Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Terapia Ocupacional Curso Académico 2012 / 2013 TRABAJO FIN DE GRADO Tratamiento Preprotésico en una Amputación de Miembro Superior con Síndrome del Miembro Fantasma Autor/es Lorena Salas Moreno Tutor/a María José Iglesias Gozalo Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 2 RESUMEN La amputación del miembro superior influye en todos los aspectos de la persona afectada, ocasionando graves repercusiones principalmente si ocurre en edades tempranas; representando una importante discapacidad permanente y funcional en el empleo y la calidad de vida de los 40 o 50 años restantes de los jóvenes amputados. El objetivo de este trabajo es la elaboración de un plan de intervención en la etapa preprotésica en una amputación traumática del miembro dominante, con presencia del síndrome del miembro fantasma y su aplicación en T.O. Esta intervención se basa en el modelo cinesiológico-biomecánico y en el Marco de Referencia para la práctica de la Terapia Ocupacional de la AOTA, que ayudan a mejorar la funcionalidad ocupacional del amputado facilitando el desarrollo de las capacidades necesarias para recuperar su autonomía. PALABRAS CLAVE: Amputación de miembro superior, tratamiento preprotésico, síndrome del miembro fantasma, Terapia Ocupacional. ABSTRACT The upper limb amputation influences all aspects of the person concerned causing serious repercussions, especially if it occurs at early ages. It represents a significant, permanent and functional disability in employment and quality of life of the remaining 40 or 50 years of young amputees. The aim of this work is the development of an intervention plan during the preprosthetic stage in a traumatic amputation of the dominant limb, with phantom limb syndrome and its application in Occupational Therapy. This intervention is based on the kinesiologic-biomechanical model and on the AOTA’s Framework for the practice of Occupational Therapy (AOTA), which help improve the amputee’s occupational functionality, facilitating the development of the skills needed to regain their autonomy. KEY WORDS: Upper limb amputation, preprosthetic treatment, phantom limb syndrome, Occupational Therapy. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 3 INDICE  RESUMENABSTRACT………………………………………………….2  INTRODUCCIÓN………………………………………………………..4-7  OBJETIVOS……………………………………………………………………8  METODOLOGÍA o Presentación del caso clínico……………………….……..9 o Evaluación inicial…………………………………………….9-11 o Marcos teóricos………………………………………………….12 o Plan de intervención…………………………………….13-17  DESARROLLO o Reevaluación y resultados…………………..18-20  DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES………………………………….21  AGRADECIMIENTOS……………………………………………………22  BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………23-28  ANEXOS…………………………………………………………………29-37 Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 4 INTRODUCCIÓN “Ser un amputado es carecer de un miembro o de los miembros como resultado de deformidad congénita, traumatismo o enfermedad” (1), es la definición que da Spackman de amputación. La amputación del miembro superior influye en todos los aspectos de la persona afectada ocasionando graves repercusiones en el aspecto funcional, psicológico, socio-laboral y estético; principalmente si ocurre en edades tempranas o medias de la vida, como es el caso de las amputaciones traumáticas, representando una importante discapacidad permanente y funcional en el empleo y la calidad de vida de los 40 o 50 años restantes de los jóvenes amputados (1,2). Este impacto se debe a la pérdida de la imagen corporal y su integración sensitivo-motora de las funciones y destrezas corporales previamente desarrolladas (2); incluyendo las numerosas funciones de la mano como instrumento de fuerza y precisión, sensibilidad térmica y prensora, su participación en la expresión, y en el estado emocional y psicológico de los afectados; repercutiendo de manera considerable en sus actividades de la vida diaria (1,3). En los países occidentales, la causa más frecuente de pérdida de una extremidad son las enfermedades vasculares, en concreto la vasculopatía periférica en más del 90% de los casos (hipertensión, diabetes mellitus, bloqueo del flujo sanguíneo hacia las piernas causado por consumo de tabaco…), seguida de traumatismos e infecciones (4,5). Debido a una mayor prevalencia con la edad de diabetes y enfermedades vasculares, el número de amputaciones aumenta con la edad (5). El mayor número de casos de amputaciones ocurren en varones entre los 50 y los 75 años y en miembro inferior. En los jóvenes la principal causa de amputaciones son los traumatismos y en segundo lugar, las neoplasias (5). En las amputaciones de miembro superior la principal causa es el traumatismo externo por maquinaria industrial, quemaduras o armas de fuego (1). Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 5 En el miembro superior, la protetización busca restaurar funcionalmente la extremidad ausente, recuperar el esquema corporal y el centro de gravedad; que puede verse alterado por la ausencia del peso de la extremidad provocando actitudes posturales incorrectas. Hasta ahora, el pronóstico había sido limitado debido a los pobres resultados funcionales de las prótesis; que actualmente se ha visto mejorado por una mejor comprensión de su manejo, las nuevas técnicas quirúrgicas, la rehabilitación temprana y el diseño de prótesis mioeléctricas; que son hoy en día el tipo de miembro artificial con más alto grado de rehabilitación. Sintetizan el mejor aspecto estético, tienen gran fuerza y velocidad de prensión, así como muchas posibilidades de combinación y ampliación (6, 7). En su tratamiento es necesaria la actuación interdisciplinar de distintos profesionales de la Salud: cirujano ortopédico, vascular, traumatólogo, psiquiatra, enfermero, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y técnico ortopédico (8). Síndrome del miembro fantasma La primera descripción del miembro fantasma procede del cirujano del ejército francés Ambroise Paré (1510-1590) (9, 10, 11). A finales de 1800, el término dolor de miembro fantasma fue acuñado por Silas Weir Mitchell (1871) como resultado de la lesión del sistema nervioso que, hasta entonces, había sido interpretado como forma de locura o como la existencia de un alma eterna (10). La mayoría de los pacientes que debido a un traumatismo pierden un miembro, presentan durante un tiempo prolongado la presencia viva de la extremidad (1, 10, 11). Se distingue entre miembro fantasma doloroso y sensación de miembro fantasma. El dolor fantasma es una forma de dolor referido a la extremidad ausente que puede persistir durante años; mediante sensaciones de quemadura, ebullición, taladramiento y calambres (11, 12, 13, 14). Según “Jensen y nikolaksen”, entre el 50-80% de los pacientes lo sufren, con un ritmo intermitente o continuo, representando un obstáculo para la prótesis y la calidad de vida del paciente (9, 11,15, 16). Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 6 Los factores psicológicos influyen en su evolución e intensidad, siendo los pacientes psíquicamente lábiles los más predispuestos. En ocasiones, puede ser posible la presencia de depresión e ideas de suicidio (12). Por otra parte, la sensación de miembro fantasma, implica la percepción del miembro faltante o sensaciones como adormecimiento, hormigueo e incluso, la posibilidad de moverlo voluntariamente. Se estima que entre el 80-100% padecen esta sensación fantasma (11, 12 ,15). Se han probado numerosos procedimientos para su tratamiento, desde la hipnosis a la cirugía cerebral invasiva. Estas terapias no han mostrado eficacia (12). A principios de 1990, se realizaron dos experimentos para explorar la naturaleza de los miembros fantasma y el origen del dolor (Ramachandranet al., 1992; Yang et al. 1994). Los resultados de tales experimentos prepararon el camino para el inicio de la terapia en espejo (16, 17). Terapia en espejo El uso de Mirrorvidual feedback, comenzó en 1992 como una sencilla técnica no invasiva para el tratamiento de dos desórdenes que se consideraban incurables; el dolor fantasma y la hemiparesia. También está indicado para el síndrome de dolor regional complejo y la rehabilitación de la mano o pie después de una lesión o cirugía (18, 19, 20). El paciente coloca la extremidad afectada dentro de la caja del espejo y su miembro no afectado enfrente del espejo. Al ver el reflejo de la extremidad afectada, el paciente recibe la información visual de una imagen virtual de que su extremidad afectada está en perfecto estado, por lo que el cerebro deja de enviar señales de dolor al miembro fantasma (Ver Anexo 1) (16, 17, 21). La efectividad de la terapia en espejo se explica a través de un mapa topográfico, el homúnculo de Penfield. En este mapa se observa que la representación de la cara está al lado de la representación de la mano (Ver Anexo 2). Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 7 Cuando el brazo está amputado, parte de la región de la corteza no recibe información sensorial pertinente; como resultado, la información sensorial de la cara destinada a ir al área de la cara, ahora invade la región de la mano. Por ello, al tocar la cara no solo se activa esa área, sino también el área de la mano; siendo interpretado por los centros cerebrales superiores como la mano fantasma (22,23). Los efectos beneficiosos de la terapia del espejo han sido confirmados en diversos estudios por MacLachlan et al.; Chan et al.; Sumitani et al.; y Darnall entre los años 2004-2009 (16, 17, 21). La Terapia Ocupacional participa en la Etapa Preprotésica donde proporciona el acondicionamiento físico general, ayuda a la adaptación psicológica y funcional de la amputación, y aumenta el grado de funcionalidad y autonomía necesario para la colocación de la prótesis (1). Todas las actividades en este periodo tienden a lograr un muñón bien modelado, indoloro, con buen tono muscular y articulaciones suprayacentes libres para la protetización; y a alcanzar el máximo nivel funcional con el miembro sano especialmente cuando la amputación afecta al miembro dominante. También se estimula el uso del muñón con diversas tareas que posibiliten una mayor independencia en las actividades cotidianas, que pueden ser facilitadas mediante diversas adaptaciones sujetas al muñón (2, 8). Este Trabajo, se ha llevado a cabo en el servicio de rehabilitación de un centro asistencial de referencia en esta Comunidad Autónoma no perteneciente al Salud; donde se realiza la evaluación inicial del paciente y el consiguiente plan de intervención por parte de la Terapeuta Ocupacional. El propósito de este trabajo consiste en elaborar un plan de intervención preprotésico en un paciente con amputación del tercio medio proximal del antebrazo derecho dominante y la aplicación de la T.O. en el síndrome del miembro fantasma. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 8 OBJETIVOS Generales: - Mejorar las condiciones físicas del paciente para aspirar a una adecuada adaptación protésica y el máximo nivel de independencia hasta su colocación. Específicos: - Terapia en espejo para el tratamiento de la sensación del miembro fantasma. - Conformación del muñón mediante diversas actividades para lograr un muñón modelado, indoloro, con buen tono muscular y articulaciones suprayacentes libres. - Alcanzar el máximo nivel funcional con el miembro sano y agilizar el cambio de dominancia mediante actividades que mejoren la destreza manual y la coordinación. - Estimulación del uso del muñón en diversas tareas como elemento de apoyo; y su integración en las AVDs. Esto contribuye para mejorar la movilidad global, la tonificación y acelerar la desensibilización. Estas actividades serán facilitadas mediante adaptaciones que puedan sujetarse al muñón. - Realizar contracciónes isométricas en los músculos proximales para potenciarlos. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 9 METODOLOGIA Presentación del Caso Clínico El paciente es un hombre de 35 años, soltero, que sufre una amputación del tercio medio proximal del antebrazo tras sufrir un accidente laboral en una empresa de Zaragoza, el 5 de Noviembre de 2012. Se somete a una intervención quirúrgica para la conformación del muñón con un resultado satisfactorio. Al llegar al hospital, refiere síntomas de sensación del miembro fantasma con la sensación del primer y quinto dedo y hormigueos; que se mantuvieron de manera intermitente. Inicia tratamiento postoperatorio y recibe asistencia en la unidad del dolor y en psiquiatría, por la posible presencia de sintomatología adaptativa afectiva (F43.22 según criterios de la CIE-10) con un resultado negativo. En la historia clínica se señala una evolución muy favorable tanto del muñón como psicológica. Recibe el alta hospitalaria el 4 de Diciembre de 2012 y comienza la rehabilitación en la unidad de Fisioterapia y Terapia Ocupacional. Evaluación Inicial El primer día que acude a Terapia Ocupacional se realiza la valoración del muñón mediante la observación y la palpación. El paciente muestra un muñón edematoso que se deberá rebajar para una óptima protetización y una cicatriz adherida a los tejidos subyacentes con retraimiento y sensible a la palpación. La región del muñón presenta la característica hipersensibilidad al contacto y presión después de una amputación. El balance muscular y articular es normal a excepción de una limitación de 15º en la pronosupinación. Tras la amputación se puede producir un desplazamiento del centro de gravedad para compensar la ausencia de peso ocasionando la inclinación del tronco. Por ello, le pedimos que camine en línea recta y se observa una deambulación normal, con postura recta y con el habitual balanceo contralateral de ambos miembros. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 16 - “Atarse los zapatos”: Mediante una tabla con unos zapatos dibujados y unos cordones entrelazados en ella, se le enseñaron diversos tipos de nudos que se pueden realizar monomanualmente. Una vez que se practicaron todos, el paciente eligió el que más le gustó (Ver Anexo 9). - “Cortarse las uñas”: Es necesario el uso de ayudas técnicas para realizar esta tarea bimanual; se le comentó al paciente la existencia de varios modelos con los que podría cortarse las uñas de manera autónoma. El paciente refirió no querer ninguna ayuda técnica porque no era una actividad primordial para él y que no realizaba de manera habitual. Decidió abordar su limitación en esta tarea mediante la compensación por parte de su entorno; por lo que se decidió respetar la prioridad y deseo del paciente en esta AVD (23). En la tercera y última etapa, se realizaron las mismas actividades mencionadas pero con mayor complejidad y, la posibilidad de realizar otros talleres diferentes gracias a su favorable evolución. También se comenzaron a realizar contracciones isométricas debido a la proximidad de recibir la prótesis. Tuvo una duración de 2 meses. A causa de la rápida evolución del paciente en su cambio de lateralidad y su gran funcionalidad, comenzó a realizar tareas más complejas en los talleres de pirograbado y marquetería (Ver Anexo 10). Comenzó a participar en el taller de cestería debido a la progresiva evolución del muñón, que curtido y desensibilizado, evitaron el dolor al contacto y las posibles heridas. Realizó diversas bandejas y cestas con médulas de complejidad variada. También comenzó a participar en el taller de pintura realizando diversos cuadros, donde es necesaria una determinada habilidad en el miembro (Ver Anexo 11). Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 17 Por último, se colocó en el antebrazo una bandeja con peso para realizar contracciones isométricas en los músculos proximales del muñón para potenciarlos. Poco a poco, el paciente fue capaz de aislar los músculos y realizar la contracción-relajación necesaria para la utilización de la prótesis mioeléctrica. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 18 DESARROLLO Al final de cada una de las etapas del tratamiento, se repiten los mismos cuestionarios de la valoración inicial; siendo la última vez al finalizar la tercera fase representando el momento de incorporar la prótesis y el comienzo del programa protésico. La valoración del muñón se lleva a cabo semanalmente, mientras realizamos el masaje y la desensibilización con los cepillos y las texturas. Valoramos su volumen y el estado de la cicatriz, en relación a la adherencia y la tolerancia a la presión y contacto. De manera complementaria se lleva a cabo una entrevista personal con el paciente donde nos interesamos sobre su opinión con el servicio de rehabilitación. Limitaciones Presentadas En una de las valoraciones del muñón, se observó un pequeño aumento del volumen. Se reforzaron las actividades de conformación del muñón de manera primordial, alargando la duración de la segunda fase y por lo tanto, la reevaluación. En el desempeño del paciente, el manguito que utilizaba para sujetar el tenedor como elemento de apoyo era muy costoso de colocar y se le caía continuamente. Por ello, se decidió eliminar esa adaptación y realizar el aprendizaje de otras estrategias tales como: “cortar primero la carne con una tijera utilizando el borde del plato como límite y el muñón como sujeción; y finalmente utilizar el tenedor”. En cuanto a la tarea de “cortarse las uñas”, no se pudo abordar esa limitación debido a la negativa del paciente en utilizar una ayuda técnica para realizarlo de manera autónoma. Se decidió respetar su prioridad y que la compensara con ayuda de su entorno. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 19 Entrevista Personal Le hicimos una serie de preguntas relacionadas con su opinión acerca del servicio de rehabilitación en cuanto a la organización del equipo sanitario, su evolución y la atención recibida. El paciente detalló estar muy satisfecho con todo el equipo de rehabilitación y la atención recibida, lo que había hecho posible su rápida y correcta recuperación para conseguir la prótesis. Mostró mucha alegría y motivación al estar tan próxima su vuelta al trabajo. Resultados del Proceso de Evaluación En la escala de Zung, los resultados son negativos para depresión y disminuyen de manera progresiva en cada una de las etapas superadas. En la última valoración obtiene un resultado de 20 puntos, el mínimo en esta escala, por lo que se demuestra la mejora emocional durante el período rehabilitador (Ver Anexos 12, 13 y 14). 0 5 10 15 20 25 Valoración Inicial Reevaluación 1ºFASE 2ºFASE 3ºFASE Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 20 Prueba de Minnesota: En la valoración inicial realiza la prueba en 55 segundos disminuyendo de manera progresiva y consigue realizarla, en la última fase, en 48 s. En cuanto a la valoración del muñón, el volumen disminuye de manera progresiva y la cicatriz cada vez está más liberada e insensibilizada. En la última valoración, ya está preparado para la colocación del encaje protésico con un buen modelado, curtido y con una cicatriz totalmente liberada y curtida. Para demostrar la evolución, el técnico protésico recoge las medidas del muñón por primera vez en marzo y, por última vez, en junio cuando se dio por finalizada la última fase de nuestra intervención. 44 46 48 50 52 54 56 Valoración Inicial: Seg Reevaluación:Seg 1º FASE 2º FASE 3º FASE Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 21 CONCLUSIONES Como muchos artículos detallan, la Terapia Ocupacional forma parte de un equipo interdisciplinar en la rehabilitación de los amputados que se encarga de proporcionar una sensación de bienestar y devolver el nivel de independencia a estos pacientes. La Terapia Ocupacional, con su experiencia y su habilidad creativa, se encarga de desarrollar el máximo nivel de independencia de los pacientes mediante el uso de las actividades de la vida diaria como medio para alcanzar los objetivos funcionales propuestos a corto plazo en la planificación del tratamiento. Todos los objetivos propuestos en este plan de intervención se han alcanzado satisfactoriamente como se puede observar en los resultados de la reevaluación. El paciente es totalmente autónomo en sus actividades diarias, a excepción de la tarea de “cortarse las uñas” que fue compensada por su entorno a petición del propio paciente. El muñón está preparado para la protetización, dando por finalizado el tratamiento preprotésico. Las amputaciones de miembro superior repercuten en la autonomía de las actividades de la vida diaria de los afectados; siendo éste el objetivo de la Terapia Ocupacional en este trabajo (3, 29, 30, 31, 32, 33). En la actualidad, el paciente realiza el aprendizaje protésico con la primera prótesis mioeléctrica de Aragón. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 22 AGRADECIMIENTOS Me gustaría mostrar mi agradecimiento a todas las personas que han hecho posible la elaboración de este trabajo. En primer lugar, agradecer a María José Iglesias por su labor como tutora a la hora de ayudarme y resolver mis dudas en mis sucesivas tutorías para la realización de mi trabajo de fin de grado. En segundo lugar, me gustaría también agradecer a esos profesores que, sin ser mis tutores, me han solucionado mis dudas vía email. También me gustaría mencionar a mi querido paciente por su plena colaboración en este trabajo y confiar en mí, lo cual no solo ha servido para su recuperación, sino también para mi aprendizaje. Finalmente, querría nombrar a mi familia por motivarme cada día a finalizar este trabajo. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 23 BIBLIOGRAFIA 1. Spencer EA. Recuperación Funcional. En: Hopkins HL, Smith HD. Terapia Ocupacional Willard & Spackman. 8 ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 1998. p. 657-659. 2. López Cabarcos C. Rehabilitación del amputado de miembro superior. Hospital Universitario La Paz; 2008. 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Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12509620 Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 32 Anexo 7. Ejercicios con la Terapia en Espejo Anexo 8. Taller de marquetería y Pirograbado Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 33 Anexo 9. Tabla para aprender a hacer nudos Anexo 10. Mayor nivel de complejidad en los talleres de pirograbado y marquetería. Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 34 Anexo 11. Taller de Pintura y Cestería Anexo 12. Escala de Autoevaluación de Zung Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 35 REEVALUACIÓN Final 1º Etapa: 24 PUNTOS Por favor marque (X) la columna Adecuada Poco tiempo Algo del tiempo Una buena parte del tiempo La mayor parte del tiempo 1. Me siento decaído y triste. 1 2 3 4 2. Por la mañana es cuando me siento mejor. 4 3 2 1 3. Siento ganas de llorar o irrumpo en llanto. 1 2 3 4 4. Tengo problemas para dormir por la noche. 1 2 3 4 5. Como la misma cantidad de siempre. 4 3 2 1 6. Todavía disfruto el sexo. 4 3 2 1 7. He notado que estoy perdiendo peso. 1 2 3 4 8. Tengo problemas de estreñimiento. 1 2 3 4 9. Mi corazón late más rápido de lo normal. 1 2 3 4 10. Me canso sin razón alguna. 1 2 3 4 11. Mi mente está tan clara como siempre. 4 3 2 1 12. Me es fácil hacer lo que siempre hacía. 4 3 2 1 13. Me siento agitado y no puedo estar quieto. 1 2 3 4 14. Siento esperanza en el futuro. 4 3 2 1 15. Estoy más irritable de lo normal. 1 2 3 4 16. Me es fácil tomar decisiones. 4 3 2 1 17. Siento que soy útil y me necesitan. 4 3 2 1 18. Mi vida es bastante plena. 4 3 2 1 19. Siento que los demás estarían mejor si yo muriera. 1 2 3 4 20. Todavía disfruto de las cosas 4 3 2 1 Anexo 13. Escala de Autovaloración de Zung Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 36 REEVALUACIÓN Final 2º Etapa: 22 Puntos Por favor marque (X) la columna Adecuada Poco tiempo Algo del tiempo Una buena parte del tiempo La mayor parte del tiempo 1. Me siento decaído y triste. 1 2 3 4 2. Por la mañana es cuando me siento mejor. 4 3 2 1 3. Siento ganas de llorar o irrumpo en llanto. 1 2 3 4 4. Tengo problemas para dormir por la noche. 1 2 3 4 5. Como la misma cantidad de siempre. 4 3 2 1 6. Todavía disfruto el sexo. 4 3 2 1 7. He notado que estoy perdiendo peso. 1 2 3 4 8. Tengo problemas de estreñimiento. 1 2 3 4 9. Mi corazón late más rápido de lo normal. 1 2 3 4 10. Me canso sin razón alguna. 1 2 3 4 11. Mi mente está tan clara como siempre. 4 3 2 1 12. Me es fácil hacer lo que siempre hacía. 4 3 2 1 13. Me siento agitado y no puedo estar quieto. 1 2 3 4 14. Siento esperanza en el futuro. 4 3 2 1 15. Estoy más irritable de lo normal. 1 2 3 4 16. Me es fácil tomar decisiones. 4 3 2 1 17. Siento que soy útil y me necesitan. 4 3 2 1 18. Mi vida es bastante plena. 4 3 2 1 19. Siento que los demás estarían mejor si yo muriera. 1 2 3 4 20. Todavía disfruto de las cosas 4 3 2 1 Anexo 14. Escala de Autoevaluación de Zung Lorena Salas Moreno Trabajo Final de Grado en Terapia Ocupacional Universidad de Zaragoza 2012-13 37 REEVALUACIÓN Final 3º Etapa: 20 Puntos Por favor marque (X) la columna Adecuada Poco tiempo Algo del tiempo Una buena parte del tiempo La mayor parte del tiempo 1. Me siento decaído y triste. 1 2 3 4 2. Por la mañana es cuando me siento mejor. 4 3 2 1 3. Siento ganas de llorar o irrumpo en llanto. 1 2 3 4 4. Tengo problemas para dormir por la noche. 1 2 3 4 5. Como la misma cantidad de siempre. 4 3 2 1 6. Todavía disfruto el sexo. 4 3 2 1 7. He notado que estoy perdiendo peso. 1 2 3 4 8. Tengo problemas de estreñimiento. 1 2 3 4 9. Mi corazón late más rápido de lo normal. 1 2 3 4 10. Me canso sin razón alguna. 1 2 3 4 11. Mi mente está tan clara como siempre. 4 3 2 1 12. Me es fácil hacer lo que siempre hacía. 4 3 2 1 13. Me siento agitado y no puedo estar quieto. 1 2 3 4 14. Siento esperanza en el futuro. 4 3 2 1 15. Estoy más irritable de lo normal. 1 2 3 4 16. Me es fácil tomar decisiones. 4 3 2 1 17. Siento que soy útil y me necesitan. 4 3 2 1 18. Mi vida es bastante plena. 4 3 2 1 19. Siento que los demás estarían mejor si yo muriera. 1 2 3 4 20. Todavía disfruto de las cosas 4 3 2 1