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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013/ 2014 TRABAJO FIN DE GRADO “Hemiparesia derecha infantil con tratamiento fisioterápico del método Bobath” Autora: Alicia Varas Meis Tutora : María Pilar Domínguez Oliván ÍNDICE 1) INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………. 4 2) OBJETIVOS………………………………………………………………………… 6 3) METODOLOGÍA…………………………………………………………………… 6 3.1 Diseño del estudio aplicado…………………………………………………………..... 6 3.2 Valoración…………………………………………………………………………………………. 7 3.3 Planificación e intervención……………………………………………………………… 12 4) DESARROLLO…………………………………………………………………….. 18 4.1Evolución y seguimiento……………………………………………………….…....…... 18 4.2 Limitaciones del estudio……...……………………………………………….……....... 23 4.3 Discusión …............................................................................. 23 5) CONCLUSIONES………………………………………………………………….. 24 6) BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………. 25 7) ANEXOS.......................................................................................27 7.1 Anexo I...................................................................................27 7.2 Anexo II..................................................................................28 7.3 Anexo III …..............................................................................29 RESUMEN Introducción: La parálisis cerebral (PC) se define como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años. El caso que llevamos a estudio es una hemiparesia espástica congénita. El tratamiento fisioterápico que vamos a llevar a cabo se centra en el método Bobath. Este tema es de gran interés en el ámbito fisioterápico por la gran prevalencia y por la relevancia que rodea la afectación de esta patología. Objetivos: Los objetivos se centran en la mejora de las capacidades manuales, amplitud del rango articular, funcionalidad motora, autonomía, coordinación neuromuscular y mejora de la calidad de los movimientos de la marcha del paciente. Metodología: Realizamos una valoración en la fase inicial y en la fase final del tratamiento. Esta valoración consta de una medición visual, palpatoria, goniométrica, muscular mediante la escala modificada de Asworth, análisis detallado de la marcha y escala de la función motora gruesa (GMFM 88). Durante la intervención del tratamiento los ejercicios fueron dirigidos al control del tronco, desarrollo de reclutamiento y potenciación, reacciones de enderezamiento y tratamiento dirigido a la funcionalidad del miembro superior y de la marcha. Conclusiones: Se confirma la efectividad del trabajo intensivo de tronco para mejorar la estabilidad y funcionalidad del miembro superior. Es necesaria una intervención más precoz para aprovechar mejor las capacidades neuroplásticas y el aprendizaje motor del paciente. 1. INTRODUCCIÓN 1.1 CONCEPTO En la actualidad existe un consenso en considerar la parálisis cerebral (PC) como un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura, causantes de limitación de la actividad, que son atribuidos a una agresión no progresiva sobre un cerebro en desarrollo, en la época fetal o primeros años. Viene acompañado con frecuencia de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos y/o de conducta, y/o por epilepsia y problemas musculo esqueléticos secundarios1,2,3. La clasificación en función del trastorno motor predominante y de la extensión de la afectación, es de utilidad para la orientación del tipo de tratamiento así como para el pronóstico evolutivo (Tabla I)4. 1.2 PREVALENCIA La prevalencia global de PC en los países industrializados oscila de 2 a 2,5/1000 recién nacidos (RN) vivos. Más alta en los RN de muy bajo peso y muy baja edad gestacional, según la mayoría de los autores. El avance en la asistencia perinatal se acompaña en la actualidad de una reducción de la morbi-mortalidal 5. 1.3 CLASIFICACIÓN El tipo clínico de parálisis cerebral infantil (PCI) en el que nos centraremos es la hemiplejía/ hemiparesia espástica congénita. Se caracteriza por una afectación motora de un hemicuerpo, habitualmente de tipo espástico. Congénita, si ocurre antes del final del periodo neonatal y adquirida si ocurre después (menos frecuente). Habitualmente asintomática en el periodo neonatal, con intervalo silente en un 90% hasta los seis meses. Se observa debilidad unilateral de predominio distal y espasticidad. Más frecuente en varones y en el lado derecho. El primer signo suele ser el uso preferencial de una mano para agarrar los objetos en niños menores de un año. El brazo parético presenta el codo en flexión y pronación con la mano empuñada. La afectación del miembro inferior se hace evidente de forma mas tardía cuando el niño inicia el gateo y la marcha6. 1.4 NEURORREHABILITACIÓN Del análisis de la literatura realizado, hasta el momento, no existe evidencia sólida que respalde la indicación de un método de fisioterapia sobre otro. Por lo que la indicación de una terapia debe ser basada en objetivos funcionales y adaptativos, incluir al paciente, a la familia, siendo prioritaria la reevaluación periódica de los resultados de forma crítica7. En este caso, la intervención que vamos a llevar a cabo es el método Bobath. Se define como un enfoque holístico dirigido a niños y adultos con disfunción neurológica, en un proceso interactivo entre paciente y fisioterapeuta, tanto en la evaluación como en la atención y en el tratamiento. La intervención se basa en la comprensión del movimiento normal, utilizando todos los canales perceptivos para facilitar los movimientos y las posturas selectivas que aumenten la calidad de la función. Se basa fundamentalmente en la aplicación de técnicas de inhibición (de espasticidad, sinergias y patrones anormales), técnicas de facilitación (desarrollo de patrones normales) y la incorporación del lado pléjico/parético en las actividades terapéuticas destinadas a la funcionalidad8. 1.5 JUSTIFICACIÓN La PCI se considera un síndrome social por la frecuencia elevada y las dificultades de adaptación (Figura 1)9. Por ello, lo considero un tema de gran interés en el ámbito fisioterápico por la gran prevalencia y por la relevancia que rodea la afectación de esta patología. La elección del método de tratamiento del Concepto Bobath se debe a que a pesar de no ser una estrategia evidenciada científicamente, se ha unido al tratamiento de movimiento orientado hacia la funcionalidad junto al desarrollo de la neurociencia, aspecto en el que sí se registran datos que avalan su efectividad10,11 Figura 1. Esquema de la PCI como síndrome social 2. OBJETIVOS Objetivos Generales Objetivos Específicos Disminución de la espasticidad y mejorar la amplitud del rango articular Mejora de las capacidades manuales Mejora de la funcionalidad motora, autonomía y coordinación neuromuscular Mejora de la calidad de movimientos en la marcha Aumento del tono estabilizador del tronco Disminución del tono flexor del miembro superior afectado Reeducación de las capacidades manuales para la prensión y manipulación de objetos. Realineación de articulaciones en el miembro inferior afectado Disminución del tono flexor de la rodilla y control de agonistas-antagonistas en carga Disminución del tono flexor del pie y facilitación de un buen apoyo en carga Trabajo de la marcha con disociación de cinturas escapulares y pélvicas Tabla 2: Visualización de los objetivos del estudio 3. METODOLOGÍA 3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO APLICADO a) Estudio Para alcanzar los objetivos, vamos a llevar a cabo un estudio de tipo intra–sujeto analizando el comportamiento de varias variables dependientes (funcionalidad motora del sujeto, calidad de movimiento de la marcha y espasticidad del lado parético) ante la utilización de una variable independiente (método Bobath). Al ser el paciente menor de edad, fue su tutor legal (en este caso la madre) quien aprobó por medio de un consentimiento informado la intervención y publicación (Anexo 1.) b) Método El diseño del estudio, consta de un periodo de 24 semanas con 2 dos sesiones semanales (un total de 48 sesiones) de 30 minutos cada una. La primera valoración del paciente se efectuó desde el 24/12/13 y la valoración final se realizó del 24/04/14. c) Material - Camilla (70x198) - Sabanillas - Goniómetro - Escalas y test de valoración: “Escala modificada de Ashworth” y “Medida de la función motora gruesa” - Plataforma para colocar al paciente en bipedestación y poder tratar con comodidad el fisioterapeuta. - Pasillo de marcha (3m de largo x 1m de ancho) - Varios juguetes que entretengan al paciente mientras se le aplican las técnicas. 3.2 VALORACIÓN a) HISTORIA CLÍNICA -Nombre: I. G. E -Fecha de nacimiento: 11/12/2010 -Edad actual: 3 años -Escolarización: Sí -Pruebas clínicas: El 28/06/2013 se le realiza una resonancia magnética que pone de manifiesto una pequeña lesión a nivel de la sustancia blanca periventricular frontal izquierda con retracción del ventrículo homolateral sugiriendo un accidente vascular isquémico antiguo. -Diagnóstico médico: Hemiparesia derecha con pie equino y marcha de puntillas. Bloqueo de la supinación completa y aparente déficit de interóseos con pulgar en aductus. Se define como zurdo. -Tratamiento médico: Tratamiento con Botox y alargamiento del tendón de Aquiles. -Ayudas técnicas: No -Medicamentos relevantes: No -Otras patologías: Obstrucción renal -Evolución: Se realiza seguimiento neurológico periódico, pendiente de intervención para alargamiento de Aquiles. Desarrollo psicomotor favorable, afectación motriz pronunciada en la marcha tipo hemiparesia derecha. Dificultad en el desarrollo del lenguaje, pero buena comprensión. No presenta dolor. Buena sensibilidad. Paciente colaborador aunque inquieto e impulsivo. Tratamiento fisioterápico dos días semanales en servicio de atención temprana de I.A.S.S. Tabla 3: Historia clínica completa del paciente b) EXPLORACIÓN Visual y palpatoria Figuras 2-4: Imágenes del paciente desde vista lateral y posterior En la figura 2 se puede observar una posición hemiparética derecha con el miembro superior en antepulsión, flexión y aducción de hombro, flexión de codo, pronación de antebrazo, flexión de muñeca con inclinación cubital y dedos en flexión con el pulgar incluido. En el miembro inferior, flexión y rotación interna de cadera, flexión de rodilla, flexión plantar e inversión. Desde vista posterior que se aprecia en la figura 3 también se observa el hombro derecho más ascendido, escápula derecha más retraída a la parrilla costal, en aducción y alada debido a la rotación interna. Además de la diferencia de tono en los abductores y extensores de cadera con un hipotono en el lado hemiparético. La vista lateral de la figura 4 nos muestra las curvas vertebrales normales salvo una pequeña zona plana en dorsales medias. Al realizar la valoración palpatoria observamos que la sensibilidad es normal. Valoración Goniométrica: Realizamos una medición goniométrica de las articulaciones sobre las que vamos a incidir a lo largo de la intervención. La realizamos de forma activa dado que de forma pasiva la movilidad articular es completa en ambos hemicuerpos tras superar la resistencia muscular. IZQUIERDA Hombro Codo Muñeca Cadera Rodilla Tobillo Flexión 180º 140º 85º 90º 120º 25º Extensión 50º 0º 85º 10º 0º 40º Abducción 180º - 15º 35º - 25º Aducción 40º - 45º 30º - 50º Rot. Ext 80º 60º 90º 60º 40º - Rot. Int 100º 85º 90º 30º 30º - DERECHA Hombro Codo Muñeca Cadera Rodilla Tobillo Flexión 100º 140º 85º 90º 120º 0º Extensión 35º -90º 10º 5º -15º 35º Abducción 100º - 0º 20º - 10º Aducción 40º - 45º 30º - 45º Rot. Ext 45º 45º -25º 40º 20º Rot.Int 100º 85º 90º 30º 30º Tablas 4 y 5: Valores de la medición goniométrica por movimiento de cada articulación * Rotaciones de hombro con brazo en aducción y codo a 90º de flexión Flexión cadera con rodilla flexionada Extensión cadera con rodilla flexionada Rotaciones cadera con rodilla extendida Rotaciones rodilla con rodilla flexionada Tras la medición se percibe una gran restricción de amplitud de movimiento en las cadenas extensoras sobre las cadenas flexoras (extensión de codo, muñeca, rodilla y flexión dorsal) . Esto se debe a la afectación de la vía corticoespinal o piramidal que controla la actividad musculoesquelética para los movimientos rápidos y precisos, además de movimientos aislados de las articulaciones más distales de las extremidades (mano y pie). Las disminución de la amplitud del hombro no sólo se observa en la cadena extensora, sino en la flexora y en el movimiento de abducción debido a la retracción de la escápula. Se observa una ligera diferencia en las rotaciones de codo, cadera y rodilla pero no con valores tan significantes. Valoración Muscular: La llevamos a cabo mediante la escala modificada de Ashworth de espasticidad (Anexo II). La espasticidad provoca una modificación de la inervación recíproca intermuscular, una falta de estabilidad antes de iniciar un movimiento, lo que conduce a la ausencia de movimientos selectivos, es decir, a patrones totales. MMSS derecho GRADO Flex. codo (bíceps, braquial, supinador largo) 0 Ext. codo (tríceps, ancóneo) 3 Pronación (pronador redondo, ancóneo) 1 Supinación (supinador largo y 2º radial) 4 Flex. muñeca (palmar mayor y menor, cubital anterior y supinador largo y corto) 0 Ext. muñeca (ancóneo, cubital post, 1º radial, 2º radial) 4 Abducción muñeca (palmar mayor, supinador corto) 3 Aducción muñeca (cubital anterior, cubital posterior) 0 MMII derecho GRADO Rotación ext. (piramidal, obturadores, glúteos) 1 Rotación int. (tensor, glúteos) 0 Flex. rodilla (isquiotibiales) 0 Ext. Rodilla (cuádriceps) 0 Rotación int rodilla (sartorio, recto, semis, poplíteo) 1 Rotación ext. Rodilla (bíceps femoral, tensor) 1 Flex plantar (tríceps sural, peroneos, flexores, tibial post) 0 Flex dorsal (tibial anterior, extensores) 5 Eversión ( peroneos, extendor de los dedos) 3 Inversión (flexores de los dedos-dedo gordo, tibial posterior) 1 Tablas 6 y 7: Resultados de la escala modificada de Asworth de las extremidades afectas La amplitud articular limitada viene dada por el grado de espasticidad en el patrón flexor y la inhibición de todo el patrón extensor. Cabe destacar el alto grado de resistencia al valorar la supinación, extensión de muñeca y flexión dorsal. Estabilizando la articulación tibio-peroneo-astragalina y con una ligera presión a nivel de la quinta metatarso falángica además de una estimulación por fricción del tibial anterior y peroneos, conseguimos que el paciente realice la flexión dorsal y eversión activamente. Con ello, disminuimos la espasticidad del tríceps sural, además de una ligero masaje trasversal por el vientre del músculo. MIEMBRO SUPERIOR Objetivo: disminuyendo la retracción de la escápula y la cadena flexora, se pretende tener el tono e inervación recíproca adecuado para incidir en los de movimientos de alcance y manipulación de objetos con la mano. Figuras 28 y 29: Movilización de cintura escapular Movilización de la escápula en dirección lateral y ventral movilizando la musculatura retraída como el redondo mayor, deltoides y dorsal ancho. Figuras 30 y 31: Reacción de enderezamiento laterales El paciente realiza un movimiento giratorio de cabeza y PPC hacia el lado contralateral provocando una abducción y rotación externa del lado afecto. Hacia el lado homolateral conseguimos una aducción y rotación interna. Figura 32 y 33: Elongación de flexores y pronadores. Facilitación de extensores y supinadores del codo Con una ligera presión sobre el tendón del músculo bíceps braquial se facilita la relajación excéntrica y la consecuente reducción de tono de los flexores de codo. A su vez, un estimulación con fricción del tríceps trata de igualar el tono entre agonistas y antagonistas. Para la pronosupinación desde la metacarpofalángica realizamos los movimientos ampliando el recorrido articular. Figuras 34 y 35: Tratamiento de la mano Estabilizando la articulación de la muñeca, la llevamos hacia extensión e inclinación radial. Apertura de mano y dedos. Abducción y extensión del pulgar. Figuras 36-38: Tratamiento dirigido a la prensión y manejo de objetos de forma funcional Dirigimos el movimiento funcional de apertura de la mano y prensión de un objeto concreto. Con el objeto realizamos movimientos cotidianos. De esta forma, adaptamos el tratamiento hacia gestos funcionales MARCHA Objetivo: Proceso de paso adelante y atrás con el miembro parético interiorizando el movimiento normal. El fisioterapeuta facilita el gesto. Igual que en el miembro superior, adaptamos el trabajo de miembro inferior hacia actividades funcionales y cotidianas. Figuras 39-41: Trabajo de la marcha de un solo paso atrás y adelante 4. DESARROLLO 4.1. EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO 1) Resultados de la segunda valoración Visual y palpatoria Figuras 41-44: Imágenes de vista posterior y anterior de fechas de la primera valoración y la segunda La posición en estática se puede observar una significante mejoría desde la posición del tronco y estabilidad de tono de abductores de cadera. No se observa tanta diferencia de espacio en las arcadas costales. En la alineación del miembro inferior no se percibe ni la rotación interna de cadera, ni la flexión de rodilla, ni la flexión plantar tan pronunciada. Ambos apoyos cargan por igual. Con respecto a posición escapular, la escapula está más estable y la posición de cadena flexora del miembro superior y la posición de mano cerrada con pulgar incluido ha disminuido considerablemente. Valoración Goniométrica: Realizamos una segunda medición goniométrica de la misma forma que la primera. 24/12/13 Hombro Codo Muñeca Cadera Rodilla Tobillo Flexión 100º 140º 85º 90º 120º 0º Extensión 35º -90º 10º 5º -15º 35º Abducción 100º - 0º 20º - 10º Aducción 40º - 45º 30º - 45º Rot. Ext 45º 45º - 40º 20º - Rot. Int 100º 85º - 30º 30º - 24/04/14 Hombro Codo Muñeca Cadera Rodilla Tobillo Flexión 120º 140º 85º 90º 120º 15º Extensión 40º - 45º 25º 10º 0º 40º Abducción 130º - 5º 25º - 15º Aducción 40º - 45º 30º - 45º Rot. Ext 50º 50º - 45º 25º - Rot.Int 100º 85º - 30º 30º - Tablas 10 y 11: Comparación de la medición goniométrica entre la primera y la segunda valoración *Rotaciones de hombro con brazo en aducción y codo a 90º de flexión Flexión cadera con rodilla flexionada Extensión cadera con rodilla flexionada Rotaciones cadera con rodilla extendida Rotaciones rodilla con rodilla y cadera flexionada Los valores más significativos de mejoría se han observado en la flexión y abducción de hombro, la extensión de codo con una diferencia de 45º, la extensión de rodilla y la flexión dorsal del tobillo que de pasar a 0º ha aumentando a 15º. En otras mediciones como la rotación externa de hombro y cadera, y la abducción de muñeca y tobillo ha mejorado pero en menos amplitud y de forma menos significativa. Valoración Muscular: Volvemos a realizar la escala modificada de Asworth (Anexo II) comparando los resultados de ambas valoraciones. MMSS derecho 24/12/13 24/04/14 Flex. codo (bíceps, braquial, supinador largo) 0 0 Ext. codo (tríceps, ancóneo) 32 Pronación (pronador redondo, ancóneo) 1 0 Supinación (supinador largo y 2º radial) 43 Flex. muñeca (palmar mayor y menor, cubital anterior y supinador largo y corto) 0 0 Ext. muñeca (ancóneo, cubital post, 1º radial, 2º radial) 4 3 Abducción muñeca (palmar mayor, supinador corto) 32 Aducción muñeca (cubital anterior, cubital posterior) 0 0 MMII derecho 24/12/13 24/04/14 Rotación ext. (piramidal, obturadores, glúteos) 1 0 Rotación int. (tensor, glúteos) 0 0 Flex. rodilla (isquiotibiales) 0 0 Ext. Rodilla (cuádriceps) 0 0 Rotación int rodilla (sartorio, recto, semis, poplíteo) 1 1 Rotación ext. Rodilla (bíceps femoral, tensor) 1 1 Flex plantar (tríceps sural, peroneos, flexores, tibial post) 0 0 Flex dorsal (tibial anterior, extensores) 53 Eversión ( peroneos, extendor de los dedos) 32 Inversión (flexores de los dedos-dedo gordo, tibial posterior) 1 0 Tablas 12 y 13: Resultados de la escala modificada de Asworth de las extremidades afectas En lo referente a la espasticidad, cabe destacar la gran disminución de tono de la flexión dorsal con dos puntos de diferencia en la escala. En la extensión de codo, supinación, abducción de muñeca y eversión registra una diferencia de un punto que pasa de un aumento importante de tono a una moderada resistencia al movimiento. Análisis detallado de la marcha Figuras 45 y 46: Comparación del proceso de la marcha el día 24/12/13 en figura 45 y el 24/04/14 en figura 46 A pesar de que en las mediciones visuales, goniométricas y muscular sí que se registra un cambio, en el análisis detallado de la marcha no se observa una diferencia significativa. El el apoyo plantar completo se mantiene, dirigiendo la articulación del pie en supinación e inversión, también se sigue observando la flexión de rodilla en todo el proceso. En el momento de la fase media del apoyo plano en el suelo, dada la reacción de sostén positiva del pie, sigue el aumento de tono en aductores y rotadores internos. La cadera sigue manteniendo una posición de flexión. Valoración funcional Se vuelve a pasar la escala GMFM-88 de motricidad gruesa y observamos los cambios producidos desde la primera valoración. Figura 47 y 48: Comparación de los resultados de la escala el día 24/12/13 en figura 47 y el día 24/04/13 en figura 48 El ítem decúbitos y volteos ha mantenido sus resultados del 90% como respuestas “muy bien” ejecutadas y ha disminuido las respuestas realizadas de forma “regular”, se ha observado sobre todo el cambio en las respuestas en las que interfiere el rango de amplitud articular. El grupo de preguntas de sedestación también ha mantenido las respuestas de “muy bien” e incluso ha disminuido las de “regular” convirtiéndolas en “bien”. Este cambio se debe a que ha ejecutado las acciones que requiren estabilidad del tronco de forma más estable. A: DECUBITOS Y VOLTEOS B: SEDESTACIÓN C:CUADRUPEDIA Y DE RODILLAS D: BIPEDESTACIÓN E: CAMINAR, CORRER Y SALTAR 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 MUY BIEN BIEN REGULAR MAL TOTAL A: DECÚBITOS Y VOLTEOS B: SEDESTACIÓN C: CUADRUPEDIA Y DE RODILLAS D: BIPEDESTACIÓN E: CAMINAR,CORRER Y SALTAR 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 MUY BIEN BIEN REGULAR MAL TOTAL Figura 49 y 50: Comparación de los ítems cuadrupedia y de rodillas y bipedestación de forma más visual entre la valoración inicial y final En la gráfica de cuadrupedia y de rodillas el único cambio que se observa se encuentra en una disminución del 10% en las respuestas clasificadas como “mal” a “regular”. Se puede deber a que en cuadrupedia y rodillas es necesaria una coordinación de ambos hemicuerpos por igual y un esquema motor adecuado. La mejoría que se observa se debe a preguntas relaciondas con la estabilidad del tronco. En la gráfica de bipedestación las respuestas clasificadas como “mal” el día de la valoración inicial en un porcentaje casi del 20%, el día de la valoración final han pasado a respuestas clasificadas como “regular”. Este cambio se debe a preguntas relacionadas con la estabilidad de abductores de cadera. Por último en el ítem de caminar, correr y saltar no se ha registrado ningún cambio en las capacidades del paciente. Como valoración general, se puede afirmar que no se han registrado resultados de mejora relevantes en la escala motora gruesa. MUY BIEN BIEN REGULAR MAL TOTAL 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 CUADRUPEDIA Y DE RODILLAS 24/12/13 24/04/14 MUY BIEN BIEN REGULAR MAL TOTAL 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 BIPEDESTACIÓN 24/12/13 24/04/14 Comentar que los resultados obtenidos en la posición estática, valoración goniométrica y valoración muscular han sido más que satisfactorios. Por el contrario, podemos afirmar que la valoración de la marcha y la funcional no se han observado cambios significativos. Creemos que se debe a que el paciente no posee una gran capacidad neuroplástica que le permita un proceso de aprendizaje motor progresivo. 4.2 LIMITACIONES DEL ESTUDIO - Debido a la obstrucción renal del paciente y sus constantes hospitalizaciones no ha habido una progresión constante de la intervención. Además de las variaciones del estado anímico, variaciones de peso y de sus capacidades físicas. - Para el desarrollo de las valoraciones se ha requerido de varias sesiones debido al volumen de las mediciones que se han realizado disminuyendo el número de sesiones destinadas al tratamiento. - Teniendo en cuenta que el estudio trata de la valoración e intervención de un caso concreto e individualizado, no es posible inducir los resultados obtenidos a un colectivo de mayor tamaño. 4.3 DISCUSIÓN El tratamiento de control de tronco ha sido fundamental a la hora de mejorar las capacidades de las extremidades. Creemos que es imprescindible comenzar el tratamiento obteniendo una base estable y un tono adecuado. En la misma línea, los fisioterapeutas a menudo asumen que el control del tronco y la alineación afecta el funcionamiento de las extremidades, así como el desempeño de las actividades funcionales según Gillen et al. 14 Estudios anteriores demostraron el potencial de nuevos enfoques, tales como ejercicios de la base, para mejorar la función de las extremidades superiores en la vida diaria. Demostraron que el rendimiento de las extremidades superiores requieren de la estabilidad dinámica de la cintura escapular y de un tronco estable15. En este caso, se apoya los estudios anteriores con unos resultados favorables con respecto a las capacidades manuales, de prensión y funcionales del miembro superior. Bien es cierto que no se ha reflejado mejorías significativas en la valoración funcional y valoración de la marcha. Creemos que se debe a la falta de aprendizaje motor por una neuroplasticidad reducida. Cabe mencionar, según M.R.León-Santos et al.16, la afectación del sistema nervioso central en la infancia difiere de la del adulto. La adquisición de habilidades motoras para los niños con PC se dificulta por la falta de aprendizaje y la inexistencia de experiencias previas sobre un cerebro indemne, como ocurre en el daño cerebral adquirido del adulto. Estudios de la neuroplasticidad en pediatría afirman que después del nacimiento, la sinaptogénesis y mielinización se desarrollan a buen ritmo hasta el final del segundo año. A partir de este se produce una reducción que continúa a lo largo de la vida17. Por ello, conforme el paciente avanza en edad es menos hábil en el aprendizaje motor. Además de la edad, otros estudios afirman que los factores ambientales y factores personales juegan un papel importante el desarrollo motor18. El enfoque dirigido en este estudio se centra en el método Bobath haciendo especial hincapié en la funcionalidad de la mano y de la marcha registrando resultados positivos en las actividades funcionales del miembro superior. Según la guía de fisioterapia en parálisis cerebral, afirma del mismo modo que mediante las actividades más cotidianas se trabaja también el reconocimiento de la interdependencia de los diferentes aspectos del desarrollo, incluyendo el control del movimiento, la percepción, la cognición y el desarrollo del sistema músculo-esquelético19. Nuestras mediciones iniciales y finales también se centran en un apartado de valoración funcional necesario para adecuar el progreso del aprendizaje del paciente a las actividades de la vida diaria. En la misma línea, Ketelaar M et al.20 afirma en un estudio de la efectividad de la terapia funcional en niños con parálisis cerebral que el enfoque de las estrategias de evaluación e intervención se encuentra en la funcionalidad. La exploración y la selección para encontrar soluciones a las nuevas demandas de trabajo y la adaptación a cambios en el contexto del medio ambiente, son partes críticas del aprendizaje motor. 5. CONCLUSIONES Creemos que el intenso trabajo de tronco ha sido factor clave para observar las mejorías relevantes tanto en las posiciones estáticas, el tono postural y la amplitud articular de movimiento, cumpliendo uno de los objetivos propuestos. Con el trabajo intensivo de funcionalidad del miembro superior, hemos conseguido una mano más útil, más aceptada por el paciente y más participativa en todas las acciones bimanuales. Podemos afirmar que es determinante la realización del tratamiento desde edades tempranas para aprovechar la capacidad neuroplástica. 6. BIBLIOGRAFÍA 1) Rosenbaum P, Paneth N, Leviton MD A, Goldstein M, Bax M. A report: the definition and classification of cerebral palsy. April 2006. 2) S. Papavasiliou A. Management of motor problems in cerebral palsy: A critical update for the clinician. Official Journal of the European Paediatric Neurology Society 2008 Julio; 13(387-396) 3) Yelin B. Diagnóstico temprano de la parálisis cerebral. Official Journal of the European Paediatric Neurology Society 1997; 25 (141):725-727. 4) Póo Arguelles P. Parálisis Cerebal Infantil. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP: Neurología Pediátrica 2008. 5) Camacho-Salas. A. Parálisis cerebral infantil: importancia de los registros poblacionales. Rev Neurol 2008; 47. 6) Gómez-López S, Jaimes VH, Palencia Gutiérrez CM, Hernández M, Guerrero A. Parálisis cerebral infantil. Archivos venezolanos de puericultura y pedriatría 2013;76 (1). 7) Dra.Weitzman M. Programa de Neurología Pediátrica Departamento Pediatría y Cirugía Infantil, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Terapias de Rehabilitación en Niños con o en riesgo de Parálisis Cerebral. Rev. Ped. Elec 2005; Vol 2, N° 1. 8) García FJ. Evaluación clínica y tratamiento de la espasticidad. Editorial Médica Panamericana 2009. 9) Cruz. M. Tratado de Pediatría 2001;2: p 1735 (7). 10) F. Levin M, Panturin E. Sensorimotor Integration for Functional Recovery and the Bobath Approach. Human Kinetics, Inc 2011;15(285-301). 11) Tsorlakis N, Evaggelinou C, Grouios G, Tsorbatzoudis C. Effect of intensive neurodevelopmental treatment in gross motor function of children with cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology 2004;46(740–745). 12) J. Russell D, L. Rosenbaum P, Lane M, M. Avery L. Gross Motor Function Measure (GMFM-66 and GMFM-88) User’s Manual. Epilepsy, Infantile Spasms and Developmental Encephalopathy, International Review of Neurobiology 2002;49(111-112). 13) Paeth, B.R. Experiencias con el concepto Bobath: fundamentos, tratamientos y casos. 2ª de. Editorial médica panamericana; 2007 14) Gillen, G Boiangiu, C Neuman, M Reinstein, R Schaap. Trunk posture affects upper extremity function of adults. Perceptual Motor Skills 2007; 104 (2); (371380) 1. Se mantiene apoyado sobre ambas EESS 5 segundos. 2. Se mantiene, apoyado sobre ESI 5 segundos. 3. Se mantiene sin apoyar los brazos 5 segundos. 30. Sentado en la colchoneta: baja a prono con control. 0. No comienza a ponerse de prono. 1. Comienza a ponerse de prono. 2. Comienza a ponerse de prono pero se cae. 3. Se pone en prono con control. 31. Sentado en la colchoneta con los pies hacia delante: logra la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 0. No inicia la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 1. Inicia la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 2. Logra parcialmente la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 3. Consigue la posición de 4 puntos sobre el lado derecho. 32. Sentado en la colchoneta con los pies hacia delante: logra la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 0. No inicia la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 1. Inicia la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 2. Logra parcialmente la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 3. Consigue la posición de 4 puntos sobre el lado izquierdo. 33. Sentado en la colchoneta: pivota 90º sin ayuda de los brazos. 0. No inicia el giro. 1. Inicia el giro. 2. Pivota 90º ayudándose con los brazos. 3. Pivota 90º, sin ayuda de los brazos. 34. Sentado en un banco: se mantiene, sin ayuda de brazos ni pies, 10 segundos. 0. No se mantiene sentado en un banco. 1. Se mantiene, apoyándose en los brazos y en los pies, 10 segundos. 2. Se mantiene, sin ayuda de los brazos y apoyado en los pies, 10 segundos. 3. Se mantiene, sin ayuda de brazos ni pies, 10 segundos. 35. De pie: consigue sentarse sobre un banco pequeño. 0. No inicia la acción de sentarse sobre un banco pequeño. 1. Inicia la acción de sentarse sobre un banco pequeño. 2. Consigue sentarse parcialmente sobre un banco pequeño. 3. Consigue sentarse sobre un banco pequeño. *Nota: el niño puede apoyarse en el banco. 36. En el suelo: consigue sentarse en un banco pequeño. 0. No inicia la acción de sentarse en un banco pequeño. 1. Inicia la acción de sentarse sobre un banco pequeño. 2. Consigue sentarse parcialmente sobre un banco pequeño. 3. Consigue sentarse sobre un banco pequeño. 37. En el suelo: consigue sentarse en un banco grande. 0. No inicia la acción de sentarse en un banco grande. 1. Inicia la acción de sentarse sobre un banco grande. 2. Consigue sentarse parcialmente sobre un banco grande. 3. Consigue sentarse sobre un banco grande. *Nota: "En el suelo" es cualquier posición diferente a "de pie". C. CUADRUPEDIA Y DE RODILLAS 38. Prono: repta hacia delante 1,80 metros. 0. No empieza a reptar hacia delante. 1. Repta hacia delante < 60 cm. 2. Repta hacia delante de 60 a 1,5 metros. 3. Repta hacia delante 1,80 metros. 39. 4 puntos: se mantiene, con el peso sobre las manos y rodillas, 10 segundos. 0. No mantiene el peso sobre las manos y las rodillas. 1. Mantiene el peso sobre las manos y las rodillas, < 3 segundos. 2. Mantiene el peso sobre las manos y las rodillas, de 3 a 9 segundos. 36 3. Mantiene el peso sobre las manos y las rodillas, 10 segundos. 40. 4 puntos: consigue sentarse con los brazos libres. 0. No comienza a sentarse. 1. Comienza a sentarse. 2. Consigue sentarse apoyándose en el/los brazo/s 3. Consigue sentarse con los brazos libres. 41. Prono: consigue la posición de 4 puntos, con el peso sobre manos y rodillas. 0. No comienza a pasar a 4 puntos. 1. Inicia la posición de 4 puntos. 2. Consigue parcialmente la posición de 4 puntos. 3. Consigue la posición de 4 puntos, con el peso sobre manos y rodillas. 42. 4 puntos: adelanta el brazo derecho, sube la mano por encima del hombro. 0. No inicia el adelantamiento del brazo derecho. 1. Inicia el adelantamiento del brazo derecho. 2. Adelanta parcialmente el brazo derecho. 3. Adelanta el brazo derecho, subiendo la mano por encima del hombro. 43. 4 puntos: adelanta el brazo izquierdo, sube la mano por encima del hombro. 0. No inicia el adelantamiento del brazo izquierdo. 1. Inicia el adelantamiento del brazo izquierdo. 2. Adelanta parcialmente el brazo izquierdo. 3. Adelanta el brazo izquierdo, subiendo la mano por encima del hombro. 44. 4 puntos: gatea sin alternancia o salta 1,80 metros. 0. No comienza a gatear ni a saltar hacia delante como un conejito o “culear". 1. Gatea o salta hacia delante < 60 cm. 2. Gatea o salta hacia delante de 60 a 1,5 metros. 37 3. Gatea o salta hacia delante 1,80 metros. 45. 4 puntos: gatea de forma alternante 1,80 metros. 0. No comienza a gatear hacia delante de forma alternante. 1. Gatea de forma alternante < 60 cm. 2. Gatea de forma alternante de 60 a 1,5 metros. 3. Gatea de forma alternante 1,80 metros. 46. 4 puntos: sube a gatas 4 escalones sobre las manos y rodillas/pies. 0. No comienza a subir a gatas los escalones. 1. Sube a gatas 1 escalón apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 2. Sube a gatas de 2 a 3 escalones apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 3. Sube a gatas 4 escalones apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 47. 4 puntos: baja gateando hacia atrás 4 escalones apoyándose sobre las manos y rodillas/pies. 0. No comienza a bajar los escalones gateando hacia atrás. 1. Baja gateando hacia atrás 1 escalón apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 2. Baja gateando hacia atrás de 2 a 3 escalones apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 3. Baja gateando hacia atrás 4 escalones apoyándose en las manos y en las rodillas/pies. 48. Sentado sobre la colchoneta: consigue ponerse de rodillas utilizando los brazos, se mantiene, sin brazos, 10 segundos. 0. Una vez colocado (de rodillas) no se mantiene, sujetándose. 1. Una vez colocado, se mantiene sujetándose, 10 segundos. 2. Consigue ponerse de rodillas sujetándose, se mantiene 10 segundos. 3. Consigue ponerse de rodillas utilizando los brazos, se mantiene, sin brazos 10 segundos. 49. Arrodillado: consigue ponerse medio arrodillado sobre la rodilla derecha utilizando los brazos, se mantiene, sin apoyar los brazos. 0. Una vez colocado (semi-arrodillado), no se mantiene sujetándose. 1. Una vez colocado, se mantiene sujetándose, 10 segundos. 2. Consigue medio arrodillarse sobre rodilla derecha sujetándose, se mantiene 10 segundos. 3. Consigue medio arrodillarse sobre la rodilla derecha utilizando los brazos, se mantiene sin apoyarse 10 segundos. 50. Arrodillado: consigue ponerse medio arrodillado sobre la rodilla izquierda utilizando los brazos, se mantiene, sin apoyar los brazos. 0. Una vez colocado (semi-arrodillado), no se mantiene sujetándose. 1. Una vez colocado, se mantiene sujetándose, 10 segundos. 2. Consigue medio arrodillarse sobre rodilla izquierda sujetándose, se mantiene 10 segundos. 3. Consigue medio arrodillarse sobre la rodilla izquierda utilizando los brazos, se mantiene sin apoyarse 10 segundos. 51. Arrodillado: avanza caminando de rodillas 10 pasos, sin apoyar los brazos. 0. No comienza a caminar hacia delante de rodillas. 1. Camina de rodillas 10 pasos, apoyándose en 2 manos. 2. Camina de rodillas 10 pasos, apoyándose en 1 mano. 3. Avanza caminando de rodillas 10 pasos, sin apoyar los brazos. *Nota: apoyo en un equipamiento, no del fisioterapeuta. D. BIPEDESTACIÓN 52. En el suelo: se pone de pie apoyado en un banco grande. 0. No comienza a ponerse de pie. 1. Comienza a ponerse de pie. 2. Se pone parcialmente de pie. 3. Se pone de pie apoyado en un banco grande. 53. De pie: se mantiene, con los brazos libres, 3 segundos. 0. No se mantiene de, sujetándose. 1. Se mantiene, sujetándose con 2 manos, 3 segundos. 2. Se mantiene, sujetándose con 1 mano, 3 segundos. 39 3. Se mantiene, con los brazos libres, 3 segundos. 54. De pie: sujetándose en un banco grande con una mano, levanta el pie derecho, 3 segundos. 0. No comienza a levantar el pie derecho. 1. Sujetándose en un banco grande con 2 manos, levanta el pie derecho < 3 segundos. 2. Sujetándose en un banco grande con 2 manos, levanta el pie derecho 3 segundos. 3. Sujetándose en un banco grande con 1 mano, levanta el pie derecho 3 segundos. 55. De pie: sujetándose en un banco grande con una mano, levanta el pie izquierdo, 3 segundos. 0. No comienza a levantar el pie izquierdo. 1. Sujetándose en un banco grande con 2 manos, levanta el pie izquierdo < 3 segundos. 2. Sujetándose en un banco grande con 2 manos, levanta el pie izquierdo 3 segundos. 3. Sujetándose en un banco grande con 1 mano, levanta el pie izquierdo 3 segundos. 56. De pie: se mantiene, con los brazos libres, 20 segundos. 0. No mantiene la posición de pie, brazos libres. 1. Se mantiene de pie, brazos libres < 3 segundos. 2. Se mantiene de pie, brazos libres de 3 a 19 segundos. 3. Se mantiene de pie, brazos libres 20 segundos. 57. De pie: levanta el pie izquierdo, brazos libres, 10 segundos. 0. No levanta el pie izquierdo, brazos libres. 1. Levanta el pie izquierdo, con los brazos libres < 3 segundos. 2. Levanta el pie izquierdo, con los brazos libres de 3 a 9 segundos. 3. Levanta el pie izquierdo, con los brazos libres 10 segundos. 58. De pie: levanta el pie derecho, brazos libres, 10 segundos. 0. No levanta el pie derecho, brazos libres. 1. Levanta el pie derecho, con los brazos libres < 3 segundos. 2. Levanta el pie derecho, con los brazos libres de 3 a 9 segundos. 3. Levanta el pie derecho, con los brazos libres 10 segundos. 40 59. Sentado en un banco pequeño: consigue ponerse de pie sin utilizar los brazos. 0. No comienza a ponerse de pie. 1. Comienza a ponerse de pie. 2. Consigue ponerse de pie utilizando los brazos sobre un banco pequeño 3. Consigue ponerse de pie sin utilizar los brazos. 60. De rodillas: consigue ponerse de pie arrodillándose sobre la rodilla derecha; sin utilizar los brazos. 0. No comienza a ponerse de pie. 1. Inicia el ponerse de pie. 2. Consigue ponerse de pie utilizando el/los brazo/s. 3. Consigue ponerse de pie arrodillándose sobre la rodilla derecha, sin utilizar los brazos. 61. De rodillas: consigue ponerse de pie arrodillándose sobre la rodilla izquierda; sin utilizar los brazos. 0. No comienza a ponerse de pie. 1. Inicia el ponerse de pie. 2. Consigue ponerse de pie utilizando el/los brazo/s. 3. Consigue ponerse de pie arrodillándose sobre la rodilla izquierda, sin utilizar los brazos. 62. De pie: se sienta en el suelo con control, brazos libres. 0. No se sienta en el suelo. 1. Se sienta en el suelo pero se cae. 2. Se sienta en el suelo con control, utilizando el/los brazo/s o sujetándose. 3. Se sienta en el suelo con control, brazos libres. 63. De pie: consigue ponerse en cuclillas, brazos libres. 0. No comienza a ponerse de cuclillas. 1. Comienza a ponerse de cuclillas. 2. Consigue ponerse de cuclillas, utilizando el/los brazos o sujetándose. 3. Consigue ponerse de cuclillas, brazos libres. 41 64. De pie: recoge un objeto del suelo, con los brazos libres, y vuelve a ponerse de pie. 0. No comienza a recoger el objeto del suelo. 1. Comienza a recoger el objeto del suelo. 2. Recoge un objeto del suelo utilizando el/los brazo/s o sujetándose, y vuelve a ponerse de pie. 3. Recoge un objeto del suelo, con los brazos libres, y vuelve a ponerse de pie. E. CAMINAR, CORRER Y SALTAR 65. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la derecha. 0. No comienza a andar de lado hacia la derecha. 1. Camina de lado < 1 paso a la derecha. 2. Camina de lado de 1 a 4 pasos a la derecha. 3. Camina de lado 5 pasos a la derecha. 66. De pie, con las dos manos en un banco grande: da 5 pasos a la izquierda. 0. No comienza a andar de lado hacia la izquierda. 1. Camina de lado < 1 paso a la izquierda. 2. Camina de lado de 1 a 4 pasos a la izquierda. 3. Camina de lado 5 pasos a la izquierda. 67. De pie sujeto por las dos manos: camina 10 pasos hacia delante. 0. No comienza a caminar hacia delante. 1. Camina < 3 pasos hacia delante. 2. Camina de 3 a 9 pasos hacia delante. 3. Camina 10 pasos hacia delante. *Nota: sujeto por el terapeuta. 68. De pie sujeto por una mano: camina 10 pasos hacia delante. 42 0. No comienza a caminar hacia delante. 1. Camina < 3 pasos hacia delante. 2. Camina de 3 a 9 pasos hacia delante. 3. Camina 10 pasos hacia delante. *Nota: sujeto por el terapeuta. 69. De pie: camina 10 pasos hacia delante. 0. No comienza a caminar hacia delante. 1. Camina < 3 pasos hacia delante. 2. Camina de 3 a 9 pasos hacia delante. 3. Camina 10 pasos hacia delante. 70. De pie: camina hacia delante 10 pasos, se para, gira 180º, regresa. 0. Camina 10 pasos hacia delante, no se para sin caerse. 1. Camina 10 pasos hacia delante, se para, no comienza el giro. 2. Camina 10 pasos hacia delante, se para, gira < 180º. 3. Camina 10 pasos hacia delante, se para, gira 180º y regresa. 71. De pie: camina 10 pasos hacia atrás. 0. No comienza a caminar hacia atrás. 1. Camina hacia atrás <3 pasos. 2. Camina hacia atrás de 3 a 9 pasos. 3. Camina hacia atrás 10 pasos. 72. De pie: camina hacia delante 10 pasos llevando un objeto grande con las 2 manos. 0. No comienza a caminar, llevando un objeto grande. 1. Camina 10 pasos hacia delante, llevando un objeto pequeño con 1 mano. 2. Camina 10 pasos hacia delante, llevando un objeto pequeño con 2 manos. 3. Camina 10 pasos hacia delante, llevando un objeto grande con una mano. 73. De pie: camina 10 pasos consecutivos hacia delante entre líneas paralelas separadas 20 cm. 0. No comienza a caminar hacia delante entre líneas paralelas separadas 20 cm. 1. Camina hacia delante < 3 pasos consecutivos entre líneas paralelas separadas 20 cm. 2. Camina hacia delante de 3 a 9 pasos consecutivos entre líneas paralelas separadas 20 cm. 3. Camina hacia delante 10 pasos consecutivos entre líneas paralelas separadas 20 cm. 74. De pie: camina 10 pasos consecutivos sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 0. No comienza a caminar hacia delante sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 1. Camina hacia delante < 3 pasos consecutivos sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 2. Camina hacia delante de 3 a 9 pasos consecutivos sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 3. Camina hacia delante 10 pasos consecutivos sobre una línea recta de 2 cm de ancho. 75. De pie: pasa con el pie derecho por encima de un palo situado a la altura de las rodillas. 0. No comienza a pasar con el pie derecho por encima de un palo. 1. Pasa el pie derecho por encima de un palo situado a una altura de 5-6 cm. 2. Pasa el pie derecho por encima de un palo situado a la altura de la mitad de la pantorrilla. 3. Pasa con el pie derecho por encima de un palo situado a la altura de las rodillas. 76. De pie: pasa con el pie izquierdo por encima de un palo situado a la altura de las rodillas. 0. No comienza a pasar con el pie izquierdo por encima de un palo. 1. Pasa el pie izquierdo por encima de un palo situado a una altura de 5-6 cm. 2. Pasa el pie izquierdo por encima de una palo situado a la altura de la mitad de la pantorrilla. 3. Pasa con el pie izquierdo por encima de un palo situado a la altura de las rodillas. 77. De pie: corre 4,5 metros, se para y regresa. 0. No comienza a correr. 1. Comienza a correr andando rápidamente. 44 2. Corre < 4,5 metros. 3. Corre 4,5 metros, se para y regresa. 78. De pie: da una patada a un balón con el pie derecho. 0. No comienza a dar la patada. 1. Levanta el pie derecho, no da una patada. 2. Da una patada a un balón con el pie derecho, pero se cae. 3. Da una patada a un balón con el pie derecho. 79. De pie: da una patada a un balón con el pie izquierdo. 0. No comienza a dar la patada. 1. Levanta el pie izquierdo, no da una patada. 2. Da una patada a un balón con el pie izquierdo, pero se cae. 3. Da una patada a un balón con el pie izquierdo. 80. De pie: salta con los dos pies a la vez 30 cm de altura. 0. No comienza a saltar. 1. Salta < 5 cm de altura con los dos pies a la vez. 2. Salta de 5 a 28 cm de altura con los dos pies a la vez. 3. Salta 30 cm de altura con los dos pies a la vez. 81. De pie: salta hacia delante 30 cm de altura con los dos pies a la vez. 0. No comienza a saltar. 1. Salta hacia delante < 5 cm de altura con los dos pies a la vez. 2. Salta hacia delante de 5 a 28 cm de altura con los dos pies a la vez. 3. Salta hacia delante 30 cm de altura con los dos pies a la vez. 82. De pie sobre el pie derecho: salta sobre el pie derecho 10 veces dentro de un círculo de 60 cm. 0. No comienza a saltar sobre el pie derecho. 1. Salta sobre el pie derecho < 3 veces en un círculo de 60 cm. 2. Salta sobre el pie derecho de 3 a 9 veces en un círculo de 60 cm. 3. Salta sobre el pie derecho 10 veces en un círculo de 60 cm. 45 83. De pie sobre el pie izquierdo: salta sobre el pie izquierdo 10 veces dentro de un círculo de 60 cm. 0. No comienza a saltar sobre el pie izquierdo. 1. Salta sobre el pie izquierdo < 3 veces en un círculo de 60 cm. 2. Salta sobre el pie izquierdo de 3 a 9 veces en un círculo de 60 cm. 3. Salta sobre el pie izquierdo 10 veces en un círculo de 60 cm. 84. De pie sujetándose a la barandilla: sube 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando pies. 0. No comienza a subir sujetándose a la barandilla. 1. Sube 2 escalones, sujetándose a la barandilla, con el mismo pie consistentemente. 2. Sube 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando los pies inconscientemente. 3. Sube 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando pies. 85. De pie sujetándose a la barandilla: baja 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando pies. 0. No comienza a bajar sujetándose a la barandilla. 1. Baja 2 escalones, sujetándose a la barandilla, con el mismo pie consistentemente. 2. Baja 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando los pies inconscientemente. 3. Baja 4 escalones, sujetándose a la barandilla, alternando pies. 86. De pie: sube 4 escalones, alternando pies. 0. No comienza a subir con los brazos libres. 1. Sube 2 escalones, con el mismo pie consistentemente. 2. Sube 4 escalones, alternando los pies inconscientemente. 3. Sube 4 escalones, alternando pies. 87. De pie: baja 4 escalones, alternando pies. 0. No comienza a bajar con los brazos libres. 1. Baja 2 escalones, con el mismo pie consistentemente. 2. Baja 4 escalones, alternando los pies inconscientemente. 3. Baja 4 escalones, alternando pies. 88. De pie sobre un escalón de 15 cm: salta con los dos pies a la vez. 0. No comienza a saltar desde el escalón con los dos pies a la vez. 1. Salta con los dos pies a la vez pero se cae. 2. Salta con los dos pies a la vez, pero pone las manos en el suelo para evitar caerse. 3. Salta con los dos pies a la vez.