Repositorio Institucional de Documentos

Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA EN LA PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL TIPO TETRAPLEJIA ESPÁSTICA Autora: Carmen Lavilla Villaverde Director: D. Enrique Bardina Tremps. Profesor Titular de la E. U. de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. Licenciado en Psicología. Logopeda. Co-Directora: Dña. Rut García Lázaro. Profesora Asociada. Área de Fisioterapia de la E. U. de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza. Fisioterapeuta del C. E. E. Rincón de Goya. 2 RESUMEN Introducción. La Parálisis Cerebral Infantil (PCI), resultado de un daño en un cerebro inmaduro en la etapa pre, peri o postnatal, comprende una gran heterogeneidad de manifestaciones clínicas: motoras, sensitivas, cognitivas, del lenguaje, perceptivas y conductuales que conllevan, en la mayoría de las ocasiones e independientemente del tipo de PCI, retraso en el desarrollo psicomotor y alteraciones en la postura y movimiento. Por la gran diversidad de cuadros clínicos, existen números métodos y técnicas para su tratamiento. Entre ellos destacan los desarrollados por el matrimonio Bobath, Le Mètayer, Margaret Rood, Doman-Delacato basado en el trabajo de Temple-Fay, Kabat, Votja y Andreas Petö. Objetivo principal. Probar la eficacia, tras 7 meses y medio, de un tratamiento fisioterápico basado en las técnicas más habituales según la bibliografía existente en un niño diagnosticado de encefalopatía hipóxicoisquémica perinatal y retraso psicomotor con tetraplejia espástica. Metodología. Tras valorar inicialmente al paciente por medio de: “The Gross Motor Function Measure-88 (GMFM-88)”, “The Gross Motor Function Clasiification System (GMFCS)”,“La escala de desarrollo psicomotor en la primera infancia Brunet-Lézine revisado”, “La Escala Ashworth”, la de “Valoración de la Sedestación en la Discapacidad Infantil (EISD)” y la exploración de la amplitud articular y reacciones posturales, se describe el tratamiento de fisioterapia justificando las técnicas y métodos empleados. Tras este periodo, se realizará una valoración final similar a la inicial. Hallazgos. El paciente presenta mayor control cefálico, adquisición de habilidades motoras gruesas, disminución de la espasticidad y mayor desarrollo motor. Conclusiones. Un tratamiento fisioterápico basado en las técnicas más habituales favorece la adquisición de habilidades motoras gruesas, el desarrollo psicomotor y la disminución del tono en un niño con PCI del tipo tetraplejia espástica; no obstante, a pesar de ser la evolución favorable, todavía no ha se han alcanzado niveles normales y adecuados para su edad cronológica considerándose necesario continuar con el tratamiento. Palabras clave: Parálisis cerebral infantil. Espasticidad. Desarrollo psicomotor. Fisioterapia. 3 ÍNDICE 1. Introducción pág. 4 2. Objetivos pág. 9 3. Metodología pág. 10 3.1. Diseño del estudio aplicado pág. 10 3.1.1. Diseño del estudio 3.1.2. Recogida de datos 3.2. Presentación del caso y valoración pág. 10 3.2.1. Descripción del caso 3.2.2. Valoración fisioterápica inicial 3.3. Objetivos del tratamiento pág. 11 3.4. Tratamiento pág. 12 4. Desarrollo pág. 16 4.1. Seguimiento pág. 16 4.2. Resultados pág. 16 4.3. Limitaciones del estudio pág. 18 4.4. Discusión pág. 18 5. Conclusión pág. 21 6. Bibliografía pág.22 Anexos pág.29 4 1. INTRODUCCIÓN El término Parálisis Cerebral Infantil (PCI), engloba un amplio grupo de síndromes no progresivos caracterizados por alteraciones del tono postural y del movimiento secundarias a una agresión en un cerebro inmaduro. Este síndrome, causa más frecuente de discapacidad motora en edad pediátrica (1-6) , presenta a nivel mundial, una prevalencia de 2-2,5 por 1.000 recién nacidos vivos (1,4,7,8) , cifra que ha ido en aumento desde los años 1970-1980 como consecuencia de una mayor supervivencia gracias a los avances médicos. (2,8) En España, datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) muestran a fecha Abril de 2013, una incidencia de 0,08% para ambos sexos siendo 82,2 las personas afectadas por cada 1000 habitantes; de ellos, 42,6 niños y 39,6 niñas. (9) La PCI, puede tener su origen en el periodo prenatal, perinatal o durante el periodo postnatal y primeros años de vida. Un elevado porcentaje se deberá a causas prenatales (4,10) siendo las lesiones hipoxicoisquémicas las más comunes. (2,11) Clínicamente, aunque el trastorno predominante y característico sea el motor, no es el único. Éste, frecuentemente se acompaña de trastornos sensitivos, cognitivos, del lenguaje, perceptivos-conductuales y de epilepsia. Además, las alteraciones posturales y del tono pueden provocar, entre otras, atrofias, retracciones musculares, tendinosas y articulares y deformidades articulares. El grado de afectación puede variar desde un pequeño retraso psicomotor y torpeza en la realización de algunas habilidades hasta la dependencia total y la inmovilización. Hay que tener en cuenta también, 5 que, aunque la lesión es estática, el cuadro clínico puede cambiar con el paso de los años. Esta heterogeneidad, hace que el diagnóstico a menudo se retrase hasta los dos años (los primeros síntomas pueden ser transitorios y desaparecer espontáneamente) y que sean numerosas las clasificaciones. Las clasificaciones que existen actualmente se basan en: la distribución anatómica de la afectación motora: diplejía, hemiplejia y tetraplejia, el tipo de parálisis: espástica, atetoide (discinética, distónica) y atáxica y el grado de discapacidad: leve, moderada, grave y profunda. De todas ellas, el tipo espástico es, con un porcentaje que oscila entre el 70% y el 88%, el más frecuente (2,4,5) y la tetraplejia espástica, con una incidencia de aproximadamente un 5%-8%, la forma más grave. (2,4) La gran diversidad de presentaciones también influirá en el pronóstico y será motivo de la existencia de muchos y variados métodos de tratamiento. Los factores predictivos o de buen pronóstico en la recuperación funcional son: la edad del paciente, la extensión de la lesión y la ausencia de: epilepsia, alteraciones cognitivas, alteraciones en la resonancia magnética de cráneo y alteraciones en los potenciales evocados sensoriales (PEES). (12) Para la PCI no hay cura pero, un adecuado tratamiento puede mejorar el desarrollo psicomotor, la funcionalidad, la relación con el entorno y la autonomía de los pacientes. Aunque no existe un consenso general sobre la intervención ideal, existen múltiples evidencias sobre la mayor efectividad de un programa rehabilitador intensivo, precoz, personalizado, funcional, multidisciplinar y global con participación de la familia. (12-15) 6 A lo largo de la historia, han existido muchos métodos. Entre ellos destacan por su relevancia los ideados por: Bertha y Karl Bobath, Le Mètayer, Margaret Rood, Doman-Delacato basado en el trabajo de TempleFay, Kabat, Votja y Andreas Petö. Parálisis Cerebral Espástica. (2-4,6,11,14,16) La espasticidad, aumento del tono muscular dependiente de la velocidad asociada a un reflejo miotático exagerado, es uno de los componentes del síndrome de la motoneurona superior. Ésta puede aumentar por excitación, miedo, ansiedad, dolor, actividades que requieran esfuerzo y/o cambios posturales de cabeza y cuerpo en las partes ya afectadas o en otras por estimulación de reacciones anormales. Su persistencia favorece la aparición de contracturas y deformidades. El aumento de tono, resultado de lesiones corticales o de la vía piramidal, se debe a la pérdida de las aferencias inhibitorias (retículoespinales) descendentes que conduce a un aumento de la excitabilidad de las motoneuronas α y de las neuronas del huso muscular. La espasticidad no necesariamente significa parálisis; si es leve, puede haber movimiento voluntario torpe con debilidad al inicio o durante el movimiento, pero, si es grave, el individuo reaccionará con movimientos estereotipados por tener gran dificultad para fraccionarlo. En general, el niño con PC espástica es más estático, carece de movimiento de ondulación, es incapaz de adaptarse y tiene menor variación del centro de gravedad, siendo, su clínica más evidente, disminución de la movilidad espontánea y menor amplitud y variedad de movimientos La tetraplejia espástica. (2) El término tetraplejia o tetrapesia, hace referencia a la afectación de las cuatro extremidades, con igual afectación de inferiores y superiores o con mayor afectación de algunas de ellas. 7 La tetraplejia espástica, se asocia a un gran número comorbilidades: retraso mental, epilepsia y trastornos en la deglución; otras alteraciones también frecuentes son: atrofia óptica, estrabismo y alteraciones visiomotoras. El desarrollo de deformidades ortopédicas graves especialmente escoliosis y luxación de cadera son muy comunes en estos pacientes. Desarrollo psicomotor normal, movimiento normal y PCI. (11,15,17-22). El desarrollo normal en su totalidad (físico, emocional, intelectual y social) depende de la capacidad de movimiento, siendo la formación del esquema corporal y el control cefálico el punto de partida. El aprendizaje motor implica la búsqueda de una solución a una determinada actividad y emerge de la interacción del individuo con el entorno y la actividad; es decir, surge del complejo proceso de percepcióncognición-acción, no se aprende un movimiento sino la sensación de movimiento. El niño con PCI, privado por la inmovilidad o con una movilidad anormal o dificultada, tendrá problemas para percibir. Ello, le conducirá a un retraso en la adquisión de su esquema corporal o a una visión distorsionada de su cuerpo, impidiéndole tener una sensación de sí mismo como entidad independiente al entorno. Además, con frecuencia, el impedimento motor central se asocia con déficits perceptivos y sensoriales (sistema visual, vestibular y somatosensorial) que contribuirán a la dificultad en la percepción y en la representación interna del movimiento haciendo que el niño tenga una pobre organización del mismo. Por todo ello, es necesario proporcionar experiencias sensorio motrices normales sobre modelos posturales y motores de calidad antes de que se fijen los modelos motores patológicos. 8 Para que la postura y el movimiento sean correctos, se necesita que el tono postural sea normal: “lo suficientemente alto para contrarrestar la fuerza de la gravedad y al mismo tiempo lo suficientemente bajo para permitir un movimiento” (20) y que exista un adecuado control postural y motor: reacciones de enderezamiento, de equilibrio, ajustes posturales anticipatorios, contracción simultánea antagonista-agonista y sinergismos. Finalmente, hay que tener en cuenta que, la secuencia de desarrollo normal ha de emplearse como guía ya que este proceso no tiene porque ser lineal y los niños con PCI no siempre siguen esta secuencia. (11) 9 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO PRINCIPAL: Evaluar la eficacia de un tratamiento fisioterápico basado en las técnicas más habituales de la bibliografía existente en un niño diagnosticado de encefalopatía hipóxico-isquémica perinatal y retraso psicomotor que presenta tetraplejia espástica. 2.2. OBJETIVO SECUNDARIO: Comprobar si, el uso combinado de terapias del neurodesarrollo, técnicas fisioterapias para la espasticidad y ayudas técnicas mejora el desarrollo psicomotor, aumenta las habilidades motoras gruesas y disminuye la espasticidad. 16 4. DESARROLLO 4.1. SEGUIMIENTO El plan de tratamiento se realizó a lo largo de 7 meses y medio. Salvo periodos vacacionales y ausencia por enfermedad común, el paciente recibió sesiones de fisioterapia individuales tres veces por semana (45minutos/sesión), una sesión semanal de tratamiento grupal (2 horas) y se le colocó una hora diaria durante tres días a la semana en el plano inclinado. 4.2. RESULTADOS El paciente sigue presentando globalmente actitud hipertónica. Sin embargo, cabe destacar que, a la inspección visual en decúbito supino, se observa ligera flexión de miembros inferiores y aducción de miembros superiores y, en decúbito prono, enderezamiento ocasional de la cabeza. Así mismo, a la movilización pasiva, se percibe disminución de tono en ambos miembros inferiores y en el miembro superior izquierdo e igual amplitud articular. La actividad en contra de la gravedad, ausente al inicio en todas las posiciones, aparece a nivel cefálico en suspensión dorsal y ventral. Existe mejora del desarrollo motor no obstante la edad de desarrollo (2 meses y 18 días) todavía dista mucho de su edad cronológica (50 meses y 3 días). En relación a las habilidades motoras gruesas, la GMFM-88 muestra una mejora de un 13,7% y un 8,33% para los apartados decúbitos-volteos y sedestación respectivamente mientras que la escala GMFCS no muestra mejoría manteniéndose, al final de tratamiento, el nivel V. Con respecto al control postural, la EISD muestra mayor control cefálico y sedestación sacra flexible hacía posterior 15º más próxima al valor considerado normal (0º) que al inicio (30º en el nivel de sedestación E l paciente es capaz realizando con ellas movimientos conscientes de amplitud todavía muy limitada. Gráfico 1: Resultados de la Escala de movilización pasiva en ambos miembros inferiores y en el miembro superior izquierdo. Edad cronológica Edad de desarrollo Cociente de desarrollo Tabla1: Resultados de la escala de desarrollo psicomotor en la primera infancia Brunet Ejemplifican mejora en el cociente de desarrollo psicomotor del niño. 0 1 2 3 4 Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo 17 valor considerado normal (0º) que al inicio (30º posterior) . No ha en el nivel de sedestación que continúa siendo 3. l paciente es capaz de balbucear y reconoce partes de su cuerpo realizando con ellas movimientos conscientes de amplitud todavía muy Gráfico 1: Resultados de la Escala de Ashworth que evidencian disminución del tono a la movilización pasiva en ambos miembros inferiores y en el miembro superior izquierdo. Valoración inicial: 24/09/2013 Valoración final: 14/05/2014 42 meses y 13 días (1270 días) 50 meses y 3 días (1503 días) 1 mes y 3 días (33 días) 2 meses y 18 días (78 días) 2,60% 5,19% escala de desarrollo psicomotor en la primera infancia Brunet Ejemplifican mejora en el cociente de desarrollo psicomotor del niño. Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo Valoración inicial: 24/9/2013 Valoración final: 14/05/2014 . No ha y variación partes de su cuerpo realizando con ellas movimientos conscientes de amplitud todavía muy Ashworth que evidencian disminución del tono a la movilización pasiva en ambos miembros inferiores y en el miembro superior izquierdo. Valoración final: 14/05/2014 meses y 3 días (1503 días) 2 meses y 18 días (78 días) 5,19% escala de desarrollo psicomotor en la primera infancia Brunet -Lézine revisado. Valoración inicial: 24/9/2013 Valoración final: 14/05/2014 Gráfico 2: The Gross Motor Function Measure muestran mejora de las habilidades m 4.3. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Los resultados no se pueden extrapolar a otros pacientes tetraplejía espástica por múltiples cuadros clínicos. en los primeros meses de tratamiento, las ausencias por enfermedad común del niño o de alguno de los progenitores fueron frecuentes. 4.4. DISCUSIÓN Hasta la fecha, ningún estudio que haya intentado comparar eficacia de los diferentes métodos terapéuticos ha podido resolver, de manera convincente, todos los problemas. Todas las fuentes consultadas hablan sobre los beneficios de la combinación de métodos de trabajo frente obstante, Roberta Sherpherd 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 18 The Gross Motor Function Measure -88 (GMFM88) antes y después del tratamiento muestran mejora de las habilidades m otoras gruesas en: decúbitos y volteos y sedestación LIMITACIONES DEL ESTUDIO Los resultados no se pueden extrapolar a otros pacientes por ser un caso clínico único y presentar la enfermedad múltiples cuadros clínicos. No se pudo controlar la participación paterna y, meses de tratamiento, las ausencias por enfermedad común del niño o de alguno de los progenitores fueron frecuentes. Hasta la fecha, ningún estudio que haya intentado comparar eficacia de los diferentes métodos terapéuticos ha podido resolver, de manera convincente, todos los problemas. Todas las fuentes consultadas hablan sobre los beneficios de la combinación de métodos de trabajo frente al uso único de un Roberta Sherpherd (48) hace alusión al principal peligro del 88) antes y después del tratamiento sedestación Los resultados no se pueden extrapolar a otros pacientes con presentar la enfermedad No se pudo controlar la participación paterna y, meses de tratamiento, las ausencias por enfermedad común Hasta la fecha, ningún estudio que haya intentado comparar la eficacia de los diferentes métodos terapéuticos ha podido resolver, de Todas las fuentes consultadas hablan sobre los beneficios de la al uso único de un o solo, no hace alusión al principal peligro del Valoración inicial: 24/09/2013 Valoración final: 14/05/2014 19 eclecticismo: aplicar técnicas de efectos contradictorios, siendo labor del terapeuta el controlarlo. Destaca también que, la mayoría de los profesionales elige como uno de los pilares de tratamiento las terapias del neurodesarrollo (NDT) y concretamente el Método Bobath. Varios son los artículos encontrados que hablan sobre el beneficio de este tipo de terapias (44-46,50) entre los que destaca el realizado por Kenneth J Ottenbacher et al (45) donde los niños que recibieron NDT se desempeñaron un 62,2% mejor que los que no la recibieron. En contraposición a ello, The American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine (AACPDM), publicó en 2001 una revisión sobre su utilidad concluyendo que no había información consistente en relación a la respuesta motora, que no se encontró diferencias en el desarrollo psicosocial entre los grupos con NDT y los grupos control y que, a pesar de que los pacientes presentaban aumento inmediato del recorrido articular dinámico, no había mejora en los patrones anormales ni adquisión de patrones de movimiento fisiológico a largo plazo. (2,49,51) Cabe subrayar, que esta misma asociación, realizó otro informe en 2003 sobre el método que parece la alternativa más clara al método Bobath en el ámbito de Educación Especial: Educación Conductual o método Petö (7,8) llegando a la conclusión de que no había resultados concluyentes ni a favor ni en contra del mismo. (8,13,19) En relación al papel del niño y del terapeuta, un estudio de Harbourne RT et al (16) demostró que los niños que participan activamente en su tratamiento siendo el terapeuta guía y no iniciador de la actividad se acercan más hacia los valores de desarrollo considerados normales que los sujetos pasivos, buscándose por ello en nuestro tratamiento la mayor participación posible por parte del niño. Por último, que no se observen grandes mejoras en el control postural de nuestro paciente y que siga existiendo riesgo elevado de 20 luxación coxofemoral puede entenderse por la escasa duración del tratamiento; en una reciente publicación, Sarasola Gandariasbeitia y Zuil Escobar (37) escriben que, para controlar y a veces revertir la evolución de la deformidad de cadera y mejorar el control postural, es necesario el uso prolongado (5-6 horas diarias) y continuado (2-3 años) de programas de control postural. 21 5. CONCLUSIÓN Con el paso de los años, se ha centrado el interés en la funcionalidad en lugar de en la normalidad lo que ha derivado en terapias globales, tempranas, multidisciplinares, que tienen lugar en diferentes ambientes y con participación activa del niño y de la familia. No se dispone de un plan de tratamiento estándar para la PCI ni existen suficientes evidencias que indiquen que una técnica o método es superior a otro. Su uso depende de muchos factores (formación del terapeuta, cuadro clínico, recursos materiales…) por ello, muchos profesionales adoptan una posición ecléctica de tratamiento. Siete meses y medio de tratamiento fisioterápico mejoran el control cefálico y favorecen, en vista de los resultados de la GMFM-88 la adquisición de habilidades motoras gruesas; sin embargo, este periodo de tratamiento, no es suficiente para alcanzar un grado de desarrollo psicomotor acorde a la edad cronológica del niño ni conseguir un adecuado control postural con normalización del tono muscular (aunque si disminución del mismo) considerándose necesario prolongarlo en el tiempo. 22 6. BIBLIOGRAFÍA 1. Camacho Salas A, Pallás Alonso CR, La Cruz Bértolo J, Simón De las Heras R, Mateos Beato F. Parálisis cerebral: concepto y registros de base poblacional. Rev Neurol. 2007; 45(8): 503-08. 2. Arroyo Riaño MªO, Espinosa Jorge J. Parálisis cerebral. 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Se extiende por territorio de las arterial lenticuloesriadas por lo que afecta fundamentalmente a los núcleos grises centroencefálicos: Putamen y las cabezas de los caudados. También se observan áreas de gliosis cicatricial en los centro semiovales, con una disposición simétrica bilateral. Pueden haber sido producidas por un infarto venoso de seno longitudinal superior. Realizada espectroscopia sobre la sustancia gris de ambos lóbulos frontales. En el espectrograma se detecta un descenso del NAA, con un índice NAA/CR de 1,42 que indica moderada perdida de neuronas en la región frontal. Conclusión: se aprecian áreas de gliosis cicatricial en ambos hemisferios cerebrales, secuelas de infartos antiguos. 33 ANEXO II: AUTORIZACIÓN DEL FAMILIAR Y/O TUTOR LEGAR. Ante la imposibilidad de D/Dña___________________________________ con DNI ____________________ de prestar autorización para los tratamientos explicitados en el presente documento de forma libre, voluntaria, y consciente. D/Dña ________________________________________________ con DNI_________________ en calidad de (padre, madre, tutor legal, familiar, allegado, cuidador), decido, dentro de las opciones clínicas disponibles, dar mi conformidad libre, voluntaria y consciente a la técnica descrita para los tratamientos explicitados en el presente documento. De igual modo, confirmo que he sido informado sobre la política de privacidad que se llevará a cabo expresando mi conformidad con ella. Firma: En ___________ a ________ de___________ de _____________ 34 ANEXO III: THE GROSS MOTOR FUNCTION MEASURE-88 (GMFM-88). A. DECÚBITOS Y VOLTEOS 1. Supino, cabeza en la línea media: gira la cabeza con extremidades simétricas. 0. No mantiene la cabeza en la línea media. 1. Mantiene la cabeza en la línea media de 1 a 3 segundos. 2. Mantiene la cabeza en la línea media, gira la cabeza con extremidades asimétricas. 3. Gira la cabeza con extremidades simétricas. 2. Supino: lleva las manos a la línea media, juntando los dedos. 0. No comienza a llevas las manos de manera bilateral hacia la línea media. 1. Comienza a llevar las manos de manera bilateral hacia la línea media. 2. Lleva las manos frente al cuerpo, sin juntar dedos. 3. Lleva las manos hacia la línea media, juntando los dedos. 3. Supino: levanta la cabeza 45 grados. 0. No inicia la flexión del cuello. 1. Inicia la flexión de cuello pero no levanta la cabeza. 2. Levanta la cabeza < 45 grados. 3. Levanta la cabeza 45 grados. 4. Supino: flexiona cadera y rodilla derecha por completo. 0. No inicia la flexión de cadera y rodilla derecha. 1. Inicia la flexión de cadera y rodilla derecha. 2. Flexiona parcialmente la cadera y rodilla derecha. 3. Flexiona la cadera y rodilla derecha por completo. 35 5. Supino: flexiona cadera y rodilla izquierda por completo. 0. No inicia la flexión de cadera y rodillas izquierda. 1. Inicia la flexión de cadera y rodillas izquierda. 2. Flexiona parcialmente la cadera y rodilla izquierda. 3. Flexiona la cadera y rodilla izquierda por completo. 6. Supino: cruzar la línea media con la extremidad superior derecha para coger un juguete. 0. No comienza a adelantar la ESD hacia la línea media. 1. Comienza a adelantar la ESD hacia la línea media. 2. Adelanta la ESD, no cruza la línea media hacia el juguete. 3. Adelanta la ESD, cruza la línea media hacia el juguete. 7. Supino: cruzar la línea media con la extremidad superior izquierda para coger un juguete. 0. No comienza a adelantar la ESI hacia la línea media. 1. Comienza a adelantar la ESI hacia la línea media. 2. Adelanta la ESI, no cruza la línea media hacia el juguete. 3. Adelanta la ESI, cruza la línea media hacia el juguete. 8. Supino: rueda hasta prono sobre el lado derecho. 0. No inicia el volteo. 1. Inicia el volteo. 2. Rueda parcialmente hasta prono. 3. Rueda hasta prono sobre el lado derecho. 9. Supino: rueda hasta prono sobre el lado izquierdo. 0. No inicia el volteo. 1. Inicia el volteo. 2. Rueda parcialmente hasta prono. 3. Rueda hasta prono sobre el lado izquierdo. 36 10. Prono: levanta la cabeza derecha. 0. No inicia el levantamiento de la cadera. 1. Inicia el levantamiento de la cabeza, la barbilla no se levanta de la colchoneta. 2. Levanta la cabeza <90 grados, barbilla levantada. 3. Levanta derecha la cabeza 90 grados. 11. Prono sobre antebrazos: levanta derecha la cabeza, codos extendidos, tórax elevado. 0. No inicia la elevación de la cabeza. 1. Inicia la elevación de la cabeza pero la barbilla no se levanta de la colchoneta. 2. Levanta la cabeza pero no se sostiene derecha, peso sobre los antebrazos. (en lugar de sobre los antebrazo lo hace gracias a flexión de caderas y rodillas) 3. Levanta derecha la cabeza, codos extendidos, tórax elevado. 12. Prono sobre antebrazos: peso sobre antebrazo derecho, extiende por completo el brazo opuesto hacia delante. 0. No comienza a soportar el peso sobre antebrazo derecho. 1. Peso en antebrazo derecho, el brazo opuesto libre, no se extiende hacia delante. 2. Peso en antebrazo derecho, extiende parcialmente el brazo opuesto hacia delante. 3. Peso en antebrazo derecho, extiende por completo el brazo opuesto hacia delante. 37 13. Prono sobre antebrazos: peso sobre antebrazo izquierdo, extiende por completo el brazo opuesto hacia delante. 0. No comienza a soportar el peso sobre antebrazo izquerdo. 1. Peso en antebrazo izquierdo, el brazo opuesto libre, no se extiende hacia delante. 2. Peso en antebrazo izquierdo, extiende parcialmente el brazo opuesto hacia delante. 3. Peso en antebrazo izquierdo, extiende por completo el brazo opuesto hacia delante. 14. Prono: rueda hasta supino sobre el lado derecho. 0. No inicia el volteo. 1. Inicia el volteo. 2. Rueda parcialmente. 3. Rueda hasta supino sobre el lado derecho. 15. Prono: rueda hasta supino sobre el lado izquierdo. 0. No inicia el volteo. 1. Inicia el volteo. 2. Rueda parcialmente. 3. Rueda hasta supino sobre el lado izquierdo. 16. Prono: pivota 90º a la derecha utilizando las extremidades. 0. No inicia el giro a la derecha. 1. Inicia el giro a la derecha utilizando las extremidades. 2. Pivota <90º a la derecha utilizando extremidades. 3. Pivota 90º a la derecha utilizando extremidades. 17. Prono: pivota 90º a la derecha utilizando las extremidades. 0. No inicia el giro a la izquierda. 1. Inicia el giro a la izquierda utilizando las extremidades. 2. Pivota <90º a la izquierda utilizando extremidades. 3. Pivota 90º a la izquierda utilizando extremidades. 38 B. SEDESTACIÓN. 18. Supino, manos sujetas por el examinador: se incorpora para sentarse controlando la cabeza (pull to sit). 0. No inicia el control de la cabeza cuando se incorpora para sentarse. 1. Inicia control de la cabeza cuando se incorpora para sentarse. 2. Ayuda a incorporarse para sentarse, control de la cabeza presenta la mayor parte del tiempo. 3. Se incorpora para sentarse, control de la cabeza presente todo el tiempo. 19. Supino: rueda hacia la derecha y se sienta. 0. No comienza a sentarse estando tumbado sobre el lado derecho. 1. Rueda hacia la derecha, inicia la posición sentado. 2. Rueda hacia la derecha, consigue sentarse parcialmente. 3. Rueda hacia la derecha y consigue sentarse. 20. Supino: rueda hacia la izquierda y se sienta. 0. No comienza a sentarse estando tumbado sobre el lado izquierdo. 1. Rueda hacia la izquierda, inicia la posición sentado. 2. Rueda hacia la izquierda, consigue sentarse parcialmente. 3. Rueda hacia la izquierda y consigue sentarse. 21. Sentado en la colchoneta, sujeto por el tórax por el terapeuta: levanta la cabeza, se mantiene 3 segundos. 0. No inicia la elevación de la cabeza. 1. Inicia la elevación de la cabeza. 2. Levanta la cabeza, no consigue mantenerla resta, se mantiene 3 segundos. 3. Levanta la cabeza recta, se mantiene 3 segundos. 39 22. Sentado en la colchoneta, sujeto por el tórax por el terapeuta: levanta la cabeza hasta la línea media, se mantiene 10 segundos. 0. No inicia la elevación de la cabeza. 1. Inicia la elevación de la cabeza, no alcanza la línea media 2. Levanta la cabeza hasta la línea media, se mantiene < 10 segundos. 3. Levanta la cabeza hasta la línea media, se mantiene 10 segundos. 23. Sentado en la colchoneta, brazo/s apoyado/s: se mantiene 5 segundos. 0. No se mantiene sentado con los brazos apoyados. 1. Se mantiene sentado con apoyo de los brazos < 1 segundo. 2. Se mantiene sentado con apoyo de los brazos de 1 a 4 segundos. 3. Se mantiene sentado con apoyo de los brazos 5 segundos. 24. Sentado en la colchoneta, se mantiene con los brazos libres, 3 segundos. 0. No se mantiene sin apoyar en los dos brazos. 1. Se mantiene sentado apoyando un brazo. 2. Se mantiene sentado con brazos libres < 3 segundos. 3. Se mantiene sentado, brazos libres, tres segundos. 25. Sentado sobre la estera con juguete pequeño enfrente: se inclina hacia delante, toca el juguete, vuelve a la posición inicial sin apoyar los brazos. 0. No inicia la inclinación hacia delante. 1. Se inclina hacia delante, no se vuelve a incorporar. 2. Se inclina hacia delante, toca el juguete, se vuelve a incorporar apoyándose en los brazos. 3. Se inclina hacia delante, toca el juguete, se vuelve a incorporar sin apoyarse en los brazos. 40 26. Sentado en la colchoneta: toca un juguete situado a 45º a la derecha y detrás del niño, vuelve a la posición inicial. 0. No inicia la rotación del tronco a la derecha. 1. Inicia la rotación pero no llega a atrás. 2. Llega detrás, no toca el juguete o vuelve a comenzar. 3. Toca el juguete situado a 45º a la derecha y detrás del niño, vuelve a la posición inicial. 27. Sentado en la colchoneta: toca un juguete situado a 45º a la izquierda y detrás del niño, vuelve a la posición inicial. 0. No inicia la rotación del tronco a la izquierda. 1. Inicia la rotación pero no llega a atrás. 2. Llega detrás, no toca el juguete o vuelve a comenzar. 3. Toca el juguete situado a 45º a la izquierda y detrás del niño, vuelve a la posición inicial. 28. Sentado sobre el lado derecho: se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 0. No mantiene la posición de sentado sobre el lado derecho. 1. Se mantiene apoyado sobre ambas EESS 5 segundos. 2. Se mantiene, apoyado ESD 5 segundos. 3 Se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 29. Sentado sobre el lado izquierdo: se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 0. No mantiene la posición de sentado sobre el lado izquierdo. 1. Se mantiene apoyado sobre ambas EESS 5 segundos. 2. Se mantiene, apoyado ESI 5 segundos. 3. Se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 30. Sentado en la colchoneta: baja a prono con control. 0. No comienza a ponerse en prono. 1. Comienza a ponerse en prono. 2. Comienza a ponerse en prono pero se cae. 3. Se pone en prono con control. 41 31. Sentado en la colchoneta con los pies hacia delante: logra la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 0. No inicia la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 1. Inicia la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 2. Logra parcialmente la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 3. Consigue la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 32. Sentado en la colchoneta con los pies hacia delante: logra la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 0. No inicia la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 1. Inicia la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 2. Logra parcialmente la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 3. Consigue la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 33. Sentado en la colchoneta: pivota 90º sin ayuda de los brazos. 0. No inicia el giro. 1. Inicia el giro. 2. Pivota 90º ayudándose con los brazos. 3. Pivota 90º sin ayuda de los brazos. 34. Sentado en un banco: se mantiene, sin ayuda de brazos ni pies, 10 segundos. 0. No se mantiene sentado en un banco. 1. Se mantiene, apoyándose en los brazos y en los pies, 10 segundos. 2. Se mantiene, sin ayuda de los brazos y apoyándose en los pies, 10 segundos. 3. Se mantiene, sin ayuda de brazos ni pies, 10 segundos. 35. De pie: consigue sentarse sobre un banco pequeño. 0. No inicia la acción de sentarse sobre un banco pequeño. 1. Inicia la acción de sentarse sobre un banco pequeño. 2. Consigue sentarse parcialmente sobre un banco pequeño. 3. Consigue sentarse sobre un banco pequeño. (Nota: el niño puede apoyarse en el banco) 48 62. De pie: se sienta en el suelo con control, brazos libres. 0. No se sienta en el suelo. 1. Se sienta en el suelo pero se cae. 2. SE sienta en el suelo con control, utilizando el/los brazo/s o sujetándose. 3. Se sienta en el suelo con control, brazos libres. 63. De pie: consigue ponerse en cuclillas, brazos libres. 0. No comienza a ponerse de cuchillas. 1. Comienza a ponerse de cuchillas. 2. Consigue ponerse de cuchillas, utilizando el /los brazos o sujetándose. 3. Consigue ponerse de cuchillas, brazos libres. 64. De pie: recoge un objeto del suelo, con los brazos libres, y vuelve a ponerse de pie. 0. No comienza a recoger el objeto del suelo. 1. Comienza a recoger el objeto del suelo. 2. Recoge un objeto del suelo utilizando el/los brazo/s o sujetándose, y vuelve a ponerse de pie. 3. Recoge un objeto del suelo, con los brazos libres, y vuelve a ponerse de pie. E. CAMINAR, CORRER Y SALTAR. 65. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la derecha. 0. No comienza a andar de lado hacia la derecha. 1. Camina de lado < 1 paso a la derecha. 2. Camina de lado de 1 a 4 pasos a la derecha. 3. Camina de lado 5 pasos a la derecha. 49 66. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la izquierda. 0. No comienza a andar de lado hacia la izquierda. 1. Camina de lado < 1 paso a la izquierda. 2. Camina de lado de 1 a 4 pasos a la izquierda. 3. Camina de lado 5 pasos a la izquierda. 67. De pie sujeto por las manos: camina 10 pasos hacia delante. 0. No comienza a caminar hacia delante. 1. Camina <3 pasos hacia delante. 2. Camina de 3 a 9 pasos hacia delante. 3. Camina 10 pasos hacia delante. Nota: sujeto por el terapeuta. 68. De pie sujeto por una mano: camina 10 pasos hacia delante. 0. No comienza a caminar hacia delante. 1. Camina <3 pasos hacia delante. 2. Camina de 3 a 9 pasos hacia delante. 3. Camina 10 pasos hacia delante. Nota: sujeto por el terapeuta. 69. De pie: camina 10 pasos hacia delante. 0. No comienza a caminar hacia delante. 1. Camina <3 pasos hacia delante. 2. Camina de 3 a 9 pasos hacia delante. 3. Camina 10 pasos hacia delante. 70. De pie, camina hacia delante 10 pasos, se para, gira 180º, regresa. 0. Camina 10 pasos hacia delante, no se para sin caerse. 1. Camina 10 pasos hacia delante, se para, no comienza el giro. 2. Camina 10 pasos hacia delante, se para, gira <180º. 3. Camina 10 pasos hacia delante, se para, gira 180º y regresa. 50 71. De pie: camina 10 pasos hacia atrás. 0. No comienza a caminar hacia atrás. 1. Camina <3 pasos hacia atrás. 2. Camina de 3 a 9 pasos hacia atrás. 3. Camina 10 pasos hacia atrás. 72. De pie: camina hacia delante 10 pasos llevando un objeto grande con las 2 manos. 0. No comienza a caminar, llevando un objeto grande. 1. Camina 10 pasos hacia delante, llevando un objeto pequeño con 1 manos. 2. Camina 10 pasos hacia delante, llevando un objeto pequeño con 2 manos. 3. Camina 10 pasos hacia delante, llevando un objeto grande con una mano. 73. De pie: camina 10 pasos consecutivos hacia delante entre líneas paralelas separadas 20 cm. 0. No comienza a caminar hacia delante entre líneas paralelas separadas 20 cm. 1. Camina hacia delante < 3 pasos consecutivos entre líneas paralelas separados 20 cm. 2. Camina hacia delante de 3 a 9 pasos consecutivos entre líneas paralelas separados 20 cm. 3. Camina hacia delante 10 pasos consecutivos entre líneas paralelas separados 20 cm. 51 74. De pie: camina 10 pasos consecutivos sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 0. No comienza a caminar hacia delante sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 1. Camina hacia delante <3 pasos consecutivos sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 2. Camina hacia delante de 3 a 9 pasos consecutivos sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 3. Camina hacia delante 10 pasos consecutivos sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 75. De pie: pasa con el pie derecho por encima de un palo situado a la altura de las rodillas. 0. no comienza a pasar con el pie derecho por encima de un palo. 1. Pasa el pie derecho por encima de un palo situado a una altura de 5-6cm. 2. Pasa el pie derecho por encima de un palo situado a la altura de la mitad de la pantorrilla. 3. Pasa con el pie derecho por encima de un palo situado a la altura de las rodillas. 76. De pie: pasa con el pie izquierdo por encima de un palo situado a la altura de las rodillas. 0. no comienza a pasar con el pie izquierdo por encima de un palo. 1. Pasa el pie izquierdo por encima de un palo situado a una altura de 5-6cm. 2. Pasa el pie izquierdo por encima de un palo situado a la altura de la mitad de la pantorrilla. 3. Pasa con el pie izquierdo por encima de un palo situado a la altura de las rodillas. 52 77. De pie: corre 4,5 metros, se para y regresa. 0. No comienza a correr. 1. Comienza a correr andando rápidamente. 2. Corre < 4,5 metros. 3. Corre 4,5 metros, se para y regresa. 78. De pie: da una patada a un balón con el pie derecho. 0. No comienza a dar la patada. 1. Levanta el pie derecho, no da una patada. 2. Da una patada a un balón con el pie derecho, pero se cae. 3. Da una patada a un balón con el pie derecho. 79. De pie: da una patada a un balón con el pie izquierdo. 0. No comienza a dar la patada. 1. Levanta el pie izquierdo, no da una patada. 2. Da una patada a un balón con el pie izquierdo, pero se cae. 3. Da una patada a un balón con el pie izquierdo. 80. De pie: salta con los dos pies a la vez 30 cm de altura. 0. No comienza a saltar. 1. Salta <5 cm de altura con los dos pies a la vez. 2. Salta de 5 a 28 cm de altura con los dos pies a la vez. 3. Salta 30 cm de altura con los dos pies a la vez. 81. De pie: salta hacia delante 30 cm de altura con los dos pies a la vez. 0. No comienza a saltar. 1. Salta hacia delante <5 cm de altura con los dos pies a la vez. 2. Salta hacia delante de 5 a 28 cm de altura con los dos pies a la vez. 3. Salta hacia delante 30 cm de altura con los dos pies a la vez. 53 82. De pie sobre el pie derecho: salta sobre el pie derecho 10 veces dentro de un círculo de 60 cm. 0. No comienza a saltar sobre el pie derecho. 1. Salta sobre el pie derecho < 3 veces en un círculo de 60 cm. 2. Salta sobre el pie derecho de 3 a 9 veces en un círculo de 60 cm. 3. Salta sobre el pie derecho 10 veces en un círculo de 60 cm. 83. De pie sobre el pie izquierdo: salta sobre el pie derecho 10 veces dentro de un círculo de 60 cm. 0. No comienza a saltar sobre el pie izquierdo. 1. Salta sobre el pie izquierdo < 3 veces en un círculo de 60 cm. 2. Salta sobre el pie izquierdo de 3 a 9 veces en un círculo de 60 cm. 3. Salta sobre el pie izquierdo 10 veces en un círculo de 60 cm. 84. De pie sujetándose a la barandilla: sube 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando los pies. 0. No comienza a subir sujetándose a la barandilla. 1. Sube 2 escalones, sujetándose a la barandilla, con el mismo pie consistentemente. 2. Sube 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando los pies inconsistentemente. 3. Sube 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando pies. 85. De pie sujetándose a la barandilla: baja 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando los pies. 0. No comienza a bajar sujetándose a la barandilla. 1. Baja 2 escalones, sujetándose a la barandilla, con el mismo pie consistentemente. 2. Baja 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando los pies inconsistentemente. 3. Baja 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando pies. 54 86. De pie, sube 4 escalones, alternando pies. 0. No comienza a subir con los brazos libres. 1. Sube 2 escalones, con el mismo pie consistentemente. 2. Sube 4 escalones, alternando los pies inconsistentemente. 3. Sube 4 escalones, alternando pies. 87. De pie, baja 4 escalones, alternando pies. 0. No comienza a bajar con los brazos libres. 1. Bajar 2 escalones, con el mismo pie consistentemente. 2. Bajar 4 escalones, alternando los pies inconsistentemente. 3. Bajar 4 escalones, alternando pies. 88. De pie sobre un escalón de 15 cm: salta con los dos pies a la vez. 0. No comienza a saltar desde el escalón con los dos pies a la vez. 1. Salta con los dos pies a la vez pero se cae. 2. Salta con los dos pies a la vez, pero pone las manos en el suelo para evitar caerse. 3. Salta con los dos pies a la vez. Fuente: Robles Pérez de Azpiliaga A, Rodríguez-Piñero M, Zarco Periñán MJ. Versión española de la Gross Motor Function Measure (GMFM): fase inicial de su adaptación transcultural. Rehabilitación. 2009; 43(5): 197-202. 55 ANEXO IV: THE GROSS MOTOR FUNCTION CLASIIFICATION SYSTEM (GMFCS). NIVEL I: < 2 años - Realiza transiciones a y desde sedestación. - Se mantiene sentado en el suelo con las manos libres. - Gatea. - Se pone de pie y da pasos sujetándose a los muebles. - Anda entre los 18 meses y los 2 años sin necesidad de ayudas de movilidad. 2-4 años - Realiza transiciones a y desde sedestación y bipedestación sin ayuda. - Se mantiene sentado con las manos libres. - Anda sin ayuda. 4-6 años - Se sienta y levanta sin necesidad de apoyar las manos. - Se pone de pie desde el suelo o silla sin apoyo. - Anda y sube escaleras. - Empieza a correr y saltar. 6-12 años - Anda. Sube y baja rampas y escaleras sin usar pasamanos. - Corre o salta pero velocidad, equilibrio y coordinación están limitados. Participa en deportes y actividades físicas. 12-18 años - Anda. Sube y baja rampas y escaleras sin usar pasamanos. - Corre o salta pero velocidad, equilibrio y coordinación están limitados - Participa en deportes y actividades físicas. 56 NIVEL II: < 2 años - Se mantiene sentado en el suelo pero necesita apoyo de manos para mantenerse. - Se arrastra sobre el estómago o gatea. - Intenta ponerse de pie y dar pasos sujetándose a los muebles. 2-4 años - Realiza transiciones a y desde sedestación sin ayuda y se incorpora de pie apoyándose en superficies estables. - Se mantiene sentado pero con problemas de equilibrio al usar las dos manos para manipular. - Gatea con patrón recíproco. - Se desplaza sujetándose en muebles o con ayuda. 4-6 años - Se sienta en el asilla con las manos libres. - Se pone de pie pero a menuda necesita una superficie estable para apoyarse. - Anda en distancias cortas y superficies regulares sin ayuda. - Sube escaleras sujetándose al pasamanos. - No corre ni salta. 6-12 años - Anda autónomamente. - Dificultades en superficies irregulares, distancias largas o sin carga objetos. - Sube y baja escaleras con pasamanos o ayuda. - En el exterior anda con ayuda o silla en distancias largas. - Sus limitaciones puede requerir adaptaciones para actividades deportivas. 12-18 años - Anda y según la irregularidad del terreno es necesaria ayuda o no. - En exteriores anda con apoyo manual y silla en distancias largas. - Sube y baja escaleras sujetándose al pasamanos o ayuda personal. - Adaptaciones para deporte. 57 NIVEL III: < 2 años - Se mantiene sentado cuando tiene apoyo en la parte inferior de la espalda. - Voltea y se arrastra sobre el estómago 2-4 años - Se mantiene sentado a menudo colocándose en W y puede necesitar ayuda para sentarse. - Se arrastra sobre el estómago o gatea sin patrón recíproco. - Puede ponerse de pie y desplazarse apoyándose distancias cortas. - Anda pequeños tramos en casa con apoyo manual y ayuda del adulto para los giros. 4-6 años - Se sienta pero con apoyo pélvico o de tronco. - Se sienta y se levanta apoyándose en una superficie estable. - Anda, sube escaleras con ayuda. - Dependientes para desplazarse fuera de casa o en terrenos irregulares. 6-12 años - Anda con ayuda. - Sentado necesita cinturón para alinear pelvis o sujetar tronco. - Necesita de ayuda o superficie amplia para apoyarse para pasar de sentado a de pie y del suele a de pie. - Distancias largas con silla de ruedas. - Sube escaleras sujetándose a pasamanos o con ayuda del adulto. - Necesita adaptaciones para el deporte. 12-18 años - Anda con apoyo manual. - Sentado necesita cinturón para alinear pelvis y tener equilibrio. - Para las transferencias necesita ayuda personal o superficie amplia. - Se desplaza en silla autopropulsada. - Sube y baja escaleras sujetándose al pasamanos. - Adaptaciones para el deporte. 64 • 62 P20 Tendido de espaldas, se vuelve sobre el vientre • 63 P21 Sentado sin sostén, se desembaraza de la servilleta puesta sobre su cabeza • 64 C21 Coge la pastilla con la participación del pulgar • 65 C22 Juega a golpear dos objetos • 66 C23 Atrae el anillo hacia él sirviéndose de la cuerda • 67 C24 Hace sonar la campanilla • 68 L11 Vocaliza varias sílabas bien definidas • 69 L12 Reacciona a ciertas palabras familiares • 70 S13 Se manifiesta cuando se pone un objeto cerca de su alcance 9 MESES • 71 P22 Movimientos claros de desplazamiento • 72 P23 Se mantiene de pie sin apoyo • 73 P24 Sostenido por las axilas, hace movimientos de andar • 74 C25 Acepta el tercer cubo dejando uno de los dos que ya tiene • 75 C26 Sujeta la pastilla entre el pulgar y el índice • 76 C27 Encuentra el juguete bajo la servilleta • 77 C28 Retira el círculo de la tablilla • 78 L13 Emite sílabas redobladas • 79 S14 Comprende una prohibición • 80 S15 Coge trozos con los dedos en su asiento, o bebe solo su biberón manteniéndolo, o bebe en el vaso si se le mantiene (un éxito sobre tres) 10 MESES • 81 P25 Pasa solo de la posición tumbada a la sentada • 82 P26 Colocado de pié con apoyo, levanta un pié y lo apoya • 83 P27 Pasa de la posición sentada a la de pié utilizando un apoyo • 84 C29 Levanta por el asa la taza vuelta y coge el cubo o juguete escondido • 85 C30 Pone un cubo en la taza o lo retira • 86 C31 Busca la pastilla a través del frasco • 87 C32 Busca el badajo de la campanilla • 88 L14 Dice una palabra de dos sílabas 65 • 89 S16 Mira lo que mira el adulto sin que éste se lo muestre con el dedo • 90 S17 Vuelve a hacer los gestos que hacen reír 12 MESES • 91 P28 Pasa de la posición de pié a la sentada sin tumbarse • 92 P29 Anda con ayuda cuando se le coge de la mano • 93 P30 Se mantiene de pié solo algunos segundos sin apoyo (tres segundos) • 94 C33 Coge el tercer cubo, o trata de cogerlo, guardando los dos que ya tiene • 95 C34 Deja un cubo en la taza • 96 C35 Mete el círculo en su agujero de la tablilla • 97 C36 Garabatea débilmente tras una demostración • 98 L15 Sacude la cabeza para decir “no” • 99 L16 Habla en jerga de manera expresiva • 100 S18 Se presta activamente a ser vestido por el adulto (por ejemplo, da su mano o su pié) 14 MESES • 101 P31 Anda normalmente solo • 102 P 32 Sube una escalera a gatas • 103 C 37 Hace una torre de dos cubos • 104 C38 Llena la taza de cubos (al menos cinco cubos) • 105 C39 Introduce la pastilla en el frasco • 106 C40 Coloca el círculo en su agujero cuando se le ordena • 107 C41 Hace un garabato cuando se le ordena • 108 L 17 Utiliza onomatopeyas que hace el papel de palabras • 109 L18 Identifica un objeto (sobre cinco objetos presentados) • 110 S19 Señala con el dedo lo que le interesa 17 MESES • 111 P 33 Anda hacia atrás • 112 P 34 Empuja el balón con el pié • 113 C42 Hace una torre de tres cubos • 114 C43 Vuelve las páginas del libre • 115 C44 Retira la pastilla del frasco • 116 C45 Se adapta al giro de la tablilla para el círculo 66 • 117 L19 Dice cinco palabras • 118 L20 Identifica tres objetos • 119 S20 Bebe solo en el vaso y come solo con la cuchara (dos éxitos sobre dos) • 120 S21 Hace que bebe, hace que come o peina al adulto (dos éxitos sobre tres) 20 MESES • 121 P35 Da una patada al balón después de una demostración • 122 P36 Corre con movimientos coordinados • 123 C46 Hace una torre de cinco cubos • 124 C47 Utiliza la mano para sujetar el papel cuando se le pide que garabatee • 125 C48 Coloca los tres trozos en la tablilla • 126 L21 Nombra dos o muestras cuatro imágenes (lámina 1) • 127 L22Identifica cuatro objetos • 128 L23 Hace frases de dos palabras • 129 S22 Ejecuta instrucciones: sentar la muñeca, darle de beber, peinarla (dos éxitos sobre tres) • 130 S23Juega a imitar (imitación diferida) 24 MESES • 131 P37 Da una patada al balón cuando se le ordena • 132 P38 Se mantiene sobre un pié con ayuda • 133 C49 Alinea los cubos para imitar el tren • 134 C50Imita una raya sin observar la dirección • 135 C51 Se adapta al giro de la tablilla para los tres trozos • 136 L24 Nombra seis imágenes ( láminas 1 y 2) • 137 L25 Identifica ocho objetos o nombra 4 • 138 L26 Hace frases de tres palabras • 139 L27 Utiliza su nombre cuando habla de sí mismo o de un objeto que le pertenece • 140 S24Lava sus manos y trata de secarlas 30MESES • 141 P39 Sube solo una escalera alternando los pies • 142 P40 Se mantiene sobre un pié sin ayuda • 143 C52 Hace un muro con cuatro cubos 67 • 144 C53 Hace una torre de ocho cubos • 145 C54 Imita un trazo horizontal y uno vertical • 146 L28 Nombra diez imágenes (lámina 1 y 2) • 147 L29 Nombre ocho objetos o más • 148 L30 Utiliza uno de los pronombres “yo, tú, él, ella” • 149 S25 Comprende dos preposiciones: “en”, ”sobre”, ”detrás”, ”delante”, ”debajo” • 150 S26 Se coloca solo sus zapatos o sus calcetines Sólo se pasa la prueba en los ítems de los que tenga alguno conseguido en el mes anterior hasta que en un mes haga todos los ítems y en otro no haga ninguno. De 1 a 10 meses cada ítem vale 3 días De 10 a 14 meses cada ítem vale 6 día De 14 a 20 meses cada ítem vale 9 días De 20 a 24 meses cada ítem vale 12 días De 24 a 30 meses cada ítem vale 18 días. Fuente: Brunet-Lézine Revisado. Escala de Desarrollo Psicomotor de la Primera Infancia. 1997. 68 ANEXO VI: ESCALA ASHWORTH. Puntuación Descripción 0 No aumento de tono. 1 Resistencia mínima al final de una movilización pasiva en ext ensión o flexión de un segmento de miembro. 2 Resistencia que aparece en mitad de recorrido de una movilización pasiva de un segmento de miembro. 3 Resistencia marcada durante todo el recorrido del movimiento pasivo. 4 Contractura permanente: el segmento del miembro queda prácticamente fijado. Fuente: Levitt S. Tratamiento de la parálisis cerebral y del retraso motor. 5ºed. Madrid: Panamericana; 2013. 69 ANEXO VII: VALORACIÓN DE LA SEDESTACIÓN EN LA DISCAPACIDAD INFANTIL (EISD). Esta valoración está hecha para que fisioterapeutas pediátricos puedan Valorar la sedestación del niño con problemas neuromotrices. Con esta valoración el fisioterapeuta puede registrar los problemas que interfieren al niño para el desarrollo de la sedestación activa y funcional, como es la incorrecta alineación de los diferentes segmentos del cuerpo, deformidades músculo-esqueléticas y una escala de progresión para la adquisición de la sedestación funcional. La valoración está hecha para que, en base a las observaciones, se confecciones el tipo de asiento moldeado pélvico más adecuado para cada niño en particular, así como para poder obtener registros que permitan medir la eficacia de los asientos moldeados; ya sea para obtener progresivamente un control de la sedestación o para evitar la progresión de deformidades en columna y cadera. La valoración se divide en 5 apartados. En el primer apartado se registrarán los problemas clínicos que pueden interferir la práctica de la movilidad independiente, así como los programas alternativos que ayudan al niño para mejorar el alineamiento en carga. En el segundo apartado se registrará la alineación músculoesquelética en sedestación y postura en los tres planos del espacio: frontal, sagital y transversal. Se registrarán si son actitudes posturales anormales o han evolucionado a posturas fijas. En el tercer apartado se registrará la amplitud de movimiento en diferentes partes del cuerpo y que puedan interferir en la sedestación. El apartado cuarto es una escala de la evolución de la sedestación que comúnmente podemos observar en niños con problemas neuromotrices. A través de la intervención terapéutica junto con la utilización del asiento moldeado podremos registrar si ayuda al niño a desarrollar el control motor necesario para una sedestación funcional. En el quinto apartado hay que registrar, en base la valoración anterior, el tipo de asiento moldeado pélvico que se va a confeccionar y que utilizará el niño en sus actividades de sedestación. Se registrará tanto la fecha de inicio, modalidad en base al poco o control ausente de cabeza y tronco así como las posibles variaciones según la existencia o no de deformidades o patrones de movimiento anormal. Es útil anotar las variaciones en el control de la sedestación que el niño va obteniendo y si llega a obtener finalmente una sedestación funcional. Esta valoración también puede ser útil para elaborar un plan de tratamiento. Si el niño llega a obtener finalmente una sedestación independiente habrá que registrar el tiempo de su utilización. Esta valoración también puede ser útil cuando se introduce una silla de ruedas nueva u otro tipo de dispositivo o adaptación para la sedestación. 70 1.-Valoración clínica que interfiere la movilidad funcional. Información general. · Nombre: · Fecha de nacimiento: · Diagnóstico clínico: · Diagnóstico funcional, según la GMFM, Peabody o PEDI: · Predominancia tono: - Hipertonía -Hipotonía -Fluctuante -Distonía · Realiza desplazamientos en: -el suelo -bipedestación: - con ayuda -sin ayuda · Realiza programa de bipedestación: - Plano ventral -Standing -Otra modalidad de bipedestación · Tiempo aproximado pasa al día sentado: · Tipo de adaptación que utiliza en la silla: · Observaciones: 71 2.-Alineación músculo-esquelética y Postura • Cabeza:-simétrica -asimétrica • Hombros:- simétricos -asimétricos • Columna:- simétrica -asimétrica: Escoliosis:-flexible -fija -Cifosis: -fija -flexible • Pelvis Plano Frontal · Oblicuidad pélvica derecha:-flexible -fija · Oblicuidad pélvica izquierda:-flexible -fija 72 Plano Sagital · Inclinación posterior de la pelvis · Sedestación Sacra:-flexible -fija Plano transversal · Rotación pélvica: -derecha -izquierda • Caderas · Normal · Anormal: -Subluxación: derecha-izquierda -Luxación: derecha-izquierda · Deformidad de Windswept 73 3.-Amplitud de movimiento o extensibilidad muscular que puede afectar la alineación en sedestación.  Disminución de la amplitud de movimiento en caderas: -add -abd  Disminución de la amplitud de movimiento en rodillas:-Dcha -Izda  Disminución de la amplitud de movimiento en tobillos:-Drcho -Izdo Observaciones: 80 • Amplitud de movimiento o de extensibilidad muscular que puede afectar a la alineación en sedestación: VALORACIÓN INICIAL: - Normal, a nivel de cadera y tobillos sin observarse disminución de amplitud entre las extremidades; a nivel de rodillas, la rodilla derecha presenta restricción articular en todos los planos. - Ambas tibias varas siendo más marcada la derecha. - Pies: calcáneos valgos con pies planos. VALORACIÓN FINAL: - Normal, a nivel de cadera, rodillas y tobillos sin observarse disminución de amplitud entre una extremidad y otra. - Ambas tibias varas siendo más marcada la derecha. - Pies: calcáneos valgos con pies planos. • Escala de valoración funcional en la sedestación: VALORACIÓN INICIAL: Nivel 3: necesita soporte desde los hombros o tronco hacia abajo. VALORACIÓN FINAL: Nivel 3: necesita soporte desde los hombros o tronco hacia abajo. Movilidad articular: VALORACIÓN INICIAL: Restricción a la flexo-extensión y rotaciones en la rodilla derecha. VALORACIÓN FINAL: Misma amplitud de movimientos. Reacciones posturales: VALORACIÓN INICIAL: - En suspensión dorsal no se observa flexión simétrica de extremidades inferiores ni de cuello. - En suspensión ventral incapacidad para extensión de cabeza. 81 - En suspensión lateral izquierda y derecha, ausencia de abducción y extensión de miembros inferiores y de inclinación de tronco y cabeza en contra de la gravedad. VALORACIÓN FINAL: - En suspensión dorsal se observa ligera flexión cuello sin flexión de miembros inferiores. - En suspensión ventral extensión momentánea de cabeza. - En suspensión lateral izquierda y derecha, ausencia de abducción y extensión de miembros inferiores y de inclinación en contra de la gravedad de tronco y cabeza. ANEXO IX: DESCRIPCIÓN DEL TÉCNICAS DE RELAJACIÓN GLOBAL O SEGMENTARIA 1. Pases próximodistales y disto cuatro extremidad es. 2. Masoterapia rítmica, profunda y suave. 3. Utilización de Posturas inhibitorias reflejas ( 4. Balance os sobre “un cacahuete” CINESITERAPIA 1. Movilizaciones analíticas de extremidades inferiores desde supino: extensión alterna de t obillos y de los dedos 2. Movilizaciones analíticas de miembros superiores: todas las art iculaciones. 3. Disociación cinturas 4. Movilizaciones globales siguiendo las diagonales de Kabat. 82 ANEXO IX: DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN GLOBAL O SEGMENTARIA distales y disto - proximales con un objeto suave por las es. Masoterapia rítmica, profunda y suave. Posturas inhibitorias reflejas ( PIR). os sobre “un cacahuete” y sobre un rulo. Balanceos sobre el cacahuete. Balanceos sobre un rulo. Movilizaciones analíticas de extremidades inferiores desde supino: extensión alterna de rodillas y caderas, flexoextensión de ambos obillos y de los dedos con extensión de rodillas. Movilizaciones analíticas de miembros superiores: flexo iculaciones. cinturas escapular y pelviana. Movilizaciones globales siguiendo las diagonales de Kabat. proximales con un objeto suave por las Movilizaciones analíticas de extremidades inferiores desde supino: flexoextensión de ambos flexo -extensión de 83 Ejemplo de movilizaciones analíticas: rodillas y caderas. Ejemplo de movilizaciones analíticas: tobillos. Disociación cinturas escapular y pelviana ESTIMULACIÓN BASAL Estimulación somática: 1. Coger la mano del niño y que se acaricie las diferentes partes del cuerpo mientras le vamos diciendo sus nombres. Hacerlo con ambas manos. 2. Pases con ambas manos por las cuatro extremidades del niño desde distal a proximal manteniendo siempre el contacto. 3. Con una toalla hacer que el niño sea consciente de su peso mientras que el terapeuta lo moviliza pasivamente reproduciendo todos los movimientos articulares de extremidades superiores e inferiores en suspensión. 84 Ejemplo de movilización pasiva con una toalla de la extremidad inferior izquierda. Estimulación vestibular: 1. En sedestación sobre el columpio del vestibulador, columpiar al niño primero en sentido antero-posterior, luego lateral y finalmente realizar rotaciones. 2. En decúbito prono y supino sobre la plancha del vestibulador aplicar movimientos de balanceo y suaves vibraciones. 3. En decúbito prono y supino sobre una superficie acolchada con ruedas, trasladar al niño por toda la habitación. Sedestación en el columpio del vestibulador Decúbito supino sobre la plancha del vestibulador Estimulación vibratoria: 1. Aplicar a través de nuestra mano una vibración en tórax o espalda mientras que el niño respira, ríe o llora. 2. Aplicar un aparato vibratorio sobre las superficies óseas incluyendo manos y pies. 3. Aplicar un aparato vibratorio en diferentes partes del cuerpo, principalmente en zonas blandas, dorso, abdomen, palma de las manos y planta de los pies. 85 MÉTODO BOBATH Se basa en que la mayor dificultad en la PC es la falta de inhibición de los modelos de reflejo postural y movimiento a los que asocian con el tono anormal por la sobreactividad de los reflejos tónicos. Estos reflejos han de inhibirse y posteriormente deben facilitarse reflejos posturales más maduros. En él se utilizan diferentes técnicas para normalizar el tono muscular, inhibir los patrones reflejos primitivos y esquemas de movimiento anormales facilitando la aparición de reacciones de enderezamiento y equilibrio. • Aspectos a trabajar: - Posicionamiento global y segmentario (puntos clave). - Aprendizaje perceptivo-motor (neurodesarrollo). - Disociación y selectividad. - Apoyo y puesta en carga. - Reacciones de enderezamiento, de equilibración y de protección. - Experiencias sensoriomotoras. - Transiciones. Cambios de posición. - Funcionalidad, adaptación al entorno. • Principios prácticos - Utilizar puntos clave de control (apófisis xifoides, vértebras dorsales 7º y 8º (D7-D8), pelvis, cinturas escapulares, pies, manos y cabeza) a partir de los cuales se puede inhibir los patrones anormales y facilitar los movimientos considerados normales. - Percibir al niño como sujeto activo. - El terapeuta ha de moverse en sincronización con el paciente. - Las manos del terapeuta ofrecen información táctil y cinestésica. - Repetición del movimiento. - Erróneo seguir de manera estricta la secuencia normal de desarrollo. Ejercicio 1: Musculatura abdominal - Paciente: Decúbito supino “puro” sobre camilla o colchoneta o “ semisupino” con u - Acción: Tracción desde los miembros superiores (brazos, codos y/o hombros) elevando el tronco. Método 2: Método3: Final del periodo de tratamiento. Ejercicio 2: Musculatura abdominal - Paciente: sedestación con muslos paralelos y buen apoyo bilateral plantar. - Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de a mbos miembros inferiores de manera que rodee al niño realizando una pequeña compresión a nivel de la cadera. 86 Musculatura abdominal - Enderezamiento antero posterior Paciente: Decúbito supino “puro” sobre camilla o colchoneta o semisupino” con u na cuña debajo. Acción: Tracción desde los miembros superiores (brazos, codos y/o hombros) elevando el tronco. Método1: “Semisupino” con ayuda de una toalla. Método 2: “Semisupino”, toma desde los hombros. Método3: Final del periodo de tratamiento. Musculatura abdominal - Enderezamiento antero posterior: Paciente: sedestación con muslos paralelos y buen apoyo bilateral Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de mbos miembros inferiores de manera que rodee al niño realizando una pequeña compresión a nivel de la cadera. antero posterior : Paciente: Decúbito supino “puro” sobre camilla o colchoneta o Acción: Tracción desde los miembros superiores (brazos, codos y/o Enderezamiento antero posterior: Paciente: sedestación con muslos paralelos y buen apoyo bilateral Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de mbos miembros inferiores de manera que rodee al niño realizando - Toma: En cuchara con ambas manos sobre el costado a la altura de D8. - Acción: Tronco del paciente hacia delante y arriba de manera q haga ante versión pélvica; tronco hacia abajo y detrás (retroversión pélvica). - Alternativa: las tomas en lugar de s (una sobre la cara anterior del esternón a pófisis espinosas Nota: Estas maniobras se puede hacer más fluidas y dinámicas utilizando “un cacahuete”. Ejercicio 3: Musculatura abdominal - Paciente: sedestación plantar. - Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de ambos miembros inferiores de manera que se rodee al niño realizando una pequeña compresión a nivel de la cadera. - Toma en cuchara con D8. - Acción: movimientos diagonales en dos tiempos inclinación homolateral y luego ligera posteriorización hasta que el niño queda recostado sobre nuestros muslos (extensión de tronco); para volver se acompaña la inclinación con un empuje hacia anterior. 87 Toma: En cuchara con ambas manos sobre el costado a la altura de Acción: Tronco del paciente hacia delante y arriba de manera q versión pélvica; para pasar a sedestación relajada llevar el tronco hacia abajo y detrás (retroversión pélvica). Alternativa: las tomas en lugar de s er laterales son antero posteriores (una sobre la cara anterior del esternón y otra sobre la línea de las pófisis espinosas ) pero siempre a la altura de D8. Nota: Estas maniobras se puede hacer más fluidas y dinámicas utilizando Ejercicio 3: Musculatura abdominal - Enderezamiento antero posterior: Paciente: sedestación con muslos paralelos y buen apoyo bilateral Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de ambos miembros inferiores de manera que se rodee al niño realizando una pequeña compresión a nivel de la cadera. Toma en cuchara con amb as manos sobre el costado a la altura de Acción: movimientos diagonales en dos tiempos . P inclinación homolateral y luego ligera posteriorización hasta que el niño queda recostado sobre nuestros muslos (extensión de tronco); se acompaña la inclinación con un empuje hacia anterior. Toma: En cuchara con ambas manos sobre el costado a la altura de Acción: Tronco del paciente hacia delante y arriba de manera q ue se para pasar a sedestación relajada llevar el er laterales son antero posteriores y otra sobre la línea de las Nota: Estas maniobras se puede hacer más fluidas y dinámicas utilizando Enderezamiento antero posterior: con muslos paralelos y buen apoyo bilateral Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de ambos miembros inferiores de manera que se rodee al niño realizando una pequeña compresión a nivel de la cadera. as manos sobre el costado a la altura de . P rimero ligera inclinación homolateral y luego ligera posteriorización hasta que el niño queda recostado sobre nuestros muslos (extensión de tronco); se acompaña la inclinación con un empuje hacia anterior. Ejercicio 4: Musculatura abdominal - Se realiza la técnica anterior hasta que el paciente queda recostado y desde ahí se vuelve a la coloca bilateralmente los pulgares por debajo de las arcadas costales dirigiendo el resto de los dedos hacia el pubis abarcando en la medida de lo posible los abdominales. Conforme vayamos elevando nuestro cu erpo en un movimi dedos van liberando Ejercicio 5Musculatura erectora del tronco posterior: - Paciente: sedestación plantar. - Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de ambos miembros inferiores de manera que se rodee al niño realizando una pequeña compresión a nivel de la cadera. 88 Ejercicio 4: Musculatura abdominal – Enderezamiento antero posterior: Se realiza la técnica anterior hasta que el paciente queda recostado y desde ahí se vuelve a la posición inicial de manera. E l fisioterapeuta coloca bilateralmente los pulgares por debajo de las arcadas costales dirigiendo el resto de los dedos hacia el pubis abarcando en la medida de lo posible los abdominales. Conforme vayamos elevando erpo en un movimi ento antero posterior puro nuestros dedos van liberando la musculatura. Musculatura erectora del tronco - Enderezamiento antero Paciente: sedestación con muslos paralelos y buen apoyo bilateral Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de ambos miembros inferiores de manera que se rodee al niño realizando una pequeña compresión a nivel de la cadera. Enderezamiento antero posterior: Se realiza la técnica anterior hasta que el paciente queda recostado y l fisioterapeuta coloca bilateralmente los pulgares por debajo de las arcadas costales dirigiendo el resto de los dedos hacia el pubis abarcando en la medida de lo posible los abdominales. Conforme vayamos elevando ento antero posterior puro nuestros Enderezamiento antero con muslos paralelos y buen apoyo bilateral Fisioterapeuta: sedestación detrás del paciente con extensión de ambos miembros inferiores de manera que se rodee al niño realizando una pequeña compresión a nivel de la cadera. - Tomas: se coge al niño c quedando los pulgares en el espacio intertransverso (sobre el músculo transverso espinal y primer erector de la columna). - Acción: las manos, que inicialmente estaban sobre las crestas ilíacas, ascienden por el tronco del realiza presión hacia anterior, medial y craneal consiguiendo extensión de columna. Nota: • Si se quisiera hacer flexión se realiza presión hacia caudal, hacia la cifosis pero en este caso no interesa. • Si durante la man D8. • Si falla la actividad a nivel superior: en lugar de ascender se desciende y se realiza compresión hacia anterior, medial y caudal. • Si se necesita dar estabilidad a nivel superior: coloca sob re el occipital mientras que se realiza la presión con los dedos pulgar y corazón de la mano que queda libre hacia anterior, medial y caudal descendiendo por la columna. Ejercicio 6 : Musculatura erectora del tronco posterior: - Paciente: decúbito prono. - Acción: se realizan toques en la nuca, frente y/o mentón, también se pueden utilizar sonidos y objetos delante de su cabeza y a los lados para que la levante y gire. Nota: Se puede variar el ejercicio modificando la superficie de apoyo: usar almohadas o cuñas bajo el pecho, colocar al niño sobre una pelota 89 Tomas: se coge al niño c on ambas manos desde los costados quedando los pulgares en el espacio intertransverso (sobre el músculo transverso espinal y primer erector de la columna). Acción: las manos, que inicialmente estaban sobre las crestas ilíacas, ascienden por el tronco del niño mientras que con los pulgares se realiza presión hacia anterior, medial y craneal consiguiendo extensión de columna. Si se quisiera hacer flexión se realiza presión hacia caudal, hacia la cifosis pero en este caso no interesa. Si durante la man iobra se va hacia delante, colocar apoyo a nivel de Si falla la actividad a nivel superior: en lugar de ascender se desciende y se realiza compresión hacia anterior, medial y caudal. Si se necesita dar estabilidad a nivel superior: coloca re el occipital mientras que se realiza la presión con los dedos pulgar y corazón de la mano que queda libre hacia anterior, medial y descendiendo por la columna. : Musculatura erectora del tronco - Enderezamiento antero Paciente: decúbito prono. Acción: se realizan toques en la nuca, frente y/o mentón, también se pueden utilizar sonidos y objetos delante de su cabeza y a los lados la levante y gire. Nota: Se puede variar el ejercicio modificando la superficie de apoyo: usar almohadas o cuñas bajo el pecho, colocar al niño sobre una pelota on ambas manos desde los costados quedando los pulgares en el espacio intertransverso (sobre el músculo transverso espinal y primer erector de la columna). Acción: las manos, que inicialmente estaban sobre las crestas ilíacas, niño mientras que con los pulgares se realiza presión hacia anterior, medial y craneal consiguiendo Si se quisiera hacer flexión se realiza presión hacia caudal, hacia la iobra se va hacia delante, colocar apoyo a nivel de Si falla la actividad a nivel superior: en lugar de ascender se desciende y se realiza compresión hacia anterior, medial y caudal. Si se necesita dar estabilidad a nivel superior: coloca r una mano re el occipital mientras que se realiza la presión con los dedos pulgar y corazón de la mano que queda libre hacia anterior, medial y Enderezamiento antero Acción: se realizan toques en la nuca, frente y/o mentón, también se pueden utilizar sonidos y objetos delante de su cabeza y a los lados Nota: Se puede variar el ejercicio modificando la superficie de apoyo: usar almohadas o cuñas bajo el pecho, colocar al niño sobre una pelota