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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2010 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA Autora: Beatriz Izuzquiza Escartín Tutor: Fernando Urcola Pardo 2 ÍNDICE I. RESUMEN ............................................................ 3 II. INTRODUCCIÓN ................................................... 4 III. OBJETIVOS .......................................................... 6 IV. METODOLOGÍA .................................................... 7 V. DESARROLLO ....................................................... 9  VMNI............................................................ 9  MATERIAL ..................................................... 12  CUIDADOS DE ENFERMERÍA ............................ 14 VI. CONCLUSIONES ................................................... 17 VII. BIBLIOGRAFÍA ..................................................... 18 VIII. ANEXOS .............................................................. 22 3 I. RESUMEN La Ventilación Mecánica No Invasiva ha aumentado exponencialmente como tratamiento para aquellas personas que presentan fracaso ventilatorio. Esta técnica aporta enormes beneficios con respecto a la ventilación mecánica invasiva, ya no solo para el propio paciente, que tendrá mejoras tanto clínicas como psicológicas al poder permanecer en la planta del hospital, sino también a nivel económico al disminuir los ingresos en las Unidades de Cuidados Intensivos. Todo ello ha provocado que el personal sanitario tenga que aumentar sus conocimientos sobre dicha técnica, independientemente del sector en el que trabaje. Numerosos artículos encontrados a través de diferentes bases de datos ponen en evidencia la necesidad que presenta el personal sanitario de una adecuada educación acerca de la correcta actuación y las complicaciones que se derivan de esta técnica. Por ello se ha creado un Plan de Intervención dirigido al equipo de Enfermería con el fin de disminuir la ansiedad y aumentar su confianza a la hora de tratar a estos pacientes. ABSTRACT Noninvasive Mechanical Ventilation has increased exponentially as a treatment for people who have respiratory failure. This technique provides a great number of benefits to the invasive mechanical ventilation, and not only for the patient, that will improve both clinical and psychological, to stay in the hospital ward, but also economically by reducing the admissions to Intensive Care Units. All of this has caused the personal health need to increase their knowledge of the technique, whatever the sector where they work. Numerous articles found through different databases evidence the need for present by the health personnel of proper education about the correct action and complications deriving from this technique. For this reason it has created an intervention plan aimed at nursing team in order to reduce anxiety and increase their confidence when treating these patients. 4 II. INTRODUCCIÓN La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es a día de hoy el tratamiento de elección de la mayoría de los pacientes con fallo ventilatorio. La ventilación consiste en la entrada y salida del aire a los pulmones y para que tenga lugar es necesario que se generen unos gradientes de presión cíclicos que, en condiciones normales, se producen por la contracción de los músculos respiratorios. Al contraerse los músculos inspiratorios disminuye la presión intraalveolar por debajo de la atmosférica, generándose un flujo de aire desde la atmósfera al alvéolo. Durante la espiración, por retracción elástica pasiva del parénquima pulmonar y la caja torácica, la presión intraalveolar aumenta por encima de la atmosférica, lo que genera un flujo aéreo del alvéolo a la atmósfera. Cuando se altera este flujo de gases entre la atmósfera y alvéolo, se recurre a los respiradores, que insuflan una mezcla gaseosa, enriquecida o no en oxígeno, mediante dispositivos que pueden ser invasivos o no invasivos. (1-9) Actualmente, el tipo de VMNI más utilizada en la práctica clínica es la ventilación con presión positiva aplicada a través de mascarilla nasal o facial, mediante diferentes ventiladores y modos de ventilación. Entre ellos, el BIPAP (ventilación espontánea temporizada con dos niveles de presión) es la modalidad que mayores beneficios ofrece, utilizando una presión de soporte (PS) con presión espiratoria continua (PEEP o CPAP). También es destacable cómo esta técnica ha desplazado a los ventiladores volumétricos, al respetar el patrón respiratorio del paciente y proporcionar un soporte ventilatorio parcial durante la inspiración. (9-15) La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) es el dispositivo de soporte ventilatorio que utiliza una interface entre paciente y ventilador eliminando la necesidad de intubación endotraqueal o traqueotomía. Es una técnica iniciada hace más de cien años, pero que se ha extendido y mejorado considerablemente su práctica durante los últimos 25 años. Se inició a principios del siglo XX, utilizando los ventiladores de presión negativa, como pulmones de acero o el pneumobelt, y llegando hasta día de hoy a los ventiladores de presión positiva. Se encarga de mejorar el intercambio gaseoso, evitar la sensación de disnea por sobrecarga de la musculatura 5 respiratoria y mejorar el confort en el paciente con insuficiencia respiratoria. (16-20) A pesar de ser una técnica realmente efectiva, hay determinadas situaciones en las que está contraindicada y se debe pasar a la ventilación mecánica invasiva, como por ejemplo, ante una excesiva ansiedad, la imposibilidad de cooperar, si presenta abundantes secreciones, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia severa o refractaria, o incluso por inadaptación a las interfaces. (7-10,18-23) La rápida instauración de la VMNI, así como la adecuada formación de los profesionales sanitarios, es fundamental para que la técnica sea útil, efectiva y eficiente, y de esa manera, garantizar el éxito del proceso, beneficiando y mejorando la calidad de vida del paciente y evitando un gran número de intubaciones, con los riesgos y complicaciones que ello conlleva. (7-13,24-29) 6 III. OBJETIVOS  PRINCIPAL - Elaborar un Plan de Intervención de Enfermería en la Ventilación Mecánica No Invasiva a fin de mejorar los conocimientos de los profesionales sanitarios y su uso en la práctica clínica.  ESPECÍFICOS - Recordar brevemente la fisiología y la mecánica respiratoria - Resaltar las indicaciones y contraindicaciones de la VMNI, así como las complicaciones que pudieran derivarse de ella. - Conocer las características básicas del funcionamiento del ventilador así como los tipos de interfaces más utilizadas para los pacientes. - Describir los cuidados de enfermería que requieren los usuarios de VMNI a lo largo de todo el proceso. 7 IV. METODOLOGÍA Para realizar el trabajo, se ha aplicado un diseño de carácter descriptivo basado en la búsqueda de fuentes bibliográficas en diferentes bases de datos como Alcorze, Cuiden Plus, Dialnet, Pubmed y Scielo. Las búsquedas manuales se realizaron en el catálogo de libros de la biblioteca de la Universidad de Zaragoza con las mismas palabras clave que en las bases de datos. Las palabras clave han sido “ventilación mecánica no invasiva”, “enfermería”, o “NIV AND NURSING”, dependiendo de si se trataba de una base de datos de lengua inglesa o española. Las búsquedas fueron realizadas entre Febrero y Abril de 2014, limitándose a una fecha de publicación entre 2009 y 2013 con texto completo. Los datos se resumen en la tabla 1. Destacar que en la base de datos Scielo, se ha limitado también por las “áreas temáticas” utilizando los artículos que se encuentran dentro de “Medicina intensiva”, “Medicina, General e Interna”, “Enfermería” y “Sistema Respiratorio”. Tabla 1 Bases de datos BASE DE DATOS PALABRAS USADAS Texto completo AÑO Artículos encontrados Artículos usados ALCORZE NIV AND NURSING SI 2009 - 2013 18 7 CUIDEN PLUS “ventilación mecánica no invasiva” AND enfermería 2009 – 2013 9 4 DIALNET Ventilación mecánica no invasiva 11 2 8 enfermería MEDLINE NIV AND NURSING SÍ 2009 – 2013 18 3 SCIELO “Ventilación mecánica no invasiva” Áreas Temáticas 2009 – 2013 12 5 Se elabora un Plan de Intervención de Enfermería para aumentar los conocimientos acerca del uso y de su necesidad, lo que conlleva una mejora de la calidad de vida de éstos pacientes. Este trabajo va dirigido especialmente al personal sanitario que trabaje con usuarios de VMNI, los cuales frecuentan con asiduidad los servicios de Urgencias y Emergencias, las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios, y las plantas de Neumología y de Medicina Interna. 9 V. DESARROLLO  VMNI Los protagonistas del trabajo son los pacientes que precisan de VMNI que son aquellos que presentan disnea moderada o severa, frecuencia respiratoria mayor de 24 rpm y uso de musculatura accesoria, y los que mediante la gasometría arterial tienen cifras de pO2/FiO2 menor de 200, pH menor de 7,35 y una pCo2 mayor a 45 mmHg. Se utiliza como primera elección en pacientes con tratamiento de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada, la insuficiencia cardíaca aguda por edema agudo de pulmón o fallo hipertensivo, la insuficiencia respiratoria aguada en pacientes inmunodeprimidos, y en el destete de la ventilación invasiva en EPOC. La ventilación mecánica se encarga de producir el cambio de volumen alveolar proporcionando la presión adecuada. Como consecuencia de los cambios de presión se producen variaciones en la relación flujo-presiónvolumen, cambios que dependerán del tipo de ayuda ventilatoria elegida. El ventilador más frecuente es el que utiliza una presión positiva externa invirtiendo las condiciones que se apreciarían en una persona sana que respira adecuadamente. Este tipo de ventilación puede conseguirse de forma similar a la ventilación invasiva, es decir, con ventiladores programados por volumen, por presión, mixtos o, más recientemente, con el BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) que logra presiones positivas en la vía aérea tanto en inspiración como en espiración, diseñado específicamente para la ventilación no invasiva. (8-10) A. OBJETIVOS Los objetivos principales de la VMNI son: - Evitar la intubación endotraqueal y sus potenciales complicaciones - Reducir el trabajo respiratorio proporcionando descanso a la musculatura respiratoria. 16 - Proporcionar la ayuda y cuidados necesarios para satisfacer las necesidades de alimentación, de higiene, y de eliminación de las secreciones. - Evaluar el estado del paciente, comprobando que no se hayan producido complicaciones ni efectos adversos. - Recoger el material empleado y proceder a su limpieza y mantenimiento. (10-11,16) 17 VI. CONCLUSIONES El hecho de conocer los cuidados necesarios y de recibir la atención adecuada por parte de los profesionales sanitarios sobre la VMNI es imprescindible para garantizar el éxito de su intervención. El papel de enfermería tiene una enorme importancia, y por ello se les debe educar, independientemente del servicio en el que trabajen, para alcanzar un correcto conocimiento sobre los cuidados que deben recibir estos pacientes, así como para realizar una detección precoz de las complicaciones. Además, se les debe motivar y hacerles conscientes de los grandes beneficios de una buena praxis, tanto por la mejoría de la salud del paciente como por la gran reducción del coste económico al reducir los ingresos en las Unidades de Cuidados Invasivos y acortar el tiempo de ingreso hospitalario. La planificación de la intervención por parte del equipo de enfermería que se ha desarrollado en este trabajo va encaminada a ofrecer una adecuada atención y, de ese modo, mejorar la tasa de éxito terapéutico, así como la calidad de vida de los pacientes con VMNI. 18 VII. BIBLIOGRAFÍA 1. Guyton, A.C. Hall, J.E. Tratado de fisiología médica. Madrid. Ed: Elsevier. 11ªed. 2006 2. 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Practical wisdom: a qualitative study of the care and management of non-invasive ventilation patients by experienced intensive care nurses. Intensive & Critical Care Nursing: The Official Journal Of The British Association Of Critical Care Nurses. 2013, Jun; 29(3): 174-181 22 ANEXOS 23 ANEXO I: Ventajas, inconvenientes y usos de las diferentes interfases. VENTAJAS INCONVENIENTES UTILIZADO NASOBUCAL ORONASAL Mejor control de presiones y fugas bucales Claustrofóbica Riesgo de aspiración en caso de vómitos Incómoda Riesgo de upp Útil en pacientes confusos NASAL Bien tolerada por mayor confort y no claustrofobia Alimentación y expectoración sin necesidad de retirada Bajo riesgo de aspiración Necesita respiración nasal exclusiva para evitar fugas por boca Menos eficaz La más utilizada en la VMNI domiciliaria En aquellos pacientes que no toleran la facial o tienen menor compromiso respiratorio. FACIAL COMPLETA Mejor ventilación al minimizar fugas Espacio muerto funcional pequeño Actúa como barrera entre la vía aérea y el exterior Agobiante Espacio muerto Mayor disconfort Costo elevado Más utilizada en las UCIs Disneicos que respiran por la boca Claustrofóbicos Pacientes confusos SISTEMA HELMET Buena tolerancia por mayor confort Escaso riesgo de upp Permite relacionarse con el medio y la entrada de SNG Mayor reinhalación de CO2 Requieren mayores presiones inspiratorias Mayor trabajo ispiratorio por retardo en el disparo Más utilizado en UCIs OLIVAS NASALES La tubuladura invade el campo visual pudiendo provocar cefalea Se limita a escolares y adolescentes 24 ANEXO II: Diagnósticos de enfermería.  00146 Ansiedad r/c la percepción de una amenaza de cambio en el rol o en las funciones que debe llevar a cabo para desempeñarlo m/p agitación, nerviosismo, preocupación debida a cambios en acontecimientos vitales.  00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos, presión e inmovilización  00126 Conocimientos deficientes de la enfermedad y del procedimiento r/c no adquisición de la información necesaria m/p conductas inadecuadas  00095 Deterioro del patrón del sueño r/c ruido e iluminación inadecuados que dificultan el sueño m/p vigilia o insomnio prolongado  00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c exceso de mucosidad y retención de las secreciones m/p alteración de la frecuencia y ritmo respiratorios  00039 Riesgo de aspiración r/c reducción del nivel de la conciencia  00051 Deterioro de la comunicación verbal r/c barreras físicas m/p expresar los pensamientos verbalmente o usar las expresiones faciales o corporales  00069 Afrontamiento inefectivo r/c sentimientos de incertidumbre o de falta de control m/p percepción de incapacidad para afrontar la situación  00078 Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c carece de conocimientos o del soporte social necesarios m/p manifestación de deseos de manejar el tratamiento de la enfermedad 25 ANEXO III: Cuidados específicos de enfermería para prevenir las siguientes complicaciones. COMPLICACIONES CUIDADOS ENFERMEROS Conjuntivitis  Ajustar adecuadamente la mascarilla  Vigilar la aparición de irritación de ojos  Limpieza de ojos con suero fisiológico  Aplicar lágrimas artificiales y pomadas epitelizantes si fuera necesario Distensión abdominal  Control del perímetro abdominal y de la percusión timpánica  Comprobar y mantener permeabilidad de la SNG  Evitar altas presiones inspiratorias  Facilitar expulsión de secreciones  Auscultar borborigmos en epigastrio  Evitar comenzar la técnica después de comer  Administrar fármacos contra la aerofagia según prescripción Dolor  Administrar pauta de analgesia preventiva  Medidas de confort del paciente  Medidas de confort ambiental: ruidos Sequedad de mucosas  Valorar de forma periódica el estado de las mucosas  Enjuagues bucales e higiene nasal y bucal, hidratación aprovechando los descansos  Si se disponen, aplicación de humidificadores activos Impactación de secreciones  Animar al paciente a toser durante los descansos  Humidificación activa de las mucosas  Mejorar la tos cuando el reflejo está disminuido, mediante tos asistida  Mantener vía aérea permeable y aspirar si fuera necesario las secreciones Otitis  Hidratar fosas nasales, aspirando secreciones y estimulando la maniobra de valsalva. Contaminación del sistema  Cambiar cada 24h los filtros antibacterianos y realizar el lavado diario de la mascarilla