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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013/ 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Programa de Educación para la Salud para los familiares de personas con Trastornos de la Personalidad. Autor/a: Beatriz Buil Tejero Tutor: Ángel Gasch Gallén 2 Índice: 1.Resumen…………………………………………………………………….…………………………….….3 Abstract……………………………………………………………………………………………..……….…3 2. Introducción………………………………………………………………………………….…………….4 3. Objetivos……………………………………………………………………………………….…………….6 4. Metodología…………………………………………………………………………………………….……6 5. Desarrollo……………………………………………………………………………………….……………8 5.1 Diagnósticos de Enfermería…………………………………………….………….….8 5.2 Objetivos del Programa………………………………………………..………….….…9 5.3 Población diana y contexto social…………………….………….……………..….9 5.4 Redes de apoyo………………………………………………………………………….……9 5.5 Recursos necesarios……………………………………..…………….…………….…10 5.6 Diseño del programa…………………………………………………….…….………..10 A) Primera sesión…….......……………………………………………………….10 B) Segunda sesión………………………………………………………………….…11 C) Tercera sesión…………………………………………………….……………….12 5.7 Cronograma……………………………………………………………….…………….…..13 5.8 Presupuesto……………………………………………………………..…….…………….13 6. Evaluación………………………………………………………………………….………………………13 6.1Evaluación de la estructura…………………………………………..………….……14 6.2 Evaluación del proceso………………………………………….……………….…….14 6.3 Evaluación de los resultados……………………………..…………………………15 7. Conclusiones………………………………………………………………………………………………15 8. Bibliografía…………………………………………………………………………………………….….17 9. Anexos…………………………………………………………………………………………………….…19 3 1. Resumen Introducción: La implantación de programas de promoción de la salud mental en Atención Primaria es uno de los retos de Enfermería. Se estima que la frecuencia de los Trastornos de la Personalidad en la población está entre 612%. La atención integral de estos pacientes aborda a la familia, parte esencial en el éxito del tratamiento de los pacientes con Trastornos de la Personalidad. Las familias son claves en la planificación de los programas para estos pacientes y debemos trabajar con ellas en paralelo, atendiendo sus necesidades. Objetivos: Realizar una revisión bibliográfica sobre la atención a pacientes con Trastornos de la Personalidad desde Atención Primaria. Diseñar un programa de Educación para la Salud a familiares de pacientes con Trastornos de la Personalidad en Atención Primaria. Metodología: Revisión de la literatura existente acerca de la atención a los pacientes con Trastornos de la Personalidad, eligiendo herramientas útiles para los familiares incluyéndolas en el diseño de un programa de atención a familiares de personas con Trastornos de la Personalidad. Desarrollo: El programa pretende eliminar el estigma social acerca de los Trastornos de Personalidad mediante la comprensión y mejorar las relaciones familiares y la calidad de vida de los familiares. Conclusiones: Enfermería debe fomentar el diseño y desarrollo de este tipo de programas debido a su escasez actual y su relevancia de cara a la mejora de las relaciones familiares. Abstract: Introduction: The establishment of programme of mental health’s promotion in Primary Care is one of the Nursing’s Challenge. The personality disorder’s rate is between 6-12%. The integral attention of these patients contains the family, an essential fraction at the success in the treatment of patients with personality disorder. We have to work at once with the family, taking care of their needs. Objective: Doing a bibliography revision about programme of attention to patients with personality disorder. Design a programme for health care education for family of patients with personality disorder. Methodology: Bibliographic revision about programmes of attention to patients with personality disorders, choosing useful tools for the family including these tools at the design of the programme. Discussion: The programme expect remove the blot about personality disorder by the 4 understanding and improve the relationship and the family`s quality of life. Conclusion: Nursing must improve the design and development of these kind of programme because the lack of them and the relevance for the family relationship. Palabras clave: Trastornos de la personalidad, familiares, atención primaria, enfermería. 2. Introducción La salud mental es fundamental para la salud tal y como viene reflejado en la definición de salud de la OMS: “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de dolencias o enfermedades”. Se relaciona con el desarrollo de las sociedades y tiene una importancia fundamental en lo relativo al bienestar personal y las relaciones familiares.1.2 A nivel mundial se estima 500 millones de personas padecen alguna clase de trastorno o deterioro mental.3 El estudio ESEMeD-España ha estimado que un 20% de los participantes españoles presenta un trastorno mental en algún momento de su vida.4-5 Los datos disponibles sobre la prevalencia de los trastornos de la personalidad (en delante TP) son dispares, se estima que la frecuencia de los TP en la población es elevada (6-12%).6 Cuando hablamos de un TP nos referimos a que el modo de ser habitual de ese individuo es patológico o anormal, ya sea porque no es el modo de ser frecuente o bien porque no se ajusta a lo que cabría esperar del sujeto teniendo en cuenta su contexto sociocultural. Los TP presentan un conjunto de conductas limitado, reiterativo e inflexible, lo que lleva a estos pacientes a ser especialmente vulnerables psicológicamente ante el estrés.6-7Según la clasificación del DSM-IV se contemplan diez TP. 6,8-9-10(Anexo 1) La creación e integración de programas de salud mental en los centros de salud es una de las nuevas oportunidades que no debe ser desaprovechada.11 Uno de los retos de Enfermería será promocionar la salud mental desde Atención Primaria mediante programas dirigidos a toda la comunidad. De forma gradual las comunidades autónomas van implantando planes estratégicos para la salud mental y desarrollando programas para la atención 5 de estos pacientes, tanto desde la atención primaria como especializada.12-1314 Existen protocolos elaborados por los servicios de salud de las diferentes comunidades autónomas sobre la atención a los pacientes con TP, todos coinciden en la importancia de la involucración de la familia en la terapia para conseguir mejores resultados con el paciente.6, 15-16 Desde el Ministerio de Sanidad español se realizó una estrategia para las enfermedades mentales en 2007 y entre sus objetivos encontramos la erradicación del estigma de las enfermedades mentales nombrando la importancia de Atención Primaria en el apoyo a los pacientes con enfermedades mentales y a sus familiares.17 En la Guía de cuidados enfermeros de Salud Mental de Aragón se identifica la necesidad de trabajar con las familias de estos pacientes .18 En Andalucía se desarrolló un proyecto de salud mental que fomentaba la cooperación para facilitar la recuperación de la persona afectada, haciendo especial hincapié en apoyar la labor de las personas cuidadoras. 5, 12 Hasta la fecha se han realizado pocos estudios sobre la eficacia de las terapias de familia en el ámbito de los trastornos de personalidad siendo los datos poco concluyentes.18No obstante, se constata la utilidad de las intervenciones familiares como mejora en la disminución de las conductas autoagresivas y suicidas y el descenso en el número de hospitalizaciones.18 Trabajar con la familia es necesario, son aliados en el proceso terapéutico, pero también complican el proceso debido a las dificultades que ellos perciben. Ahí radica la importancia de un trabajo en paralelo, tenerlos presentes, escucharlos, ayudarles a comprender qué pueden hacer para ayudar al paciente a la vez que se ayudan a ellos mismos.15 Los estudios disponibles, guías de actuación y recomendaciones elaboradas a nivel institucional señalan la relevancia de la participación e inclusión de la familia en las terapias para los pacientes. Desde la labor de enfermería podemos ayudar en el manejo de las situaciones cotidianas, dándoles pautas, ofreciéndoles herramientas desde un entorno cercano como es un Centro de Salud. 15 6 3. Objetivos:  Realizar una revisión bibliográfica sobre la atención a pacientes con trastornos de la personalidad desde Atención Primaria.  Diseñar un programa de Educación para la Salud a familiares de pacientes con Trastornos de la Personalidad en Atención Primaria. Objetivos específicos:  Ofrecer conocimientos y herramientas a los familiares para afrontar situaciones de manera más efectiva.  Mejorar las relaciones familiares en los pacientes de Trastornos de la Personalidad.  Contribuir a eliminar el estigma social y desconocimiento que existe sobre los Trastornos de la Personalidad. 4. Metodología El trabajo consta de dos partes: 1. Se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la atención a personas con TP y familiares desde Atención Primaria, con el objetivo de actualizar el tema y obtener herramientas para el diseño de un programa de educación para la salud para familiares de personas con TP, aplicado desde la labor de Enfermería en Atención Primaria. La estrategia de búsqueda seguida fue la revisión de la literatura disponible durante los meses de febrero a mayo de 2014 en Cuiden Plus, Dialnet, la biblioteca de la Universidad de Zaragoza y las páginas de los servicios de Salud de distintas Comunidades Autónomas. Las palabras clave utilizadas fueron: “trastornos de la personalidad”, “salud mental”, “enfermería”, “enfermedad mental”, “familia” “atención primaria”, “trastorno mental”, “epidemiología”. La elección de los artículos se ha basado en la importancia que daban a la atención a los familiares de las personas con TP, aquellos artículos que trataban acerca de psicoterapias con la familia y el enfermo. También hemos basado parte de la búsqueda en guías de actuación, protocolos y programas 7 de comunidades autónomas que incidieran en la implicación de atención primaria como primer nivel asistencial para la comunidad y la promoción de la salud mental. En este tipo de literatura se describe a la familia como parte importante en la psicoterapia de pacientes con enfermedad mental, incidiendo en la importancia de incluir a la familia como parte del tratamiento del paciente.6, 8,13-14 Tabla: Resultados de la búsqueda bibliográfica: Base de Datos Palabras clave Artículos encontrados Artículos utilizados Cuiden Plus “trastornos de personalidad” “atención primaria” 90 2 Dialnet “salud mental” “enfermería” 140 1 Dialnet “trastorno de personalidad” “familia” 126 2 Dialnet “trastorno mental” “epidemiología” 42 1 2. Diseño de un programa de educación para la salud orientado a los familiares de personas con TP. El II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía realiza un análisis de las expectativas de los familiares que demandan información sobre cómo afrontar la enfermedad, la existencia de apoyo psicológico y una mayor participación en el tratamiento.5 Han sido esenciales aquellos trabajos que aportaban una visión novedosa sobre la forma de actuar con los familiares, en especial Mosquera describe pautas para desarrollar un programa psicoeducativo con los familiares de personas con trastorno límite de la personalidad.15 Fornés señala que el cuidado de una persona con problemas de salud mental supone un desgaste económico, psíquico y personal. Destaca que las consecuencias de estas situaciones 8 pueden verse agravadas cuando en la familia existen escasas habilidades para resolver conflictos. Las instituciones deben aportar recursos adecuados y suficientes para los cuidadores informales fomentando las actitudes y comportamientos saludables.19 El esquema del programa se ha basado en los marcos conceptuales del diseño de programas de salud en salud pública.20-21 La metodología se basa en la detección de las necesidades de los familiares de personas con TP, usando la taxonomía NANDA para elaborar unos diagnósticos que nos permitan elaborar los objetivos específicos de nuestro programa. La elaboración de las sesiones está sujeta a los objetivos del programa y está diseñada específicamente para la población diana. 5. Desarrollo: La inseguridad e incertidumbre son emociones comunes en familiares de personas con TP. Desconocen a qué se debe la enfermedad o qué características tiene. No saben cómo afrontar las situaciones, quieren ayudarle pero ignoran cómo. Al acudir al programa muestran interés observando una predisposición a mejorar las relaciones familiares. De todo ello se derivan estos diagnósticos de enfermería: 5.1 Diagnósticos de Enfermería: Cansancio del rol del cuidador r/c el cuidador no está preparado desde la perspectiva de su desarrollo para asumir ese papel m/p frustración y estrés.22 Procesos familiares disfuncionales r/c habilidades de afrontamiento inadecuadas m/p deterioro de las relaciones familiares.22 Disposición para mejorar los procesos familiares m/p los deseos de mejorar la dinámica familiar.22 9 5.2 Objetivos del programa:  Mejorar las relaciones familiares en los pacientes de Trastornos de la Personalidad  Contribuir a eliminar el estigma social y desconocimiento que existe sobre los Trastornos de la Personalidad  Ofrecer conocimientos y herramientas a los familiares para afrontar las situaciones de manera más efectiva 5.3 Contexto social y población diana: Nuestro lugar de acción es el Centro de Salud Rebolería que tiene integrado un Centro de Salud Mental con una población de 60.000 habitantes, incluyendo al barrio de la Almozara y de San Pablo. El barrio de San Pablo y el de Rebolería se encuentran en el Casco Histórico de Zaragoza, con un alto porcentaje de población inmigrante. El barrio de la Almozara es de urbanización más nueva (años 60) y con menor población inmigrante.5 La captación se realizará tanto en consultas de medicina como de enfermería de los tres Centros de Salud, cuando un paciente acompañado de un familiar acuda a consulta de Atención Primaria con TP diagnosticado por el médico especialista. Se le informará al familiar de la existencia del programa y los beneficios que obtendrá. En las consultas habrá dípticos promocionando el programa, se entregarán a todas las familias (Anexo 10). Si está interesado se le derivará a la enfermera responsable del programa para que le comunique las fechas de realización del programa. 5.4 Redes de apoyo: A nivel institucional los Centros de Salud Mental se encuentran en diferentes Centros de Salud de Atención Primaria. Los pacientes acuden derivados de su médico de Atención Primaria para su valoración y diagnóstico. Desempeñan una gran labor, se ubican en los barrios y el trato es más cercano con los pacientes y su entorno, algo fundamental en estos trastornos. 16 El programa centra sus objetivos en eliminar el estigma social de estos trastornos mediante la comprensión por parte del familiar y pautas para poder comunicarse de forma asertiva sin deteriorar las relaciones familiares. La adquisición de conocimientos se refuerza gracias a la participación activa y debate de ideas por los propios participantes. Se considera que la realización de estos programas responde a unas necesidades expresadas por una parte de la población, que en la mayoría de los casos desconoce los recursos existentes. Desde Enfermería se debe trabajar en la implantación de este tipo de programas para que dejen de ser una novedad y se conviertan en una realidad tangible. 17 8. Bibliografía 1. Organización Mundial de la Salud. Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental. Mejora y ampliación de la atención de los trastornos mentales, neurológicos y por abuso de sustancias. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008. 48 p. 2. Organización Mundial de la Salud. Guía de Intervención para los trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2011. 121 p. 3. Girolamo G, Reich JH. Trastornos de la personalidad. Epidemiología de los trastornos mentales y de los problemas psicosociales. Madrid: Meditor;1993. 4. Haro JM, Palacín C, Vilagut G, Martínez M, Bernal M, Luque I, Codony M, Dolz M, Alonso J. Grupo ESEMeD-España.Prevalencia de los trastornos mentales y factores asociados: resultados del estudio ESEMeDEspaña.MedClin. 2006; 126(12):445-51. 5. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. II Plan Integral de Salud Mental de Andalucía 2008-2012. 2008. 142 p. 6. Belloch Fuster A, Fernández-Alvarez H. Trastornos de la personalidad.1ª ed. Madrid: Editorial Síntesis; 2002. 7. Ruiz Galán AM, Pérez González MC, Bravo Ferron S. Plan de cuidados del paciente con trastorno de personalidad dependiente. Nure Investigación, nº 48, Septiembre - Octubre 10 8. Alden LE, Andrés V, Bas F, Bas S, Bautista R, Caballo VE, coordinador. Manual de Trastornos de la personalidad: Descripción, evaluación y tratamiento.1ª ed. Madrid: Editorial Síntesis; 2004. 9. Grossman S, Millon C, Meagher S, Ramnath R, Millon T, coordinador. Trastornos de la personalidad en la vida moderna.2ªed. Madrid: MassonElsevier; 2006. 10. Rubio Larrosa V, PerezUrdaniz A. Trastornos de la Personalidad. 1ª ed. Madrid: Elsevier; 2003. 11. De Prado Medina JA. Trastorno de la personalidad límite en Atención Primaria .Rev ROL Enferm 2013; 36(7-8):486. 12. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Secretaría General de Salud Pública y Participación. Proyecto al lado con la persona afectada por una enfermedad mental grave. 2012. 82 p. 13. Gobierno de Aragón. Plan estratégico 2002-2012 de Atención a la Salud Mental en la Comunidad de Aragón.154 p. 18 14. Servicio Aragónes de Salud. Guía de cuidados enfermeros en la red de Salud Mental de Aragón.188 p. 15. Ageitos L, Bellos MJ, Mosquera D, Pitarch S. Llenando el vacío: Un espacio para la familia: Programa Psicoeducativo para familiares de personas con Trastorno Límite de la Personalidad. 2ªed.Madrid: Pleyades; 2009. 16. Rodríguez JM.El efecto de relajación en la percepción de la dinámica familiar de pacientes con trastornos de personalidad. Trastornos Adictivos. 2010;12(1):27-32 17. Ministerio de Sanidad y Consumo. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. 2007. 184p. 18.Rodríguez, L. y Peláez, J. C. (2013). Terapia familiar en los trastornos de personalidad. Acción Psicológica, 10(1), 75-84. 19. Fornés J. Enfermería en Salud Mental. Como cuidar al cuidador y a nosotros mismos. Enfermería Global. 2003 Mayo nº2. 20.Argimón JM, Comín E, de Peray JL. Bases para la programación en Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Madrid: Elsevier, 2003:408-419. 21.Gómez Ll, Rabanaque MJ, Aibar C. Diseño de programas de salud. En: PiedrolaG.Medicina Preventiva y Salud Publica (10ª Ed.). Barcelona: Masson, 2001:1047-1061. 22. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2011. Madrid: Elsevier; 2001. 19 9. Anexos Anexo 1: Tabla Clasificación de los Trastornos de la personalidad Paranoide Grupo A Esquizoide Sujetos con personalidades franca y extrañas, raras o inusuales. Esquizotípico Déficits sociales y relacionales generalizados. Antisocial Grupo B Límite Inestabilidad emocional extrema y las dificultades para controlar los impulsos. Histriónico Narcisista Evitador Grupo C Dependiente Presentan nivel de ansiedad y/o miedo exagerados, motivado por el temor a perder el control Obsesivo-compulsivo 20 Anexo 2: Carta descriptiva 1ª sesión 1ª Sesión Objetivos específicos Técnica didáctica Contenido temático Materiales Evaluación Nombre de la sesión: Introducción a los Trastornos de la Personalidad Responsable: Enfermera del Centro de Salud Rebolería Lugar de realización: Centro de Salud Rebolería Duración: 90 minutos Dirigido a: familiares de personas con Trastornos de la Personalidad Explicar qué es un trastorno de la personalidad e identificar qué tipo de trastorno tiene su familiar. Explicar cuáles son las características del trastorno de su familiar. Describir tres tipos de trastornos diferentes al que padece su familiar. Entrevista informal grupal: es un método directo a través del cual todos los participantes se conocen entre ellos y nosotros conocemos en profundidad sus inquietudes y esperanzas con este programa. Charla: a través de la presentación de diapositivas se explicarán los trastornos de personalidad. Breve presentación de los participantes: explican de su situación actual, qué tipo de relación tienen con la persona que tiene trastorno de personalidad, si conviven con él o no, qué tipo de trastorno tiene su familiar, cuál es su vivencia de la enfermedad y expectativas. Proyección de diapositivas: qué son los trastornos de personalidad, características comunes, diferentes tipos y sus singularidades. Sillas para las asistentes Proyector conectado a un ordenador Pizarra digital donde se proyectara la presentación Folios en blanco Bolígrafos Evaluación inicial: Anexo 5 Evaluación al final de la sesión: Anexo 6 Evaluación y registro por parte de Enfermería: Anexo 7 21 Anexo 3: Carta descriptiva 2ª sesión 2ª Sesión Objetivos específicos Técnica didáctica Contenido temático Materiales Evaluación Nombre de la sesión: Comunicación: ¿Somos capaces de entendernos? Responsable: Enfermera del Centro de Salud Rebolería Colaborador: Psiquiatra del Centro de Salud Mental Rebolería Lugar de realización: Centro de Salud Rebolería Duración: 90 minutos Dirigido a: familiares de personas con Trastornos de la Personalidad Describir las ventajas del refuerzo positivo frente al castigo. Explicar la clave de resolver los conflictos en un ambiente tranquilo y relajado. Demostrar la importancia de la comunicación no verbal. Charla dinámica que fomenta la participación de los asistentes para la mejor comprensión de los conceptos. Importancia de la comunicación verbal como no verbal. Una buena comunicación verbal mejora la convivencia familiar. Evitar confrontación directa, esperar a estar tranquilos. Aspectos esenciales de la comunicación no verbal: la mirada, los gestos, la actitud corporal o la entonación. Enseñar de las ventajas del refuerzo positivo frente al castigo. Sillas para las asistentes Proyector conectado a un ordenador Pizarra digital donde se proyectara la presentación Folios en blanco Bolígrafos Evaluación al final de la sesión: Anexo 6 Evaluación y registro de Enfermería: Anexo 7 22 Anexo 4: Carta descriptiva 3ª sesión 3ª Sesión Objetivos específicos Técnica didáctica Contenido temático Materiales Evaluación Nombre de la sesión: ¿Qué hemos aprendido? Responsable: Enfermera del Centro de Salud Rebolería Lugar de realización: Centro de Salud Rebolería Duración: 90 minutos Dirigido a: familiares de personas con Trastornos de la Personalidad Explicar que no existen pautas rígidas para actuar. Demostrar habilidades para reaccionar adecuadamente a una de las situaciones propuestas. Manejarse al menos en dos de las situaciones planteadas. Dinámica grupal: División de los participantes por grupos y escenificación del manejo de una situación con una persona con Trastorno de la Personalidad Explicar el comportamiento cotidiano de estos pacientes. No existen pautas prefijadas a la hora de actuar. Uso de directrices básicas nos ayuda a actuar y ser capaces de manejar la situación. Planteamiento de diferentes situaciones cotidianas, resolución y puesta en común. La enfermera guiará el debate hacia las acciones más deseables, y nombrando cuales son las conductas a evitar. Sillas para las asistentes Proyector conectado a un ordenador Pizarra digital donde se proyectara la presentación Folios en blanco Bolígrafos Evaluación al final de la sesión: Anexo 6 Evaluación y registro de Enfermería: Anexo 7 Evaluación final de conocimientos: Anexo 8 Evaluación global del programa: Anexo 9 23 Anexo 5: Test inicial de evaluación de conocimientos Describa en unas líneas que entiende por trastorno de la personalidad. ¿Cree que sufrir un trastorno de la personalidad incapacita a la persona para la vida diaria? ¿Qué espera aprender en este programa? ¿Cree que el programa mejorará las relaciones con su familiar? ¿Se siente identificado con los siguientes sentimientos y/o emociones como frustración, nerviosismo, estrés, angustia? 24 Anexo 6: Cuestionario tipo al final de cada sesión Puntúe del 1 al 10 los siguientes aspectos. Contenido adecuado Uso de conceptos claros y comprensibles Dificultad para comprender la sesión Utilidad de los soportes y recursos empleados Las sesiones son amenas y dinámicas Localización de las charlas Puntualidad al comenzar Lenguaje adecuado de la enfermera Opinión de la enfermera ¿Le resulta accesible obtener la información facilitada durante las sesiones? 25 Anexo 7: Registro y evaluación de enfermería de las sesiones Sesión nº: Fecha de realización: Responsable de la sesión: Número de asistentes: Grado de participación e interés de los asistentes: Adecuación de los conocimientos Consecución de los objetivos: Problemas surgidos en la sesión: Posibles mejoras: