Repositorio Institucional de Documentos

MÁSTER INTERUNIVERSITARIO Condicionantes Genéticos, Nutricionales y Ambientales en el Crecimiento y Desarrollo NUTRENVIGEN G+D FACTORS FORMAS DE PRESENTACIÓN Y HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL PEDIÁTRICA ANA BERGUA MARTINEZ UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA SEPTIEMBRE DE 2013 Tutorizada por: Gloria Bueno Lozano Ignacio Ros Arnal 2 ÍNDICE 1.INTRODUCCIÓN ........................................................ ¡Error! Marcador no definido. 1.1 GENERALIDADES .............................................................................................. 4 1.2 CLINICA .............................................................................................................. 5 1.2.1 Enfermedad de Crohn ...................................................................................... 5 1.2.2 Colitis Ulcerosa ................................................................................................ 6 1.2.3 Manifestaciones extraintestinales ..................................................................... 7 1.2.4 Diferencias con respecto a la población adulta ................................................. 7 1.3 DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 9 1.3.1 Laboratorio ........................................................ ¡Error! Marcador no definido. 1.3.2 Endocopia ...................................................................................................... 10 1.3.3 Radiología ...................................................................................................... 11 1.3.4 Diagnóstico diferencial ................................................................................... 13 1.4 TRATAMIENTO ................................................................................................. 14 2.JUSTIFICACIÓN Y LIMITACIONES DEL ESTUDIO ................................................ 19 3.OBJETIVOS............................................................................................................. 20 Objetivo general ...................................................................................................... 20 Objetivos específicos .............................................................................................. 20 4.MATERIAL Y MÉTODOS ......................................................................................... 21 Material ................................................................................................................... 21 Métodos .................................................................................................................. 21 Variables ................................................................................................................. 21 Método estadístico .................................................................................................. 29 3 5.RESULTADOS ........................................................................................................ 30 5.1 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA ........................................................................ Características ........................................................................................................ 31 Manifestaciones clínicas ......................................................................................... 32 Antropometría ......................................................................................................... 33 Parámetros analíticos .............................................................................................. 35 Índices de actividad y clasificación ............................................................................ 3 Medidas diagnósticas .............................................................................................. 40 Modalidades terapeúticas........................................................................................ 41 5.2 DESCRIPTIVO DE METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y MODALIDADES TERAPEÚTICAS ANTES Y DESPUÉS DE 2008 .................................................... 43 6.DISCUSIÓN .................................................................................................. 47 7.CONCLUSIONES .......................................................................................... 57 8.ABREVIATURAS ........................................................................................... 58 8.BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 59 4 INTRODUCCIÓN 1.1 GENERALIDADES El término enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba, según patrón fenotípico, tres grandes entidades: la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la EII no clasificada/indeterminada, que se definen según criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos e histológicos. Se trata de un proceso de naturaleza inmune de etiología multifactorial: factores genéticos y ambientales que, a menudo, asocian manifestaciones sistémicas, que generalmente presenta buena respuesta al tratamiento inmunomodulador y que cursa de forma crónica con brotes de actividad inflamatoria1. La CU afecta exclusivamente a la mucosa del colon en extensión variable, generalmente de predominio distal, de forma continua. La EC es un trastorno inflamatorio crónico transmural que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano con carácter discontinuo. En los casos en que es imposible diferenciar entre CU y EC se habla de colitis indeterminada (CI)2. La clasificación de la EII puede hacerse en función de la extensión de la zona afectada, de su severidad y, en el caso de la EC, de su comportamiento (inflamatorio, estenosante o fistulizante). En los niños la mayoría de los casos de CU son extensos, al contrario que los adultos y en la EC el patrón predominante es inflamatorio. La afectación gastroduodenal es más frecuente en la edad pediátrica 3,4. La EII ha sufrido un aumento progresivo desde hace 20 años, situándose la incidencia en países desarrollados en 10-15 casos por 100.000 habitantes y año. La CU ha sufrido menor aumento de incidencia que la EC, estando en relación el incremento de esta última a la mayor incidencia de casos pediátricos. Se calcula que, aproximadamente, un 30% de los casos de EII aparecen antes de los 20 años de edad, aunque los menores de 5 años suponen menos de un 5% del total de casos. La prevalencia global se estima en el 0,4%5,6. La enfermedad inflamatoria intestinal es una entidad en auge, con una incidencia anual en España de 1,7 nuevos casos/105 habitantes menores de 18 años. Queda de manifiesto en nuestra práctica clínica diaria el aumento que su diagnóstico está experimentando en nuestra población pediátrica, favorecido a su vez por un mayor grado de sospecha clínica por parte de los profesionales sanitarios 7. 5 1.2 CLINICA Tanto en la CU como en la EC se pueden encontrar síntomas digestivos y manifestaciones extraintestinales, que son comunes, en su mayoría, para ambas enfermedades, sobre todo cuando la EC se limita al colon. En el niño, además de los síntomas clínicos frecuentes para otras edades de la vida, se debe destacar que el retraso del crecimiento puede ser el primer signo de enfermedad, y en los adolescentes el retraso en la aparición de los signos de la pubertad. Para entender mejor la clínica, recordaremos que la CU afecta exclusivamente a la mucosa del colon en extensión variable, generalmente de predominio distal, de forma continua. La EC es un trastorno inflamatorio crónico transmural que puede afectar cualquier segmento del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano con carácter discontinuo. Enfermedad de Crohn Las manifestaciones clínicas de la EC en la infancia y adolescencia varían enormemente, debido a la extensión y localización del proceso inflamatorio8: - El retraso en el peso en la estatura es un signo muy frecuente; incluso pueden pasar años entre el comienzo de la sintomatología gastrointestinal y la pérdida de peso o el estacionamiento de la talla. Esto se acompaña en muchas TABLA I. Diferencias entre Crohn y CU3 6 ocasiones de anemia como otro signo importante. En casos así habría que hacer un diagnóstico diferencial preciso con la enfermedad celíaca. - El retraso de la madurez sexual - Anorexia, fiebre y pérdida de peso - Dolor abdominal recurrente - Diarrea, frecuente de tipo postprandial; se puede acompañar de malestar abdominal y urgencia rectal - Masa abdominal; cuando se palpe una masa abdominal y se acompañe de fiebre prolongada de origen poco claro, se debe sospechar una posible EC. - Enfermedad perianal/fístulas. En otras ocasiones, la presencia de lesiones perianales (fisuras, fístulas, abscesos) también puede sugerir la existencia de una EC, pues se manifiesta de esta forma en 15% a 25% de niños y adolescentes 8. Colitis ulcerosa Algunos de los síntomas y signos clínicos señalados antes son superponibles a la CU (aunque no es habitual encontrar lesiones perianales ni masas abdominales palpables). La CU tiende a una evolución clínica más complicada en la infancia que en la edad adulta, con una mayor posibilidad de pancolitis que de compromiso limitado del colon, con mayores posibilidades de extensión proximal de la enfermedad localizada inicialmente y una mayor cifra de colectomía, oscilando ésta entre el 6% en el primer año del diagnóstico y el 29% a los 20 años del diagnóstico9,10. Los datos clínicos más relevantes en la infancia y adolescencia son los siguientes: - Diarrea que casi siempre contiene sangre. Son frecuentes las defecaciones nocturnas y durante la madrugada con urgencia, tenesmo, sensación de evacuación incompleta y puede producirse incontinencia. - Dolor abdominal, de predominio hipogástrico, aunque su localización puede reflejar el segmento de colon que se encuentra afectado. - Anorexia, fiebre y pérdida de peso, con disminución de la velocidad normal de crecimiento. 7 Manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica Las más frecuentes son las osteoarticulares, seguidas de las cutáneas, orales y oculares. La mayoría se relacionan con la inflamación intestinal, aunque algunas, como la colangitis esclerosante primaria, la espondilitis anquilosante o la uveítis, puedan seguir un curso independiente de la actividad intestinal11. Las manifestaciones extraintestinales más frecuentes : Diferencias con respecto a los adultos La EIIp se caracteriza por una mayor extensión de la enfermedad, por evolucionar a fenotipos complicados, presentar una alta prevalencia de manifestaciones extraintestinales y precisar un uso precoz de corticoides. TABLA II. Manifestaciones extraintestinales en la EII11 8 ENFERMEDAD DE CROHN En el momento del diagnóstico, en la EC pediátrica, al igual que en los adultos, predomina el fenotipo inflamatorio pero, en contraste, los niños presentan un mayor número de fenotipo estenosante (25% vs 11%) y menor enfermedad fistulizante (4% vs 16%); sólo un 9% presentan enfermedad perianal. Con el fin de alcanzar un diagnóstico de seguridad ante la sospecha de EII en niños, la European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (EPSGHAN) estableció una serie de recomendaciones en Julio de 2005, los llamados criterios de Oporto12. Aplicando éstos en el momento del diagnóstico y al final del seguimiento (media de 84 meses), se comprueba que la localización inicial de la EC pediátrica es similar a la del adulto, pero que los niños presentan una mayor afectación concomitante de tramos digestivos altos (36%) y que, a lo largo del período de seguimiento descrito, la enfermedad se extiende a zonas del tracto digestivo previamente no afectadas (en un 40% de pacientes)13. Existe la hipótesis de que la EC precoz es diferente a la tardía, siendo la edad de corte establecida por la mayoría de autores de 6 años. De las diferentes series publicadas, se deduce que la EC de inicio precoz se caracteriza por una forma de presentación clínica menos variada19 (por lo que el diagnóstico erróneo inicial es más frecuente)20, mayor número de pacientes con historia familiar y una evolución menos complicada con menor riesgo de cirugía21. La EC pediátrica presenta un alto porcentaje de manifestaciones extraintestinales11 con un predominio de manifestaciones articulares y cutáneas, que están presentes en el 23% de pacientes en el momento del diagnóstico y en el 48% durante el seguimiento medio de 84 meses. COLITIS ULCEROSA La CU en niños y adolescentes tiene un fenotipo más grave. Se caracteriza, a diferencia de los adultos, por una mayor extensión del proceso inflamatorio14 (alrededor del 80% presentan una inflamación macroscópica que se extiende más allá del ángulo esplénico), y por una mayor presentación de brotes graves de la enfermedad. Existen datos contradictorios respecto a la gravedad en el momento del debut. Del 15%15 al 57%16 de niños con CU debutan con actividad clínica catalogada como grave. A lo largo de la evolución, del 28 al 40% precisarán un ingreso hospitalario por un brote grave de la enfermedad17,18. 9 1.3 DIAGNÓSTICO Laboratorio No existe ninguna prueba específica de la EII. Las alteraciones hematológicas y bioquímicas dependen de la actividad inflamatoria, de los trastornos de absorción y de las pérdidas intestinales. Aunque las pruebas de laboratorio pueden ser normales en presencia de inflamación, su alteración alerta hacia la realización de estudios más amplios. Además de para el diagnóstico, sirven para monitorizar el seguimiento del paciente y para detectar efectos adversos de los tratamientos. Existe anemia ferropénica en el 50% de los pacientes. En ocasiones, la anemia es normocítica con ferritina sérica normal o elevada. La anemia macrocítica puede desarrollarse como consecuencia de la malabsorción de vitamina B12 o ácido fólico22. El déficit de folatos puede ocurrir por aporte insuficiente, afectación yeyunal extensa y por tratamiento con sulfasalazina. La trombocitosis, el aumento de la velocidad de sedimentación y de las proteínas de fase aguda (PCR, orosomucoide, factor VIII) se relacionan con la actividad inflamatoria. La hipoalbuminemia es un marcador de severidad. El déficit de zinc, bien por depleción corporal o por defecto de transporte, es un hallazgo común. La esteatorrea ocurre en los algunos pacientes con EC como consecuencia de la malbsorción producida por una afectación extensa de intestino delgado, déficit de sales biliares por disfunción ileal y sobredesarrollo bacteriano por fístulas o estenosis. Son comunes las pérdidas proteicas intestinales aumentadas, más en relación con la ulceración mucosa con exudación que con la malabsorción proteica. La concentración de la alfa1antitripsina fecal y el aclaramiento intestinal de la misma son indicadores sensibles de la pérdida proteica intestinal. La calprotectina fecal parece ser un marcador sensible de actividad inflamatoria intestinal. La determinación de títulos de anticuerpos anticitoplasma perinuclear de los neutrófilos (pANCA) y anticuerpos antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA) son marcadores inmunológicos detectados en la EII. Los títulos p-ANCA elevados son más específicos de CU, mientras los títulos significativamente altos de ASCA IgA y IgG son específicos de EC23. 16 primeras semanas, hay que controlar con hemograma, determinación de enzimas hepáticas y pancreáticas. Pueden darse efectos adversos tardíos, fundamentalmente pancitopenia e infecciones oportunistas30. Cuando la azatioprina es mal tolerada, puede recurrirse a inmunomoduladores de segunda línea: metotrexate, ciclosporina o tacrolimus, o bien iniciar tratamiento con fármacos biológicos anti-TNF. Anti-TNF El uso de las terapias biológicas ha revolucionado el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en pediatría. En la actualidad están aprobados dos tratamientos, el Infliximab (Remicade) aprobado en EC y CU, y el Adalimumab (Humira) aprobado en ficha técnica para la EC, mientras que su empleo en CU requiere uso compasivo. El infliximab es un anticuerpo monoclonal quimérico humano (75%) y murino (25%); antifactor alfa de necrosis tumoral, comenzó utilizándose en los casos de fracaso o resistencia al tratamiento con corticoides y azatioprina. La objetivación de que la respuesta es mejor en aquellos casos en que el tratamiento se instaura en los dos primeros años tras el debut clínico y en pacientes jóvenes ha conducido a invertir, en algunos casos, la estrategia terapéutica, pudiendo indicarse como tratamiento inicial en: EC extensa, fistulizante o perianal, y en aquellos casos que se acompaña de manifestaciones extradigestivas. También, se ha utilizado con buenos resultados en CU grave y refractaria. La dosis es 5 mg/kg hasta un máximo de 300 mg i.v. con 3 dosis iniciales en el intervalo de 6 semanas y, posteriormente, una administración cada 8 semanas como mantenimiento. Cuando existe pérdida de respuesta, es posible aumentar la dosis hasta 10 mg/kg o acortar el intervalo entre dosis. La pérdida de respuesta, junto con la posible aparición de reacciones infusionales y de hipersensibilidad tardías, se relaciona con la posible formación de AC antiinfliximab31. Entre los efectos adversos, están la aparición de infecciones oportunistas: tuberculosis, neumonías, herpes zóster, enfermedades desmielinizantes, neuritis óptica, convulsiones y enfermedades autoinmunes (1%). 17 Se ha relacionado con la aparición de linfoma hepatoesplénico en asociación con azatioprina, por lo que se recomienda suspender ésta cuando el estado del paciente lo permita. Existe otro anti-TNF alfa aprobado para la EC, 100% quimérico humano de administración subcutánea; el adalimumab, un anticuerpo monoclonal humano (por lo que presenta menor inmunogenicidad) recombinante que se une específicamente al TNF y neutraliza su función biológica. Se administra por vía subcutánea. Cada vial de 0.8 ml contiene 40 mg de adalidumab. Existe un vial pediátrico de 40 mg para pacientes que necesitan una administración menor que la dosis completa de 40 mg32. El esquema de dosificación varía para la población pediátrica con respecto a los adultos, según el peso, estableciéndose dos grupos: EC moderada-grave en menores o mayores de 40 kg. Tratamiento nutricional La terapia nutricional cumple una doble función: por una parte, de soporte nutricional, corrigiendo las deficiencias de micro y macronutrientes y aportando las proteínas y calorías necesarias para la recuperación del estado nutricional; y por otra parte terapéutica, por lo tanto hay que diferenciar la nutrición enteral exclusiva del soporte nutricional. En la CU, la nutrición actúa exclusivamente como soporte, sin embargo, en la EC enteral exclusiva constituye una importante alternativa al tratamiento con corticoides. Diversos trabajos y metaanálisis como el de Cochrane en EC pediátrica, han demostrado que la terapia nutricional es tan eficaz como los corticoides para inducir la remisión, careciendo de los efectos adversos sobre el crecimiento de éstos33. Los mejores resultados de la nutrición enteral exclusiva se dan en pacientes de nuevo diagnóstico con afectación ileal, con peor respuesta en la EC gastroduodenal, perianal o las manifestaciones extradigestivas. No se han demostrado diferencias según el tipo de fórmula empleada, sin embargo, la utilización de dieta polimérica modificada con adición de TGF-beta, más empleada que la dieta polimérica convencional, parece disminuir los índices de actividad clínicos y de IL-1B, IL-8 e interferón gamma en la mucosa intestinal28. 18 Leucocitoaféresis La leucocitoaféresis es una técnica que consiste en el filtrado de sangre a través de un sistema de micropartículas de acetato de celulosa, con lo que se consigue la adsorción de leucocitos circulantes activados, induciendo cambios funcionales en estas células que dan lugar a disminución de citoquinas proinflamatorias, con lo que se consigue un efecto inmunomodulador sobre la enfermedad. Ha sido utilizada con buenos resultados en pacientes adultos y pediátricos con CU corticodependiente y corticorresistente, en CU de nuevo diagnóstico y puede ser una buena alter alternativa terapéutica en el mantenimiento de la remisión de CU34, si bien en la actualidad las terapias biológicas han disminuido su uso. Cirugía En la CU grave refractaria al tratamiento médico, la colectomía con reservorio íleoanal es curativa de la enfermedad, aunque precisan ileostomía y no siempre se puede realizar la reconexión al reservorio, que por otra parte sufre reservoritis frecuentes. Los pacientes con EC pueden precisar cirugía a lo largo de su vida sobre todo para el tratamiento de fístulas y abscesos y, en casos de cuadros obstructivos, por estenosis, fundamentalmente del íleon terminal. El tratamiento quirúrgico en este último caso mantiene la remisión durante periodos prolongados. 19 1. JUSTIFICACIÓN La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Pediátrica (Enfermedad de Crohn, Colitis Ulcerosa, Colitis Indeterminada) está experimentando un claro aumento en su incidencia. Dos de los factores determinantes en la evolución de estas enfermedades, así como en su repercusión en el crecimiento y desarrollo de los pacientes pediátricos, van a ser tanto el diagnóstico precoz como el control efectivo del proceso inflamatorio crónico. Para ello, va a ser necesario que, tanto desde atención primaria como desde la atención especializada, se conozca esta enfermedad de cara a poner en marcha una actitud vigilante que permita anticiparse, tratar efectivamente y minimizar los efectos que dichas enfermedades puedan tener sobre una población especialmente sensible a sus consecuencias. Existen pocos trabajos que analicen la forma de presentación de la EII en pediatría y la realidad de las pruebas diagnósticas y herramientas terapéuticas empleadas. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Como en todo estudio retrospectivo, la principal limitación se encuentra en la recogida de datos, procedentes de las historias clínicas de los pacientes. Al ser recogidos todos los datos de un solo centro, las herramientas diagnósticas y terapeúticas empleadas pueden estar influenciadas por la disponibilidad y experiencia personal del centro. Además, el tamaño muestral pequeño hace que la valoración estadística resulte controvertida. 20 2. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Realizar un estudio descriptivo de los casos de enfermedades inflamatorias intestinales diagnosticados en la sección de Gastroenterología pediátrica del Hospital Universitario Materno Infantil Miguel Servet desde Marzo 1995 a Mayo 2013. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Conocer los síntomas digestivos y extradigestivos, las formas clínicas y los datos antropométricos que presentaron los pacientes al diagnóstico de la enfermedad. 2. Analizar las modificaciones que se han producido en los últimos años en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta patología. 3. Describir las características y parámetros analíticos que deben alertar al pediatra de atención primaria a la hora de sospechar una enfermedad inflamatoria intestinal. 21 3. MATERIAL Y MÉTODOS 4.1 MATERIAL Criterios de inclusión Pacientes con EII pediátricos que cumplieran los siguientes criterios.  Diagnóstico de EII en Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del Hospital Infantil Universitario Miguel Servet de Zaragoza realizado entre el 1 de Marzo de 1995 y el 31 de Mayo 2013.  Tener menos de 15 años en el momento del diagnóstico. Cumplían estos criterios 44 pacientes antes de aplicar criterios de exclusión. Criterios de exclusión  No disponer de datos del paciente al diagnóstico de la enfermedad. Se excluyeron 4 pacientes por no haber sido posible la recuperación de los datos clínicos y analíticos. El número final de la muestra para el estudio fue de 40 pacientes, con una distribución por sexos de 21 mujeres y 19 varones. 4.2 MÉTODOS VARIABLES Se recogieron datos identificativos, clínicos, antropométricos, analíticos de sangre, diagnósticos y terapeúticos. Los datos recogidos corresponden a la historia clínica que se realizó el primer día que consultaron en la consulta de Gastroenterología. En los casos que precisaron la realización de más de una colonoscopia, se ha recogido la información de la primera de ellas, salvo aquellos casos en los que se ha modificado el diagnóstico (dos colitis inicialmente catalogadas como indeterminadas acabaron diagnosticándose de colitis ulcerosa). Se empleo la base de datos File Maker Pro 5.0 para Macintosh para el almacenamiento de datos. 22 Datos identificativos - Historia - Apellidos - Nombre - Sexo - Fecha nacimiento - Fecha de primer día - Fecha de diagnóstico Diagnóstico: Crohn o Colitis Ulcerosa El diagnóstico se realizó en base al conjunto de datos clínicos, endoscópicos, histológicos y estudios radiológicos. En 2005 la ESPGHAN estableció unas recomendaciones que incluyen12: a) colonoscopia completa con ileoscopia. b) endoscopia digestiva alta. c) biopsias múltiples de todos los segmentos explorados. d) investigación del intestino delgado en todos los casos, excepto en aquellos compatibles con CU definitiva. Antropometría Se obtuvieron las siguientes determinaciones: 1. Peso y desviación típica de peso para edad y sexo. 2. Talla y desviación típica de talla para edad y sexo. Sobre éstos, se ha calculado el Índice de masa corporal: Peso (Kg.) / talla2 (metros). Todas las mediciones fueron realizadas por la misma persona (P.A.). 23 Se empleo tallímetro Hapender para la talla con apoyo de talones, nalgas y región occipital. El peso se midió con el paciente desnudo o con muy poca ropa (escolares) con un margen de 0,1 Kg en el niño mayor. La desviación típica para peso, talla e IMC, se han calculado usando la aplicación informática de la pagina web de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (www.gastroinf.com) utilizando como referencia las tablas de consenso publicadas por Carrascosa et al25. Datos analíticos Todos los datos analíticos fueron realizados en los Servicios de Bioquímica o Hematología del Hospital Universitario Miguel Servet. Datos recogidos, técnica utilizada, valores de normalidad y unidades: - Hierro Colorimetría 45-182 microg/dl - Ferritina Inmunoquimiolumiscencia 10-250 ng/ml - Indice de saturación de transferrina IST % = Fe sérico (µg/dl) x 71 / transferrina ( mg/dl) - Albúmina Colorimetría 3.5-5.2 g/dl - PCR Inmunoturbidimetría 0-0.5 mg/dl - Velocidad de sedimentación globular (VSG) Contador automatizado 0-20 mm/hora - Hemoglobina y hematocrito Contador automatizado TABLA IV. Valores de Hb y Hto por edad 24 Datos clínicos - Sangre oculta en heces - Diarrea (y número de deposiciones) - Dolor abdominal - Fiebre - Pérdida ponderal - Afectación de peso - Afectación de talla - Presencia de enfermedad perianal - Presencia de afectación extraintestinal Indices de actividad y clasificación Se emplearon diferentes escalas en función de la patología para valorar el índice de actividad de la enfermedad al diagnóstico, teniendo éstas especial relevancia a la hora de elegir el tratamiento inicial y en las valoraciones posteriores para evaluar la respuesta al mismo. Todas las tablas han sido obtenidas de un artículo del Dr. Manrique publicado en 201335. En el caso de la enfermedad de Crohn, para la valoración de la intensidad se utilizó el score Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI), que incluye síntomas y signos clínicos, datos analíticos y del crecimiento. 25 TABLA V. Índice de actividad pediátrico en la enfermedad de Crohn (PCDAI)35 32 MANIFESTACIONES CLÍNICAS En cuanto a la sintomatología inicial presentada por los pacientes fue similar en ambos grupos. En la CU destaca la presencia de SOH en el 100% (24 pacientes) mientras que en el Crohn fue del 31,3% (5 pacientes). Se presentaron deposiciones diarreicas en la práctica totalidad de los pacientes; 93,8% de la EC (15 pacientes) y 87,5% de la CU (21 pacientes), siendo la media del número de deposiciones en la CU de 5(+/- 3,56) mientras que en la EC fue de 3,82 (+/- 2,31). La presencia de dolor abdominal fue más prevalente en la EC con un 81,3% (13 pacientes) mientras que en la CU se objetivó en un 66,7% (16 pacientes). Igualmente, en la EC un 43,8 % (7 pacientes) presentaron fiebre en algún momento desde el inicio de la sintomatología mientras que en la CU se registró en 16,7% (4 pacientes). Se objetivó una mayor pérdida ponderal al diagnóstico en los pacientes afectos de EC ya que hasta un 68,8% (11 pacientes) la padecieron. Sin embargo, en la CU esta cifra disminuía hasta poco más de la mitad, 54,2% (13 pacientes). FIGURA III. Diagnósticos realizados de EIIp desde 1995 en Hospital Infantil Miguel Servet 33 Además de la clásica sintomatología digestiva, en el 12,5% de los pacientes con EC (2 pacientes) y en el 20,8% de las CU (5 pacientes) se observó patología perianal. En el caso de la clínica extraintestinal se objetivó mayor proporción en la EC ya que se presentó en el 18,8% (3 pacientes: 2 se correspondían con alteraciones dermatológicas y uno se diagnósticó de espondilitis anquilopoyética). El porcentaje en la CU fue menor ya que sólo se registró en el 4,2% (1 paciente), correspondiéndose con una cirrosis biliar. ANTROPOMETRIA Dentro de los parámetros antropométricos se encontraron valores similares en ambos grupos. En la EC, el peso medio fue de 37,1 kg (+/-6,94), la talla de 147,78 cm (+/- 10,2) y el IMC de 16,96 kg/m2 (+/- 2,14). En la CU el peso medio fue de 42,06 kg (+/-6,78), la talla de 153,63 cm (+/- 11,53) y el IMC de 17,78 kg/m2 (+/- 2,05). En cuanto a las desviaciones de dichos parámetros con respecto a la normalidad, los pacientes con EC presentaron una media de ZScore de peso de -0,6(+/-1) y de - 1,13 ( +/- 1,07) en la media de Z Score para la talla. Estos parámetros en la CU fueron de -0,5 (+/- 0,58) y de -1,13 (+/- 1,07) respectivamente. FIGURA IV. Sintomatología EIIp % 34 DX PESO DX ZSCORE PESO TALLA DX ZSCORE TALLA IMC ZSCORE IMC CROHN Media 37,15 -,60 147,78 -,134 16,96 -,70 Mediana 35,70 -,74 152,50 -,56 16,96 -,77 Moda 34,90 -2,02(a) 153(a) 1,85 13,8(a) -1,48 Desv. típ. 6,94 1,015 10,21 1,07 2,14 ,721 Mínimo 27,00 -2,02 122 -2,12 13,82 -1,98 Máximo 56,50 1,52 159 1,85 22,35 ,85 COLITIS Media 42,06 -,50 153,6 -,0058 17,78 -,55 Mediana 42,00 -,50 154,2 -,0800 17,25 -,66 Moda 46,00 -1,41(a) 153(a) -2,15(a) 13,9(a) -,68 Desv. típ. 6,78 ,58 11,53 1,02 2,05 ,77 Mínimo 26,00 -1,41 126 -2,15 13,91 -1,69 Máximo 55,80 ,86 172 1,92 22,16 1,36 TABLA IX. Valores antropométricos EIIp 35 PARÁMETROS ANALÍTICOS En cuanto a los valores analíticos, la EC presentó valores de PCR, VSG y hematocrito más elevados, con unas medias de 4,84 mg/dl (+/- 6,11), 50,4 mm/h (+/- 22,93)y 35,38% (+/-6,57%) respectivamente frente a valores medios de PCR de 2,86 mg/dl (+/-5,54), VSG 42,38 mm/h(+/- 35,79) y de 32,74 % (+/- 13) de los pacientes afectos de CU . El metabolismo del hierro resultó bastante similar en ambos grupos. En la EC, la media de hierro sérico fue de 29,07 microg/dl (+/- 12,73), de ferritina de 69,12 ng/ml (+/- 81,96) y del IST de 17,79% (+/- 31,31). En la CU, los valores medios fueron de 43,83 microg/dl (+/- 40,86) para el hierro, de 71,48 ng/ml(+/- 192,49) la ferritina, y el IST de 9,73% (+/- 6,41). En la enfermedad de Crohn se objetivó un aumento de los parámetros inflamatorios ya que el 81,3% (13 pacientes) presentó una VSG positiva, es decir, mayor de 20 mm/h frente al 54,2% de la CU (13 pacientes). Igualmente, en un 68,8% (11 pacientes) de los afectos de EC presentaron una PCR positiva, es decir mayor a 0,5 mg/dl siendo este porcentaje de 37,5% (9 pacientes) en la CU. FIGURA V. Positividad de PCR y VSG en EIIp % 36 DX VSG PCR FERRITINA Fe IST Alb Hb Hto CROHN Media 50,4 ,8 69,1 29,07 17,79 3,09 11,46 35,38 Mediana 51,0 2,85 40,00 27,00 9,71 3,050 12,05 37,45 Moda 13(a) ,10(a) 5,50(a) 24 3,25(a) 3,7 12,4 34,2(a) Desv. típ. 22,93 6,11 81,96 12,73 31,31 ,72 2,243 6,57 Mínimo 13 ,10 5,50 12 3,25 1,6 3,8 13,1 Máximo 108 19,20 279,20 52 116,60 4,1 13,4 40,5 COLITIS ULCEROSA Media 42,38 2,86 71,48 43,83 9,73 3,84 12,27 32,74 Mediana 31,30 ,38 24,5 33 9,49 3,800 12,20 36,55 Moda 25 ,25 16,00 18 2,04(a) 3,8 12,5 35,0 Desv. típ. 35,79 5,54 192,49 40,86 6,41 ,65 1,45 13,02 Mínimo 2 ,00 1,90 6 2,04 2,4 9,6 ,3 Máximo 123 24 959,00 188 23,85 4,9 15,8 47,6 TABLA X. Valores analíticos en la EIIp 37 INDICES DE ACTIVIDAD Y CLASIFICACIONES Enfermedad de Crohn Al diagnóstico, los pacientes con EC presentaron un valor en la escala de PCDAI de 32,81 (+/- 12,67), correspondiéndose con un 56,3% (9 pacientes) de formas leves y 43,7% (7 pacientes) de formas moderadas-graves. En cuanto a las escalas de clasificación, en la enfermedad de Crohn hemos empleado la clasificación de París de 2011 (realizada sobre la de Montreal de 2005 con algunas modificaciones). En nuestra muestra un 18,8% de las EC (3 pacientes) tenían menos de 10 años (A1a) mientras que la mayoría de ellos, concretamente un 81,3% (13 pacientes) estaban en edades comprendidas entre los 10 y los 17 años (A1b). En lo que a localización se refiere, un 25% de los enfermos de Crohn (4 pacientes) presentaron alteración del 1/3 distal ileal terminal +/- cecal limitada (L1), otro 25% (4 pacientes) ileocolónica (L3) y la mayoría, el 50% (8 pacientes), tenían una afectación predominantemente colónica. PCDAI Media 32,813 Mediana 30,000 Moda 30,0(a) Desv. típ. 12,677 Mínimo 15,0 Máximo 57,5 FIGURA VI. Gravedad escala PCDAI en EC TABLA XI. Valores PCDAI en EC 38 A la hora de valorar el comportamiento de la evolución de la EC en nuestra serie, destacar que un 68,8% (11 pacientes) presentaban un patrón inflamatorio (B1). Por el contrario, un 12,5% (2 pacientes) tenían un patrón estenosante (B2) y otro 12,5% (2 pacientes) lo tenían fistulizante (B3). Tan sólo un 6,5% (1 paciente) tenía patrón estenosante y fistulizante (en el mismo o diferente tiempo; B2B3). Por último, en cuanto a la afectación del crecimiento, hay que destacar que aunque la mayoría de los enfermos con EC presentaba un retraso en la talla, en el 93,8% (15 pacientes) no cumplían los requisitos del retraso de crecimiento ya que no superaban las -2DE del Zscore (Go). Tan sólo en un 6,2% (1 paciente) se objetivó este retraso de crecimiento (G1). FIGURA IX y X. Clasificación escala de París EC FIGURA VII y VIII. Clasificación escala de París EC 39 Colitis Ulcerosa Los pacientes con CU presentaron un valor en la escala de PUCAI de 32,71 (+/- 17,3), correspondiéndose con un 58,3% (14 pacientes) de formas leves y 41,7% (10 pacientes) de formas moderadas-graves. En la colitis ulcerosa se emplea igualmente la clasificación de París pero se tienen en cuenta otros parámetros. Así, en lo que se refiere a extensión, el 33,3% de los enfermos (8 pacientes) presentaba proctitis (E1), el 29,2% (7 pacientes) tenía la enfermedad localizada en colon izquierdo (E2) y el 37,5% (9 pacientes) en el derecho (E3). La mayoría de las localizaciones derechas acabaron diagnosticándose de pancolitis (E4). PUCAI Media 32,71 Mediana 30,00 Moda 15 Desv. típ. 17,13 Mínimo 10 Máximo 80 FIGURA XI. Gravedad escala PUCAI en CU TABLA XII. Valores PUCAI en CU. 40 En cuanto a la evolución, los afectos de CU presentaron en un 45,8% (11 pacientes) formas leves (S1), otro 45,8% (11 pacientes) formas moderadas (S2) y sólo un 8,2% (2 pacientes) debutaron con formas severas (S3). Al igual que en la enfermedad de Crohn, tan sólo un paciente presentó retraso de crecimiento; Zscore talla <-2 DE. MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Respecto a la realización de pruebas, la ecografía abdominal se realizó en el 68,8% (11 pacientes) de las EC, resultando patológica en el 25% (4 pacientes). En los afectos de CU se realizó dicho procedimiento en el 83,3% (20 pacientes), saliendo alterada en el 16,7% (4 pacientes). La gammagrafía se solicitó como prueba diagnóstica en pocos casos, concretamente en el 25% de las EC (4 pacientes) y en el 29,2% (7 pacientes) de las CU, dentro de los cuales resultó alterada en el 100% de las EC (4 pacientes) y en el 20,8% de las CU (5 pacientes). La realización de enterorresonancia magnética fue más frecuente en la EC ya que se solicitó en el 43,8% (7 pacientes), aportando imágenes patológicas en el 31,3% (5 pacientes). Por el contrario, en la CU se realizó únicamente en el 12,5% (3 pacientes), resultando alterada en dos de ellos. Únicamente se solicitó la realización de tránsito intestinal en el 12,5% de las EC (2 pacientes), resultando normal en ambos casos. En los afectos de CU no se realizó esta prueba en ningún caso. FIGURA XII y XIII. Clasificación escala París en CU 41 El porcentaje correspondiente a la realización de radiografía abdominal resultó bajo en ambos grupos, siendo en la EC de 18,8% (3 pacientes) y de 16,7% (4 pacientes) en la CU. MODALIDADES TERAPEÚTICAS En cuanto a las opciones terapeúticas, cabe destacar que recibieron nutrición enteral exclusiva el 100% de los afectos de EC (16 pacientes). En ambos grupos se administró corticoterapia oral al 37,5% de los pacientes, correspondiéndose con 6 pacientes con EC y 9 con CU. Igualmente, la corticoterapia intravenosa presentó cifras similares en ambos grupos; 12,5% en la EC (2 pacientes) y 16,7% (4 pacientes) en la CU. Destaca el elevado uso de 5-ASA oral en ambas patologías, ya que en algún momento de la evolución lo han recibido un 87,5% de los afectos de EC (14 pacientes) y un 70,8% (17 pacientes) de las CU. Sin embargo, cuando la vía de administración es rectal, la cifra en la EC disminuye hasta un 18,8% (3 pacientes) y se mantiene en un 83,3% (20 pacientes) en la CU, El uso de azatriopina resultó más prevalente en la enfermedad de Crohn ya que se administró a un 62,5% (10 pacientes) mientras que estas cifras enla CU disminuyeron a 37,5% (9 pacientes). FIGURA XIV. Métodos diagnósticos en la EIIp 48 diagnosticado el mismo número de casos de cada enfermedad en los últimos 4 años que en el periodo comprendido entre 1995 y 2008. En nuestra serie, la edad media del diagnóstico es bastante similar en ambas patologías, ligeramente superior a la encontrada en la bibliografía. En cuanto a la distribución por sexos, predomina en las publicaciones ligeramente el sexo masculino, sobre todo en la EC38, mientras que en nuestros casos, se distribuyen de manera uniforme en ambas patologías. Estos datos que difieren de los publicados, pueden ser debido a que existen múltiples dificultades a la hora de valorar los estudios epidemiológicos acerca de las EII. Entre las principales cabe destacar que, tanto la EC como en la CU, se presentan con una clínica insidiosa en ocasiones, lo que puede dificultar su identificación. Además, a lo largo de los años han ido variando sus criterios diagnósticos, lo que dificulta la comparación entre estudios. Otro problema añadido es que la muchos de los datos acerca de la epidemiología de la EIIp se basan en estudios realizados en población adulta, aunque tenemos que tener en cuenta que alrededor de un tercio del total de pacientes con EII debutan en la infancia o adolescencia, la mayoría alrededor del brote de crecimiento puberal39. A continuación, hemos analizado las formas clínicas de presentación. En cuanto a la clasificación de París para la enfermedad de Crohn, existe concordancia con lo encontrado en la bibliografía ya que el patrón predominante al diagnóstico es el inflamatorio (B1) y la localización más habitual es la ileocólica (L3). En la colitis ulcerosa los artículos refieren hasta tres cuartas partes de formas pancolónicas (E4) en el debut de la enfermedad, siendo este modo de presentación igualmente el más frecuente en nuestra serie si bien muchas de ellas inicialmente se catalogaron como colitis derechas. En el caso de las manifestaciones clínicas de debut de la CU en niños, los síntomas más frecuentemente descritos son el sangrado rectal, al igual que en nuestra serie donde se presentó en todos los pacientes, seguido por diarrea y dolor abdominal. Por otra parte, las manifestaciones digestivas más frecuentes en el debut de la EC en niños fueron diarrea seguida de dolor abdominal, pérdida de peso y presencia de fiebre, es decir, predominaron los síntomas constitucionales. Al comparar la sintomatología de debut en niños con la que aparece en adultos, en la literatura sólo existen diferencias significativas en el dolor abdominal en la CU, que es menos frecuente en los adultos40. 49 Las manifestaciones extraintestinales suelen observarse en el seguimiento de la enfermedad en aproximadamente la mitad de los diagnósticos pediátricos y alrededor de una tercera parte de los pacientes diagnosticados en edad adulta. En nuestra serie, los datos son mucho menores, fundamentalmente en la colitis ulcerosa. Esta discordancia puede deberse al corto periodo de seguimiento en algunos de los pacientes de nuestra muestra. El fallo de crecimiento, considerada la manifestación más frecuente en la edad pediátrica, fundamentalmente en los afectos de EC, puede afectar hasta en un tercio de los casos a la talla definitiva41. En nuestro caso, algo más de la mitad de los afectos de CU y de EC presentaban una talla por debajo de la media para su edad. Sin embargo, sólo un paciente de cada grupo presentaba retraso de crecimiento, considerándose éste como la desviación de más de 2 DE con respecto a la media de su edad. La pérdida de peso puede preceder a la disminución de la velocidad de crecimiento. En el momento del diagnóstico, según está descrito en la literatura, se aprecia pérdida de peso en más del 85% de pacientes con EC y en menor proporción en la colitis ulcerosa. En nuestra serie, algo más de la mitad de los pacientes presentaron pérdida ponderal, resultando más afectados los enfermos de Crohn. La disminución de la velocidad de crecimiento puede preceder, durante varios años, al inicio de la sintomatología gastrointestinal, de forma que en el momento del diagnóstico de la EC, el 23-88% de pacientes presentan una velocidad de crecimiento alterada, siendo los varones los que están más frecuentemente afectados. Debido a la importancia de esta posible complicación, se debe valorar medidas antropométricas con frecuencia, vigilar los hábitos alimenticios y realizar periódicamente densitometrías óseas. El inicio de los síntomas de la EC del niño es más insidioso que en la CU, lo que justifica el retraso diagnóstico detectado en la mayor parte de las series pediátricas. Así, en la nuestra, el periodo de latencia fue el doble para la EC que para la CU, no suponiendo más de un año en ninguna patología y habiéndose reducido considerablemente en los últimos años. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de latencia de la EC entre ambos periodos, probablemente debido a la mayor información sobre dicha patología y al acortamiento en los tiempos de derivación al especialista por parte de los pediatras de atención primaria actualmente. 50 Ante cualquier sospecha inicial de EII, se solicitan una serie de pruebas de laboratorio que nos permitirán identificar a aquellos con alto riesgo de padecerla, para los cuales procedimientos diagnósticos definitivos, como la colonoscopia, están indicados. Estos marcadores resultan útiles para diferenciar la EC de la CU o la enfermedad activa de la remisión, permiten realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades y pueden aportar datos sobre la predicción de recidiva y la respuesta al tratamiento si bien su negatividad no resulta definitiva. En nuestro centro, en un primer momento se solicita una analítica general que incluye hemograma, bioquímica general, VSG, PCR y metabolismo del hierro. En este abordaje diagnóstico inicial, se objetivó anemia, hipoalbuminemia y ferropenia en más de la mitad de los pacientes, más frecuentemente en la EC. Estos datos obtenidos coinciden con el estudio de Landoski y cols42, el que se comparan diferentes hallazgos de laboratorio entre pacientes con EII y niños sanos. Las principales diferencias encontradas fueron unos niveles de hemoglobina y hierro, significativamente menores en EC, mayor recuento de leucocitos, neutrófilos, plaquetas y gammaglobulinas en la EII que en el grupo control y mayores niveles de GGT en la EC que en los sanos. La PCR resultó más elevada en la EC, no encontrándose las diferencias que apuntan a valores significativamente más elevados entre hombres y mujeres descritas en la literatura43. Este marcador ha demostrado ser el que más estrechamente se correlaciona con la actividad clínica y el de mayor utilidad en la práctica clínica diaria. Por otra parte, con respecto a la VSG no se han encontrado grandes diferencias entre ambas patologías, cuyos valores son especialmente útiles para correlacionarlos con la actividad de la EII, especialmente a la hora de calcular el PCDAI en la EC además de haber demostrado mayor precisión en la correlación con las lesiones endoscópicas. Así, los marcadores inflamatorios tienen un papel importante dentro del diagnóstico de la EII, pero hay que resaltar, que un porcentaje significativo de nuestra serie, presentaba valores normales al diagnóstico, por lo que su negatividad, en presencia de síntomas compatibles, obliga a realizar pruebas más invasivas. Además de estos marcadores existen más valores serológicos relacionados con la enfermedad; pANCA, más asociado a la CU y ASCA, más frecuente en la EC y fecales (calprotectina, lactoferrina) que se utilizan igualmente como complemento para el estudio de la EII en el niño. Dentro de éstos, la calprotectina fecal es el marcador específico más probado en la EII, sin embargo la experiencia de su utilidad en la 51 población infantil es menor que en los adultos, por lo que limita su uso en pediatría44. En nuestra serie, se han solicitado puntualmente los anticuerpos pero en ningún caso se ha realizado el marcador fecal por no disponer de la misma en nuestro centro actualmente. Los criterios de Oporto se establecieron en julio de 2005 por parte del grupo de trabajo de EII de la ESPGHAN (denominado Grupo de Oporto) e incluyen las recomendaciones para el diagnóstico de EII pediátrica. Como ya se ha comentado anteriormente, ésta tiene una serie de características diferenciales que hacen que el diagnóstico de certeza desde el debut de la enfermedad sea especialmente importante. Las formas dudosas de colitis que no pueden ser etiquetadas con seguridad como EC o CU por hallazgos endoscópicos e histológicos (CI) representan hasta el 20-30% de los casos de EII de presentación en niños. Además, mientras que el 80-90% de los adultos con este diagnóstico inicial cambiarán su diagnóstico definitivo a EC o CU, más de dos terceras partes de los pacientes pediátricos con EIInC lo mantendrán durante su seguimiento. Por tanto, establecer un diagnóstico certero y definitivo constituye una prioridad, ya que la diferenciación entre una u otra enfermedad (EC, CU) tiene diferentes implicaciones en relación, por ejemplo, con las estrategias terapéuticas para la inducción de la remisión, los tratamientos de mantenimiento, implicaciones quirúrgicas, la posibilidad de describir su historia natural, el riesgo de posible malignización y las recomendaciones del estilo de vida. Por otro lado, la afectación de tramos digestivos altos en la EC se encuentra presente hasta en la mitad de los pacientes45. Por ello, la realización de endoscopia digestiva alta puede, en algunos casos, ser una técnica crucial a la hora de clasificar cuadros inciertos como EC o como CU. Igualmente, debemos tener en cuenta que en el seguimiento que la enfermedad se extiende a zonas del tracto digestivo previamente no afectadas hasta en un 40% de pacientes. Los criterios de Oporto para el diagnóstico de la EII pediátrica establecen que en todo niño adolescente con sospecha de EII debería realizarse un algoritmo diagnóstico completo que consiste en: a) colonoscopia total con ileoscopia; b) endoscopia digestiva alta; c) toma de biopsias múltiples de todos los fragmentos explorados, y d) investigación del intestino delgado en todos los casos, a excepción de aquellos con unos hallazgos claramente sugestivos de colitis ulcerosa. Esta última exploración se realiza habitualmente mediante tránsito gastrointestinal baritado, si bien otras técnicas equivalentes y exentas de radiación (entero-RM, 52 cápsula endoscópica) son de elección si existe la disponibilidad. El diagnóstico de EIInC no puede establecerse si no se ha completado antes este programa diagnóstico. En nuestro centro, los diagnósticos realizados hasta 2005, se basaban casi exclusivamente en la clínica del paciente y la realización de colonoscopia si bien se solía solicitar alguna prueba para valorar la extensión (gammagrafía o tránsito). La endoscopia en una herramienta esencial en el diagnóstico y tratamiento de la EII. El diagnóstico de la misma es posible por inspección visual directa de la mucosa intestinal junto con el examen histológico de las biopsias. Habitualmente suelen ser necesarias varias una vez hecho el diagnóstico de EII ya que de esta manera evaluamos la gravedad, la localización de la inflamación, las respuestas de los diferentes tratamientos y vigilamos la recurrencia de la enfermedad. Así, como ya se ha mencionado, en dos pacientes de los diagnosticados en el primer periodo, es decir hasta 2008, se modificó el diagnóstico ya que inicialmente no presentaban ningún patrón claro y fueron catalogados de colitis indeterminada siendo finalmente catalogados como colitis ulcerosas. Las técnicas de imagen constituyen un complemento importante a la endoscopia ya que permiten, de forma no invasiva, valorar los cambios en la actividad inflamatoria, la localización de los segmentos afectados y la presencia de complicaciones con mayor exactitud. Estas exploraciones han experimentado cambios en los últimos años. El uso de exploraciones radiológicas con contraste, tradicionalmente las más utilizadas, ha disminuido a favor de otras técnicas que ofrecen una información más completa de la afectación mural y extraintestinal46. En el caso de la gammagrafía, cuando se emplea con la finalidad de detectar inflamación activa en colon, la sensibilidad de la prueba oscila entre 65-100% y la especificidad entre 50-100%. Estudios como el de Davidson y Cols, demuestran que tiene una pobre sensibilidad diagnóstica en pacientes con afectación gastroduodenal o yeyunal comparada con otras técnicas. En nuestro caso, a partir de 2009 no se ha solicitado ninguna gammagrafía abdominal en el estudio inicial diagnóstico de ninguna de estas enfermedades. Igualmente, el tránsito intestinal ha pasado a segundo plano, habiéndose solicitado el último por este motivo en nuestro hospital hace más de 3 años. Una de las mayores novedades de las nuevas recomendaciones de la European Crohn’s and Colitis diagnosis Organization 2009 fue la introducción de la RMI para el estudio de la EC. Su mayor precisión diagnóstica en la detección de zonas afectadas y complicaciones, así como 53 la capacidad para detectar el grado de actividad de la enfermedad han hecho de la RMI una exploración emergente16. Precisamente, la ausencia de radiación ionizante es una de las principales ventajas de la RMI, siendo un tema esencial en una población pediátrica con una media de radiación por exploraciones acumuladas a lo largo de su vida de 15mSv2. En nuestra serie, la ERM ha experimentado un importante aumento del número de solicitudes en los afectos de Crohn ya que desde el 2009 se viene realizando hasta en las tres cuartas partes de los pacientes, cifra muy superior a la reflejada en el periodo anterior, habiéndose comprobado una diferencia estadísticamente significativa en su utilización entre ambas fechas. A partir de la aplicación de los criterios de Oporto, se ha visto un incremento en la realización de endoscopias digestivas altas, realizándose aproximadamente en un tercio de los pacientes. Hay que destacar que en los últimos dos años este porcentaje ha llegado hasta el 60% ya que se ha sistematizado la realización de endoscopia digestiva alta ante sospecha de EII. Un aspecto muy importante a tener en cuenta es que desde que se realizan colonoscopias para el diagnóstico de esta patología, el número de muestras remitido a laboratorio de anatomía patológica para analizar siempre ha sido mayor a cinco (a excepción de dos casos en los que por imposibilidad de la técnica sólo se enviaron 3 fragmentos). Este punto es de especial relevancia ya que los expertos recomiendan considerar 7 segmentos diferenciados en una colonoscopia completa (ileon terminal, ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigma y recto) puesto que la realización de biopsias múltiples puede tener un valor diagnóstico significativo, ya sea para corroborar la presencia de hallazgos importantes en el diagnóstico diferencial de las EII , como por ejemplo la presencia de granulomas no caseificantes, o para la confirmación de inflamación microscópica en tramos endoscópicamente normales, descrito en algunas series hasta en el 38% de las EC47. En cuanto a las técnicas para investigación del intestino delgado, como ya hemos descrito, ha habido un claro aumento de las solicitudes en ERM, pasando a ser el tránsito baritado una exploración de segunda línea. Esto se debe a la mayor accesibilidad a la técnica, a la ventaja de que se trata de una exploración exenta de radiaciones ionizantes, aspecto muy importante en la edad pediátrica y la mayor información que proporciona. Alcanzar un diagnóstico de seguridad conlleva una serie de implicaciones importantes en el tratamiento y en las estrategias de seguimiento de estas 54 enfermedades. Para evaluar la fiabilidad del diagnóstico inicial de una EII, es importante tener datos del seguimiento evolutivo, ya que algunos pacientes con EII pueden cambiar su diagnóstico inicial de un tipo de enfermedad a otra. Concretamente, en un trabajo publicado en 2008, en la población adulta hablan de hasta un 9% de cambios diagnósticos esperables a los 5 años de seguimiento48. Durante este tiempo, 7 de nuestros pacientes han sido transferidos a una unidad de EII de adultos al cumplir la mayoría de edad, de los cuales no ha sido posible recuperar la historia en cuatro casos. Este hecho corrobora la importancia de establecer un diagnóstico seguro y certero desde el momento inicial del seguimiento del paciente. Otro campo que ha experimentado un importante cambio ha sido el del tratamiento ya que, a pesar de seguir utilizando prácticamente los mismos agentes terapeúticos, ha habido cambios en sus indicaciones y modos de administración. Tal y como se ha expuesto en la introducción, la nutrición enteral está considerada como terapia de primera línea en la enfermedad de Crohn activa ya sea como tratamiento único o asociada a otros fármacos como la mesalazina ya que se ha comprobado que es claramente efectiva consiguiendo la remisión de la enfermedad en hasta un 80% de los casos y con ello una mejoría en el crecimiento, en el estado nutricional y en la calidad de vida, evitando los efectos secundarios de la corticoterapia crónica49,50. En varios metaanálisis no se han observado diferencias en el tratamiento con nutrición enteral o con corticoides en estos pacientes51. Se ha objetivado un efecto temprano de la nutrición enteral sobre la inflamación sistémica y sobre el sistema factor de crecimiento insulinoide que precede a cualquier cambio en los parámetros nutricionales con mejoría en los parámetros inflamatorios, el índice de actividad de la enfermedad de Crohn pediátrica, IGF-1 y la PCR52. Cada vez que un paciente es diagnosticado de EC en nuestro servicio, se explica detenidamente la enfermedad y se le explican las ventajas de la NEE. Si esta es la decisión final, aspecto que ha ocurrido en todos nuestros pacientes, se pauta la fórmula de nutrición enteral y son citados en la consulta de gastroenterología para valorar la evolución, si bien en algún caso ha sido necesario la hospitalización del enfermo para asegurarse de su correcta administración, fundamentalmente cuando existe barrera idiomática. La nutrición enteral debe administrarse entre 6 y 8 semanas como tratamiento único sin ingerir otros alimentos salvo líquidos. La cantidad requerida va a depender del déficit nutricional y de la ingesta de nutrientes recomendada. Si no es bien tolerada (palatabilidad, cantidad…) podemos empezar administrándola 55 mediante sonda naso-gástrica, normalmente con un aumento gradual de la cantidad y vigilando la aparición de un posible síndrome de realimentación. Al final del período del nutrición enteral reintroduciremos los alimentos de forma progresiva y lentamente (continuando con soporte nutricional para conseguir el aporte calórico requerido)53. Esta pauta ha sido la empleada en los enfermos de Crohn, cumplimentando todos ellos la pauta de al menos 6 semanas con reintroducción de dieta posterior en el 100% de nuestros pacientes afectos de EC. Los fármacos antiinflamatorios más utilizados para inducir la remisión en las fases agudas son los corticoides, con escaso efecto en la curación de la mucosa y con numerosas reacciones adversas54. En nuestro hospital, ha disminuido su indicación en la enfermedad de Crohn (fundamentalmente por vía intravenosa) si bien en la colitis ulcerosa también se ha registrado un ligero descenso, en base al gran número de efectos secundarios que presentan. Una forma de limitar el uso de corticoides, no en las fases iniciales, sino disminuyendo el número de brotes, es a través del uso de azatioprina y su metabolito, la 6-mercaptopurina, ya que son los inmunomoduladores más indicados con un papel importante como ahorradores de corticoides. Por este motivo, paralelamente al descenso de la necesidad de corticoides en la EC comentado anteriormente, se ha producido un aumento en el uso de estos inmunomoduladores. Los aminosalicilatos son los fármacos de primera línea para inducir y mantener la remisión en la colitis ulcerosa leve-moderada. Su administración en nuestra serie ha sufrido un aumento importante por vía oral en las CU si bien también se ha reflejado una elevación, aunque menor, en las formas rectales. El gran avance en el tratamiento son, sin duda, los agentes biológicos, que poseen actividad antiinflamatoria selectiva y cuyo objetivo fundamental es controlar una respuesta inmunológica anómala. Esta terapia es capaz de conseguir remisión clínica, evitar tratamientos corticoideos y mejorar el crecimiento y desarrollo óseo de los afectos de EII55. En el caso concreto de la EC, los fármacos que han demostrado ser eficaces son infliximab, adalimumab y natalizumab. En la actualidad, en la población pediátrica sólo están avalados y aprobados los dos primeros, primariamente el infliximab y desde hace menos tiempo el adalimumab, que son los que se han empleado en nuestra serie. Llama la atención que su uso predomine en los pacientes diagnosticados en el primer periodo, probablemente por el mayor tiempo de evolución de sus enfermedades, si bien actualmente está en entredicho un inicio lo más precozmente posible para evitar posibles complicaciones de la evolución y potenciar su efecto. 56 Por el contrario, en la CU sólo el infliximab está aprobado en ficha técnica. En nuestra serie tan sólo un paciente (de reciente inicio) los recibió. Tras las primeras publicaciones de case reports sobre la utilidad de adalimumab (ADA) en niños56 han aparecido cuatro estudios sobre su eficacia y seguridad en la enfermedad intestinal crónica pediátrica. El mayor número de pacientes pediátricos tratados con ADA corresponde a los aportados por el estudio RESEAT (Retrospective Evaluation of the Safety and Effect of Adalimumab Therapy) en el que Rosh JR et al57 describen los datos obtenidos, retrospectivamente, de 12 centros colaboradores en el Pediatric Inflammatory Bowel Disease Collaborative Research Group. Todos ellos concluyen que el ADA es un agente biológico seguro y eficaz para inducir y mantener la remisión en la EC pediátrica de actividad moderada-grave independientemente del uso previo o no de IFX. Este tipo de terapia lleva consigo un pequeño, pero significativo incremento del riesgo de infecciones, por lo que deben de utilizarse con precaución en niños. Por este motivo, existe en nuestro servicio un protocolo completo sobre los aspectos personales que deben revisarse y las pruebas que deben realizarse al enfermo previo al inicio de su administración. Una ventaja importante de esta terapia biológica es la capacidad que tienen para promover un crecimiento y desarrollo normales. Concretamente, sólo existen datos referentes a la repercusión sobre el crecimiento que tiene el uso de IFX, que revierte la resistencia periférica a la hormona de crecimiento originada por las citoquinas producidas por la mucosa intestinal crónicamente inflamada58. La restauración del crecimiento lineal depende de la pauta terapéutica establecida: el z-score de talla mejora de forma significativa cuando se usan pautas de mantenimiento cada ocho semanas y no en aquéllos que sólo usaron las dosis de inducción, aunque los pacientes se mantengan en remisión clínica. El incremento en la velocidad de crecimiento y en el percentil de talla también dependen del estadio puberal de los pacientes, con escasa o nula repercusión en estadios de Tanner IV-V pero aumentando significativamente los parámetros de crecimiento en los pacientes con estadios Tanner I-III59. En nuestra serie, la edad media de inicio de la terapia biológica fue cercana a los 11 años, presentando todos ellos un desarrollo puberal entre II-III y en todos los casos de pautó como intervalo de administración ocho semanas. 57 6. CONCLUSIONES 1. Se ha producido un aumento evidente en la prevalencia de la enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica en nuestra región en las últimas décadas, principalmente en el último lustro. 2. La expresión clínica de la EIIp puede ser muy variable y no existe ningún marcador clínico ni analítico patognomónico, por lo que su diagnóstico implica un importante índice de sospecha por parte de todos los niveles de atención pediátrica, incluida la atención primaria. 3. El uso de exploraciones radiológicas con contraste, tradicionalmente las más utilizadas, ha disminuido a favor de otras técnicas que ofrecen una información más completa de la afectación mural y extraintestinal. 4. La nutrición enteral exclusiva es eficaz y debe ser de elección en el primer brote de enfermedad de Crohn en pediatría, existiendo una importante experiencia en su uso. 5. La terapia biológica constituye un avance muy importante y se está estableciendo progresivamente de manera más precoz en la enfermedad inflamatoria pediátrica. 6. El pediatra general debe reconocer sus formas de presentación digestivas y extradigestivas, contribuir a su diagnóstico precoz con criterios de derivación adecuados y colaborar en algunos aspectos importantes del manejo conjunto de estos pacientes, que debe hacerse en función de su larga evolución. 64 50. Working group of the Japanese society for Pediatric gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Konno M, Kobayashi A, Tomomasa T, Kaneko H, Toyoda S, Nakazato Y, Nezu R, Maisawa S, Miki K. Guidelines for the treatment of Crohn’s disease in children. Pediatric Int. 2006; 48(3):34952. 51. Thomas AG; Taylor F, Millar V. Dietary intake and nutricional treatment in childhood Crohn’s disease. J Pediatr Gatroenterol Nutr 1993; 17(1):75-81. 52. Afzal NA, Van Der Zaag-Loonen HJ, Arnaud-Battandier F, Davies S, Murch S, Derkx B, Heuschkel R, Fell JM. Improvement in quality of life of children with acute Crohn’s disease does not parallel mucosal healing after treatment with exclusive enteral nutrition. Aliment Pharmacol Ther. 2004; 15;20(2):167-72. 53. Beattie RM. Enteral nutrition as primary therapy in childhood Crohn’s disease: control of intestinal inflammation and anabolic response. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2005; 29(4):184-8. 54. Escher JC, Taminiau JAJM, Nieuwenhuis EES, Büller HA, Grand RJ. Treatment of inflammatory bowel disease in childhood: best available evidence. Inflamm Bowel Dis. 2003; 9(1): 34-58. 55. Mian S, Baron H. Adalimumab, a novel anti-tumor necrosis factor-alpha antibody in a child with refractory Crohn’s disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41(3):357-9. 56. Hoffman I, Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Infliximab for pediatric Crohn’s disease. Drugs Today (Barc). 2008; 44(8): 615-28. 57. Sandhu BK, Fell JM, Beattie RM, Mitton SG, Wilson DC, Jenkins H; IBD Working Group of the British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in children in the United Kingdom. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50(1):1-13. 58. Borrelli O, Bascietto C, Viola F, Bueno de Mesquita M, Barbato M, Mancini V, et al. Infliximab heals intestinal inflammatory lesions and restores growth in children with Crohn’s disease. Dig Liver Dis. 2004;36(5):342-7. 59. Walters TD, Gilman AR, Griffiths AM. Linear growth improves during infliximab therapy in children with chronically active severe Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2007;13(4):424-30. 65