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GRADO EN NUTRICIÓN HUMANA Y DIETÉTICA TRABAJO FIN DE GRADO: “ESTRATEGIAS DEL DIETISTA-NUTRICIONISTA EN EL TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LAS DISLIPEMIAS Y SU APLICACIÓN EN UNA UNIDAD DE LÍPIDOS HOSPITALARIA” Autor: Paloma Delgado Bavai Tutor Universidad: Teresa Sanclemente Hernández Área de Conocimiento: Nutrición y Bromatología 3-12-2013 RESUMEN El incremento progresivo de las enfermedades cardiovasculares en las últimas décadas, las ha convertido en un auténtico problema de salud pública. Las dislipemias son uno de los principales factores de riesgo para la arterioesclerosis y enfermedades cardio-vasculares junto con la hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo. Teniendo en cuenta la magnitud y complejidad de este tipo de patologías, tan solo un enfoque terapéutico multidisciplinar y sustentado en distintos pilares conduce al éxito con estos pacientes. Más allá del tratamiento farmacológico, en los casos que así lo requieran, estos pilares deben incluir: A) Intervención dietética, preferiblemente una intervención dietética personalizada que mejora de forma significativa la eficacia del consejo dietético generalizado en la normalización del perfil lipídico y la pérdida de peso; B) Ejercicio físico, en combinación con la dieta C) Soporte psicológico para favorecer la adherencia al tratamiento y evitar la frustración y abandono del paciente. Dada la formación del dietista–nutricionista, su papel en este tipo de tratamientos cobra especial relevancia. Mediante la descripción de cuatro clínicos de pacientes dislipémicos tratados en la consulta de la Unidad de Lípidos del Hospital San Jorge durante mi periodo de Practicum, se ponen de manifiesto los beneficios y, por tanto, la necesidad de establecer un tratamiento personalizado adaptado a cada paciente en función de sus necesidades y peculiaridades (tanto a nivel nutricional y/o dietético como a nivel de soporte psicológico). Para ello, en el desarrollo del TFG se incluye: la valoración inicial realizada a cada uno de los cuatro casos, la descripción de la intervención dietética y del soporte psicológico utilizados según la situación particular de cada uno así como los resultados obtenidos con el tratamiento realizado y su comparación con resultados previos en la misma consulta y otros derivados de la revisión bibliográfica realizada. Como conclusiones principales destacan: A) La necesidad de una valoración personalizada para cada paciente; B) Los beneficios de una entrevista motivacional, evitando las restricciones y fomentando el consumo de alimentos beneficiosos (como los ricos en omega-3); C) La necesidad de dar un enfoque global a la valoración nutricional del paciente, atendiendo a todos sus requerimientos nutricionales, y por último D) la puesta en valor de la dieta mediterránea como máximo exponente de una dieta variada y equilibrada y sus efectos beneficiosos sobre el control del peso. ÍNDICE Página 1. INTRODUCCIÓN 2 2. OBJETIVOS 4 3. METODOLOGÍA 5 4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1. RESULTADOS GENERALES DE LA CONSULTA 7 4.2. CAMBIOS DIETÉTICOS CON GRAN MOTIVACIÓN Y RESULTADOS VISIBLES 12 4.3. CAMBIOS DIETÉTICOS CON GRAN MOTIVACIÓN Y RESULTADOS POCO O NADA VISIBLES 20 4.4. CAMBIOS NUTRICIONALES CON NADA DE MOTIVACIÓN/RECHAZO AL CAMBIO Y RESULTADOS POCO O NADA VISIBLES 25 4.5. CAMBIOS DIETÉTICOS CON NADA DE MOTIVACIÓN Y RESULTADOS POTENCIALMENTE VISIBLES 32 5. CONCLUSIONES 37 6. BIBLIOGRAFÍA 39 Página 1 ABREVIATURAS EMPLEADAS ACC/AHA: American Collegue og cardiology / American Heart Association ACT: Agua Corporal Total Cal T: Calorías Totales CM: Centímetro Col T: Colesterol Total Cuch: cucharada DHA: Ácido docosahexaenoico dl: decilitro EPA: Ácido eicosapentaenoico g: gramos GER: Gasto Energético en Reposo Glu: Glucosa GGT: Gamma glutamil transpeptidasa HDC: Hidratos de Carbono HDL-C: High Density Cholesterol IMC: Índice Masa Corporal KG: kilogramo LDL-C: Low Density Cholesterol MG: miligramos RGV: Ratio Grasa Visceral SALUD: Servicio Aragonés de Salud SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad SENC: Sociedad Española de Nutrición Comunitaria TG: Triglicéridos VIT: vitamina VLDL: Very Low Density Cholesterol µG: microgramos %MG: Porcentaje de masa grasa Página 2 1. INTRODUCCIÓN Dislipemia es una alteración cualitativa y/o cuantitativa de los lípidos plasmáticos. Éstas pueden ser primarias o secundarias y su implicación en las enfermedades cardiovasculares en general y en la enfermedad aterosclerótica en particular, está ampliamente reconocida. En sus distintas formas de presentación, es uno de los principales factores de riesgo para la arterioesclerosis y enfermedades cardio-vasculares junto con la hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad y tabaquismo1,2. El incremento progresivo de las enfermedades cardiovasculares en las últimas décadas, las ha convertido en un auténtico problema de salud pública. Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en Europa, representando el 49% de todas las muertes y el 30% de las muertes antes de los 65 años constituyendo la primera causa de muerte en España y la tercera en años potenciales de vida perdidos1,2. Las intervenciones sobre hábitos alimenticios y estilo de vida han demostrado un efecto beneficioso en el paciente dislipémico, bien de modo directo al mejorar los perfiles lipídicos, como indirecto, al disminuir su riesgo cardio-vascular mediante el control de otros factores de riesgo, con frecuencia presentes en nuestros pacientes como hipertensión arterial, diabetes mellitus y , principalmente, sobrepeso u obesidad2. Dada la magnitud y complejidad de este tipo de patologías, tan solo un enfoque terapéutico multidisciplinar y sustentado en distintos pilares nos conducirá al éxito con nuestros pacientes3,4. Estos pilares deben incluir: intervención dietética, ejercicio físico y soporte psicológico. En la promoción y prevención de la enfermedad cardiovascular, aparte del control de los factores de riesgo clásicos, la dieta juega un papel predominante5. Una de las causas de hiperlipemias secundarias es la alimentación rica en grasas saturadas. Se ha podido comprobar que una modificación de las grasas de la dieta, sustituyendo parte de las grasas saturadas por insaturadas, tiene efectos muy beneficiosos en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares, (un 14% para hombres permaneciendo al menos 2 años con esta modificación)6. Además también se ha podido comprobar que la sustitución de grasas saturadas con grasas poliinsaturadas logra una mayor reducción de la fracción LDL-C y una elevación del HDL-C superior a la obtenida si las grasas saturadas son sustituidas por monoinsaturadas. Una reducción de la grasa total sin modificar las proporciones de grasas saturadas, poliinsaturadas, monoinsaturadas y trans tiene escasos efectos en los perfiles lipídicos. Por lo tanto se puede considerar que la estrategia dietética más beneficiosa en el paciente hiperlipemico es la sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas7. Página 3 Además hemos de tener en cuenta que en la actualidad, gran número de evidencias científicas demuestran que el consumo de ácidos grasos omega-3 produce una disminución en el riesgo cardiovascular, llegando a estar recomendado por la AHA, la Sociedad Americana de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología el consumo de 1g de EPA +DHA, abundante en pescados azules y frutos secos como la nuez, de modo que las grasas esenciales (omega-6 y omega-3) deberían constituir el 6-10 % de la ingesta energética diaria8. Todo ello, por supuesto englobado, dentro de un adieta mediterranea9. Según la ACC/AHA, American Heart Association, en su guía sobre hábitos de vida para reducir el riesgo cardiovascular en adultos publicada recientemente, incluye la dieta con fuerza de recomendación A (Fuerte recomendación, alta certeza, basada en evidencia científica, de beneficios importantes) como estrategia para reducir los factores de riesgo cardiovasculares. Entre sus características destaca el consumo abundante de vegetales, fruta y cereales y la disminución del consumo de bebidas azucaradas o carnes rojas a 1-2 a la semana, así como la limitación de grasas saturadas de la dieta a un 5-6 % y un menor consumo de grasas trans10. De este modo el papel del nutricionista evoluciona y pasa de ser visto como una figura restrictiva a jugar un papel educacional y motivador para el consumo de los alimentos beneficiosos. El ejercicio físico11 es el segundo, y no por ello menos importante, pilar para una intervención nutricional global y de éxito. Además de aportar un efecto beneficioso sobre el peso y la composición corporal, entre sus efectos beneficiosos se señalan el aumento de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), disminución de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y en algunos, de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), así como la disminución de la presión arterial y de la resistencia a la insulina lo que le convierte en un elemento imprescindible de mejora de la salud aún en situaciones de normopeso12. También la ACA/AHH hace referencia al ejercicio como estrategia para reducir los factores de riesgo cardiovascular, esta vez con una fuerza de asociación B (moderada recomendación, moderada certeza basada en la evidencia de un beneficio moderado o elevado, o elevada certeza de que el beneficio es elevado). Así aseguran que la práctica de ejercicio aeróbico 3-4 veces por semana durante 40 minutos a una intensidad moderada-elevada, disminuye el LDL-C y el no-HDL-C10. Respecto el soporte psicológico13,14, el refuerzo de la autoestima, la empatía, la negociación con el paciente de objetivos realistas a corto, medio y largo plazo, la participación activa del paciente en el diseño de la intervención a realizar son técnicas clave para favorecer la adherencia al tratamiento y evitar la frustración y abandono del paciente. El soporte psicológico y la capacidad pedagógica del Página 4 dietista con el paciente, cobra especial relevancia ya que, como nutricionistas, debemos lograr hacer ver la necesidad de introducir unos cambios en la dieta y vender unos resultados no objetivables por el paciente ni a simple vista, ni a corto plazo, como ocurre en los pacientes dislipémicos normopeso o con otras carencias nutricionales como déficit de calcio, vit D o vit B12. Además de una modificación de sus hábitos alimentarios , es preciso el cambio de otros hábitos como la compra de alimentos, adaptación de horarios, relaciones sociales… y es ahí donde la capacidad pedagógica y de motivación del terapeuta cobra especial importancia, por ejemplo estableciendo etapas (los cambios propuestos deberán ser progresivos, adaptándonos a la capacidad y voluntad de cambio del paciente) Hay que establecer una serie de objetivos a negociar siempre con el sujeto afectado y a realizar en diferentes etapas. La motivación también es clave, especialmente en el caso del paciente normopeso, donde las necesidades de cambio y sus logros son menos evidentes. Se deberán plantear objetivos realistas que no creen falsas expectativas con la consecuente frustración y abandono del tratamiento. Conocer las peculiaridades del día a día del paciente es imprescindible para poder establecer unas pautas realistas y factibles, por ello la necesidad de un tratamiento personalizado es fundamental para lograr la adherencia del paciente al tratamiento. Si a esta necesidad de abordar la enfermedad simultáneamente desde distintos ángulos, le añadimos que una intervención dietética personalizada15 mejora de forma significativa la eficacia del consejo dietético generalizado en la normalización del perfil lipídico y la pérdida de peso, es donde la figura del dietista –nutricionista cobra especial relevancia como profesional que reúne las competencias necesarias para una i ntervención nutricional lo más completa posible. 2. OBJETIVOS Mediante la descripción de cuatro casos clínicos de pacientes dislipémicos tratados en la consulta de la Unidad de Lípidos del Hospital San Jorge durante mi periodo de Practicum, trataré de poner de manifiesto los beneficios y, por tanto, la necesidad de establecer un tratamiento personalizado adaptado a cada paciente en función de sus necesidades y peculiaridades (tanto a nivel nutricional y/o dietético como a nivel de soporte psicológico). Página 5 3. METODOLOGÍA Para el desarrollo del TFG se incluirá: la valoración inicial realizada a cada uno de los cuatro casos, la descripción de la intervención dietética y del soporte psicológico utilizados según la situación particular de cada uno así como los resultados obtenidos con el tratamiento realizado y su comparación con resultados derivados de la revisión bibliográfica realizada. Para cada nuevo paciente se estableció la siguiente mecánica de trabajo: 3.1. En la 1ª visita se obtenían los siguientes datos: 3.1.1 Datos personales. Incluía, nombre completo, fecha de nacimiento, un teléfono de contacto, dirección, para valorar su accesibilidad a la consulta, estado civil y número de convivientes en el domicilio. Además se obtenían datos acerca del consumo de tabaco y alcohol y actividad física. 3.1.2 Hábitos alimenticios. La estimación de la ingesta dietética conlleva el obtener información sobre los alimentos consumidos por individuos o grupos16. Un adecuado registro nos permitirá obtener la información necesaria para poder entender el origen de algunas alteraciones de nuestro paciente o detectar otras no conocidas en un principio. Para su elaboración empleamos: A) Recordatorio 24 horas16, obtiene información completa de la ingesta alimentaria de un individuo durante un período de 24 horas, El entrevistador pregunta extensamente sobre el consumo de alimentos y bebidas durante las 24 horas previas a la entrevista11 o durante el día anterior a la entrevista desde el desayuno hasta que el individuo se acostó. B) Historia dietética16. Para determina la dieta habitual, se pregunta al sujeto sobre sus hábitos dietéticos pasados, el número y tipo de comidas normalmente consumidas. Cada comida se discute por separado para determinar cuáles son los alimentos usados, así como su frecuencia. Las cantidades son estimadas con la ayuda de medios visuales, tales como fotografías, en nuestro caso mediante las láminas del Álbum fotográfico de porciones de alimentos18. C) Encuesta dietética, a través de la cual se hacía hincapié en hábitos alimenticios de un modo más general, tales como horarios, cambios de rutinas en fines de semana, consumo de sal, platos preferidos…. A través de la combinación de estos tres métodos directos de recogida de datos obtendremos una estimación mejor y más precisa de la dieta habitual del individuo entrevistado, pues los inconvenientes de un método son contrarrestados por las ventajas del otro16. 3.1.3 Estudio antropométrico. La exploración física incluía peso, talla, perímetro de cintura, cadera, brazo, muslo y muñeca y se realizaba la bioimpedancia con la báscula Tanita que Página 6 mediante la resistencia que ofrecen los tejidos al paso de la corriente eléctrica obtenemos los porcentajes de masa grasa y de agua corporal total, la masa grasa en kilos, la masa muscular y el ratio de grasa visceral. Dado que los tejidos adiposos tienen muy poca o ninguna conductividad eléctrica (tejido magro más cantidad de agua), es posible determinar la proporción de tejido adiposo respecto a otros tejidos. A mayor resistencia eléctrica mayor % de grasa corporal17. Con estos datos, de un modo preliminar previo a su estudio más completo, nos orientábamos hacia su estado corporal. 3.1.1 Se enseñaban las láminas del Álbum fotográfico de porciones de alimentos18 para poder cuantificar de modo más fiable el consumo de alimentos en la historia dietética. 3.1.2 Recomendaciones generales, al finalizar la consulta y hasta la próxima visita se hacía hincapié en algunas medidas generales sobre las que el paciente podía empezar a actuar como el control del aceite, empleo de spray para el aceite, realización de 5 comidas al día, incremento de actividad física… para que las fuese realizando hasta nuestra próxima visita a los 15 días. donde se le entregaría la plantilla semanal 3.2. En la 2ª visita se hacía entrega de la plantilla semanal elaborada con el programa informático Easydiet siguiendo el Sistema de Intercambios 19 acorde a sus necesidades y se explicaba al paciente cualquier duda que le hubiese surgido. Se pesaba al paciente de nuevo para tener un control de su evolución. 3.3. La 3ª visita también era a los 15 días, se preguntaba por la plantilla si la veía factible, si pasaba hambre, sobre el cumplimiento, si era de su agrado…Se pesaba nuevamente y se hacía recuerdo de 24h16 para valorar su cumplimiento, además del refuerzo motivacional positivo según cada caso. 3.4. La 4ª visita y sucesivas se efectuaba a los 15 días. Peso y recordatorio 24 horas y refuerzo positivo. A partir de esta cita el intervalo de visitas dependía de la adherencia del paciente y de sus necesidades. En función del éxito del paciente las pautas de actuación de las siguientes visitas se iban modificando. La repetición de la medición de perímetros y la impedancia se individualizaron en cada caso en función de la evolución del paciente. Como consideré que el principal éxito de esta consulta es la adherencia del paciente, es decir, “lograr que vuelva” ideé una organización en la confección de menús de más restrictiva a más tolerante con distintos tipos de alimentos en función de su aporte calórico reforzando así la motivación del paciente, sirviendo como incentivo para continuar con las visitas y rechazando la idea de régimen restrictivo frente a la alternativa de “aprender a comer”. Página 13 Su ingesta típica consistía en: Desayuno 8:00 : 1 vaso de leche semidesnatada con 3 cuch de postre de azúcar y 2 de Eko, y 4 galletas María Almuerzo 11:00 : una pulga de jamón serrano con tomate y aceite+1 Coca-cola 0. Comida 14:00 : 3-4 veces a la semana un primer plato de verdura hervida con patata y un segundo de carne(ternera, pollo o cerdo) a la plancha 1 vez por semana pasta con queso rallado y bacón y también arroz con bacón y verduras en un palto hondo colmado, a veces repite. Lentejas cada 15 días con bacón y arroz acompañadas de ensalada con lechuga, atún, queso freso... Para beber toma agua, 1 rebanada pan 10 cm y de postre yogur griego o flan Los fines de semana come en casa de los padres, son comidas más abundantes y grasas, bebe 1 lata Coca Cola light y de postre pasteles y dulces variados Merienda 18:00 : pan 10cm con 2 lonchas de jamón york y 1 loncha mediana de queso para untar, además de un vaso de leche semidesnatada y 3 cuch postre Cola Cao y 2 de azúcar. Cena 21:30 : 5 veces por semana ensalada para compartir con queso freso, atún, palitos de cangrejo… 2-3 veces a la semana pescado blanco enharinado 200g, salmón cada 3 semanas 1 vez por semana: Tortilla de 1 huevo con jamón y queso, 4-5 salchichas Frankfurt, hamburguesa con jamón de york y queso para fundir Cada 15 días, se comía ½ pizza familiar de 4 quesos, pan con tomate, snacks varios, refrescos y varios pasteles. Para beber tomaba agua, pan 60g y de postre fruta (manzana o uvas) y siempre una rodaja de 1 cm e grosor de queso semicurado. Su recuerdo 24 horas consistió en: Desayuno 8:00 : 1 vaso leche semidesnatada+4 galletas María+3 cuch postre azúcar Almuerzo 11:00 : 1 pulga de jamón york +tomate +1 cortado con azúcar Página 14 Comida 14:00 : 1 y ½ plato hondo de caldo de cocido+3 filetes de lomo a la plancha +pan 30g+1 flan de vainilla+1 cortado+1 porción 5 cm de dobladillo de canela Merienda 19:00 : pan 15cm +1 loncha jamón york+1 loncha chorizo +1 loncha queso para untar de 1 cm+1 vaso de leche +3 cuch postre de Cola Cao Cena 21:15 : 4 salchichas+1 tazón de puré de calabacín y patata+ 1 porción de 1 cm de queso curado+ pan 5 cm +1 manzana +4-5 uvas+ 1 vaso de leche semidesnatada + 1 trozo de dobladillo 5 cm . Se le realizó un estudio antropométrico mediante talla y peso, perímetros principales y bioimpedancia, obteniendo los siguientes resultados: Altura: 178 cm Peso : 90 Kg IMC: 28’48 Sobrepeso Perímetro: Cintura: 105’5 cm Bioimpedancia: Masa grasa %: 25’2 (8-19’9) Masa musc: 65.3Kg Agua total%: 52% Ratio grasa visceral 9 Se le mostraron las fichas del Álbum fotográfico “Laminas de pociones de alimentos a tamaño real”18 y todas sus raciones superaban con creces las láminas mostradas. Con esta valoración general, se procedió a dar unas recomendaciones generales como incrementar la actividad física, controlar el uso de aceite, aumentar el consumo de frutas o limitar la cantidad de azúcares. Con estas medidas se le citó en 2 semanas para entregarle su menú semanal. Para su elaboración se usó el programa informático Easydiet, se calculó su gasto energético medio basándonos en las fórmulas de la FAO, del Institute of Medicine para una actividad sedentaria, ligera y la fórmula de Mifflin para el cálculo del GER. Obtuvimos un Gasto energético medio para un peso corregido de Wilkens de 79’5 Kg de 2800 Cal. Nuestro paciente presentaba un sobrepeso grado II según la clasificación de la OMS en función del IMC20, y reconocía haber engordado 12 kilos en los últimos 24 meses, por lo que para el cálculo de la dieta se optó por hacer una restricción de 500 Cal20,21 quedando la distribución de nutrientes del siguiente modo: Cal T: 2300 Cal Hd C: 52% (263g) Proteínas 16% ( 95g) Grasas 32% ( 75g), Se confeccionó la plantilla diaria según el Sistema de Intercambios19 ( tabla 5): Página 15 Intercambios Desayuno Almuerzo Comida Merienda cena Lácteo desnatado 1 0’5 0’5 Azúcar 1 0’5 Fruta 1 1 1 Hidratos 2 2 5 1 2 Prot 1 1 2 0’5 2 Grasas 2 1 5 1 3 Verdura 2 1 Tabla 5: Plantilla diaria según el Sistema de Intercambio de Alimentos En su 2ª visita a los 15 días se le entregó la plantilla, se explicó su composición, se resolvieron posibles dudas y se le pesó nuevamente, había perdido 800g. Resultados: Al tratarse del primer paciente que acudió a la consulta se le realizaron un total de 10 visitas en los 7 meses que duró el seguimiento. A medida que el paciente fue perdiendo peso se fueron ajustando los menús a su nueva situación, incorporando nuevos alimentos para hacerlos más variados y apetecibles a fin de asegurar su continuidad en la consulta. La aceptación por parte del paciente fue absoluta, y su seguimiento de la dieta minucioso, como se pudo comprobar en sus resultados antropométricos (Tabla 6): % MG MG MMusc %ACT RGV Peso IMc 6-11-12 25’2 23’2 65’3 52 9 90 28’4 27-5-2013 12’6 8’9 58’7 60’7 3 71 22,4 Variaciones -12’6 -14’3 -6’6 +8’7 -6 -19 -6 Tabla 6: Variación de los valores antropométricos al inicio y al final de la intervención nutricional. La representación de su pérdida de peso queda mejor reflejada en la siguiente gráfica (gráfica 5): Página 16 Gráfica 5: Representación de la evolución del peso en Kg Como se puede ver hubo una pérdida progresiva y constante hasta el último día, más intensa los primeros meses con una media de unos 2 -3 kilos de perdida al mes los primeros meses, a 1-1’5 Kg de perdida mensual en las últimas 3 visitas. Según la el documento Consenso de Fesnad-Seedo 2011 sobre obesidad21 es suficiente un déficit energético de entre 500 y 1.000 kcal diarias sobre las necesidades energéticas del paciente obeso adulto para producir una pérdida de peso del 8%, nuestro paciente experimentó una pérdida del peso corporal del 21%, en los primeros 6 meses de tratamiento, o de 0’5-1 Kg/ semana. Sin embargo, el principal problema que presentaba nuestro paciente era su rechazo a realizar cualquier tipo de actividad física, de modo que a pesar de que su evolución, tanto analítica como de peso, eran adecuadas, al realizar nuevas bioimpedancias se observó que, además de una disminución notable de la masa grasa, también lo estaba haciendo la masa muscular. Se le insistió en la necesidad de realizar ejercicio y el paciente comenzó a salir a andar 1 hora diaria. En las siguientes bioimpedancias se comprobó que su descenso de masa muscular se había frenado respecto las anteriores manteniendo la pérdida progresiva de masa grasa. De los 6,6 Kg de masa muscular que perdió nuestro paciente 2 se perdieron el primer mes y el resto 4,6 de un modo más homogéneo en los 6 meses siguientes (gráfica 6). 90 89,2 87,4 84,9 81,5 78,7 76,5 73,7 72 71 0 20 40 60 80 100 peso KG peso KG Página 17 Gráfica 6: Representación de los valores de Masa Grasa (Kg) y Masa Muscular ( Kg) determinados mediante bioimpedancia. El porcentaje de masa grasa perdida y de agua total corporal se relacionaron de un modo inversamente proporcional (gráfico 7): Gráfico 7: Representación de los valores de % Masa Grasa , % Agua Corporal Total y ratio Grasa Visceral determinados mediante bioimpedancia 23,2 18,4 10,5 8,9 65,3 63,7 59,6 58,7 0 10 20 30 40 50 60 70 M Grasa M Musc Lineal (M Musc) 25,2 20,5 14,3 12,6 52 54,1 59,3 60,7 9 7 4 3 0 10 20 30 40 50 60 70 M Grasa % ACT% RGV Página 18 A nivel analítico los resultados fueron igualmente positivos (tabla 7 y gráfica 8): ColT LDL HDL TG Ac Urico Glu 6-11-12 221 157’4 38 128 5’6 113 27-5-2013 150 94’4 39 83 4’7 91 Variaciones -71 -63 +1 -45 -0,9 -22 Tabla 7: Evolución de los parámetros analítico principales Gráfica 8: Representación de la evolución de los principales parámetros analíticos El descenso del LDL-c fue de 63 mg/dl, un 40 %, respecto la cifra de LDL-C inicial. Ya que nuestro paciente no presentaba factores de riesgo cardiovascular añadido, sus cifras límite de LDL-C se situaban en 130 mg/dl. Tras 6 meses de intervención logramos reducirlas de modo importante tomando como referencia la AHA/ACC24. Conclusiones: Se trata por lo tanto de un paciente tipo, con sobrepeso y alteraciones en el perfil lipídico, en el que nuestra intervención dietética debe obtener resultados en ambos sentidos, mejorar su IMC y sus valores analíticos. El hecho de tener que actuar sobre ambos aspectos a la vez facilita nuestro trabajo, ya que a través de unos resultados objetivos, como es la pérdida de peso, nos es más fácil motivar al paciente y asegurar su adherencia al tratamiento dietético en busca de unos resultados no objetivables a simple vista, como son los analíticos, pero de mayor importancia a la hora de asegurar un correcto estado de salud. 0 50 100 150 200 250 LDL ColT TG HDL Página 19 Al acudir a nuestra consulta el paciente presentaba un Síndrome Metabólico definido por International Diabetes Federation como26: Presencia de obesidad central, definida por la medida del perímetro de la cintura en población europea de ≥ 94 cm en varones y ≥ 80 cm en mujeres, 105 cm en nuestro caso. Junto a 2 o más de los siguientes factores: – Aumento de los triglicéridos (≥ 150 mg/dl o 1,7 mmol/l) o tratamiento específico para la reducción de los triglicéridos, – cHDL reducido (< 40 mg/dl o 1,03 mmol/l en varones y < 50 mg/dl en mujeres) o tratamiento específico para esta alteración en el cHDL, 37 mg/dl para nuestro paciente – Aumento de la presión arterial: sistólica ≥ 130 y/o diastólica ≥ 85 mmHg, o toma de tratamiento antihipertensivo – Aumento de la glucosa plasmática en ayuno: glucemia ≥ 100 mg/l (5,6 mmol/l), o diabetes tipo 2 anteriormente diagnosticada. (113mg/l) Sin embargo 7 meses más tarde, tras una intervención puramente nutricional, sin medicación alguna, se lograron normalizar todos los valores. Todos excepto el cHDL, sobre el cual solo logramos un incremento de 1 punto. El paciente fue reacio en todo momento a realizar ejercicio físico. El ejercicio físico sistemático ha mostrado ser efectivo en reducir los factores de riesgo de morbilidad y mortalidad para enfermedades metabólicas y cardiovasculares en la población general e incluso entre la población físicamente activa12,27. De los lípidos en plasma, el C-HDL y los TG son las moléculas más sensibles a cambiar su concentración por la actividad física. Se ha observado en personas sedentarias, que con ocho semanas de entrenamiento aeróbico moderado (ejercicio al 60%-70% de su máxima frecuencia cardiaca de reserva) y con sesiones mínimas de 20 minutos, 3 días por semana, se incrementa el C-HDL y disminuyen los TG28. Por lo tanto es básico recordar que la intervención nutricional sobre el exceso de peso (sobrepeso y obesidad) debe sustentarse sobre tres pilares fundamentales, a cual más importante: dieta hipocalórica, soporte psicológico y ejercicio físico29. Nuestro paciente siguió las recomendaciones nutricionales meticulosamente y estaba muy motivado psicológicamente pero, si bien logramos que incrementara su actividad física de nada, a salir a andar 1 hora 3 veces por semana, lo que contribuyó a frenar su pérdida de masa muscular, ésta no fue suficiente para lograr elevar su cHDL. Página 20 De haber continuado la consulta, éste debería haber sido nuestro principal objetivo de actuación para lograr una intervención completa y de éxito. 4.3. CAMBIOS DIETÉTICOS CON GRAN MOTIVACIÓN Y RESULTADOS POCO O NADA VISIBLES En este caso se trata de un paciente varón de 36 años, casado sin hijos. Actividad profesional sedentaria, conserje. No presenta alergias ni intolerancias alimenticias. Intervenido quirúrgicamente de dos hernias discales y portador de 2 placas metálicas lumbares con cuadros frecuentes de dolor que le obligan permanecer en reposo. Cuando le es posible camina 1 hora diaria y hace bicicleta 1 hora, 1 vez a la semana. Acude a nuestra consulta remitido por el Dr Puzo por presentar alteraciones analíticas de su perfil lipídico. Destacan: Col T 250, HDL 53; LDL 153 y TG 220. También se pudo apreciar elevación del ácido úrico 7’7 y de la GGT 105. Con estos datos nuestra entrevista se centró en el consumo de alcohol, que en un principio aseguró como ocasional, 3-4 cervezas algún sábado. Con estos datos continuamos con la sistemática habitual de la consulta. Se comenzó por historia nutricional, con la encuesta dietética, ingesta típica y recuerdo 24 horas. De todas ellas cabe destacar que el paciente solo realizaba 3 comidas al día, desayuno, comida y cena, con abundante picoteo de embutidos y salmón entre horas. En su ingesta típica se comprobó que hacía: Desayuno completo hacía las 9 de la mañana, compuesto por 1 vaso de leche semidesnatada+ 3 galletas María +3 cuch postre azúcar y una fruta. Sus comidas, a las 14 horas, consistían en: - legumbres (lentejas) 1 vez /semana sin embutido como plato único. -Sopa de sobre 2 veces /semana más un 2º plato de carne (pollo, pavo, ternera) o pescado (panga, merluza, fletan, trucha…) preferiblemente a la plancha o al horno -Verdura sin patata (4 veces /semana) y un 2º plato de carne o pescado. -Pasta: 1 vez/15 días con tomate frito de bote chorizo y longaniza. Plato único -Arroz: 1 vez/mes con marisco y verduras. Plato único Página 21 No comía pan. Sus postres consistían en un yogur con azúcar o 1 pieza de fruta, y chocolate (4 onzas) con pan y azúcar o 1 tarrina queso fresco desnatado. La cena se componían de: sopas o gazpachos de sobre 2 veces a la semana con 2 tostadas(20g) o conejo, pollo asado (120g) , tortilla 2 huevos con 1 lata atún en aceite 40g, acompañado de lechuga 150g o berenjenas a la plancha 4-5 rodajas. De postre 1 fruta El recuerdo 24 horas de esta 1º visita fue el siguiente: Desayuno 9:00; Chocolate a la taza 1 vaso con 3 bizcochos Almuerzo 12:00; 1 cerveza y ½ torta de anís Comida 15:00; Espinacas salteadas 200g, 2 gambones, patatas fritas 150g 1 cazo de garbanzos con verduras 1 yogur chocolate Cena 21:00; ¾ pizza familiar jamón y queso+1 loncha jamón serrano con grasa+ 1 rodaja fuet 5 cm +1 rodaja chorizo 5 cm +2 anchoas+1 oliva negra 2 cervezas +1 infusión con 2 cuch café de azúcar Los datos más relevantes de su valoración antropométrica fueron: Altura: 172 cm Peso: 74’3 Kg IMC: 25’11 Normopeso Perímetros: Cintura: 85 cm No se pudo realizar la bioimpedancia al haberle implantado material metálico por sus lesiones discales. Se le mostraron las fichas del álbum fotográfico “Laminas de pociones de alimentos a tamaño real”18 y se comprobó que sus raciones se ajustaban a las mostradas en las láminas. Con todos estos datos se hizo hincapié varias veces en el consumo de alcohol y snacks y finalmente acabó reconociendo que había sido un “verano de excesos” con un consumo de 4-5 cervezas diarias, 3-4 vermuts por las tardes y consumo diario de 3-4 paquetes de cortezas y otros aperitivos. Página 22 Se le dieron unas pautas generales: Realizar las 5 comidas al día, mejor distribución de las comidas, disminuir su porcentaje en la cena, control de la ingesta de alcohol y snacks, control del azúcar o control del aceite, uso de spray difusor. Con estas medidas se le citó en 2 semanas para entregarle su menú semanal. Para su elaboración se usó el programa informático Easydiet, se calculó su gasto energético medio basándonos en las fórmulas de la FAO, del Institute of Medicine para una actividad sedentaria, ligera y la fórmula de Mifflin para el cálculo del GER. Obtuvimos un Gasto energético medio para un peso corregido de Wilkens de 2600 Cal. A pesar de que nuestro paciente no presentaba un sobrepeso evidente , si reconocía haber engordado 6 kilos en los últimos meses, por lo que para el cálculo de la dieta se optó por hacer una restricción de 500 Cal ya que puede ser adecuada una intervención en el caso de un peso inestable con un aumento progresivo e importante en un período de tiempo relativamente corto (aumento de más de 5 kg en un tiempo inferior a un año)20 quedando la distribución de nutrientes del siguiente modo21 (tabla 8): Cal T: 2100 Cal Hidratos de Carbono: 50% (263g) Proteínas 18% ( 95g) Grasas 32% ( 75g) Intercambios desayuno almuerzo comida merienda cena Lacteo desnatado 1 0’5 0’5 Azucar 1 Fruta 1 1 1 Hidratos 2 2 4 2 2 Prot 1 1 1 1 Prot 2 2 1 Grasas 2 2 4 1 3 Verdura 2 1 Tabla 8: Esquema de la distribución de intercambios de alimentos diaria. Con esta distribución y basándonos en el Sistema de intercambios de alimentos19 confeccionamos un menú semanal que se le entregó al paciente en su 2º visita. Resultados: El paciente acudió regularmente a sus visitas, un total de 6 en 5 meses y el cumplimiento de la dieta y las recomendaciones dadas fue muy elevado como se pudo observar en los resultados finales tanto Página 29 Su porcentaje de Masa Grasa pasó de estar en valores límite de obesidad, 22’1 ( entre 21 y 25%) a valores de normalidad 17% , definida esta según la SEEDO20 por valores de porcentaje de Masa Grasa entre 12 y 20%. Su pérdida mensual fue aproximadamente de 1’68 Kg al mes o un 9’7 % del peso inicial por lo que cumplió sobradamente, con los datos de referencia sobre pérdida de peso deseable ofrecidos por la SEEDO a los que ya hemos hecho referencia con anterioridad (gráfica 12). Gráfica 12: Representación de la evolución del peso (Kg) hasta el final de la intervención. A nivel analítico también se apreciaron mejorías (tabla 12). ColT LDL HDL TG Ac Urico Glu 18-12-2012 229 165 41 115 6,3 100 Variaciones -20 -24 +1 -27 -0,8 -8 Tabla 12. Variaciones de los principales parámetros analíticos en sangre al final de la intervención. El LDL-C descendió 24 mg/dl, un 14%, dando unas cifras finales de LDL de 141 mg/dl, próximas a los valores deseables para población general (<130 mg/dl)22 (gráfica 13) además, de acuerdo con ensayos controlados aleatorios en la prevención primaria, una reducción de 0,6 mmol/l (10%) del colesterol sérico reducirá la cardiopatía coronaria en el 25%5. 86,5 85,2 84,2 82,5 79,9 78,2 78,1 72 74 76 78 80 82 84 86 88 peso KG peso KG Página 30 Gráfica 13: Representación de las variaciones de los principales parámetros analíticos en sangre al final de la intervención. A pesar de que el objetivo principal de mejora antropométrica y analítica lo habíamos cumplido, nuestro auténtico logro radicaba en el consumo de lácteos y el aporte necesario de calcio y vit D a su dieta sin necesidad de suplementos farmacológicos. Así, si comparamos el aporte de estos 2 nutrientes en su primer recuerdo 24horas, con un recuerdo post y con el menú original antes del consumo de Densia Forte, a través del programa Easydiet obtenemos la siguiente gráfica (tabla 13 y gráfica 14): RECUERDO 24 HORAS 18-12-13 1ªPLANTILLA SEMANAL RECUERDO 24 HORAS 26-2-13 DESAYUNO 1 kiwi 1 vaso zumo enriquecido+90g pan+ jamón york 30g+aceite girasol 5g 1 Densia Forte 1 manzana ALMUERZO Bocadillo 10cm+salchichón 40g 2 higos secos+4 tostadas 40g+1 tarrina queso blanco desnatado 75g+jamon york 30g+2 nueces Bocadillo 10cm +30g jamón serrano sin grasa 1 mandarina COMIDA pasta con aceite 10ml, un plato hondo Conejo 140g+patata 270g+escarola 200g judías verdes+180g patata+ 165 141 229 209 115 88 41 42 0 50 100 150 200 250 LDL ColT TG HDL Página 31 100g 100g+1 tomate +1 cebolla+2 nueces + aceite 20g+1 vaso zumo enriquecido + pan 30g costilla cerdo 150g 3 fresones Pan 30g Aceite 30g MERIENDA 2 mandarinas 1 plátano 5 castañas Pan 20g+lomo embuchado 30g+2 almendras Pan 30g+pavo 30g+2 nueces CENA un huevo frito, una rebanad pan molde y 10 cm de longaniza Acelga 200g+patata 180g+1 huevo+6 langostinos+1 naranja+ pan 30g +aceite 15g Lechuga 75g+pasta 100g+queso rallado 30g+jamon york 30g+1 naranja+ aceite 20g CALCIO mg 261’4 847 1200 VIT D µg 1’9 2’9 6’3 Tabla 13. Recuerdos 24 horas al incio, tras 1º menú elaborado en la consulta y tras incorporación de Densia Forte a su dieta Grafica 14: Representación comparativa del consumo de Calcio (g) y de Vit D (µg) en los distintos recuerdos 24horas. y respecto las Recomendaciones Consumo Diarias(RCD) 0,26 1,9 0,85 2,9 1,2 6,3 0,9 5 0 1 2 3 4 5 6 7 Calcio g Vit D µg Recuerdo 24h 1 Plantilla1 Recuerdo 24h 2 RCD Página 32 Conclusiones: Se trata de un varón joven, sedentario, con un IMC en el límite para considerarse sobrepeso grado I y con un desequilibrio nutricional severo en lo referente al consumo de calcio y vit D. Por lo tanto, una vez más y especialmente en este caso debemos actuar sobre los tres pilares básicos de la intervención nutricional. La dieta debe ser ajustada cuantitava y cualitativamente, potenciar el ejercicio, sobre todo en este caso donde nuestro paciente debe potenciar el desarrollo de su masa ósea, probablemente afectada por las carencias de calcio y vit D y por último, pero también básico, el soporte psicológico que nos permitió acceder a nuestro paciente rompiendo el desafío que mantenía con su madre desde hacía años sobre el consumo de lácteos. Aunque el motivo originario de su consulta fue ajustar su dieta para mejorar sus parámetros analíticos, como dietistas no podíamos plantear una intervención aislada obviando los desajustes con el aporte de calcio y vit D. Esto era especialmente difícil, ya los beneficios de su consumo no son apreciables de modo objetivo por el paciente. De este modo más allá de ajustar sus niveles de colesterol, el objetivo principal acabó siendo, una vez más, el planteamiento de una intervención dietética global donde se busca y prioriza el equilibrio en cantidad y calidad de todos los nutrientes, obteniendo como resultado final una mejora de todos los parámetros. 4.5. CAMBIOS DIETÉTICOS CON NADA DE MOTIVACIÓN Y RESULTADOS POTENCIALMENTE VISIBLES En este caso nos encontramos con una paciente de 43 años, casada y con 1 hijo. La paciente vive sola desde hace 2 años ya que el marido por problemas económicos ha debido ir a trabajar al extranjero y con su hijo no tiene relación alguna. Presenta un síndrome depresivo en tratamiento desde el fallecimiento de su hijo menor hace 10 años así como ataques de ansiedad por los que también precisa medicación. Hasta hace 3 años trabajó como auxiliar de guardería, actualmente está tramitando la invalidez por varias hernias discales. No realiza ningún tipo de actividad debido a sus dolores de espalda, antes practicaba esquí de fondo, senderismo y natación con su marido. Nos deriva la paciente el Dr Puzo desde la consulta de lípidos por presentar la siguiente analítica: Col T: 263 HDL: 53 LDL: no fue calculado en la analítica TG: 476 La determinación de colesterol LDL (cLDL) no suele hacerse de manera directa, se calcula mediante la fórmula de Friedewald39 (si los triglicéridos son <400 mg/dl-4,45 mmol/l) Como en nuestro caso éstos superaban esa cifra, el LDL no se calculó. La paciente se mostraba muy nerviosa y desconfiada contestando a las preguntas acerca de su dieta de un modo bastante impreciso y evasivo, incluso con desinterés. Por lo que antes de continuar con Página 33 una historia dietética de la que pocos datos fiables iba a obtener, preferí invertir la mayor parte del tiempo en conocer su historia personal y a través de una conversación, que acabó siendo fluida, indagué en sus hábitos alimenticios. De ellos cabe destacar que realizaba 4 comidas al día, no merendaba, con un horario bastante variable, comía de pie, de la propia cazuela sin servirse la comida en un plato y hacía 2 años que tenía aversión a los lácteos de todo tipo (le producía nauseas ver como sus amigas se echaban leche en el café) pero en ocasiones intentaba obligarse a tomar un yogur que nunca llegaba a terminar, o algún trozo de queso curado, también con poco éxito y grandes esfuerzos. Evitaba las verduras frescas en general, especialmente el tomate y algunas hervidas como las coles de Bruselas, así como las frutas, solo alguna naranja. También había eliminado de su dieta los cereales de desayuno o galletas, la ternera y los frutos secos sin poder especificar el porqué. De guarnición para acompañar la carne empleaba patatas fritas de bolsa o tomate frito de bote. Además tomaba 2 vasos diarios de vino en comida y cena, y refrescos azucarados 1-2 latas al día. Así, su ingesta típica quedaba de la siguiente manera: Desayuno 9:00-9:30: Zumo de tetrabrik (un trago sin vaso), un trozo de pan 30g con mortadela (2 rodajas) u otro embutido. Almuerzo 12:00: pan 30g con embutido, a veces tortilla. Comida 14:30-15:00: Legumbres 2 veces por semana; lentejas con verduras, patata y jamón o garbanzos con verduras bacón y patata. Cuando estaba el marido en casa ponía una ensalada para el marido de la que ella “picaba algo” como ahora está sola ya “no se molesta”. Verdura hervida con patata 3 veces por semana y de segundo plato carne (salchichas o lomo de cerdo con patatas fritas de bolsa), o pescado (gallo, sardinas, penca) frito o la plancha Puré y sopas evitaba tomar. Pasta 1 vez a la semana con tomate frito, cuando estaba el marido con carne picada. Arroz los domingos con marisco y guisantes. No tomaba pan ni postre, a veces una naranja. Merienda (sin horario): a veces zumo de tetrabrik Página 34 Cena 22:00: sándwich de jamón y queso o tortilla francesa o endibias con palitos de cangrejo o sardinas en lata. A veces intentaba tomarse medio yogur después de cenar, pero dejó de comprarlos porque “se le caducaban todos”. Su valoración antropométrica consistió en : Peso 74’6 Kg Altura 167’5 IMC 26,75 Perímetro: Cintura : 88 De la bioimpedancia destacar el porcentaje de masa grasa 37’7% (rango establecido según la Tanita 23-33’9%), masa muscular 43’7 Kg (normal), ratio de grasa visceral 8. Era evidente que la partida de su marido había desestabilizado sus rutinas alimenticias y eso se reflejaba en su analítica y en un aumento de peso de 6 kilos en estos 2 años. Además ella se mostraba preocupada porque cuando él volvía le mostraba su disconformidad con sus nuevos hábitos. De este modo se descubrió su “talón de Aquiles”. Se le dieron unas pautas generales como la necesidad de comer sentada, en un sitio fijo, como hacía cuando estaba su marido, servirse la comida en un plato para poder controlar la ración, hacer 5 comidas al día… y se tanteó la posibilidad de ir introduciendo alguno de sus “alimentos prohibidos”. Con estos datos y apoyándonos en el programa de Easydiet calculamos su gasto energético medio según las fórmulas de la FAO, del Institute of Medicine para una actividad sedentaria, ligera y la fórmula de Mifflin para el cálculo del GER. Obtuvimos un Gasto energético medio para un peso corregido de Wilkens 67’3 KG de 2000 Cal. Se aplicó una restricción de 500 cal que se distribuyeron de la siguiente manera20 (tabla 14): Cal T: 1500 Cal Hd C: 50% (188g) Proteínas 18% ( 68g) Grasas 32% ( 53g) Intercambios desayuno almuerzo comida merienda cena Lacteo desnatado 0’5 0’5 0’5 0’5 Verdura 2 1 Azucar 1 Fruta 1 1 1 Hidratos 1 1 3 1 1 Prot 1 1 2 1 Grasas 1 1 4 3 Tabla 14: Distribución diaria de los alimentos en función del Sistema de intercambios Página 35 Con esta distribución y basándonos en el Sistema de intercambios de alimentos19 confeccionamos un menú semanal que se le entregó al paciente en su 2º visita. Resultados: Nuestra paciente realizó un total de 4 visitas en 5 meses, no pudo acudir a un par de citas por problemas familiares. Su peso final fue de 76’1 Kg, es decir había ganado 1’5 Kg desde que venía a la consulta, dato que en principio se interpretaría negativamente, sin embargo, en sus analíticas mantuvo el Col T en un rango similar 277 ( +14) pero los TG habían descendido considerablemente (- 154) y se apreciaba una ligera elevación del HDL (+4)(gráfica 15). Pero el auténtico éxito que se obtuvo con esta paciente radicaba en la reintroducción de sus “alimentos prohibidos” y la recuperación de conductas alimenticias adecuadas, como el comer sentada, en plato… Todo esto se reflejaba en la paciente que transmitía un aumento de la autoestima y superación personal, favorecido aún más por los elogios de su marido que, al volver unos días a casa, decía estar “maravillado” ante los cambios que había logrado, algo que todavía le sirvió de mayor estímulo a nuestra paciente. En nuestra última visita la paciente tomaba diariamente leche desnatada y yogur, cereales en el desayuno, frutos secos, 2-3 piezas de fruta, verdura, en ensalada y hervida. Había vuelto a comer ternera haciéndola picada con la pasta. Había limitado el vino de las comidas y cenas a los fines de semana, al igual que los refrescos y zumos. Los segundos platos los acompañaba de verdura en lugar de las patatas fritas. Gráfica 15.: Representación gráfica de la evolución de los principales parámetros analíticos . 263 277 476 322 53 57 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 ColT TG HDL Página 36 Si comparamos su ingesta típica al inicio, al final y con las raciones recomendadas por la SENC (Sociedad Española de Nutrición Comunitaria)40 obtenemos el siguiente gráfico (gráfica 16): Gráfico 16: Representación comparativa de la evolución del consumo al principio y al final de la intervención y respecto las raciones recomendadas por la SENC Conclusiones: Se trata de una paciente con un ligero sobrepeso, IMC 26’1, una alteración del perfil lipídico a expensas principalmente de los triglicéridos y un severo desorden en sus hábitos alimenticios. En los últimos años había desarrollado fobias a distintos alimentos, lácteos, frutas, verduras, ternera, frutos secos…probablemente como manifestación de un trastorno depresivo de años de evolución y problemas de índole familiar. Para lograr algún resultado positivo en esta paciente se debió cambiar por completo la pauta de actuación. El primer objetivo era conseguir un clima de confianza y seguridad para la paciente en la consulta que nos permitiese conocer sus fobias y sus principales limitaciones con la comida. Por lo tanto se debió transformar la consulta de nutrición en un improvisado gabinete psicológico, donde a través de la escucha de nuestra paciente se fue realizando la intervención nutricional. El soporte psicológico fue en este caso el principal arma para lograr los resultados nutricionales deseados14. 0 2 4 6 8 10 12 SENC INICIO FIN Página 37 Lamentablemente la consulta finalizó en mayo, por lo que su seguimiento fue más breve de lo deseado, a pesar de ello se lograron resultados positivos que se plasmaron tanto a nivel analítico, con un descenso importante de los triglicéridos, como a nivel de hábitos alimenticios (realizar 5 comidas al día, sentada, horarios regulares, inclusión de todos los grupos de alimentos…) y a nivel personal con una importante mejora de la autoestima. 5. CONCLUSIONES El hábito dietético es un determinante importante del riesgo de enfermedades crónicas y mortalidad global, si bien hay pacientes en los que la intervención farmacológica se hace imprescindible, la adopción de un régimen dietético saludable es preferible a la medicación a largo plazo en la población en general, a fin de prevenir o retrasar la aparición de enfermedades y de reducir la carga en los servicios sanitarios5. Mediante la descripción de los datos obtenidos en la consulta de nutrición del Hospital San Jorge durante mi realización del Practicum y a través de la exposición de los cuatro casos clínicos más representativos de la práctica diaria de un dietista, se han obtenido las siguientes conclusiones: 1. El tratamiento del exceso de peso (sobrepeso y obesidad) debe contemplarse desde un punto de vista amplio que ha de sustentarse sobre varios pilares a cual más importante: dieta hipocalórica, soporte psicológico y ejercicio físico. Esto sería extrapolable a cualquier intervención nutricional, ya que como hemos podido ver a través de los casos presentados, no es infrecuente encontrarnos con pacientes normopeso pero con unos desequilibrios nutricionales importantes, bien por desconocimiento, bien por fobias o por hábitos adquiridos en el seno familiar. 2. La entrevista motivacional 30 es un elemento clave para el éxito en la intervención del paciente. Debemos potenciar sus puntos fuertes habiendo hincapié en el consumo de determinados alimentos (nueces o pescado azul ricos en Omega 38), por ejemplo, preferiblemente a la prohibición de otros (grasas saturadas). 3. Todo esto implica un conocimiento elevado de nuestro paciente, que solo podremos obtener mediante una intervención personalizada sobre el mismo. En comparación con las recomendaciones estándar generales, se ha comprobado que el asesoramiento dietético frente a ningún asesoramiento o con asesoramiento menos intensivo, promueve cambios moderadamente beneficiosos en la ingesta dietética informada (menor ingesta de sal y grasas y mayor ingesta de fibras, frutas y vegetales) y en algunos factores de riesgo cardiovascular (presión arterial, colesterol total, colesterol LDL)5. Página 38 4. El soporte psicológico y la capacidad pedagógica 13,14 del dietista se hacen imprescindibles, sobre todo en aquellos casos en situación de normopeso pero con desviaciones nutricionales (dislipemias, déficits vitamínicos...) en los que los beneficios no son tan fácilmente objetivables como una pérdida de peso. 5. Visión global del paciente. Como dietistas no podemos limitar nuestra intervención a unos datos aislados de peso o lípidos, debemos ver al paciente como un todo. Por intensa y eficaz que fuese nuestra intervención sobre el peso o los niveles plasmáticos de LDL-C y más allá de los resultados excelentes que en estos parámetros pudiésemos obtener, nunca sería completa si dejamos al margen factores tan importantes como el aporte necesario de todos los macro y micronutrientes a través de una dieta equilibrada y variada. 6. Dieta Mediterránea. Caracterizada por una abundancia de alimentos de origen vegetal, mínimamente procesados y estacionales, preferentemente frescos; fruta fresca como postre típico diario; consumo de dulces ocasional; aceite de oliva como principal fuente de grasa; un consumo bajo o moderado de productos lácteos (principalmente queso y yogur), así como de pescado y de aves; consumo de huevos semanal; carne roja en pequeñas cantidades; y un consumo bajo o moderado de vino, habitualmente durante las comidas19. Son varios los estudios que sugieren, en su conjunto, un efecto beneficioso sobre el control del IMC y la obesidad9, si además tenemos en cuenta el alto grado de aceptación por parte de nuestros pacientes y su asociación por parte de los mismos como pilar fundamental de un estilo de vida saludable , se convierte en un instrumento fundamental en nuestra consulta.