Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO REVISIÓN DE TÉCNICAS PARA UNA CORRECTA INDUCCIÓN HIPOTÉRMICA POSTPARADA CARDÍACA EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Autor/a: DIANA GRACIA MENDOZA Tutor: ANA BELLOSO ALCAY ÍNDICE  RESUMEN…………………………………………………………………………………. 1  INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………. 2  OBJETIVO………………………………………………………………………………… 4  METODOLOGÍA………………………………………………………………………… 5  DESARROLLO…………………………………………………………………………… 7 1. MÉTODOS DE LA HIPOTERMIA INDUCIDA…………………… 8 2. DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA……………………………………… 9  Fase de inducción………………………………………………… 9  Fase de mantenimiento……………………………………… 11  Fase de recalentamiento……………………………………. 11  Fase de estabilización térmica…………………………… 12 3. COMPLICACIONES DE LA HIPOTERMIA INDUCIDA……. 13  CONCLUSIÓN…………………………………………………………………………. 14  BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………… 15  ANEXOS………………………………………………………………………………….. 20 RESUMEN La parada cardiorrespiratoria es una situación sanitaria problemática que lleva asociada una alta mortalidad pero, son sus consecuencias neurológicas, las que han obligado a buscar alternativas para mejorar la recuperación funcional de los pacientes. La optimización de las maniobras de reanimación y la aparición de la denominada cadena de supervivencia han aumentado la tasa de individuos que recuperan la circulación espontánea. El último eslabón corresponde a los cuidados postresucitación, en el cual se incluye la hipotermia inducida o terapéutica. Mediante una revisión bibliográfica en distintas bases de datos y revistas electrónicas de carácter científico, así como en las páginas oficiales de las distintas sociedades científicas nombradas, se ha encontrado que, en la última década, dichas sociedades científicas de índole nacional e internacional elaboraron unas guías de RCP donde se incluyó la hipotermia inducida como mecanismo de neuroprotección. Se basaron en varios ensayos clínicos, en los cuales se demostró que el descenso controlado de la temperatura corporal a 32-34ºC durante 12-24 horas en individuos inconscientes tras una parada cardiaca mejoraba los daños neurológicos y disminuía la mortalidad. No obstante, en la actualidad, la Sociedad de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias es consciente de los obstáculos a la hora de implantar la hipotermia terapéutica en las diferentes Unidades de Cuidados intensivos de España, debido a los interrogantes sin resolver que rodean a la estandarización de la técnica y la escasa familiarización con el proceso de actuación por parte del personal sanitario especializado. Su plan va dirigido a fomentar un entrenamiento profesional y a crear protocolos de actuación sobre hipotermia inducida que mejoren los cuidados a los pacientes en el síndrome posparada cardiaca. Estas carencias son los objetivos de este trabajo, nombrar las evidencias científicas sobre los beneficios de la hipotermia inducida y explicar la metodología de actuación del proceso. 1 INTRODUCCIÓN La parada cardiorrespiratoria (PCR) es un problema de primera magnitud en los países desarrollados, entre ellos España; no solo por considerarse una de las principales causas de muerte prematura, sino por las repercusiones neurológicas que las personas sufren tras un periodo de isquemia o anoxia cerebral. Hasta un 64% de los supervivientes a una PCR puede presentar secuelas graves y, tan sólo un 1,4%, queda exento de algún tipo de alteración neurológica (1,2). Según las últimas estadísticas de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), se calcula que alrededor de 24.500 individuos sufren una PCR en España, lo que supone una PCR cada veinte minutos; cerca de 400.000 en la Unión Europea y una cifra similar en Estados Unidos. La tasa de mortalidad global por dicha causa se eleva entre 60-80%. Estas cifras ponen en manifiesto la magnitud del problema para la salud pública y su difícil abordaje (2,3). En la última década, se viene desarrollando una optimización de la respuesta a la PCR extrahospitalaria mediante la conocida “cadena de supervivencia”, consistente en una serie de actuaciones que deben iniciarse de manera rápida y ordenada ante una situación de emergencia. Este concepto, vigente y avalado por las guías clínicas de European Resuscitation Council (ERC) y el Plan Nacional de RCP presentado por la Sociedad de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) del 2010, consta de cuatro eslabones: reconocimiento y alerta al Servicio de Emergencias, reanimación cardiopulmonar (RCP) precoz por testigos, desfibrilación eléctrica temprana y soporte vital avanzado (SVA) o cuidados postresucitación (4). 2 Con la implantación de los tres primeros eslabones, se ha conseguido la recuperación de la circulación espontánea (RCE) en un mayor número de víctimas. No obstante, la mortalidad intrahospitalaria en los primeros días sigue siendo alta, por lo que el cuarto eslabón se consolida como el más débil y menos conocido y se plantea como un reto para la sistematización de cuidados del síndrome posparada cardiaca (SPP), sobre todo en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Es, en este punto, donde se va a incluir la conocida hipotermia inducida o terapéutica (HT) como mecanismo neuroprotector (5,6). Sus efectos terapéuticos vienen reconocidos por la disminución del metabolismo cerebral (oxígeno y glucosa) salvaguardando los órganos vitales, disminución de la frecuencia cardiaca, disminución de la presión intracraneal por vasoconstricción vascular y la reducción de la respuesta inflamatoria (7-9). El uso de la HT después de una PCR ya se describió en la década de los 50 pero, no ha sido hasta fechas recientes, cuando se ha demostrado su eficacia como técnica gracias a la publicación de dos estudios aleatorizados en el año 2002. Dichos estudios (HACA en Europa y Bernard et al. en Australia) compararon la hipotermia leve con la normotermia en pacientes comatosos tras una PCR extrahospitalaria. En ambos ensayos, el resultado fue que los individuos tratados con HT presentaron una mejor recuperación neurológica (50-55%) y una menor mortalidad al alta hospitalaria y a los 6 meses (cerca del 50%). Las complicaciones durante el tratamiento no se diferenciaron significativamente (10,11). En base a estos estudios, se han ido elaborando unas guías de resucitación europeas del ERC, unas guías americanas de la American Heart Association (AHA) y de The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) y un Plan Nacional Español de RCP de la SEMICYUC, en el año 2005 y modificadas en 2010 (12-16), que aconsejan estandarizar la HT como medida en los cuidados posparada cardiaca y que la definen como “la aplicación de frío para disminuir de forma moderada y controlada la temperatura corporal a 32-34ºC como meta durante 12-24 horas en los pacientes adultos inconscientes tras la RCE post PCR secundaria a 3 taquicardia y fibrilación ventricular (TV/FV) sin pulsos”. En aquellos individuos cuyo ritmo inicial no es desfibrilable, ya sea asistolia o una disociación electromecánica, el uso de HT parece ser beneficioso según el estudio de Nielsen et al en 2013 (17). A pesar del nivel elevado de evidencia científica sobre la eficacia de la HT, quedan muchos interrogantes por resolver como qué criterios de inclusión/exclusión de pacientes, cuál es el método idóneo para inducir y mantener la hipotermia, la temperatura objetivo, el tiempo de inicio, la duración de la hipotermia o el ritmo de recalentamiento (18-20). Por otra parte, el desconocimiento por gran parte del personal sanitario es una de las razones por las que se enlentece la implantación de esta técnica en las UCIs. Es por ello, que el Comité directivo del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC asume la responsabilidad de difundir diversas técnicas de entrenamiento profesional y la necesidad de desarrollar unos protocolos de actuación en las diferentes UCIs para mejorar la supervivencia del paciente (16,21). Esta escasa familiarización con la metodología de la HT y su consecuente carencia en la práctica profesional constituyen un motivo más que suficiente para justificar el objetivo de este trabajo y de la correspondiente búsqueda de referencias actuales. OBJETIVOS  Explicar la metodología de actuación en las diferentes fases de hipotermia inducida al ser una técnica poco conocida.  Revisar los beneficios de la hipotermia terapéutica mediante actualizaciones basadas en evidencias científicas. 4 METODOLOGÍA La hipotermia inducida es una técnica poco conocida en el ámbito sanitario. Para poder describir la efectividad de dicha técnica y las directrices de actuación, se ha efectuado una extensa búsqueda bibliográfica. Para ello, se han seleccionado tanto documentos procedentes de material didáctico convencional (libros), encontrados en ámbito hospitalario y en la biblioteca de la Universidad de Medicina de Zaragoza, así como procedentes de bases de datos científicas y de plataformas de revistas electrónicas nacionales e internacionales. A continuación se adjunta dos tablas resumen donde se diferencia la búsqueda en bases de datos o en revistas electrónicas, detallando palabras clave, límites de fechas, artículos encontrados y aquellos seleccionados. BASES DE DATOS PALABRAS CLAVE LÍMITES FECHAS ARTÍCULOS ENCONTRADOS ARTÍCULOS ELEGIDOS PUBMED/ MEDLINE THERAPEUTIC, HYPOTHERMIA, CARDIAC, ARREST, ICU 20102014 12 3 SCIELO HIPOTERMIA, INDUCIDA, POSPARADA, CARDIACA 20102014 2 2 DIALNET HIPOTERMIA, INDUCIDA, PARADA, CARDIACA 20102014 3 1 ELSEVIER HIPOTERMIA, INDUCIDA, SÍNDROME, CARDIACA 20102014 7 1 5 Las plataformas de revistas electrónicas indicadas son The Journal of the American Medical Association (JAMA), The New England Journal of Medicine (NEJM) y la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI). REVISTAS PALABRAS CLAVE LÍMITES FECHAS ARTÍCULOS ENCONTRADOS ARTÍCULOS ELEGIDOS JAMA HYPOTHERMIA, INDUCED, CARDIAC, ARREST 20102014 6 1 NEJM HYPOTHERMIA, INDUCED, CARDIAC, ARREST 20022014 39 3 REMI HIPOTERMIA TERAPEÚTICA POSPARADA CARDIACA 2008-2014 4 3 Para averiguar la situación actual de la hipotermia inducida y sus recomendaciones, se ha recopilado información de las páginas oficiales de las principales sociedades científicas nacionales como la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) y de guías internacionales tales como The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), The European Resuscitation Council (ERC) y American Heart Association (AHA). El análisis y revisión de protocolos y procedimientos enfermeros de distintos centros sanitarios en los que se aplica esta técnica (Hospital Nuestra Señora de Gracia y Hospital Royo Villanova de Zaragoza, Hospital Universitario de Albacete, protocolo Osakidetzsa) también fue necesario para su mejor entendimiento y conocimiento. 6 DESARROLLO (22-27) La hipotermia inducida o terapéutica es la aplicación de frío con el fin de disminuir de manera controlada la temperatura corporal (Tª) a 32-34ºC durante 12-24 horas en aquellos pacientes adultos inconscientes tras una recuperación de la circulación espontánea postparada cardiaca, secundaria a ritmos desfibrilables como TV/FV sin pulsos o ritmos no desfibrilables como la asistolia y la disociación electromecánica (5). La inducción hipotérmica engloba una serie de mecanismos de neuroprotección y unos efectos terapéuticos (1,28): • Enlentecimiento del metabolismo neuronal (oxígeno y glucosa). • Disminución de la presión intracraneal por vasoconstricción. • Estabilización de la respuesta inflamatoria, como consecuencia de la isquemia, y de la permeabilidad de las membranas celulares. • Disminución de la acidosis intracelular. • Disminución del gasto cardiaco, bradicardia, aumento de la TA por la vasoconstricción vascular y trastornos de la coagulación. Los criterios de inclusión y/o exclusión, para decidir si un individuo es aceptado o no para iniciar la aplicación de la técnica, son evaluados por el personal médico especializado (ver. ANEXO I). El proceso de HT se divide en unos periodos determinados:  Inducción: desde el ingreso hasta alcanzar una Tª que oscile entre 32-34º.  Mantenimiento: conservar esa Tª durante 12-24 horas.  Recalentamiento: alcanzar una Tª de 37ºC aproximadamente en 6 horas.  Estabilización térmica: mantener una normotermia, evitando la hipertermia de rebote. 7 Sin embargo, diferentes estudios clínicos, como el de Nielsen et al.(17), señalan que, la HT no incrementa ni el riesgo ni la cantidad de efectos adversos en comparación con aquellos pacientes no tratados con HT tras PCR. Del mismo modo, aclaran que el descenso de la Tª por debajo de 32ºC lleva asociada unas complicaciones importantes destacando las arritmias, las infecciones y las coagulopatías (7). CONCLUSIÓN En España, la aplicación de la HT no está tan difundida como en el resto de Europa y en Estados Unidos. La incertidumbre generada, a la hora de implantar o no la técnica, viene incentivada por no garantizar la totalidad de la supervivencia del paciente, por presentar varios detalles contradictorios en los distintos estudios clínicos seleccionados y, lo más importante, por el desconocimiento del proceso por parte del personal sanitario especializado. Tras esta revisión bibliográfica, se debe considerar que la hipotermia inducida, como una parte integrada en los cuidados postresucitación, es una técnica barata, eficaz y fácil de abordar. Se explican las indicaciones, los métodos y las complicaciones que la rodean y se deja patente que el papel de enfermería se encuentra en primera línea de actuación en todo el proceso. En definitiva, la HT puede suponer un avance en el ámbito de los cuidados intensivos pero, es necesario que se impulse el conocimiento de esta estrategia terapéutica promulgando una adecuada formación profesional, una estandarización de la técnica basada en futuras investigaciones y la elaboración de protocolos homogéneos en las distintas unidades para mejorar la calidad asistencial del paciente. 14 BIBLIOGRAFÍA 1• Lázaro L. Conocimiento enfermero sobre hipotermia inducida tras parada cardiorrespiratoria: revisión bibliográfica. Enferm Intensiva [Internet]. 2012 Jan-Mar [consultado 2014 Mar 14];23(1): 17-31.doi: 10.1016/j.enfi.2011.12.003. Disponible en: http://zl.elsevier.es/es/revista/enfermeria-intensiva-142/conocimientoenfermero-hipotermia-inducida-parada-cardiorrespiratoria-revision90100976-originales-2012. 2• Rosell F, López JB, Mellado FJ. Registro español de parada cardiaca extrahospitalaria. Med Intensiva [Internet]. 2012 Oct [consultado 2014 Mar 18]; A150. 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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:  PCR en las que se tenga la seguridad de que su origen no sea cardiaco.  Respuesta verbal tras RCP.  Tª‹ 30ºC.  Embarazo  Intervención quirúrgica en las 72 horas previas.  PAM‹ 60 mmHg o presión arterial sistólica (PAS) ‹ 90 mmHg tras 30 minutos de la RCE y el uso de drogas vasoactivas.  Enfermedad terminal con expectativa vital limitada.  Evidencia clínica de hemorragia.  Coagulopatía conocida/ tratamiento con anticoagulantes (Sintrom®...)  Segunda PCR tras comienzo terapéutico de hipotermia.  Arritmias ventriculares refractarias al tratamiento específico, bloque auriculoventricular (BAV) con compromiso hemodinámico que no responde al tratamiento (fármacos, marcapasos…)  Septicemia  Hipoxemia secundaria a tratamiento y mantenida tras RCE. 20 ANEXO II ALGORITMO TÉCNICA HIPOTERMIA TERAPÉUTICA (24) Medidas específicas: Controles analíticos seriados: •Inducción: BQ + CG/6; HG + GS/12 h •Mto: BQ + CG/6; HG + GS/12 h •Recalentamiento: BQ+CG+GS/12 h; HG/24 h •Estabilización térmica: analítica completa/24 h ESQUEMA PROTOCOLO HIPOTERMIA ESQUEMA PROTOCOLO HIPOTERMIA 32-34ºC 32-34ºC Inducción HIP OT E R MIA Inducción HIP OT E R MIA R ecalentamiento R ecalentamiento R atio < 0.5 ºC /h 12-24h Mantenimiento Mantenimiento > 35,5 - 37,5ºC > 35,5 - 37,5ºC R atio NO mayor a 1,4ºC /h F luidos 4ºC Hielo en cuello, axilas e ingles Manta a 32ºC F luidos 4ºC Hielo en cuello, axilas e ingles Manta a 32ºC Ventiladores x 2 Toallas húmedas Lavados por S NG Ventiladores x 2 Toallas húmedas Lavados por S NG E stabilización térmica E stabilización térmica 6 h S edoanalgesiado y relajado Nolotil1 amp en 100 cc S S F, continuar con P erfusión de Nolotil3 ampollas en 500 ml a pasar IV en 24 h S edoanalgesiado y relajado Nolotil1 amp en 100 cc S S F, continuar con P erfusión de Nolotil3 ampollas en 500 ml a pasar IV en 24 h S ueros fríos y Manta térmica Hielos y ventiladores si es preciso S ueros fríos y Manta térmica Hielos y ventiladores si es preciso Sulfato de Magnesio 5 gr en 250 cc SSF o SG 5% frio SOLO EN FASE DE INDUCCIÓN Retirada de medidas en orden inverso Retirada de medidas en orden inverso METODO DE HIPOTERMIA METODO DE HIPOTERMIA Medidas generales (durante todas las fases): 1. Registro horario de constantes. 2. Registro horario de BIS. 3. Registro parámetros PiCCO/turno si está monitorizado. 4. Sedación y relajantes neuromusculares. 5. Gucemiac/4-6h e insulinizaciónsegún protocolo. 6. Protocolo de úlceras por presión 7. Protocolo Neumonía Zero. 8. Vigilar mioclonias y temblores. Tto según MG. 9. Tamaño y reactividad pupilar /h. 10.Vigilar cualquier otra complicación. 11.Cumplimentar registro HT (ver anexo). Medidas generales (durante todas las fases): 1. Registro horario de constantes. 2. Registro horario de BIS. 3. Registro parámetros PiCCO/turno si está monitorizado. 4. Sedación y relajantes neuromusculares. 5. Gucemiac/4-6h e insulinizaciónsegún protocolo. 6. Protocolo de úlceras por presión 7. Protocolo Neumonía Zero. 8. Vigilar mioclonias y temblores. Tto según MG. 9. Tamaño y reactividad pupilar /h. 10.Vigilar cualquier otra complicación. 11.Cumplimentar registro HT (ver anexo). Fases de Hipotermia: •Inducción(32-34 ºC):Empezar cuanto antes (idealmente en 1ªs6 h). Si no se consigue alcanzar la Tª objetivo en 12 h, se suspenderá la técnica. •Mantenimiento(32-34ºC): duración de 12-24 horas (idealmente 24 horas) •Recalentamiento(hasta Tª 35.5ºC aprox.): velocidad máxima de calentamiento 0.5ºC/h. Tiempo mínimo de recalentamiento 6 horas. •Estabilización térmica (Tª estable entre 35.5 y 37,5ºC): mantener sedorrelajado durante 6 h. Después: 1º retirar relajación; 2º retirar sedación. Fases de Hipotermia: •Inducción(32-34 ºC):Empezar cuanto antes (idealmente en 1ªs6 h). Si no se consigue alcanzar la Tª objetivo en 12 h, se suspenderá la técnica. •Mantenimiento(32-34ºC): duración de 12-24 horas (idealmente 24 horas) •Recalentamiento(hasta Tª 35.5ºC aprox.): velocidad máxima de calentamiento 0.5ºC/h. Tiempo mínimo de recalentamiento 6 horas. •Estabilización térmica (Tª estable entre 35.5 y 37,5ºC): mantener sedorrelajado durante 6 h. Después: 1º retirar relajación; 2º retirar sedación. R etirada 1º relajante y 2º sedación. Valoración NR L (a las 72 h del ingreso). R etirada 1º relajante y 2º sedación. Valoración NR L (a las 72 h del ingreso). 21 ANEXO III TÉCNICA DE LAVADO CON SUERO FRÍO POR SNG (24):  Se inyecta una solución de cristaloides (125ml de SSF y 125ml de RL) a 4ºC por SNG.  Si son dos soluciones distintas, colocarlas en dos bombas de perfusión con un equipo de gotero en Y al ritmo indicado. En ambos casos, se cortará el extremo distal del equipo de gotero, se introducirá en la SNG y se fijará con esparadrapo. PROCEDIMIENTO:  Se administra durante 5 minutos.  Se pinza la SNG durante 25 minutos.  Se coloca una bolsa colectora y se deja derivando durante 30 minutos. La duración total de la técnica es de 60 minutos y puede repetirse, solo si es necesario, cada 3 horas. 22 ANEXO IV HOJA DE REGISTRO DE LA HIPOTERMIA INDUCIDA (24) 23