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PREVALENCIA Y ACTITUDES DE LAS MATRONAS FRENTE AL TABAQUISMO EN LA GESTACIÓN Máster en condicionantes genéticos, nutricionales y medioambientales en el crecimiento y el desarrollo. Línea de investigación: Crecimiento y desarrollo. Alumna: Celia Salinas Subías Tutoras: MªPilar Samper Villagrasa Isabel Nerín de la Puerta Página 2 1. RESUMEN 3 2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA 4 2.1. INTRODUCCION 4 2.2. FISIOPATOLOGIA DE LOS EFECTOS DEL TABAQUISMO 7 2.3. RESULTADOS MATERNOS 8 2.4. RESULTADOS FETALES 11 2.5. OPCIONES EN LA DESHABITUACION TABAQUICA EN LAS GESTANTES 13 2.6. IMPORTANCIA DE LOS PROFESIONALES ANTE EL TABAQUISMO 18 2.7. ACTITUD DE LA MATRONA ANTE EL TABAQUISMO EN LA GESTACION. 19 3. JUSTIFICACION 21 4. OBJETIVOS 21 5. HIPOTESIS 22 6. MATERIAL Y METODOS 22 6.1. PARTICIPANTES 22 6.2. BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA 22 6.3. DISEÑO DEL ESTUDIO 23 6.4. ANALISIS ESTADISTICO 30 7. RESULTADOS. 31 7.1. ANALISIS DESCRIPTIVO 31 7.2. Análisis comparativo de las diferencias existentes entre las matronas que trabajan en atención primaria y en atención hospitalaria. 45 7.3. Análisis comparativo de las diferencias encontradas en función de los años trabajados como matrona 48 7.4. Análisis comparativo de la influencia de las actitudes de las matronas ante el tabaquismo en la gestación en función de su hábito tabáquico. 51 8. DISCUSIÓN. 52 9. Conclusiones. 63 10. Bibliografía. 64 11. ANEXO I. 69 Página 3 1. RESUMEN Se estima que existen 1.3 millones de fumadores en el mundo. Durante los últimos años la prevalencia de tabaquismo en mujeres ha aumentado, lo que implica un mayor número de gestantes fumadoras. La matrona es el profesional sanitario que más tiempo pasa junto a la gestante siendo el profesional sanitrio idóneo para ayudar a estas pacientes a abandonar este hábito. Los conocimientos previos y las actitudes de las matronas frente a este hábito influirán en gran medida en el éxito de sus intervenciones. Objetivo: Conocer la prevalencia y actitudes de las matronas ante el tabaquismo en la gestación. Metodología: Se distribuyó un cuestionario elaborado para este estudio entre las matronas colegiadas y afiliadas a las asociaciones de matronas de España durante el año 2013(N=7930). El cuestionario recoge datos sociodemograficos de las matronas, actitudes, conocimientos e intervenciones de las matronas ante el tabaquismo en la gestación.Conclusiones: La prevalencia de tabaquismo en las matronas es inferior a la media nacional. Sus conocimientos y disposición a ayudar a las gestantes a abandonar el tabaquismo es abierta. La falta de destrezas y confianza en su labor en este ámbito junto con el temor a dañar la relación profesional paciente son uno de los principales motivos que dificultan un papel más activo de estos profesionales en la deshabituación tabáquica en gestantes. Página 4 2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA 2.1. INTRODUCCION Actualmente se estima que hay 1.3 billones de fumadores en el mundo y es una de las primeras causas evitables de muerte en el mundo. Según datos de la Organización Mundial de la Salud(OMS), el tabaco mata a 5 millones de personas en el mundo al año. Se estima que si esta tendencia continúa en el año 2030 provocará 8 millones de defunciones1. Las sustancias que componen el tabaco se relacionan en diversos estudios, como factores de riesgo para el desarrollo de diversas patologías. Diversas investigaciones han demostrado que ser fumador aumenta de forma considerable las probabilidades de desarrollar cáncer, entre ellos: cáncer de pulmón, esófago, laringe, labios, riñón, páncreas estómago y cérvix siendo en muchos de estos tipos la principal causa. El impacto que tiene esta sustancia es de tal magnitud, que se considera el primer factor evitable de muerte por cáncer, se estima que pueden evitarse un 22% de estas muertes en el mundo según la OMS2. Dentro de las diferentes patologías oncológicas el cáncer de pulmón es la que está más estrechamente relacionada con el tabaco. Se considera la principal causa de cáncer de pulmón atribuyéndose hasta un 70% de los casos al tabaquismo2. Además de los efectos que puede tener el consumo activo, las personas que no son fumadoras pero inhalan tabaco de forma pasiva, también están expuestas a un mayor riesgo de una neoplasia pulmonar. Las enfermedades neoplásicas no son la única patología con la que se relacióna el tabaco. Es un factor de riesgo importante en enfermedades cardiovasculares, como la hipertensión arterial y/o la cardiopatía isquémica. Las enfermedades del sistema circulatorio continúan siendo la principal causa de muerte en nuestro país durante el año 20113. El tabaco, al inhalarse por vía respiratoria provoca con el paso del tiempo, daños irreversibles en el aparato respiratorio desarrollándose como consecuencia diversos tipos de enfermedades pulmonares crónicas como son el enfisema pulmonar o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Durante el año 2011 las enfermedades pulmonares fueron la causa de un 10,9% de las Página 5 muertes en España, ocupando el tercer lugar, tendencia que ha ido en aumento un 4,9% respecto a los dos últimos años3. Los datos de morbimortalidad evidencian que este hábito es el responsable de una merma importante en la calidad de vida de las personas. Las cifras demuestran que cambiar este hábito de consumo, debe ser prioritario en todos los sistemas sanitarios Por otra parte, la situación económica actual contribuye a que las autoridades sanitarias cada día valoren más la importancia de racionalizar los recursos. Para saber priorizar es muy importante qué tipo de problemas afectan a la salud de la población, a la vez que se valora la magnitud y gravedad de los mismos. La promoción de la salud y la prevención de la enfermedad son dos de los métodos más económicos y con mejores resultados en la salud de los individuos. Mediante este tipo de medidas se actuará en estadios previos al desarrollo de la enfermedad de forma sencilla y a su vez efectiva. En estas fases, la calidad de vida de los individuos no se ha visto mermada, por lo tanto, nos estamos anticipando a problemas mayores. Por otra parte, cualquier tratamiento médico para tratar una enfermedad siempre va a implicar el uso de numerosos recursos tanto humanos como materiales. A todo esto habrá que añadir el impacto que va a tener en la vida de los individuos tanto a nivel físico y psicológico. Por lo tanto, destinar más recursos a la prevención disminuye el gasto sanitario y permite que las personas vivan mejor y durante más tiempo. En España, una de cada siete muertes ocurridas cada año en individuos mayores de 35 años es atribuible al consumo de tabaco, con importantes diferencias según sexo: mientras que en los hombres el tabaco causa una de cada cuatro muertes, en las mujeres una de cada 293. Según la última Encuesta Nacional de salud del año 2011-2012 el número de fumadores ha descendido a un 20 % desde un 26,4% del año 2006, siendo la cifra más baja en 25 años3. Estos datos muestran la influencia positiva de las políticas sanitarias destinadas a disminuir la prevalencia de este hábito, lo cual es un refuerzo positivo para aquellos profesionales que aunan sus esfuerzos para mejorar estos datos. Página 6 Por otra parte, en los países industrializados la prevalencia de tabaquismo en mujeres ha ido en aumento durante los últimos años, llegando a ser en ocasiones superior a la de los hombres. Aunque en la actualidad las muertes ocasionadas por el tabaco siguen siendo en su mayoría en hombres, el número de muertes en mujeres relacionadas con el tabaco está aumentando4. Analizando las cifras por sexos, se observa que la prevalencia de tabaquismo en ambos grupo se iguala. A pesar de que hay un descenso global, esta disminución se debe al grupo masculino. Por el contrario, en el grupo femenino esta tendencia va en aumento. Lo cual refleja un cambio en la tendencia del hábito de consumo entre las mujeres. Es importante tener en cuenta la perspectiva de género a la hora de planificar proyectos para la ayuda a la deshabituación tabáquica. La tasa de éxito es similar en ambos sexos según Marqueta et al. pero existen diferencias en los factores que influyen en los resultados. En el caso de los hombres, el éxito se relaciona con una menor dependencia a la nicotina y no tener una pareja fumadora, mientras que en las mujeres está condicionado por tener una mayor edad, fumar menos cigarrillos al día y no padecer ansiedad o depresión durante el tratamiento, así como por la presencia de amigos fumadores4. El número de mujeres en fumadoras está aumentando, y la mayoría de ellas serán mujeres jóvenes, puesto que la edad de inicio de consumo de tabaco se situa en la adolescencia. Esto significa que aumentará el número de mujeres que fumen durante la gestación. Si fumar en cualquier etapa de la vida es perjudicial, durante el embarazo las consecuencias resultan ser peores. Este hábito va a aumentar la morbilidad y mortalidad prenatal y el riesgo de complicaciones maternas y/o fetales. Dentro de todas ellas, el bajo peso en el nacimiento es la más común y es una de las principales causas de muerte infantil, especialmente en familias de nivel socioeconómico bajo. Además de esto, algunos estudios han demostrado que puede interferir con el desarrollo de una adecuada lactancia materna por una reducción en la producción de leche5. Página 7 La prevalencia de tabaquismo entre las embarazadas en todo el mundo es elevada a pesar de ser conocidos y estar corroborados por diversos estudios los riesgos que esta práctica conlleva. En Europa, la prevalencia de tabaquismo en la gestación se sitúa entorno a un 14-15%. En Alemania se registró que un 13 % de las mujeres fumaron durante el embarazo además, parece existir una relación entre la edad materna y el tabaco dado que un 34% de las embarazadas menores de 20 años fumaban6. En España la prevalencia es del 18,2% 5,7, encontrándose una frecuencia superior en menores de 20 años8. Norteamérica presenta unos índices de prevalencia similares a los europeos, alrededor de 14%. En Canadá un estudio demostró que un 70% de las mujeres que fumaban antes del embarazo continuaban haciéndolo durante la gestación, de las cuales menos de un 26% de las fumadoras se abstuvieron de mantener este hábito durante el embarazo6. En países asiáticos como Japón la prevalencia es considerablemente inferior disminuyendo la cifra hasta un 6,5%9. 2.2. FISIOPATOLOGIA DE LOS EFECTOS DEL TABAQUISMO Los mecanismos mediante los cuales el tabaco influye en la gestación no se conocen por completo, pero sí sabemos cómo actúan algunos de sus componentes. La nicotina es un importante teratógeno que además, induce la vasoconstricción, lo cual reduce el flujo placentario y la oxigenación fetal. También influye en la proliferación y diferenciación celular afectando a la supervivencia de las neuronas y al desarrollo de sistemas neurotransmisores10. Otro elemento teratógeno, es el monóxido de carbono, el cual es rápidamente absorbido en la sangre donde se une a la hemoglobina formando la carbohemoglobina cuyos resultados producen hipoxia. De esta manera, se puede inferir que al recibir menos flujo sanguíneo y consecuentemente oxigeno. El feto presentará hipoxia y este a su vez lo compensará centralizando la circulación. Al disminuir la presión parcial de O2 y aumentar la del CO2 se activan los quimiorreceptores de la aorta y la carótida. Este mecanismo será el responsable de que haya una vasodilatación central Página 8 que garantice una correcta irrigación de los órganos vitales como son cerebro, corazón y como consecuencia, no se distribuirán los nutrientes de forma igual por todo el organismo. El cadmio es otro constituyente tóxico del tabaco, se acumula en la placenta en las células trofoblásticas inhibiendo al 11-B-hydroxiesterodie deshidrogenasa tipo 2. Reduce la actividad de esta enzima, la cual es necesaria para que el cortisol se inactive. Este efecto se podría relacionar con la restricción del crecimiento fetal10. Además de estos constituyentes existen otros componentes, como por ejemplo los aditivos, de los cuales actualmente se desconocen sus efectos. El momento de mayor riesgo de exposición durante el embarazo es la segunda mitad del embarazo, de hecho, si una embarazada decide dejar de fumar durante el primer trimestre desaparecerá el riesgo de complicaciones asociadas al tabaquismo10. Existe una relación dosis-efecto entre el consumo de tabaco y los efectos. Machado et al. realizó un estudio prospectivo en el que se evaluó mediante doppler la circulación uterina, de la arteria umbilical y la arteria cerebral media. Se registraron mayores índices de resistencia a mayor concentración de monóxido de carbono exhalado y cotinina urinaria en mujeres embarazadas10. 2.3. RESULTADOS MATERNOS Si fumar en cualquier etapa de la vida implica un aumento de riesgo en el desarrollo de enfermedades, durante el embarazo aumentará la prevalencia de complicaciones maternas durante la gestación y el parto. Tanto el tabaquismo activo como la exposición pasiva al tabaco están asociados a complicaciones durante la gestación. Además, si la madre es fumadora pasiva continuará existiendo el riesgo de que se produzca alguna de estas complicaciones. Por consiguiente, es evidente que la disminución en la perfusión placentaria causada por la nicotina favorecerá la aparición de estas patologías. Página 9 2.3.1. Complicaciones al inicio de la gestación. A pesar de los avances de la medicina, el aborto continúa siendo la complicación obstétrica más común al inicio de la gestación. Hure et al. desarrollaron un estudio descriptivo en el que entrevistaron a 5806 mujeres australianas con edades comprendidas entre los 31 y 36 años. Los resultados analizados encontraron una relación estadísticamente significativa los abortos y las gestantes fumadoras, además se trataba del grupo de mujeres que había tardad mas tiempo en concebir (>12meses)11. Complicaciones en el tercer trimestre. Hayashi et al. llevaron a cabo un estudio de casos control en 180.855 gestantes japonesas en el que evaluaron 11 complicaciones obstétricas diferentes siendo un 5,5% de la muestra fumadora9. Existe una relación estadística significativa entre el tabaquismo en la gestación y las siguientes complicaciones: parto prematuro, incompetencia cervical, abrupcio placentae, rotura prematura de membranas y corioamnionitis. De las 11 complicaciones obstétricas estudiadas, 6 de ellas se relacionaron con el consumo de tabaco siendo uno de los factores de riesgo más relevantes dentro de todos los estudiados9,12. Hure et al. encontraron una mayor prevalencia de partos pretérmino en gestantes fumadoras12. En el caso de las mujeres fumadoras el riesgo de parto pretérmino es de un 1,27%12. Los mecanismos que producen esta complicación todavía no se han podido describir con detalle, siendo más frecuente en mujeres multíparas, en nulíparas no existe consenso en la comunidad científica. En el caso de las multíparas, además de producirse con más frecuencia esta complicación, dentro de aquellas que son fumadoras existe un mayor consumo diario de cigarrillos. Este hecho, se debe que al haber tenido gestaciones anteriores y por lo general con buenos resultados, disminuye la percepción de riesgo ante futuras complicaciones, por lo que dan menos importancia a el impacto que pueda tener el consumo y por lo tanto, como consecuencia fuman más. Aparentemente, no es un porcentaje muy elevado el número de partos pretérmino relacionados con el tabaco, pero las complicaciones que se Página 16 posparto2. Estas mujeres consideran que han parado su consumo de tabaco, no que realmente lo hayan abandonado. Este grupo que de forma voluntaria deja de fumar, se autodenominaran como ex fumadoras, es muy importante tener presente que aunque ya no fumen, debemos seguir reforzando sus hábitos puesto que son vulnerables a recaer durante el embarazo, y sobre todo durante el posparto. Un 80-85% de ellas será capaz de mantenerse sin fumar durante el embarazo, pero alrededor de un 70% de estas ex fumadoras recaerán en el posparto. Muchas de ellas cesan su consumo de tabaco, pero no lo abandonan definitivamente, lo que explica el alto porcentaje de mujeres que recaen durante el puerperio1. El principal motivo que les conduce a este cambio es no perjudicar a su hijo en primer lugar, y su propia salud pasa a un segundo plano. Durante la gestación los beneficios que se obtienen al dejar de fumar son muy importantes tanto a corto como a largo plazo. Los beneficios a corto plazo repercutirán directamente en el bienestar materno-fetal, generalmente, son los que inducen a estas mujeres a cambiar. A largo plazo, disminuirá el riesgo de que el niño desarrolle enfermedades cardiovasculares en la edad adulta y la madre habrá conseguido realizar un cambio importante en su salud. Es fundamental informar también de estos beneficios, ya que la población no conoce el impacto tan profundo que tiene el tabaco en su salud. Las herramientas de que dispondremos para ayudar a nuestras pacientes van a ser el consejo anti-tabáquico y el empleo de parches de nicotina. Siendo la combinación de ambos el tratamiento más exitoso. Desafortunadamente, la opción farmacológica no es segura en gestantes por los posibles efectos teratogenos. Es importante que las intervenciones de consejo antitabaco se realicen de acuerdo a una serie de pautas, adaptándonos al contexto, informando correctamente y proporcionando el apoyo adecuado26. La motivación para lograr el cese por completo de este hábito y mantener la abstinencia es una pieza clave para lograr estos objetivos. La motivación es el motor que va a impulsarnos a adoptar una conducta específica para alcanzar una meta, es aquella energía capaz de mover a una persona a esforzarse por alcanzar sus objetivos. Por esto mismo, es importante motivarlas para que las gestantes desarrollen procesos cognitivos y Página 17 comportamentales dirigidos a adoptar el cambio durante la gestación y sobretodo conseguir mantenerlo en el posparto. A modo de resumen las gestantes fumadoras se pueden clasificar en tres grupos: mujeres que han dejado el tabaco al quedarse embarazadas, mujeres que desean dejar de fumar pero necesitan apoyo y mujeres que no tienen ninguna intención en cambiar este hábito. Determinar con exactitud el tipo de intervención resulta complejo, a modo de resumen estas son las líneas que deben guiar nuestras intervenciones: - Promocionar el abandono del tabaco en aquellas mujeres que planifican una gestación. Dejar el tabaco antes de la gestación es la mejor protección para el bebé y maximiza la posibilidad de integrar la motivación y mantener el cambio comportamental durante más tiempo. - Detectar las gestantes fumadoras lo antes posible, si se deja de consumir tabaco al inicio de la gestación, existirán pocas diferencias en los resultados con las gestantes no fumadoras. Será muy importante localizar aquellas pacientes que tengan dificultades y necesiten más apoyo y asesoramiento específico. - Mantener la abstinencia en el posparto. - Sensibilizar a todas las gestantes de los riesgos que entraña la exposición al tabaquismo pasivo. Página 18 2.6. IMPORTANCIA DE LOS PROFESIONALES ANTE EL TABAQUISMO El personal sanitario tiene un destacado papel en el control del tabaquismo. Ellos están en contacto continuo con la población procedente de todos los niveles sociales, aparecen en numerosos medios de comunicación como expertos en salud y tienen influencia en las políticas públicas de salud. A nivel individual, informan a la población sobre los daños del tabaco y de la exposición pasiva a este y también, pueden ayudar a una persona abandonar el tabaco. A nivel comunitario, pueden promover el desarrollo de campañas informativas o fomentando iniciativas antitabaco como por ejemplo, el aumento de los lugares libres de humo. En definitiva, los profesionales de la salud disponen de una serie de ventajas que deben ser empleadas para disminuir el consumo de tabaco y a su vez mejorar la calidad de vida de las personas. A pesar de disponer de mucha información sobre los efectos nocivos del tabaco, un porcentaje considerable de sanitarios son fumadores. En parte, esto es debido a que un 90% de ellos toman esta decisión antes de decidir que se van a dedicar profesionalmente a este ámbito y muchos de ellos se convierten en consumidores habituales alrededor de los 19 años26. Seguramente, son conscientes de los riesgos de está practica pero a pesar de ello, no es un argumento suficiente como para abandonar el tabaco en la mayoría de los casos. Esta situación crea un conflicto de intereses entre estos profesionales. Su credibilidad a la hora de aconsejar a una persona va a disminuir, puesto que su comportamiento en esta área no es ejemplar. Adicionalmente, los estudios demuestran que aquellos sanitarios que fuman realizan con menos frecuencia e insistencia la promoción el abandono del tabaco y la ayuda en la deshabituación. Simplemente, aconsejar a una persona que deje de fumar aumenta las tasas de abstinencia un 30%. En el caso del personal de enfermería, las intervenciones puestas en práctica en este campo incrementan un 50% el logro del abandono del tabaco27. Página 19 2.7. ACTITUD DE LA MATRONA ANTE EL TABAQUISMO EN LA GESTACION. Dentro de los profesionales de la salud que atienden a las gestantes, las matronas son uno de los cuales dedican gran parte de su labor a atender a las gestantes y a realizar actividades relacionadas con la educación para la salud, en las consultas en la educación maternal. Inician la relación con las embarazadas durante las primeras semanas de gestación y se mantiene hasta el primer mes del posparto. Por lo tanto, pueden desarrollar una importante labor tanto motivacional para iniciar el cambio al inicio de la gestación como fuente de apoyo a lo largo de todo el proceso para conseguir el mantenimiento de la abstinencia tabáquica. A pesar de que estos profesionales pasan mucho tiempo con las gestantes, los estudios realizados muestran el consejo antitabaco por parte de las matronas no es lo suficientemente efectivo como para influir en la conducta de las mujeres. Los profesionales entrevistados asocian como causa de este problema la falta de tiempo y en otras un desconocimiento de las pautas concretas a establecer para conseguir éxito cuando se trata de ayudar a las gestantes a dejar de fumar. Un porcentaje considerable de matronas temen que su relación paciente-profesional se vea deteriorada por el hecho de aconsejar de forma insistente a una gestante acerca de este hábito28-30. Incluso un estudio llevado a cabo por Hajek describió que muchas matronas deseaban colaborar en este proceso, pero que en la práctica preferían derivar a sus pacientes a un especialista en deshabituación tabáquica. Este es el método ideal, pero el problema de derivarlas a una consulta de deshabituación tabáquica es que menos del 5% acudirán, en el caso de las gestantes, prefieren recibir consejo de forma personalizada aprovechando las visitas prenatales29. Por otra parte, se encontró una discordancia entre la voluntad del personal y la realidad a la hora de poner en práctica estos consejos. En gran parte, esto puede estar relacionado con la poca valoración que se da al éxito de estas intervenciones. Dado que la relación que se establece dura unos pocos días, en este caso, no temían que se deteriorara por dar este tipo de consejos. Página 20 Condfliffe et al. Analizó las actitudes del personal de una maternidad respecto a las intervenciones en el cese del hábito tabáquico. Resultó sorprendente que muy pocos de ellos daban consejo a las gestantes, siendo que estas se encontraban en un momento óptimo28. A pesar de que los expertos insisten en la utilidad de estas intervenciones, algunos autores como Hajek et al.29 afirman que las matronas son reacias y/o valoran la efectividad de sus intervenciones como escasa o nula en este campo. Este autor sugiere que este colectivo tiende a ser permisivo en lo que respecta al cese del hábito por completo y en lugar de esto, recomiendan con más frecuencia reducir el consumo de cigarrillos ya que esto implica una actitud menos autoritaria con sus pacientes. Página 21 3. JUSTIFICACION El consumo de tabaco en el colectivo femenino está aumentando a pesar de la introducción de leyes que restringen el consumo de tabaco. Generalmente, se inicia este hábito en edades tempranas y coincidiendo con el periodo fértil de la mujer. Esto implica que existe un elevado riesgo de que las mujeres en edad fértil fumen durante el embarazo, actualmente aproximadamente un 20% de las gestantes fuman a pesar de los efectos nocivos para la madre y el hijo tanto a corto como a largo plazo. Disminuir el número de embarazadas fumadoras es por tanto un objetivo prioritario dentro de los profesionales de la salud. Las matronas son los profesionales que pasan más tiempo con las gestantes, por lo tanto son el colectivo ideal para desarrollar esta labor. A pesar de que por parte de este colectivo existe motivación e intencionalidad para llevar a cabo este cometido, sus intervenciones no son lo suficientemente efectivas como para disminuir la tasa. Es necesario conocer las actitudes que tienen las matronas frente al tabaquismo durante la gestación y el hábito de consumo de tabaco entre este colectivo. 4. OBJETIVOS Objetivo general - Conocer las características de las intervenciones y la percepción de las matronas frente a las gestantes y el tabaco. Objetivos específicos - Conocer la prevalencia de tabaquismo en matronas. - Conocer el nivel de conocimientos tabaquismo en la gestación de las matronas. - Conocer las actitudes de las matronas hacia las gestantes fumadoras. Página 22 5. HIPOTESIS La actitud de las matronas frente al tabaquismo en la gestación está influida por sus hábitos tabáquicos y sus conocimientos previos. Existen diferencias en las intervenciones que realizan las matronas dependiendo del ámbito en el que desarrollen su labor profesional (hospital versus atención primaria). 6. MATERIAL Y METODOS 6.1. PARTICIPANTES Enfermeras especialistas en obstetricia y ginecología que desarrollan su labor asistencial tanto en el ámbito hospitalario como en atención primaria dentro del territorio nacional colegiadas y/o asociadas a las asociaciones nacionales de matronas. Según datos del INE a fecha del 31 de Diciembre de 2012 existen 7930 matronas colegiadas en España y de estas, 5500 están afiliadas a asociaciones científicas de matronas. 6.2. BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA Inicialmente, se llevó a cabo una búsqueda de información en la base de datos Pubmed para recopilar información sobre los efectos del tabaquismo tanto en la gestante como en el feto actualizar de esta manera los conocimientos. Se emplearon como descriptores lo siguientes términos mesh: „fetal outcomes‟, ‟secondhand expossure‟, „smoking during pregnancy‟, „obstetric complications‟, ‟tobacco smoke‟, ‟pregnancy‟, „birthweight‟,‟fetal growth‟, ‟Prenatal smoking‟. Y por otra parte se revisó bibliografía donde se recopilara información sobre la experiencia de las matronas en esta área para elaborar el cuestionario. Lo términos que se emplearon en la búsqueda son: ‟Smoking cessation‟, ‟midwives‟, ‟motivation‟,‟pregnancy‟, „professional perspectives‟, „Smoking cessation interventions‟ Página 23 6.3. DISEÑO DEL ESTUDIO La información se ha obtenido mediante cuestionarios enviados por correo electrónico. Se consideró que este método era el más idóneo para poder dar una máxima difusión a este y por lo tanto obtener el mayor número posible de cuestionarios para que los resultados sean concluyentes. Se trata de un estudio observacional transversal. ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO 1. Elaboración del proyecto 2. Diseño cuestionario 3. Recogida de datos 4. Informatización y análisis estadístico de datos 5. Elaboración de TFM Elaboración del cuestionario. Puesto que no existía ningún cuestionario validado que se adaptara a nuestras necesidades se procedió a la elaboración de uno propio. El principal objetivo fue desarrollar un listado de preguntas diseñadas de un modo concreto y adecuado que permitieran recoger los aspectos de la realidad que son de interés para poder encontrar respuestas a la hipótesis planteada. Se realizó una revisión bibliográfica para tener cuestionarios de referencia a partir de los cuales poder elaborar uno que se adaptará a las características del estudio. Página 24 Dos cuestionarios fueron empleados como modelo, el primero ha sido el empleado en el estudio realizado por Guillén et al.32 sobre prevalencia de tabaquismo en estudiantes de medicina y el elaborado en un estudio llevado a cabo en matronas inglesas por Beenstock et al.26 Este último cuestionario valora la actitud de las matronas frente al tabaquismo en la gestación, pero al tratarse de una escala procedente de la cultura anglosajona traducirla al castellano no recogía todos los datos que se querían recoger en nuestro estudio, por lo tanto fue necesaria la elaboración de un cuestionario propio con el que pudiéramos recopilar la información necesaria. Tras analizar la bibliografía encontrada y los cuestionarios empleados en otros estudios, se procedió a la elaboración de nuestro cuestionario. Una vez elaborado un primer banco de preguntas, conformado por 40 preguntas este, fue valorado por tres expertos en la materia. A partir de esta revisión se elaboró el cuestionario definitivo compuesto por 24 preguntas, el resto de las preguntas se descartaron. Se trata de un cuestionario con 24 preguntas cerradas que se divide en tres partes: perfil profesional, prevalencia tabáquica en matronas y actitudes e intervenciones en situaciones relacionadas con el tabaco y la gestación. De las 24 variables que recoge la encuesta, 5 son variables cuantitativas discretas, el resto son variables cualitativas, 7 de ellas categóricas y el resto dicotómicas. Se considera que la extensión del cuestionario es correcta puesto que un número más elevado podría hacer menos atractivo el documento a los encuestados y reducir su extensión podría resultar una desventaja en el análisis de resultados por falta de datos. A pesar de tratarse de un grupo poblacional con un nivel educativo adecuado se empleo un leguaje sencillo para evitar ambigüedades a la hora de interpretar las preguntas. Recopilación de datos. Tras ponernos en contacto con las dos principales asociaciones de matronas a nivel nacional, la “Asociación Nacional de Matronas” y “La Federación de Asociaciónes de Matronas en España (FAME) y obtener los permisos correspondientes, se enviaron a través de ellas los cuestionarios a las delegaciones provinciales vía email. La ley de protección de datos no permite que estas organizaciones nos dieran las direcciones de correo electrónico por lo que, las responsables de las asociaciones fueron las encargadas de difundir Página 25 el documento entre sus asociadas. El cuestionario se diseñó en un formato de Word compatible con todos los sistemas operativos y las matronas debían devolverlo cumplimentado a una cuenta de correo electrónico creada específicamente para este propósito. El grupo de investigación ubicado en la Universidad de Zaragoza tenía un especial interés por obtener el máximo número posible de cuestionarios procedentes de matronas aragonesas por lo que a través de las delegaciones provinciales del Colegio de Enfermería de la comunidad autónoma se enviaron los cuestionarios. Dado el bajo número de participación a nivel nacional se decidió contactar con las delegaciones provinciales de los colegios de enfermería de España, en total son 52. Se inició el contacto por correo electrónico. Posteriormente, se contactó vía telefónica con cada sede colegial para obtener los permisos correspondientes durante una primera ronda de contactos y durante las dos semanas siguientes consecutivas se volvió a contactar telefónicamente para cerciorarnos del envio de los cuestionarios. Figura 1. En función de la organización de cada colegio se llevó un seguimiento personalizado del envió de cuestionarios. 12 de las provincias accedieron al envió desde el primer contacto (previa consulta a la vocal matrona o presidente) por lo que en estos casos se recibieron cuestionarios rápidamente de la mitad de las provincias. A pesar de comprobar que los envíos eran correctos, el número de cuestionarios obtenidos continuaba siendo bajo. Se volvió a contactar con este organismo para conocer a cuantas matronas se había realizado el envio. En los colegios de enfermería no se dispone de la dirección de correo electrónico de todas las matronas colegiadas incluso en algunas provincias no se disponía de ningún correo electrónico. Por lo tanto, este hándicap no nos permitía llegar por completo a toda la población diana. A pesar de contar con la colaboración de las dos principales asociaciones de matronas enviando a las delegaciones provinciales el cuestionario se recibía un número bajo de formularios procedentes de las matronas asociadas. Se contactó vía email y telefónica, en función del tipo de contacto disponible con 12 de las 17 delegaciones provinciales para pedir que se enviara el cuestionario. Página 32 La media de edad de la muestra es de 42,34 años (DE 11,4). Figura 3. Figura 3: Edad. Un 42%(n=101) en atención primaria, el 52,1%(n=125) de las encuestadas trabajan en hospitales, y un 5,8%(n=14) trabajan en ambas áreas. Figura 5. 42% 6% 52% Atención primaria Atención hospitalaria Ambas Figura 5: Distribución del lugar de trabajo. n=245 Página 33 La media de años trabajados como matrona fue de 14, 04 (DE= 12). Figura 6. Figura 6: Años trabajados como matrona. Provincia. La provincia de donde más participación se obtuvo fue Zaragoza representando un 14,3%(n=35) de las encuestas recibidas, la segunda provincia con más participación fue Madrid con 9,8%(n=24) de participación siguiéndole Vizcaya con un 7,3%(n=18). Otras provincias cuyo índice de participación se sitúa entorno al 4-5% son Huesca(n=13) Alicante(n=10) y Barcelona(n=10).Figura 7. n=245 n=245 Página 34 Figura 7: Número de cuestionarios recibidos de cada provincia. 2. Hábito tabáquico Un 53,7%(n=130) de la muestra afirma haber fumado alguna vez en su vida, mientras que un 46,3%(n=112) nunca ha fumado. Figura 7. 46% 54% sí no Figura 7: ¿Ha fumado alguna vez en su vida? De las matronas que habían fumado alguna vez, un 15,2%(n=19) afirmó haber fumado durante la gestación. Figura 8. 81% 19% Sí No Figura 8: Matronas que han fumado durante la gestación. n=245 n=130 Página 35 De las matronas que afirman haber fumado alguna vez, la edad media de inicio del consumo de tabaco es de 17,96 años (DE= 3,4), límite inferior= 17,2 y límite superior=18,7.Figura 9. Figura 9: Edad media de inicio de consumo de tabaco. En el momento de la realización de la encuesta un 36,7%(n=90) del grupo de matronas que han fumado alguna vez afirmó ser ex fumador, un 8,2%(n=20) fumar ocasionalmente y un 6,1%(n=15) fumar a diario. Figura 10. Figura 10: Estatus tabáquico actual de las matronas que han fumado alguna vez. 11% 73% 16% A diario Ocasionalmente Exfumador n=130 n=130 Página 36 El número de consumo de cigarrillos diario es de media 10,21(DE=8,57), límite inferior=5,5 y límite superior=11,6. Figura 11. Figura 11: Consumo diario de cigarrillos. Un 53,8%(n=14) de las matronas que continúan fumando desearían dejar de fumar mientras que un 46,2%(n=12).Figura 12. 46% 54% Sí No Figura 12: ¿Desearía dejar de fumar? n=35 n=26 Página 37 A la pregunta ¿Alguna vez ha intentado dejar de fumar?, el 71,41%(n=20) contestaron afirmativamente y el 28,6%(n=8) contestaron que no lo habían intentado nunca. Figura 13. 29% 71% Sí No Figura 13: ¿Alguna vez ha intentado dejar de fumar? 3. Conocimientos de las matronas sobre el tabaquismo en la gestación. Para evaluar el nivel de conocimientos relativo al tabaquismo en la gestación se les formularon cinco preguntas a las que debían de contestar de forma afirmativa o negativa. Un 99,6% de los encuestadas afirmaron que el tabaco afecta al crecimiento y desarrollo del feto, un 95,8% opinan que el tabaco aumenta el riesgo de parto prematuro, un 96,3% considera que es perjudicial la inhalación pasiva de humo procedente de tabaco, un 96,2% afirma que aumenta el riesgo de muerte súbita y un 94,6% considera que los hijos de madres fumadoras presentan con más frecuencia patología respiratoria. n=26 Página 38 4. Actitudes de las matronas frente al tabaquismo en la gestación. Las matronas encuestadas creen que una media del 55,6%(DE=23,3) de las gestantes dejan de fumar durante la gestación. Un 59,8%(n=146) opinan que tiene mucha influencia el comportamiento de la matrona como fumadora en el hecho de que sus pacientes fumen o no, un 34,4%(n=84) de las matronas opinan que tiene escasa influencia y un 5,7%(n=14) no cree que influya. Figura 14. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Mucha influencia Escasa influencia No influye Figura 14. ¿Hasta qué punto considera que el comportamiento de la matrona, como fumadora o no fumadora, puede influir en que los pacientes fumen o no? Un 66,9%(n=80) de las matronas cree que no dispone de suficientes habilidades para dar consejo antitabaco a las gestantes. Figura 15. 0 50 100 150 200 Sí No Figura 15. ¿Cree que dispone de suficientes habilidades para dar consejo antitabaco a las gestantes? n=24 5 n=245 Página 39 Por otra parte, a pesar de esta valoración de sus intervenciones, un 89,2%(n=215) estaría dispuesto a aumentar su formación para mejorar esta destreza. Figura 16. 0 50 100 150 200 250 Sí No Sí No Figura 16. ¿Querría aumentar su formación para abordar el tema del tabaquismo en su práctica clínica diaria? Además, un 57,2%(n=136) confía en la efectividad de sus intervenciones. Figura 17. 43% 57% Sí No Figura 17. ¿Cree que es efectivo el consejo que da a las embarazadas para abandonar el tabaco? n=245 n=245 Página 40 Solo un 19,7%(n=47) de las matronas considera que dejar de fumar es más perjudicial para el bienestar de la gestante que mantener un consumo mínimo, frente al 78,4%(n=192) que opina lo contrario. Figura 18. 80% 20% Sí No Figura 18. ¿Considera que dejar de fumar es más perjudicial para el bienestar de la gestante que mantener un consumo mínimo? A la pregunta ¿Cree que si aconseja de forma continuada a una paciente que deje de fumar su relación paciente-profesional se puede deteriorar? La mayoría, el 75,1%(n=184) de las encuestadas opina que no es un motivo para influir negativamente en la relación profesional-paciente. Figura 19. 23% 77% Sí No Figura 19. ¿Cree que si aconseja de forma continuada a una paciente que deje de fumar su relación paciente-profesional se puede deteriorar? n=245 n=245 Página 41 El 61,2%(n=150) de las matronas opina que las gestantes tienen una actitud abierta para dejar de fumar, mientras que el 31,8%(n=78) piensan lo contrario. Figura 20. 34% 66% Sí No Figura 20. ¿Considera que las gestantes fumadoras muestran una actitud abierta a dejar de fumar? 5. Características de las intervenciones de las matronas ante el tabaquismo en la gestación. De todas las matronas encuestadas un 62,4%(n=153) siempre aconseja a las pacientes que acuden a su consulta que dejen el tabaco, un 34,3%(n=84) a veces y un 2,4%(n=6) nunca. Figura 20. 0 50 100 150 200 Siempre A veces Nunca Figura 20. ¿Con qué frecuencia da las pacientes que acuden a su consulta consejos para dejar de fumar? n=245 n=245 Página 48 7.3. Análisis comparativo de las diferencias encontradas en función de los años trabajados como matrona 1. En el área de conocimientos. Existe una relación estadísticamente significativa entre los conocimientos de las matronas sobre el aumento del riesgo de muerte súbita en hijos de madres fumadoras y su experiencia laboral siendo p=0,001. El grupo de las matronas que una experiencia laboral superior a 30 años es el que responde afirmativamente a esta cuestión con una menor frecuencia 83% (n=30), frente a los otros tres grupos con menos experiencia cuya media de respuesta afirmativa es de 98,3%(n=197). Tabla 2. Otro ítem sobre conocimientos, “Los hijos de madres fumadoras padecen más riesgo de tener patología respiratoria” está relacionado estadísticamente con la experiencia como matrona con una p=0,038. Nuevamente, en este ítem las matronas con mayor experiencia laboral responden afirmativamente en menor porcentaje 83%(n=30) frente al resto de las matronas con menos experiencia que responden afirmativamente el 96,8%(n=197) de la muestra. Tabla 2. 2. Actitudes de las matronas. Las variables que recogen aspectos de la actitud de las matronas son las que más relaciones estadísticamente significativas muestran. La opinión de las matronas sobre la disposición de suficientes habilidades y/o recursos para ayudar a una mujer a dejar de fumar muestra una relación estadísticamente significativa con la experiencia laboral siendo p=0,001. Las matronas con menor experiencia laboral son las que confían menos en sus habilidades 21,6%( n=116). Por otra parte, la predisposición a mejorar esta destreza también se relaciona significativamente con la experiencia laboral con una p=0,038. Esta actitud es más frecuente entre las matronas con una experiencia laboral inferior a 10 años siendo la frecuencia de 94,8%(n=116) en el resto de los grupos esta frecuencia es inferior, las matronas con una experiencia laboral entre 20 y 30 años muestran la frecuencia más baja 80,5%(n=41). Tabla 2. Página 49 Existe significación estadística entre el temor a un deterioro en la relación profesional-paciente al realizar una intervención antitabaco y el tiempo trabajado como matrona con una p=0,005. Los dos grupos con menor experiencia laboral opinan de esta forma con mayor frecuencia, las matronas con menos de 10 años trabajados un 27,6%(n=116) y las que han trabajado entre 10 y 20 años un 32,7%(40). Mientras que las que han trabajado más temen que se deteriore la relación profesional paciente un 7,5%(n=40) las matronas que han trabajado entre 20 y 30 años y un 9,7%(n=31) las que han trabajado más de 30 años.Tabla 2. 3. Intervenciones en el tabaquismo durante la gestación. Por otra parte, la frecuencia con la que se pregunta a las gestante si conoce los daños que produce el tabaco se relaciona estadísticamente con el tiempo trabajado como matrona con una p=0,007. Las matronas que han trabajado más de 30 años son las que con mayor frecuencia dan este consejo 61,3%(n=31), las matronas que han trabajado menos de 10 años son las que dan esta información con menos frecuencia, 29,7%(n=111) Con una p=0,015 la relación existente entre la frecuencia con la que se informa a las gestantes sobre los daños del tabaquismo pasivo y la experiencia laboral tienen una asociación positiva. Las matronas que han trabajado más de 30 años son las que con mayor frecuencia dan este consejo 33,3%(n=30), las matronas que han trabajado menos de 10 años son las que dan esta información con menos frecuencia, 19,8%(n=111).Tabla 2. En lo que respecta al área de intervenciones únicamente una variable se relaciona significativamente (p=0,001) con la experiencia laboral, se trata de la frecuencia con la que las matronas incluyen las matronas información sobre el tabaquismo pasivo en sus clases de educación maternal. Este tema en las clases de educación maternal con más frecuencia por las matronas que han trabajado entre 20 y 30 años(n=33) y las que tienen una experiencia de entre más de 30 años(n=27) presentando una frecuencia igual, 51,7%. Los grupos con menos experiencia laboral, siendo inferior a medida que disminuye la experiencia laboral. En las matronas que han trabajado menos de 10 años la frecuencia es de 21,4%(n=103) y en las que han trabajado entre 10 y 20 años el porcentaje asciende a 31,6%(n=38). Tabla 2. Página 50 VARIABLE SIGNIFICACION ESTADISTICA (p) CONOCIMIENTOS Los hijos de madres fumadoras tienen más riesgo de muerte súbita 0,001* Los hijos de madres fumadoras padecen de más patología respiratoria 0,038* ACTITUDES Dar consejo antitabaco puede deteriorar la relación profesional paciente 0,006* INTERVENCIONES ¿Con qué frecuencia pregunta a las gestantes sobre los daños que produce el tabaco? 0,007* ¿Con qué frecuencia informa sobre los riesgos del tabaquismo pasivo? 0,015* ¿Con qué frecuencia aborda el tema del tabaquismo pasivo en sus clases de educación maternal? 0,001* * Relación estadísticamente significativa. Tabla 2. Análisis comparativo de los conocimientos, actitudes e intervenciones de las matronas en función de la experiencia profesional. Página 51 7.4. Análisis comparativo de la influencia de las actitudes de las matronas ante el tabaquismo en la gestación en función de su hábito tabáquico. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el área de conocimientos. Entre las actitudes de las matronas únicamente tiene una relación estadísticamente significativa (p=0,008) en la percepción de las matronas de la influencia del comportamiento del profesional sanitario como fumador, en el consumo de tabaco por parte de sus pacientes. La mitad de las matronas fumadoras 48,4%(n=35) consideran que este comportamiento tiene escasa influencia en sus pacientes, mientras que aquellas el 64%(n=89) de las matronas exfumadoras opinan que tiene mucha influencia. Tabla 3. La frecuencia con la que se informa a las gestantes sobre los riesgos de ser fumador pasivo tiene significación estadística (p=0,008) con el hábito tabáquico de la matrona. El 43,3%(n=30) de las matronas que fuman nunca dan esta información a las gestantes y el 55,4%(n=83) de las matronas exfumadoras a veces dan esta información a las embarazadas. CLASIFICACION VARIABLE SIGNIFICACION ESTADISTICA (p) ACTITUDES Influencia del comportamiento de la matrona, como fumadora o no fumadora, en el hábito tabáquico de sus pacientes 0,008* INTERVENCIONES ¿Con qué frecuencia informa sobre los riesgos del tabaquismo pasivo? 0,001* * Relación estadísticamente significativa. Tabla 3. Análisis comparativo de las diferencias existentes en las actitudes e intervenciones en tabaquismo en la gestación en función del hábito tabáquico de la matrona. Página 52 8. DISCUSIÓN. El objetivo principal del estudio fue obtener datos que nos proporcionen una perspectiva general de aquellas variables que influyen en el modo en que una matrona se posiciona frente al tabaquismo, especialmente en la gestación, y cómo esta actitud influye en su actuación. El tabaquismo en la gestación continúa teniendo una elevada prevalencia en España se sitúa en torno al 15%2,3. Existe un amplio abanico de opciones para ayudar a las gestantes a cambiar este hábito y desde diferentes ámbitos se promueven campañas para cambiarlo. A pesar de los esfuerzos las cifras no cambian, por lo que como profesionales sanitarios nos planteamos aumentar la calidad de la atención que se proporciona a las gestantes fumadoras. Para mejorarla es importante tener un conocimiento previo de qué tipo de información y asistencia se les proporciona. En el caso de las gestantes, la matrona es el profesional que más tiempo pasa con ella y generalmente el que se dispone de más tiempo para entablar una relación cercana. Por este motivo, se decidió centrar la investigación en este colectivo. Nuestro grupo de estudio es mayoritariamente femenino, de los 255 cuestionarios únicamente 16 fueron contestados por hombres. Consultando los datos que dispone el Instituto Nacional de Estadística (INE) vemos que nuestra muestra sigue la misma proporción con el conjunto de las matronas colegiadas en España en activo, en España un 5,19% de las matronas son hombres y en nuestra muestra un 6,5%33. Esta desproporción en la variable sexo se debe a que tradicionalmente este oficio ha sido ocupado por mujeres durante toda la historia, puesto que el cuidado de las personas es una labor que históricamente se le ha asignado al sexo femenino. La edad media de nuestra muestra es de 42,34 años, separando el grupo por tramos de edad, el que mayor número de matronas agrupa es el que abarca desde los 30 a los 40 años. Revisando la bibliografía hemos encontrado similitudes con nuestro estudio en el artículo de Condliffe et al. en el que describe las actitudes de las matronas y sus intervenciones en tabaquismo en un área de salud del hospital Londinense St. George. En el citado estudio, el Página 53 grupo que incluye mayor número de matronas también es el que abarca desde los 30 a los 39 años, así mismo, el autor afirma que la muestra del estudio es representativa de Gran Bretaña puesto que son cifras similares a otros estudios desarrollados en el país28. En la bibliografía procedente de España en la que se analizan variables sociodemográficas referentes a las matronas, encontramos una similitud en la edad media siendo de 44,6 años en el estudio desarrollado por Corchs et al. en un hospital público de Barcelona34. Comparando nuestro resultado con el obtenido en el estudio sobre incapacidad laboral en matronas de la región de Murcia realizado por Rogriguez-Portilla et al. No coincide la edad media siendo en este caso de 38,80 años, aunque sí que es cierto que se encuentra situado en el tramo de edad comprendido entre los 30 y 40 años donde se agrupa el mayor número de matronas35. Los datos que facilita el INE sobre las matronas colegiadas en España no incluyen la variable edad, por lo que no existe un registro oficial con el que comparar estos datos. Respecto a la distribución de las matronas entre el medio hospitalario y atención primaria, es ligeramente superior el número de matronas que trabajan en atención hospitalaria. Las plantillas de las matronas que trabajan en hospital deben cubrir las 24 horas los 365 días del año, mientras que en atención primaria la asistencia generalmente es de lunes a viernes en horario de mañanas o tardes. Por lo tanto es lógico que sea más elevado el número de matronas que trabajan en el medio hospitalario puesto que se trata de plantillas más numerosas. La mitad de la muestra afirma haber fumado alguna vez en su vida, un porcentaje muy elevado, aunque el estatus actual de fumadora únicamente lo mantienen a diario un 11,5% de las encuestadas. La prevalencia de consumo de tabaco a diario es considerablemente inferior a la media nacional que se sitúa en un 24% según la encuesta nacional de salud publicada por el INE correspondiente al año 2011-20123. Comparando nuestros datos con los recogidos por Fernandez et al.36 en la comunidad de Madrid analizó la prevalencia de tabaquismo entre médicas y enfermeras, siendo un 43% porcentaje muy superior a la media nacional Página 54 respecto a nuestros resultados. Por otra parte, en Cataluña un estudio de sobre prevalencia de tabaquismo en dentistas el 24,9% de los hombres y el 18,4% de las mujeres fuman37. Puesto que existe una gran disparidad en la bibliografía consultada, debe emplearse con cautela los datos que hemos recogido en cuanto a prevalencia de tabaquismo puesto que aunque el tamaño de la muestra es grande, representa un 3,21% de las matronas que trabajan en España y el porcentaje de matronas que encuestadas que fuman actualmente es un 15%33. Revisando nuestros resultados y los disponibles en la literatura, comprobamos que, la edad media(17,19 años) de inicio del consumo de tabaco es similar a la población general 39. También hay que destacar que aquellas matronas que continúan fumando, iniciaron el consumo a una edad más temprana que la media, en concreto un año antes. Esto puede significar que al llevar más tiempo fumando sean más dependientes a la nicotina y por tanto, les resulte más complicado abandonar el tabaco para ellas. Un dato llamativo es que a pesar de que la mitad de la muestra había fumado alguna vez en su vida, únicamente un 19% de ellas fumó durante la gestación. Lo que significa que durante el embarazo siguieron un comportamiento similar al de la población general. La prevalencia de tabaquismo en la gestación es similar a la media en la población general, a pesar de disponer de un nivel de conocimientos superior en este tema3. Un aspecto positivo a destacar es que dos tercios de este grupo actualmente no fuma, el 63,2% de las matronas que afirman haber sido fumadoras, actualmente son exfumadoras. En este aspecto, sí que es posible que influya una mayor sensibilización en el tema al ser profesionales sanitarios, lo que favorece una mayor concienciación del problema y como consecuencia del deber de cambiar este hábito. Por otra parte, de aquellas matronas que continúan fumando (n=35) la mitad desearían dejar de fumar (53,8%) y tres cuartas partes (71,4%) han intentado dejar de fumar alguna vez. Estos indican una predisposición a dejar de fumar en la mitad de las matronas, lo que sugiere que son conscientes de los efectos negativos del tabaco en su salud. Página 55 Según la Encuesta Nacional de Salud correspondiente al año 20112012, un 35,08% de la población desea dejar de fumar en los próximos seis meses y el 30,02% de la población ha intentado dejar de fumar al menos una vez durante los últimos doce meses3. Estas cifras muestran que el colectivo de las matronas fumadoras, al recibir más información sobre el tabaquismo está más sensibilizado y por lo tanto3. El nivel de conocimientos de las matronas respecto a tabaquismo es elevado, respondiendo correctamente a las preguntas teóricas realizadas alrededor de un 95,72% de las encuestadas. Es una frecuencia superior a la encontrada en otros estudios, como por ejemplo el llevado a cabo en Londres por Condliflle et al. al que afirmativamente a la cuestión “¿Fumar en la gestación daña la salud del feto?” un 90% de las matronas encuestadas12. Por lo tanto, se puede afirmar que las matronas disponen de la información necesaria para poder dar consejo antitabaco a gestantes fumadoras y también suficientes argumentos para motivar a sus pacientes. El análisis comparativo únicamente relacionó el tiempo trabajado como matrona con los conocimientos sobre el riesgo aumentado de muerte súbita (p=0,001) y patología respiratoria en hijos de madres fumadoras (p=0,038). La frecuencia más elevada en ambas variables fue en el grupo de matronas con menor experiencia, se trata del grupo que tienen su formación académica más reciente y por lo tanto tienen los conocimientos actualizados en tabaquismo pasivo. Hasta hace pocos años, la mayoría de los estudios y políticas de salud pública se centraban en combatir el tabaquismo activo y se daba poca importancia a los efectos nocivos de la inhalación pasiva de tabaco en las personas que no fuman. Es posible, que este sea uno de los motivos por los que las matronas con mayor experiencia laboral hayan recibido menos información en esta materia. Por el contrario, Beenstock et al. diseñó dos modelos de regresión lineal en los que analizaba la predisposición a actuar de las matronas en deshabituación tabáquica. En ambos, una de las variables independientes era el tiempo trabajado como matrona, y en ninguna de ellas muestra una relación estadísticamente significativa28. Página 56 Conocer la influencia de su hábito tabáquico en las actitudes de las matronas frente al tabaquismo fue otro objetivo del estudio. La variable que muestra una relación estadísticamente significativa es la opinión de las matronas sobre la influencia de su hábito tabáquico en el consumo de tabaco de sus pacientes en función del hábito tabáquico p=0,008. La mayoría de las matronas que fuman piensan que tiene “escasa influencia” (48,6%) y la mayoría de las matronas exfumadoras consideran que “tiene mucha influencia” (63,3%). Esta percepción va a condicionar los esfuerzos que destinen estos profesionales a ayudar a sus pacientes a dejar de fumar, y por lo tanto, será otro factor más que influya negativamente. Esta es una de las barreras que dificultan la implicación de los profesionales sanitarios en el control del tabaquismo según la OMS27. El consumo de tabaco entre los profesionales sanitarios, es considerado por la OMS como una dificultad para que estos sean más activos en este campo. A pesar de esta afirmación por parte de esta organización, Beenstock et al. no encuentra diferencias estadísticamente significativas entre la predisposición de las matronas ante este tema y su hábito tabáquico26. En nuestro estudio únicamente se ha relacionado el hábito tabáquico de la matrona con una de las ocho variables que analizan las actitudes de las matronas. La valoración que dan las matronas respecto a su papel como consejeras antitabaco es negativa. Un 57,2% no confía en la efectividad de sus intervenciones y un 66,9% cree que no dispone de suficientes habilidades para dar consejo antitabaco a las gestantes. Se trata de datos que reflejan una visión pesimista, lo que indica que necesitan recibir información sobre la efectividad que tiene realizar una breve intervención antitabaquica. Disponen de suficientes conocimientos y experiencia en promoción de la salud, pero no son conscientes de su potencial en esta área. Condliffe et al. considera que la percepción de estas intervenciones como poco exitosas conducen a una desilusión del personal y como consecuencia a intervenir con menos frecuencia en estas situaciones28. Página 57 Por el contrario, esta actitud negativa no significa que no exista voluntad de mejora en esta área. Un 89,2% de las encuestadas desea mejorar sus destrezas mediante formación, por lo tanto están motivadas para desempeñar este rol, pero necesitan herramientas para poder hacerlo correctamente. Beenstock et al. afirma que la predisposición de las matronas es buena, pero son menos positivas sobre las consecuencias de sus acciones en relación con la deshabituación tabáquica y sus habilidades. Conclusión que concuerda con los resultados de nuestro estudio claramente26. Sin duda, este es uno de los motivos responsables de que estos profesionales no desarrollen su potencial en este campo por completo. Esta conclusión es una de las barreras que dificultan la implicación de los profesionales en el control del tabaquismo, la falta de habilidades y destrezas. Otra diferencia encontrada en las actitudes de las matronas ha sido la existente entre las matronas que trabajan en atención primaria y en atención hospitalaria. Es más elevado el porcentaje de matronas de atención hospitalaria (26,2%) que continúan pensando que es más perjudicial para la gestante dejar de fumar que mantener un consumo mínimo frente a las matronas de atención primaria (11,9%). Esta relación es estadísticamente positiva (p=0,03), este razonamiento es compartido por una minoría de las matronas. Generalmente, se asocia a la creencia errónea de que un consumo mínimo de tabaco disminuirá la ansiedad de la embarazada y al ser tan mínimo no afectará al feto. Según Hajek, las matronas son reacias a dar consejo antitabaco a las gestantes fumadoras por temor a dañar su relación profesional paciente, considerándolo un motivo importante para que las matronas no se colaboren con las gestantes fumadoras en el abandono del tabaco29. En nuestro estudio el el 23% de las matronas opinan de este modo. Si analizamos esta variable en función de la experiencia como matrona, el 30% de los profesionales que han trabajado menos de 20 años piensan que puede puede surgir este distanciamiento, frente a aquellas que han trabajado más de 20 años de las cuales un 8,6% piensan de este modo. Existe una relación estadística de esta variable en función del trabajo que indica que a mayor experiencia laboral, la matronas se muestran más seguras en sus labores como consejeras de salud (p=0,006). Página 64 10. Bibliografía. 1. DiClemente C, Dolan-Muller P, Windsor R. The process of pregnancy smoking cessation: implications for interventions. Tobacco control.2000;9(3):III16-21. 2. Who.int[Internet]. Switzerland: World Health Organization. [Consultado el 20 de Junio de 2013] Disponible en: http://www.who.int/en/. 3. Encuesta Nacional de Salud periodo 2011-2012. Madrid: Ministerio de Sanidad y consumo;2013. Nota de prensa: Defunciones según causa de muerte 2011. [consultado 20 junio de 2013]. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/prensa.htm. 4. Marqueta A, Nerín I, Jiménez-Muro A, Gargallo P, Beamonte A. Factores predictores de éxito según género en el tratamiento del tabaquismo. Gac Sanitaria. 2013;27(1):26-31. 5. Jiménez A, Samper MP, Marqueta A, Rodríguez G, Nerín I. 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ANEXO I. CUESTIONARIO SOBRE ACTITUDES FRENTE AL TABAQUISMO EN MATRONAS 1. SEXO Hombre Mujer___ 2. EDAD _______________________ 3. ¿En qué área de la atención sanitaria trabaja? Atención primaria_______ Atención hospitalaria______ 4. ¿Cuánto tiempo lleva trabajando como matrona? (AÑOS)_____________ 5. ¿En qué provincia trabaja?___________________________ 6. ¿Ha fumado alguna vez? Sí____ No_____ Si ha contestado NO pase directamente a la pregunta 13 7. Si ha estado embarazada, ¿Fumó durante la gestación? Sí ____ No ____ 8. ¿Qué edad tenía cuando comenzó a fumar regularmente? _______________ 9. Actualmente: Fumo a diario_______Fumo ocasionalmente________ Soy ex fumador/a_______ Si es ex fumador/a pase directamente a la pregunta 13 10. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? _____________________ 11. ¿Desearía dejar de fumar? Sí ____ No____ 12. ¿Alguna vez ha intentado dejar de fumar? Sí ____ No____ 13. ¿Qué porcentaje de mujeres cree que dejan de fumar durante la gestación?_____ % 14. Por favor, marque si está de acuerdo o no con las siguientes cuestiones:  Fumar durante la gestación: o afecta al desarrollo y crecimiento del feto: Sí___ No___ o aumenta el riesgo de parto prematuro: Sí___ No___  En gestantes no fumadoras, la inhalación pasiva del humo de tabaco afecta al feto: Sí__ No__  Los hijos de madres fumadoras padecen: o más riesgo de muerte súbita Sí___ No___ o más patología respiratoria Sí___ No___ 15. Hasta que punto considera que el comportamiento de la matrona, como fumadora o no fumadora, puede influir en que los pacientes fumen o no: Página 70 No tiene influencia____ Escasa influencia _____ Tiene mucha influencia_____ 16. ¿Cree que dispone de suficientes habilidades y/o recursos para ayudar a una mujer a dejar de fumar? Sí___ No___ 17. ¿Querría aumentar su formación para abordar el tema del tabaquismo en su práctica clínica diaria? Sí___ No___ 18. ¿Con qué frecuencia da a sus pacientes consejos para dejar de fumar? Siempre ___ A veces___ Nunca____ 19. ¿Cree que es efectivo el consejo que da a las embarazadas para abandonar el tabaco? Sí___ No___ 20. ¿Considera que dejar de fumar es más perjudicial para el bienestar de la gestante que mantener un consumo mínimo? Sí___ No___ 21. En qué situaciones da consejos antitabaco a sus pacientes ( marque con una cruz las ocasiones en las que lo haga)  Gestantes: Fumadoras____ Ex fumadoras___  Mujeres que desean planificar un embarazo____  Mujeres que desean o utilizan métodos anticonceptivos hormonales___ 22. ¿En las sesiones de educación maternal incluye información sobre el tabaquismo pasivo? Siempre ___ A veces ____ Nunca___ 23. ¿Con qué frecuencia deriva a sus pacientes a una consulta de deshabituación tabáquica? Siempre ___ A veces ___ Nunca___ No existen servicios especializados___ 24. ¿Pregunta a las gestantes si conocen los daños que produce el tabaco? Siempre___ A veces ___ Nunca___ 25. ¿Informa a las gestantes no fumadoras de los riesgos que entraña ser fumador pasivo? Siempre___ A veces ___ Nunca___ 26. ¿Cree que si aconseja de forma continuada a una paciente que deje de fumar su relación paciente-profesional se puede deteriorar? Sí__ No___ 27. ¿Considera que las gestantes fumadoras muestran una actitud abierta a dejar de fumar? Sí__ No__ Página 71