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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013/2014 Trabajo Fin de Grado Fisioterapia tras artrolisis de codo: a propósito de un caso Autor/a: Celia Sancho Laplana Tutor/a: Dra. Sara Nerín Ballabriga 1 RESUMEN Las fracturas de epitróclea representan el 10% de todas las fracturas de codo siendo la cirugía la línea más importante de intervención en su tratamiento. La actuación fisioterápica debe evitar la aparición de la rigidez articular, principal complicación postquirúrgica en este tipo de fracturas. El objetivo de este trabajo es valorar la eficacia del tratamiento fisioterápico precoz en un caso clínico de rigidez de codo tras una fractura de epitróclea, reintervenida mediante artrolisis, dado los malos resultados de la primera intervención. Se propone un plan de trabajo que se lleva a cabo a lo largo de 19 semanas. El tratamiento fisioterápico busca reestablecer la funcionalidad mediante la eliminación de dolor y el aumento de la movilidad y de la fuerza muscular. Tras finalizar el tratamiento los resultados obtenidos no han sido satisfactorios ya que ha aparecido de nuevo la rigidez y la articulación no es funcional para las actividades de la vida diaria y la actividad profesional. A pesar de que existe un 60% de probabilidad de recidivas de la rigidez tras artrolisis de codo, y de que en este caso el tratamiento no ha conseguido evitar su aparición, esto no excluye que la fisioterapia temprana sea una herramienta esencial para lograr la mejoría de esta articulación. En muchos casos, como en nuestro estudio, la importante patología de las estructuras afectadas por la lesión hace que, a pesar del tratamiento precoz, no pueda evitarse la aparición de esta temible secuela. 2 ÍNDICE Página INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………3 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………….6 METODOLOGÍA Diseño del estudio…………………………………………………..……..…………………...7 Presentación del caso…………………………………….…………………………………….7 Valoración………….………………………………………………………………………………….8 Intervención fisioterápica específica………………….……………………………..13 DESARROLLO Evolución y seguimiento…………………………………………………………………….17 Discusión…….………………………………………………….………………………………….20 CONCLUSIONES………………………………………………………………………………….………22 BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………………………………23 ANEXO 1. Consentimiento informado……………………………..………………………….25 ANEXO 2. Balance Articular…………………………………………………………………………26 ANEXO 3. Balance Muscular………………………………………………………………………..27 ANEXO 4. Escala Visual Analógica (EVA)…………………………….……………………..32 ANEXO 5. Cuestionario de Salud SF-36………………………………………………………33 ANEXO 6. Mayo Elbow Performance Index………………………………………………..43 3 INTRODUCCIÓN La articulación del codo, desde un punto de vista funcional, está compuesta por tres articulaciones diferentes: humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal. En las dos primeras se realizan los movimientos de flexo-extensión, mientras que en la radiocubital proximal se lleva a cabo los movimientos de pronosupinación (en íntima relación con la articulación radiocubital distal). Sin embargo, el codo debe considerarse, desde un punto de vista anatómico, como una sola articulación; pues la cavidad articular, la membrana sinovial, la cápsula, así como los ligamentos son comunes a las citadas articulaciones. El húmero presenta distalmente dos superficies articulares, la tróclea humeral y el cóndilo del húmero; enfocando la anatomía hacia la lesión de la cual trata este trabajo, cabe destacar que proximal a la tróclea se localiza una prominencia ósea que proporciona inserción a los ligamentos colaterales cubitales de la articulación y al grupo de músculos flexopronadores, ésta es la epitróclea o epicóndilo medial. En esta región proximal de la tróclea también encontramos en la zona anterior, la fosa coronoidea que aloja la apófisis coroides del cúbito durante el movimiento de flexión del antebrazo, y posteriormente la fosa olecraniana, que con un propósito similar, recibe la punta o pico del olécranon en la extensión del antebrazo (1). En las fracturas de epitróclea, ésta se desprende del resto de la paleta humeral por la tracción ejercida por el ligamento colateral y los músculos epitrocleares, por un mecanismo de valgo en una caída con el codo en extensión y la mano en supinación. Se reconocen cuatro grados, según la magnitud del desplazamiento: Figura 1. Clasificación de fracturas de epitróclea. Reproducida de: Firpo C. Manual de ortopedia y traumatología. Buenos Aires: Firpo; 2010. 4 El concepto más importante acerca de esta lesión es recordar que la fractura es una lesión más, asociada a un esguince grave del codo con afectación de los tejidos blandos e inestabilidad articular. El propósito de la cirugía es restablecer la estabilidad del codo. Es importante la reposición quirúrgica del núcleo epitroclear, la reparación de las partes blandas (el ligamento lateral cubital, gran estabilizador del codo) y la fijación por medio de osteosíntesis. La reducción manual no asegura la estabilización del codo. Dada la cercanía del nervio cubital y la posibilidad de lesionarlo es necesario, a veces, efectuar la transposición anterior del mismo como profilaxis a la neuropatía (2). La incidencia de las fracturas de la región del codo en el adulto es elevada, las estadísticas fluctúan del 5 al 12% del total de las fracturas (3); las fracturas de epitróclea representan el 10% de todas las fracturas de codo, que generalmente son por avulsión tras un mecanismo lesional indirecto, y ocurren mayormente en adolescentes y varones. Sin duda, las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%) (4). En cuanto al pronóstico de estas lesiones, las secuelas más frecuentes son la rigidez y el dolor en el codo que aumentan a mayor gravedad de la lesión (2 – 38%) siendo rara en niños, pero su incidencia aumenta progresivamente con la edad. En casi un tercio de los casos, ocurren serias limitaciones del movimiento hasta llegar a la anquilosis. Las causas de esta predisposición son desconocidas, aunque generalmente se asocia a la presencia de adherencias intraarticulares o periarticulares, adherencias entre los músculos y el hueso, contracturas/cicatrizaciones de la cápsula articular, contracturas musculares, osificación heterotópica o la presencia de osteofitos marginales (5, 6). También se postulan como causas de rigidez la alta congruencia del codo, la existencia de tres articulaciones contiguas dentro de una misma cavidad articular sinovial, la cercanía anatómica de los ligamentos con la cápsula articular y los músculos circundantes. Se ha investigado la naturaleza de la cápsula y existe una predisposición de ésta a presentar cambios bioquímicos y estructurales, incluso en traumatismos menores, que producen un engrosamiento y una pérdida en la elasticidad de los tejidos que desembocan en la disminución de la movilidad del codo. En la cápsula de articulaciones con rigidez, se ha encontrado un aumento de los enlaces cruzados de colágeno y una disminución de contenido en proteoglicanos y del contenido total de agua (7). La existencia de procedimientos quirúrgicos eficaces ha aumentado la sensibilidad de los especialistas para tratar este problema en aquellos pacientes con una limitación de la extensión de codo por encima de los 30º, una flexión menor de 110-115º, y una movilidad en pronosupinación 5 menor de 45º en cada uno de ambos sentidos, con el objetivo de conseguir un arco funcional e indoloro de movimiento (7, 8). Una reducción en la movilidad del codo del 50% puede producir una reducción de un 80% en la función del miembro superior. La movilidad normal del codo, definida así por la Asociación Americana de Cirujanos Ortopédicos, es de 0 a 145º (7). Se introdujo el concepto de “artrolisis extendida” para las intervenciones quirúrgicas, en las cuales además de efectuar el desprendimiento de las partes de tejido blando, se hace una remoción parcial de estructuras óseas que forman la articulación (resecciones óseas, extirpación de osteofitos, etc.). Tras la intervención el periodo de inmovilización no debe superar los tres días. La ganancia en la extensión del movimiento mediante la intervención quirúrgica se reduce en el transcurso del tratamiento postoperatorio un promedio 30º, proceso inevitable que se justifica por la curación/cicatrización del tejido de las partes blandas periarticulares, sin embargo, permite alcanzar una clara mejoría de la extensión de movimiento funcional respecto a la situación inicial. Como toda intervención quirúrgica, la artrolisis de codo puede tener complicaciones y la probabilidad de recidivas se halla por encima del 60% (5). El tratamiento fisioterápico precoz tras la artrolisis tiene un papel importante y debe ir dirigido a conseguir la mayor movilidad posible y evitar la aparición de nuevas rigideces. Además es útil para mejorar el dolor y la inflamación. Dicho tratamiento consiste en: masoterapia, termoterapia, cinesiterapia pasiva/activa asistida y resistida, y ejercicios de propiocepción del codo, así como el empleo de una órtesis estática o dinámica (6). El importante papel de la fisioterapia tras artrolisis de codo justifica este estudio. 6 OBJETIVOS El objetivo principal de este trabajo es valorar la eficacia de un plan de intervención de fisioterapia para aumentar el rango de movimiento de la articulación del codo y conseguir una funcionalidad suficiente para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) en una paciente tras una artrolisis de codo. Para conseguir el objetivo principal, se plantean objetivos secundarios (a corto, medio y largo plazo), los cuales nos servirán como referencia para la progresión en el plan de tratamiento que se desarrollará posteriormente: Objetivos a corto plazo  Aliviar los síntomas de dolor.  Reducir la inflamación.  Aumentar la movilidad del tejido cicatricial.  Mejorar la función de la articulación del codo mediante la liberación de adherencias y relajar la musculatura hipertónica. Objetivos a medio plazo Habiendo superado la fase inicial y, asegurando una progresión adecuada y alcanzable, se proponen:  Aumentar y mantener el rango de movimiento de la articulación del codo.  Aumentar la fuerza muscular potenciando la musculatura débil. Objetivos a largo plazo  Mejorar la propiocepción y la estabilidad del codo.  Educar al paciente en la realización correcta del movimiento, siendo este un objetivo repartido a lo largo de las tres fases, aumentando la exigencia y dificultad de las actividades en relación a la mejora del paciente.  Prevenir la aparición de recidivas.  Potenciar la autonomía para la mejora y mantenimiento de la funcionalidad del paciente. Tabla 1. Objetivos secundarios del trabajo. 7 METODOLOGÍA DISEÑO DEL ESTUDIO Se trata de un diseño intrasujeto de tipo AB (n=1). Se realiza la valoración previa (A) y posterior al tratamiento aplicado (B) para valorar así su efectividad. Antes de comenzar el estudio, el paciente es informado sobre el tratamiento y las bases del mismo (consentimiento informado) (Anexo 1). PRESENTACIÓN DEL CASO El paciente de estudio es un varón de 34 años, autónomo que trabaja con maquinaria pesada agrícola. Acude al servicio de rehabilitación del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa tras ser intervenido de una artrolisis de codo derecho (8 de Noviembre de 2013) por una rigidez postraumática de un año y medio de evolución. En la intervención se le retira el material de osteosíntesis de epitróclea y se realiza liberación cubital nerviosa, liberación de partes blandas anterior y posterior con resección de osteofito posterior a nivel de oléclanon. La fractura inicial ocurre el 9 de abril del 2012 tras una caída accidental con el quad con posterior intervención quirúrgica, que consiste en aplicar material de osteosíntesis con dos tornillos canulados en epitróclea. Tras la intervención quirúrgica recibe tratamiento fisioterápico sin éxito y tres meses después persiste una fractura líneal de epitróclea y troclear con fragmentos fracturarios en partes blandas adyacentes, con engrosamiento de los tejidos blandos, además de calcificaciones atípicas en apófisis coronoides y cabeza del radio, con derrame expansivo de la cápsula articular y como consecuencia una rigidez articular del codo. El 14 de Noviembre de 2013 comienza el tratamiento fisioterápico, seis días después de la intervención de artrolisis y cuando todavía tiene los puntos de sutura. 8 VALORACIÓN Para seguir mejor la evolución del paciente se realiza una valoración inicial, a la mitad del tratamiento y al final de éste. Valoración inicial: Inspección: Consecuente a la intervención quedan dos cicatrices longitudinales, una lateral de 12 cm de longitud (Imagen 2) y otra medial de 7 cm (Imagen 3). El codo presenta en general buena coloración y trofismo. Imagen 1. Cicatriz lateral con grapas Imagen 2. Cicatriz lateral Imagen 3. Cicatriz medial En la posición estática del codo afecto se observa un flexum con un ligero valgo, además el hombro homolateral está elevado, en antepulsión y rotación interna quedando el brazo en ligera extensión. Palpación: La palpación revela una correcta movilidad de ambas cicatrices. Respecto a la medial, la consistencia es densa, mientras que en la lateral es blanda, exceptuando una zona de adherencias en la mitad distal de la cicatriz. La pinza rodada denota peor movilidad de los tejidos superficiales sobre los subcutáneos en la cicatriz lateral. 15 Se instruye además al paciente en un programa de autorehabilitación para realizar en el domicilio, que consiste en: Cinesiterapia activa libre 20 movimientos de flexo-extensión y pronosupinación combinados durante 3 veces al día. Termoterapia Baños de contraste para activar la circulación y eliminar sustancias de desecho (2 minutos frío + 3 minutos calor, empezando y acabando siempre con frío). Una vez al día durante 15 minutos. Tabla 7. Tratamiento de fisioterapia: programa de auto-rehabilitación para realizar en domicilio. Segunda Fase. Tiene una duración de 12 semanas. Hacia la mitad del tratamiento (semana 10) el paciente acude 1 hora/día, 3 días a la semana. Los objetivos principales son: aumentar el rango articular y la potencia muscular, mejorar la propiocepción y estabilidad del codo, y potenciar la autonomía para la mejora y mantenimiento funcional. Durante esta fase se continúa con: Aplicación calor/frío Se realiza como en la fase anterior. Tratamiento de la cicatriz Se prosigue con técnicas de masaje haciendo mayor énfasis en la eliminación de adherencias mediante el uso de ventosas (aplicadas de forma fija o mediante masaje con el uso de lubricante), para optimizar el deslizamiento de los tejidos superficiales sobre los profundos. Movilizaciones Se continúa con las técnicas utilizadas en la fase anterior para ganar amplitud articular de codo; se siguen utilizando técnicas miotensivas de contracciónrelajación-estiramiento. Tracción grado 3 Se realiza igual que en la fase anterior. 16 Fortalecimiento muscular Se continúa con técnicas miotensivas de contracción-relajación-estiramiento para la musculatura flexo-extensora, y se añade carga progresiva a través de una mancuerna para la musculatura flexoextensora y prono-supinadora. Estabilización articular Se comienza en cadena cinética cerrada mediante ejercicios de empuje-tracción, y estabilizaciones rítmicas en cuadrupedia o apoyo en la pared. Propiocepción Se realiza mediante movimientos multidireccionales utilizando para ello el juego de dardos y el tenis de mesa (17), descarga de peso sobre el miembro derecho, y trabajo de coordinación. Tabla 8. Tratamiento de Fisioterapia: segunda fase. En la semana 12, se interrumpe el tratamiento durante 7 días porque aparece dolor agudo. Tras una semana de reposo y tratamiento médico para eliminar el dolor y poder seguir avanzando, disminuye la movilidad del codo lograda y aumenta la rigidez y el dolor, por lo cual en lugar de continuar con el tratamiento planeado anteriormente descrito hay que adaptarlo a las necesidades del paciente. Para eliminar el dolor y mantener el movimiento y la fuerza conseguida, se realizan de nuevo las técnicas descritas en la primera fase. Se vuelve a colocar la férula articulada de codo en la posición de máxima extensión activa para mantener la amplitud articular. 17 DESARROLLO EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO Se realizan valoraciones al inicio y al final del tratamiento, salvo en el balance articular y muscular que se valoran también en la mitad de éste. Inspección: Las cicatrices presentan buen aspecto. El edema y la inflamación han desaparecido. En la posición estática del codo afecto se sigue observando un flexum con un ligero valgo. Imagen 4. Movimiento funcional de extensión al final del tratamiento. Palpación: La palpación revela una correcta movilidad de ambas cicatrices verificando que ya no existen adherencias ni retracciones en ninguna de ellas. 18 Balance articular: BALANCE ARTICULAR CODO DERECHO Valores de movilidad funcional INICIO TRATAMIENTO MITAD TRATAMIENTO FIN TRATAMIENTO ACTIVO PASIVO ACTIVO PASIVO ACTIVO PASIVO FLEXIÓN 130º 90º 95º 120º 125º 110º 115º EXTENSIÓN -30º -15º -10º -10º -5º -40º -35º PRONACIÓN 50º 75º 75º 75º 75º 75º 75º SUPINACIÓN 50º 85º 85º 85º 85º 85º 85º Tabla 9. Balance articular al inicio, mitad y final del tratamiento fisioterápico. Hay un aumento del rango de movimiento activo y pasivo en la flexión (20º), sin embargo en la extensión, tras una ligera mejoría a la mitad del tratamiento, empeora al final perdiéndose 25º. El arco de movilidad que presenta en la flexo-extensión es de 70º, por lo cual se encuentra fuera de los valores de movilidad funcional. Balance muscular: Tabla 10. Balance muscular al inicio, mitad y final del tratamiento fisioterápico. Se logra una ganancia en los músculos flexores y extensores a la mitad del tratamiento, pero finalmente empeora. BALANCE MUSCULAR CODO DERECHO INICIO TRATAMIENTO MITAD TRATAMIENTO FIN TRATAMIENTO Flexores 2 3 2 Extensores 2 3 2 Pronadores 4+ 4+ 4+ Supinadores 4+ 4+ 4+ 19 Valoración del dolor: Tabla 11. Valoración del dolor mediante la escala EVA al inicio, mitad y final del tratamiento fisioterápico. El dolor mejora tras el tratamiento, aunque, como en el resto de las valoraciones, al final empeora. VALORACIÓN DEL DOLOR INICIO MITAD FIN EVA reposo 4 1 2 EVA palpación 5 1 2 EVA movimiento pasivo Flexión codo Extensión codo 5 2 3 5 2 3 EVA movimiento activo Flexión codo Extensión codo 6 2 3 6 2 3 EVA resistido Flexión codo Extensión codo 7 3 4 7 3 4 20 Calidad de vida: Por último, el resultado final del Cuestionario SF-36 (16) (Anexo 5) es de 62,44/100 igual al inicial, sin haberse logrado mejoría tras el tratamiento. La funcionalidad de la articulación del codo según el Mayo Elbow Performance Index (17, 18) (Anexo 6) tiene un valor final de 60/100 calificado como regular. Los resultados obtenidos no son satisfactorios ya que aparece de nuevo la rigidez y la articulación no es funcional para las AVD y la vida laboral. Tras el empeoramiento del paciente en la semana 12 de tratamiento, y a pesar de insistir durante 6 semanas, el dolor no desaparece y la movilidad articular y fuerza muscular no mejoran. Aparecen de nuevo calcificaciones a nivel de la flexura del codo, por lo que le proponen realizar otra artrolisis ya que no hay mejoría alguna. El paciente decide no operarse de nuevo y recibe el alta. DISCUSIÓN La decisión de utilizar la escala Mayo Elbow Performance Index frente a las propuestas por otros autores como puedira ser el test American Shoulder and Elbow Surgeons-Elbow o el Disability of Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (20), parte de la realidad de que las dos escalas mencionadas en última instancia no son creadas específicamente para el codo, y que, además, contemplan una larga lista de preguntas, que siempre puede provocar en el paciente la pérdida de atención y motivación (alguna de las cuales hacen referencia a AVD no muy extendidas en la población española, como pueda ser el trabajo de jardín). Por otro lado, el Mayo Elbow Performance Index es utilizado de forma reiterada en diversos artículos publicados en revistas españolas, debido a que los ítems referentes a las AVD son expresados de forma escueta y sencilla. La artrolisis de codo debe ser precoz para obtener buenos resultados, ya que tras un año de demora el beneficio se reduce al 30% (5). A pesar de esto se sigue recomendando como único tratamiento posible cuando la rigidez es de larga evolución, como en el caso de este estudio ya que transcurre un año y medio desde la intervención de su lesión. Tras la artrolisis también son frecuentes las recidivas, a veces favorecidas por movilizaciones bruscas y agresivas. El tratamiento 21 fisioterápico debe ser suave, progresivo e indoloro, y aplicarse de forma global e integradora en los esquemas motores de la flexo-extensión y la prono-supinación (18), esquema que se ha seguido en este estudio. Para algunos autores una vez esté la fractura consolidada, pueden emplearse técnicas pasivas en el final del rango de movimiento, como las posturas con peso o las suspensiones (21). En este caso no se utilizan porque generan dolor, y se opta por técnicas de movilización analítica al ser asintomáticas (22). Keschner y Paksima (23) recomiendan el uso de férulas para el mantenimiento del rango articular ganado, en este caso no se consigue que el paciente la lleve de forma permanente por problemas inflamatorios. A pesar de que existe un 60% de probabilidad de recidivas de la rigidez articular tras la artrolisis de codo (5), y de que en este caso el tratamiento no ha conseguido evitar su aparición, esto no excluye que la fisioterapia temprana sea una herramienta esencial para lograr la mejoría de esta articulación. En muchos casos, como el del estudio, la importante patología de las estructuras afectadas por la lesión hace que, a pesar del tratamiento precoz, no pueda evitarse la aparición de esta temible secuela. 22 CONCLUSIONES  El tratamiento aplicado no ha conseguido la movilidad funcional del codo.  Se han logrado algunos de los objetivos a corto plazo: reducir la inflamación, aumentar la movilidad del tejido cicatricial, liberar adherencias y relajar la musculatura hipertónica, pero el dolor no ha desaparecido.  En cuanto a los objetivos a medio plazo ha habido un aumento del rango de movilidad, pero no se ha conseguido fortalecer la musculatura del brazo y antebrazo.  No se han logrado los objetivo a largo plazo ya que reaparece la rigidez articular. 23 BIBLIOGRAFÍA (1). Viladot Voegeli A. Lecciones básicas de biomecánica del aparato locomotor. Barcelona: Springer; 2001. (2). Filpo C. Manual de ortopedia y traumatología. [Internet]; 2010 [Acceso 28 Abril de 2014]. 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Grado 2: Posición del Paciente: sentado, con el hombro flexionado entre 45º y 90º y el codo flexionado 90º. Antebrazo en posición de equilibrio. Posición del Fisioterapeuta: sostiene el brazo por debajo del codo. Test: el paciente realiza la supinación del antebrazo y ejecuta una amplitud parcial de movimiento. Grado 1 y Grado 0: Posición del Paciente: sentado, brazo y codo flexionados como en el grado 3. Posición del Fisioterapeuta: sostiene el brazo, inmediatamente distal al codo. El supinador corto se palpa en la porción distal a la cabeza del radio, sobre la cara dorsal del antebrazo. Test: el paciente intenta realizar la supinación del antebrazo. 32 ANEXO 4. ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) La escala visual analógica es un instrumento simple con el que se puede cuantificar de forma exacta el dolor subjetivo percibido por el paciente. Se cree que la EVA es el mejor instrumento para evaluar la intensidad del dolor ya que brinda una medición sensible, práctica y fiable permitiendo de forma asociada la aplicación de procedimientos estadísticos tras cuantificar la intensidad del dolor para realizar análisis. Existen diversas formas de representación, pero la forma horizontal es la reporta información más válida y confiable. Dicha forma se diseñó teniendo en cuenta la percepción de dolor, de izquierda a derecha, sobre una línea de 10 cm; en la cual el extremo izquierdo representa (indicado por escrito) la ausencia de dolor mientras que el extremo derecho representa el peor dolor percibido por el paciente. 33 ANEXO 5. CUESTIONARIO DE SALUD SF-36 CUESTIONARIO DE SALUD SF-36 VERSIÓN ESPAÑOLA 1.4 (junio de 1999) INSTRUCCIONES: Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades habituales Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no está seguro/a de cómo responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto MARQUE UNA SOLA RESPUESTA 1. En general, usted diría que su salud es: 1 … Excelente 2 … Muy buena 3 … Buena 4 … Regular 5 … Mala 2. ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1 … Mucho mejor ahora que hace un año 2 … Algo mejor ahora que hace un año 3 … Más o menos igual que hace un año 4 … Algo peor ahora que hace un año 5 … Mucho peor ahora que hace un año 34 LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS QUE USTED PODRÍA HACER UN DÍA NORMAL. 3. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 4. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 5. Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 6. Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 7. Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 35 8. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 9. Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 11. Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada 12. Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo? 1 … Sí, me limita mucho 2 … Sí, me limita un poco 3 … No, no me limita nada LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. 36 13. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1 … Sí 2 … No 14. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física? 1 … Sí 2 … No 15. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1 … Sí 2 … No 16. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su salud física? 1 … Sí 2 … No 17. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso? 1 … Sí 2 … No 37 18. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 1 … Sí 2 … No 19. Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? 1 … Sí 2 … No 20. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas? 1 … Nada 2 … Un poco 3 … Regular 4 … Bastante 5 … Mucho 21. ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas? 1 … No, ninguno 2 … Sí, muy poco 3 … Sí, un poco 4 … Sí, moderado 5 … Sí, mucho 6 … Sí, muchísimo 38 22. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)? 1 … Nada 2 … Un poco 3 … Regular 4 … Bastante 5 … Mucho LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CÓMO SE HA SENTIDO Y CÓMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE PAREZCA MÁS A CÓMO SE HA SENTIDO USTED. 23. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió lleno de vitalidad? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 24. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 39 25. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de moral que nada podía animarle? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 26. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado y tranquilo? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 27. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 28. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y triste? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 40 29. Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió agotado? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 30. Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió feliz? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 31. Durante las 4 últimas semanas, ¿ cuánto tiempo se sintió cansado? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Muchas veces 4 … Algunas veces 5 … Sólo alguna vez 6 … Nunca 32. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? 1 … Siempre 2 … Casi siempre 3 … Algunas veces 4 … Sólo alguna vez 5… Nunca