construcción. La puntuación de la escala para indicar la presencia de deterioro cognitivo dependerá de la edad de la persona: - Adultos no geriátricos: 29 puntos. - Mayores de 65 años: 24 puntos. De esta manera, el deterioro cognitivo se clasifica en: 30-35: normal 24-29: bordeline 19-23: leve 14-18: moderado <14: Severo Página 32 ANEXO 6: EVALUACIÓN INICIAL La evaluación inicial ha sido una adaptación del “test de la A” para evaluar la atención, y en lugar de tener letras tiene números. (20) Esta evaluación consiste en señalar un número determinado, que en este caso es el número 5, y después se evalúa el tiempo tardado, el número de aciertos y el número de errores. Página 33 EVALUACIÓN INICIAL TEST DE CANCELACIÓN DE NÚMEROS Nombre: Fecha: Apellidos:  Tachar o rodear el número 5: 1 5 3 4 9 7 8 2 5 5 0 1 Tiempo tardado: Número de aciertos: Número de errores: Página 34 ANEXO 7: EVALUACIÓN FINAL La evaluación final es exactamente igual que la inicial. (20) La evaluación inicial se pasa antes del tratamiento y la evaluación final se pasa al finalizar el tratamiento. Al finalizar las dos evaluaciones se comparan entre sí y se observan los cambios que hay entre una y otra y, por tanto los resultados que ha obtenido el paciente. Página 35 EVALUACIÓN FINAL TEST DE CANCELACIÓN DE NÚMEROS Nombre: Fecha: Apellidos:  Tachar o rodear el número 5: 1 5 3 4 9 7 8 2 5 5 0 1 Tiempo tardado: Número de aciertos: Número de errores: