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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO PROTOCOLO DE ACTUACIÓN PARA ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN PACIENTE CON IDEACIÓN SUICIDA MANIFIESTA. Autor/a: Carmen Serrano Ibáñez Tutora: Mª Isabel García Marco Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 2 ÍNDICE Resumen 3 Abstract 4 Introducción 5-6 Objetivos 7 Metodología 8-9 Desarrollo: o Autores o Revisores externos o Declaración de conflicto de intereses o Justificación o Objetivos o Profesionales a quienes va dirigido o Población diana o Metodología o Actividades y procedimientos o Algoritmo de actuación o Indicadores de evaluación del protocolo 10-26 10 10 10 10 10 10 10 10 11-23 24 25-26 Conclusiones 27 Bibliografía 28-30 Anexos 31-36 Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 3 RESUMEN Las altas tasas de suicidio en la sociedad actual lo convierten en un importante problema de salud. El suicidio es la décima causa de muerte en los países desarrollados. Pese a esta elevada epidemiología, es un problema de salud evitable que con una adecuada detección del riesgo y una correcta prevención podría disminuir. El 75% de los pacientes que se suicidan visitaron el año anterior a su médico de cabecera. Por tanto, la enfermera comunitaria tiene un papel primordial al mantener una estrecha y continuada relación con el paciente, incluidos aquellos con manifestaciones suicidas. El objetivo del trabajo es realizar un Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en un paciente con ideas suicidas manifiestas. Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, en Guías de Práctica Clínica y en la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza. Este protocolo establecería una serie de acciones basadas en el diagnóstico enfermero Riesgo de Suicidio (00150) que orientarían la labor de la enfermera hacia una adecuada prevención siguiendo las indicaciones de la taxonomía NANDA/NOC/NIC. Su uso puede, además de aumentar los conocimientos de la enfermera sobre este tema, unificar su actuación e identificar correctamente el paciente con riesgo suicida, reducir la tasa de suicidio. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 4 ABSTRACT The high rates of suicide in the current society turns it in an important health problem. Suicide is the tenth leading cause of death in developed countries. Despite this high epidemiology, it is an avoidable health problem that with appropriate detection of risk and with proper precaution, there is the possibility for reduction. Seventy-five percent of the patients who commit suicide, had been visiting their general practitioner the year prior. Therefore, the community nurse has an essential role in maintaining a strong and continuous relationship with the patient, including those with suicidal manifestations. The goal of this work is to make an action Protocol for Nursing of Primary Atention faced with a patient with overt suicidal thoughts. A bibliography search has been made in the main databases, in Clinical Practice Guidelines and in the Library of the University of Zaragoza. The Protocol would establish a series of actions based on the nurse diagnosis: Risk of Suicide (00150) that would guide the nurse’s work towards an appropriate precaution following the order of the taxonomy NANDA/NOC/NIC. Its use could growing the knowledge of the nurse on the matter, unify its intervention, correctly identify the patient with risk of suicide and reduce the suicide rate. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 5 INTRODUCCIÓN: El suicidio supone quitarse voluntariamente la vida. Es un término compuesto por dos vocablos latinos: sui (“de sí mismo”) y caerdere (“matar”), o sea, matarse a sí mismo. La OMS definió el suicidio en el año 1976 como “un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto, sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener los cambios deseados” 7, 12. A nivel mundial, alrededor de 1 millón de personas se suicidan cada año, suponiendo el 1’8% del total de fallecimientos. El suicidio se sitúa entre la segunda y tercera causa de muerte en jóvenes de 15 a 24 años, y es la cuarta causa en el grupo de edad de 15 a 44 años. Según la OMS el suicidio es la décima causa de muerte en los países desarrollados, superando así a los homicidios, conflictos armados y accidentes de tráfico3, 16, 12. La OMS tiene una visión pesimista sobre la tendencia del número de suicidios en años próximos. Siguiendo la tendencia actual estima que en 2020 1,53 millones de personas morirán por esta causa17. En España, según los datos del INE, hay nueve suicidios al día. En el 2012 murieron 3539 personas por suicidio y lesiones autoinflingidas. El suicidio en nuestro país sigue las pautas del resto del mundo. Observando una gran diferencia entre ambos sexos, siendo los varones más del triple de las mujeres (78,31 y 22,56% respectivamente). Respecto a los intentos de suicidio, en España se cifran entre 50-90 por 100000 habitantes/año, aunque las cifras reales son difíciles de estimar por la dificultad de la recogida de datos. El método más frecuente es la intoxicación medicamentosa1. La identificación de los factores de riesgo tiene un papel muy importante pues guardan una estrecha relación con la conducta suicida, entre ellos destacan las enfermedades mentales y los factores socioeconómicos5, 12. (Anexo I). Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 6 El perfil de riesgo es un hombre, de 40 o más años, soltero o viudo, con problemas socioeconómicos, residente en un pueblo y con antecedentes familiares depresivos. El riesgo aumenta con la pérdida de algo que le es valioso, enfermedades crónicas, carencia de red de apoyo o intento suicida previo1, 2, 7, 13, 15. Existen factores protectores que protegen al individuo del riesgo de conducta suicida. Se dividen en personales y sociales o medioambientales1. Entre los personales encontramos la habilidad para la resolución de problemas, la confianza en uno mismo, las habilidades sociales, la flexibilidad cognitiva y el tener hijos, especialmente en mujeres. En cuanto a los ambientales, destacan el tener una red de apoyo familiar y social, el tener trabajo, las creencias religiosas o espirituales, el adoptar valores culturales y tradicionales y el tratamiento a largo plazo en sujetos con enfermedad mental. En el ámbito sanitario, la Atención Primaria (AP) es el primer contacto de la población con el Servicio de Salud, por su proximidad conoce el entorno sociofamiliar y económico de la persona; gozando la enfermería de una situación privilegiada dentro del equipo. Según el Sistema Nacional de Salud (SNS) el 75% de las personas que cometieron un suicidio contactaron el año anterior con su médico de AP, y el 45% lo hicieron un mes antes de llevarlo a cabo. Pese a las altas tasas y a la evidencia de la importancia y trascendencia del cuidado de enfermería para las personas con conducta suicida, el desempeño del rol de los profesionales en esta área es lento y poco utilizado, de ahí la importancia de su formación y de la implantación de protocolos de actuación1, 4, 8, 16. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 7 OBJETIVOS Objetivo general: Realizar un protocolo de actuación para enfermería de atención primaria en pacientes con ideas suicidas manifiestas. Objetivos específicos: Aplicar la metodología enfermera NANDA para prevenir el suicidio. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 8 METODOLOGÍA: Se ha realizado una búsqueda bibliográfica durante los meses de enero a abril del año 2014. Se han consultado diversas bases de datos, la Biblioteca de la Universidad de Zaragoza y la página web del Instituto Nacional de Estadística. Las palabras clave que se utilizaron en la búsqueda fueron: “valoración ideación suicida”, “conducta suicida AP”, “protocolo actuación suicidio”, “factores suicidio detección atención primaria”, “factor riesgo suicida enfermería”, “enfermería prevención idea suicida”, “indicadores suicidas detección atención primaria enfermería”, “abordaje conductas suicidas desde atención primaria”. BASE DE DATOS PALABRAS CLAVE LÍMITES: [Año] Nº ARTÍCULOS ENCONTRADOS Nº UTILIZADOS SCIENCE DIRECT “Valoración ideación suicida” 2010-2014 50 2 “Conducta suicida AP” 2010-2014 49 1 “Protocolo actuacion suicidio” 2010-2014 34 3 “factores suicidio detección atención primaria” 2010-2014 44 1 ALCORZE “Factor riesgo suicida enfermería” 2010-2014 1 1 CUIDEN “enfermería prevención idea suicida” 2010-2014 1 1 GOOGLE ACADÉMI CO “indicadores suicidas detección atención primaria enfermería” 2010-2014 766 3 “abordaje conductas suicidas desde atención primaria” 2010-2014 874 4 Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 9 LIBROS TÍTULO DISPONIBLE EN: Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. BIBLIOTECA UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 20092011. Vínculo de NOC y NIC a NANDA-1 y diagnósticos médicos. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). PÁGINAS WEB Instituto Nacional de Estadística (INE) http://www.ine.es/ Para la elaboración del protocolo se ha seguido la “Guía metodológica para la elaboración de protocolos basados en la evidencia” del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 16 para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo provocar autolesión e intervenir para evitarlas o Establecer un trato si fuese oportuno <<para que no se autolesione>> o Animarle a que hable con los cuidadores cuando surja el impulso de autolesionarse - Prevención del suicidio: disminución del riesgo de los daños autoinflingidos con la intención de acabar con la vida o Enseñar al paciente estrategias de afrontamiento (entrenamiento en asertividad, control de los actos impulsivos, relajación muscular progresiva), según corresponda. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 17 OBJETIVO (NOC) Control del riesgo (1902): acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES - Acuerdo con el paciente: negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico o Observar si presenta signos de incongruencia que pueden indicar una falta de compromiso para cumplir el contrato - Identificación de riesgos: análisis de los factores de riesgo potenciales. Determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias de disminución de riesgos para un individuo o Revisar los datos derivados de las medidas rutinaria de evaluación de riesgos o Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales así como sus interrelaciones o Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo o Planificar el seguimiento a largo plazo de las estrategias y actividades de reducción del riesgo - Manejo de la conducta: autolesión: ayuda al paciente para que disminuya o elimine la conducta de autolesión o abuso de sí mismo o Comunicar el riesgo a los demás cuidadores o Observar si se producen impulsos de autolesión en el paciente que puedan progresar hacia pensamientos/tentativas de suicidio Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 18 - Prevención del suicidio: disminución del riesgo de los daños autoinflingidos con la intención de acabar con la vida o Determinar la existencia y el grado de riesgo de suicidio o Determinar si dispone de medios para llevar adelante el plan de suicidio o Proporcionar pequeñas cantidades de las medicaciones prescritas que pueden ser letales a los pacientes de riesgo, con el fin de reducir la oportunidad de suicidarse, según corresponda o Identificar las necesidades de seguridad inmediatas al negociar un contrato de no autolesión o seguridad o Iniciar las precauciones contra el suicidio (observación y vigilancia continua, proveerse de un entorno protector), en caso de alto riesgo de suicidio o Observar, registrar e informar de cualquier cambio en el estado de ánimo o de conducta que pueda aumentar significativamente el riesgo de suicidio y documentar los resultados de los controles de vigilancia regulares Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 19 OBJETIVO (NOC) Bienestar personal (2002): alcance de la percepción positiva del estado del proveedor de cuidados primarios INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES - Prevención del suicidio: disminución del riesgo de los daños autoinflingidos con la intención de acabar con la vida o Utilizar una forma de hablar directa y sin prejuicios para hablar sobre el suicidio o Ocuparse de los aspectos de calidad de vida y control del dolor o Ayudarle a comentar sus sentimientos acerca del contrato Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 20 OBJETIVO (NOC) Equilibrio emocional (1204): adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta a las circunstancias INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES - Acuerdo con el paciente: negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico o Ayudarle a establecer objetivos realistas, que puedan conseguirse - Control del humor: proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o eufórico o Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento o Proporcionarle un seguimiento de forma ambulatoria a intervalos apropiados según sea necesario - Vigilancia: recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas. o Preguntarle por la percepción de su estado de salud o Controlar el equilibrio emocional Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 21 OBJETIVO (NOC) Esperanza (1201): optimismo que es personalmente satisfactorio y revitalizante INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES - Acuerdo con el paciente: negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico o Explorar con él métodos de evaluación de la consecución de objetivos o Ayudarle a identificar hasta los más pequeños éxitos - Asesoramiento: utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales o Ayudar a que enumere y priorice las alternativas posibles al problema o Ayudar a que identifique sus puntos fuertes y reforzarlos o Favorecer el desarrollo de nuevas habilidades, según corresponda - Dar esperanza: aumentar la creencia de la propia capacidad para iniciar y mantener acciones o Ayudar al paciente/familia a identificar áreas de esperanza en la vida o Mostrar esperanza reconociendo la valía intrínseca del paciente y viendo su enfermedad sólo como una faceta de la persona o Explicar a la familia los aspectos positivos de la esperanza (desarrollar temas de conversación que tengan sentido y que reflejen el amor y la necesidad del paciente) Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 22 OBJETIVO (NOC) Modificación psicosocial (1305): cambio de vida: respuesta psicosocial de adaptación de un individuo a un cambio de vida importante INTERVENCIONES (NIC) ACTIVIDADES - Acuerdo con el paciente: negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta específico o Ayudarle a identificar las prácticas sobre la salud que desea cambiar - Asesoramiento: utilización de un proceso de ayuda interactiva centrado en las necesidades, problemas o sentimientos del paciente y sus seres queridos para fomentar o apoyar la capacidad de resolver problemas y las relaciones interpersonales o Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables - Aumentar los sistemas de apoyo: facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad. o Animarle a participar en las actividades sociales y comunitarias - Control del estado de ánimo: proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o eufórico o Proporcionar o remitirle para un tratamiento contra el abuso de sustancias, si dicho abuso es un factor que contribuye a la alteración del estado de ánimo o Ayudar a que asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 23 - Entrenamiento para controlar impulsos: ayudar al paciente a controlar la conducta impulsiva mediante la aplicación de estrategias de solución de problemas a situaciones sociales e interpersonales o Animarle a practicar la solución de problemas en situaciones sociales e interpersonales fuera del ambiente terapéutico, seguido por la evaluación del resultado. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 24 NIC: acuerdo con el paciente Asesoramiento Dar esperanza Entrenamiento para controlar los impulsos Aumentar los sistemas de apoyo Prevención del suicidio vigilancia Control del humor PACIENTE QUE ACUDE A LA CONSULTA DE ENFERMERÍA DE AP CON IDEACIÓN SUICIDA MANIFIESTA9,10,11. Aplicación de escalas Consulta a demanda. NIC: Acuerdo con el paciente Asesoramiento Entrenamiento para controlar impulsos Identificación de riesgos Intervención en caso de crisis Manejo de la conducta: autolesión Prevención del suicido NO SÍ Comprobar que existe riesgo de suicidio: Entrevista Aplicación de escalas ¿Existe riesgo? SÍ NO Iniciar seguimiento por enfermería de AP DIAGNÓSTICO RIESGO DE SUICIDIO Controlar y prevenir la conducta suicida: NOC: Autocontrol del impulso suicida y control del riesgo. ¿Se ha logrado controlar y prevenir la conducta suicida? Fomentar el bienestar físico y psíquico del paciente. NOC: bienestar personal Equilibrio emocional Esperanza Modificación psicosocial Mantener el contrato terapéutico según criterio de enfermería. Consultas sucesivas. 10. Algoritmo de actuación. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 25 11. Indicadores de Evaluación: OBJETIVOS (NOC) INDICADORES  Autocontrol del impulso suicida: 1 nunca demostrado5 siempre demostrado Mejoría: aumento de la puntuación 140815-Expresa esperanza 140804-Verbaliza ideas de suicidio, si existen 140810-Revela planes de suicido si existen 140813-No intenta suicidarse 140819-Refiere control adecuado del dolor crónico 140826-Utiliza recursos para la prevención del suicidio 140822-Hace planes para el futuro  Bienestar personal: 1 no del todo satisfecho5 completamente satisfecho Mejoría: aumento en la puntuación 200201-Realización de actividades de la vida diaria 200202-Salud psicológica 200203-Relaciones sociales 200207-Capacidad de afrontamiento 200209-Nivel de felicidad  Control del riesgo: 1 nunca demostrado5 siempre demostrado Mejoría: aumento en la puntuación 190201-Reconoce los factores de riesgo personales 190203-Controla los factores de riesgo personales 190204-Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas 190208-Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo 190217-Controla los cambios en el estado general de salud  Equilibrio emocional: 1 nunca demostrado - 5 siempre demostrado Mejoría: aumento en la 120401-Muestra afecto adecuado a la situación 120402-Muestra un estado de ánimo sereno 120403-Muestra control de impulsos 120424-Expresa el seguimiento del régimen Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 32 Anexo III: ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA: SCALE FOR SUICIDE IDEATION (SSI) 1. Deseo de vivir: 0. Moderado a fuerte 1. Débil 2. Ninguno 2. Deseo de morir: 0. Ninguno 1. Débil 2. Moderado a fuerte 3. Razones para vivir/morir: 0. Porque seguir viviendo vale más que morir 1. Aproximadamente iguales 2. Porque la muerte vale más que seguir viviendo 4. Deseo de intentar activamente el suicidio: 0. Ninguno 1. Débil 2. Moderado a fuerte 5. Deseos pasivos de suicidio: 0. Puede tomar precauciones para salvaguardar la vida 1. Puede dejar de vivir/morir por casualidad 2. Puede evitar las etapas necesarias para seguir con vida 6. Dimensión temporal (duración de la ideación/deseo suicida): 0. Breve, períodos pasajeros 1. Por amplios períodos de tiempo 2. Continuo (crónico) o casi continuo 7. Dimensión temporal (frecuencia del suicidio): 0. Raro, ocasional 1. Intermitente 2. Persistente o continuo 8. Actitud hacia la ideación/deseo: 0. Rechazo 1. Ambivalente, indiferente 2. Aceptación 9. Control sobre la actividad suicida/deseos de acting out: 0. Tiene sentido del control 1. Inseguro 2. No tiene sentido del control 10. Disuasivos para un intento activo (familia, religión, irreversibilidad): 0. Puede no intentarlo a causa de un disuasivo 1. Alguna preocupación sobre los medios pueden disuadirlo 2. Mínima o ninguna preocupación o interés por ellos 11. Razones para el intento contemplado: 0. Manipular el entorno, llamar la atención, vengarse Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 33 1. Combinación de 0 y 2 2. Escapar, solucionar los problemas, finalizar de forma absoluta 12. Método (especificidad/planificación del intento contemplado): 0. No considerado 1. Considerado, pero detalles no calculados 2. Detalles calculados/bien formulados 13. Método (accesibilidad/oportunidad para el intento contemplado): 0. Método no disponible, inaccesible. No hay oportunidad 1. El método puede tomar tiempo o esfuerzo. Oportunidad escasa 2. Método y oportunidad accesibles 2. Futura oportunidad o accesibilidad del método previsto 14. Sentido de «capacidad» para llevar adelante el intento: 0. No tiene valor, demasiado débil, miedoso, incompetente 1. Inseguridad sobre su valor 2. Seguro de su valor, capacidad 15. Expectativas/espera del intento actual: 0. No 1. Incierto 2. Sí 16. Preparación actual para el intento contemplado: 0. Ninguna 1. Parcial (p. ej., empieza a almacenar pastillas, etc.) 2. Completa (p. ej., tiene las pastillas, pistola cargada, etc.) 17. Nota suicida: 0. Ninguna 1. Piensa sobre ella o comenzada y no terminada 2. Nota terminada 18. Actos finales en anticipación de la muerte (p. ej., testamento, póliza de seguros, etc.): 0. Ninguno 1. Piensa sobre ello o hace algunos arreglos 2. Hace planes definitivos o terminó los arreglos finales 19. Engaño/encubrimiento del intento contemplado: 0. Reveló las ideas abiertamente 1. Frenó lo que estaba expresando 2. Intentó engañar, ocultar, mentir Fuente: Sieso Sevil A I, Fernández Parrado C, Zahíno López V, Pardo Falcón M E. Prevención del suicidio: diseño, implantación y valoración de un programa de seguimiento telefónico por la enfermera especialista de salud mental para disminuir el riesgo suicida en pacientes que han cometido un intento autolítico. Biblioteca Lascasas, 2012; 8(1). Disponible en http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0625.php Cada ítem se puntúa de 0-2 (0= ausente hasta 2= máxima intensidad de la ideación suicida) Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 34 - Si el paciente contesta con un 0 (0=ausente) a los ítems 4 y 5 pasa directamente a contestar el ítem 20; - Si la respuesta al ítem 4 ó 5 es 1 ó 2 (2=máxima intensidad), el paciente debe contestar todos los ítems. El rango de puntuación total es de 0-38. Se considera que una puntuación igual o mayor que 1 en cada apartado es indicativa de riesgo de suicidio, Cuanto mayor sea la puntuación, mayor será el riesgo de suicidio. Anexo IV: ESCALA SAD PERSONS Instrucciones: Elija y ponga una cruz en la alternativa de respuesta que mejor describa la situación y experiencia del sujeto. SI NO S: Sexo masculino. A: Edad (Age) < 20 o >45 años. D: Depresión. P: Tentativa suicida previa. E: Abuso de alcohol. R: Falta de pensamiento racional (psicosis o trastornos cognitivos). S: Carencia de apoyo social. O: Plan organizado de suicidio. N: No pareja o cónyuge. S: Enfermedad somática. Puntuación Fuente: Guía de práctica clínica del SNS. Valoración Se puntúa su ausencia o su presencia. Cada ítem puntúa 1 si está presente y 0 si está ausente. De 0 a 2: Alta médica al domicilio con seguimiento ambulatorio. De 3 a 4.: Seguimiento ambulatorio intensivo, considerar ingreso. De 5 a 6: Recomendado ingreso sobre todo si hay ausencia de apoyo social. De 7 a 10: Ingreso obligado incluso en contra de su voluntad. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 35 Anexo V: Recomendaciones de comportamiento ante una situación de ideación suicida. OMS. ¿QUÉ HACER? ¿QUÉ NO HACER? - Escuchar, mostrar empatía y mantener la calma. - Mostrar apoyo y preocupación - Tomar en serio la situación y evaluar el grado de riesgo - Preguntar acerca de los intentos previos - Explorar posibilidades diferentes al suicidio - Preguntar acerca del plan de suicidio - Ganar tiempo, pactar un contrato de no suicidio - Identificar otros apoyos - Quitar los medios, si es posible - Tomar acción, contar a otros, obtener ayuda - Si el riesgo es alto, permanecer con la persona. - Ignorar la situación - Mostrarse consternado o avergonzado y entrar en pánico - Decir que todo estará bien - Retar a la persona a seguir adelante - Hacer parecer el problema como algo trivial - Dar falsas garantías - Jurar guardar secreto - Dejar a la persona sola Fuente: Guía de práctica clínica del SNS. Protocolo de actuación para Enfermería de Atención Primaria en paciente con ideación suicida manifiesta. 2013/2014 36 Anexo VI: Recomendaciones de cómo, cuándo y qué preguntar sobre ideación suicida. OMS CÓMO PREGUNTAR - ¿Se siente feliz o desvalido? - ¿Se siente desesperado? - ¿Se siente incapaz de enfrentar cada día? - ¿Siente la vida como una carga? - ¿Siente que la vida no merece vivirse? - ¿Siente deseos de cometer suicidio? CUÁNDO PREGUNTAR: - Después de que se ha establecido una empatía y la persona se siente comprendida - Cuando el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos - Cuando el paciente está en el proceso de expresar sentimientos negativos de soledad, impotencia QUÉ PREGUNTAR - para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar con su vida? ¿Tiene alguna idea de cómo lo haría? - Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o algo similar? - Para obtener información acerca de si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha decidido cuándo va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer? Fuente: Guía de práctica clínica del SNS.