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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Un buen inicio: programa de educación para la salud mental infantil. Autora: Gemma García-Adámez Pérez Tutora: Concepción Tomás Aznar 2 ÍNDICE Resumen……………………………………………………………………………..3 Abstract……………………………………………………………………………….4 Introducción……………………………………………………………………….5 Objetivos…………………………………………………………………………….7 Metodología………………………………………………………………………..7 Desarrollo……………………………………………………………………………8 Conclusiones……………………………………………………………………..16 Bibliografía…………………………………………………………………………17 Anexos……………………………………………………………………………….19 3 RESUMEN El apego es el vínculo emocional que desarrollan los niños y niñas con sus cuidadores y que les proporciona la seguridad emocional indispensable para un buen desarrollo de la personalidad. A raíz de repetidas experiencias con las figuras de apego, se crean representaciones mentales sobre éstas y su autoimagen. Estos modelos proveen un prototipo para futuras relaciones sociales. Numerosos estudios han asociado la presencia de psicopatología en la edad adulta con un apego inseguro en la infancia. Por tanto, los cuidados en salud mental infantil son necesarios para conseguir el bienestar holístico del paciente. Los profesionales de enfermería son clave para la promoción de estos cuidados. El objetivo principal del programa es favorecer el establecimiento de un vínculo seguro entre padres-madres e hijos-hijas para prevenir la posible aparición de psicopatología en la edad adulta. Metodología: este estudio consiste en una revisión bibliográfica para identificar la importancia de un apego seguro y las estrategias para conseguirlo y el diseño de un programa educativo para el correcto establecimiento del vínculo. Para la elaboración del programa se identificó el problema, se formularon objetivos, población diana, actividades, recursos e indicadores de evaluación. Conclusiones: Las intervenciones identificadas como más efectivas fueron las sesiones en grupo, de información y discusión y el video feedback. Una intervención temprana incrementa la sensibilidad y responsividad parental lo cual posibilita el establecimiento de un apego seguro en la infancia evitando la aparición de problemas psicosociales en la edad adulta. Palabras clave: apego, teoría del apego, apego adulto, programas promoción apego. 4 ABSTRACT Attachment is the emotional bond that children develop with their caregivers and giving them the emotional security necessary for a good development of the personality. Following repeated experiences with attachment figures, mental representations and selfimage are created. These models provide a prototype for future relationships. Numerous studies have associated the presence of psychopathology in adulthood with an insecure attachment in infancy. Therefore, children's mental health cares are necessary to achieve the holistic wellbeing of the patient. Nurses are the key to promote this care. The main objective of the program is to help establish a secure bond between parents and children, to prevent the possible appearance of psychopathology in adulthood. Methodology: This study is a literature review to identify the importance of secure attachment and strategies to achieve this, and the design of an educational program for the appropriate establishment of the bond. To prepare the program the problem was identified and objectives, target population, activities, resources and evaluation indicators were made. Conclusions: The most effective interventions identified were information and discussion group sessions, and video feedback. Early intervention increases parental sensitivity and responsiveness which enables the establishment of a secure attachment in infancy avoiding the appearance of psychosocial problems in adulthood. Key words: attachment, attachment theory, adult attachment, promotion attachment programs. 5 INTRODUCCIÓN La naturaleza de nuestros primeros vínculos tiende a influir significativamente en nuestra vida posterior. Bolwby definió el apego como vínculo emocional que desarrollan los niños y niñas con sus cuidadores y que les proporciona la seguridad emocional indispensable para un buen desarrollo de la personalidad. A raíz de repetidas experiencias con las figuras de apego, se crean representaciones mentales sobre éstas y su autoimagen. Estos modelos proveen un prototipo para futuras relaciones sociales (1, 2, 3). Mary Ainsworth en el Estudio Baltimore, a través de un procedimiento de laboratorio conocido como “situación extraña”, diferenció tres patrones principales de apego: seguro, inseguro-evitativo, e inseguroambivalente.  Los niños y niñas con apego seguro, son capaces de considerar a sus cuidadores como una base de seguridad cuando están angustiados. En el dominio interpersonal, las personas con apego seguro tienden a ser más cálidas, estables y con relaciones íntimas satisfactorias, y en el dominio intrapersonal, tienden a ser más positivas, integradas y con perspectivas coherentes de sí mismo.  Los niños y niñas con apego inseguro-evitativo, exhiben un aparente desinterés y desapego a la presencia de sus cuidadores durante períodos de angustia. Éstos tienen poca confianza en que serán ayudados, poseen inseguridad hacia los demás, miedo a la intimidad y prefieren mantenerse distanciados de los otros.  Los niños y niñas con apego inseguro-ambivalente, responden a la separación con angustia intensa y mezclan comportamientos de apego con expresiones de protesta, enojo y resistencia. Debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales de sus cuidadores, estos niños-niñas no tienen expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores y otros (1, 4, 5, 6). Más tarde Mary Main y colaboradores añadieron un cuarto patrón que llamaron desorganizado-desorientado, que no muestra ningún tipo de conducta organizada (1, 2, 7). 6 En adultos el vínculo seguro se ha asociado a un mejor manejo de las emociones negativas, a un mayor conocimiento sobre estas emociones, a la capacidad de buscar soporte y consuelo en las figuras de apego cuando lo necesitan. Las relaciones de apego inseguro durante la infancia se asocian con la presencia de psicopatología en los adultos (2, 3, 4, 8, 9). Por este motivo es necesaria la promoción de la salud mental en los años más tempranos de la vida. Las investigaciones realizadas sobre los programas de prevención permiten deducir que, en general, estas intervenciones logran resultados positivos no solo en la mejoría de los individuos y de las poblaciones, sino también en una mayor calidad de vida y una diversidad de resultados positivos a nivel económico y social (4, 10, 11). Uno de las grandes intervenciones a nivel europeo en salud mental infantil fue el proyecto Promoción de la salud mental de niños hasta la edad de seis años, desarrollado entre 1997 y 1999, del que se encargaba un comité de expertos creado por la Comisión Europea. El comité examinó 195 programas de los cuales 11 fueron realizados en España (1, 12). Numerosas organizaciones han expuesto la necesidad de incrementar programas de prevención/promoción sobre el apego en salud mental infantil. Para el ser humano es fundamental expresar sus pensamientos, sentimientos y emociones, interaccionando con el resto de personas y con su entorno. La enfermería promueve el bienestar del paciente, de forma íntegra, fomentando las relaciones y la aceptación de la propia persona. Los profesionales de enfermería son por tanto un elemento clave para desarrollar una cultura de salud en éste ámbito mediante la educación sanitaria y el trabajo conjunto con otros profesiones (1, 12). 7 OBJETIVOS 1. Identificar, a través de la revisión bibliográfica, la importancia y estrategias de un apego seguro para el correcto desarrollo psicosocial del niño-niña, y las actividades más efectivas que se incorporan en los programas de salud dirigidos a promover un apego seguro. 2. Diseñar un programa a partir de las intervenciones efectivas para conseguir un correcto desarrollo psicosocial en la infancia, y prevenir la presencia de un apego o vínculo inseguro en la edad adulta, dirigido a los cuidadores. METODOLOGÍA Tipo de estudio: revisión bibliográfica y diseño de un programa educativo para el correcto establecimiento del vínculo cuidador-cuidadora/niño-niña. Para la elaboración del programa he consultado las bases de datos: PubMed, Scielo, Cuiden, Dialnet y Google académico Las palabras clave en la búsqueda han sido: “apego”, “teoría del apego”, “apego adultos”, “adults attachment”, “attachment”, “attachment theory”, “attachment programs evaluation”. Limitaciones empleadas. Idiomas: español, inglés y francés Resultados obtenidos Resultados utilizados Google académico 12 10 Dialnet 4 2 Cuiden 8 1 Scielo 10 5 Pubmed 5 2 8 Periodo de tiempo de búsqueda: Todos los artículos publicados corresponden a los últimos diez años a excepción de dos, que pese a ser un poco más antiguos se eligieron por su importancia en este campo. También obtuve información a partir de la consulta con expertos en el Hospital Psiquiátrico de Zaragoza Nuestra Señora del Pilar, en una sesión clínica sobre la teoría del apego, donde me facilitaron otra documentación. Para la elaboración del programa se parte de la identificación del problema, utilizando los patrones funcionales de Marjory Gordon y la nomenclatura NANDA, formulación de objetivos, determinación de población diana, actividades, recursos e indicadores de evaluación. DESARROLLO Para el diseño del programa se han tenido en cuenta diversas experiencias en la aplicación de programas de promoción en salud mental infantil. Las intervenciones que son más eficaces para mejorar la sensibilidad de los padres también lo son en la mejora de la seguridad del apego, lo que apoya la idea de un papel causal de la sensibilidad en la formación de apego. En Inglaterra se llevó a cabo el programa PIPPIN (Parents in PartnershipParents Infant Network). Los grupos de trabajo de este programa se forman con padres y madres durante el embarazo y se reúnen hasta que el bebé haya cumplido los seis meses de edad. Entre otros, los objetivos de esta intervención fueron influir en la capacidad de los padres y madres, para observar al recién nacido e incrementar su respuesta sensible (1, 13). Otra intervención de alta efectividad es el video-feedback. Esta técnica fue utilizada en varios programas como The Circle of Segurity o en Promoting Positive Parenting: An Attachment-Based Intervention. La técnica consiste en la filmación con vídeos de la interacción parento-infantil y luego reproducirlos y comentarlos con el fin de provocar la reflexión en ellos y mejorar las capacidades de proveer cuidados (1). 9 Existe una línea de abordaje novedosa que ha sido desarrollada por Center for Reflective Parenting. Este enfoque consiste en aumentar la capacidad de reflexión de los padres y madres a través de reuniones de grupo en las que cada padre cuenta su propia experiencia y la de su bebe (1). Un estudio Español llevado a cabo por la Universidad del País Vasco, examinó la utilidad de una intervención grupal en la mejora del apego y aunque el resultado no fue estadísticamente significativo debido al pequeño tamaño de la muestra, sí hubo la indicación de un efecto de la intervención en la mejora de la seguridad del apego en los niños-niñas que puede ser interpretado como considerable o medio (14). Numerosos estudios demuestran que existe un paralelismo entre la clasificación del apego infantil y el de sus padres-madres. Este efecto es conocido como transmisión intergeneracional. El tipo de apego de éstos, determinará el tipo de comportamiento que tenga con sus hijos-hijas lo cual influirá en el vínculo que desarrollen con ellos. Los padres-madres seguros o autónomos suelen mostrarse sensibles y afectuosos en sus relaciones con sus hijos-hijas, que suelen ser clasificados como seguros. Los padresmadres inseguros ambivalentes muestran en su relación con sus hijos-hijas unas interacciones confusas y caóticas, son poco responsivos e interfieren frecuentemente con la conducta exploratoria del niño. Sus hijos-hijas suelen ser considerados como inseguros-ambivalentes. Por último los padresmadres inseguros-evitativos suelen ser fríos y, a veces, rechazantes por lo que los hijos-hijas desarrollarán el mismo tipo de apego (7, 8, 11, 15-17). Por este motivo es necesario promover una parentalidad positiva. El marco político que incluye estas acciones proviene de la Recomendación 19 del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los estados miembros sobre políticas de apoyo al ejercicio positivo de la parentalidad (2006). El ejercicio de la parentalidad se centra en la interacción padres-madres–hijos-hijas y comporta derechos y obligaciones para el desarrollo y realización del niñoniña; igualmente se refiere al comportamiento de los padres-madres fundamentado en el interés superior del niño-niña, que cuida, desarrolla sus capacidades, no es violento y ofrece reconocimiento y orientación, que 16 CONCLUSIONES Las intervenciones educativas identificadas como más efectivas son las que se han propuesto como actividades del programa: 1) Sesiones de información y discusión en grupos de trabajo con padres y madres. 2) La realización de un video-feedback y posterior reflexión en el grupo, ambas fundamentales en la promoción del apego seguro. Además, una intervención temprana mejora los conocimientos de los padres y madres sobre el vínculo e incrementan su sensibilidad y responsividad. La propuesta del programa de intervención diseñado posibilitará el establecimiento de un apego seguro en la infancia y podrá prevenir la aparición de problemas psicosociales en la edad adulta. Las personas que en su niñez hayan adquirido un vínculo seguro tendrán capacidad para manejar las emociones negativas y buscar soporte y consuelo cuando lo necesiten. 17 BIBLIOGRAFÍA (1) Marrone M. La Teoría del apego: un enfoque actual. 2ªed. Madrid: Psimática; 2009. (2) Holmes J. Teoría del apego y psicoterapia: en busca de la base segura. 1ªed. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2009. (3) Berry T, G.Cramer B. La relación más temprana: padres, bebés y el drama del apego inicial.1ªed. Barcelona: Paidós; 2011. (4) Repetur K, Quezada A. Vínculo y desarrollo psicológico: la importancia de las relaciones tempranas. Revista Digital Universitaria. 2005; 6(11). (5) Bretherton I. The origins of attachment theory: John Bowlby and Mary Ainsworth. Developmental Psichology. 1992; 28: 759-75. 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Los recién nacidos no pueden desarrollar vínculos con los padres y madres porque son muy pequeños. 4. La personalidad que desarrollen los hijos e hijas en la edad adulta no depende de la relación con los padres en la infancia. 5. No existe nada que los cuidadores puedan hacer para mejorar el vínculo. 6. No es necesario pasar tiempo con los hijos e hijas atendiendo a sus necesidades para establecer un buen vínculo. 7. Un mal vínculo con los cuidadores no tiene repercusiones en el futuro. 8. La sensibilidad en la conducta parental provoca que los niños y niñas desarrollen una personalidad débil y dependiente. 9. Es correcto no poner límites a los niños, de esta manera se hacen más “fuertes”. 10. Las experiencias de la infancia de los cuidadores no influyen en el cuidado de sus hijos. Anexo 2 Vídeo de la situación extraña. https://www.youtube.com/watch?v=qaXcjExnhbM 20 Anexo 3 Ventajas de un apego seguro frente a las desventajas de uno inseguro. - Apego seguro: En el dominio interpersonal, las personas con apego seguro tienden a ser más cálidas, estables y con relaciones íntimas satisfactorias, y en el dominio intrapersonal, tienden a ser más positivas, integradas y con perspectivas coherentes de sí mismo. - Apego inseguroevitativo: Éstos tienen poca confianza en que serán ayudados, poseen inseguridad hacia los demás, miedo a la intimidad y prefieren mantenerse distanciados de los otros. - Apego inseguroambivalente: Debido a la inconsistencia en las habilidades emocionales de sus cuidadores, estos niños y niñas no tienen expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores y otros. Patrón Gordon afectado en apego inseguro: Rol/Relación/Comunicación - NANDA: Deterioro de la interacción social m/p incapacidad para transmitir y recibir una sensación satisfactoria de pertenencia, cariño, interés o historia compartida r/c ausencia de personas significativas y alteración de los procesos de pensamiento. 21 Anexo 4 Principios básicos de la parentalidad positiva. Padres y madres deben ofrecer a sus hijos: • Atención – En respuesta a la necesidad del niño de amor, calidez y seguridad. • Estructura y orientación – Se ofrece al niño un sentimiento de seguridad a través de una rutina predecible y del establecimiento de los límites necesarios. • Reconocimiento – escuchando a los niños y valorándolos como sujetos de pleno derecho. • Potenciación – reforzando el sentimiento de competencia y de control personal del niño. • Educación sin violencia – excluyendo toda forma de castigo físico o psicológico degradante. El castigo corporal constituye una violación del derecho del niño al respeto de su integridad física y de su dignidad humana. 22 Anexo 5 Ejemplos de disfunciones parentales. 1. Un niño-niña está asustado y pide ayuda a su madre-padre. La madre-padre se lo quita de encima y le dice: “quita, no ves que nadie te va a hacer nada”. 2. Un niño-niña le cuenta a su madre-padre una situación que le preocupa del colegio y le responde: “no me molestes con cosas de tan poca importancia, estoy ocupado” 3. Un padre-madre ante el comportamiento de su hijo-hija le dice: “si sigues comportándote así me vas a matar” 4. Un niño-niña tiene dificultades para hacer los deberes y cuando pide ayuda a su padre-madre le dice: “es que pareces tonto, no sé por qué no lo entiendes” 5. Un niño-niña no quiere hacer los deberes y su madre-padre le dice: “si no haces los deberes vale, te mandaré a un internado”. 6. Un niño-niña se hace pis en la cama por la noche y el padre-madre le dice: “¿no te da vergüenza hacerte pis tan mayor? 7. Un niño-niña está aprendiendo a montar en bicicleta y tiene dificultades, el padre-madre le dice: “Mira a tu hermano, él puede hacerlo y tú no”. 8. Un niño-niña está escuchando a sus padres hablar e interviene en la conversación. El padre-madre le dice: “los niños oír, ver y callar” 9. Un niño-niña está nervioso porque tiene un examen y el padre-madre le dice: “ más vale que saques un diez, si no, no llegarás a nada en la vida” 10. Un niño-niña llega del colegio y le dice a su padre-madre que se ha hecho daño en la espalda y el padre-madre le contesta: “yo tenía continuos dolores de espalda”, y sigue hablando de sus enfermedades. 23 Anexo 6 Situación del Extraño (23). Episodio Personas Duración Descripción 1 Cuidador, niño y observador 1 minuto El observador les muestra la sala y se va. 2 Cuidador y niño 3 minutos El niño explora mientras el cuidador no participa (a no ser que sea necesario). 3 Cuidador, niño y extraño 3 minutos El extraño entra, se queda en silencio, conversa con el cuidador, se aproxima al niño y juega con él. 4 Niño y extraño 3 minutos El cuidador se va de la sala. Primer episodio de separación. 5 Cuidador y niño 3 minutos El cuidador vuelve. El extraño se va. Primer episodio de reunión. 6 Niño solo 3 minutos El cuidador deja al niño solo en la habitación. Segundo episodio de separación. 7 Niño y extraño 3 minutos Continúa la separación. Entra el extraño. 8 Cuidador y niño 3 minutos El cuidador vuelve y el extraño se va. Segundo episodio de reunión. 24 Anexo 7 Evaluación del ejercicio de simulación “La Situación del Extraño” (23). Estilo de apego Nivel de exploración Ansiedad en separación Conductas de apego Reacción en reunión Actitud ante extraño Seguro Alto Alta Moderadas Proximidad y fácil consuelo Sociabilidad Evitativo Alto Baja Minimizadas Indiferencia Indiferencia Ambivalente Bajo Muy alta Maximizadas Resistencia al consuelo Mucha cautela Desorganizado (No existe una estrategia organizada de conductas de apego)