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1 Universidad de Zaragoza Escuela de Enfermería de Huesca Grado en Enfermería Curso Académico 2013/2014 TRABAJO FIN DE GRADO TRABAJO FIN DE GRADO: REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA MAS EFECTIVAS EN LA PREVENCIÓN DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA Autora: Berta Royo Caballero Tutor: Ángel Orduna Onco CALIFICACIÓN: 2 ÍNDICE 1Resumen…………………………………………………………………………………………….. 3 2 - Abreviaturas……………………………………………………………………………………….. 4 3 - Introducción…………………………………………………………………………………………5 - Definición de NAVM. - En España. - En América 4 - Objetivos…………………………………………………………………………………………….. 8 - Principal - Secundarios 5 - Metodología………………………………………………………………………………………….9 - Material y métodos utilizados de prevención 6 - Desarrollo y resultados………………………………………………………………………….10 -Analización de 6 intervenciones de enfermería en 11 estudios……….10 -Discusión………………………………………………………………………………….17 7 - Conclusión……………………………………………………………………………………………18 8 - Bibliografía…………………………………………………………………………………………..19 9 - Anexo 1……………………………………………………………………………………………….23 Anexo 2………………………………………………………………………………………………..24 Anexo 3………………………………………………………………………………………………..26 Anexo 4………………………………………………………………………………………………..28 Anexo 5………………………………………………………………………………………………..29 3 1-RESUMEN La Neumonía asociada a ventilación mecánica, es la primera causa de mortalidad por infecciones nosocomiales, en pacientes ingresados en UCI .Aparecen en relación con las actuaciones y cuidados sanitarios. En España, actualmente está integrado ya en muchas UCIs, el protocolo de “Neumonía Zero” para la prevención de NAVM. Debemos conocer muy bien las intervenciones de enfermería de este protocolo, para aplicarlas correctamente (ya que se ha demostrado con estudios que ha disminuido la incidencia de NAVM, desde la aplicación del proyecto). La incidencia de NAVM, varía entre el 9% al 67% de los pacientes, se notifican de 4,4 a 15,2 casos por cada 1.000 días de ventilación mecánica. La letalidad de los pacientes ventilados por más de 48 horas es del 20 a 25%, con una incidencia del 1% por cada 24 horas de VM. Una de las prioridades de los profesionales sanitarios, es prevenir posibles riesgos, y promover la seguridad de los pacientes .Una correcta y continua formación en enfermería, es uno de los pilares preferentes en la prevención. El riesgo de adquirir neumonía, es 21 veces mayor en los pacientes expuestos a ventilación mecánica, aumenta la estancia en UCI y en el hospital. Conclusión: Su prevención es una prioridad, se debe disminuir la morbimortalidad, el coste de la atención, y mejorar la seguridad del paciente. Las medidas no farmacológicas, son las más económicas, fáciles de aplicar, y requieren conocimientos previos, por parte de enfermería. Palabras clave: “Neumonía Zero”, Neumonía asociada a ventilación mecánica, Unidades de Cuidados Intestivos, enfermedades nosocomiales. 4 2-ABREVIATURAS NAVM: Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica. VM: Ventilación Mecánica. VMI: Ventilación Mecánica Invasiva. VMNI: Ventilación Mecánica No Invasiva. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. NZ: Neumonía Zero. Bz: Bacteriemia Zero SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. SEEIUC: Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias. SEIMC: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. GTEI: Grupo de trabajo de enfermedades infecciosas. APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II. ENVIN: Encuesta Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial. CDC: Centers for Disease Control and Prevention. HELICS: Hospital in Europe Link for Infection Control through Surveillance. NHSN: National Healthcare Safety Networt. PSI: Plan de seguridad integral en UCI. MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 5 3-INTRODUCCIÓN Las neumonías se pueden clasificar, en hospitalarias (Nosocomiales) y extrahopitalarias (adquiridas en la comunidad).El CDC de Atlanta (EE.UU) define la neumonía nosocomial, como “toda infección pulmonar en la que existen evidencias de su adquisición en hospitales o instituciones cerradas, que no debe existir la infección antes del ingreso, no debe ser consecuencia de complicación de una infección presente antes del ingreso” (1). La NAVM, es el tipo de neumonía que se produce en pacientes con intubación endotraqueal o traqueotomía, que no esté en periodo de incubación, ni durante la intubación. Se incluyen las neumonías posteriores a 72 horas tras la entubación, o tras su retirada (2) (ANEXO 1). He elegido este trabajo, porque es muy importante que enfermería, conozca las intervenciones más adecuadas para prevenir la NAVM. Es necesario una formación previa, por parte de las enfermeras en: - Las medidas no farmacológicas, que han demostrado la disminución y prevención de la NAVM “El manejo de la vía aérea(aspiración de secreciones del paciente)”,” lavado de manos del personal antes /después de la manipulación”, “comprobación del neumotaponamiento antes de cada intervención relacionada con el tubo endotraqueal”,” lavado de boca del paciente con clorhexidina al 0.12%”, “elevación de la cabecera de la cama del paciente”,” favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación”, “evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales(excepto si están sucios)”(2). En España en 1994 GTEI-SEMICYUC desarrolló la ENVIN, como registro informatizado de la incidencia de infección nosocomial. Se utiliza para conocer las tasas de infección, y evaluar si sus indicadores, se encuentran dentro de las cifras recomendadas por SEMICYUC. Se comenzó, con la participación de 35 unidades, 1884 pacientes. El registro ENVIN-HELICS es uno de los principales registros de infecciones nosocomiales en las UCIs. El proyecto “NZ” Y “BZ”, se creó para que disminuyeran las tasas de infección .Está patrocinado por la “Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad”, con la colaboración de SEEIUC y SEMICYUC .Gracias a este proyecto y a los profesionales sanitarios, que han llevado a cabo sus cuidados de enfermería adecuadamente, se han conseguido disminuir los episodios de NAVM. Las tasas de NAVM, fueron en el comienzo del seguimiento de, 14 a 17 episodios por 1.000 días de VM. 6 En América del 2006 al 2008 con los datos aportados en el NHSN de las UCIs: - 10,7 episodios por 1.000 días de VM en UCIs .La media nacional para todas las UCIs fue de 3,7 episodios por 1.000 días de VM. La campaña americana incluyó, por primera vez, el paquete de medidas para una reducción de la NAVM de Bermick (2006): “The 100k lives campaign”, demostró una reducción del 59% la tasa de NAV en las unidades que habían cumplido el paquete de medidas preventivas (3). En el informe de ENVIN-UCI del 2009, casi la mitad de las UCIs españolas utilizan este programa. Había aumentado la colaboración de más unidades en el proyecto de la “BZ”, 147 UCIs, 15000 pacientes, y 129 hospitales. El conocimiento de las tasas de infecciones relacionadas con el empleo de dispositivos invasores, sirvió para la evaluación de, la calidad asistencial en las UCIs. En este año, se pasó de la vigilancia a la intervención, con la colaboración de la “Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad” y la “Organización Mundial de la Salud”. La tasa de NAVM había disminuido a 11,44 episodios (4). En el informe de ENVIN-UCI del 2011, se inicio el proyecto de “NZ”, es una rama de “BZ”, en el que se consiguió una disminución de NAVM, por las intervenciones del protocolo. Se desarrollaron estrategias para fomentar el cuidado del paciente por parte de los profesionales sanitarios y de la organización sanitaria pública. El resultado fue de 9,41 episodios (5). En el Informe del 2012, se destaca la reducción de la tasa NAVM. Se mejoraron las tasas de participación, a 173 unidades con casi 20.000 pacientes incluidos en los 3 meses de vigilancia oficial. Es el más exitoso de los últimos años. El resultado fue de 7,27 episodios en 2012 (6). El objetivo del proyecto de“NZ”, fue disminuir a nivel nacional, la tasa de NAVM a menos de 9 episodios por 1.000 días de VM. Actualmente este objetivo está cumplido. En el 2013, se hizo un estudio, del 1 de abril al 30 de junio, en 20.799 pacientes ingresados en UCIs, 516 casos fueron de NAVM, con la participación de 170 UCIs, de 151 hospitales de España, 6,87 episodios por 1.000 días de VM .Ha sido la tasa más baja de la historia en España. Mercedes Vinuesa, “Directora General de Salud Pública, Calidad y Cohesión”, señalo la importancia de los proyectos de seguridad,”NZ y BZ”, impulsados por el MSSSI y las Consejerías de Sanidad de las distintas comunidades autónomas (7). Según un estudio que se hizo en el “Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica”, en Santiago de Chile, en las UCIs de cirugía cardiaca, los” Centros de Control de Enfermedades y Prevención”, de Atlanta , informan una media de: - 2,6 episodios de NAVM por1.000 días de VM durante 2006-2008. 7 En Chile, el Ministerio de Salud, en los datos de vigilancia epidemiológica en el 2007, muestran una media de: - 15,7 casos de NAVM por 1.000 días de VM en población general adulta (8). Es la infección más prevalente por encima de las demás infecciones nosocomiales, con una diferencia de mortalidad alta, mayor estancia del paciente en UCI, mayor uso de antibióticos, mayor coste (de 9.000 a 31.000 euros) (9). Aumenta la incidencia de NAVM con la VM de 3 a 21 veces, aumentando entre 1% y 3% por cada día de VM, las tasas de NAVM, varía en función de la enfermedad del paciente, gravedad y edad (10). Una optativa a la VMI seria, la VMNI, para prevenir la intubación endotraqueal, no sustituirla ya que la VMI conlleva riesgos al inicio, como aspiraciones, o durante la ventilación, por la incapacidad de toser y expectorar, que favorece la neumonía nosocomial (11).Esta decisión, es de los facultativos de la unidad, y enfermería le ayuda en su colaboración. 8 3-OBJETIVOS Objetivo principal -Conocimiento de las intervenciones de enfermería más efectivas, para la prevención de NAVM. Objetivo secundarios -Disminución de NAVM mediante los métodos más eficientes. -Formación de las enfermeras de UCI, sobre las intervenciones más efectivas en la prevención de NAVM. -Promover y reforzar la seguridad del paciente, en las UCIs, del Sistema Nacional de Salud. -Comprobación de los procedimientos más efectivos para la prevención de NAVM. 9 4-METODOLOGÍA Material y métodos utilizados de prevención La búsqueda bibliográfica se realizó durante 4 meses, en castellano e inglés, en el período del 2003 al 2013 en: - Protocolos de prevención de NAVM, en la UCI del Hospital San Jorge, de Huesca, y en la UCI del Hospital Clínico Lozano Blesa, de Zaragoza (en estas UCIs se aplicaban correctamente el paquete de medidas del proyecto de “NZ”). -En catálogo roble de la Universidad de Zaragoza, material español en el catálogo completo, sobre: - La neumonía, se encontraron 46 resultados, de los que se desecharon 44. - Infecciones hospitalarias, se encontraron 7 resultados, y se desecharon 6. - Lilac, se encontraron 59 resultados, y utilice 3 artículos de la revista Scielo. Con las palabras clave, neumonía asociada al ventilador. - IBECS se encontraron 28, se desecharon 26. - CUIDEN, Pubmed - Revistas: Medicina Intensiva, Elsevier, Scielo. Intervenciones estudiadas: Cuidados de enfermería en la prevención de neumonías asociadas a VM. Criterios de inclusión : -Pacientes con intubación endotraqueal y sometidos a VM, por un período superior a 48 horas. -Edad mayor de 15 años. Criterios de exclusión: -Pacientes sin confirmación de NAVM. -Neumonía intrahospitalaria no asociada a VM. -Pacientes con traqueotomía previa a la NAVM. 16 6680-Monitorizacion de los signos vitales. 3120-Intubacion y estabilización de las vías aéreas. 2-Comprobacion del neumotaponamiento: 6654-Vigilancia: Seguridad 6650-Vigilancia. 3-Lavado de la boca del paciente con clorhexidina de 0,12% al 0,25 %: 1710-Mantenimiento de la salud bucal 1720-Fomentar la salud bucal. 1730-Restablecimiento de la salud bucal. 4-Posición elevada del cabecero de la cama del paciente: 3390Ayuda a la ventilación. 3200Precauciones para evitar la aspiración. 0840-Cambio de posición. 5-Cambio de los circuitos del respirador: 0699-Proteccion frente a las infecciones. 3300-Manejo de la ventilación mecánica invasiva 3180-Manejo de las vías aéreas artificiales 17 DISCUSIÓN La NAVM, es una complicación del 20% al 25% de los pacientes asociados a VM de más de 48 horas. En España, según el proyecto de “NZ”, se ha conseguido disminuir, con la aplicación de las medidas de prevención (“higiene bucal con clorhexidina”, “control de la presión del neumotaponamiento”, “elevación de la cabecera”, “aspiración de secreciones”, “lavado de manos de los profesionales sanitarios antes y después de cada intervención”). En otros países coinciden con estas medidas de prevención en algunos estudios, como Osvaldo, en las medidas de recomendación, el estudio de Carvajal (“uso de clorhexidina”), o de Lacherade con “ la aspiración subglótica de los tubos endotraqueales” .Sin embargo, en el estudio de Munro, como resultado de mortalidad de los pacientes, fue más elevada en pacientes en que se había aplicado, el “uso de clohexidina y cepillado de dientes”, que los pacientes que no se les había aplicado esos cuidados. 18 7-CONCLUSIÓN 1-Este trabajo está orientado, al conocimiento de las medidas más efectivas en la prevención de la NAVM, que son las que están actualmente en muchas de las UCIs de toda España, y que son las del “Protocolo de NZ” (fueron realizadas por SEMICYUC y SEEIUC, en colaboración con Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad): -Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea. - Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea. -Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento. - Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando clorhexidina (0.12-0.2%). - Posición semi incorporada del paciente. - Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración (en colaboración con los facultativos). - Evitar los cambios programados de las tubuladuras del respirador, humificadores y tubos endotraqueales. 2-He comprobado con los informes de ENVIN-HELIC, que estas medidas del “protocolo de NZ” han sido efectivas desde el comienzo de la aplicación .Se empezó el proyecto, con una tasa de NAVM, de 14 - 17 episodios por 1.000 días de VM ,y se ha conseguido disminuir a 6,87 episodios por 1.000 días de VM (la tasa más baja en España, según ENVIN por la aplicación del protocolo de “NZ”). 3-Es muy necesarios, que las enfermeras de UCI asistan a cursos de formación continuada y actualizada, para conocer las intervenciones de enfermería más efectivas en la prevención de la NAVM. 4-He comparado con otros estudios, la aplicación de los cuidados de enfermería para la prevención de la NAVM. Los resultados han coincidido en algunas de las aplicaciones del protocolo de “NZ”, pero han sido pocos los que coincidían en todas las medidas de la “NZ”. 5-Se debe ofrecer a los pacientes, una garantía adecuada y una excelente calidad en los cuidados de enfermería, para conseguir un Sistema Nacional de Salud y lograr un buen “Plan de Calidad integral” (Anexo 4) 19 BIBLIOGRAFÍA 1-Martínez Berganza A. Desde el ambulatorio a Cuidados Intensivos. Manejo de las neumonías. Edición Elba. Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza.1990. 2Prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. [Internet] [Fecha de acceso 21 Enero 2014]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/Neumonia zero/descargas/Diapositivas_NZero.pdf 3-Protocolo Neumonía Zero. [Internet] [Fecha de acceso 10 Marzo 2014].Disponible en: http://www.semicyuc.org/node/941 4-Estudio Nacional de vigilancia de infección Nosocomial en servicios de medicina intensiva. Informe ENVIN-UCI 2009. 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Neumonía nosocomial, es aquella que se presenta a partir de 48 horas del ingreso hospitalario, o la que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta.Tipos: Precoz, se presenta en los primeros 4 días de hospitalización y tardía a partir del 5ºdia después del ingreso. Neumonía nosocomial asociada a UCI, a partir de las 48 horas del ingreso, en la unidad de UCI, o en las primeras 72 horas tras el alta. Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) -Es el tipo de neumonía, que se produce en pacientes con intubación endotraqueal o traqueotomía, y que no esté en periodo de incubación ni durante la intubación. Se incluyen las neumonías posteriores a 72 horas, tras la entubación. Neumonía Zero, es el proyecto que está en funcionamiento actualmente en muchas UCIs, dirigido a la disminución de la tasa de NAVM (5). 24 ANEXO 2(2) Los artículos buscados son todos sobre la prevención de la NAVM. 1-En esta revisión, hacen referencia a los” cuidados de la boca del paciente intubado con clorhexidina al 1,12 y al 2%”, y se determina su efectividad en la prevención de NAVM. Su método de búsqueda fue en diferentes bases de datos (24). 2Las recomendaciones de este estudio fueron, “asepsia en la intubación del paciente, durante la aspiración de secreciones, uso de agua estéril en los humidificadores, lavado de manos, cambio de circuitos entre pacientes, uso de agua estéril en humidificadores” (12). 3-Se llevo a cabo el proyecto de “Frena la Neumonía”, durante 15 meses, en el que se aplicaron el paquete de medidas no farmacológicas y preventivas de NAVM. Se realizaron, cuestionarios a los profesionales sanitarios, trabajadores de una UCI española, en el que se valoro su nivel de conocimientos y el cumplimiento de las medidas preventivas mediante cuestionarios como: “Formación del personal y elevación del cabecero del paciente. Presión óptima del globo de neumotaponamiento entre 20 y 30cm de H2O para que se pueda evitar microaspiraciones, fugas aéreas y prevenir lesiones traqueales por la hiperpresión, higiene bucal con clorhexidina” (13). 4-Se cogió como muestra de estudio 333 pacientes, como grupo control 164, y la intervención fue sobre,”la aspiración subglótica” fue de 169 pacientes. Es un estudio de 4 centros franceses, las intervenciones de enfermería en la aspiración subglótica, hizo disminuir la incidencia de NAVM con respecto a los pacientes que no lo llevaban (14). 5Este estudio realizado en el “hospital docente de Goiania Goiás (Brasil)”, para la identificación de las acciones del personal de enfermería en UCI, en la prevención de la NAVM.Se observo, los procedimientos realizados por el personal en tres turnos de trabajo (cada profesional se observó al menos tres veces en distintos días), registrando medidas realizadas antes, durante y después del procedimiento. Medidas recomendadas para reducir la NAVM: “Posición de la cabecera de la cama. Higiene bronquial y bucal con clorhexidina. Administración de la dieta. Manejo de los circuitos del ventilador mecánico” (15). 25 6-Las intervenciones con mayor impacto, fueron la implantación de un protocolo de entubación precoz, la incorporación de enfermeras capacitadas en el manejo de los equipos de VM y el uso rutinario de alcohol gel. Intervenciones generales fueron: “Uso de alcohol-gel Supervisión periódica de las medidas de prevención”. Intervenciones específicas: -“Formación de las enfermeras para realizar la limpieza y preparación de: -los equipos de VM (manejo de secreciones, nebulizaciones. -posición sema-sentado (cabecera en posición mayor a 45°). - Incorporación de mangueras desechables, humidificadores pasivos y bolsas de ventilación Estériles para cada paciente. - Reuniones periódicas con el equipo médico y de enfermería para la vigilancia y prevención de NAVM, con el fin de revisar su cumplimiento, reactualización y revisión de normas de VM, de acuerdo a las estrategias de prevención vigente y basadas en la evidencia” (8). 7-Un estudio en una de la Ucis de Goiania Goiás (Brasil), fue sobre la observación del personal de enfermería, para mejorar los procedimientos de prevención de NAVM sobre: “Posición de la cabeza del paciente. Cambio de la posición de la cabecera de la cama. Uso del equipo de protección personal. Higiene bronquial y bucal. Comprobación de la presión del neumotaponamiento del tubo endotraqueal. La instalación de la alimentación enteral (16). 8En este artículo se revisan las medidas no farmacológicas, que son las más económicas, y fáciles de aplicar como: -“Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes y después de manipular la vía aérea y uso de guantes estériles para la aspiración de secreciones. -Mantenimiento y control de la presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O. -Cambio de tubuladuras cada 72 horas. -Posición semincorporada siempre que sea posible y evitar la posición de decúbito supino a 0ºC. -Humidificadores con intercambiadores de calor/humedad -Uso de equipos de succión subglótica (9).