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1 UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA. FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. GRADO EN FISIOTERAPIA. Curso académico 2013/2014. TRABAJO FIN DE GRADO. SEGUIMIENTO REHABILITADOR TRAS ROTURA DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR CON APLICACIÓN DE TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO NEUROCOGNITIVO. Autor: Juan Berges Pastor. Tutor: Félix Herranz Bercedo. 2 Índice: Resumen: página 3 1. Introducción: página 4 1.1. Delimitación conceptual, importancia y frecuencia: página 4 1.2. Función neurológica: página 4 1.3. La propiocepción: página 5 1.4. Causas, déficits y consecuencias: página 7 1.5. Actualidad e investigación: página 8 2. Objetivos: página 9 2.1. Objetivos primarios: página 9 2.2. Objetivos secundarios: página 9 3. Metodología: página 9 3.1. Diseño de estudio y datos iniciales: página 9 3.2. Valoración: página 10 3.3. Diagnóstico fisioterápico: página 10 3.4. Intervención fisioterápica: página 11 4. Desarrollo: página 18 4.1. Evolución y seguimiento: página 18 4.2. Limitaciones: página 26 4.3. Discusión: página 27 5. Conclusiones: página 31 6. Bibliografía: página 32 ANEXO1 abreviaturas: página 41 ANEXO2 anatomía y función: página 42 ANEXO3 aplicación y teoría valorativa: página 45 ANEXO4 protocolo estándar: página 50 ANEXO6 base teórica del protocolo neurocognitivo: página 53 ANEXO6 descripción de ejercicios neurocognitivos específicos: página 57 3 RESUMEN Introducción: La rotura de ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión frecuente en la actividad deportiva y recreativa así como en accidentes laborales. Afecta a una población joven y activa con una prevalencia alta. Su recuperación, con cirugía o no, necesita de la aplicación de rehabilitación fisioterapia para poder volver a la actividad previa, y por lo tanto, la efectividad de estos tratamientos rehabilitadores de rodilla se antoja esencial para la buena recuperación del paciente. En este trabajo se expondrá el seguimiento de la recuperación del paciente mediante la aplicación de un tratamiento con base neurológica, defendiendo este tipo de terapias como posibles vías de mejora dentro de la recuperación de la rotura de LCA. Objetivo: Restaurar la función de la rodilla a nivel prelesional. Metodología: Diseño intrasujeto AB. Paciente de 26 años, varón, de profesión camionero, cuya actividad física es bastante frecuente a nivel de gimnasio. Fue intervenido quirúrgicamente de reconstrucción del LCA de rodilla derecha con plastia autóloga del tendón del semitendinoso. Se valoró el edema y el trofismo de la rodilla por cintometría, el rango de movimiento, la fuerza muscular, la valoración funcional mediante el test de Cincinnati de rodilla, la propiocepción de la rodilla mediante el test de sensibilidad posicional de articulación, el estado psicológico del paciente durante el tratamiento mediante el cuestionario de salud SF-36 español y el dolor mediante la escala analógica visual. El tratamiento fisioterapéutico consistió en un protocolo acelerado de recuperación neurológico. Abreviaturas ANEXO1. Desarrollo: Se observa la evolución favorable en el paciente en todos los aspectos valorados destacando la velocidad en la mejora de parámetros de edema, trofismo y rango de movimiento, los otros parámetros fueron casi 4 totalmente recuperados al final del tratamiento, que fue abandonado por el paciente antes de su conclusión. Conclusiones: La aplicación del tratamiento propuesto podría ser una de las causas de la pronta y efectiva recuperación de la rodilla. Demostrándose el tratamiento neurocognitivo como uno de los más efectivos para la recuperación de este tipo de patologías. Debiéndose considerar y aplicar de forma más generalizada las bases de este tipo de tratamientos. 1. INTRODUCCIÓN 1.1 Delimitación conceptual, importancia y frecuencia. Los ligamentos cruzados de la rodilla son los encargados de regular la cinemática articular. Son «órganos sensores» que informan de la musculatura periarticular influyendo sobre la posición de las superficies articulares, la dirección y la magnitud de las fuerzas y sobre la distribución de las tensiones articulares1. Está considerada una estructura muy importante funcional y somatosensorialmente cuya patología conlleva consecuencias notables2. Estudios actuales muestran en España una prevalencia de 4/1000 al año, llegando a un promedio de 16.500 de operaciones de plastias anuales, es por ello, su recuperación, un tema recurrido e importante dentro de la sanidad 1,2,3. Anatomía y función general descrita en ANEXO 2. 1.2 Función neurológica 5 La función propioceptiva es sumamente importante ya que el LCA contiene elementos neuronales que proporcionan al SNC información aferente sobre la posición de la articulación de la rodilla. Cuenta con las siguientes estructuras: terminaciones de Ruffini, corpúsculos de Paccini, terminaciones de Golgi y nerviosas libres del SNC. Estos elementos detectan cambios en la tensión, la velocidad, la aceleración, la dirección del movimiento y la posición de la rodilla.3 Su actividad data también del control reflejo del cuerpo en coordinación a la médula espinal, ajustando el tono muscular por la vía alfa-motoneurona3.4. Recientes investigaciones han demostrado también el papel de los músculos isquiotibiales, cuádriceps, y la cápsula en el ajuste de la articulación de la rodilla por procedimientos reflejos mecánicos5, liberando al LCA de actividad continuada6. 1.3 La Propiocepción La propiocepción comienza en los receptores primarios de las articulaciones, músculos, y cápsula esencialmente. La información de la contracción muscular y el ángulo articular es transmitido a través del núcleo columnar dorsal de la medula espinal y el complejo ventrobasal del tálamo, hacia dos principales regiones del córtex cerebral: el área SI en el giro postcentral y el área SII del surco lateral7. En el área SI, los receptores propioceptivos llegan principalmente a subregiones denominadas 3a y 2, mientras que la información de los receptores cutáneos llegan principalmente a la región 3b y 1. 6 SI proyecta su información a un amplio rango de estructuras neuronales corticales destacando el área 5, localizado en la parte superior del lóbulo parietal8 (figura 1). Figura 1 Así pues, es el área 5 la que recibe y asimila los inputs propioceptivos. En consecuencia, se podría decir que la mayoría de la representación del cuerpo se encontrase en el área 5. Ciertos autores han identificado esta área, junto con el área premotora, con la representación mental del cuerpo y el control del mismo relacionado con patologías corticales9. También se ha demostrado la relación entre el área 5 y estructuras básicas como el córtex motor primario, el premotor, y el córtex motor suplementario10, justificando aún más la relación motora11. 7 Se cree que la actividad neuronal del área 5 comienza a responder en una media de 60 ms después de que las neuronas de córtex premortor se active. Lo que produce que la actividad del área 5 sea una copia de las eferencias premotoras. Y, debido a la naturaleza del área 5 y a su situación espacial, esta actividad motora puede convertirse en también en actividad sensorial codificando la postura corporal12. 1.4 Causas, déficits y consecuencias. Destacan como causas esenciales: los impactos sobre la cara lateral medial de la rodilla o medial del antepie (triada de O´Donoghe), los impactos sobre la cara medial de la rodilla o lateral del antepie; las hiperextensiones con valgo y rotación interna de rodilla; y los mecanismos de rotación: sin contacto corporal (más común) y los de desaceleración articular 2. Las consecuencias destacadas son las inestabilidades articulares, la disminución de la activación muscular y la fuerza disminuyendo la capacidad de equilibrio y de marcha13 y las neurológicas siguientes. Propiocepción: observándose en diferentes estudios una alteración significativa en umbrales de respuesta propioceptiva procedentes del SNC. 14,15,16,17,18,19,20 Fuerza muscular: reconocida como consecuencia neurocognitiva, su recuperación crea dudas 21,22 . Sí que es admitida la relación entre la fuerza y la capacidad funcional. Dentro de la recuperación muscular, estudios 8 actuales abogan por la recuperación neurocognitiva como elemento necesario en la recuperación de la fuerza.23,24. Actividad funcional: se ha demostrado la relación entre la información aferente y la funcionabilidad neuromuscular 25,26,27,28. Patrones de activación del movimiento: son isquiotibiales y articulaciones de tobillo y cadera los principales compensadores neurocognitivos29,30. Así como la disminución de contracción refleja de cuádriceps, produciendo alteración de patrones propioceptores31.32.33. 1.5 Actualidad e investigación. En desarrollo neurológico en este campo se encuentra bastante avanzado. Basándonos en los estudios actuales neurocognitivos podríamos establecer 3 líneas investigacionales. Las que tratan de exaltar la importancia neurocognitiva dentro de los tratamientos rehabilitadores. En ellos se suele comparar los resultados de un tratamiento rehabilitador prestablecido con uno nuevo neurocognitivo34,35,36,37. Las neuronales e histológicas. Que profundizan en bases neuronales para justificar estos tratamientos 39,40,41,42,43,44,45. Las propuestas neurocognitivas propias mejoradas y comparadas con otros anteriores, abogando por tratamientos que pudieran combinar los apartados neurocognitivos 46,47,48,49. 9 2. OBJETIVOS 2.1 Objetivo principal: - Rehabilitación funcional de la rodilla para el retorno a la actividad normal. 2.2 Objetivos secundarios: - Eliminar dolor, edema, mejora de la cicatriz. - Restaurar el tono muscular, control neuromuscular y rango muscular. - Seguimiento, valoración y comparación del programa rehabilitador propuesto. - Aportar base científica neurológica en el tratamiento del LCA. 3. METODOLOGÍA 3.1 Diseño del estudio y datos iniciales Estudio de caso clínico con muestra n=1 con diseño intrasujeto tipo A-B. Seguimiento de caso único, varón, 26 años, camionero, diagnosticado de rotura de ligamento cruzado anterior en su rodilla derecha. Su rotura se produjo tras bajar de su camión y realizar un giro articular brusco con la tibia fijada. Fue operado a la semana de su lesión el 25/9/2013 reconstruyendo el ligamento con una porción de tendón de isquiotibiales. 16 Figura 6. Etapa de agilidad y fuerza - Objetivos: o Afianzar la fuerza. o Completar la estabilidad dinámica de la articulación. o Conseguir la mayor capacidad funcional. o Activación de todos los músculos implicados en la articulación. o Evolución neurocognitiva coordinada a la muscular. o Iniciación a ejercicios/deportes específicos. - Indicaciones: o Etapas finales dependen de deporte/tarea. o Progresión personalizada. - Tratamiento: o IM11-IM15 (Figura 7). o Fases finales ejercicio estrella. o Marcha con velocidad moderada en todas las direcciones. o Correr velocidad leve/moderada en cinta. o Sentadilla bipodal con/sin lastres ojos abiertos/cerrados Sentadilla bipodal con/sin lastres miembro sano elevado ojos cerrados. o Sentadilla monopodal pierna afecta con/sin lastres en manos/cadera. 17 o Sentadilla monopodal pierna afecta con/sin lastres miembro sano elevado (figura 8). Figura 7. Figura 8. Etapa pliométrica y específica/deportiva - Objetivos: o Alcanzar baremos semejantes al miembro sano. o Mejorar la capacidad explosiva y reflejos. 18 o Completar ejercicios de tarea/deporte específico. - Indicaciones: o Los ejercicios diversos, depende de la profesión/deporte del paciente. o Posible utilización de personal especializado. - Tratamiento: o Salto dos/una piernas leve/moderado/fuerte (Figura 9-10-11.). o Correr por diferentes terrenos. o Salto vertical /tijera. o Ejercicios de salida explosiva al inicio de carrera. o Ejercicios de parada y arranque explosivo en carrera. Figuras 9-10-11. 4. Desarrollo. 4.1 Evolución y seguimiento 19 A continuación se exponen los resultados de las 5 valoraciones a través de sus respectivas tablas: Restados test SF-36 V1 V2 V3 V4 V5 Actividad física 50 50 75 75 100 Rol físico 10 50 50 75 100 Dolor corporal 66 85 75 50 25 Salud general 25 25 50 75 100 Vitalidad 50 50 75 75 100 Actividad social 50 50 75 75 100 Rol emocional 100 100 100 100 100 Salud mental 50 50 75 75 100 Resultados MMT: V1 V2 V3 V4 V5 MMT FF 3,5 4,5 5 5 5 MMT FE 3,5 3,5 4,5 5 5 (Figura 12) 20 Figura 12 Resultados edema: V1 V2 V3 V4 V5 PeriTotAfec 42,5 40,3 38,6 38,5 38,5 DifPp 4 1,8 0,1 0 0 (figura13) 37 38 39 40 41 42 43 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 PeriTotAfec: cm/semanas PeriTotAfec 21 Figura 13. Resultados ROM: V1 V2 V3 V4 V5 ROM-flex 93 112 131 131 131 ROM-ext 0 3 4 4 5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 DifPp: cm/semanas Dif Pp 22 Resultados trofismo V1 V2 V3 V4 V5 TroAfec 56,3 55,2 51 50,4 50,4 DifTro 5,9 4,8 0,6 0 0 90 95 100 105 110 115 120 125 130 135 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 ROM-flex: cm/semanas ROM-flex 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 TroAfec: cm/semanas TroAfec 23 Resultados VAS. V1 V2 V3 V4 V5 VAS 8 7 4 3 1 Resultados CKRS. V1 V2 V3 V4 V5 marcha 30 30 40 40 40 Escaleras 0 20 20 30 40 sentadillas 0 20 20 20 30 Carrera recta 0 0 0 20 30 Salto y caída 0 0 0 0 20 Giro/pivote 0 0 0 20 20 0 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 DifTro: cm/semanas DifTro 24 Resultados JPS (en grados). a) Intentos pierna no afecta no afecta int1 int2 int3 dif 1 dif 2 dif 3 MEDIA V2 49 51 53 1 1 3 1,6667 V3 49 50 53 1 0 3 1,3333 V4 52 49 51 2 1 1 1,3333 V5 50 48 51 0 2 1 1 b) Intentos pierna afecta AFECTA int1 int2 int3 dif 1 dif 2 dif 3 MEDIA V2 55 56 56 5 6 6 5,6667 V3 54 55 52 4 5 2 3,6667 V4 52 52 51 2 2 1 1,6667 V5 49 51 52 1 1 2 1,3333 Resultados generales: V1 V2 V3 V4 V5 MJPSAfec - 5,6667 3,667 1,6667 1,3333 CualAfec - I ii Ii ii MJPSnoafec - 1,6667 1,333 1,3333 1 CualnoAfec - Ii ii Ii Iii difJPS - 4 2,333 0,3333 0,3333 25 Resultados JPS: ROM-flex mejoró precozmente, alcanzando su rango máximo a finales de la segunda etapa de tratamiento (11 semanas), evolucionando durante las primeras semanas del mismo. (93º-131º) El trofismo y edema alcanzaron valores normales en la segunda etapa, destacando sobre todo el periodo entre la 8ª y la 13ª. (1,8cm edema y 3,7cm trofismo muscular, en diferencia). A pesar de los valores inicialmente elevados observados en MMT (3,5/5), se aprecia un incremento de fuerza muscular que coincide con la aplicación de los ejercicios de fuerza y neurocognición en la tercera fase de tratamiento. En análisis del test de Cincinnati se estableció solo con los parámetros “marcha”, “escaleras” y “sentadillas”. El único que se pudo analizar desde el principio fue la “marcha” (30, “alguna limitación”), baremo que evoluciona a partir de la tercera etapa (30 a 40, “sin limitación”). La valoración de 0 1 2 3 4 5 6 V1 V2 V3 V4 V5 MJPSAfec MJPSnoafec difJPS 32 6. La coordinación entre los tratamientos (destacando el tratamiento neurocognitivo) podría ser la opción más efectiva a la hora de rehabilitar una rotura de LCA. 7. Existe una recuperación casi total de la patología sufrida aunque no se pueda justificar puramente por el tratamiento aplicado. 8. Una mayor documentación y soporte científico debe ser realizado en el futuro. 6. Bibliografía 1. Sanchis V, Gomar F. Anatomia Descriptiva Y Funcional Del Ligamento Cruzado Anterior. Implicaciones Clínico-Quirurgicas. RevEspCirOsteoart1992 ,Feb [Citado 6 De Ene. De 2014]; 27: Pp 3342. Disponible Desde: Http://Www.CirugiaOsteoarticular.Org/Adaptingsystem/Intercambio/Revistas/Articulos/1 820_33.Pdf 2. ForriolF , Maestro A , Vaquero Martín J. El Ligamento Cruzado Anterior: Morfología Y Función. Mapfre.[Internet].2008. [Citado 6 De Ene. De 2014]; Volumen 19:7-18. Disponible En: Http://Www.Mapfre.Com/Fundacion/Html/Revistas/Trauma/V19s1/P df/02_01.Pdf 3. A. Mascaró. Aplicación De La Propiocepción A Las Lesiones De L.C.A. Cmedica.[Internet]; 2001.[Citado 6 De Ene. De 2014]; Volumen 10 :Pp 1-9. 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Disponible En: Http://Connects.Catalyst.Harvard.Edu/Profiles/Display/2643367 ANEXO 1 abreviaturas - SNC: sistema nervioso central. - LCA: ligamento cruzado anterior. - LCP: ligamento cruzado posterior. - CKRS: Cincinnati knee rating system. Sistema de Cincinnati de medición de rodilla. - SF-36: Cuestionario de 36 items de salud española - VAS: escala analógica visual. Visual analogicsystem. - MMT: test de fuerza manual. Manual muscle test. - Cm/semanas: centímetros alcanzados en la semana correspondiente. - ROM: test de amplitud articular. Range of motion - JPS: test de sensiblidad posicional articular. Joint position sense. - MMT FF: fuerza flexora. 48 o ii) error angular relativo (diferencia notable entre la posición pedida y la establecida por el paciente) 5º>X>2,5º o iii) error angular mínimo (pequeña diferencia entre la posición pedida y la establecida por el paciente) X<2,5º Fuerza muscular - Se valoró la fuerza muscular con la utilización de test MMT (Manual muscle test of medical research council)58. - Se valoró a fuerza de la cadena posterior (fuerza en flexión) y la fuerza de la anterior (fuerza en extensión) - Dos posibles posiciones de valoración: o MMT flexión: paciente en decúbito prono al final de la camilla, rodilla apoyada, pierna fuera. o MMT extensión: paciente sentado con rodilla apoyada, pierna fuera sin apoyo. - Para la mejor comparación posterior de los resultados, se reasignaron valores acordes a los demás artículos para realizar su posible comparación. Estableciendo los siguientes valores: o 0: no contracción o 1: mínima contracción o 2: contracción sin gravedad o 3: contracción contra gravedad o 4: movimiento activo contrarresistencia o 5: normal/miembro sano ROM - El movimiento pasivo de rodilla fue medido a través del “prone hang test” 59. Realizándose los puntos de medida en maléolo externo y trocánter mayor con el paciente en decúbito prono siendo la rodilla la última parte situada en la camilla. El punto central de medición el cóndilo externo. 49 - El movimiento de la rodilla era descrito por el fisioterapeuta. Y para su medición se utilizó un goniómetro tradicional. - Se tomaron resultados tanto en flexión (ROM-flex) como en extensión (ROM-ext). Marcando 0º como punto de partida de ambos. - Se expresan los valores de la pierna sana como punto de referencia: o Flexión: 132 o Extensión: 5 Troficidad de la región (masa muscular) - La troficidad de la región fue medida para establecer tanto parámetros y diferencias con el miembro no afecto y otros diferentes casos. - Los parámetros se tomaron en términos centimétricos midiendo el diámetro del muslo con una cinta métrica típica. Tales medidas fueron tomadas a 15 cm desde el borde superior de la rótula del miembro afecto y sano los cuales se encontraban en decúbito supino con extensión de rodilla y cadera. - Los datos se ofrecen tanto en valores totales de la pierna afecta (TroAfec), como en valor diferencia entre la afecta y la sana (DifTro) - Trofismo pierna sana: 50,4 cm. VAS: - El test de valoración de dolor por escala analógica se aplicó en el paciente como método de valoración del dolor y sus características60. - Para su baremación, y su posterior comparación, se establecieron los siguientes parámetros de referencia al paciente: o 0: no dolor o 10: dolor intolerable 50 - El test fue aplicado tanto a finales de las etapas descritas. Aunque también fue valorado a final del tratamiento todos los miércoles de cada semana donde se valoraba: o Dolor antes del tratamiento. o Dolor después del tratamiento. o Mayor dolor durante el tratamiento y cuando. o Mayor dolor durante el día y cuando. Resultados: - Momento de mayor dolor durante el tratamiento: o V1: ROM y reeducación de la marcha. o V2: ROM y planos inclinados, pierna afecta. o V3: planos inclinados pierna afecta, sentadilla (extensión de rodilla). o V4: planos inclinados pierna afecta, durante/después de correr. o V5: durante/después correr. - Momento de mayor dolor durante el día: o Por las mañanas tras levantarse, siempre. ANEXO 4 protocolo estándar Fase 0: desde la operación hasta el inicio del tratamiento fisioterápico: (0-15 días). - Objetivo: o Reducir hinchazón. o Mantener el rango el máximo rango de movimiento posible. o Ganar en rango de flexo-extensión. - Indicaciones: o Realizar todos los ejercicios evitando el dolor. o Intentar mantener el miembro afecto en posición de declive. 51 o Utilización de muletas. - Tratamiento: o Mantenimiento de la rodilla en posiciones elevadas. o Movimiento flexión dorsal-plantar del pie. o Movimiento inversión-eversión del pie. o Ejercicios isométricos de cuádriceps-isquiotibiales. o Uso de muletas si es necesario para mejorar la marcha y reducir hinchazón. Fase 1: 0-6 semanas de tratamiento - Objetivo: o reducir hinchazón y dolor. o incrementar rango de movimiento, sobre todo en extensión. - Indicaciones: o Posibilidad de eliminar el uso de muletas (no criterio establecido). o Utilización de crioterapia tras la aplicación del tratamiento. - Tratamiento: o Tratamiento articular: flexoextensión completa cadera-rodillatobillo. o Tratamiento articular: movilización latero-lateral y cráneocaudal de rotula o Bicicleta estática (colocación de prefijada de pedales dependiendo de grado de movimiento). Fase 2: 6-12 semanas de tratamiento - Objetivo: o Normalizar el patrón de marcha. o Incrementar la fuerza muscular. o Soportar cargas. - indicaciones: o Progresión individual para cada paciente 52 o Controlar la extensión y la posición del pie y rodilla durante la marcha. o Componente motivacional durante los ejercicios de fuerza. - tratamiento: o Tratamiento articular: flexoextensión cadera-rodilla-tobillo completa. o Tratamiento articular: movilización latero-lateral y cráneocaudal de rotula. o Bicicleta estática sin limitación gradual. o Sentadilla con apoyo fases iniciales/finales. o Contracción gastrognemios fases iniciales. Fase 3: 12-18 semanas de tratamiento - Objetivo: o Conseguir fuerza muscular total o Iniciación a tareas específicas del paciente o Aumentar y mejorar la fuerza y velocidad durante ejercicios - Indicaciones: o Aumentar cargas en los ejercicios que proceda - Tratamiento: o Bicicleta sin limitación o Sentadilla con apoyo fases finales. o Sentadilla sin apoyo fases iniciales. o Contracción gastrognemios fases finales. o Ejercicios progresivo lateral de tronco: fases finales. o Ejercicios progresivos cadena posterior: fases finales. o Correr, nivel bajo/medio. Fase 4: 18-24 semanas de tratamiento - Objetivo: o Comenzar a correr de forma normal. o Mejorar tareas específicas del paciente. 53 o Velocidad y fuerza completa en ejercicios. - Indicaciones: o Apoyarse en los baremos de la pierna sana. - Tratamiento: o Mismo tipo de ejercicios que en fase 3 aumentando carga y velocidad. o Potenciación de tareas específicas/deportes. Fase 5: 24-30 semanas de tratamiento - Objetivo: o Potenciar y especificar en las tareas propias de deporte/tareas. o Prevención de futuras lesiones. o Instrucción del paciente. - Indicaciones: o Depende de los intereses del paciente. - Tratamiento: o Ejercicios específicos potenciados de tareas específicas/deportes. ANEXO 5 base teórica del protocolo neurocognitivo El objetivo del tratamiento neuromuscular consiste en la mejora del sistema nervioso de tal forma que pueda generar tan pronto, como en óptimas condiciones, los patrones musculares y articulares perdidos de la rodilla de y que, además, se reestablezcan los parámetros dinámicos estabilizadores articulares, disminuyendo las fuerzas articulares y aprendiendo de nuevo los patrones de movimiento de habilidades anteriores. 54 Los ejercicios están diseñados para inducir cambios compensatorios en los patrones de activación musculares y para facilitar la estabilidad de la rodilla. Buscando la optimización muscular que mejor se adecue al control motor. Además, debe hablarse de base instructiva del tratamiento para el paciente en la cual se busca enseñar cómo controlar los elementos patológicos (hinchazón de la articulación, dolor, la contracción muscular, y la atrofia muscular) explicándole el comienzo, la evolución y sus compensaciones, para ser capaz de reconstruir y recobrar el movimiento característico de la articulación, así como la variabilidad y la adaptabilidad fluida y funcional, asimilando e insertando diversos mecanismos de la rodilla junto a aquellas tareas en las que la rodilla pueda estar involucrada. Debemos destacar el especial interés y valor la imagen motora, un elemento esencial para la evolución propioceptiva y por lo tanto neurocognitiva, la cual será aplicada en todas las etapas durante las etapas neurocognitivas. Siendo este tipo de ejercicios, tarea esencial que permite al paciente restablecer conexiones neuronales motoras. Es de esta forma, como el paciente comienza simulando e imaginando la acción o tarea pedida, establece soluciones estratégicas ante problemas exigidos por el ejercicio, anticipando y simulando el movimiento, guiando y facilitando la propiocepción y por consiguiente, estimulando y mejorando el avance rehabilitador con base neurológica. En consecuencia al tratamiento, los patrones alterados neurocognitivos producidos por la alteración del mapa neuronal debida a una restructuración patológica consecuente con la rotura del LCA dentro del área 5, se restablezcen de la forma más funcional y efectiva para poder así recrear los patrones eficaces para las tareas de la vida diaria o el deporte específico, intentando disminuir al máximo los movimientos residuales alterados. 55 El tratamiento, por lo tanto, se centra en 5 estadios esenciales en la mejora neurocognitiva dentro del tratamiento neurocognitivo, que irán en progresión y acompañando al tratamiento estándar: - Etapa de postoperatorio. - Etapa de equilibrio. - Etapa de estabilidad dinámica articular. - Etapa de agilidad y fuerza. - Etapa pliométrica y específica/deportiva. Etapa de postoperatorio: claves de aplicabilidad. - En esta etapa, debido a los posibles inconvenientes funcionales que el paciente pueda tener, el tratamiento se limita a la instrucción del paciente en términos neurocognitivos y psicológicos de su patología mientras se lleva a cabo la fase estándar del tratamiento. Etapa de equilibrio: claves de aplicabilidad. - Etapa que se aplica durante la primera y segundo etapa del protocolo estándar. - Basa su fundamento en la importancia de los sistemas sensoriales que mantienen el equilibrio corporal: visual, vestibular, pero sobre todo somatosensorial (propiocepción). - Los ejercicios de equilibrio se centran en la concienciación de la posición del cuerpo en el espacio con el objetivo de mantener el equilibrio del cuerpo. - Además, en esta etapa se aplicaran ejercicios de imagen motora de grado 0-1 debido a la incapacidad aún de carga del paciente que guiarán a la rodilla a reconocer los primeros grados de movimiento que se aplicaran luego en la marcha pero en condiciones sin carga. - Los ejercicios en esta etapa de tratamiento buscan volver a establecer las estrategias y habilidades motoras de la articulación de 56 la rodilla en concordancia con el desarrollo neurocognitivo de la rodilla en posiciones dinámicas. De tal forma, que será el paciente quien activamente deberá formar los patrones movimiento manteniendo en todo momento la estabilidad de la rodilla superando cada vez tareas funcionales y cognitivas caracterizadas por un aumento de la complejidad. - Los ejercicios de imagen motora pasan de la no utilización de carga (grado 1), a la iniciación de ejercicios con carga (grados 2-3) de tal forma que la articulación empieza a trabajar en tareas cognitivas dinámicas y con soporte de cargas. - Es necesario la correcta realización del ejercicio IM4-5 para poder asegurarnos un desarrollo neurocognitivo aceptable y ajustada a la progresión de tratamiento. Etapa de estabilidad dinámica articular: claves de aplicabilidad. - Esta etapa comienza durante la mitad de la segunda etapa estándar y parte de la tercera. - Etapa muy importante para afianzar los patrones perdidos dentro del mapa cerebral. Por lo tanto los ejercicios comienzan a utilizar movimientos dinámicos enfocados a la progresión de fuerza neuromuscular. - Así pues los ejercicios de imagen motora contaran con elementos de grado 2-3. Es muy importante la variabilidad de los ejercicios para evitar establecimiento de patrones específicos. Etapa de agilidad y fuerza: claves de aplicabilidad. - La tercera etapa neurocognitiva se asocia con la 3-4 fase del protocolo estándar. - El objetivo primordial de esta fase neurocognitiva es potenciar la fase 3 estándar de tal forma quel fortalecimiento muscular se coordine 57 con la mejora neurocognitiva en todos los planos dinámicos funcionales de la rodilla, y así se eviten evoluciones musculares anormales que alteren el correcto funcionamiento de la articulación de la rodilla. - Por lo tanto, en esta fase del tratamiento se incidirá en la consecución de diferentes planos musculares y posiciones articulares para realizar un desarrollo completo de cada elemento muscular. - Se aplicarán ejercicios con componentes de agilidad para mejorar el desarrollo dinámico de la articulación y dar paso a los ejercicios de las siguientes fases más específicos. - Ejercicios finales de grado 3 de imagen motora con carga completa. Etapa pliométrica y específica/deportiva: claves de aplicabilidad - La última etapa se correlaciona con las dos últimas etapas del protocolo estándar en la cual se termina el tratamiento rehabilitador y se prepara al paciente en la mejora e instrucción de aquellas tareas específicas en su vida intentando completar una mejor adaptación. Los ejercicios aplicados son realizados con completa carga y agilidad y se intentan seguir los mismos patrones de la pierna sana. - Se buscan ejercicios explosivos y de rápida reacción como elemento conductor de desarrollo. - Desarrollo de técnicas y estrategias de deportes específicos. ANEXO 6 descripción de ejercicios neurocognitivos especificos 64  Ejercicio de 2 grado  Se podría modificar el ejercicio en grado 3 colocando el miembro sano en otro plano inclinado. o IM11  Paciente en posición erguida con el miembro sano en una báscula y con el miembro operativo posteriormente situado al sano colocado en una plataforma inclinada que se puede desequilibrar en todas las direcciones del espacio (base de semiesfera)  Tarea: transferir el peso del antepie y el retropié del miembro sano manteniendo el plano inclinado horizontal.  Segundo grado o IM12  Paciente en posición erguida entre las paralelas con los pies paralelos entre sí. El miembro sano se coloca en una báscula y el operativo en un plano oscilante que se puede inclinar en todas las direcciones del espacio.  Tarea: transferir el peso del cuerpo entre los dos pies sin manteniendo el plano inclinado en horizontal  Segundo grado (figura 7) o IM13  Paciente en posición erguida con los pies paralelos. El miembro sano realizará círculos concéntricos con el talón. El miembro operativo se situara en un plano inclinado que puede oscilar en todos las direcciones del espacio  Tarea: realizar los círculos sin perder la horizontalidad del plano inclinado  Tercer grado o IM14  Paciente en posición erguida entre las paralelas. El miembro operativo se colocará en diferentes distancias previamente marcadas dependiendo del fisioterapeuta. 65  Tarea: llegar a apoyar el talón en tales distancias sin despegar el miembro sano del suelo.  Primer, segundo y tercer grado. o IM15  Paciente en posición erguida con la espalda apoyada en la pared, pies paralelos, con ambos pies colocados en dos basculas.  Tarea: realizar sentadillas con ambas piernas transfiriendo el peso de una a otra dependiendo de las indicaciones del paciente. Los grados de sentadilla serán marcados previamente adjudicando números a tales posiciones.  Primer, segundo y tercer grado, progresión. 66 CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo,……………………………………………………………………………………… …………………………………con DNI…………………………………,autorizo a ………………… con DNI………………, a que mi caso sea desarrollado como Trabajo de Fin de Grado. Declaro que he sido informado de que la participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se usara para ningún otro propósito fuera de los de esta investigación. Doy mi permiso para que la aplicación de técnicas así como sus resultados sean conocidos, sabiendo que el caso clínico pudiera aparecer en documentos impresos, versiones en línea y otras licencias; así como concedo mi permiso a terceros para reproducir este material. Autorizo también a la toma de fotografías y grabación de vídeos. Estos datos serán tratados y custodiados con respeto a mi intimidad y a la vigente normativa de protección de datos. Zaragoza, a __ de ________ de 20__ Firma del participante