Repositorio Institucional de Documentos

1 Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA POR PARTE DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA Autor/a: Andrea López López Tutor/a: Ana Anguas Gracia 2 INDICE Resumen 3 Introducción 4-5 Objetivos 6 Metodología 6-7 Desarrollo 8-14 Resultados 15 Anexos 16-23 Bibliografía 24-26 3 Resumen: Introducción: La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria muy grave, causante de una mala calidad y corta esperanza de vida. La clave de mejora de estos aspectos es el diagnóstico precoz, existiendo grandes diferencias frente a aquellos cuyo diagnóstico es realizado en edades más tardías. Por estos motivos, acompañados a su vez de una reducción del costo sanitario y administrativo que genera esta enfermedad, es importante contar con un plan de actuación que sirva de herramienta al personal de enfermería en la realización de estos diagnósticos. Metodología: Los principales métodos diagnósticos de la enfermedad, enfocados desde el punto de vista de la enfermería, son analizados y estudiados facilitando así la posterior elaboración de un protocolo de actuación basado en la evidencia. Resultados: Con los protocolos elaborados se facilitará la realización de las pruebas ya mencionadas, obteniendo unos resultados más válidos y reduciendo asimismo la ansiedad del personal de enfermería, generada por el desconocimiento y la inseguridad. Palabras clave: fibrosis quística, diagnóstico clínico, diagnóstico precoz. Abstract Introduction: Cystic fibrosis is a very severe hereditary disease, cause of a bad life quality and a short life expectancy. The key to improve these aspects is the early diagnosis, finding big differences opposite to those whose diagnosis is made later. For these reasons, also accompanied by a reduction of the administrative and sanitary costs generated by the disease, an action plan used as a tool for nursing staff in the execution of these diagnosis results significant. Methodology: The main diagnostic methods of the disease, focused from a nursing point of view, are analyzed and studied making easier the following elaboration of a evidence based protocol. Results: These protocols will facilitate the carrying out of the already mentioned tests, obtaining more valid results, reducing the anxiety of the nursing staff, generated by the lack of awareness and insecurity as well. Key words: cystic fibrosis, clinical diagnosis, early diagnosis. 4 INTRODUCCIÓN La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad genética autosómica recesiva, potencialmente letal, que afecta fundamentalmente a la población caucásica, dependiendo la incidencia de la etnia de origen. Existe una prevalencia de 1/3000 caucásicos frente a 1/15000-20000 africanos y 1/350000 asiáticos. La media estimada en Europa es de 1/3500, similar a la media española, donde la incidencia oscila entre 1/2810 y 1/5000 casos en los recién nacidos, presentando diferencias entre las comunidades autónomas (Anexo 2).(1-6) Su etiología se debe a una alteración de un gen localizado en el brazo largo del cromosoma 7, lo que ocasiona un defecto genético que conlleva la modificación de una proteína de membrana conocida como CFTR (regulador de la conductancia transmembrana de la FQ), encargada de regular el intercambio de cloro y sodio en las células epiteliales de diversos tejidos (páncreas, aparato respiratorio, vías biliares, glándulas sudoríparas...). En nuestro medio, la mutación más frecuente es la F508, representante entre el 40 y el 60% de los pacientes. (3,4,6,7 8) Es una enfermedad multiorgánica que afecta al sistema respiratorio y digestivo de manera crónica, agravándose con el tiempo. Sus manifestaciones son diversas, pudiendo cursar como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia pancreática exocrina (IPE), con elevación de la concentración de cloro en sudor e infertilidad en el varón por azoospermia obstructiva. (3,6,7,9,10) La afectación del sistema respiratorio cursa con hipertrofia de los bronquios, taponamientos mucosos, obstrucción de las pequeñas vías aéreas y una mayor susceptibilidad de sufrir infecciones endobronquiales, fundamentalmente por Pseudomona Aeruginosa y Staphylococcus aureus.(6,9) La IPE causa malabsorción (presente en el 85% de los casos), lo que conlleva déficits de vitaminas liposolubles, disminución del aporte calórico y el retraso del crecimiento, acompañado o no de íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal y pancreatitis crónica. El aumento de viscosidad de las secreciones causa lesiones obstructivas y una progresiva fibrosis de las células con la consecuente disminución de la secreción de insulina, resultando una diabetes mellitus relacionada con dicha insuficiencia pancreática (CFRD), complicación presente en el 40% de pacientes mayores de 30 años.(6,9,11) Un elevado porcentaje de los enfermos cursan con enfermedad hepática, como hepatoesteatosis, elevación de las transaminasas o enfermedades del tracto biliar, viéndose dañada la síntesis de vitamina D y su metabolismo, con los consiguientes problemas óseos. También presentan 5 depresión y ansiedad, asociadas a una peor evolución clínica (Anexo 3).(1,9,12,13,14,15) El diagnóstico de la FQ se lleva a cabo fundamentalmente a través de la prueba del sudor dado que el contenido de sal es muy elevado debido a una reabsorción más deficiente a nivel de los conductos de las glándulas sudoríparas. Asimismo, la obtención de dicho diagnóstico se puede llevar a cabo a través de otros métodos, como son el cribado neonatal con tripsina inmunorreactiva (TIR), los estudios genéticos moleculares, la diferencia de potencial nasal y la exploración clínica.(2,16,17) Además, esta enfermedad supone un gran impacto económico, tanto a nivel estatal como familiar. Múltiples estudios de Europa y EEUU afirman que el diagnóstico precoz reduce los ingresos hospitalarios, mejora la función pulmonar, el estado nutricional y el crecimiento, y reduce asimismo el coste terapéutico. Por consiguiente, al poder tomar medidas preventivas y un seguimiento más precoz, el efecto en la evolución de la enfermedad tiene resultados muy óptimos (Anexo 4).(18,19,20) El tratamiento actualmente consiste en aliviar los síntomas y evitar una rápida progresión de la enfermedad, sobre todo desde la edad pediátrica, ya que existe un riesgo elevado de presentar desnutrición. Esto se lleva a cabo mediante monitorización nutricional para tratar la IPE, con suplementos vitamínicos y enzimas pancreáticas, y antibioterapia, broncodilatadores, mucolíticos, antiinflamatorios, fisioterapia respiratoria e incluso trasplante pulmonar, para abordar los problemas respiratorios (Anexo 5).(3,6,9,21,22) La esperanza de vida ha pasado desde las pasadas décadas de los 10-12 años a una supervivencia por encima de los 40 años, presentando un importante papel en la misma el conocimiento de la enfermedad, los métodos de diagnóstico y las mejorías en el tratamiento y nutrición de estos pacientes.(2,23) 6 OBJETIVOS - Realizar una revisión de los métodos de diagnóstico más adecuados de la fibrosis quística desde el punto de vista de enfermería. - Proporcionar una guía/protocolo informativa sobre la ejecución de la prueba del talón al personal de enfermería de las unidades de neonatos de los hospitales y área pediátrica de los centros de salud de Aragón. - Proporcionar una guía/protocolo informativa sobre la ejecución del test del sudor al personal de enfermería en las unidades de los hospitales de Aragón donde se realice actualmente dicha prueba. METODOLOGÍA Este trabajo tiene como finalidad la creación de dos protocolos destinados a la determinación de la FQ, uno de ellos a través de la determinación de la tripsina inmunorreactiva (TIR) mediante la prueba del talón y otro a través del test del sudor. Los profesionales a los que van dirigidos estos protocolos son el personal de enfermería de las unidades de neonatos de los hospitales y del área pediátrica en los centros de salud de Aragón para la prueba del talón, y personal de enfermería de las unidades donde se realiza el test del sudor en los hospitales aragoneses. La población diana utilizada para este programa son los niños nacidos en hospitales públicos y privados de la red de Aragón, a los cuales se les realizaría la determinación del TIR, y población adulta y pediátrica susceptible de la realización del test del sudor. Se ha llevado a cabo una exhaustiva revisión bibliográfica de artículos tanto en inglés como en español, procedentes en su mayoría de las base de datos ScienceDirect y Scielo, entre los años 2010-2014, salvo alguna excepción debido al interés de su contenido. También han sido útiles diferentes publicaciones de revistas como Enfermería Global, Anales de Pediatría, Acta Pediátrica Española y algunas otras. La base de esta selección ha sido fundamentalmente la calidad y cantidad de información acerca del diagnóstico de esta enfermedad, lo cual es el objetivo principal. Los criterios de exclusión se deben en general a la fecha de publicación y a que no estaban tan centrados en el diagnóstico o la información aportada era meramente repetitiva. 7 Criterios de inclusión Encontrados Usados ScienceDirect Texto completo disponible Año de publicación a partir de 2010 97 10 Pubmed 30 3 Dialnet 8 2 Scielo 101 8 Las palabras clave con las que mayores resultados se han obtenido han sido "cystic fibrosis", "diagnosis", "sweat test", "newborn screening", y sus equivalentes en español, "fibrosis quística", "diagnóstico", "test del sudor", "screening neonatal". Dado que la finalidad del trabajo es la elaboración de dos protocolos, se han estudiado diferentes formas de actuación para la prueba del talón y test del sudor de varias comunidades autónomas de España, realizando una selección de las mejores técnicas. 8 DESARROLLO Determinación TIR La determinación del TIR se lleva a cabo mediante el cribado neonatal, realizado en todas las comunidades españolas excepto Asturias, Navarra, Castilla-La Mancha y la ciudad autónoma de Ceuta. Generalmente el diagnóstico se establece antes del año de vida en el 70% de los casos según el Registro de la Fundación de FQ, pero hasta un 3,7% se diagnostica cuando el individuo ya es adulto.(2,3,4,13,18) Esta determinación consiste en la obtención de unas gotas de sangre procedentes del talón del recién nacido (RN), las cuales se depositan en una tarjeta de papel absorbente conocida como tira de Guthrie, procurando obtener una muestra suficiente para su correcto análisis.(2,19) La concentración de TIR disminuye con la edad, por lo que valores elevados al mes de vida presentan un alto valor predictivo positivo. Si la primera muestra es superior al punto de corte establecido se realizaría la segunda muestra, y si esta también es superior, se confirma el diagnóstico.(24) La primera determinación se lleva a cabo pasadas las 48 primeras horas de vida, y si es ≥ 60 ng/ml, se realizaría una segunda determinación entre los 20-22 días de vida. Un resultado superior a ≥ 40 ng/ml se considera anormal, y en este caso se enviaría al recién nacido al hospital de referencia para su estudio. Sin embargo, han de tenerse en cuenta los posibles falsos positivos y falsos negativos, representando estos últimos hasta el 5% de los enfermos, personas que no son diagnosticadas hasta que se produce el debut clínico. (2,19,24,25) Los niños con dos valores de TIR superiores al de corte son enviados al hospital de referencia para la realización del test del sudor.(19) Test del sudor El test del sudor consiste en la estimulación cutánea a través de iontoforesis por pilocarpina, en la cual se coloca un gel de pilocarpina unido a un electrodo aplicando una corriente proveniente de una fuente de electricidad con batería.(26,27) Tras esto tiene lugar la recolección del sudor sobre el área estimulada con pilocarpina, previamente limpia y seca, mediante el sistema Macroduct, que consiste en un disco de plástico, cóncavo, firmemente adherido a la piel, con una apertura central que conecta con un capilar plástico dispuesto en espiral, recogiendo directamente el sudor sin alterar su concentración 9 electrolítica. Otro método de recolección más simple es el método elaborado por Gibson y Cooke, mediante una gasa prepesada que se impregna de sudor y posteriormente se pesa para determinar la cantidad de sudor recogida. El tiempo de recolección es de 30 minutos.(26, 27) Es importante saber que los recién nacidos no producen tanta cantidad de sudor como los niños de mayor edad, lo que deriva en un aumento de fallos de la prueba en pacientes menores de 6 semanas de edad. El test del sudor se puede realizar de dos formas: por determinación de la concentración de cloro en sudor o por determinación de la conductividad. (28,29) Para la determinación de la concentración de cloro se requiere una cantidad mínima de 15 µl recogidos en tiras de Macroduct o 75 mg de sudor con el método Gibson y Cooke, ya que si es inferior no es posible analizar la muestra y debe repetirse, retrasando pues la confirmación del diagnóstico e inicio de tratamiento en caso de que fuera positivo. Es muy importante que la técnica se realice de manera correcta y por personal experimentado, ya que la mayoría de los fallos son técnicos. (24,28) No es admisible combinar las muestras procedentes de dos recogidas para aumentar el tamaño, pero sí se pueden obtener dos muestras, una procedente de cada antebrazo, en el mismo día para confirmar el diagnóstico. (30) Obviamente, una determinación de TIR positiva no es la única indicación para esta prueba, ya que se realiza en individuos de cualquier edad cuando se dan determinadas características clínicas, como un retraso pondero-estatural, atelectasias, bronquiectasias, retraso en la expulsión del meconio... Por ello, es importante la exploración física y observación por parte del personal sanitario, así como la impresión tanto del individuo si es adulto como de los padres si se trata de un niño (Anexo 7). (30) Como en la determinación del TIR, en ocasiones nos enfrentamos con falsos negativos y falsos positivos, relacionados más frecuentemente con errores en la técnica, utilización de equipos inadecuados... sin olvidar que existen otras enfermedades que podrían alterar el resultado de la prueba (Anexos 8 y 9). (30,31) En caso de que se obtuviera un resultado intermedio, se recomienda repetir el test del sudor en un máximo de 2 meses y, si las concentraciones siguen siendo dudosas, la realización de un estudio genético (Anexo 10).(19,24,31) 16 ANEXOS ANEXO 2 INCIDENCIA DE LA FIBROSIS QUÍSTICA EN DIFERENTES CCAA Se observa que la comunidad con mayor incidencia es Cataluña, con un caso de FQ por cada 6496 personas. Oliva C , Velasco González MV, Aguilar Fernández AJ, Machado Fernández F, Callejón Callejón A, Cabrera Roca G et al. Cribado neonatal de fibrosis quística en la Comunidad Autónoma de Canarias 2009-2012. Canarias Pediátrica. 2013;37(2);64-72. ANEXO 3 CIFRAS PORCENTUALES DE DEPRESIÓN EN NIÑOS Y ADULTOS CON FIBROSIS QUÍSTICA Adultos Población pediátrica Enfermos 29-46% 11-14,5% No enfermos 5-17,5% 2-6% Tanto la población pediátrica como la adulta con FQ presentan elevados porcentajes de depresión en comparación con la población sana, pudiendo llegar hasta un 17,5% de los niños enfermos. Cataluña: 1/6496 Baleares: 1/6189 País Vasco: 1/6000 Murcia: 1/5376 Aragón: 1/4800 Castilla y León: 1/4500 Galicia: 1/4430 17 Quintana-Gallego E. Fibrosis quística: asociación entre depresión, ansiedad y calidad de vida relacionada con la salud. Sevilla. Rev Esp Patol Torac 2012; 24(2):155-157. ANEXO 4 BENEFICIOS DEL CRIBADO NEONATAL PARA LA FIBROSIS QUÍSTICA Beneficios del cribado neonatal para la FQ Respiratorios -Retrasa colonización -Enlentece deterioro pulmonar Nutricionales -Evita retraso pondero-estatural -Evita déficits nutricional y vitamínico Familiares -Proporciona consejo genético precoz -Minimiza angustia familiar Facilita desarrollo cognitivo Mejora calidad de vida Aumenta la supervivencia Gracias al diagnóstico precoz de la FQ la calidad de vida del paciente mejora muy significativamente, tanto a nivel físico y psicológico como socioeconómico. Oliva C , Velasco González MV, Aguilar Fernández AJ, Machado Fernández F, Callejón Callejón A, Cabrera Roca G et al. Cribado neonatal de fibrosis quística en la Comunidad Autónoma de Canarias 2009-2012. Canarias Pediátrica. 2013;37(2);64-72. 18 ANEXO 5 ADHESIÓN DE LOS PACIENTES A LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS DE LA FIBROSIS QUÍSTICA Los tres grandes pilares del tratamiento son, como se puede observar, la medicación, la dieta y la fisioterapia respiratoria. La mayoría de los pacientes cumplen su tratamiento farmacológico correctamente (90%), pero no tanto la dieta que deben llevar para mejorar su estado nutricional y la función pancreática (30%). Lucena I, Olivares J, Prados C, Martínez-Cerón E, Pérez A, Gómez Carrera L et al. ¿Qué saben los pacientes adultos con fibrosis quística sobre su enfermedad? Adherencia al tratamiento. Revista de Patología Respiratoria. 2011;14(3):78-82 ANEXO 6 INDICACIONES CLÍNICAS PARA LA PRUEBA DEL SUDOR Indicaciones respiratorias para la prueba del sudor  Tos persistente  Sinu-bronconeumopatía recidivante  Infección pulmonar por Pseudomonas aeruginosa  Atelectasias  Bronquiectasias  Poliposis nasal  Hemopatías  Acropaquias 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Medicación Dieta Fisioterapia respiratoria 90% 30% 40% 19 Indicaciones gastroinpruebainales para la prueba del sudor  Síndrome de obstrucción - Íleo meconial - Tapón meconial  Retraso en la expulsión de meconio  Ictericia neonatal colestásica  Prolapso rectal  Esteatorrea  Pancreatitis recurrente o crónica  Hepatopatía crónica/hipertensión portal Otras indicaciones para efectuar la prueba del sudor  Retraso pondero-estatural  Deshidratación hiponatrémica  Alcalosis metabólica  Hiponatremia/edemas  Déficit de vitamina A y vitamina E  Sudor salado  Azoospermia  Calcificaciones escrotales  Antecedentes familiares de FQ Estas son algunas de las indicaciones por las que se recomienda realizar la prueba del sudor, como atelectasias, infecciones respiratorias y pancreatitis recurrentes y retraso pondero-estatural. Por ello, el médico y/o enfermera de Atención Primaria debe prestar atención a la presencia de estos síntomas y valorar la necesidad de esta prueba. Ortigosa L. Fibrosis quística. Aspectos diagnósticos. Colomb Med 2007;38(Supl 1):41-49 20 ANEXO 7 FALSOS NEGATIVOS EN LA PRUEBA DEL SUDOR Falsos negativos en la prueba del sudor 1. Errores técnicos  Recogida de cantidad insuficiente de sudor  Errores de medición por el personal de laboratorio  Errores de calibración del aparato 2. Otras enfermedades no FQ  Edema  Deshidratación  Malnutrición severa  Tratamiento con diuréticos o esteroides  Tratamiento con determinados antibióticos Los falsos negativos en la prueba del sudor se deben fundamentalmente a errores en la técnica de recogida y medición de la muestra, así como a patologías que ocultan la presencia de la fibrosis quística. Ortigosa L. Fibrosis quística. Aspectos diagnósticos. Colomb Med 2007;38(Supl 1):41-49 ANEXO 8 FALSOS POSITIVOS EN LA PRUEBA DEL SUDOR Falsos positivos en la prueba del sudor 1. Errores técnicos  Muestra de sudor insuficiente  Muestra concentrada  Muestra evaporada 2. Otras enfermedades  Malnutrición  Insuficiencia suprarrenal  Hipotiroidismo  Mucopolisacaridosis  Pseudohipoaldosteronismo  Trastornos cutáneos: dermatitis atópica, displasia ectodérmica  Anorexia nerviosa  Síndrome de Klinefelter  Nefrosis Existen diversas enfermedades como el hipotiroidismo y el síndrome de Klinefelter que pueden aumentar la concentración de cloro en el sudor del 21 paciente, dando un resultado positivo en la prueba sin padecer realmente fibrosis quística. Sin embargo, más comúnmente los falsos positivos se deben a fallos técnicos de recogida y manejo de la muestra, y por tanto, evitables. Ortigosa L. Fibrosis quística. Aspectos diagnósticos. Colomb Med 2007;38(Supl 1):41-49 ANEXO 9 Interpretación del test del sudor realizado con cuantificación del sudor Interpretación del Test del Sudor realizado con cuantificación del Cloro Resultado Actitud a seguir Negativo <30mmol/L Se descarta diagnóstico. Si fuerte sospecha clínica, reevaluar por especialista Borderline 30-59mmol/L Repetir test. Si fuerte sospecha clínica, derivar al especialista Positivo >60mmol/L Repetir test para confirmar diagnóstico Oliva C , Velasco González MV, Aguilar Fernández AJ, Machado Fernández F, Callejón Callejón A, Cabrera Roca G et al. Cribado neonatal de fibrosis quística en la Comunidad Autónoma de Canarias 2009-2012. Canarias Pediátrica. 2013;37(2);64-72 22 ANEXO 10 FICHA DE INDICADOR DE EVALUACIÓN PARA LA PRUEBA DEL TALÓN Prueba del talón Área relevante Diagnóstico Dimensión Científico-técnico Tipo de indicador Resultado Objetivo/Justificación El diagnóstico precoz de la fibrosis quística realizado mediante la prueba del talón es de suma importancia ya que de otro modo puede pasar desapercibida hasta la adolescencia o edad adulta. Fórmula Explicación de términos Estándar 95% Responsable obtención Coordinador de Calidad de la Unidad de obtención Periodicidad de obtención Semestral Elaboración propia. ANEXO 11 RECOMENDACIONES A LOS PADRES/RESPONSABLES DEL NIÑO - Es una prueba indolora, donde se recoge una cantidad pequeña de sudor del niño. - La piel de la zona donde se realiza la prueba debe estar sana. - No es necesario acudir en ayunas a la consulta. - No usar cremas en los brazos durante las 24 horas anteriores a la prueba. - Procurar traer algo de abrigo para favorecer la sudoración. - Traer botellín de agua para hidratar al niño. Elaboración propia. 23 ANEXO 12 RECOMENDACIONES PARA EL PERSONAL DE LA UNIDAD - Limitar el número de personal encargado de realizar la prueba. - Cada miembro debería realizar al menos una prueba a la semana para mantener la competencia. - Realizar la prueba bilateralmente (recoger la muestra de dos zonas, ambos antebrazos por ejemplo) - Asegurarse de que el paciente está bien hidratado, asintomático, peso superior a 2 kg y mayor de 2 semanas de vida. - Realizar controles frecuentes del equipo de iontoforesis. - Colocar un vendaje en el área de los electrodos para mayor seguridad. - No almacenar o transportar el sudor en el Macroduct ya que existe riesgo de evaporización. - Desarrollar un programa continuado de calidad evaluando periódicamente la competencia y conocimientos del personal en cuanto a la colección y análisis de la muestra. VLeGrys A, AMcColley S, Li Z, MFarrell P. The need for quality improvement in sweat testing infants after newborn screening for cystic fibrosis. J Pediatr 2010; 157:1035-7 ANEXO 13 FICHA DE INDICADOR DE EVALUACIÓN PARA EL TEST DEL SUDOR Test del sudor Área relevante Diagnóstico Dimensión Científico-técnico Tipo de indicador Resultado Objetivo/Justificación Fórmula Explicación de términos Estándar 97% Responsable obtención Coordinador de Calidad de la Unidad de obtención Periodicidad de obtención Anual Elaboración propia. 24 BIBLIOGRAFÍA 1. Mailhot G. Vitamin D bioavailability in cystic fibrosis: a cause for concern?. Nutr Rev 2012;70(5):280-293. 2. Oliva C , Velasco González MV, Aguilar Fernández AJ, Machado Fernández F, Callejón Callejón A, Cabrera Roca G et al. Cribado neonatal de fibrosis quística en la Comunidad Autónoma de Canarias 2009-2012. Canarias Pediátrica. 2013;37(2):64-72. 3. Alabau de Lera E. Fibrosis quística: la lucha contra una enfermedad desconocida. Enfermería Global 2010;20:1-7. 4. Martínez García MS, Casado Sánchez ML. Fibrosis quística, diagnóstico desde Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria.2011;13:83-8 5. González Jiménez D, Díaz Martín JJ, Bousoño García C, Rivas Crespo MF, Acuña Quirós MD, Heredia González S et al. Estado nutricional en pacientes pediátricos con fibrosis quística. Bol Pediatr 2012;52:14-18. 6. Sánchez Gómez E, Prunera Pardell MJ, Bernal Pardos F, Fernández Luque F, Llamazares Carral C, Palenque Lobato FJ et al. Controlando la fibrosis quística. Barcelona: Respira; 2012. 7. Vaglio A, Pizzo L, Quadrelli A, Gueçaimburú R, Pagano S, Quadrelli R. Limitaciones de los estudios de genética molecular en el proceso diagnóstico de fibrosis quística. Rev Med Urug 2011;27(3):129-137. 8. Lucena I, Olivares J, Prados C, Martínez-Cerón E, Pérez A, Gómez Carrera L et al. ¿Qué saben los pacientes adultos con fibrosis quística sobre su enfermedad? Adherencia al tratamiento. Patología Respiratoria. 2011;14(3):78-82. 9. Haack A, Garbi Novaes MR. Multidisciplinary care in cystic fibrosis; a clinical-nutrition review. Nutr Hosp. 2012;27(2):362-371. 10. Seliger VI, Rodman D, Van Goor F, Schmelz A, Mueller P. The predictive potential test in cystic fibrosis patients with the G551D mutation. J Cyst Fibros 2013;12:706-713. 11. Sojo Aguirre A, Martínez Ezquerra N, Bousoño García C, García Novo MD, Heredia González S, Manzanares López-Manzanares J et al. Pancreatitis en la fibrosis quística: correlación con el genotipo y estado pancreático. An Pediatr 2011;75(6):401-408. 25 12. Smith B, Cogswell A, Garcia G. Vitamin D and depressive symptoms in children with cystic fibrosis. Psychosomatics 2014;55:76-81. 13. Green DM. Cystic fibrosis: a model for personalized genetic medicine. NCMJ 2013;74(6):486-487. 14. Quintana-Gallego E. Fibrosis quística: asociación entre depresión, ansiedad y calidad de vida relacionada con la salud. Rev Esp Patol Torac 2012;24(2):155-157. 15. Goldbeck L, Besier T, Hinz A, Singer S, Quittner AL; TIDES Group. Prevalence of symptoms of anxiety and depression in german patients with cystic fibrosis. Chest 2010;138(4):929-936. 16. Farahmand F, Khalili M, Shahbaznejad L, Hirbod-Mobarakeh A, Najafi Sani M, Khodadad A et al. Clinical presentation of cystic fibrosis at the time of diagnosis: a multicenter study in a region without newborn screening. Turk J Gastroenterol 2013;24(6):541-545. 17. Fernández P, Labarca G. Fibrosis quística en el adulto: experiencia de un centro de referencia nacional. Rev Med Chile 2012;140:841-846. 18. Nshimyumukiza L, Bois A, Daigneault P, Lands L, Laberge AM, Fournier D et al. Cost effectiveness of newborn screening for cystic fibrosis: a simulation study. J Cyst Fibros 2013. 19. Eguiraun Sande A, Álvarez Granda L, González-Lamuño Leguina D, Fontalba Romero A, Cabero Pérez MJ, Programa de cribado neonatal de la fibrosis quística en Cantabria. Santander: Gobierno de Cantabria; 2011. 20. Escobar Castro H, Sojo Aguirre A, Gil Ortega D, Nadal Ortega JM. Fibrosis quística. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica SEGHNP-AEP. Madrid: Argon; 2010. 7980. 21. Sojo Aguirre A, Bousoño García C. La fibrosis quística en la actualidad (II): aspectos nutricionales. Acta Pediatr Esp 2011;69(1):31-37. 22. Moreno Galdó A, Torrent Vernetta A. Trasplante pulmonar en niños: retos y realidades. An Pediatr. 2011;74(6):353-355. 23. P.K.J. Engelen M, Schroder R, Van der Hoorn K, EP Deutz N, Com G. Use of body mass index percentile to identify fat-free mass depletion in children with cystic fibrosis. Clinical Nutrition 2012;31:927-933.