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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2010 /2014 TRABAJO FIN DE GRADO Caso clínico: Aplicación del proceso enfermero en el paciente anciano polimedicado en una consulta de Atención Primaria. Autor/a: Claudia García Cardenal Tutor/a: Natalia Becerril Ramírez Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. INDICE 1. RESUMEN………………………………………………………... 1 2. INTRODUCCIÓN………………………………………………. 3 3. METODOLOGÍA………………………………………………… 6 4. OBJETIVOS………………………………………………………. 9 5. DESARROLLO…………………………………………………… 10 - CONTEXTO DE LA ACTIVIDAD - VALORACIÓN DE ENFERMERÍA - PROCESO DIAGNÓSTICO - PLANIFICACIÓN Y EJECUCIÓN - EVALUACIÓN 6. CONCLUSIONES………………………………………………… 24 7. BIBLIOGRAFÍA..........................……………………… 25 8. ANEXOS…………………….………………………………………… 29 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 1 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 1. RESUMEN Introducción: Como consecuencia del envejecimiento poblacional existe un mayor número de pacientes polimedicados, con un riesgo importante de que se produzca una mala adherencia al tratamiento. Objetivos: 1. Realizar un plan de cuidados individualizado con el fin de mejorar la adherencia al tratamiento de un paciente anciano polimedicado. 2. Identificar en la literatura los principales problemas en la adherencia al tratamiento, los factores que intervienen y las posibles soluciones para mejorar la adherencia. Metodología: Este trabajo se ha llevado a cabo mediante una valoración integral según el modelo de Virginia Henderson. Al priorizar los problemas se han detectado como diagnósticos principales “Incumplimiento del tratamiento”, “Manejo inefectivo del régimen terapéutico” y “Conocimientos deficientes del régimen terapéutico”. A continuación, se han realizado intervenciones específicas dirigidas a lograr unos objetivos marcados y, por último, se ha evaluado la efectividad de nuestras actividades. Conclusiones: Tras evaluar los resultados hemos podido observar una notable mejoría de la situación del paciente con respecto a la presentada 4 semanas atrás. Este caso clínico refleja que, tanto la visión global de todos los factores, la revisión periódica de la medicación así como la combinación de intervenciones son imprescindibles para mejorar la adherencia al tratamiento. Palabras clave: polimedicación, adherencia al tratamiento, intervenciones, anciano. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 2 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 1. ABSTRACT Introduction: As a result of the ageing population polypharmacy in patients has increased and, consequently, there is a significant risk of poor treatment adherence. Objectives: 1. Carrying out an individualized health care plan in order to improve treatment adherence in polymedicated elderly patients. 2. In terms of literature, identifying the main problems of treatment adherence, the factors involved, and the possible solutions to improve the adherence. Methodology: This work has been carried out through a holistic evaluation under Virginia Henderson's model. By prioritizing problems, "Treatment Failure", "Ineffective management of therapeutic regimen" and "Poor knowledge of therapeutic regimen" have been identified as major diagnosis. Below, specific interventions have been made in order to achieve the objectives set, and finally, the effectiveness of our activities has been evaluated. Conclusions: As can be seen after evaluating the results, there have been a remarkable improvement in patient's condition with regard to the submitted four weeks ago. This clinical case reflects that the overview of every factor, the periodic review of the medication as well as the combination of interventions are necessary to improve treatment adherence. Keywords: polypharmacy, treatment adherence, interventions, elderly. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 3 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 2. INTRODUCCIÓN Durante las últimas décadas el envejecimiento poblacional en los países industrializados ha aumentado considerablemente. Esto se debe al aumento de la esperanza de vida y a un mayor número de intervenciones preventivas. 1-3 Este hecho supone un gasto económico importante en la atención sanitaria. En España la población mayor de 65 años supera el 17%, representando el 70% del gasto farmacéutico y es el segundo país tras EEUU en el consumo de medicamentos. 8-10 La falta de adherencia también incrementa el gasto económico ya que es una de las principales causas de los efectos adversos del tratamiento. Como consecuencia se realizan más pruebas diagnósticas y se recetan más fármacos para tratar los nuevos síntomas. 2, 4-6 Podemos definir adherencia como el grado en que la conducta del paciente en relación a la toma de fármacos, al seguimiento de la dieta o a la modificación del estilo de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el médico para conseguir un resultado terapéutico, que implica una colaboración por ambas partes. 10, 11 El término cumplimiento es cada vez menos utilizado ya que hace referencia a una obediencia pasiva por parte del paciente. La falta de adherencia puede ser primaria, que incluye no llevarse la receta de la consulta o no retirarla de la farmacia; o secundaria como tomar una dosis incorrecta, en horario incorrecto, olvidarse o aumentar la frecuencia de la dosis, o suspender el tratamiento demasiado pronto (falta de persistencia). 7, 12 La población anciana tiene mayor predisposición a no tener una buena adherencia al tratamiento ya que presentan mayores barreras, como pueden ser: deterioro cognitivo, demencia, limitaciones funcionales, depresión, disminución de la capacidad visual y motriz, o dificultades para tragar. 3, 7, 9 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 4 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. También dificultan la adherencia: la complejidad del régimen, aumento de médicos prescriptores, las limitaciones económicas, las creencias y miedos del paciente, la falta de coordinación entre hospital, primaria y farmacias, y la representación del paciente de su enfermedad. 10, 13 Queda reflejada la multitud de factores que intervienen en la adherencia al tratamiento, pero la barrera en la que se centrará este trabajo será la polimedicación del paciente. La prevalencia de la polimedicación en pacientes mayores de 65 años alcanza el 50%en nuestro país. 4, 9 En los estudios de Fernández et al. y Castellano et al. 14, 15 se observa una relación significativa entre el número de medicamentos que toma el paciente y la falta de adherencia al tratamiento. Por este motivo es importante controlar la adherencia en estos pacientes, ya que tienen un mayor riesgo de inadherencia. Esto se puede hacer a través de métodos objetivos directos tales como la determinación del fármaco, frecuentemente en sangre u orina. También se utilizan los métodos objetivos indirectos como el recuento de comprimidos, monitores electrónicos acoplados al envase de los medicamentos (que registran las aperturas) o la receta electrónica. 2 Y por último los métodos subjetivos, como pueden ser el juicio del médico o entrevistas, o bien herramientas cuantitativas como el cuestionario de Morisky-Green, que es uno de los más utilizados para medir la adherencia en el paciente polimedicado. 12, 16 Todos estos métodos nos ayudan a valorar la adherencia y así poder realizar estrategias para mejorarla. Algunas de estas son la polipíldora (para reducir el número de medicamentos), o los dispensadores individualizados tipo blíster con los plazos específicos pre-envasados. 2 Uno de los puntos clave para mejorar la adherencia consiste en realizar una comunicación efectiva entre el enfermero y el paciente, informando acerca de la enfermedad, la necesidad de seguir la pauta, la manera de tomarse Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 5 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. los medicamentos, los posibles efectos adversos, o respondiendo cualquier duda que el paciente pueda tener. 17-21 Tanto el médico como el enfermero deben evaluar al paciente de forma individual y tener una visión global de los factores que intervienen, la mejor estrategia para mejorar la adherencia al tratamiento consiste en la combinación de intervenciones. 3, 7, 9 La actualización y revisión de toda medicación prescrita es una estrategia de mejora que todos los médicos de familia deberían incorporar como rutina en su práctica asistencial. 4, 8 La importancia de implantar esta medida se corrobora con los estudios de Fernández et al. y Opondo et al. ya que demuestran la existencia de una importante prescripción inadecuada y su relación con los efectos adversos. 22, 23 Los criterios STOP/START (anexo I) son una buena herramienta para mejorar la prescripción de medicamentos en pacientes mayores, ya que han demostrado tener una mayor sensibilidad que los criterios de Beers (anexo II) y aportan el valor añadido de detectar no solo la prescripción inadecuada de medicamentos, sino también la falta de prescripción de medicamentos indicados. 24 La adherencia al tratamiento es una responsabilidad compartida entre los proveedores de salud, los pacientes, la persona de apoyo principal y los responsables de las políticas que determinan el cuidado que todos recibimos. 6 Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 6 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 3. METODOLOGÍA: Diseño del trabajo: El trabajo ha consistido en un Proceso de Atención de Enfermería (PAE), realizado mediante una Valoración integral Gerontológica siguiendo el modelo teórico de Virginia Henderson. Este proceso se ha apoyado en escalas de Valoración validadas, organizadas según el aspecto tratado. Las etapas de este Proceso científico han sido: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación que se han llevado a cabo a lo largo de 4 semanas durante el mes de Abril. El trabajo se ha centrado en el ámbito de Atención Primaria y en la detección de la mala adherencia al tratamiento. Se ha utilizado un lenguaje estandarizado en el ámbito de la enfermería, para integrar la identificación de problemas, intervenciones y resultados esperados en los cuidados. (NANDA, NIC Y NOC) A lo largo del mes de Mayo se han obtenido unas conclusiones referentes a la falta de adherencia como consecuencia de la polimedicación del paciente, y se han propuesto algunas soluciones. Antes de comenzar con el PAE se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica con el fin de realizar una introducción sobre la importancia de la adherencia al tratamiento en el paciente anciano. Esta primera parte del trabajo se ha realizado durante los meses de Febrero y Marzo. Queda reflejada dicha revisión bibliográfica en la siguiente tabla. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 7 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Base de datos Palabras clave Criterios de inclusión Artículos revisados Artículos seleccionados Pubmed Adherence,medication Polypharmacy Elderly 5 años Texto completo 10 6 (3,2,9,11,13, 17) Science Direct Adherence medication, economic impact, chronic diseases, pharmacists, reasons non-compliance, prescription 2004-2014, Texto completo Public. revisadas por expertos 9 5 (5,10,16,21, 22) Dialnet Adherencia al tto. al alta hospitalaria, anciano polimedicado, adecuación tto. farmacológico. 2004-2014, Artículo de revista Materia: Ciencias de la Salud 7 5 (4,7,8,14,15) Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 14 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA.  Datos a considerar: Su nivel funcional para la movilidad consiste en la ayuda de un bastón.  Instrumentos de ayuda a la valoración: Indice de Barthel (Anexo VI).Obtiene un resultado de 95 puntos por lo que tiene una dependencia leve. 5. DESCANSO/SUEÑO  Manifestación de dependencia: Duerme unas 5 horas diarias sumando las nocturnas y las diurnas. Se siente agotado y desfallecido. El paciente refiere que no tiene el sueño reparador desde que falleció su mujer. Suele acostarse en la cama a las 12 p.m. pero tarda horas en conciliar el sueño y se despierta a las 7 a.m. Algún día se queda dormido en el sillón después de comer pero por lo general solo duerme por la noche. Se encuentra somnoliento a lo largo del día.  Datos a considerar: Comentarle al médico la situación y la posibilidad de recetarle algún medicamento que le ayude a conciliar el sueño si la intervención enfermera no resulta. 6. USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS  Manifestación de independencia: No presenta dificultad a la hora de vestirse. Lleva ropa limpia, cómoda y acorde con la estación del año. 7. TERMORREGULACIÓN  Manifestación de independencia: Usa prendas adecuadas a la temperatura ambiente y no presenta ninguna dificultad cognitiva ni visual para manejar el termómetro. 8. HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL  Manifestación de independencia: Presenta la piel y las mucosas normohidratadas. Él mismo se encarga de su higiene corporal. Realiza una correcta limpieza de la boca, el pelo y las uñas. Muestra un buen color de piel sin presencia de úlceras ni edemas en los pies. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 15 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA.  Datos a considerar: Tiene la ducha adaptada para prevenir las caídas. 9. EVITAR PELIGROS  Manifestación de dependencia: El paciente presenta un bajo estado de ánimo y se siente desbordado por la nueva situación sintiéndose incapaz de asumir las nuevas responsabilidades. Presenta un grado de conocimientos deficiente acerca de su estado de salud y las conductas saludables que debería tomar. Este escaso conocimiento es uno de los motivos de su incumplimiento terapéutico. (especialmente en la HTA).  Datos a considerar: Domicilio adaptado para la prevención de caídas (Ducha en lugar de bañera, alfombra antideslizante, barandilla, muebles adecuadamente colocados, lámpara y teléfono cerca de la cama etc.)  Instrumentos de ayuda a la valoración: Valoración de la medicación: Al ser un paciente polimedicado (>5 fármacos) se le abre el protocolo de “Revisión estructurada de la medicación”, que está disponible de forma compartida para enfermería y medicina en el programa OMI dentro del Protocolo del anciano. 25 Las dos primeras pestañas valoran la adherencia al tratamiento (Test de Morisky-Green) (anexo X) y la concordancia de la revisión terapéutica (anexo XI), por lo que puede realizarse tanto por el personal de enfermería como por el de medicina. Dado que se ha olvidado alguna vez de tomarse el sintrom y ha dejado de tomarse la medicación para la tensión cuando se encontraba bien, el resultado del test de Morisky-Green es una mala adherencia al tratamiento. La tercera pestaña sirve para realizar una revisión clínica de la situación, más acorde con una actuación médica. (Anexo XII) Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 16 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 10. COMUNICARSE  Manifestación de independencia: No tiene problemas de audición y es capaz de llevar una conversación fluida.  Manifestación de dependencia: En las últimas semanas se ha retraído mucho y apenas habla con su hijo. Rechaza cualquier relación con la gente que le rodea.  Datos a considerar: Su hijo muestra una actitud de preocupación ante la situación de su padre. 11. VIVIR SEGÚN CREEENCIAS Y VALORES  Manifestación de dependencia: No tiene planes de futuro y su jerarquía de valores donde primaba la familia se está viendo afectada debido a su estado de ánimo y su actual crisis existencial. Su percepción actual de su salud es errónea y no le confiere la importancia necesaria. Expresa su actitud ante la muerte con pensamientos derrotistas.  Instrumentos de ayuda a la valoración: Valoración de la ansiedad y depresión con la subescala de Goldberg (Anexo IV), cuyo resultado es positivo en ambos aspectos. 12. OCUPARSE Y REALIZARSE  Manifestación de dependencia: Hipotímico. Dice no tener fuerzas para continuar con su vida cotidiana. No muestra ningún deseo de realización ni superación. Desde que su mujer falleció ha dejado de acudir al hogar del jubilado donde se reunía con sus amigos. También ha dejado de salir a pasear ya que lo hacía siempre con su mujer, por lo que prácticamente no sale de casa.  Instrumentos de ayuda a la valoración: Valoración de la autoestima con la escala de Rosenberg. (Anexo III) Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 17 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Al obtener una puntuación <25 el paciente presenta un bajo nivel de autoestima. 13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS  Manifestación de dependencia: En verano solía participar en el concurso de petanca que se realiza en el Estadio Miralbueno El Olivar, pero ahora dice no encontrare con ganas. 14. APRENDIZAJE  Manifestación de independencia: Tiene los conocimientos adecuados acerca de la dieta básica que debe llevar para la HTA, el colesterol y el ácido úrico. Comprende la importancia de tomarse bien el sintrom®.  Manifestación de dependencia: Tiene conocimientos erróneos sobre la importancia de tomarse siempre la pastilla para la tensión. Dice haber dejado de tomársela porque no la considera imprescindible ya que él “se encontraba bien”. Debe aprender a prepararse él mismo su pastillero semanal (esto lo hacía siempre su mujer), ya que esta semana ya ha tenido un problema con el sintrom®.  Datos a considerar: Sigue tomando 3 vasos de café al día y 5 cigarrillos diarios a pesar de saber el efecto nocivo para su hipertensión. No mencionamos la idea de dejar de fumar ya que consideramos que no es el mejor momento para realizar una intervención sobre este tema.  Instrumentos de ayuda a la valoración: Valoración de la esfera cognitiva con el cuestionario de Pfeiffer. (Anexo VIII) Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 18 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Al tener sólo un deterioro leve normal para su edad, no se le realiza el Mini-Mental. Una vez finalizada la recogida de datos es necesaria la validación de estos para comprobar que esta información es correcta y completa. Seguidamente, se organizan y se registran todos estos datos en el programa OMI. PROCESO DIAGNÓSTICO: Hemos analizado la información obtenida y hemos diferenciado los datos relevantes teniendo en cuenta las posibles conexiones que nos han facilitado la detección de problemas. Al no tener el paciente problemas de autonomía, todos los diagnósticos han sido de independencia. Problemas de Colaboración: Problema real: (2000101) hemorragia secundaria a (20001) Terapia anticoagulante. C.P. potencial: Accidente cerebrovascular secundario a (3000102) arritmia cardíaca. 1. Diagnósticos reales: * 02/04/2014 D.E: (00079) Incumplimiento del tratamiento r/c (1153) fuerzas motivacionales m/p (1011) conducta indicativa de incumplimiento del tratamiento. PLANIFICACIÓN:  NOC: (1209) Motivación - (120905) Indicador: Autoinicia conductas dirigidas hacia objetivos  NIC:(4480) Facilitar la autorresponsabilidad Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 19 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ACTIVIDADES: - (448001) Proporcionar una respuesta positiva a la aceptación de una responsabilidad adicional y/o un cambio de conducta. Animaremos al paciente a encargarse poco a poco de nuevas responsabilidades y le mostraremos nuestra confianza en él para conseguirlo. - (448017) Fomentar la manifestación oral de sentimientos, percepciones y miedos por asumir la responsabilidad. Formaremos una relación de confianza con el paciente para que se sienta agusto para contarnos sus opiniones y sus dudas acerca de la nueva situación.  NIC: (5606) Enseñanza individual ACTIVIDADES: - (560603) Corregir las malas interpretaciones de la información, si procede. Le explicaremos el proceso de la HTA y la importancia de no abandonar la medicación. EVALUACIÓN 30/04/2014 hemos conseguido: Hemos conseguido formar al paciente, consiguiendo así un cambio de opinión acerca de la importancia de una buena adherencia al tratamiento. También hemos motivado al paciente para cuidar su salud, y hemos propuesto abordar cada problema por separado con el fin de disminuir la sensación de impotencia. Una vez solucionado el problema de base sobre sus conocimientos erróneos acerca de la medicación, hemos conseguido, fijando pequeñas metas a corto plazo, una evolución satisfactoria pasando el paciente de una sensación de impotencia a una aceptación de la responsabilidad. Esta intervención era necesaria abordarla al inicio del programa ya que se necesita la voluntad del paciente para mejorar los problemas detectados. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 20 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. * 02/04/2014 D.E: (00078) Manejo inefectivo del régimen terapéutico r/c (1144) déficit de conocimientos m/p (1010) verbalizaciones de no haber realizado las acciones necesarias para incluir el régimen de tratamiento en los hábitos diarios. PLANIFICACIÓN:  NOC: (0307) Autocuidados: medicación no parenteral Indicadores: - (030701) Identifica la medicación - (030702) Administra la dosis correcta - (030711) Administra la medicación de forma correcta  NIC: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos ACTIVIDADES: - (561603) Ayudar al paciente a desarrollar un horario de medicación escrito. Con la ayuda de su hijo, prepararán un horario de la medicación semanal. - (561621) Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento. Se le explicará dichos efectos y se le aclarará en que situaciones debe acudir al médico. - (561622) Instruir al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento. El paciente debe saber cómo actúa en líneas generales cada medicamento para que comprenda por qué lo está tomando y la importancia de ello. - (561623) Instruir al paciente sobre cómo conseguir las prescripciones. Como se encargaba su mujer le explicamos cómo funciona la tarjeta electrónica.  NIC: (2380) Manejo de la medicación ACTIVIDADES: - (238006) Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito. Con la ayuda de su hijo y del horario anteriormente mencionado, aprenderá a prepararse el pastillero semanal. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 21 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. - (238003) Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse. Nos pondremos en contacto con su hijo para saber si el paciente es capaz de aprender a prepararse el pastillero y una vez acabado el periodo de aprendizaje lo comprobaremos en la consulta. - (238026) Revisar periódicamente con el paciente los tipos y dosis de medicamentos tomados. Una vez al mes repasaremos con el paciente los medicamentos que está tomando y cómo los toma. EVALUACIÓN 30/04/2014: El paciente ha comprendido los posibles efectos adversos de la medicación y ha aprendido a distinguir las situaciones en las que debería acudir al médico. También ha aprendido la función de cada fármaco. Le hemos explicado las facilidades que presenta la tarjeta electrónica y se ha comprometido a controlar la fecha de renovación para pedir cita con su médico de cabecera. Durante tres semanas, el paciente ha preparado con su hijo el pastillero semanal, guiándose por el horario que han preparado. La última semana viendo los progresos del paciente, se le ha dejado responsable de esta tarea y se ha comprobado en la consulta que la realiza satisfactoriamente. Aunque tiene menos riesgo de olvido desde que utiliza el pastillero semanal, el paciente tacha con una cruz cada día que toma el sintrom® para comprobarlo en la consulta. También utiliza un pastillero semanal con alarma sonora que le programa su hijo previamente. * 02/04/2014 D.E: (00126) Conocimientos deficientes del régimen terapéutico r/c (1657) mala interpretación de la información m/p (1533) seguimiento inexacto de las instrucciones. PLANIFICACIÓN:  NOC: (1808) Conocimiento: medicación Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 22 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Indicador: - (180803) Descripción del aspecto de la medicación  NIC: (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos ACTIVIDADES: - (561608) Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamentos. Durante estas 4 semanas el paciente deberá memorizar el aspecto de cada pastilla a la hora de prepararse el pastillero semanal y deberá ser capaz de nombrarlas correctamente bien por el nombre genérico o por el comercial. - (561633) Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados. Se le dará una hoja informativa sobre lo que es la HTA, el colesterol y el ácido úrico. También comprobaremos sus conocimientos acerca de la dieta que debe llevar. EVALUACIÓN 30/04/2014: El paciente ha aprendido a reconocer cada pastilla, no sólo por su aspecto sino también por el nombre comercial. También ha aumentado sus conocimientos acerca del proceso de la HTA, el colesterol y el ácido úrico. 2. Diagnóstico de Riesgo: * 02/ 04/ 2014 D.E: (00054) Riesgo de soledad r/c falta de contacto con personas percibidas como importantes o significativas. PLANIFICACIÓN:  NOC:(1503) Implicación social. - Indicadores: 1. (150303) Interacción con miembros de la familia 2. (150311) Participación en actividades de ocio  NIC:(5100) Potenciación de la socialización Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 23 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ACTIVIDADES: - (510003) Animar al paciente a desarrollar relaciones - (510007) Fomentar compartir problemas comunes con los demás  NIC: (5440) Aumentar los sistemas de apoyo ACTIVIDADES: - (544001) Animar al paciente a participar en actividades sociales y comunitarias - (544011) Implicar a la familia/ seres queridos / amigos en los cuidados y la planificación EVALUACIÓN 30/04/2014: Tras estas 4 semanas el paciente ha recuperado las relaciones sociales. Aunque no con la misma frecuencia, vuelve a quedar alguna tarde con sus amigos para ir al hogar del jubilado. Muestra interés por mantener las relaciones personales. También ha aceptado progresivamente la ayuda familiar comprendiendo sus limitaciones, su hijo le trae la comida y se siente afortunado por contar con su compañía. Gracias al tiempo que han dedicado a la preparación del pastillero semanal, el paciente ha superado el rechazo que le generaban las relaciones personales desde que falleció su mujer. Tal y como le aconsejamos, el paciente cuenta con su hijo para expresarle sus sentimientos y compartir los problemas que le surgen en su nueva situación. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 30 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. E. Sistema Músculo-Esquelético 1. Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad en la artritis reumatoide moderada a grave de más de 12 semanas de duración. 2. Bifosfonatos en pacientes que reciben corticoides orales a dosis de mantenimiento 3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida (evidencia radiológica o fractura por fragilidad previa o cifosis dorsal adquirida). F. Sistema Endocrino 1. Metformina en la diabetes mellitus tipo 2 ± síndrome metabólico (en ausencia de insuficiencia renal)b. 2. IECA (o ARA II) en la diabetes con nefropatía (proteinuria franca en el sistemático de orina o microalbuminuria (>30mg/24h) ± insuficiencia renal en la bioquímica 3. Antiagregantes plaquetarios en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular (hipertensión, hipercolesterolemia, consumo de tabaco). 4. Estatinas en la diabetes mellitus si coexisten uno o más factores mayores de riesgo cardiovascular. a START: Screening Tool to Alert doctors to Right (appropriate, indicated) Treatments. b Filtrado glomerular <50ml/min. Criterios STOPPa Herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores. Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 o más años. A. Sistema Cardiovascular 1. Digoxina a largo plazo a dosis >125 µg/día con deterioro de la función renalb (aumento del riesgo de toxicidad). 2. Diuréticos de asa para edemas malelolares solos sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca (no hay evidencia de eficacia, las medias de compresión son normalmente más apropiadas). 3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas). 4. Duréticos tiazídicos con antecedentes de gota (pueden exacerbar la gota). 5. Beta bloqueantes no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (riesgo de broncoespasmo). 6. Beta bloqueantes en combinación con verapamilo (riesgo de bloqueo cardiaco). 7. Uso de diltiazem o verapamilo en la insuficiencia cardíaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardíaca). Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 31 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico (pueden aumentar el estreñimiento). 9. Uso de la combinación de AAS y warfarina sin antagonistas de los receptores H2 (excepto cimetidina porque interacciona con warfarina) o inhibidores de la bomba de protones (alto riesgo de sangrado gastrointestinal). 10. Dipiridamol como monoterapia para prevención cardiovascular secundaria (no evidencia de eficacia). 11. AAS en pacientes con antecedentes de úlcera péptica sin antagonistas de H2 o inhibidores de la bomba de protones (riesgo de hemorragia). 12. AAS a dosis >150mg/día (aumento del riesgo de sangrado, sin evidencia de mayor eficacia). 13. AAS sin antedecentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad aterial periférica o un antecedente oclusivo arterial (no indicado). 14. AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular (no indicado). 15. Warfarina para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses (no se ha demostrado un beneficio adicional). 16. Warfarina para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar no complicado durante más de 12 meses (no se ha demostrado beneficio). 17. AAS, clopidogrel, dipiridamol o warfarina con una enfermedad hemorrágica concurrente (alto riego de sangrado). B. Sistema Nervioso Central y Fármacos Psicotrópicos 1. Antidepresivos tricíclicos en pacientes con demencia (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo). 2. Antidepresivos tricíclicos en pacientes con glaucoma (posible exacerbación del glaucoma). 3. Antidepresivos tricíclicos en pacientes con trastornos de la conducción cardiaca (efectos proarrítmicos). 4. Antidepresivos tricíclicos con estreñimiento (probable empeoramiento del estreñimiento). 5. Antidepresivos tricíclicos con un opiáceo o antagonista del calcio (riesgo de estreñimiento grave). 6. Antidepresivos tricíclicos con prostatismo o antecedentes de retención urinaria (riesgo de retención urinaria). 7. Uso prolongado (p.ej > 1 mes) de benzodiacepinas de vida media larga (clordiazepoxido, flurazepam, nitrazepam, clorazepato) o benzodiacepinas con metabolitos de larga acción (diazepam) (riesgo de sedación prolongada, confusión, alteración del equilibrio, caídas). 8. Uso prolongado (p.ej > 1 mes) de neurolépticos como hipnóticos a largo plazo (riesgo de confusión, hipotensión, efectos extrapiramidales, caídas). 9. Uso prolongado (p.ej > 1 mes) de neurolépticos en el parkinsonismo (pueden empeorar los síntomas extrapiramidales) 10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia (pueden disminuir el umbral de convulsión). Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 32 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 11. Anticolinérgicos para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica). 12. ISRS con antecedentes de hiponatremia clínicamente significativa (hiponatremia no iatrogénica <130mmol/l en los dos meses previos). 13. Uso prolongado (> 1 semana) de antihistamínicos de primera generación p.ej. difenhidramina, clorfeniramina, prometazina (riesgo de sedación y efectos secundarios anticolinérgicos). C. Sistema Gastrointestinal 1. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la diarrea de causa desconocida (riesgo de retraso diagnóstico, pueden agravar un estreñimiento con diarrea por rebosamiento, pueden precipitar megacolon tóxico en enfermedad inflamatoria intestinal, pueden retrasar la curación en la gastroenteritis no diagnosticada). 2. Difenoxilato, loperamida o fosfato de codeína para el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa grave, p. ej. diarrea sanguinolenta, fiebre alta o afectación sistémica grave (riesgo de exacerbación o prolongación de la infección). 3. Proclorperacina o metoclopramida con parkinsonismo (riesgo de agravamiento del parkinsonismo). 4. Inhibidores de la bomba de protones para la úlcera péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas (está indicada la suspensión o descenso a dosis más precoz para el tratamiento de mantenimiento/profiláctico de la enfermedad ulcerosa péptica, la esofagitis o la enfermedad por reflujo gastroesofágico). 5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico (riesgo de exacerbación del estreñimiento). D. Sistema Respiratorio 1. Teofilina como monoterapia en la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas, riesgo de efectos adversos por el estrechol margen terapéutico). 2. Corticoides sistémicos en lugar de corticoides inhalados para el tratamiento de mantenimiento en la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticoides sistémicos). 3. Ipratropio inhalado en el glaucoma (puede agravar el glaucoma). E. Sistema Musculoesquelético 1. Antinflamatorios no esteroideos (AINE) con antecedentes de úlcera péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de antagonista H2, IBP o misoprostol (riesgo de recidiva de úlcera péptica). 2. AINE con hipertensión moderada-grave (moderada: 160/100 mmHg – 179/109 mmHg, grave: ≥ 180/110 mmHg) (riesgo de empeoramiento de la hipertensión). 3. AINE con insuficiencia cardiaca (riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca). 4. Uso prolongado de AINE (> 3 meses) para el alivio del dolor articular leve en la artrosis (los analgésicos simples son preferibles y normalmente son igual de eficaces para aliviar el dolor). Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 33 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. 5. Warfarina y AINE conjuntamente (riesgo de hemorragia digestiva). 6. AINE con insuficiencia renal crónicac(riesgo de deterioro de la función renal). 7. Corticoides a largo plazo (> 3 meses) como monoterapia de la artritis reumatoide o la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos mayores de los corticoides). 8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol (alopurinol es de primera elección como fármaco profiláctico en la gota). F. Sistema Urogenital 1. Fármacos antimuscarínicos vesicales con demencia (riesgo de mayor confusión y agitación). 2. Fármacos antimuscarínicos vesicales con glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma). 3. Fármacos antimuscarínicos vesicales con estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento). 4. Fármacos antimuscarínicos vesicales con prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria). 5. Alfa-bloqueantes en varones con incontinencia frecuente, p.ej. uno o más episodios de incontinencia al día (riesgo de polaquiuria y de agravamiento de la incontinencia). 6. Alfa-bloqueantes con sonda vesical permanente, p. ej. sonda durante más de 2 meses (fármaco no indicado). G. Sistema Endocrino 1. Glibenclamida o clorpropamida con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada). 2. Beta-bloqueantes en diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia, p.ej ≥ 1 episodio por mes (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia). 3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia). 4. Estrógenos sin progestágenos en pacientes con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio). H. Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse (1 caídas en los últimos 3 meses) 1. Benzodiacepinas (sedantes, pueden reducir el sensorio, deterioran el equilibrio). 2. Neurolépticos (pueden causar alteraciones de la marcha, dispraxia, parkinsonismo). 3. Antihistamínicos de primera generación (sedantes, pueden reducir el sensorio). 4. Vasodilatadores que pueden causar hipotensión en pacientes con hipotensión postural persistente, p.ej. descenso recurrente de >20 mmHg de la presión sistólica (riesgo de síncope, caídas). 5. Opiáceos a largo plazo en pacientes con caídas recurrentes (riesgo de somnolencia, hipotensión postural, vértigo). Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 34 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. I. Analgésicos 1. Uso a largo plazo de opiáceos potentes, p. ej morfina o fentanilo, como tratamiento de primera línea en el dolor leve a moderado (no contemplados en la escalera analgésica de la OMS). 2. Opiáceos de forma regular durante más de dos semanas en pacientes con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes (riesgo de estreñimiento grave). 3. Opiáceos a largo plazo en pacientes con demencia, salvo cuando estén indicados en cuidados paliativos o para el manejo de un síndrome doloros moderado-grave (riesgo de empeoramiento del deterioro cognitivo). J. Duplicidad de tratamientos Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase terapéutica, p.ej. dos opiáceos, AINE, ISRS, diuréticos de asa, IECA simultáneos (debe optimizarse la monoterapia dentro de una sola clase antes de considerar el cambio a otra clase de fármaco). Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a demanda, p.ej. agonistas beta 2 inhalados (de larga y corta duración) para el EPOC o el asma, u opiáceos para el manejo del dolor irruptivo. a STOPP: Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions. b Filtrado glomerular <50ml/min. c Filtrado glomerular 20-50ml/min. AAS: ácido acetilsalicílico (aspirina); AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IBP: inhibidor de la bomba de protones; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; NYHA: New York Heart Association; OMS: Organización Mundial de la Salud. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 35 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ANEXO II: CRITERIOS DE BEERS Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 36 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 37 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ANEXO III: ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSENBERG *Interpretación: De 30 a 40 puntos= buena autoestima. Considerada autoestima normal. De 26 a 29 puntos= autoestima media. No presenta problemas graves de autoestima pero conviene mejorarla. Menos de 25 puntos= autoestima baja. Problemas significativos de autoestima. De los items 1 al 5, las respuestas A a D se puntúan de 4 a 1. De los items del 6 al 10, las respuestas A a D se puntúan de 1 a 4. Su puntuación en la escala de Rosenberg es de 22, lo que su pone un bajo nivel de autoestima en el paciente. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 38 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ANEXO IV: SUBESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DE GOLDBERG * SUBESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG: 1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensión? Sí. 2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? Sí 3. ¿Se ha sentido muy irritable? Sí. 4. ¿Ha tenido alguna dificultad para relajarse? Sí 5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir? Sí. 6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca? No. 7. ¿Ha tenido algunos de los siguiente síntomas: temblores, mareos, hormigueos, sudores, diarrea? (síntomas vegetativos). No. 8. ¿Ha estado preocupado por su salud? Sí. 9. ¿Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido? Sí. TOTAL ANSIEDAD: > 4 Por lo tanto tiene ansiedad. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 39 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. * SUBESCALA DE DEPRESIÓN DE GOLDBERG: 1. ¿Se ha sentido con poca energía? Sí. 2. ¿Ha perdido usted su interés por las cosas? Sí. 3. ¿Ha perdido la confianza en sí mismo? Sí. 4. ¿Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanzas? Sí. 5. ¿Ha tenido dificultades para concentrarse? Sí. 6. ¿Ha perdido peso (a causa de su falta de apetito)? Sí. 7. ¿Se ha estado despertando demasiado temprano? Sí. 8. ¿Se ha sentido usted enlentecido? No. 9. ¿Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las mañanas? No. TOTAL DEPRESIÓN: > 2 Por lo tanto tiene depresión. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 46 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. - Reste de tres en tres desde 20. (Cualquier error hace errónea la respuesta) En la segunda resta se equivoca Valoración: 0-2 errores: normal 3-4 errores: deterioro leve 5-7 errores: deterioro moderado 8-10 errores: deterioro grave Cada error suma un punto. Total de puntos: 3 Su estado cognitivo es deterioro leve. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 47 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ANEXO IX: VALORACIÓN NUTRICIONAL: ESCALA LAWTON Cuestionario "Conozca su salud nutricional". Afirmación He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o cantidad de alimento que como. 2 SI Tomo menos de dos comidas al día. 0 NO Como poca fruta, vegetales o productos lácteos. 2 SI Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario. 0 NO Tengo problemas dentales que hacen difícil comer. 0 NO No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito. 0 NO Como sólo la mayoría de las veces. 1 SI Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta. 1 SI Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses. 2 SI No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por problemas físicos. 0 NO TOTAL= 8 RIESGO NUTRICIONAL ALTO Si la puntuación total es:  0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses.  3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses  6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico. Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 48 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ANEXO X: TEST DE MORISKY-GREEN ANEXO XI: CONCORDANCIA REVISIÓN TERAPÉUTICA Trabajo Fin de Grado. Enfermería 2010-2014 Página | 49 Facultad de Ciencias de la Salud de ZARAGOZA. ANEXO XII: REVISIÓN CLÍNICA