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ÍNDICE Resumen-----------------------------------------------------------1-2 Introducción--------------------------------------------------------3-6 Objetivos------------------------------------------------------------6 Metodología---------------------------------------------------------7-8 Desarrollo-----------------------------------------------------------8-11 Conclusiones--------------------------------------------------------11 Anexos--------------------------------------------------------------16 1 RESUMEN Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria se producen en todo el mundo y afectan tanto a los países desarrollados como subdesarrollados. El 8,7% de los pacientes hospitalizados contraen infecciones nosocomiales, es decir, más de 1,4 millones de personas en el mundo. Su importancia clínica y epidemiológica condiciona altas tasas de morbimortalidad, prolongan las estancias hospitalarias y aumentan los costes sanitarios. El objetivo de este estudio es realizar un programa de educación para la salud dirigido a estudiantes de Ciencias de la Salud con el fin de dotarles de herramientas formativas y facilitadoras en la prevención de estas infecciones nosocomiales. La revisión bibliográfica, basada en evidencia científica, ha sido el marco conceptual del programa. La higiene de las manos es la medida más económica, sencilla y eficaz para prevenir la infección nosocomial, constituyendo el núcleo de las Precauciones Estándar y convirtiéndose en uno de los pilares básicos para el control de dichas infecciones. Palabras clave: Desinfección de las Manos, Infección Hospitalaria, Educación en Salud, Educación en Enfermería, Vigilancia Epidemiológica, Prestación de Atención de Salud, Investigación en Educación de Enfermería. ABSTRACT The infections related to the medical assistance take place anywhere in the world and affect so much to the countries developed as to those of limited resources. 8.7% of the hospitalized patients contract nosocomiales infections, which supposes more than 1.4 million people in the world. They are of great clinical importance and epidemiologist when conditioning 2 discharges rates of morbimortalidad, prolonging the hospital stays and to increase the costs sanitary. The objective of this study is the accomplishment of a program of education for the health directed to students of Sciences of the health with the directed to students of Sciences of the Health with the purpose of equipping to them with formativas and facilitadoras tools in the prevention of these nosocomiales infections. The bibliographical revision, cradle in scientific evidence, has been the conceptual frame of the program. The hygiene of the hands is the economic, simple measurement and effective to prevent the nosocomial infection, it to a great extent constitutes the nucleus of the Precautions Standard and is unquestionably measurement and one of the basic pillars for the control of the nosocomiales infections. Keywords: Hand Disinfection, Cross infection, Health Education, Education Nursing, Epidemiological Surveillance, Delivery of Health Care, Nursing Education Research. 3 INTRODUCCION Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) también denominadas infecciones nosocomiales (IN) constituyen un problema de gran trascendencia económica y social, además de ser un indicador que mide la calidad de los servicios prestados. Son de gran transcendencia clínica y epidemiológica al condicionar una alta morbimortalidad (siendo la segunda causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares), un aumento en la estancia hospitalaria y un elevado coste sanitario. (1.2) La OMS define IN como “Una infección que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento”. (3) Las IRAS se producen en todo el mundo afectando tanto a los países desarrollados como a los de escasos recursos. En los primeros, la incidencia de estas IN es del 5% al 10% de los pacientes hospitalizados en centros para enfermedades agudas (4). La OMS reveló que, en promedio, el 8,7% de los pacientes hospitalizados contrajeron IN lo que supuso que más de 1,4 millones de personas a nivel mundial padecieron complicaciones infecciosas relacionadas con la atención sanitaria multiplicando por 2 la carga de cuidados de enfermería, por 3 el costo de los medicamentos y por 7 los exámenes a realizar. (3,12) Según el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos Ligados a la Hospitalización (ENEAS) las infecciones nosocomiales representan el 25,3% del total de los efectos adversos, tras los errores de medicación (37,4%). (4) En cuanto a Servicios Hospitalarios cabría reseñar que son las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) las que mayor prevalencia de infección presentan, siendo esta de 30 a 40%. Por el contrario, son las áreas de 4 pediatría y ginecología obstétrica las que tienen la menor prevalencia, no superando el 4%. (4) Según los datos del EPINE (Estudio de Prevalencia de Infecciones Nosocomiales) promovido por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH), la prevalencia global de pacientes con IN ha ido descendiendo desde el 8,5% en 1990 hasta valores del 5,6% en 2013 (anexo 1). En la Comunidad Autónoma de Aragón, la prevalencia de pacientes con IN adquirida durante la hospitalización, en el año 2012, fue de 6,04%, tercer dato más alto entre CCAA por detrás de Canarias y Baleares. (5) En la actualidad y según el mismo estudio EPINE, la localización de las infecciones nosocomiales más frecuentes son las de la herida quirúrgica con un 21,8%, seguido de las del tracto respiratorio (en general condicionadas por los sistemas de ventilación mecánica asistida) con un 20,7%. El tercer lugar lo ocupan las de tracto urinario (usualmente asociadas a cateterización de las vías urinarias) con un 19,0% y en último lugar se encuentra la bacteriemias (frecuentemente relacionadas con el uso de catéteres vasculares) con el 14,8%. Estos cuatro tipos de infección constituyen alrededor del 80% de las IN. (5). La vigilancia epidemiológica es la base de los programas de control de infección, es un proceso dinámico que comporta la recogida de datos, su análisis, la interpretación de los mismos y la diseminación de resultados que afectan a un problema de salud, con el objetivo de reducir la morbimortalidad que comporta y mejorar la salud (6). La implementación de programas de vigilancia y control bien estructurados basados en paquetes de intervenciones (bundles) como conjunto de intervenciones de eficacia probada para la prevención y el control de la infección hospitalaria, es una forma rentable y eficaz para disminuirlas (7). Incluyen desde medidas generales como las precauciones estándar (en las que se incluyen los principios básicos del control de las infecciones que son obligatorios en todos los centros sanitarios como la higiene de manos, el uso de guantes, mascarillas y batas) hasta las basadas en el mecanismo de 5 transmisión (con aislamientos respiratorios, de contacto y por gotas) pasando por medidas especificas para cada tipo de IRAS. (4) Se ha estimado que la aplicación de los programas de prevención de las IN pueden evitar alrededor del 65% de las bacteriemias e infecciones urinarias y el 55% de las neumonías y de las infecciones de heridas quirúrgicas. (1,8) Los Center for Disease Control (CDC) de Estados Unidos iniciaron los (Study of the Efficacy of Noso comial Infection Control), conocido como SENIC. El estudio SENIC demostró que los hospitales con programas activos de control de la infección tenían hasta un 32% menos de infecciones hospitalarias que aquellos que no disponían de estas estructuras. (1) La mayoría de infecciones asociadas con la asistencia sanitaria son transmitidas por contacto directo, especialmente por las manos de los profesionales de la salud (9). La higiene de las manos es la medida más económica, sencilla y eficaz para prevenir las IN constituye en gran medida el núcleo de las Precauciones Estándar y es indiscutiblemente la medida y uno de los pilares básicos para el control de estas. (10,11) En el año 2004 la OMS, en su 57ª Asamblea Mundial de Salud, aprobó la creación de una Alianza Internacional, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. En ella se centró en dos áreas muy relevantes, “Pacientes por su propia seguridad” y “Soluciones para la seguridad del paciente”. (12) En el año 2005-2006 el tema elegido para el Primer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente fueron las IRAS cuya prioridad pasó por dirigir la atención y la acción al problema, con el objetivo de potenciar la Seguridad del Paciente y de potenciar la importancia de la higiene de manos mediante el programa “Una atención limpia es una atención segura”. (12) El 5 de mayo de 2009 la OMS lanzó una ampliación del programa: “Salva Vidas”: “lávate las manos”, destinado a promover la higiene de manos como centro de interés en la atención sanitaria a escala mundial, nacional, regional y local. El propósito era reducir la transmisión de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, insistiendo mucho en el uso del 6 modelo de “Los 5 momentos indicados para la higiene de manos”, puntos fundamentales para la seguridad del paciente, personal sanitario y su entorno. El fin era concienciar al personal sanitario de la importancia en la realización de la higiene de manos de forma correcta y en el momento preciso (11,12). Las infecciones nosocomiales afectan cada año a cientos de millones de pacientes en todo el mundo. Son consecuencia involuntaria no deseada de dicha atención sanitaria Con una práctica de higiene de las manos en el momento oportuno y de la forma apropiada puede ser reducidas hasta en un 50 %. (11) OBJETIVOS El objetivo general que se pretende alcanzar es realizar un programa de educación para la salud dirigido a estudiantes de Ciencias de la Salud con el fin de dotarles de herramientas formativas y facilitadoras en la prevención de infecciones nosocomiales. Los objetivos específicos del programa a realizar serán:  Realizar una descripción de las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, sus factores de riesgo y mecanismos de transmisión.  Relacionar la incidencia de la IN descritas con la transmisión directa a través de las manos.  Monitorizar la adquisición de habilidades y actitudes relacionadas con el cumplimiento de las prácticas de control de IRAS. 7 METODOLOGIA El trabajo de fin de grado se basa en la realización de un programa de educación para la salud en la prevención de las IRAS. Ámbito de aplicación del estudio: El ámbito de aplicación del programa de educación para la salud será los centros de atención primaria y los centros de atención especializada. La población diana El presente trabajo tiene su aplicación en estudiantes de ciencias de la salud pertenecientes al distrito de la Universidad de Zaragoza de la zona urbana de Zaragoza, capital, con edades comprendidas entre los 18 y 21 años. Diseño del estudio: El programa de salud está basado en un estudio de revisión bibliográfica de carácter descriptivo. Para lo que se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de PubMed, Scielo, Elsevier, Dialnet y Cuiden. También se consultaron diferentes páginas web, revistas, guías, estudios y libros relacionados con el programa de educación. Los límites empleados para la discriminación de los artículos han sido todos los escritos en inglés y español en los últimos cinco años. Como resultado de la investigación en las bases de datos anteriormente mencionadas se seleccionaron las siguientes publicaciones: BASES DE DATOS ARTICULOS CONSULTADOS ARTICULOS UTILIZADOS PUBMED 3 1 SCIELO 3 1 ELSEVIER 4 3 14 15. World Health Organization. Cuestionario acerca de los conocimientos sobre la higiene de las manos destinado a los profesionales sanitarios. Agosto2009(citado7Mar2014].Disponibleen:http://www.msssi.gob.es/or ganizacion/sns/planCalidadSNS/docs/cuestionario_conocimientos_prof_o ms. 16. Hernández-García I, Meléndez-Marugán D, Sáenz-González M. Conocimiento del personal de Enfermería sobre las medidas para prevenir las infecciones nosocomiales. Enferm Clin. 2012;22:280-2. 17. Programa de educación sobre medidas de prevención y control de infecciones nosocomiales para personal de salud, familiares y visitantes. Instituto Nacional de Pediatría. Agosto 2010 (citado 6 Mar 2014). Disponible en: http://www.pediatria.gob.mx/pci_progra. 18. Flores-González J.C, Hernández-González A, Rodríguez-López C, RoldánCano V, Rubio-Quinones F, Quintero-Otero S, et al. Infección nosocomial del tracto urinario en niños críticos. Med Intensiva. 2011;35(6):344-348. 19. Seguridad del Paciente-Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [sede wed]. Programa higiene de manos.2014 (citado 6 Mar 2014).Disponible en:http://www.seguridaddelpaciente.es/es/proyectos/ financiacionestudios/programa-higiene-manos/diez-preguntas-clavesobre-higiene-manos. 20. Organización mundial para la salud. Material y documentos para la higiene de manos. OMS. 2014 (citado 8 Mar 2014). Disponible en: http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es. 21. Seguridad del Paciente-Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [sede wed]. Programa higiene de manos.2014 (citado 10 mar 2014).Disponible en:http://www.seguridaddelpaciente.es/es/proyectos/ financiacion-estudios/programa-higiene-manos/recursos/folleto. 15 22. Raurell M. Impacto de los cuidados de enfermería en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva. Enferm Intensiva 2011;22(1):31-38. 23. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Proyecto neumoniazero.2011 (citado 7 Mar 2014).Disponibleen:http://www.semicyuc.org/sites/default/files/diapositi vas_nzero. 24. Seguridad del Paciente-Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [sede wed]. Programa higiene de manos. ”Salvar vidas esta en tus manos” [video] (citado 7 Mar 2014).Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/es/proyectos/financiacionestudios/p rograma-higiene-manos. 16 ANEXO 1 PREVALENCIA GLOBAL PACIENTES CON INFECCIONES NOSOCOMIALES. ESPAÑA (1990-2013) Fuente: (informe EPINE 2013) 8,5 7,8 7,3 7,1 7,2 6,9 7,2 6,9 6,7 6,9 6,9 6,7 6,7 6,5 6,5 6,9 6,8 7 7 6,8 6,7 6,3 5,6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Prevalencia global de pacientes con infecciones nosocomiales p r e v a l e n c i a % 17 ANEXO 2 FICHA DE ENCUESTA DE EVALUACIÓN ANÓNIMA DE CONOCIMIENTOS SOBRE CONOCIMIENTOS DE “PREVENCION INFECCIONES NOSOCOMIALES” SEXO: EDAD: ESTUDIOS QUE REALIZA: 1.¿Qué se entiende por infección nosocomial? A. aquella infección que no debe ser tratada como una enfermedad común. B. aquella que necesita un diagnóstico y tratamiento precoz, así como un internamiento hospitalario C. Proceso infeccioso sobreañadido en la persona enferma independiente al proceso patológico por el que acudió al hospital y que reconoce una etiología y una epidemiología intrahospitalaria) 2. Después de contactar con el entorno del paciente es necesario realizar la higiene de manos: A Verdadero B. Falso 3. ¿De las siguientes tipos de infecciones nosocomiales cual es la de mayor mortalidad? A. infecciones respiratorias B. infecciones del tracto urinario C. bacteriemias 4. ¿Cuál de las siguientes es la principal vía de transmisión cruzada de microorganismos potencialmente patógenos entre los pacientes en los centros sanitarios? A. Las manos de los profesionales sanitarios cuando no están limpias B. El aire que circula en el hospital C. Compartir objetos no invasivos (estetoscopios, manguitos de presión, etc.) entre los pacientes 5. La cadena epidemiológica en las infecciones nosocomiales es: A. Agente etiológico, fuente de infección y de mecanismo de transmisión B. Agente etiológico, mecanismo de transmisión y huésped susceptible C. Agente etiológico, fuente de infección, mecanismo de transmisión y huésped susceptible 6.Entre los siguientes tipos de aislamiento señale la respuesta incorrecta? A. Aislamiento inverso B. Aislamiento entérica C. Aislamiento perfecto 7. Cuando compruebas el punto de inserción o cambias el apósito de un catéter vascular no es necesario realizar la higiene de manos si utilizas guantes estériles 18 A Verdadero B. Falso 8. Para la higiene de manos, las soluciones de base alcohólica están indicadas en las siguientes situaciones excepto: A. antes de tocar la herida quirúrgica de un paciente B. cuando las manos están visiblemente manchadas C. después de tocar la piel intacta de un paciente (p. ej. tomar el pulso) D. antes de insertar sondas vesicales, catéteres intravasculares u otros dispositivos invasivos 9. Los agentes responsables de un mayor número de muertes relacionadas con las infecciones nosocomiales son: A. bacterias gram positivas B. bacterias gram negativas C. hongos 10.En el caso de realizarse un lavado quirúrgico de manos es necesaria la utilización de un jabón antiséptico y prolongar el tiempo de lavado durante: A. 5 minutos B. 510 minutos C. 1 minuto 11. Sobre la higiene de manos con preparados de base alcohólica o lavado con agua y jabón es incorrecto: A. La fricción con preparados de base alcohólica es más rápida para la higiene de manos que el lavado con agua y jabón. B. La fricción con preparados de base alcohólica es más rápida para la higiene de manos que el lavado con agua y jabón C. después de tocar la piel intacta de un paciente (p. ej. tomar el pulso) El lavado de manos y la solución alcohólica se deben realizar secuencialmente ( primero lavado posteriormente fricción) 12. Para atender a varios pacientes se pueden usar los mismos guantes, si estos se lavan entre pacientes. A Verdadero B. Falso 13.Las siguientes medidas previenen las neumonías asociadas a ventilación mecánica, excepto: A. realizar la higiene de las manos antes y después de manipular la vía aérea B. mantener la cabecera de la cama elevada 20-25° C. controlar y mantener la presión del neumotaponamiento entre 20-30cm H2O D. evitar los cambios programados de tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales 14 ¿Cuál es el tiempo mínimo necesario para que la fricción de manos con preparados de base alcohólica? 19 A. 20 segundos B. 3 segundos C. 1 minuto D. 10 segundos 15 ¿Cuál de las siguientes acciones de higiene de las manos no previene la transmisión de microorganismos al paciente? A. Antes de tocar al paciente B. Inmediatamente después del riesgo de exposición a fluidos corporales C. Después del contacto con el entorno inmediato del paciente D. El lavado de manos no siempre es necesario después de la realización de procedimientos. Fuente: (Fabricación propia con datos obtenidos de Hernández–García y cols y de la OMS.) 20 ANEXO 3 MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Y FACTORES DE RIESGO DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Transmisión por contacto Contacto directo Precisa un contacto cuerpo a cuerpo y la Transferencia física de microorganismos entre un huésped susceptible y una persona infectada o colonizada. Puede ocurrir al mover a un paciente, al bañarlo o al realizar cualquier otra actividad que implique el contacto directo (piel con piel). La transmisión por contacto directo puede ocurrir entre pacientes y trabajadores y entre pacientes. (p. ej., estrechar la mano, bañar al paciente.) Contacto Indirecto Contacto entre el huésped susceptible y un objeto contaminado, por ejemplo: instrumentos, agujas, ropas, guantes que no han sido cambiados entre un paciente y otro. Transmisión por gotitas (partículas > 5μm) Mediante la tos, el estornudo, el habla y durante la realización de ciertos procedimientos como aspiración o broncoscopia. No se desplazan a un metro o metro y medio y permanecen durante poco tiempo en el aire. La transmisión ocurre cuando las gotas expedidas se depositan en la conjuntiva, boca o mucosa nasal Transmisión por aire (partículas < 5μm) Se produce por la diseminación de núcleos de gotitas aéreas evaporadas o partículas de polvo que contienen el agente infecciosos suspendidas en el aire por largos periodos. Los microorganismos pueden diseminarse muy ampliamente por corrientes de aire. Transmisión por vehículo común Microorganismos transmitidos a través de objetos contaminados tales como: comida, agua, medicamentos y equipamiento. Transmisión por vectores Mosquitos, moscas, ratas y otros animales son capaces de transmitir los microorganismos. 21 Factores extrínsecos  Manipulaciones diagnósticas o terapéuticas (Técnicas invasivas): cateterización vascular o de las vías urinarias, instrumentación de las vías respiratorias para la ventilación asistida (Intubación) , SNG, Drenajes  Procedimientos quirúrgicos, sobre todo los de cirugía limpia-contaminada, contaminada o sucia.  La utilización de antibióticos de amplio espectro, que modifican la flora microbiana  La administración de ciertas sustancias, como la nutrición parenteral  Factores ambientales (aire, los alimentos contaminados, el agua, los aparatos de refrigeración, etc.). Factores intrínsecos  Edad (mas 50% en>65)  Comorbilidad: La existencia de determinadas enfermedades crónicas (cirrosis hepática, diabetes, insuficiencias renales, etc.)  Enfermedades crónicas  Estado nutricional Fuente:(Fabricación propia con datos obtenidos de guía I.N.P, Fariñas-Álvarez y cols ) 22 ANEXO 4 ETIOLOGIA DE LAS IN MAS HABITUALES  DIEZ PATÓGENOS MÁS PREVALENTES EN LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES Fuente (informe EPINE 2013) DISTRIBUCIÓN DEL TOTAL DE MICROORGANISMOS % Fuente :(informe EPINE 2013) 32,56 34,41 11,63 5,92 2,62 6,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Cocos Gram + Enterobacterias BGN No fermentadores Levaduras Bacilos anaerobios Virus 23  TIPOS DE INFECCIONES NOSOCOMIALES MAS HABITUALES INFECCION URINARIA  Ocupan el tercer lugar de las IN 19,0%  La mayor parte de ellas (90 %) está relacionada directamente relacionada con ITU (sondaje vesical)  La principal causa de la ITU nosocomial son los bacilos aerobios gramnegativos (enterobacterias) (75%), siendo Escherichia coli el más frecuente (19%), seguido de Enterococcus sp. y P. aeruginosa. Los hongos constituyen el 23% de las infecciones, principalmente Cándida albicans (14%) INFECCION RESPIRATORIA  La neumonía nosocomial es la segunda IN más frecuente con el 20,7%  Incluye neumonías en pacientes no ventilados y en pacientes ventilados (NAVM)  De ellas la NAVM es la que presenta mayor incidencia está muy ligada con la presencia de tubo endotraqueal (TET).  La etiología predominante ha sido Staphylococcus aureus sensible a meticilina, Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii. INFECCION QUIRURGICA  Ocupan el primer lugar de las IN 21,8%  Se clasifican en infecciones superficiales de la herida( piel y tejido subcutáneo), incisiones profundas (musculo) y las de órgano /espacio  Tienen un enorme efecto en los costos de hospitalización y en la duración de la estancia postoperatoria (entre 3 y 20 días más )  La infección suele contraerse durante la propia operación, ya sea en forma exógena ( del aire, el  equipo médico, los cirujanos y otro personal médico), endógena (de la flora de la piel o del sitio de la operación)  Cocos gran positivo (S. Aureus y enterococos) y gran negativos (E. coli, P.aureginosa, y otras enterobacterias) BACTERIEMIAS  Estas infecciones representan el más bajo porcentaje de localización de IN, 14,8%.  La tasa de mortalidad es alta, alcanzando en las ucis de 35% para las primarias, (intrumentacion intravascular) y de hasta 50% respecto a las secundarias. Asociadas a un foco de infección ( neumonía, tracto urinario, herida quirúrgica  Staphylococcus negativo a la coagulasa y Cándida spp. OTRAS  Estas infecciones representan el resto de IN Fuente:(Fabricación propia con datos obtenidos de envin-helics 2012,informe Epine 2013,Raurell M, Fariñas-Álvarez y cols, Flores-Gonzalez y cols) 30 ANEXO 7 MEDIDAS DE PREVENCIÓN EN LA NAVM (NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA MEDIDAS BASICAS DE OBLIGADO CUMPLIMIENTO 1. Aspiración de secreciones bronquiales:  Uso de guantes estériles  Uso de mascarilla  Uso de bata  Sondas desechables  Aspiración al retirar la sonda  Tiempo de aspiración en TET <15s  Nº aspiraciones <3 2. Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea 3. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O. 4. Higiene bucal cada 6 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%). 5. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º. 6. Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración. 7. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales. MEDIDAS ESPECIFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES 1. Descontaminación selectiva del tubo digestivo (DDS) 2. Aspiración continua de secreciones subglóticas 3. Antibióticos sistémicos durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de conciencia Fuente:( Fabricación propia con datos obtenidos de Proyecto Neumonía Zero, 2011) 31 ANEXO 8 PROCEDIMIENTOS ADECUADOS PARA LA HIGIENE DE MANOS: LAVADO Y FRICCIÓN. 32 Fuente:(OMS)