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Análisis del proceso de ingreso y admisión de pacientes en el Servicio de Medicina Interna. Proyecto Fin de Carrera Ingeniería Industrial Análisis del proceso de ingreso y admisión de pacientes en el Servicio de Medicina Interna. Optimización y adecuación. Autor Félix Brinquis Bernad Director Jesús Pastor Tejedor Cod irector Juan Ignacio Pérez Calvo Escuela de Ingeniería y Arquitectura Departamento de Dirección y Organización de Empresas Diciembre Proyecto Fin de Carrera Ingeniería Industrial Análisis del proceso de ingreso y admisión de pacientes en el Servicio de Medicina Interna. Optimización y adecuación. Autor Félix Brinquis Bernad Director Jesús Pastor Tejedor irector Juan Ignacio Pérez Calvo Escuela de Ingeniería y Arquitectura Departamento de Dirección y Organización de Empresas Diciembre 2013 Análisis del proceso de ingreso y admisión de pacientes en el Servicio de Medicina Interna.         A todos aquellos que han hecho posible este proyecto. ANÁLISIS DEL PROCESO DE INGRESO Y ADMISIÓN DE PACIENTES EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA. OPTIMIZACIÓN Y ADECUACIÓN RESUMEN El presente proyecto surge como respuesta a los cambios sociales acaecidos durante los últimos años. Estos cambios son incluso más notorios en un medio rural cada vez más envejecido. El Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza ha absorbido estos cambios en el pasado con la única modificación en el tamaño del mismo. Las limitaciones físicas del hospital y sus recursos imposibilitan este tipo de soluciones en la actualidad y obligan a idear soluciones en la gestión de las instalaciones y los procesos. Los cambios en el servicio comienzan con la planificación por parte de Juan Ignacio Pérez Calvo, Jefe de Servicio, de la reestructuración interna y la distribución del personal médico según sus inquietudes personales y capacidades, teniendo como principal objetivo ofrecer una atención más centrada en las necesidades de los pacientes actuales. Complementando a estos cambios, resulta necesaria una reestructuración externa en el proceso de ingreso y admisión de pacientes en el servicio para adecuarlo a los nuevos requisitos surgidos tras la reorganización interna. El presente proyecto comienza con el análisis de los datos relativos a los cambios demográficos en el sector sanitario y las variaciones producidas sobre los indicadores hospitalarios anuales durante los últimos años así como la estacionalidad anual. Estos datos justificarán la necesidad del proyecto. El siguiente paso consiste en el análisis y documentación del proceso en la actualidad y la búsqueda de soluciones. Adicionalmente estas soluciones deberán respetar el procedimiento global que rige todo el hospital en lo que respecta a la gestión de las camas hospitalarias. Este apartado se ha realizado siguiendo la técnica WWWWH de documentación de procesos así como mediante la realización de reuniones periódicas con las personas implicadas en cada una de las actividades de las que consta el proceso. A partir de toda la información recopilada, se han alcanzado una serie de soluciones que satisfacen las necesidades iniciales a la vez que respetan los procedimientos de gestión integrada del hospital, posibilitando la aprobación de las mismas por parte de la Comisión de Dirección del Hospital. ÍNDICE 4 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 6 1.1. ESCENARIO DEL PROYECTO 6 1.2. OBJETIVOS 6 1.3. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO 7 1.4. ALCANCE 8 2. PROCESO 10 2.1. IDENTIFICACION DEL PROCESO 10 2.2 DEFINICION GLOBAL DEL PROCESO 10 2.3 DESTINATARIOS Y OBJETIVOS DEL PROCESO 12 2.4 COMPONENTES DEL PROCESO 15 2.5 REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO 17 3. DESARROLLO 18 3.1. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL SERVICIO 18 3.2. ATRIBUTOS CLAVE DE UN SISTEMA IDEAL 22 3.3 ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS 23 4. SOLUCIONES ADOPTADAS 27 5. RESULTADOS 31 6. CONCLUSIONES 33 7. ANEXOS 35 7.1 SITUACION GEOGRÁFICA 35 7.2 DEFINICIÓN DE MEDICINA INTERNA 40 7.3 MISION, VISION Y VALORES DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA 42 7.4 ORGANIGRAMA JERÁRQUICO DEL SMI 43 7.5 INDICADORES DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA 47 7.6 ANÁLISIS DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS 53 7.7 DOCUMENTACION DE PROCESOS 93 7.8 PROCEDIMIENTO DE GESTIÓN DE CAMAS 115 ÍNDICE 5 7.9 LA ORDEN DE INGRESO 125 7.10 DIAGRAMA DE FLUJO INICIAL 128 7.11 DIAGRAMA DE FLUJO FINAL 129 7.12 MEJORAS DE FUNCIONAMIENTO POTENCIALES 130 7.13 ÍNDICES DE CALIDAD 138 7.14 VALORACIÓN ECONÓMICA 139 8. BIBLIOGRAFÍA 140 INTRODUCCIÓN 6 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ESCENARIO DEL PROYECTO El escenario en el que se desarrolla el presente proyecto es el Servicio de Medicina Interna, en adelante SMI, del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” de Zaragoza. Este hospital se erige como el centro hospitalario de referencia del sector sanitario Zaragoza III. El sector ocupa una extensión de 7139,6 km 2 , con una población de 306.200 habitantes y una densidad de población de 41,2 habitantes por km 2 . Con estos datos se puede deducir que la ruralidad y la dispersión de la población son las características más importantes de un sector con unas tasas de envejecimiento y dependencia altas. Dentro del SMI, nos centraremos en el proceso de ingreso y admisión de nuevos pacientes a través del Servicio de Urgencias. Este proceso resulta de vital importancia para el correcto funcionamiento del servicio, cuya principal función consiste en la prestación de asistencia sanitaria a todo paciente perteneciente al sector Zaragoza III que la requiera en algún momento. En este proceso intervienen el SMI, el Servicio de Urgencias, la Unidad de Gestión de Camas y las Unidades de Enfermería correspondientes. Debido a la importancia de este proceso, no solo para el servicio en el cual se realiza este proyecto, sino también para el funcionamiento global del hospital, la coordinación entre todas las personas intervinientes en el mismo debe ser la mayor que los medios disponibles nos permita. En los últimos años los hospitales se han visto sometidos a una gran presión para mejorar su eficiencia interna sin sacrificar la calidad de la atención que recibe el paciente. En este escenario se intentará buscar soluciones que mejoren el estado actual del proceso satisfaciendo a todas las partes implicadas. 1.2. OBJETIVOS Los objetivos del proyecto consisten en, mediante el estudio de las actividades llevadas a cabo en el proceso de ingreso y admisión de pacientes en el SMI, promover INTRODUCCIÓN 7 una nueva metodología de trabajo que, apoyándose en las habilidades y conocimientos del personal del servicio, más la experiencia adquirida por el personal de enfermería asignado a la Unidad de Gestión de Camas, nos provea de una mejor distribución de los pacientes ingresados. Generando de este modo un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles y una atención médica más cercana a las necesidades de los usuarios. 1.3. JUSTIFICACIÓN DEL PROYECTO El envejecimiento de la población ha dado lugar a un nuevo tipo de paciente más anciano, más comórbido 1 y muy dependiente, que vive enfermo y sufre frecuentes descompensaciones o agudizaciones. A esto se añaden profundos cambios en los usos sociales y en la cohesión familiar. Las estructuras asistenciales no se han adaptado todavía a estos cambios, lo cual sumado a ineficiencias en el sistema de ingresos ha provocado una tendencia durante los últimos años al incremento del número de ingresos y un aumento de la ocupación del servicio junto a una mala distribución de los mismos. El origen de estos pacientes es variado, si bien el mayor número de ellos proviene del Servicio de Urgencias. Al número de ingresos procedentes de Urgencias en cualquier servicio hospitalario se le denomina Presión de Urgencias. Se ha podido comprobar, analizando los datos relativos a los ingresos producidos durante los últimos años, la existencia de periodos estacionales en los que el número de pacientes que requieren de ingreso hospitalario aumenta de forma significativa, derivando esto en un aumento de la ocupación por encima del valor nominal para el cual fueron diseñados los distintos servicios que conforman el hospital. El carácter generalista del Servicio de Medicina Interna lo hace susceptible de absorber el flujo de pacientes que, de manera extraordinaria, no dispongan de una cama dentro del servicio al que corresponderían dado su diagnostico. 1 Entendemos por paciente comórbido, aquel en el que concurren varios procesos crónicos simultáneos que interaccionen entre sí, multiplicando su efecto negativo, y son susceptibles de descompensación poniendo en riesgo la vida del paciente. INTRODUCCIÓN 8 Este número adicional de pacientes provoca que en momentos puntuales el servicio trabaje por encima de la capacidad para la que fue diseñado. Estos momentos de sobrecarga provocan que todo paciente que presente patologías correspondientes al SMI tenga que ser ingresado en camas libres pertenecientes a otros servicios. Estos pacientes son los conocidos como ectópicos o “fuera de área”. La dispersión de estos pacientes propios del SMI dentro del recinto hospitalario genera problemas organizativos al servicio, así como una disminución de la calidad asistencial ofrecida a los mismos. Además, a pesar de que la atención médica recibida en el SMI por los pacientes cuyos síntomas recomendaban su ingreso en otras áreas es siempre acorde y adecuada a sus necesidades, no siempre alcanza el nivel de especialización que se hubiera alcanzado con una correcta ubicación inicial, lo que conlleva retrasos en el alta hospitalaria, demanda de más pruebas complementarias e interconsultas a otras especialidades. Es decir, aun sin merma de la seguridad, se ocasionan ineficiencias e incomodidades en los pacientes. Estos desajustes organizativos, si bien están provocados directamente por un incremento inusual en la demanda de hospitalización, se ven agravados por el desconocimiento de la información disponible sobre el terreno en el momento de tramitar un nuevo ingreso. En estas situaciones, la fragmentación o ausencia de información en los procesos de ingreso y admisión no hace sino incrementar la dificultad del trabajo realizado por el personal del hospital, tanto en el servicio objeto de este proyecto como en el resto de los que constituyen el hospital, incluidas la Unidad de Gestión de Camas y Urgencias. Ante estos problemas organizativos se hace necesaria una actuación que minimice sus efectos y facilite el trabajo posterior de los facultativos. 1.4. ALCANCE Este proyecto se engloba en un ambicioso proceso de reestructuración del SMI, tanto organizativa como funcional, para adaptarlo a las necesidades actuales que demanda la nueva tipología de pacientes derivada de los cambios sociosanitarios acaecidos en los últimos lustros. INTRODUCCIÓN 9 Dentro del mismo, el alcance del proyecto está fijado en el hallazgo de una solución a los problemas generados en el proceso de ingreso y admisión de pacientes provenientes del Servicio de Urgencias. Esta solución deberá satisfacer a todas las partes implicadas a la vez que aporte un valor añadido a las actividades a realizar posteriormente en las instalaciones hospitalarias mostrando siempre una orientación hacia el incremento de la calidad del servicio percibida por los pacientes. PROCESO 16 Esquema del proceso: 1. SERVICIO DE URGENCIAS 1.1 Llegada del paciente al hospital 1.2 Asignación de un médico de Urgencias. 1.3 Valoración del estado del paciente y decisión de ingreso. 1.4 Decisión del servicio asignado. 1.5 Redacción de la Orden de Ingreso. 2. UNIDAD DE GESTION DE CAMAS 2.1 Recepción de la Orden de Ingreso. 2.2 Valoración de la ocupación del hospital. 2.3 Propuesta de asignación de cama. 2.4 Aviso a la Unidad de Enfermería. 3. UNIDAD DE ENFERMERÍA 3.1 Decisión de aceptación del paciente. 2.4 Notificación de la cama asignada. 3.2 Aviso al Servicio de Urgencias sobre el traslado. 3.3 Traslado. 3.4 Ocupación de la cama. PROCESO 17 2.5 REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO SERVICIO DE URGENCIAS UNIDAD DE GESTIÓN DE CAMAS UNIDADES DE ENFERMERÍA ASIGNAR UN MÉDICO DE URGENCIAS INGRESO ENVÍO A DOMICILIO LLEGADA DEL PACIENTE INGRESO EN SMI INGRESO EN OTRO SERVICIO LLAMAR A URGENCIAS OCUPAR CAMA NO SI SI NO OBSERVACIÓN EN BOXES ACEPTACIÓN TRASLADO SI NO VALORACIÓN DE LA OCUPACIÓN AVISAR A UNIDAD DE ENFERMERÍA NOTIFICACIÓN DE LA CAMA ASIGNADA TRAMITAR LA ORDEN DE INGRESO RECEPCIÓN DE LA ORDEN DE INGRESO DESARROLLO 18 3. DESARROLLO 3.1. DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL DEL SERVICIO El Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” cuenta en la actualidad con 117 camas de las 781 camas de hospitalización funcionales, aproximadamente un 15% de la oferta de hospitalización. Físicamente el servicio se encuentra distribuido en cuatro secciones. La sección de Medicina Interna A se encuentra en un ala de la planta 12 y cuenta con 31 camas. La sección de Medicina Interna B se encuentra igualmente en la planta 12, contando con 32 camas. En la planta 13 se halla la sección de Medicina Interna C, constando de 32 camas. La última sección asignada al servicio es Medicina Interna R, ubicada en la planta 11 y aportando 26 camas para la hospitalización de pacientes. La diferencia entre la suma de las camas individuales que aporta cada sección y el número de camas totales de las que dispone el servicio se debe al computo de varias habitaciones dobles en la sección R como habitaciones individuales durante los periodos de funcionamiento convencional. Las fuentes que pueden proveer de nuevos pacientes al servicio son múltiples: pacientes provenientes de la UCI, a través de consultas externas, traslados desde otros centros sanitarios, traslados intrahospitalarios, ingresos de conveniencia 2 , ingresos programados y Urgencias. Si bien la gran mayoría de los ingresos provienen desde este último servicio. Esta característica, unida a la variabilidad de la demanda, hace que sea la fuente a partir de la cual estudiaremos su funcionamiento. Actualmente los pacientes llegan al Servicio de Urgencias. Allí se realiza un primer “triaje” por el cual se clasifica a los pacientes según la gravedad y se les asigna un médico de Urgencias. Una vez atendidos por el médico correspondiente y tras la 2 Se entiende por ingreso de conveniencia aquel que se produce para agilizar pruebas complementarias con una lista de espera excesiva en el paciente ambulatorio, o cuando se requieren pruebas sucesivas o que requieren preparación en pacientes muy dependientes o con limitaciones de movilidad o autonomía. DESARROLLO 19 realización de las pruebas pertinentes, este médico considera las posibilidades que puede ofrecer al paciente. Si el estado del paciente no reviste gravedad y puede ser fácilmente solucionado con medicación y reposo, este será enviado a casa donde podrá ser tratado de igual manera que en un hospital. Si el estado de salud del paciente ofrece dudas razonables como para demorar la decisión más tiempo, este será enviado a boxes, donde tras un periodo de observación razonable se decidirá si habiendo evolucionado favorablemente este paciente puede continuar con la recuperación en su domicilio, o si por el contrario un agravamiento de su situación recomienda el ingreso hospitalario. La última posibilidad a tener en cuenta a esta altura del proceso sería si los síntomas y signos del paciente recomiendan el ingreso sin ningún lugar a dudas. En esta primera actividad, la responsabilidad recae sobre el médico de Urgencias. Este está sometido a la presión que generan las nuevas llegadas a Urgencias y al mismo tiempo deberá dar salida a los pacientes que necesiten de una cama en cualquier sección del hospital. Los facultativos que desempeñan estas labores pueden ser de cualquier especialidad y poseer cualquier grado de experiencia, aunque según la normativa, deben ser supervisados por un Facultativo de Urgencias. Una vez decidido el ingreso del paciente es necesario especificar el servicio al que asignárselo en función de los síntomas que presente. El carácter generalista de la Medicina Interna, de la que con el tiempo han ido surgiendo otros servicios mediante la especialización, hace de este un servicio en el que llegan pacientes que perfectamente podrían ser asignados a otros servicios más especializados como son de manera común el Servicio de Neumología y el Servicio de Aparato Digestivo. Una vez que el médico de Urgencias correspondiente ha decidido el servicio, o servicios, en los que podría ser alojado el paciente, se redacta y envía la Orden de Ingreso a la Unidad de Gestión de Camas. Esta unidad es la encargada de la gestión global de todas las camas disponibles en el hospital mediante aplicaciones informáticas controladas en tiempo real a través de la red interna del hospital. De este modo se puede saber que camas están libres, así como cuales se espera que queden libres durante el día. Debido a la problemática DESARROLLO 20 habitual que puede acarrear un alta médica, como puede ser la necesidad de transporte hasta el domicilio mediante ambulancias o la coordinación con los familiares del paciente, no es posible conocer a ciencia cierta la hora exacta a la que quedaran esas camas libres. A pesar de que según la normativa vigente en el hospital la hora máxima de salida de pacientes son las 14:30 horas, debido a la edad y estado físico de los pacientes habituales del SMI, raramente se cumple de forma estricta esta normativa y no es infrecuente que el paciente abandone la habitación y el hospital por la tarde al llegar la ambulancia o el familiar a recogerle. Las características diferenciadoras del sector sanitario Zaragoza III como son la ruralidad de la población y la dispersión de la misma no ayudan a ofrecer una solución a este problema. Aparte de esta información relativa a las posibilidades de alojamiento de los pacientes, en esta unidad también se conoce la demanda de camas que existe en cada momento, tanto la procedente del Servicio de Urgencias como las pertenecientes a los otros tipos de ingreso hospitalario mencionados en el apartado de anexos. La información privilegiada de la que dispone la Unidad de Gestión de Camas hace que este funcione como un vínculo entre la oferta y la demanda de camas a la vez que integra y coordina estas dentro de todo el recinto hospitalario. Tras la recepción de la Orden de Ingreso por parte de la Unidad de Gestión de Camas no existe posibilidad de cancelarla o ubicar al paciente en otro servicio ajeno a los indicados en la misma. Se intenta que cada paciente sea ingresado en las instalaciones del servicio que mejor se adapte a sus necesidades, sin embargo, en los momentos de mayor demanda esta tarea resulta imposible. El exceso de demanda genera la aparición de pacientes ectópicos o “fuera de área” que se encuentran ingresados en Unidades de Enfermería ajenas a los servicios a los que pertenecen. En estos casos la Unidad de Enfermería que diariamente atiende sus necesidades se encuentra con pacientes cuyas necesidades quedan fuera de las habituales de la unidad en la que están ingresados. De igual modo, el médico asignado tiene que desplazarse hasta unidades alejadas de su servicio para atender al paciente. DESARROLLO 21 En estos casos de desbordamiento, cada vez que queda una cama libre en una sección del servicio, esta es ocupada casi al instante por un nuevo paciente. Se procura, en la medida de lo posible, no realizar traslados intrahospitalarios, ya que estos solo producen un mayor uso de recursos. Esta situación provoca la necesidad de trasladar a dos pacientes, de limpiar dos habitaciones en lugar de una y de gestionar dos ingresos, ya que las tareas administrativas de un traslado necesitan prácticamente de los mismos trámites que los necesarios para un nuevo ingreso. La asignación de pacientes ectópicos en estas situaciones se realiza mediante un sistema de rotación entre las secciones A, B, C y R del SMI. Una vez que el personal de la Unidad de Gestión de Camas ha decidido la ubicación que, según su valoración personal, mejor se adapta a las necesidades del paciente, se realiza desde esta unidad una llamada a la Unidad de Enfermería a la que corresponde la ubicación elegida. La respuesta de esta llamada puede ser afirmativa o negativa dependiendo de si el personal de enfermería responsable considera que, con la información concreta de la que disponen, ese paciente se adapta a la cama asignada. Habitualmente la respuesta a esta acción se salda con la aceptación del paciente en la Unidad de Enfermería, sin embargo existe la posibilidad de que en la unidad conozcan datos adicionales a los existente en la intranet del hospital o que todavía no hayan sido introducidos, como puede ser el bloqueo de esa cama dependiendo del estado del paciente con el que vaya a compartir habitación. Si la Unidad de Enfermería no acepta el ingreso del nuevo paciente, será necesario repetir el proceso de búsqueda de una ubicación hasta que este sea aceptado. Una vez se ha aceptado el ingreso en una Unidad de Enfermería, la Unidad de Gestión de Camas actualiza los datos del paciente introduciendo la información correspondiente a la ubicación así como datos adicionales de utilidad que indiquen la ubicación del paciente dentro del Servicio de Urgencias (Boxes o sala de espera) o la hora a la que está previsto que se realice el traslado. Esta hora dependerá de la hora a la que se produzca el traslado al domicilio del paciente que ha ocupado esa cama con anterioridad además del tiempo necesario para proceder a la limpieza de la habitación y de todos los recursos hospitalarios que lo requieran. DESARROLLO 22 A través de la intranet clínica, la Unidad de Enfermería correspondiente conocerá la hora a la que debe acudir al Servicio de Urgencias en busca del paciente para proceder al traslado y finalmente procederá a la ocupación de la ubicación asignada. Tras esto, el último paso a realizar es la tramitación del ingreso por parte del facultativo asignado dentro del SMI. 3.2. ATRIBUTOS CLAVE DE UN SISTEMA IDEAL Un sistema ideal sería aquel en el cual todo paciente que requiera de hospitalización en el Servicio de Medicina Interna disponga de una cama atendida por un especialista acorde a sus necesidades, sin necesidad de espera en las instalaciones del Servicio de Urgencias. La necesidad de una gestión integrada de todo el hospital como un conjunto hace obligatoria la presencia de la Unidad de Gestión de Camas en el proceso. La comunicación entre esta unidad y el resto de unidades del hospital, tanto las que sirven como acceso a las instalaciones hospitalarias como aquellas en las que se trata a los pacientes, debe ser fluida, constante y efectiva. El estado de los servicios mediante los que acceden nuevos pacientes al hospital debe de ser conocido por los servicios destinados a recibirlos y viceversa. La comunicación y el flujo de información constante también deberían existir entre los servicios hospitalarios que por sus características son susceptibles de atender a pacientes similares. Esta comunicación facilitaría las tareas de distribución de los nuevos pacientes en el hospital y ayudaría a solucionar los problemas de ocupación, tiempo de espera en el proceso de ingreso y admisión y reduciría el número de pacientes ectópicos de cada servicio. La decisión de la ubicación de nuevos pacientes no debería estar en manos de personal ajeno al servicio, al menos en su totalidad. Nadie en el hospital conoce con una mayor precisión la situación en la que se encuentra el servicio en un momento determinado como el personal que trabaja en él. No obstante, los servicios concretos desconocen el estado de la globalidad del centro por lo que la comunicación y DESARROLLO 23 coordinación entre los servicios concretos y la Unidad de Gestión de Camas es clave para un correcto funcionamiento del proceso de ingreso. 3.3 ANÁLISIS DE LOS PROBLEMAS ENCONTRADOS Durante la mayor parte del año el servicio funciona correctamente, con periodos muy puntuales en los que la capacidad para la que se diseñó el servicio se ve superada por la demanda, aunque se intentan corregir rápidamente. Así pues, aunque durante estos periodos el desacoplamiento del proceso de ingreso y admisión sería susceptible de incorporar mejoras en su funcionamiento, estas no se han abordado porque el carácter generalista del SMI y su versatilidad permiten hacer frente a estas situaciones sin grandes alteraciones de la rutina hospitalaria, aunque con un alto coste en esfuerzo para el SMI. No obstante, es en los periodos invernales, en aquellos con un incremento extraordinario en el número de ingresos, cuando aparece un exceso de demanda asistencial y la única respuesta que ofrece el proceso es la formación de colas de espera o la desviación de pacientes a otras áreas del hospital, pacientes conocidos como “fuera de área”. El préstamo de camas entre servicios provocado por los ingresos fuera de área puede causar problemas a las enfermeras, los médicos y los pacientes. El préstamo de camas implica que el médico internista visita más salas de las asignadas, habitualmente en otras plantas, reduciendo su tiempo disponible y comprometiendo la calidad del cuidado de los pacientes por debajo del óptimo deseable. Además también pueden producirse una pérdida de continuidad en el cuidado de enfermería y a veces incluso problemas ocasionados por la pérdida o extravío de las propiedades de los pacientes. La elevada presión de Urgencias sobre las camas hospitalarias puede inducir al personal médico del servicio a examinar a los pacientes cuidadosamente para comprobar cuál de ellos está en condiciones de ser enviado a su casa y de esta forma dejar su sitio a un nuevo ingreso. No obstante lo anterior, esto puede conducir a dar el alta a pacientes antes de que sea clínica o socialmente deseable. Según se ha podido comprobar, el problema de los fuera de área se repite con la suficiente frecuencia y magnitud como para justificar un estudio serio y exhaustivo. La DESARROLLO 24 solución a este problema no puede ser únicamente un aumento en la inversión con el fin de conseguir más recursos, se hace necesaria la búsqueda de otras soluciones que optimicen los recursos existentes, estas soluciones tienen que comenzar antes de la llegada del nuevo paciente y deben centrarse en una mejora del flujo de información y el apoyo de la toma de decisiones mediante el razonamiento clínico como valor añadido al proceso de gestión de los ingresos. Las causas que ocasionan esta saturación del servicio son fácilmente identificables tras el análisis del proceso: ingresos innecesarios, estancias excesivas y localización incorrecta. A simple vista, puede parecer que se trata de problemas exclusivamente de naturaleza clínica, pero existen factores de organización y entorno que influyen en el ingreso, la estancia y la localización de los pacientes. Se ha podido comprobar que un porcentaje significativo de los ingresos realizados en el servicio es inadecuado 3 . Esta admisión hospitalaria inadecuada crea ineficiencias en el servicio, aumenta el gasto sanitario y disminuye la calidad asistencial prestada. Además, estos pacientes contribuyen a la saturación del servicio en momentos puntuales. Las camas que tienen una dotación de personal y equipamiento específica para una determinada patología no deben de ser ocupadas de modo inapropiado por pacientes que no necesitan este nivel de asistencia, sino que habitualmente podrían ser atendidos en un nivel asistencial de menor complejidad, o por aquellos que necesitan un mayor nivel de especialidad. Las explicaciones de esta inadecuada utilización son complejas e incluyen entre otras, la actuación que podría denominarse “defensiva”, por otra parte comprensible, del personal de guardia en las Urgencias, quienes ante las dudas sobre el diagnóstico o la gravedad del paciente optan por prolongar la observación del paciente mediante el ingreso en hospitalización, en lugar de derivarlo al Médico de Atención Primaria (MAP) o a las Consultas Externas (CCEE). Aunque no es este un fenómeno generalizado, y como se ha dicho, es comprensible en ocasiones, sí resulta significativo. La presencia de 3 En un reciente estudio realizado en una de las secciones del SMI, a lo largo del primer semestre de 2010, se estimó que el porcentaje de ingresos potencialmente evitables era de alrededor de un 10%. DESARROLLO 25 MIR en sus años iniciales de formación en las Urgencias, desde luego no ayuda a remediarlo. Es probable también que la saturación puntual del Servicio de Urgencias induzca a prácticas de carácter defensivo propiciando ingresos en hospitalización que una valoración más sosegada o un periodo de observación más ajustado hubieran podido evitar. La decisión acerca de la necesidad de ingreso del paciente, y la ubicación del mismo condicionan la duración de su estancia e influyen sobre la utilización posterior de los recursos. El segundo problema localizado, del que deriva la excesiva ocupación del servicio, el problema de las estancias excesivas, corresponde únicamente al desempeño realizado por el personal del SMI durante la hospitalización del paciente. Este problema, es también de raíz compleja y en él intervienen aspectos organizativos y personales dependientes de la aptitud y actitud personal, la formación, el carácter psicológico, etc. Es por tanto un problema muy complejo al que se ha pretendido dar una respuesta, al menos parcial, en el nuevo modelo asistencial del SMI pero, puesto que pertenece a la organización interna del servicio y se localiza fuera del proceso de ingreso y admisión, no tiene cabida en el presente proyecto. El tercer problema localizado es el relativo a la ubicación del paciente que requiere de hospitalización. Las decisiones acerca de la ubicación de los pacientes están influidas, en el momento actual, por la disponibilidad material de acomodación en el momento del ingreso, sin tener en cuenta aspectos cualitativos o clínicos. La Orden de Ingreso enviada a la Unidad de Gestión de Camas carece de información específica sobre las necesidades del paciente. En ocasiones hay situaciones clínicas particularmente complejas para las que se precisa formación y experiencia médica cualificada. Aunque el personal encargado de la gestión de camas está entrenado y ha formado un criterio adecuado a lo largo de los años, carece de los conocimientos necesarios para optimizar la distribución de aquellos pacientes más complejos en los que un criterio médico puede ayudar en una ubicación más apropiada. En cualquier caso, ni siquiera con un flujo totalmente correcto de la información , ni con todo el apoyo clínico es posible adecuar al cien por cien de los ingresos en los momentos de mayor demanda. Los recursos extraordinariamente costosos utilizados por pacientes que no los necesitan hace precisa la participación del personal del SMI en la decisión de la RESULTADOS 32 Los resultados tangibles que pudieran derivarse de la aplicación de este proyecto a largo plazo no son conocidos a día de hoy, sin embargo sí que conocemos los resultados obtenidos durante el periodo de adaptación y asimilación de los nuevos métodos aportados. Este periodo comenzó en Junio de 2013 tras la aprobación del proyecto por parte de la Dirección del Hospital. Los datos han sido recopilados todas la semanas de lunes a viernes en horario de 8:00 a 15:00 horas. Durante las 12 semanas que ha estado en funcionamiento esta nueva metodología se han producido una media de entre 5 a 7 consultas diarias al Gestor de Ingresos, con un total de 72 ingresos efectuados. De estos 72 pacientes, 4 fueron ingresados fuera del servicio, concretamente en los servicios de Cirugía, Digestivo, Neumología y Cardiología, mientras que los 68 restantes fueron asignados al SMI. De estos 68 pacientes, 62 fueron ubicados dentro del servicio según criterios internos, mientras que 6 pacientes fueron ingresados de manera no conforme debido a la falta puntual de camas acordes al sexo del paciente. A partir de estos datos recopilados durante el periodo de prueba realizado entre Junio y Septiembre de 2013, podemos observar como el número pacientes ingresados en el SMI y ubicados según los criterios del servicio ha alcanzado el 91% de los casos. Como efecto colateral se ha observado la posibilidad de “capturar” pacientes pertenecientes a otros servicios que estaban sobrecargados y el alojamiento de los mismos en las instalaciones del SMI, siempre de acuerdo con el Servicio de Urgencias y siguiendo los criterios internos que determinen su correcta ubicación. A modo de previsión de futuro se ha podido comprobar que la mejor ubicación del GISMI dentro del proceso probablemente se halle entre el Servicio de Urgencias y la Unidad de Gestión de Camas, opción descartada en este proyecto debido a la necesidad de adaptarse a la estructura de gestión global del hospital. CONCLUSIONES 33 6. CONCLUSIONES Las conclusiones obtenidas tras la redacción del presente proyecto son múltiples y abarcan tanto al ámbito del proceso analizado en sí como al funcionamiento de un servicio hospitalario o incluso a la gestión global de un hospital. La primera conclusión a mencionar deriva de la evolución de la ocupación anual del SMI analizada en el apartado de anexos. En él hemos podido comprobar cómo no siempre la solución a los problemas de ocupación radica en un aumento de tamaño, sino que una mejora en la gestión de los pacientes, comenzando incluso antes de la llegada de estos al servicio asignado, puede conseguir similares resultados, adaptándose con carácter instantáneo a los requisitos puntuales y sin costes económicos asociados. La Unidad de Gestión de Camas cumple una misión de vital importancia en el hospital al integrar la distribución del flujo de pacientes dentro de las instalaciones hospitalarias. Esta tarea alcanza unos elevados niveles de complejidad en los periodos de alta ocupación, pudiendo llegar a ser verdaderamente estresante. La ayuda en sus labores por parte del personal receptor del proceso en estos periodos puede simplificar su complejidad, obteniendo resultados beneficiosos para cada una de las partes implicadas y mejorando las relaciones entre dos partes con una gran importancia dentro del hospital y, en consecuencia, del sector sanitario Zaragoza III. La “información es poder”, es un tópico conocido por todos. Cuanta más información esté en nuestras manos mejor podremos responder a los cambios asociados a esta. Con este hecho podemos deducir la gran importancia que tienen los flujos de información, más aun si cabe cuando esta información se transmite dentro de una institución con una misión y objetivos comunes. Este tema se ha comentado en los apartados relativos a soluciones posibles. La mejora de la comunicación instantánea entre los diversas partes que componen el hospital, no solo los servicios implicados en este proyecto, puede ayudar a mejorar el funcionamiento de este en su conjunto y las relaciones entre los responsables de cada una de las partes, siendo los beneficiarios finales de estas prácticas el paciente ingresado y sus familiares. CONCLUSIONES 34 Siempre que se pretende cambiar algo este cambio tiene unos costes asociados. Si en este caso los costes económicos son nulos, sí que tiene implicados unos costes en recursos. Estos son el uso del tiempo y la disponibilidad instantánea de la figura del Gestor de Ingresos. Esta figura no es de nueva creación, sino que el responsable de la misma tiene actualmente otras tareas propias del cargo que desempeña. Este coste adicional de recursos no se produce en ninguno de los servicios o unidades implicadas en el proceso de ingreso, sino que es aportado por el receptor final o “cliente” del proceso. La implicación de personal ajeno al proceso en la mejora del mismo, aun con el coste que les suponga, da una idea de la necesidad de este proyecto y de cómo los beneficios que pueden obtener con su aplicación superan con creces a los esfuerzos adicionales necesarios para mantenerlo en funcionamiento. Como conclusión final podemos nombrar el hecho de cómo pequeños cambios en el modo de actuar desde la entrada del paciente en el recinto hospitalario y antes del ingreso en un servicio pueden derivar en grandes cambios organizativos aprovechados por el personal del hospital y usados siempre en beneficio del paciente. De igual modo la suma de pequeños cambios en cada uno de los servicios del hospital puede derivar en grandes cambios a nivel global siempre y cuando los objetivos marcados sean comunes y la implicación de todos los miembros del personal sea total. ANEXOS 35 7. ANEXOS En el presente apartado de anexos se van a desarrollar y explicar información y datos relativos al presente proyecto con el fin de ayudar a la comprensión de cada uno de los temas tratados anteriormente. 7.1 SITUACION GEOGRÁFICA El Servicio Aragonés de Salud está organizado territorial y funcionalmente en ocho sectores sanitarios:  Sector Sanitario Alcañiz  Sector Sanitario Barbastro  Sector Sanitario Calatayud  Sector Sanitario Huesca  Sector Sanitario Teruel  Sector Sanitario Zaragoza I  Sector Sanitario Zaragoza II  Sector Sanitario Zaragoza III Mapa sanitario aragonés ANEXOS 36 Este proyecto está enmarcado en el Sector Sanitario Zaragoza III del Servicio Aragonés de Salud, correspondiendo a la zona noroccidental de la provincia de Zaragoza y al oeste de la ciudad de Zaragoza. Cada uno de los sectores está organizado a su vez en centros de atención sanitaria con el objetivo de acercar la atención médica a toda la población perteneciente al sector. Los centros de atención sanitaria pertenecientes al sector sanitario Zaragoza III se pueden agrupar según su función en: • Atención primaria (Centros de salud):  Alagón  Bombarda  Borja  Cariñena  Casetas  Delicias Norte  Delicias Sur  Ejea de los Caballeros  Épila  Gallur  Herrera de los Navarros  La Almunia de Doña Godina  María de Huerva  Miralbueno  Oliver  Sádaba  Sos del Rey Católico  Tarazona  Tauste  Univérsitas  Utebo  Valdefierro ANEXOS 37 • Atención especializada (Centros de especialidades):  C.M.E. Inocencio Jiménez  C.M.E. Ejea  C.M.E. Tarazona • Atención especializada (Hospitales):  Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”  Centro de Rehabilitación Psicosocial “Ntra. Sra. del Pilar” • Salud mental:  Unidad de Salud Mental Cinco Villas (Ejea)  Unidad de Salud Mental-Consultas Externas Hospital Clínico Universitario  Unidad de Salud Mental Delicias  Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil Hospital Clínico Universitario El hospital terciario de referencia del sector sanitario Zaragoza III es el Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”, ubicado en la Avenida San Juan Bosco 15, en la Ubicación del Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” ANEXOS 38 ciudad de Zaragoza y dentro del cual enmarca su actividad el Servicio de Medicina Interna, servicio en el cual se desarrolla el presente proyecto. El Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico “Lozano Blesa” cuenta en la actualidad con 117 camas de las 762 camas de hospitalización funcionales, aproximadamente un 15% de la oferta de hospitalización. La actividad del servicio en consultas externas está cifrada en casi 5.500 visitas anuales. En términos relativos, el Servicio de Medicina Interna aporta al esfuerzo conjunto de la hospitalización un 12,44% del global y un 27% del correspondiente a los servicios médicos. Tiene además una presencia muy relevante en un segmento de la población, los mayores de 80 años, que suponen más de 4.000 altas anuales en el conjunto de la actividad de hospitalización. Desde el punto de vista físico, la hospitalización ocupa la parte más alta del edificio principal, concretamente un ala de la planta 11, toda la planta 12 y otra ala de la planta 13. La parte de consultas se divide en cuatro despachos en la planta 1 del edificio de consultas y dos más en la planta 2. Cada una de las 4 secciones que componen el SMI cuenta con una dotación similar en el número de camas y personal asignado. Las camas oscilan entre 26 y 32 y los facultativos que las atienden entre 4 y 5. Las diferencias en el tamaño se deben a un ajuste realizado por la Gerencia del Hospital que en el año 2005 amplió el SMI mediante la dotación de una cuarta sección (MIRH), de 26 camas, para ajustar la demanda a la oferta real. Estas cuatro secciones constan de un número determinado de camas, si bien este puede sufrir cambios en el tiempo debido a bloqueos de camas en momentos puntuales, por necesidades de aislamiento epidemiológico o razones humanitarias ante pacientes terminales, o cierre de camas en periodos vacacionales. La distribución habitual de camas está compuesta por 31 camas en la sección de MIAH, 32 camas en MIBH, 32 camas en MICH y 26 camas en MIRH. Cada una de las secciones está atendida, además, por personal de Enfermería y Auxiliar que cubren las 24 horas mediante 2 turnos de 7 horas y uno de 10 horas (nocturno). La turnicidad da lugar a las denominadas “ruedas” de enfermería que dependen de la Supervisora de cada Unidad. ANEXOS 39 Adicionalmente, el SMI cuenta con una Farmacéutica de enlace cuya misión es mejorar la calidad y seguridad de la prescripción farmacéutica en el SMI. También existe una “Enfermera de valoración” cuya labor se destina a los pacientes crónicodependientes y trabaja en estrecha colaboración con el personal de la Unidad de Trabajo Social. Finalmente, hasta hace pocas semanas, el servicio contaba con un Celador en turno de mañana, fijo, en la planta 12, cubriendo las secciones MIAH y MIBH en apoyo al personal de Enfermería y Auxiliar. Toda esta estructura está siendo remodelada de acuerdo al plan presentado al acceder a la Jefatura de Servicio el Dr. JI Pérez Calvo, mediante concurso oposición celebrado el pasado mes de junio de 2012. ANEXOS 40 7.2 DEFINICIÓN DE MEDICINA INTERNA La Medicina Interna (MI) es una especialidad médica que se dedica a la atención integral del adulto enfermo ingresado en un hospital, enfocada al diagnóstico y el tratamiento no quirúrgico de las enfermedades que afectan a sus órganos y sistemas internos y a su prevención. Es una especialidad troncal, de carácter generalista, eminentemente hospitalaria y con áreas de capacitación muy variadas. El médico que ejerce la especialidad en MI se llama médico internista. Este servicio está conformado por un equipo de profesionales que maneja las diferentes enfermedades, especialmente durante las fases agudas de descompensación, por si mismos y/o en colaboración con otros especialistas médicos o quirúrgicos. Quizás la característica más reseñable de la MI es su visión de conjunto del paciente, integral e integradora. Las principales características que definen al SMI son las siguientes: 1. Abarca potencialmente todas las entidades nosológicas médicas del paciente adulto. 2. No es quirúrgica ni es invasiva. 3. Trata a ambos sexos sin discriminación. 4. Cubre las enfermedades de todos los sistemas y órganos y, sobre todo, las de los pacientes con enfermedades complejas o de múltiples órganos. 5. Su nivel de atención es preferentemente curativa y su nivel de prevención secundario aunque engloba el conocimiento de la atención primaria. 6. Intenta incorporar al conocimiento clínico de las enfermedades y a su tratamiento los progresos de la ciencia. La cartera de servicios del SMI incluye, a grandes rasgos, los procedimientos habituales en los servicios de Medicina Interna: 1. Atención en hospitalización al paciente ingresado en el propio servicio. 2. Atención en hospitalización a pacientes ingresados en otros servicios mediante la interconsulta. 3. Apoyo asistencial presencial al enfermo traumatológico hospitalizado. ANEXOS 41 4. Atención al paciente en consulta médica, en los siguientes ámbitos: a. Pacientes procedentes de altas hospitalarias para seguimiento y control hasta la finalización del proceso. b. Pacientes procedentes de Atención Primaria, para estudio, seguimiento o tratamiento. c. Atención especializada, más allá de la general de la especialidad de MI, en los siguientes ámbitos:  Hipertensión y riesgo vascular.  Enfermedades autoinmunes.  Enfermedades metabólicas hereditarias complejas.  Insuficiencia cardiaca. 5. Coordinación con Atención Primaria mediante interconsulta presencial y/o virtual en los centros de salud del sector. ANEXOS 48  Extraordinarias: Camas que se habilitan con carácter coyuntural, para atender la demanda asistencial en los casos en los que ésta supera la oferta de camas del centro.  Funcionantes: Todas las camas instaladas habilitadas y las extraordinarias que haya sido necesario habilitar. El número de camas en un servicio se obtiene mediante la media ponderada de las camas funcionantes en un período dado. Según su situación de ocupación, las camas funcionantes se clasifican en:  Camas ocupadas: están ocupadas por un paciente.  Camas libres: no están ocupadas y están a disposición de los pacientes.  Camas no disponibles: no se pueden ocupar por motivos de aislamiento, enfermos terminales, cierres no planificados, etc.  Camas reservadas: están sin ocupar físicamente, pero esperando su ocupación por un paciente programado. 7.5.2. INGRESOS HOSPITALARIOS La definición de un ingreso hospitalario corresponde con cada paciente que realiza la admisión en una unidad de hospitalización, con la consiguiente ocupación de una cama. Estos ingresos pueden agruparse según la forma de proceder, pudiendo destacar los siguientes:  Programados: pacientes ingresados con orden de ingreso programada, independientemente de que procedan de lista de espera o sean de un servicio que no tiene demora de ingreso.  Urgentes: pacientes ingresados con orden de ingreso urgente, independientemente de que procedan del área de urgencias u otras áreas.  Traslados internos: paciente que estando ingresado en el hospital, a cargo del servicio correspondiente o como paciente ectópico, es trasladado a otro servicio del hospital. ANEXOS 49 7.5.3. ALTA HOSPITALARIA Paciente que, estando previamente ingresado (es decir que al menos ha producido una estancia), desocupa la cama que tenía asignada en el centro. Los motivos de alta hospitalaria pueden ser:  Alta médica.  Alta voluntaria.  Éxitus Letalis (fallecimiento).  Traslado a otro centro. Los traslados interhospitalarios para la realización de pruebas complementarias no generan alta, quedando la cama en reserva para cuando vuelva el paciente tras la realización de la prueba. La estancia mientras está en otro centro se sigue contabilizando, aunque la cama esté vacía, excepto cuando el paciente pernocte en el centro donde se le realiza la prueba. Solo en este caso deberá ser dado de alta del servicio y centro de origen y originará un ingreso en el centro donde se realiza la prueba. Además de las altas hospitalarias generadas en el SMI, también se incluyen como tal los traslados a otros servicios dentro del hospital. 7.5.4. ESTANCIA Unidad de medida de permanencia del paciente en régimen de hospitalización ocupando una cama en un intervalo de tiempo. La contabilización se realiza a la hora censal (a las 24 horas). La estancia mínima es pasar la noche y tomar una comida principal (almuerzo o cena) en el hospital, por debajo de esto no se considera que se haya llegado a completar una estancia. El número de estancias se calcula mediante la diferencia entre la fecha de alta y la de ingreso. ANEXOS 50 7.5.5. ÍNDICE DE OCUPACIÓN DE LAS CAMAS Proporción entre las estancias reales generadas en un período de tiempo y las estancias teóricas posibles en ese mismo período. En el denominador se incluirán todas las camas funcionantes (las instaladas habilitadas y las extraordinarias). El índice de ocupación es una forma de medir la eficiencia en la utilización de los recursos, dado que informa sobre la capacidad utilizada. 7.5.6. ÍNDICE DE ROTACIÓN DE LAS CAMAS Número de pacientes que rotan por una cama en un intervalo de tiempo. Se define como el número total de ingresos producidos en un periodo de tiempo determinado con respecto al número total de camas disponibles en el servicio. Esta relación permite, por un lado, valorar la capacidad potencial del servicio a partir de sus recursos, y por el otro, es una aproximación a la utilización adecuada de los mismos. 7.5.7. ESTANCIA MEDIA La estancia media en los hospitales refleja el número de días, que por término medio, están ingresados los pacientes. Una baja estancia media puede ser indicativa de una baja tasa de complicaciones y efectos adversos y de una práctica clínica adecuada y resolutiva. 7.5.8. ESTANCIA MEDIA DEPURADA Es el número de días promedio que están ingresados los pacientes una vez eliminados los casos extremos. Este indicador da una idea más realista de la cantidad de recursos consumidos por cada patología. 7.5.9. REINGRESOS Número de altas de pacientes con ingreso urgente, que en los 15 días previos a dicho ingreso urgente fueron dados de alta por un episodio de hospitalización, independientemente del servicio y del motivo que lo originó. Se desglosará en dos tramos: reingresos en menos de 7 días y reingresos entre 7 y 15 días. ANEXOS 51 Este término se puede desglosar en otros indicadores:  Porcentaje de reingresos: porcentaje de altas hospitalarias que han causado reingreso en el período analizado.  Estancia media de reingresos: promedio de estancias generadas por los episodios de hospitalización correspondientes a los reingresos.  Estancia media del ingreso previo al reingreso: promedio de estancias generadas por los episodios de hospitalización que posteriormente se siguieron de reingreso.  Demora de los reingresos: tiempo medio transcurrido entre el alta hospitalaria del ingreso previo y la fecha del reingreso. 7.5.10. ÉXITUS DE HOSPITALIZACIÓN Paciente que, estando ingresado en el hospital, causa alta por éxitus o fallecimiento. 7.5.11. PORCENTAJE DE MORTALIDAD Número de altas con motivo de alta éxitus dividido por el total de altas del servicio, incluyendo traslados entre servicios. Expresado en tanto por ciento. 7.5.12. GRD El término GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico), desarrollado en la Universidad de Yale en los años 70, constituye un sistema de clasificación de pacientes que relaciona los pacientes tratados en un hospital agrupados por la causa de su hospitalización con el coste que representó su asistencia. El sistema GRD atribuye un peso a cada GRD basado en su coste en EEUU. Estos pesos son calculados anualmente en cada revisión de los GRD. En nuestro entorno, en ausencia de estudios de coste extensos, los pesos medios por GRD pueden ser utilizados como expresión de la complejidad de la casuística atendida. El peso medio es la media aritmética del peso de las altas de un periodo. El peso relativo se define como la razón entre el peso medio de las altas de este año y el peso medio de las altas del año anterior. ANEXOS 52 La aplicación de los GRD permite medir de manera más o menos adecuada el impacto de cada patología en los costes del hospital. Una de las debilidades de los GRD es que no permite medir el grado de complejidad o gravedad de los paciente aún dentro del mismo grupo etiológico, por lo tanto, la mayor o menor actuación asistencial y su peculiar demanda de recursos. 7.6 ANÁLISIS DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS El primer paso a realizar en el desarrollo de un proy de los datos que rodean al proceso. Una vez detectado un problema mediante la observación diaria, deberemos encontrar las causas que lo han generado, justificar la necesidad de actuar y proponer soluciones acordes a la situació base a los datos obtenidos. 7.6.1. EVOLUCIÓN Los primeros datos a analizar son los relativos a los cambios generales que ha sufrido la población pe De entre todos los estratos que forman ambas pirámides deberemos prestar especial atención a la parte superior, en la que se encuentra el grupo de población perteneciente a la te La variación de población en este grupo resulta de especial importancia en el SMI, ya que como se muestra en el siguiente apartado, la mayor parte de los ingresos que se producen en el servicio se encuentran en ese rango de edad. 15000 00 - 04 10 - 14 20 - 24 30 - 34 40 - 44 50 - 54 60 - 64 70 - 74 > 80 53 ANÁLISIS DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS El primer paso a realizar en el desarrollo de un proy de los datos que rodean al proceso. Una vez detectado un problema mediante la observación diaria, deberemos encontrar las causas que lo han generado, justificar la necesidad de actuar y proponer soluciones acordes a la situació base a los datos obtenidos. EVOLUCIÓN EN LA POBLACIÓN DEL SECTOR ZARAGOZA III Los primeros datos a analizar son los relativos a los cambios generales que ha sufrido la población pe rteneciente al sector Zaragoza III Pirámide de población del sector Zaragoza III en 1995 De entre todos los estratos que forman ambas pirámides deberemos prestar especial atención a la parte superior, en la que se encuentra el grupo de población perteneciente a la te rcera edad. La variación de población en este grupo resulta de especial importancia en el SMI, ya que como se muestra en el siguiente apartado, la mayor parte de los ingresos que se producen en el servicio se encuentran en ese rango de edad. 15000 12500 10000 7500 5000 2500 AÑO 1995 HOMBRES 53 ANÁLISIS DE LOS DATOS ESTADÍSTICOS El primer paso a realizar en el desarrollo de un proy ecto consiste en el análisis de los datos que rodean al proceso. Una vez detectado un problema mediante la observación diaria, deberemos encontrar las causas que lo han generado, justificar la necesidad de actuar y proponer soluciones acordes a la situació n actual del servicio en POBLACIÓN DEL SECTOR ZARAGOZA III Los primeros datos a analizar son los relativos a los cambios generales que ha rteneciente al sector Zaragoza III durante los últimos años. Pirámide de población del sector Zaragoza III en 1995 De entre todos los estratos que forman ambas pirámides deberemos prestar especial atención a la parte superior, en la que se encuentra el grupo de población La variación de población en este grupo resulta de especial importancia en el SMI, ya que como se muestra en el siguiente apartado, la mayor parte de los ingresos que se producen en el servicio se encuentran en ese rango de edad. 0 2500 5000 7500 10000 12500 AÑO 1995 HOMBRES MUJERES ANEXOS ecto consiste en el análisis de los datos que rodean al proceso. Una vez detectado un problema mediante la observación diaria, deberemos encontrar las causas que lo han generado, justificar la n actual del servicio en Los primeros datos a analizar son los relativos a los cambios generales que ha los últimos años. De entre todos los estratos que forman ambas pirámides deberemos prestar especial atención a la parte superior, en la que se encuentra el grupo de población La variación de población en este grupo resulta de especial importancia en el SMI, ya que como se muestra en el siguiente apartado, la mayor parte de los ingresos 15000 Contrastando los datos obtenidos, podemos deducir que de vida y en la sa Este aumento se da tanto en número como en 7.6.2 DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN El segundo punto a tratar consiste en encontrar al tipo de paciente que se atiende en el Servicio de Medicina Interna. Para esta tarea se han analizado los datos de más de 7.000 pacientes que han sido ingresados en el servicio durante los últimos dos años. El origen mediante el cual han accedido estos pacientes no se ha tenido en cuenta debido a que en este punto no importa el modo en que acceden al hospital sino sus característi individuales. Tras agrupar a todos los pacientes en función de la edad en el momento del ingreso, se ha calculado el porcentaje de cada uno de los grupos respecto del total de la población atendida en el servicio. Con estos datos se puede observar, co los pacientes que habitualmente son atendidos en el servicio se corresponden en su mayoría con personas de la tercera edad. Concretamente el porcentaje de población comienza a ser importante a partir de los 70 años, a los 89 años y descendiendo a partir de estos debido a la mortalidad. 15000 00 - 04 10 - 14 20 - 24 30 - 34 40 - 44 50 - 54 60 - 64 70 - 74 > 80 54 Pirámide de población del sector Zaragoza III Contrastando los datos obtenidos, podemos deducir que de vida y en la sa nidad ha derivado en un aumento Este aumento se da tanto en número como en DISTRIBUCIÓN DE LA POBLACIÓN El segundo punto a tratar consiste en encontrar al tipo de paciente que se atiende en el Servicio de Medicina Interna. Para esta tarea se han analizado los datos de más de pacientes que han sido ingresados en el servicio durante los últimos dos años. El origen mediante el cual han accedido estos pacientes no se ha tenido en cuenta debido a que en este punto no importa el modo en que acceden al hospital sino sus característi Tras agrupar a todos los pacientes en función de la edad en el momento del ingreso, se ha calculado el porcentaje de cada uno de los grupos respecto del total de la población atendida en el servicio. Con estos datos se puede observar, co los pacientes que habitualmente son atendidos en el servicio se corresponden en su mayoría con personas de la tercera edad. Concretamente el porcentaje de población comienza a ser importante a partir de los 70 años, a los 89 años y descendiendo a partir de estos debido a la mortalidad. 15000 12500 10000 7500 5000 2500 AÑO 2011 HOMBRES 54 población del sector Zaragoza III en 2011 Contrastando los datos obtenidos, podemos deducir que la mejora en la calidad nidad ha derivado en un aumento de la población de la tercera edad. Este aumento se da tanto en número como en porcentaje respecto al resto de estratos. El segundo punto a tratar consiste en encontrar al tipo de paciente que se atiende en el Servicio de Medicina Interna. Para esta tarea se han analizado los datos de más de pacientes que han sido ingresados en el servicio durante los últimos dos años. El origen mediante el cual han accedido estos pacientes no se ha tenido en cuenta debido a que en este punto no importa el modo en que acceden al hospital sino sus característi Tras agrupar a todos los pacientes en función de la edad en el momento del ingreso, se ha calculado el porcentaje de cada uno de los grupos respecto del total de la Con estos datos se puede observar, co mo hemos mencionado anteriormente, que los pacientes que habitualmente son atendidos en el servicio se corresponden en su mayoría con personas de la tercera edad. Concretamente el porcentaje de población comienza a ser importante a partir de los 70 años, a lcanzando el máximo entre los 80 y los 89 años y descendiendo a partir de estos debido a la mortalidad. 0 2500 5000 7500 10000 12500 AÑO 2011 HOMBRES MUJERES ANEXOS la mejora en la calidad población de la tercera edad. porcentaje respecto al resto de estratos. El segundo punto a tratar consiste en encontrar al tipo de paciente que se atiende en el Servicio de Medicina Interna. Para esta tarea se han analizado los datos de más de pacientes que han sido ingresados en el servicio durante los últimos dos años. El origen mediante el cual han accedido estos pacientes no se ha tenido en cuenta debido a que en este punto no importa el modo en que acceden al hospital sino sus característi cas Tras agrupar a todos los pacientes en función de la edad en el momento del ingreso, se ha calculado el porcentaje de cada uno de los grupos respecto del total de la mo hemos mencionado anteriormente, que los pacientes que habitualmente son atendidos en el servicio se corresponden en su mayoría con personas de la tercera edad. Concretamente el porcentaje de población lcanzando el máximo entre los 80 y 15000 A partir de estos datos se puede concluir que aunque el servicio atiend cualquier tipo de persona sin importar su edad, los pacientes potenciales en número se corresponden con aquellas personas de edades superiores a los 70 años. Contrastando esta información con la anteriormente obtenida relativa a los cambios en la pobl población ha derivado en un aumento continuado de las personas a las cuales presta atención médica el 7.6.3 INGRESOS Para poder ver los efectos de este incremento progresivo de l atender es necesario analizar las variaciones tanto de ingresos como de estancias en el servicio. Para ello se han agrupado los ingresos mensuales desde 1993 hasta la actualidad en cada una de las cuatro secciones de las que dispone servicio con el fin de estudiar primero las variaciones anuales y posteriormente la estacionalidad. 0 5 10 15 20 25 % SOBRE EL TOTAL 55 Distribución de la población atendida en el SMI entre los años 2009 y 2012 A partir de estos datos se puede concluir que aunque el servicio atiend cualquier tipo de persona sin importar su edad, los pacientes potenciales en número se corresponden con aquellas personas de edades superiores a los 70 años. Contrastando esta información con la anteriormente obtenida relativa a los cambios en la pobl ación, se puede concluir que el progresivo envejecimiento de la población ha derivado en un aumento continuado de las personas a las cuales presta atención médica el SMI. INGRESOS ANUALES Para poder ver los efectos de este incremento progresivo de l atender es necesario analizar las variaciones tanto de ingresos como de estancias en el Para ello se han agrupado los ingresos mensuales desde 1993 hasta la actualidad en cada una de las cuatro secciones de las que dispone servicio con el fin de estudiar primero las variaciones anuales y posteriormente la estacionalidad. 0 5 10 15 20 25 RANGO DE EDAD DISTRIBUCIÓN SEGÚN RANGO DE EDAD 55 Distribución de la población atendida en el SMI entre los años 2009 y 2012 A partir de estos datos se puede concluir que aunque el servicio atiend cualquier tipo de persona sin importar su edad, los pacientes potenciales en número se corresponden con aquellas personas de edades superiores a los 70 años. Contrastando esta información con la anteriormente obtenida relativa a los se puede concluir que el progresivo envejecimiento de la población ha derivado en un aumento continuado de las personas a las cuales presta Para poder ver los efectos de este incremento progresivo de l a población a atender es necesario analizar las variaciones tanto de ingresos como de estancias en el Para ello se han agrupado los ingresos mensuales desde 1993 hasta la actualidad en cada una de las cuatro secciones de las que dispone actualmente el servicio con el fin de estudiar primero las variaciones anuales y posteriormente la RANGO DE EDAD DISTRIBUCIÓN SEGÚN RANGO DE EDAD ANEXOS A partir de estos datos se puede concluir que aunque el servicio atiend e a cualquier tipo de persona sin importar su edad, los pacientes potenciales en número se Contrastando esta información con la anteriormente obtenida relativa a los se puede concluir que el progresivo envejecimiento de la población ha derivado en un aumento continuado de las personas a las cuales presta a población a atender es necesario analizar las variaciones tanto de ingresos como de estancias en el Para ello se han agrupado los ingresos mensuales desde 1993 hasta la actualmente el servicio con el fin de estudiar primero las variaciones anuales y posteriormente la ANEXOS 56 • SECCIÓN MIAH INGRESOS 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 ENERO 82 98 79 85 108 102 96 127 89 124 FEBRERO 79 95 78 87 97 84 85 126 100 114 MARZO 85 84 79 79 92 99 89 131 98 116 ABRIL 71 88 69 87 102 78 93 97 93 119 MAYO 70 95 69 104 100 72 106 92 100 123 JUNIO 87 79 48 81 100 85 78 89 85 103 JULIO 76 84 56 87 93 75 86 83 94 112 AGOSTO 93 89 51 90 77 91 110 93 92 101 SEPTIEMBRE 92 74 64 73 87 80 81 74 89 109 OCTUBRE 105 82 79 96 80 89 83 105 95 111 NOVIEMBRE 101 81 88 93 98 83 79 99 99 117 DICIEMBRE 112 98 78 84 101 86 102 103 118 112 TOTAL 1053 1047 838 1046 1135 1024 1088 1219 1152 1361 INGRESOS 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ENERO 126 127 119 104 111 102 99 83 96 89 FEBRERO 104 113 111 96 96 102 62 63 79 93 MARZO 102 120 99 116 86 76 77 77 79 86 ABRIL 104 100 83 89 99 85 69 84 74 73 MAYO 106 116 89 88 86 72 70 67 81 79 JUNIO 113 117 107 89 86 84 67 75 71 73 JULIO 109 109 101 87 75 66 81 76 89 5 AGOSTO 120 105 88 54 57 2 83 70 105 2 SEPTIEMBRE 88 100 94 77 83 53 60 67 59 0 OCTUBRE 105 105 83 76 89 90 67 76 73 99 NOVIEMBRE 123 95 91 84 88 63 74 65 78 87 DICIEMBRE 115 93 92 82 91 92 90 86 86 74 TOTAL 1315 1300 1157 1042 1047 887 899 889 970 760 ANEXOS 57 • SECCIÓN MIBH INGRESOS 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 ENERO 76 107 97 114 126 99 120 118 115 149 FEBRERO 87 90 110 88 76 91 142 108 102 111 MARZO 88 89 106 90 91 96 120 100 88 101 ABRIL 76 87 95 88 91 85 90 89 108 133 MAYO 75 93 72 86 90 97 97 112 110 131 JUNIO 90 88 70 85 83 88 86 92 95 102 JULIO 87 96 83 95 98 91 103 99 123 93 AGOSTO 106 80 74 83 83 71 95 101 117 66 SEPTIEMBRE 84 81 99 89 93 88 81 77 98 111 OCTUBRE 81 113 81 99 90 88 100 114 110 116 NOVIEMBRE 96 106 93 80 96 116 107 112 109 115 DICIEMBRE 100 105 78 124 105 105 131 120 114 111 TOTAL 1046 1135 1058 1121 1122 1115 1272 1242 1289 1339 INGRESOS 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ENERO 129 128 135 78 104 83 88 84 111 105 FEBRERO 118 105 96 90 89 94 66 86 85 90 MARZO 136 107 101 98 86 75 76 83 82 90 ABRIL 114 110 102 77 78 78 78 86 71 87 MAYO 120 118 91 69 77 59 92 104 77 78 JUNIO 120 112 86 66 65 58 77 76 75 82 JULIO 120 120 92 81 76 76 77 37 92 83 AGOSTO 109 113 94 75 58 86 80 6 108 99 SEPTIEMBRE 93 108 80 76 73 75 65 77 84 80 OCTUBRE 123 96 91 89 61 86 78 85 89 85 NOVIEMBRE 122 81 86 69 65 75 69 78 79 73 DICIEMBRE 105 101 99 81 76 82 87 68 75 83 TOTAL 1409 1299 1153 949 908 927 933 870 1028 1035 ANEXOS 64 • SECCIÓN MICH ESTANCIAS 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 ENERO 1427 1358 1473 1438 997 1296 1314 1297 1177 1330 FEBRERO 1427 1238 1238 1272 818 1008 1164 1175 1112 1264 MARZO 1498 1141 1257 1358 872 1090 1093 1101 1160 1213 ABRIL 1325 1259 1158 1143 1012 949 1024 1042 1113 1121 MAYO 1292 1250 1580 1147 831 939 951 1108 1139 1132 JUNIO 1223 1002 1477 1174 801 1030 988 937 987 1010 JULIO 1192 1176 1411 1206 781 803 872 1015 936 951 AGOSTO 1195 1203 1399 1126 723 753 190 886 431 1153 SEPTIEMBRE 1037 1283 1196 780 761 894 898 824 876 941 OCTUBRE 1262 1414 1381 807 940 873 1093 1042 991 1060 NOVIEMBRE 1362 1396 1290 864 1015 907 1129 1147 1183 1071 DICIEMBRE 1289 1387 1409 759 1014 1030 1189 1077 1107 1176 TOTAL 15529 15107 16269 13074 10565 11572 11905 12651 12212 13422 ESTANCIAS 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ENERO 1538 1389 1226 1014 959 1114 1261 1119 1176 1159 FEBRERO 1181 1170 979 865 879 1008 912 893 957 1038 MARZO 1271 1071 1031 970 937 1011 987 939 969 1030 ABRIL 1141 1109 956 914 985 919 905 972 928 934 MAYO 1134 1158 994 911 909 941 947 1001 956 947 JUNIO 1106 1042 883 862 834 947 869 901 864 811 JULIO 1048 1009 776 821 796 914 892 980 956 868 AGOSTO 514 1054 32 612 864 888 102 1042 1013 922 SEPTIEMBRE 925 903 158 814 815 823 829 774 872 873 OCTUBRE 1049 1034 661 776 849 930 896 951 913 765 NOVIEMBRE 1105 933 929 893 912 896 841 967 931 890 DICIEMBRE 1105 935 941 920 913 926 904 1060 838 881 TOTAL 13117 12807 9566 10372 10652 11317 10345 11599 11373 11118 ANEXOS 65 • SECCIÓN MIRH ESTANCIAS 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ENERO 1396 922 874 868 914 962 1019 957 FEBRERO 955 686 784 851 750 797 838 920 MARZO 1004 796 872 837 824 828 845 889 ABRIL 799 756 776 763 763 838 846 793 MAYO 804 742 768 807 755 829 832 815 JUNIO 709 610 612 765 666 720 738 705 JULIO 645 651 645 701 745 840 323 700 AGOSTO 714 464 725 805 846 856 0 787 SEPTIEMBRE 685 657 588 672 660 578 542 699 OCTUBRE 299 703 611 699 834 789 807 769 656 NOVIEMBRE 765 770 783 832 789 807 781 805 770 DICIEMBRE 761 834 788 806 762 906 859 763 746 TOTAL 0 1825 10018 8466 8981 9454 9425 9695 8320 9437 Con estos datos se ha trazado una gráfica en la que se puede ver que el número de estancias anuales van en consonancia con el número de ingresos, a excepción de las estancias durante el año 2005 en la sección MIRH. Estancias anuales en el SMI entre 1993 y 2012 agrupadas por sección 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ESTANCIAS AÑO ESTANCIAS ANUALES EN EL SMI POR SECCIÓN MIAH MIBH MICH MIRH ANEXOS 66 • ESTANCIAS TOTALES EN EL SMI Agrupando los datos anteriores se puede calcular el número de estancias totales en el servicio según el mes. ESTANCIAS 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 ENERO 3502 3433 3576 3489 3434 3493 3437 3769 3506 4065 FEBRERO 3372 3208 3171 3238 2892 2956 3376 3485 3263 3633 MARZO 3500 3011 3222 3391 2924 2993 3362 3586 3442 3673 ABRIL 3194 3157 2995 3010 3098 2716 2961 3103 3348 3358 MAYO 3116 3090 3955 2978 2927 2739 2882 3196 3282 3359 JUNIO 2907 2614 3686 2997 2566 2702 2790 2853 2960 2981 JULIO 2917 2945 3404 3105 2663 2421 2686 2913 2918 2768 AGOSTO 3030 2949 3218 2819 2398 2292 2212 2673 2533 2717 SEPTIEMBRE 2605 3001 3077 2482 2560 2627 2881 2401 2898 2713 OCTUBRE 2978 3419 3312 2793 2842 2597 3076 2927 3074 3194 NOVIEMBRE 3247 3376 3359 2944 2906 2555 3188 3138 3400 3175 DICIEMBRE 3253 3293 3385 2933 3019 2763 3517 3251 3339 3396 TOTAL 37621 37496 40360 36179 34229 32854 36368 37295 37963 39032 ESTANCIAS 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ENERO 4205 3917 4985 3957 3868 4164 4547 4513 4497 4402 FEBRERO 3365 3356 3789 3247 3484 3913 3463 3623 3763 4036 MARZO 3773 3305 4093 3719 3843 3817 3768 3676 3754 3940 ABRIL 3550 3269 3683 3389 3745 3442 3516 3775 3594 3620 MAYO 3485 3333 3778 3417 3554 3552 3664 3780 3654 3644 JUNIO 3410 3042 3352 3148 3051 3485 3230 3435 3299 3143 JULIO 3352 2823 3081 3007 2955 3323 3392 3256 3144 2490 AGOSTO 2987 3117 2378 2311 2825 2724 2846 2919 3015 2627 SEPTIEMBRE 2882 2795 2575 2932 2876 2749 3168 2627 3123 2465 OCTUBRE 3090 3404 3134 2939 3273 3725 3594 3569 3514 2928 NOVIEMBRE 3245 3490 3504 3476 3585 3544 3550 3622 3607 3351 DICIEMBRE 3148 3501 3662 3466 3543 3526 4027 3895 3368 3413 TOTAL 40492 39352 42014 39008 40602 41964 42765 42690 42332 40059 ANEXOS 67 Estancias anuales totales en el SMI entre 1993 y 2012 Al igual que sucedía en el número de ingresos anuales, el número de estancias también se ha incrementado notablemente desde 1993, si bien estas han sufrido unas fluctuaciones mayores. La tendencia, al igual que en el caso del número de ingresos, continúa claramente en aumento. 7.6.5 ESTANCIA MEDIA A partir de los datos anteriores se puede calcular el número de días promedio anual que se encuentra ingresado un paciente en el servicio. Al contrario que las gráficas anteriores, en esta se puede observar que aunque las fluctuaciones son considerables dependiendo del año y la presión ejercida, la tendencia durante los últimos 20 años es estable. Situándose la estancia promedio de un paciente entorno a los 10,5 días. A partir de estos datos se puede deducir que si el incremento en el número de ingresos, y consecuentemente en el número de estancias, no ha conseguido variar la estancia promedio en el servicio excepto en años puntuales, estos cambios se habrán manifestado en otros factores a tener en cuenta como puede ser una mayor utilización de recursos hospitalarios. 30000 32000 34000 36000 38000 40000 42000 44000 ESTANCIAS AÑO ESTANCIAS ANUALES EN EL SMI ANEXOS 68 Estancia media anual en el SMI entre 1993 y 2012 7.6.6 ÍNDICE DE OCUPACIÓN ANUAL El siguiente factor a considerar es el índice de ocupación anual. Este mide la carga de trabajo anual a la que se encuentra sometido el servicio mediante la relación entre el número de estancias que se han producido y el número de camas disponibles. Esta relación estará expresada en tanto por uno, correspondiendo la unidad con la capacidad teórica para la que ha sido diseñado el servicio y no siendo recomendable superarla de manera continuada, ya que este desborde conduce a un descenso en la calidad de la atención médica prestada. OCUPACIÓN 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 CAMAS 108 108 108 100,56 88,21 94,75 92,53 92,44 92,75 94,1 ESTANCIAS 37621 37496 40360 36179 34229 32854 36368 37295 37963 39032 ÍNDICE DE OCUPACIÓN 0,954 0,951 1,024 0,983 1,063 0,950 1,077 1,102 1,121 1,136 OCUPACIÓN 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 CAMAS 93,17 100,27 115,28 115,28 119 117,17 118,33 116,54 119,1 115,68 ESTANCIAS 40492 39352 42014 39008 40602 41964 42765 42690 42332 40059 ÍNDICE DE OCUPACIÓN 1,191 1,072 0,998 0,927 0,935 0,979 0,990 1,004 0,974 0,946 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 DÍAS PROMEDIO AÑO ESTANCIA MEDIA ANEXOS 69 Índice de ocupación anual en el SMI entre 1993 y 2012 Los datos obtenidos muestran varias tendencias claramente diferenciables, las cuales derivaron en cambios en el servicio. Estos cambios consistieron en la creación de una nueva sección de 26 camas (MIRH) en Octubre de 2004. Por tanto, para poder obtener conclusiones a partir de estos datos, deberán de ser analizados individualmente. Índice de ocupación anual en el SMI entre 1993 y 2003 El primer periodo a analizar se corresponde con el comprendido entre 1993 y 2003. Durante estos años se manifiesta un incremento progresivo en el índice de ocupación del servicio. Como se ha mencionado anteriormente, este incremento se debe 0,8 0,85 0,9 0,95 1 1,05 1,1 1,15 1,2 1,25 AÑO ÍNDICE DE OCUPACIÓN 0,8 0,85 0,9 0,95 1 1,05 1,1 1,15 1,2 1,25 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AÑO ÍNDICE DE OCUPACIÓN 1993 - 2003 ANEXOS 70 al incremento en el número de ingresos. A partir del año 1999 el servicio comienza a trabajar constantemente por encima de las capacidades para las que ha sido diseñado. Esto provoca la necesidad de crear una nueva sección no presente anteriormente, la sección de MIRH, con el fin de liberar al servicio de la presión insostenible a la que se había visto sometido durante los años anteriores. Índice de ocupación anual en el SMI entre 2003 y 2007 Tras la entrada en funcionamiento de la sección MIRH, el índice de ocupación disminuye paulatinamente, situándose durante su primer año de funcionamiento completo por debajo de la capacidad de diseño del servicio por primera vez en seis años. Tras los primeros años de funcionamiento de la nueva sección, el índice de ocupación anual se ha conseguido estabilizar en unos valores próximos a la capacidad de diseño anual. 0,8 0,85 0,9 0,95 1 1,05 1,1 1,15 1,2 1,25 2003 2004 2005 2006 2007 AÑO ÍNDICE DE OCUPACIÓN 2003 - 2007 ANEXOS 71 Índice de ocupación anual en el SMI entre 2007 y 2012 Las conclusiones que se pueden obtener de este hecho son que a pesar de la tendencia al aumento en el número de pacientes a tratar, la estabilización en el índice de ocupación anual muestra que actualmente el tamaño del servicio es el adecuado para satisfacer las necesidades anuales de la población del sector. Por lo que una nueva ampliación del tamaño del servicio, aparte de no ser factible económicamente, ocasionaría un sobredimensionamiento innecesario. 7.6.6 ÍNDICE DE OCUPACIÓN MENSUAL Una vez concluido que el dimensionamiento del servicio es acorde a las necesidades anuales de la población, resulta necesario estudiar el funcionamiento del servicio mensualmente. Para ello partimos de los datos mensuales de estancias y del número de camas disponibles. Este número aunque ha permanecido estable desde la apertura de la sección MIRH, sufre variaciones en los meses de verano por el cierre de camas. Para el análisis gráfico de estos datos no se ha seguido un periodo anual. Esto es debido a que los meses que se ha comprobado, según la experiencia del servicio, que la carga de trabajo se encuentra por encima de la ideal, se corresponden con el periodo invernal. Por esta razón, los datos mostrados se encuentran representados entre Agosto 0,8 0,85 0,9 0,95 1 1,05 2007 2008 2009 2010 2011 2012 AÑO ÍNDICE DE OCUPACIÓN 2007 - 2012 y Julio, meses en los cuales teóricamente la carga de trabajo debería ser menor, posibilitando 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 72 y Julio, meses en los cuales teóricamente la carga de trabajo debería ser menor, posibilitando el cierre de camas y el consiguiente periodo vacacional para el personal. Índice de ocupación mensual en el SMI entre 2009 y 2010 Índice de ocupación mensual en el SMI entre 2010 y 2011 ÍNDICE DE OCUPACIÓN AGOSTO 2009 ÍNDICE DE OCUPACIÓN AGOSTO 2010 72 y Julio, meses en los cuales teóricamente la carga de trabajo debería ser menor, el cierre de camas y el consiguiente periodo vacacional para el personal. Índice de ocupación mensual en el SMI entre 2009 y 2010 Índice de ocupación mensual en el SMI entre 2010 y 2011 ÍNDICE DE OCUPACIÓN AGOSTO 2009 - JULIO 2010 ÍNDICE DE OCUPACIÓN AGOSTO 2010 - JULIO 2011 ANEXOS y Julio, meses en los cuales teóricamente la carga de trabajo debería ser menor, el cierre de camas y el consiguiente periodo vacacional para el personal. Con estos datos se concluye que durante l Dici embre y Marzo el servicio trabaja habitualmente por encima de la capacidad para la cual ha sido diseñado. No durante los meses de una consecuencia directa del cierre de camas, disminuyendo en consecuencia el tamaño del servicio. Para obtener unos datos teóricos sobre la capacidad potencial que tiene el servicio funcionand anteriores excluyendo los efectos derivados del cierre de secciones en el periodo vacacional. 0,6 0,7 0,8 0,9 1 1,1 1,2 73 Índice de ocupación mensual en el SMI entre 2011 y 2012 Con estos datos se concluye que durante l embre y Marzo el servicio trabaja habitualmente por encima de la capacidad para la cual ha sido diseñado. No obstante también se observan repuntes en la ocupación durante los meses de Julio y Agosto. Como se ha mencionado anteriormente, esto es una consecuencia directa del cierre de camas, disminuyendo en consecuencia el tamaño Para obtener unos datos teóricos sobre la capacidad potencial que tiene el servicio funcionand o todos los meses a pleno rendimiento, se han recalculado los datos anteriores excluyendo los efectos derivados del cierre de secciones en el periodo ÍNDICE DE OCUPACIÓN AGOSTO 2011 73 Índice de ocupación mensual en el SMI entre 2011 y 2012 Con estos datos se concluye que durante l os meses comprendidos entre embre y Marzo el servicio trabaja habitualmente por encima de la capacidad para la también se observan repuntes en la ocupación Julio y Agosto. Como se ha mencionado anteriormente, esto es una consecuencia directa del cierre de camas, disminuyendo en consecuencia el tamaño Para obtener unos datos teóricos sobre la capacidad potencial que tiene el o todos los meses a pleno rendimiento, se han recalculado los datos anteriores excluyendo los efectos derivados del cierre de secciones en el periodo ÍNDICE DE OCUPACIÓN AGOSTO 2011 - JULIO 2012 ANEXOS os meses comprendidos entre embre y Marzo el servicio trabaja habitualmente por encima de la capacidad para la también se observan repuntes en la ocupación Julio y Agosto. Como se ha mencionado anteriormente, esto es una consecuencia directa del cierre de camas, disminuyendo en consecuencia el tamaño Para obtener unos datos teóricos sobre la capacidad potencial que tiene el o todos los meses a pleno rendimiento, se han recalculado los datos anteriores excluyendo los efectos derivados del cierre de secciones en el periodo Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2009 y 2010 Número de ingresos mensuales 0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 20 40 60 80 100 120 140 160 80 Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2009 y 2010 Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2010 y 2011 INGRESOS FUERA DE ÁREA 2009 - INGRESOS FUERA DE ÁREA 2010 - 80 Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2009 y 2010 ectópicos dependientes del SMI entre 2010 y 2011 INGRESOS FUERA DE ÁREA - 2010 INGRESOS FUERA DE ÁREA - 2011 ANEXOS Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2009 y 2010 ectópicos dependientes del SMI entre 2010 y 2011 Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2011 y 2012 El análisis de estos datos nos muestran el problema de los ingresos fuera de área como un problema constante en el tiempo meses de mayor presión de urgencias como en los que esta no es tan acusada. Sin embargo, puede comprobarse como el efecto de estos es mayor durante los meses invernales, y en consecuencia, los efectos adversos provocad personal del SMI disminución de la calidad asistencial percibida por los pacientes. De las gráficas anteriores, también resulta fácilmente observable la gran vari abilidad que relativos a los pacientes ectópicos recopilados durante un año no son los resultados que se obtendrán en los periodos sucesivos, razón por la cual las medidas a adoptar para paliar estos efectos adversos deberán tomarse con anterioridad a su aparición y su magnitud no deberá anteriores. 7.6.9 ANÁLISIS DE LOS PRINCIPALES DIAGNOSTICOS SEGÚN GRD Cada uno de los p al resto. Al alta de estos pacientes, en función de la información obtenida durante su estancia, son agrupados mediante software informático 0 20 40 60 80 100 120 140 160 81 Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2011 y 2012 El análisis de estos datos nos muestran el problema de los ingresos fuera de área como un problema constante en el tiempo , un meses de mayor presión de urgencias como en los que esta no es tan acusada. Sin embargo, puede comprobarse como el efecto de estos es mayor durante los meses invernales, y en consecuencia, los efectos adversos provocad personal del SMI y la organización del servicio disminución de la calidad asistencial percibida por los pacientes. De las gráficas anteriores, también resulta fácilmente observable la gran abilidad que pueden presentan estos datos entre años relativos a los pacientes ectópicos recopilados durante un año no son los resultados que se obtendrán en los periodos sucesivos, razón por la cual las medidas adoptar para paliar estos efectos adversos deberán tomarse con anterioridad a su aparición y su magnitud no deberá infraestimarse ANÁLISIS DE LOS PRINCIPALES DIAGNOSTICOS SEGÚN GRD Cada uno de los p acientes que ingresa en el hospital lo hace por causas distintas al resto. Al alta de estos pacientes, en función de la información obtenida durante su estancia, son agrupados mediante software informático INGRESOS FUERA DE ÁREA 2011 - 81 Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2011 y 2012 El análisis de estos datos nos muestran el problema de los ingresos fuera de área , un problema que se produce tanto en los meses de mayor presión de urgencias como en los que esta no es tan acusada. Sin embargo, puede comprobarse como el efecto de estos es mayor durante los meses invernales, y en consecuencia, los efectos adversos provocad os sobre el desempeño del servicio se multiplicaran, posibilitando una disminución de la calidad asistencial percibida por los pacientes. De las gráficas anteriores, también resulta fácilmente observable la gran presentan estos datos entre años consecutivos relativos a los pacientes ectópicos recopilados durante un año no son útiles los resultados que se obtendrán en los periodos sucesivos, razón por la cual las medidas adoptar para paliar estos efectos adversos deberán tomarse con anterioridad a su infraestimarse en base a los datos obtenidos en años ANÁLISIS DE LOS PRINCIPALES DIAGNOSTICOS SEGÚN GRD acientes que ingresa en el hospital lo hace por causas distintas al resto. Al alta de estos pacientes, en función de la información obtenida durante su estancia, son agrupados mediante software informático en Grupos Relacionados de INGRESOS FUERA DE ÁREA - 2012 ANEXOS Número de ingresos mensuales ectópicos dependientes del SMI entre 2011 y 2012 El análisis de estos datos nos muestran el problema de los ingresos fuera de área problema que se produce tanto en los meses de mayor presión de urgencias como en los que esta no es tan acusada. Sin embargo, puede comprobarse como el efecto de estos es mayor durante los meses os sobre el desempeño del se multiplicaran, posibilitando una De las gráficas anteriores, también resulta fácilmente observable la gran consecutivos . Los datos útiles para prever los resultados que se obtendrán en los periodos sucesivos, razón por la cual las medidas adoptar para paliar estos efectos adversos deberán tomarse con anterioridad a su en base a los datos obtenidos en años acientes que ingresa en el hospital lo hace por causas distintas al resto. Al alta de estos pacientes, en función de la información obtenida durante su en Grupos Relacionados de ANEXOS 82 Diagnóstico (GRD) dependiendo de los síntomas que hayan presentado durante su estancia y la cantidad de recursos hospitalarios consumidos. Entre los centenares de GRD posibles se han seleccionado los más importantes en cuanto a volumen de ingresos durante los últimos tres años. GRD 2009/10 2010/11 2011/12 TOTAL 087 - EDEMA PULMONAR Y INSUFICIENCIA RESPIRATORIA 108 65 76 249 088 - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA 199 96 85 380 089 - NEUMONIA SIMPLE Y PLEURITIS EDAD>17 CON CC 52 157 168 377 090 - NEUMONIA SIMPLE Y PLEURITIS EDAD>17 SIN CC 35 30 36 101 096 - BRONQUITIS Y ASMA EDAD>17 CON CC 108 43 53 204 101 - OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO RESPIRATORIO CON CC 108 145 120 373 102 - OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO RESPIRATORIO SIN CC 29 29 35 93 127 - INSUFICIENCIA CARDIACA Y SHOCK 280 312 263 855 138 - ARRITMIAS CARDIACAS Y TRASTORNOS DE CONDUCCION CON CC 23 50 37 110 182 - ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS Y TRAST.DIGEST. MISCELANEOS EDAD>17 CON CC 29 34 31 94 183 - ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS Y TRAST.DIGEST. MISCELANEOS EDAD>17 SIN CC 20 33 12 65 188 - OTROS DIAGNOSTICOS DE APARATO DIGESTIVO EDAD>17 CON CC 30 13 15 58 320 - INFECCIONES DE RIÑON Y TRACTO URINARIO EDAD>17 CON CC 73 101 88 262 321 - INFECCIONES DE RIÑON Y TRACTO URINARIO EDAD>17 SIN CC 39 55 54 148 395 - TRASTORNOS DE LOS HEMATIES EDAD>17 94 96 114 304 540 - INFECCIONES Y INFLAMACIONES RESPIRATORIAS EXCEPTO NEUMONÍA SIMPLE CON CC MAYOR 39 65 55 159 541 - NEUMONÍA SIMPLE Y OTROS TRAST.RESPIRATORIOS EXC. BRONQUITIS Y ASMA CON CC MAYOR 276 365 368 1009 543 - TRAST.CIRCULATORIOS EXCEPTO IAM, ENDOCARDITIS, ICC Y ARRITMIA CON CC MAYOR 31 31 46 108 544 - ICC Y ARRITMIA CARDIACA CON CC MAYOR 169 230 268 667 551 - ESOFAGITIS, GASTROENTERITIS Y ULCERA NO COMPLICADA CON CC MAYOR 30 41 41 112 552 - TRAST. AP. DIGESTIVO EXCEPTO ESOF., GASTROENT. Y ULC.NO COMPL. CON CC MAYOR 57 50 59 166 569 - TRAST. DE RIÑON Y TRACTO URINARIO EXCEPTO INSUFICIENCIA RENAL CON CC MAYOR 63 74 89 226 574 - TRASTORNOS DE SANGRE, ORGANOS HEMOPOYETICOS Y INMUNOLOGICOS CON CC MAYOR 19 23 34 76 Principales GRD tratados en el SMI durante los últimos tres años Sin embargo esta agrupación es tan exhaustiva que provoca una pérdida de información general. Para poder obtener información relativa a los tipos de diagnósticos y a las posibles fluctuaciones estacionales de estos, se han agrupado los principales GRD en cinco grupos en función de sus similitudes. ANEXOS 83 La definición clínica de cada una de estas agrupaciones es la siguiente:  Grupo 1: Insuficiencia cardiaca (087, 127,138, 543 y 544).  Grupo 2: Neumonía e infección respiratoria (089, 090, 540 y 541).  Grupo 3: EPOC (088, 096, 101, 102 y 540).  Grupo 4: Patología nefrourológica (182, 183, 188, 551, 552 y 569).  Grupo 5: Anemia (395 y 574). GRD OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP TOTAL 087, 127,138, 543 y 544 61 37 59 53 45 56 57 65 49 46 34 21 583 089, 090, 540 y 541 46 53 67 71 56 51 46 44 39 46 28 19 566 088, 096, 101, 102 y 540 26 35 36 40 33 27 26 26 26 21 11 12 319 182, 183, 188, 551, 552 y 569 19 15 25 17 13 21 27 28 20 22 12 10 229 395 y 574 7 8 11 9 13 15 7 12 12 3 8 8 113 Ingresos según GRD en el año 2009 - 2010 GRD OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP TOTAL 087, 127,138, 543 y 544 54 65 59 67 77 68 56 38 56 49 61 38 688 089, 090, 540 y 541 49 39 54 77 64 60 56 57 48 34 45 34 617 088, 096, 101, 102 y 540 22 25 39 69 37 33 30 29 25 25 22 22 378 182, 183, 188, 551, 552 y 569 18 18 16 27 14 19 20 12 22 30 32 17 245 395 y 574 9 10 6 7 7 10 12 19 14 7 9 9 119 Ingresos según GRD en el año 2010 - 2011 GRD OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP TOTAL 087, 127,138, 543 y 544 67 68 71 72 76 57 68 60 39 50 31 31 690 089, 090, 540 y 541 47 41 69 67 79 82 58 52 37 29 45 21 627 088, 096, 101, 102 y 540 26 24 27 47 44 44 33 31 24 13 25 10 348 182, 183, 188, 551, 552 y 569 21 18 21 27 16 23 21 18 21 21 25 15 247 395 y 574 11 13 13 11 15 7 10 13 25 17 11 2 148 Ingresos según GRD en el año 2011 - 2012 Para poder obtener una información más detallada sobre cada uno de estos grupos se han representado el número de ingresos mensuales durante los tres años analizados con la intención de obtener una relación entre el aumento estacional de pacientes y las patologías causantes del mismo. ANEXOS 84 Número de ingresos mensuales en el SMI según GRD agrupados en el año 2009 - 2010 0 10 20 30 40 50 60 70 80 AÑO 2009 - 2010 INSUFICIENCIA CARDIACA NEUMONÍA E INFECCIÓN RESPIRATORIA EPOC PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA ANEMIA ANEXOS 85 Número de ingresos mensuales en el SMI según GRD agrupados en el año 2010 - 2011 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 AÑO 2010 - 2011 INSUFICIENCIA CARDIACA NEUMONÍA E INFECCIÓN RESPIRATORIA EPOC PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA ANEMIA ANEXOS 86 Número de ingresos mensuales en el SMI según GRD agrupados en el año 2011 – 2012 Los patrones que tienen asociados cada uno de los GRD agrupados son complejos, si bien se puede observar que durante la mayor parte del año los que suponen un mayor número de ingresos son la insuficiencia cardiaca, la neumonía e infección respiratoria y la EPOC. Igualmente podemos observar el gran repunte que producen estos grupos en los meses invernales, siendo especialmente significativos los datos obtenidos en el invierno 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 AÑO 2011 - 2012 INSUFICIENCIA CARDIACA NEUMONÍA E INFECCIÓN RESPIRATORIA EPOC PATOLOGÍA NEFROUROLÓGICA ANEMIA ANEXOS 87 de 2010 - 2011 en el cual el exceso de demanda de hospitalización antes observado es bastante posible que se produjera en gran medida debido principalmente a estas 3 patologías. Una vez localizados los principales grupos responsables del exceso de demanda de hospitalización en los meses invernales, procedemos a representar los datos anuales de cada uno de ellos para observar su estacionalidad anual. Estacionalidad anual de la insuficiencia cardiaca 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 INSUFICIENCIA CARDIACA 2009 - 2010 2010 - 2011 2011 - 2012 ANEXOS 88 Estacionalidad anual de la neumonía e infección respiratoria 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 NEUMONÍA E INFECCIÓN RESPIRATORIA 2009 - 2010 2010 - 2011 2011 - 2012 ANEXOS 89 Estacionalidad anual de la EPOC Tras observar estas gráficas podemos ver como estos 3 diagnósticos no solo tienen una gran importancia en cuanto al número de pacientes que ingresan en el SMI, sino que aunque sufren variaciones importantes dependiendo del año analizado, en términos generales se rigen por una estacionalidad que alcanza sus valores máximos entre los meses de enero y marzo. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 EPOC 2009 - 2010 2010 - 2011 2011 - 2012 ANEXOS 96 ¿POR QUÉ LO HACE ESA PERSONA? Diagnóstico: por ser quien hace la primera valoración. Alternativas: complementar la toma de decisiones con una especie de segunda opinión. ¿QUÉ CUALIFICACIONES NECESITA? Diagnóstico: médico especialista o residente. Alternativas: médico especialista. ¿PODRÍAMOS REEMPLAZARLO POR UNA PERSONA MENOS CUALIFICADA? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿PODRÍA HACERLO UN SUBCONTRATISTA? Diagnóstico: si. Alternativas: involucrar a especialistas del interior del hospital (la misma filosofía que anteriormente). ¿PODRÍA HACERLO UNA MÁQUINA? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿DÓNDE? / WHERE? ¿DÓNDE SE HACE? Diagnóstico: urgencias. Alternativas: hospital. ¿POR QUÉ SE HACE ALLÍ? Diagnóstico: proximidad. Alternativas: seguridad y comodidad para el paciente. ¿PODRÍA LOCALIZARSE EN OTRO MOMENTO? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿PODRÍA HACERSE FUERA DE LA PERCEPCIÓN DEL CLIENTE? Diagnóstico: si. Alternativas: si. Si entendemos por “cliente” el servicio receptor del paciente, no el paciente en sí mismo, el cliente debería percibir la totalidad del proceso. ¿DÓNDE DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: urgencias. ANEXOS 97 Alternativas: valoración no presencial, a través de la intranet, complementada con valoración en el área de urgencias si fuese necesario. ¿CUÁNDO? / WHEN? ¿CUÁNDO SE HACE? Diagnóstico: cuando el paciente es valorado en Urgencias. Alternativas: no. ¿POR QUÉ SE HACE ENTONCES? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿SE NECESITA SIEMPRE? Diagnóstico: si. Alternativas: no. ¿INTERRUMPE EL FLUJO DE OTRO PROCESO? Diagnóstico: si, interrumpe la dinámica ordinaria de la hospitalización. Alternativas: coordinarlo con los servicios receptores de ingresos. ¿PODRÍA HACERSE CON MENOS FRECUENCIA? Diagnóstico: no. Alternativas: si. Podrían acumularse temporalmente los ingresos en el área de observación, durante la noche y valorar la ubicación apropiada de modo diferido, a la mañana siguiente. Siempre que exista plaza en los Boxes. ¿AÑADE VALOR AL SERVICIO? Diagnóstico: no. Alternativas: si; agilizaría la atención en Urgencias, si se les desacarga de la toma de decisiones en la búsqueda de cama. ¿EN QUÉ OTRO MOMENTO PODRÍA HACERSE? Diagnóstico: en el acto. Alternativas: ver la pregunta anterior a la previa. ¿CÓMO? / HOW? ¿CÓMO SE HACE? Diagnóstico: el médico de Urgencias solicita la cama a Gestión de Camas quien toma la decisión o la retorna a Urgencias si hay duda. Alternativas: médico de Urgencias solicita la cama a Gestión de Camas quien se apoya en un especialista de los servicios médicos, principalmente MI. ANEXOS 98 ¿POR QUÉ SE HACE DE ESE MODO? Diagnóstico: por un lado es más cómodo, además el médico de Urgencias está presente las 24 horas y por otro lado, Gestión de Camas coordina los ingresos por Urgencias, con la disponibilidad de camas para Cirugía. Alternativas: las propuestas. ¿DE QUÉ OTRO MODO PODRÍA HACERSE? Diagnóstico: actualmente el proceso de ingreso es un acto administrativo, casi desprovisto de sentido clínico. Alternativas: incorporando una valoración clínica alternativa y propia de una visión hospitalaria. ¿CÓMO DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: del estamento médico solo participa el médico de Urgencias. Alternativas: incorporando una visión más intrahospitalaria. ANEXOS 99 ACTIVIDAD 2: REDACCIÓN DE LA ORDEN DE INGRESO (SMI) ¿POR QUÉ? / WHY? ¿QUÉ SE HACE? Diagnóstico: es necesario dejar constancia escrita de la demanda de ingreso. Alternativas: orden electrónica incorporada al expediente. ¿POR QUÉ SE HACE? Diagnóstico: trámite administrativo que genera un episodio de ingreso con sus consecuencias médico-legales. Alternativas: no. ¿ES NECESARIO? Diagnóstico: si. Alternativas: no. ¿PODRÍA SER REEMPLAZADO POR UN PROCESO MÁS SENCILLO? Diagnóstico: si. Alternativas: orden electrónica asgurada mediante clave personal. ¿PODRÍA COMBINARSE CON OTRO? Diagnóstico: si. Alternativas: ídem. ¿PODRÍA SUBCONTRATARSE? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿QUÉ DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: se redacta una orden escrita. Alternativas: generar la orden de ingreso electrónica vinculada con un sistema de codificación de diagnósticos tipo CIE9 o similar y asegurada mediante firma digital. ¿QUIÉN? / WHO? ¿QUIÉN LO HACE? Diagnóstico: médico de urgencias. Alternativas: médico de Urgencias y especialista de hospital. ¿POR QUÉ LO HACE ESA PERSONA? Diagnóstico: por ser quien recibe al paciente. Alternativas: que genere la orden quien recibe al paciente en el hospital. ANEXOS 100 ¿QUÉ CUALIFICACIONES NECESITA? Diagnóstico: médico especialista o residente. Alternativas: médico especialista. ¿PODRÍAMOS REEMPLAZARLO POR UNA PERSONA MENOS CUALIFICADA? Diagnóstico: si (la redacción en si de la orden). Alternativas: orden electrónica. ¿PODRÍA HACERLO UN SUBCONTRATISTA? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿PODRÍA HACERLO UNA MÁQUINA? Diagnóstico: no. Alternativas: si. ¿DÓNDE? / WHERE? ¿DÓNDE SE HACE? Diagnóstico: Urgencias. Alternativas: Urgencias u hospitalización. ¿POR QUÉ SE HACE ALLÍ? Diagnóstico: proximidad. Alternativas: seguridad y precisión. ¿PODRÍA LOCALIZARSE EN OTRO MOMENTO? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿PODRÍA HACERSE FUERA DE LA PERCEPCIÓN DEL CLIENTE? Diagnóstico: si. Alternativas: no (ver argumentación previa ante pregunta similar). ¿DÓNDE DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: Urgencias. Alternativas: Urgencias hospitalización. ¿CUÁNDO? / WHEN? ¿CUÁNDO SE HACE? Diagnóstico: al ingreso. ANEXOS 101 Alternativas: no, salvo los ingresos en boxes con valoración de ingreso diferida. ¿POR QUÉ SE HACE ENTONCES? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿SE NECESITA SIEMPRE? Diagnóstico: si. Alternativas: no. ¿INTERRUMPE EL FLUJO DE OTRO PROCESO? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿PODRÍA HACERSE CON MENOS FRECUENCIA? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿AÑADE VALOR AL SERVICIO? Diagnóstico: si (control sobre otros servicios). Alternativas: si (comodidad para Urgencias). ¿EN QUÉ OTRO MOMENTO PODRÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿CÓMO? / HOW? ¿CÓMO SE HACE? Diagnóstico: redacción en papel. Alternativas: generación de orden electrónica. ¿POR QUÉ SE HACE DE ESE MODO? Diagnóstico: no hay alternativa. Alternativas: desarrollar más el sistema informático. ¿DE QUÉ OTRO MODO PODRÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: desarrollar más el sistema informático. ¿CÓMO DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: decisión personal. Alternativas: decisión consensuada. ANEXOS 102 ACTIVIDAD 3: VALORACIÓN DE LA OCUPACIÓN DEL HOSPITAL (SMI) ¿POR QUÉ? / WHY? ¿QUÉ SE HACE? Diagnóstico: localizacion de una ubicación para un paciente que solicita ingreso hospitalario. Alternativas: no. ¿POR QUÉ SE HACE? Diagnóstico: para proceder al ingreso de un nuevo paciente. Alternativas: no. ¿ES NECESARIO? Diagnóstico: si. Alternativas: no. ¿PODRÍA SER REEMPLAZADO POR UN PROCESO MÁS SENCILLO? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿PODRÍA COMBINARSE CON OTRO? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿PODRÍA SUBCONTRATARSE? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿QUÉ DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿QUIÉN? / WHO? ¿QUIÉN LO HACE? Diagnóstico: personal de la Unidad de Gestión de Camas. Alternativas: personal de la Unidad de Gestión de Camas con apoyo de personal interno del SMI. ¿POR QUÉ LO HACE ESA PERSONA? Diagnóstico: es la responsable especifica de realizar esta tarea a nivel global del hospital. ANEXOS 103 Alternativas: apoyo por personal interno del servicio. ¿QUÉ CUALIFICACIONES NECESITA? Diagnóstico: enfermera. Alternativas: apoyo de facultativos. ¿PODRÍAMOS REEMPLAZARLO POR UNA PERSONA MENOS CUALIFICADA? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿PODRÍA HACERLO UN SUBCONTRATISTA? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿PODRÍA HACERLO UNA MÁQUINA? Diagnóstico: no. Alternativas: no. ¿DÓNDE? / WHERE? ¿DÓNDE SE HACE? Diagnóstico: en las instalaciones de la Unidad de Gestión de Camas. Alternativas: no. ¿POR QUÉ SE HACE ALLÍ? Diagnóstico: es donde se realizan estas tareas de manera centralizada. Alternativas: -- ¿PODRÍA LOCALIZARSE EN OTRO MOMENTO? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿PODRÍA HACERSE FUERA DE LA PERCEPCIÓN DEL CLIENTE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿DÓNDE DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿CUÁNDO? / WHEN? ¿CUÁNDO SE HACE? Diagnóstico: tras la recepcion de la Orden de Ingreso. ANEXOS 104 Alternativas: -- ¿POR QUÉ SE HACE ENTONCES? Diagnóstico: es cuando se conoce la necisidad de hospitalizacion. Alternativas: -- ¿SE NECESITA SIEMPRE? Diagnóstico: si. Alternativas: -- ¿INTERRUMPE EL FLUJO DE OTRO PROCESO? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿PODRÍA HACERSE CON MENOS FRECUENCIA? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿AÑADE VALOR AL SERVICIO? Diagnóstico: sí. Alternativas: -- ¿EN QUÉ OTRO MOMENTO PODRÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿CÓMO? / HOW? ¿CÓMO SE HACE? Diagnóstico: mediante el uso de la intranet del hospital se localiza una ubicación en uno de los servicios indicados en la Orden de Ingreso. Alternativas: uso tanto de la intranet como de un apoyo interno al SMI que conozca el estado preciso del servicio. ¿POR QUÉ SE HACE DE ESE MODO? Diagnóstico: es el modo más rapido y efectivo de realizarlo. Alternativas: consulta al responsable del servicio. ¿DE QUÉ OTRO MODO PODRÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿CÓMO DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ANEXOS 105 ACTIVIDAD 1: DECISIÓN DEL SERVICIO ASIGNADO (URGENCIAS) ¿POR QUÉ? / WHY? ¿QUÉ SE HACE? Diagnóstico: seleccionar el servicio del hospital que puede ofrecer al paciente los cuidados que necesita. Alternativas: -- ¿POR QUÉ SE HACE? Diagnóstico: el paciente necesita un tratamiento o precisa un diagnostico en un periodo de tiempo razonable, dada su sintomatologia, para los cuales se requiere el ingreso. Alternativas: -- ¿ES NECESARIO? Diagnóstico: si. Alternativas: -- ¿PODRÍA SER REEMPLAZADO POR UN PROCESO MÁS SENCILLO? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿PODRÍA COMBINARSE CON OTRO? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿PODRÍA SUBCONTRATARSE? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿QUÉ DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿QUIÉN? / WHO? ¿QUIÉN LO HACE? Diagnóstico: el medico responsable de la atención ultima del paciente decide el ingreso hospitalario. Alternativas: -- ¿POR QUÉ LO HACE ESA PERSONA? Diagnóstico: porque es la que maneja toda la informacion disponible del caso en ese momento. ANEXOS 112 ACTIVIDAD 3: VALORACIÓN DE LA OCUPACIÓN DEL HOSPITAL (GESTIÓN DE CAMAS) ¿POR QUÉ? / WHY? ¿QUÉ SE HACE? Diagnóstico: ver diasponibilidad de camas libres en el servicio solicitado. Alternativas: -- ¿POR QUÉ SE HACE? Diagnóstico: para mejorar la atencion al paciente favoreciendo su ingreso en la unidad mas adecuada. Alternativas: -- ¿ES NECESARIO? Diagnóstico: si. Para poder ajustar la actividad a los recursos disponibles. Alternativas: -- ¿PODRÍA SER REEMPLAZADO POR UN PROCESO MÁS SENCILLO? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿PODRÍA COMBINARSE CON OTRO? Diagnóstico: si. Alternativas: -- ¿PODRÍA SUBCONTRATARSE? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿QUÉ DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: valorar si el cambio en el proceso beneficia operjudica al paciente. Alternativas: -- ¿QUIÉN? / WHO? ¿QUIÉN LO HACE? Diagnóstico: Unidad de Gestion de Camas. Alternativas: -- ¿POR QUÉ LO HACE ESA PERSONA? Diagnóstico: es la responsable y dispone de la informacion necesaria. Alternativas: -- ANEXOS 113 ¿QUÉ CUALIFICACIONES NECESITA? Diagnóstico: es preciso que tenga conocimientos sobre diagnosticos, cuidados, organización, etc. Alternativas: -- ¿DÓNDE? / WHERE? ¿DÓNDE SE HACE? Diagnóstico: en la Unidad de Gestion de Camas. Alternativas: -- ¿PODRÍAMOS REEMPLAZARLO POR UNA PERSONA MENOS CUALIFICADA? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿PODRÍA HACERLO UN SUBCONTRATISTA? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿PODRÍA HACERLO UNA MÁQUINA? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿POR QUÉ SE HACE ALLÍ? Diagnóstico: se dispone de las herramientas y el personal adecuado. Alternativas: -- ¿PODRÍA LOCALIZARSE EN OTRO MOMENTO? Diagnóstico: el personal de gestion de camas siempre esta localizado por busca. Alternativas: -- ¿PODRÍA HACERSE FUERA DE LA PERCEPCIÓN DEL CLIENTE? Diagnóstico: ya se realiza fuera de la percepcion del cliente. Alternativas: -- ¿DÓNDE DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: la ubicación debe facilitar los recursos, tanto materiales como de personal para poder gestionar la unidad. Alternativas: -- ¿CUÁNDO? / WHEN? ¿CUÁNDO SE HACE? Diagnóstico: a la recepcion de la orden de ingreso (urgente o programado). ANEXOS 114 Alternativas: -- ¿POR QUÉ SE HACE ENTONCES? Diagnóstico: por que asi lo solicita el facultativo. Alternativas: -- ¿SE NECESITA SIEMPRE? Diagnóstico: si. Alternativas: -- ¿INTERRUMPE EL FLUJO DE OTRO PROCESO? Diagnóstico: podria. Alternativas: -- ¿PODRÍA HACERSE CON MENOS FRECUENCIA? Diagnóstico: no. Alternativas: -- ¿AÑADE VALOR AL SERVICIO? Diagnóstico: si. Alternativas: -- ¿EN QUÉ OTRO MOMENTO PODRÍA HACERSE? Diagnóstico: -- Alternativas: -- ¿CÓMO? / HOW? ¿CÓMO SE HACE? Diagnóstico: siguiendo el procedimiento acreditado por el hospital. Alternativas: cumpliendo mejor el protocolo. ¿POR QUÉ SE HACE DE ESE MODO? Diagnóstico: asi fue consensuado por todas los servicios implicados. Alternativas: -- ¿DE QUÉ OTRO MODO PODRÍA HACERSE? Diagnóstico: con revisiones del procedimiento de gestion. Alternativas: -- ¿CÓMO DEBERÍA HACERSE? Diagnóstico: siguiendo el procedimiento que se consensue. Alternativas: -- ANEXOS 115 7.8 PROCEDIMIENTO DE GESTIÓN DE CAMAS Con el objetivo de mejorar el ingreso de pacientes en el hospital se creó la Unidad de Gestión de Camas. Esta gestiona todo tipo de ingresos a todos los servicios hospitalarios y desde todo tipo de origen. Para conseguir el objetivo marcado se elaboró el presente procedimiento, el cual normaliza y explica la forma de actuar necesaria de cada una de las personas implicadas en el proceso. 7.8.1 OBJETIVOS  Mejorar la atención a los pacientes, favoreciendo su ingreso en las unidades más adecuadas a sus necesidades.  Contribuir a una mejor distribución de las cargas de trabajo entre los diferentes servicios y unidades de enfermería del hospital.  Ajustar la actividad del hospital a los recursos disponibles. Programar y priorizar la asistencia de forma adecuada.  Disminuir al máximo posible las estancias inadecuadas. 7.8.2 ALCANCE Todos los Facultativos y Unidades que ingresan pacientes a su cargo. 7.8.3 DEFINICIONES  Ingreso urgente: todo paciente que, tras ser valorado por el Servicio de Urgencias, precisa ingreso hospitalario.  Ingreso programado: todo paciente que necesita ingreso en el hospital pero que su atención no es urgente y se puede programar su ingreso.  Traslado intrahospitalario: cualquier cambio de habitación del paciente, ya sea entre Unidades de Enfermería o en la misma Unidad de Enfermería.  Ingreso urgente de consultas externas: todo paciente que, tras ser visto en consultas externas, precisa ingreso urgente en el hospital.  Paciente ectópico: paciente ubicado en otra Unidad de Enfermería que no corresponde al Servicio al que está asignado. ANEXOS 116  Unidad de Gestión de Camas (UGC): unidad formada por personal administrativo y personal sanitario cuya función es gestionar el uso adecuado de las camas del hospital. Está asignada al Servicio de Admisión.  Orden de Ingreso: documento por el cual se solicita asignación de cama para el enfermo, debiendo constar en la misma el diagnostico, servicio de destino, ubicación del paciente en urgencias y la firma del facultativo de plantilla. 7.8.4 DESARROLLO Las normas desarrolladas en este procedimiento están en vigor desde el día 15/01/2010. 7.8.4.1 NORMAS DE LA UGC PARA REALIZAR INGRESOS Se describen a continuación las normas a seguir, tanto generales como especificas según el circuito de ingreso. 7.8.4.1.1 NORMAS GENERALES  La UGC del servicio de admisión es la encargada de gestionar y conocer en todo momento el estado de disponibilidad de las camas de hospitalización.  Por lo tanto es la unidad que controla la información de camas libres y la encargada de gestionar su ocupación, tanto en los ingresos de pacientes como en los traslados internos de forma coordinada con las unidades de enfermería.  Cualquier facultativo responsable de un paciente que precise ingreso tiene que hacer llegar a la UGC la correspondiente Orden de Ingreso.  No se realizará ningún ingreso sin Orden de Ingreso debidamente cumplimentada. Cada servicio de hospitalización tiene que adecuar la ocupación de las camas que tiene asignadas, ajustándose tanto a la actividad programada como a los ingresos generados por la atención al paciente urgente. 7.8.4.1.2 NORMAS ESPECIFICAS SEGÚN EL TIPO DE INGRESO A. Ingresos urgentes procedentes del Servicio de Urgencias: ANEXOS 117 1. Los facultativos que necesiten una cama para ingresar a un paciente deben enviar la Orden de Ingreso a la UGC, que será la encargada de asignarles la más adecuada de las disponibles en ese momento, quedando expresamente prohibida cualquier otro tipo de gestión alternativa para la búsqueda y asignación de camas hospitalarias a los pacientes. Los pacientes que deban ser intervenidos quirúrgicamente, deberán tener la cama solicitada previamente a la realización de la cirugía por lo que el facultativo debe de realizar la Orden de Ingreso antes de realizar la intervención quirúrgica. 2. Es imprescindible la cumplimentación por parte del facultativo responsable del paciente de la Orden de Ingreso. En ella deben constar:  Datos de filiación del paciente (nombre, número de historia).  Motivo de ingreso y servicio.  En caso de que exista, cualquier característica añadida de interés para su ingreso (Por ejemplo: precisa monitor, necesita aislamiento, paciente terminal, etc.)  Identificación clara del peticionario y modo de localización. En el momento en que se indica el ingreso del paciente la Orden debe ser facilitada a la UGC. 3. En el horario nocturno (de 21 a 8) en que la UGC está ubicada en Admisión de Urgencias se actuará del siguiente modo: A la recepción de la Orden de Ingreso se comprobara la existencia de cama en el servicio solicitado. En caso de existir cama disponible, el personal administrativo efectuará llamada a la planta de destino para informar del que se va a ingresar a un paciente en dicha planta. En caso de existir más de una, desde la planta se le indicará en cual se procederá al ingreso. Acto seguido, el administrativo de urgencias registrará el ingreso, comunicándolo al solicitante. Si no existe cama en el servicio solicitado, se comunicará al facultativo peticionario. ANEXOS 118 Finalmente los pacientes que no dispongan de cama en el servicio solicitado permanecerán en urgencias, con el fin de asignarles una cama en su servicio de destino definitivo tan pronto como sea posible y no generar posteriores traslados innecesarios. En este tipo de casos, en el turno de noche no se realizarán ingresos siempre que la situación de los pacientes y/o la ocupación de los puestos de observación lo permitan. En caso de necesidad se procederá a ingresar pacientes ectópicos. La ubicación del paciente quedará a criterio del facultativo de urgencias y del supervisor de guardia, en función de su patología y estado, de la distribución de camas disponibles en ese momento y de la situación de las unidades de enfermería. De esta actuación deberá ser informado el Jefe de Guardia y quedar constancia en el libro de incidencias. 4. En caso de no existir camas libres en el hospital en horario nocturno, el Jefe de la Guardia será el responsable de decidir las medidas oportunas para disponer de la mejor ubicación de los pacientes pendientes de ingreso. Si es preciso poner en marcha alguna medida excepcional, el Jefe de Guardia tendrá que consultar y acordar la decisión con el Directivo de Guardia. B. Ingresos programados: 1. Todos los ingresos programados deben ser comunicados al Servicio de Admisión con un mínimo de 24 horas de antelación. Se debe cumplimentar la Orden de Ingreso, incluyendo en la misma la fecha de ingreso prevista. La Orden de Ingreso debe llegar al Servicio de Admisión el día antes del ingreso del paciente. 2. Los ingresos que precisen estancias previas a la actividad programada (porque necesiten una preparación específica) se comunicarán también al Servicio de Admisión, indicando en la Orden de Ingreso el motivo de la antelación del ingreso. 3. A los pacientes pendientes de un ingreso programado se les indicará que acudan al hospital a partir de las 17 horas en los ingresos programados de tarde y a ANEXOS 119 partir de las 12 horas en los ingresos programados de mañana. Si debido a una alta ocupación los pacientes programados para ingresar tuvieran que esperar para ocupar la cama asignada, permanecerán en la sala de espera de las plantas correspondientes. 4. Las altas de fin de semana se tienen que comunicar al Servicio de Admisión a través de la intranet clínica para dar el alta administrativa. C. Ingresos por traslado intrahospitalario: 1. Todos los traslados internos del hospital deberán solicitarse a la UGC a través de la intranet clínica antes de las 15 horas. La UGC evaluará su conveniencia y dará la aprobación definitiva a su realización. 2. Con objeto de agilizar los ingresos y evitar que los traslados pendientes inhabiliten dos camas por pacientes, durante las tardes y noches no se autorizará ningún traslado de un Servicio a otro que no haya sido comunicado a la UGC antes de la hora arriba indicada, a excepción de los traslados de pacientes ingresados en la UCI. 3. No se trasladará a ningún paciente ectópico que vaya a ser dado de alta en menos de 24 horas. 4. Todos los traslados se realizarán en la misma cama que ocupa el paciente (a excepción de las camas especiales de Traumatología). D. Ingresos urgentes procedentes de consultas externas: 1. El facultativo responsable del paciente que precisa ingreso hospitalario debe solicitarlo a la UGC mediante la Orden de Ingreso correspondiente. 7.8.4.2 SISTEMA DE INFORMACIÓN Para que se lleve a cabo una adecuada gestión de las camas disponibles es imprescindible un sistema de información actualizado en todo momento. Para ello es necesario el cumplimiento de las normas que se presentan a continuación y el uso de la intranet clínica que facilita la gestión de pacientes y la comunicación con el Servicio de ANEXOS 120 Admisión para que este disponga de información ágil y real de la ocupación de las camas. En las unidades de enfermería sólo se atenderá aquellas peticiones de ingreso provenientes de la UGC del Hospital. Cualquier otra persona que llame pidiendo camas libres deberá ser derivada o ponerse en contacto con el personal de la UGC. 1. Toda información sobre situación de las camas del hospital le corresponde exclusivamente a la UGC, que se encargará de centralizar toda la información disponible. 2. La Unidad de Enfermería de cada planta de hospitalización debe proporcionar a la UGC la información sobre la disponibilidad de camas. Dicha información debe comprender: las camas libres, las camas reservadas con la fecha de ingreso del paciente y las camas bloqueadas junto con el motivo que determina el bloqueo de la habitación. Con el fin de interrumpir lo menos posible el trabajo de enfermería de planta con múltiples llamadas se actuará de la siguiente manera: A. Turno de mañana (8 a 15 horas) La UGC informará a las Unidades de Enfermería sobre:  Ingresos programados.  Ingresos urgentes: pacientes pendientes de ingreso que en la medida de lo posible se ubicarán en su servicio correspondiente. a. Cualquier movimiento de pacientes que se produzca en la Unidad de Enfermería (prealta, alta, alta voluntaria, ingreso, éxitus, traslados internos y externos, bloqueos y desbloqueos de camas, cambio de Servicio Médico, etc.) debe comunicarse al Servicio de Admisión en el momento que se produce a través de la intranet clínica, con el fin de actualizar esta información en el sistema informático. b. Las prealtas se comunicarán antes de las 12 horas. Los pacientes están a disposición de abandonar el hospital en el momento en que el facultativo firma su alta correspondiente en la hoja administrativa al efecto, contenida en la Historia Clínica. A partir de ese momento, las Unidades de Enfermería de planta ANEXOS 121 agilizaran todos los trámites necesarios para poder disponer cuanto antes de la cama ocupada en las condiciones adecuadas para cualquier enfermo. La hora máxima de salida de la habitación será las 14:30 horas. Si fuera necesario, los pacientes con orden de alta facultativa verbal o escrita, si su condición física lo permite, pueden permanecer en la sala de espera de la planta para facilitar el acondicionamiento más rápido de la zona que van a abandonar. B. Turno de tarde (15 a 21 horas) a. Cada Unidad de Enfermería debe conocer todos los ingresos que se van a producir durante ese turno (ingresos programados, traslados notificados e ingresos urgentes pendientes del turno anterior). Para que el trabajo sea lo más organizado posible, se priorizará desde el control de enfermería de cada planta el orden de llegada de los ingresos pendientes, teniendo en cuenta su procedencia y agilizándolos siempre. b. Cualquier movimiento de pacientes que se produzca en una Unidad de Enfermería debe comunicarse al Servicio de Admisión en el momento que se produce a través de la intranet clínica, con el fin de actualizar esta información en el sistema informático. C. Turno de noche (21 a 8 horas) a. Durante dicho periodo, la UGC está ubicada en el Servicio de Urgencias y la Orden de Ingreso debe ser facilitada a través del tubo neumático. b. Solo se recibirán ingresos urgentes. c. Cualquier movimiento de pacientes que se produzca en una Unidad de Enfermería debe comunicarse al Servicio de Admisión en el momento que se produce a través de la intranet clínica, con el fin de actualizar esta información en el sistema informático. En cualquiera de los turnos, ante situaciones críticas debidamente justificadas se podrá establecer alguna variación de este procedimiento, siempre con el objetivo de mejorar la gestión de camas y la atención a los pacientes, de lo que se dará cuenta a la Dirección del centro. ANEXOS 128 7.10 DIAGRAMA DE FLUJO INICIAL SERVICIO DE URGENCIAS UNIDAD DE GESTIÓN DE CAMAS UNIDADES DE ENFERMERÍA ASIGNAR UN MÉDICO DE URGENCIAS INGRESO ENVÍO A DOMICILIO LLEGADA DEL PACIENTE INGRESO EN SMI INGRESO EN OTRO SERVICIO LLAMAR A URGENCIAS OCUPAR CAMA NO SI SI NO OBSERVACIÓN EN BOXES ACEPTACIÓN TRASLADO SI NO VALORACIÓN DE LA OCUPACIÓN AVISAR A UNIDAD DE ENFERMERÍA NOTIFICACIÓN DE LA CAMA ASIGNADA TRAMITAR LA ORDEN DE INGRESO RECEPCIÓN DE LA ORDEN DE INGRESO ANEXOS 129 7.11 DIAGRAMA DE FLUJO FINAL SERVICIO DE URGENCIAS UNIDAD DE GESTIÓN DE CAMAS GESTOR DE INGRESOS DEL SMI UNIDADES DE ENFERMERÍA ASIGNAR UN MÉDICO DE URGENCIAS OBSERVACIÓN EN BOXES INGRESO ENVÍO A DOMICILIO LLEGADA DEL PACIENTE INGRESO EN SMI INGRESO EN OTRO SERVICIO NO SI SI NO TRAMITAR LA ORDEN DE INGRESO VALORACIÓN DE LA OCUPACIÓN RECEPCIÓN DE LA ORDEN DE INGRESO AVISAR A UNIDAD DE ENFERMERÍA NOTIFICACIÓN DE LA CAMA ASIGNADA LLAMAR A URGENCIAS TRASLADO OCUPAR CAMA RECEPCIÓN DE LA ORDEN DE INGRESO VALORAR LA OCUPACIÓN DEL SMI DISCUSIÓN DE LAS POSIBLES UBICACIONES SUGERIR UBICACIÓN ANEXOS 130 7.12 MEJORAS DE FUNCIONAMIENTO POTENCIALES Una vez se han analizado todos los datos que rodean al proceso y estudiado concienzudamente cada una de las actividades de las que consta, el siguiente y último paso a realizar consiste en el desarrollo de soluciones a los problemas encontrados o puntos que, aun sin constituir un problema, ofrecen posibilidades de mejora. La primera propuesta de mejora excede los límites del servicio y requeriría de la colaboración de otros servicios. Aunque actualmente no supone un problema, su mejora sí que sería beneficiosa para el funcionamiento del hospital a nivel global. Esta mejora estaría orientada a aumentar el flujo de información entre los servicios y unidades intervinientes en el proceso, especialmente la información relativa a la presión de Urgencias ejercida por los potenciales pacientes del SMI. Situación actual del flujo de información Actualmente cada uno de los servicios del hospital actúan individualmente sin que exista la necesidad de que compartan entre ellos la información relevante que pudieran conocer acerca del estado de cada uno de estos servicios. Esta información global es únicamente conocida por la unidad de gestión de camas mediante el acceso a la intranet del hospital. Sin embargo, incluso ellos Servicio de Urgencias Unidad de Gestión de Camas Servicio de Aparato Digestivo Servicio de Medicina Interna Servicio de Neumología … … Servicio de Cardiología ANEXOS 131 desconocen la información no oficial. Esta información solo es conocida por el personal que trabaja dentro de estos servicios. El Servicio de Urgencias actúa como entrada al hospital. La carga de trabajo a la que estén sometidos en este punto será transmitida posteriormente al resto de las instalaciones hospitalarias. Sin embargo, no existe ningún medio oficial a través del cual se puedan conocer estos datos. La única información transmitida se produce en el momento en que se procede al envío de cada una de las ordenes de ingreso, no antes. Llegados a este punto surge la posibilidad de mejorar la comunicación entre los servicios que componen el hospital, tanto los que nutren de pacientes como los que los acogen. Conocer la situación en el Servicio de Urgencias antes de la realización del ingreso puede ayudar al personal del servicio receptor a agilizar las tareas que conlleve una cantidad de ingresos diarios más elevada de lo normal o poner en marcha medidas extraordinarias con motivo de una alta ocupación. Cuanto antes se sea consciente de la demanda de hospitalización futura, mejores y más efectivas serán las acciones a desarrollar “aguas abajo” del proceso hospitalario. Situación deseable del flujo de información interdepartamental También resulta importante conocer el estado diario de los servicios que pudieran sustituir, con carácter especial, las labores desempeñadas en el nuestro. En el caso que estamos estudiando el SMI posee un carácter generalista, de él han ido surgiendo otros servicios hospitalarios mediante la especialización. Esta razón hace que algunos pacientes puedan ser ingresados en varios servicios dependiendo de la Servicio de Aparato Digestivo Servicio de Medicina Interna Servicio de Neumología Servicio de Urgencias Servicio de Cardiología ANEXOS 132 ocupación de los mismos en el momento de formalizar el ingreso. En nuestro caso, el SMI solapa parte de su oferta de atención médica con, entre otros, el Servicio de Neumología, el Servicio de Aparato Digestivo y, en menor medida, con el Servicio de Cardiología. La posibilidad de que un paciente sea ingresado indistintamente en uno de estos servicios o en el SMI hace recomendable la existencia de un canal de comunicación periódico mediante el cual los responsables de cada uno de estos servicios puedan valorar la ocupación de los mismos y gestionar mejor las situaciones de alta ocupación. Adicionalmente sería recomendable habilitar un sistema de comunicación menos intenso que los anteriormente descritos con los servicios hospitalarios más habituados a acoger pacientes ectópicos de los servicios anteriormente mencionados. Esta comunicación interdepartamental podría realizarse mediante una breve reunión diaria en aquellas épocas con una habitual saturación periódica en la que cada uno de los responsables de estos servicios informe al resto sobre los datos de interés. Auxiliarmente también podría facilitarse esta información en tiempo real haciendo uso de la intranet clínica. De igual modo, cuanto mayor sea la información que conozcamos y mayor sea el margen temporal del que dispongamos, más preparados estaremos para afrontar sus consecuencias. El segundo apartado susceptible de mejorar estaría orientado a reducir el número de ingresos inadecuados y mejorar la ubicación de aquellos que requieran de atención hospitalaria. Como se ha explicado anteriormente, en la actualidad el proceso de ingreso y admisión de pacientes está estructurado en una serie de actividades consecutivas repartidas entre los servicios implicados y que no ofrecen posibilidad de retorno a un nivel anterior. Estos servicios o unidades sirven como acceso al hospital o gestionan la distribución de los pacientes, sin embargo, ninguno de estos servicios es el responsable del cuidado de los pacientes una vez finalizado el proceso de ingreso. El desconocimiento de las capacidades humanas de las que dispone el servicio en el momento puede derivan en ingresos inadecuados o cuya ubicación no se corresponda con las necesidades reales del paciente. Incluso en ingresos adecuados ANEXOS 133 dentro del propio servicio, la asignación de un facultativo u otro puede orientarse a las necesidades especiales del paciente según la patología que presente. Esta ubicación errónea o mejorable puede conducir, en el mejor de los casos, a la necesidad de un traslado intrahospitalario, con el consiguiente consumo adicional de tiempo y recursos que este supone. Situación actual de los servicios intervinientes en el proceso Para mejorar este punto, sería aconsejable la inclusión de una figura conocedora del servicio y de los recursos materiales y el capital humano disponibles dentro del proceso de ingreso y admisión. No obstante, no siempre sería necesario realizar un filtrado sobre los pacientes que solicitan ingreso. Dada la naturaleza generalista del servicio y siendo el servicio de mayor tamaño del hospital, durante los periodos de baja presión de urgencias el SMI podría continuar con el funcionamiento habitual, pudiendo alojar tanto a pacientes ectópicos de otros servicios, como recibir a pacientes propios e incluso a pacientes de otras especialidades médicas en momentos de agobio puntual en dichos servicios. La gran oferta de camas de la que dispone el SMI hace que este pueda facilitar su utilización como apoyo al resto del hospital cuando estas camas no son requeridas por pacientes propios del servicio. Durante los periodos con una alta presión de Urgencias, habitualmente en los meses correspondientes con el periodo invernal, resulta necesario realizar un filtrado sobre los pacientes que soliciten hospitalización. Las condiciones de funcionamiento del hospital difieren sustancialmente de las anteriormente mencionadas, y en consecuencia, deberán aplicarse acciones que prioricen el acceso a la atención médica de aquellos pacientes que más la necesiten. Este filtro estaría orientado tanto a minimizar los Unidad de Gestión de Camas Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Interna Controles de Enfermería 1 2 3 ANEXOS 134 ingresos innecesarios como a mejorar la distribución entre servicios y dentro del propio servicio. Detectando aquellos pacientes cuyo estado de salud no revista de la gravedad necesaria como para proceder al ingreso, y cuya atención médica pueda ser suministrada en el domicilio mediante medicación, o diariamente por los servicios de Atención Primaria, conseguiremos liberar tanto al servicio como al hospital de una carga de trabajo que podrá ser empleada en la atención de otros pacientes. Además, mediante la distribución adecuada de pacientes entre servicios se conseguirá una atención más especializada en la patología de los pacientes, de lo que se beneficiarían los usuarios. La asignación de un facultativo en particular a un determinado paciente estaría orientado a utilizar los conocimientos y experiencia de este en la atención médica en particular que requiera el paciente. Estos dos aspectos organizativos conducirían a una mejora en la calidad de la atención médica percibida por los pacientes mediante la especialidad, esta especialidad también puede adicionalmente acortar la estancia de los pacientes en las instalaciones hospitalarias, lo cual resultaría muy beneficioso en periodos con una alta ocupación. La forma más sencilla de conseguir los resultados potenciales que se desean es la creación de una nueva figura asistencial, dentro del SMI, a la que denominaremos “Gestor de Ingresos del SMI”. Situación final de los servicios intervinientes en el proceso Debido a la experiencia requerida para ejercer las funciones asociadas a esta figura y el conocimiento de los recursos disponibles en el servicio, dicho papel será 1 2 3 4 Unidad de Gestión de Camas Servicio de Urgencias Servicio de Medicina Interna Controles de Enfermería Gestor de Ingresos del SMI 5 ANEXOS 135 ejercido de modo rotatorio por los jefes clínicos del SMI, el Jefe de Servicio y los Jefes de Sección, en turnos de una semana de duración. Este Gestor de Ingresos será fácilmente localizable cuando se requiera su presencia a través del teléfono móvil. De acuerdo con la normativa relativa al procedimiento de gestión de camas que rige todo el hospital (explicada en el apartado 7.8 de los anexos), esta figura deberá ubicarse en paralelo al personal de la Unidad de Gestión de Camas y actuar de manera previa a la decisión de la ubicación, ya que una vez procedido el ingreso no existe posibilidad de retorno. La acción del GISMI se desencadenará a solicitud de la UGC cuando se solicite un ingreso en el servicio y su función principal es, basándose en la información clínica disponible, orientar la ubicación del paciente en el SMI en la unidad más adecuada para su proceso. Esta ubicación podría ser tanto una cama vacía en el momento del ingreso como una ocupada que aunque en ese momento no exista información en la intranet sobre su estado futuro, es conocido por los facultativos del servicio que el paciente que está ubicado en ella causara alta durante las próximas horas. De este modo podría evitarse la necesidad de realizar un fuera de área. Si la saturación momentánea imposibilita el ingreso dentro de las instalaciones del servicio, también podrá recomendar la asignación del paciente mediante un fuera de área perteneciente a una sección en concreto del servicio. Esta decisión eliminaría la arbitrariedad asociada a la asignación de los pacientes ectópicos mediante el sistema rotativo empleado actualmente. Esta comunicación entre el SMI y la Unidad de Gestión de Camas previa al ingreso de un paciente simplificaría enormente el complejo trabajo que desempeñan en esta unidad, especialmente cuando existe un déficit de oferta hospitalaria. Igualmente haría de la comunicación y aceptación del ingreso por parte de la Unidad de Enfermería correspondiente un mero trámite, ya que los problemas asociados al ingreso que pudiera ocasionar un nuevo paciente ya habrían sido tratados previamente por el Gestor de Ingresos. La participación del SMI en el proceso de gestión de ingresos permitirá, como valor añadido, una mejor selección de la unidad, de las que componen el SMI, que debe ANEXOS 136 responsabilizarse del nuevo ingreso. De este modo se puede progresar en la implantación de un nuevo modelo asistencial del servicio que se basa en la adecuación, lo más ajustadamente que se pueda, entre las necesidades de los pacientes y los recursos del servicio. Idealmente 4 , esta figura debería cubrir las 24 horas, durante todos los días del año (24/7/365) y es probable que su ubicación deba ser previa a la UGC y situarse entre esta y el Servicio de Urgencias. No obstante, un despliegue de estas características requiere una experiencia previa, un estudio detallado “ad hoc” de los pros y contras, un nuevo diseño y una mejor coordinación con Urgencias y otros servicios médicos. El tercer y último punto que podría ser fácilmente mejorable estaría asociado a la Orden de Ingreso. La orden de ingreso es el documento que rige todo el proceso de ingreso y admisión, y la información contenida en ella son los únicos datos sobre los que se apoya el personal de la Unidad de Gestión Camas a la hora de decidir el ingreso en una ubicación. Como acabamos de mencionar, en los periodos de alta ocupación esta decisión de la ubicación estaría apoyada por el Gestor de Ingresos, por lo que la dificultad asociada a esta se reduciría. No obstante, en los periodos con una ocupación dentro de la normalidad no sería necesaria la intervención de ningún miembro del SMI, por lo que la decisión de la ubicación recaería únicamente en el personal de la Unidad de Gestión de Camas. Aunque en estos periodos la distribución de los pacientes no es crítica, sí que sería recomendable mejorarla facilitando a su vez las tareas del personal que realiza esta tarea. Esta mejora podría realizarse mejorando la información contenida en la Orden de Ingreso mediante la adhesión de información adicional relativa al paciente que sea relevante para determinar la ubicación. Esta información adicional deberá estar formada por el historial clínico del paciente. Esta información sobre las estancias previas del paciente en el hospital simplificaría las tareas a realizar en la asignación de una cama, conociendo el servicio 4 Durante la realización de este proyecto, y en parte gracias a él, se ha autorizado por la Comisión de Dirección del Hospital la creación de la figura del Gestor de Ingresos del SMI. ANEXOS 137 que le prestó asistencia sanitaria previamente y los motivos que ocasionaron ese ingreso. Aparte de las consecuencias derivadas de una correcta distribución, el ingreso de un paciente en la misma sección en la que estuvo ingresado anteriormente, con el mismo personal sanitario, mejoraría la relación entre pacientes, familiares y personal del hospital, proporcionando una atención sanitaria más cercana y aumentando la calidad del servicio percibida. Introduciendo estos simples cambios en el funcionamiento diario del hospital se conseguirían mejoras sustanciales sobre la distribución de pacientes, esto derivará en un mejor aprovechamiento de los recursos del hospital y como consecuencia de esto, mejoraría la calidad de la atención médica obtenida por los pacientes. Finalmente, puede esperarse de la introducción de los cambios propuestos una mejor coordinación con el resto de servicios del área médica, con los que se comparte muchos problemas e intereses.