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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO Autora: BENITA ANTONIA SANCHO ALCARAZO Tutor: JOSE ANTONIO TOBAJAS ASENSIO CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 2 ÍNDICE . RESUMEN.....................................................................3 1. INTRODUCCIÓN..........................................................5 2. OBJETIVOS...............................................................10 3. METODOLOGÍA..........................................................11 4. DESARROLLO............................................................13 5. CONCLUSIONES........................................................20 6. BIBLIOGRAFÍA..........................................................21 CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 3 . RESUMEN Introducción Las quemaduras en la infancia son un serio problema y una de las principales causas de accidente que se dan con frecuencia en el niño. La mayoría de las quemaduras ocurren en el hogar siendo la prevención la mejor herramienta con la que se cuenta. La atención extrahospitalaria inicial se lleva a cabo por el personal sanitario integrante de las ambulancias constituyendo un papel fundamental para la curación del niño. La administración de medicaciones precisas, transporte rápido y eficaz disminuye de forma significativa las complicaciones derivadas de las quemaduras, interviniendo favorablemente en la disminución de efectos negativos que repercuten en la pronta recuperación del niño. Metodología En la realización del presente trabajo se siguió un diseño de carácter descriptivo basado en una búsqueda bibliográfica en bases de datos. Los criterios de selección de los artículos fueron aquellos que cumplían los requisitos de inclusión, mediante el uso de palabras clave así como de fechas establecidas en el tiempo, siendo el ámbito de aplicación interesante para todos aquellos profesionales de enfermería que prestan sus servicios en urgencias y emergencias en domicilios, vías públicas etc. Objetivos Elaboración de un plan de cuidados de enfermería que garantice una asistencia sanitaria extrahospitalaria de calidad, identificando las principales etiquetas diagnósticas en el paciente pediátrico quemado. Desarrollo Se aplicaron los principales diagnósticos de enfermería con respecto a los patrones funcionales de Marjory Gordon en relación al paciente pediátrico quemado en el ámbito extrahospitalario. Conclusiones Una correcta intervención por parte del personal sanitario que integra el equipo de atención extrahospitalaria así como un transporte sanitario rápido y eficaz es fundamental para lograr la pronta recuperación del niño quemado. CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 4 .SUMMARY Introduction Burns during childhood are a serious problem and one of the most common causes of accidents befalling children. Most burns are sustained in the home and prevention is the best way of dealing with this hazard. The extrahospital care administered to victims by medical staff in ambulances has an essential impact on a child's healing process. Administration of precise medications and fast, efficient transport can significantly reduce complications deriving from burns, lessening their negative effect on a child's recovery time. Methodology This work was performed with a descriptive design based on a literature search in databases. The criteria for selecting articles were that they should comply with the requirements for inclusion, the use of key words and dates established in time, the area of application being of interest to all nursing staff providing services in casualties and emergencies in the home, on public highways, etc. Objectives To prepare a nursing care plan that guarantees quality extrahospital medical care, identifying the main diagnoses in burnt paediatric patients. Development The main nursing diagnoses were applied with respect to Marjory Gordon's Functional Health Patterns for paediatric patients with burns in the extrahospital setting. Conclusions Correct intervention by medical staff in the extrahospital care team and quick, efficient transport are essential to achieve quick recovery of burnt children. CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 5 1.INTRODUCCIÓN Las quemaduras en la infancia son un serio problema y una de las principales causas de accidente, que se dan con frecuencia en el niño. El mayor porcentaje de estas son evitables produciéndose generalmente por descuidos o como consecuencia de desconocimiento en cuanto a peligros existentes en el medio que rodea al niño. El 85% de las quemaduras ocurren en el hogar siendo la mejor herramienta la prevención para combatirlas, aconsejándose detectores de humo en los domicilios, alejamiento de los niños en especial de las cocinas, comprobación exhaustiva de la temperatura del agua de bañeras, etc. En caso de que se produzcan es fundamental una correcta actuación en el lugar del accidente y un traslado precoz a un centro especializado, que pudiese contribuir en gran medida a la disminución de la morbimortalidad. (1 ,2, 3). Según La Organización Mundial de la Salud, la mortalidad por quemaduras en la infancia suponen más de 20.000 muertes al año, ocupando el primer lugar en 21 países en vías de desarrollo, como causa de defunción en niños, cuya edad oscila entre 1 y 4 años, constituyendo a nivel Mundial la tercera causa de muerte accidental en niños. En Estados Unidos unos 1.200 niños fallecen al año como consecuencia de incendios que ocurren en los hogares, siendo en más del 50% de los casos victimas menores de 5 años. Muchos de estos accidentes son iniciados por cigarrillos mal apagados en el entorno del hogar del niño. En España se desconoce la incidencia de quemaduras que se producen en la población. Se estima que por cada 100.000 habitantes, alrededor de 300 pacientes en edad infantil sufren este tipo de lesiones y de ellos, 14 casos requieren hospitalización. (4) En su mayoría las quemaduras constituyen un problema muy importante y conducen a un elevado número de hospitalizaciones, con morbilidad en CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 6 ocasiones persistentes debido a las secuelas que se derivan del proceso de curación. (2, 3). Enfermería ejerce un papel fundamental en la atención del paciente quemado pediátrico, permaneciendo gran parte del tiempo a su lado, apreciando los cambios que se originan, ejerciendo una atención encaminada a cubrir las necesidades del paciente y de su entorno familiar, de forma holística e integral planificando una adecuada actuación. (2). Mención especial merece el apartado relacionado con el sufrimiento emocional padecido por estos niños, las quemaduras constituyen un tipo de accidente que conlleva un fuerte impacto traumático debido a la destrucción de los tejidos, miembros, órganos, alteración de la imagen corporal y sensibilización de la piel, comportando una gran experiencia emocional en los niños que han sufrido este tipo de accidentes, por ello es indispensable llevar a cabo un gran trabajo psicoterapéutico para minimizar en la medida de lo posible los efectos devastadores que producen este tipo de lesiones en el cuerpo humano y en especial en los niños cuyas emociones son muy vulnerables. (5). Es por ello que la ejecución de los procedimientos del profesional de enfermería debe ser los idóneos suponiendo un reto que debe afrontar estos profesionales exigiendo un buen hacer, y el manejo de una adecuada comunicación tanto con el niño como con los familiares, con el objetivo de lograr el éxito terapéutico. (6). Las quemaduras son traumatismos térmicos que se producen por transferencia de calor a los tejidos, el principal órgano que se afecta es la piel. La lesión en si puede afectar a todas las capas de la piel o a parte de ellas y sus anejos, pudiendo llegar a músculos y/o tendones. Presentando desde pequeñas heridas leves hasta grandes riesgos para la vida, llegando a producir la desnaturalización y destrucción de los tejidos afectados, acompañándose de pérdida de líquidos y de calor. Produciendo grandes hipotermias e invasiones por microorganismos dando lugar a la temida infección considerada una de las complicaciones más importantes de estas lesiones. (7). CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 7 Atendiendo a su agente etiológico las quemaduras se clasifican en térmicas, las más habituales, como en el caso de escaldaduras, llamas, contacto con objetos calientes...; eléctricas; químicas; radiaciones. El rozamiento por fricción de la piel sobre superficies duras constituye otro tipo de quemaduras frecuentes (sobre todo en el medio hospitalario) que se debe tener presente. (8). En base a su profundidad, pueden clasificarse en quemaduras de primer grado afectando a epidermis, produciendo dolor agudo, puede haber descamación pero la piel conserva su integridad. Entre las quemaduras de segundo grado, hay dos clasificaciones distinguiéndose la de segundo grado superficial (epidermis y dermis) afectando a dermis papilar con ampollas, eritemas, muy dolorosa, causadas por líquidos calientes, llamas o productos químicos. Segundo grado profundo con ampollas que se retiran con facilidad, apariencia roja, cérea de la herida, dolor si se presionan, dejan cicatriz. Las quemaduras de tercer grado, alcanzan dermis reticular hipodermis, no hay dolor ni llenado capilar, puede haber lesiones blanco amarillentas y la existencia de ampollas. Cuando se habla de quemaduras de cuarto grado se hace en referencia a las que afectan al tejido subcutáneo, fascia, músculo, hueso y órganos con aspecto carbonizado. (9, 10). Otra clasificación de las quemaduras es según la extensión de la superficie quemada, en los niños se utiliza la regla de los 9 de Wallace modificada (Lund-Browder). En el recién nacido el 19% es representado por la superficie que ocupa la cabeza, siendo del 13% de extensión para cada uno de los miembros inferiores, manteniéndose los otros segmentos corporales sin variación al igual que en el adulto quemado, que en este caso es del 9% por cada miembro superior y del 36% en el tronco. Cada año de edad que se incrementa en el bebé supone una disminución del 1% con referencia a la superficie ocupada por la cabeza y se aumenta 0,5% en cada extremidad inferior. Para calcular la gravedad se utiliza el índice de gravedad (IG)=40 - edad del paciente+% quemadura. Índice de gravedad leve (0 a 40). Moderado (41 a70). Grave (71 a 100). Crítico (101 a 150). Extremo más de (151). Otra clasificación es la de la palma de la mano usada con frecuencia CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 8 para valorar la extensión de la quemaduras, se mide la superficie quemada de la piel utilizando la palma de la mano sin contar los dedos, cada palma de la mano se corresponde con el 1 % de la superficie corporal, es un método rápido de valoración, sirve tanto para niños como adultos. (11). La atención extrahospitalaria inicial del paciente pediátrico quemado es llevada a cabo por el personal sanitario integrante de los servicios de emergencias, para ello se cuenta con una red de ambulancias dotadas de los equipamientos necesarios para hacer frente a las situaciones requeridas. En primer lugar, se debe garantizar la permeabilidad de la vía aérea de acuerdo con la complejidad de la situación, desde las maniobras de alineación y despeje (elevación del mentón o tracción de la mandíbula) al uso de cánulas orofaríngeas, máscaras con reservorio, hasta la intubación traqueal, estando indicada en casos de apnea en pacientes con una Escala de Coma de Glasgow igual o inferior a 8; cuando exista quemadura de la vía aérea; o cuando exista inestabilidad hemodinámica que no responde al manejo inicial. Una vez que se establece la permeabilidad de la vía aérea, es necesario verificar la frecuencia y calidad de la respiración del niño. Frecuencias rápidas y superficiales pueden indicar un problema de ventilación que requiera de intervención. El objetivo central es reconocer rápidamente las situaciones de alteración respiratoria y proveer la asistencia necesaria. Deben evaluarse la coloración de la piel (cianosis) y el estado mental. La presencia de estos signos indican la necesidad de administrar oxígeno suplementario y el traslado inmediato a un centro hospitalario. Es importante establecer con rapidez si existen signos o síntomas que sugieran sangrado activo externo o interno. El diagnóstico de shock en el niño se basa en el examen físico; se deben evaluar la calidad y presencia de los pulsos centrales, las características de la piel y del llenado capilar y el estado de la conciencia. Se debe desnudar al niño, algunas lesiones pueden no ser detectadas si no se retira por completo las ropas del paciente, cubriéndolo con mantas térmicas sin olvidar que estos pacientes son muy sensibles a la hipotermia. CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 9 La administración de medicaciones precisas, transporte rápido y eficaz disminuyen de forma significativa las complicaciones derivadas de las quemaduras, interviniendo favorablemente en la disminución de efectos adversos negativos que repercuten en la pronta recuperación del niño. (12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 16 Inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses (19). Características definitorias: "ojos apagados", expresión abatida (inquietud, llantos, suspiros) expresión de dolor, dilatación pupilar (19). Factores relacionados: Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos) (19). Resultados NOC: Control del dolor por medio de las actuaciones del personal sanitario con la ayuda de técnicas y medicaciones analgésicas precisas para tal efecto (1605) (20). Indicadores: El niño reconoce factores causales, es decir es consciente del origen del dolor (160501) percibiendo el comienzo del mismo (16052) y refiriendo síntomas al profesional sanitario (160507) (20). Intervenciones NIC: Manejo del dolor (1400) (21). Asegurar que el niño recibe los cuidados analgésicos correspondientes (140004) (21). Ayudar al niño y a la familia a obtener apoyo ( 140005) (21). Considerar el tipo y la fuente de dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo ( 140007) (21). Actividades: Evaluar la intensidad del dolor y registrar Administrar la medicación analgésica según protocolo y volver a realizar la valoración del dolor. CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 17 Averiguar si el niño presenta alergias o procesos que puedan agravarse por los efectos de determinados analgésicos . Registrar alergias y/o intolerancias a los analgésicos (21). DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (NANDA 00046) Patrón.2:Nutricional_Metabólico. Alteración de la epidermis y /o de la dermis (19). Características definitorias: Destrucción de las capas de la piel, Invasión de las estructuras corporales. Quejas producidas por el picor, dolor, eritema y cambio de coloración. Tumefacción en la zona afectada y alrededor. Interrupción de la solución de continuidad de la piel con destrucción de las capas de la piel pudiendo llegar a producir invasión de estructuras del organismo (19). Factores relacionados: Daño en la piel producido como consecuencia de quemaduras de diversa índole lesionando el tejido cutáneo (19). Resultados NOC: Integridad Tisular: Piel y Membranas Mucosas (1101) (20). Indicadores: Se evaluará y se llevará a cabo todos aquellos procesos necesarios para garantizar en la medida mayor posible la recuperación de la sensibilidad (110102), elasticidad (110103), hidratación (110104), y piel intacta (110113) (20). Intervenciones NIC: Favorecer el proceso de cicatrización mediante la administración de medicación tópica que promuevan la integridad de la piel, disminuyendo un efecto negativo. Cuidado de las heridas :quemaduras ( 3661). CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 18 Vigilancia de la piel previniendo la continuidad de lesiones produciendo una pronta recuperación. Protección contra las infecciones ( 65509). Manejo de líquidos/electrolitos ( 2080) (21). Actividades: Limpieza exhaustiva de la herida con técnica completamente estéril, aplicación tópica con pomadas como silvederma (sulfadiazina de plata), Furacin (nitrofurazona) con abundancia de gasas impregnadas, colocación de compresas con el fin de proteger del contacto de la lesión con el medio externo y fijación mediante vendas sin comprimir los tejidos. Administración de hidroterapia en caso de ser necesario con un aporte adecuado de iones y electrolitos (21). RIESGO DE INFECCIÓN (NANDA 00004) Patrón.2: NutricionalMetabólico. Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos(18). Características definitorias: Destrucción de la piel y/o tejidos anejos con riesgo importante de infección. Extremar las medidas de asepsia en todos aquellos procedimientos y técnicas invasivas (19). Factores de riesgo: Procedimientos invasivos(catéter venoso periférico, catéter urinario. Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo tisular, retención de líquidos corporales) (19). Resultados (NOC) Es imprescindible hacer una valoración exhaustiva de la presencia y grado de la infección a partir de los signos y síntomas que presente el niño (0703) y realizar un riguroso control del riesgo en el proceso infeccioso mediante acciones para eliminar o reducir en la medida de lo máximo posible la amenaza de infección (1924) (20). CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 19 Indicadores: Se debe valorar la presencia de fiebre (070307) dolor e hipersensibilidad por la destrucción de los tejidos afectados (070308) y la posible infección del tracto urinario como consecuencia del sondaje urinario (070331) utilización de precauciones universales con el objetivo de no diseminar la infección (192414) (20). Intervenciones NIC: Mantenimiento de DAV (Dispositivos de Acceso Venoso) ( NIC 2440) (21). Cuidados del catéter urinario ( NIC 1876) (21). Actividades: Cuidados del catéter urinario: mantener un sistema de drenaje urinario cerrado, irrigar el sistema de drenaje urinario mediante técnica estéril si procede. Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso: Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catéter venoso. Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica como: rojez, tumefacción , sensibilidad, fiebre , malestar (21). CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 20 5. CONCLUSIONES 1.Las principales etiquetas diagnósticas NANDA identificadas en la asistencia extrahospitalaria al paciente pediátrico quemado son deterioro del intercambio de gases (0030), déficit del volumen de líquidos (00027), dolor agudo (00132), deterioro de la integridad cutánea (00046), riesgo de infección (00004). 2.Los cuidados de enfermería extrahospitalarios fundamentados en una valoración clínica adecuada y en la utilización de la taxonomía NANDA-NICNOC, constituyen la base de una práctica enfermera de calidad que contribuye a disminuir la variabilidad en la asistencia sanitaria y a aumentar la seguridad del paciente pediátrico quemado que es atendido en el ámbito extrahospitalario. CUIDADOS AL PACIENTE QUEMADO PEDIÁTRICO EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO 21 6.BIBLIOGRAFÍA 1. Rodríguez Hernández , Fajardo Villaroel A, Navarro Álvarez Y. Atención de enfermería a la urgencia pediátrica por quemaduras. Desarrollo Cientif Enferm. 2012 :20(3): 91-96. 2. 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