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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención fisioterápico en parálisis cerebral discinética. A propósito de un caso. Autor/a: María González Echeveste Tutor: D. Félix Herranz Bercedo 2 ÍNDICE 1. Resumen……………………………………………………………………………………………….3 2. Introducción………………………………………………………………………………………….4 3. Objetivos……………………………………………………………………………………………….8 3.1. Objetivo principal………………………………………………………………………….8 3.2. Objetivos secundarios…………………………………………………………………..8 4. Metodología……………………………………………………………………………………………9 4.1. Diseño del estudio…………………………………………………………………………9 4.2. Descripción del caso………………………………………………………………………9 4.3. Antecedentes personales………………………………………………………………9 4.4. Valoración fisioterápica inicial…………………………………………………….10 4.5. Diagnóstico fisioterápico…………………………………………………………….14 4.6. Plan de intervención fisioterápico……………………………………………….14 5. Desarrollo…………………………………………………………………………………………….21 5.1. Evolución y seguimiento……………………………………………………………..21 5.2. Discusión……………………………………………………………………………………..23 5.3. Limitaciones del estudio………………………………………………………………24 6. Conclusiones……………………………………………………………………………………….25 7. Bibliografía………………………………………………………………………………………….26 8. Anexos…………………………………………………………………………………………………29 3 1. RESUMEN Introducción. La parálisis cerebral discinética o atetósica comprende el segundo tipo de parálisis cerebral más frecuente. Se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios en reposo o con la actividad y persistencia de los reflejos arcaicos. Al tratarse de trastornos de tipo crónico, se propone un plan de intervención fisioterápico para tratar de conseguir la mayor funcionalidad posible. Objetivos. Elaborar un plan de intervención fisioterápico para un paciente diagnosticado de parálisis cerebral discinética de acuerdo a las características que presente y valorar la eficacia del mismo, basado en el método neurodesarrollante junto con el empleo de dispositivos ortopédicos. Metodología. Se aplica un diseño AB longitudinal prospectivo. El sujeto de estudio es un niño de 4 años de edad, diagnosticado de parálisis cerebral discinética, que se manifiesta clínicamente con distonía y sobretodo, con coreoatetosis. Se realiza una valoración fisioterápica completa para la consiguiente elaboración del plan de intervención fisioterápico, aplicando el método neurodesarrollante junto con la ayuda de ciertos dispositivos ortopédicos. Desarrollo. Teniendo en cuenta los objetivos planteados en este estudio, tras 4 meses de tratamiento se han obtenido resultados discretamente favorables. En aspectos generales, se ha obtenido una ligera mejora en aquellas funciones en las que se habían fijado los objetivos, mejorando así la funcionalidad del niño y facilitando su relación con el entorno que le rodea. Conclusiones. A pesar de que los resultados no son generalizables, el plan de intervención fisioterápico propuesto se muestra efectivo, pero sería necesaria una mayor investigación. Palabras clave: parálisis cerebral discinética, coreoatetosis, método neurodesarrollante, dispositivos ortopédicos. 4 2. INTRODUCCIÓN La parálisis cerebral infantil (PCI) es un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura que se atribuyen a trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo, causando limitación en la actividad, siendo una de las consecuencias más importantes la afectación motora y como resultado de esto la alteración del control postural.1,2 Los trastornos motores se acompañan frecuentemente de alteraciones sensoriales, perceptivas, cognitivas, de la comunicación, de la conducta, de epilepsia y de problemas musculoesqueléticos secundarios.3 La parálisis cerebral puede ser de origen prenatal (35%), perinatal (55%) o postnatal (10%).4 La incidencia es de 2-3 por cada 1000 recién nacidos vivos.5 La prevalencia, sin embargo, ha aumentado, debido a la mayor viabilidad de los prematuros y al aumento de la esperanza de vida de los adultos con parálisis cerebral. Se trata de la causa más común de discapacidad física grave en la infancia.4 Se puede caracterizar por una falta de control muscular con un aumento de la espasticidad o bien, con una disminución del tono. Como resultado, la parálisis cerebral puede exponer deformidades de la columna y de la pelvis variables.6 La clasificación clínica de la parálisis cerebral se realiza en función de la afectación topográfica (Tabla I) o del trastorno motor predominante (Tabla II).7 TIPO CARACTERÍSTICAS Hemiplejía La afectación se limita a un hemicuerpo. Las alteraciones motrices suelen ser más evidentes en el miembro superior. Diplejía Afectación de las cuatro extremidades, con predominio de la afectación de las extremidades inferiores. Tetraplejía Afectación global, incluidos el tronco y las cuatro extremidades, con predominio de la afectación de las extremidades superiores. Triplejía Afectación de tres miembros. La extremidad no afectada también suele estar afectada pero con menor intensidad. Monoplejía Afectación de un miembro. Al igual que la triplejía, también suele haber afectación con menor intensidad de alguna otra extremidad. Tabla I. Clasificación clínica de la parálisis cerebral en función de la afectación topográfica. 5 Tabla II. Clasificación clínica de la parálisis cerebral en función del trastorno motor predominante. Parálisis cerebral discinética o atetósica: La parálisis cerebral discinética o atetósica comprende el segundo tipo de parálisis cerebral más frecuente. Esta se debe a lesión en los ganglios basales, encontrándose principalmente en los núcleos de la base (caudado, putamen, pálido y subtalámico) e implica una inhibición deficiente a nivel de la corteza motora y probablemente también a nivel del tronco cerebral y de la médula espinal.7,8 Se caracteriza por una fluctuación y cambio brusco del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios en reposo o con la actividad y persistencia de los reflejos arcaicos.5 En función de la sintomatología predominante se diferencian distintas formas clínicas, tal y como se muestra en la tabla III.5,7,9,10,11 TIPO CARACTERÍSTICAS Parálisis cerebral espástica 70-80% Tipo más frecuente. Resultado de una lesión en la corteza motora o proyecciones de la sustancia blanca en las áreas sensoriomotrices corticales. Parálisis cerebral atetósica o discinética 10-20% Asociada con lesión a nivel de los ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y promotora. Parálisis cerebral atáxica 5-10% Resultado de una lesión en el cerebelo. Parálisis cerebral hipotónica En la mayoría de los casos, la hipotonía es la primera fase de la evolución hacia otras formas de parálisis cerebral. Se caracteriza por disminución del tono muscular y de la capacidad para generar fuerza muscular voluntaria, y por excesiva flexibilidad articular e inestabilidad postural. 6 FORMA CARACTERÍSTICAS Coreoatetósica Predominan los movimientos involuntarios (corea, atetosis, temblor) particularmente evidentes en la musculatura distal, con alteraciones de la simetría y estabilidad postural, y coactivación anormal de los músculos que provoca una coordinación defectuosa del movimiento. La coreoatetosis se encuentra más frecuentemente con daño del núcleo caudado. Distónica Distorsiones rápidas del movimiento, cambios en el tono postural del tronco y extremidades proximales, con lentitud de movimientos incontrolados y tendencia a la fijación de posturas. La distonía se encuentra más frecuentemente con daño del globo pálido. Mixta Asociada con espasticidad. Tabla III. Formas clínicas en función de la sintomatología predominante. Además, suelen presentar incapacidades asociadas, como deterioro intelectual, dificultades en la articulación del habla y problemas respiratorios, dificultades en la alimentación y pérdida de audición.7,11 Por lo que, si bien es el trastorno motor lo que define el cuadro, los problemas asociados presentes también requieren de un manejo específico.12 Existe consenso en cuanto a que el tratamiento de los pacientes con parálisis cerebral debe ser multidisciplinario y cubrir las diferentes áreas de necesidad. El tratamiento comprende terapia ocupacional, logopedia, psicología, ortopedia, fármacos, cirugía y fisioterapia, estando esta última orientada a la prevención de contracturas y patrones motores anormales, manejo del tono muscular, desarrollo de la fuerza muscular y la promoción de posturas y movimientos fisiológicos.9,12 Para ello, se utilizan actividades de estiramiento, fortalecimiento, ortésicas, y de mejora de la actividad funcional aplicadas a las actividades cotidianas.13 Se encuentran múltiples modalidades de intervención. Sin embargo, a pesar de la prevalencia de estos trastornos y de la multiplicidad de tratamientos ofrecidos, existe muy poca literatura que respalde su indicación.12 Entre las principales modalidades de intervención se encuentran el método Le Mètayer, Petö, Vöjta, Doman-Delacato, Bobath y el método neurodesarrollante,12,13,14 destacando este último como un enfoque neurofisiológico que pretende potenciar al máximo las capacidades del niño para mejorar la motricidad y prevenir complicaciones musculoesqueléticas.15 Desde la óptica del neurodesarrollo, el tratamiento se materializa en un posicionamiento adecuado y en la estimulación, a partir de él, de las reacciones de equilibrio y enderezamiento a través de patrones motores básicos, haciendo referencia así a conceptos originales del método Bobath. Actualmente, se trata de obtener el control motor en torno a la ejecución de actividades de tareas concretas (funcionales).13 7 Justificación: La parálisis cerebral infantil es la principal causa de discapacidad en la infancia. Teniendo en cuenta la importante limitación funcional que ésta supone, junto con la falta de estudios que engloben un plan de intervención de fisioterapia completo en el caso de parálisis cerebral discinética, resulta interesante la elaboración y valoración de la eficacia de dicho plan en esta patología. 8 3. OBJETIVOS 3.1. Principal: Elaborar un plan de intervención fisioterápico para un paciente diagnosticado de parálisis cerebral discinética de acuerdo a las características que presente y valorar la eficacia del mismo, basado en el método neurodesarrollante junto con el empleo de dispositivos ortopédicos. 3.2. Secundarios: - Fortalecer la musculatura hipotónica, principalmente la musculatura axial del tronco. - Estirar la musculatura hipertónica, especialmente la musculatura distal. - Mejorar el enderezamiento del tronco y de la cabeza. - Mejorar el equilibrio en sedestación. - Facilitar la funcionalidad de los miembros superiores mediante la estabilidad de la pelvis y el tronco. - Evitar la progresión de la deformidad de cadera. - Mejorar la funcionalidad y la coordinación de movimientos. 9 4. METODOLOGÍA 4.1. Diseño del estudio. Se trata de un estudio experimental intrasujeto (n=1) de diseño tipo AB longitudinal prospectivo, donde una serie de variables dependientes son medidas en una fase inicial (A); posteriormente se aplica el plan de intervención fisioterápico como variable independiente, y finalmente se vuelven a medir las variables dependientes valorando los cambios producidos en éstas al haber introducido la variable independiente (B). El estudio se ha realizado bajo el consentimiento de los padres del paciente, tutores legales de éste. (Anexo I) 4.2. Descripción del caso. El objeto de estudio es un niño de 4 años de edad, diagnosticado de parálisis cerebral discinética, que se manifiesta clínicamente con distonía y sobretodo, con coreoatetosis. 4.3. Antecedentes personales. Los antecedentes más relevantes se resumen en la tabla IV. Antecedentes personales Embarazo 38 semanas. Sin incidencias. Peso al nacer: 3330 gramos Talla: 49.5 centímetros. Apgar: 9/10 5 meses de edad Recibe tratamiento fisioterápico al presentar tortícolis congénita con limitación a la rotación izquierda. 25 meses de edad Escala de desarrollo psicomotor de la primera infancia de Brunet-Lèzine muestran un desarrollo general inferior a su edad cronológica. Edad madurativa global se sitúa alrededor de 6.9 meses, significativamente inferior a su edad cronológica. Tabla IV. Antecedentes personales. 16 - Movimiento de cintura pélvica en forma de 8 imaginario. - Abdominales inferiores con inmovilizadores en miembros inferiores. - Abdominales superiores con inmovilizadores en miembros superiores. 17 - Abdominales oblicuos con inmovilizadores en miembros superiores. - Desplazamientos en la colchoneta mediante volteos. 18 - Sedestación en indio intentando mantener enderezamiento de tronco y cabeza con inmovilizadores en miembros superiores. - Estiramiento de pectoral mayor y bíceps braquial. - Facilitación de movimiento funcional de miembro superior mediante el empleo de asiento adaptado.22 19 Junto con los ejercicios realizados en las sesiones de tratamiento, se lleva a cabo también de forma paralela: - Empleo de férulas DAFO 3.5 (Dynamic ankle foot orthosis).23 - Empleo de asiento moldeado activo.20,22 - Empleo nocturno de una férula en la mano izquierda.4 20 - Programa de bipedestación.7,24 21 5. DESARROLLO 5.1. Evolución y seguimiento. Posterior a la aplicación del plan de intervención fisioterápico propuesto, a los 4 meses se realiza una valoración fisioterápica final a fin de comprobar los efectos que éste ha tenido en el niño. Los hallazgos obtenidos en la valoración final se muestran en la tabla IX. Valoración fisioterápica final Decúbito supino Presenta mayor comodidad que al inicio del estudio. Permanece tendencia a la rotación derecha de cabeza, postura en candelabros y movimientos distónicos globales. Aparición menos frecuente del reflejo tónico asimétrico. Decúbito prono Desaparece tendencia al arrastre y al volteo sobre el lado derecho, permaneciendo mayor tiempo en esta posición. Aparición menos frecuente del reflejo tónico cervical asimétrico. Volteos Discreta mejora a la hora de realizarlos. Ligera mejoría al voltearse hacia el lado derecho, aparentando menor esfuerzo al inicial. Supone mayor facilidad a la hora de desplazarse mediante volteos, otorgándole así mayor funcionalidad. “Gross motor function classification system (GMFCS)” Nivel IV Reflejos y reacciones posturales Leve mejoría en reflejo tónico cervical simétrico y asimétrico. Su presencia no es tan frecuente como 4 meses atrás, lo que supone una menor limitación. Reacciones posturales han sufrido una discreta mejora. Equino Disminución de la posición mantenida en flexión plantar tal y como se muestra en las tablas X y XI, lo que indica disminución de la hipertonía del tríceps sural, y lo que mejora levemente el apoyo y carga sobre miembros inferiores. La articulación tibioperoneoastragalina derecha, a pesar de seguir presentando mayor equino, sigue siendo más fácilmente reductible que la izquierda. Destacar la dificultad de la valoración cuantitativa debido al patrón motor que presenta el niño, el cual impide realizar una valoración estándar condicionando así la fiabilidad de los datos. 22 Escala “Sedestación en la discapacidad infantil (EISD)” Nivel III. Sin embargo, sin ningún tipo de soporte, es capaz de mantener la cabeza erguida y el control de tronco durante algún segundo más respecto al inicio del estudio, lo que indica la ligera disminución de la hipotonía axial, junto con la mejora de las reacciones posturales y la menor presencia de reflejos primitivos. “Manual ability classification system (MACS)” Nivel V. Se observa leve mejoría al dirigirse a por los objetos, se realiza con menor dificultad. Supone menor dificultad a la hora de realizar actividades funcionales con el miembro superior. Tabla IX. Hallazgos valoración final. Grados flexión plantar Inicial Final Articulación tibioperoneoastragalina derecha 60º 45º Articulación tibioperoneoastragalina izquierda 50º 40º Tabla X. Comparación goniometría del equino inicial/final de la articulación tibioperoneoastragalina de forma bilateral. Tabla XI. Comparación goniometría del equino inicial/final de la articulación tibioperoneoastragalina de forma bilateral. A pesar de que la limitación en el hemicuerpo izquierdo sigue siendo mayor que la del derecho, las diferencias entre ambos hemicuerpos son discretamente menores. 23 Teniendo en cuenta los objetivos planteados en este estudio, se han obtenido resultados discretamente favorables. Si bien, aclarar que al tratarse de una patología crónica, los objetivos planteados al comienzo del estudio se establecieron a largo plazo, por lo que no se esperaban obtener cambios significativos en el niño en un periodo de tratamiento no tan prolongado como requiere este tipo de patología. En aspectos globales, se ha conseguido una mejora en aquellas funciones en las que se habían fijado los objetivos, mejorando así la funcionalidad del niño y facilitando su relación con el entorno que le rodea. 5.2. Discusión. En este caso clínico se ha optado por la aplicación del método neurodesarrollante, que se considera un método de enfoque integral dirigido a la mejora de las funciones motoras en las actividades cotidianas.25 Trata de inhibir la actividad postural refleja anormal y facilitar los movimientos automáticos normales siguiendo la secuencia natural del desarrollo. No obstante, con el tiempo se ha ido introduciendo la idea de no seguir tan rigurosamente la secuencia natural del desarrollo y se da una importancia más relativa a la influencia de los reflejos tónicos sobre los movimientos del niño. Se enfatiza más en promocionar las reacciones de equilibrio y se acentúa la importancia de que se transfieran los patrones del tratamiento a las actividades de la vida diaria.13 Este método se ve reforzado por otro tipo de técnicas como las ortésicas, ya que pueden servir de gran ayuda y hacer que se obtengan mayores resultados. A pesar de que se haya apostado por este método, no significa que éste sea más beneficioso que otros, ya que hasta la fecha, ningún estudio ha conseguido demostrar la idoneidad de uno de los métodos neuromotores sobre otros.4 Es difícil de evaluar la efectividad de cualquier enfoque terapéutico por una serie de razones, siendo la principal de ellas el hecho de que no se trata de tratamientos específicos que se apliquen de una manera estandarizada, invariables en condiciones que se mantienen constantes.26 Es por esto que los procedimientos dependen de los objetivos funcionales y adaptativos que se hayan establecido previamente, y varían en consecuencia. Por todas estas razones, se suelen aplicar tratamientos combinando varios métodos y tratamientos médicos. 12,27 La importancia de la rehabilitación en el caso de la parálisis cerebral infantil y de la intervención temprana es altamente reconocida. Pero por otro lado, el ritmo y la duración de la terapia siguen bajo debate. En este caso clínico, se ha establecido una frecuencia de tratamiento de 45 minutos por sesión, 3 veces por semana. Tsorlakis et al.15 demostraron que un tratamiento neurodesarrollante aplicado de forma intensiva tenía mayor efecto en la función motora frente a uno no intensivo. No obstante, no son los únicos, ya que Gagliardi et al.28 también demostraron los efectos positivos de un tratamiento intensivo, al aumentar la frecuencia de las sesiones de tratamiento. Por lo que, teniendo esto en cuenta, se podría llegar a cuestionar si con una frecuencia de tratamiento mayor se hubieran llegado obtener mayores resultados en este estudio. 24 En el estudio, la herramienta utilizada para valorar la situación de la articulación coxofemoral ha sido el examen radiológico, habiéndose empleado únicamente en la valoración inicial, y no en la valoración final. Quizá, habría sido interesante la posibilidad de realizar una nueva radiografía al finalizar el plan de intervención a los 4 meses para volver a objetivar el estado de la articulación coxofemoral y comprobar si se han reducido los parámetros valorados al inicio, o bien, si al menos, no se han producido aumentos. El paciente presentaba en la cadera derecha un porcentaje de migración del 18% y en la cadera izquierda del 30%. La cadera derecha se encuentra dentro de límites normales (0<30%), mientras que la cadera izquierda se encuentra dentro del grupo de cadera subluxada (30<60%), según el sistema de clasificación de estabilidad de la cadera basada en los porcentajes de migración propuesto por Miller y Bagg7. Sin embargo, no son los únicos autores que han propuesto un sistema de clasificación para esta alteración, sino que, Robin et al.29 también proponen otro sistema que describe 6 grados en función de los porcentajes de migración. Así, en este caso en concreto, atendiendo al sistema de clasificación de estos autores, ambas caderas se clasificarían dentro de un grado III, correspondiendo al grupo de caderas displásicas (15≤30%). Son varios los factores que presenta el niño que suponen una amenaza para equilibrio en sedestación, como son la persistencia de los reflejos primitivos, hipotonía de tronco y ausencia de reacciones de enderezamiento y equilibrio. Estos factores se intentan paliar con un sistema de sedestación adecuado que evite la aparición y progresión de las deformidades musculoesqueléticas y que proporcione una mejora del control postural y de la función de los miembros superiores, destacando este último dada su relevancia, al incrementar así las oportunidades y el contacto social, consiguiendo una mayor integración dentro el entorno que le rodea.22 5.3. Limitaciones del estudio. Al tratarse de un estudio de caso clínico (n=1) los resultados carecen de representatividad y por tanto no pueden ser generalizables al resto de la población. Un sujeto en particular, por sus características individuales, puede reaccionar de forma diferente al resto de individuos respecto al tratamiento aplicado. Además, pueden estar afectando variables enmascaradas tales como sesgos personales de medida, efecto pre-test y efecto del experimentador, que pueden ser responsables de parte del cambio observado. Por otro lado, también se ha de tener en cuenta que al tratarse de un proceso crónico, sería necesario un periodo de tiempo más prolongado para obtener cambios significativos. No obstante, se apuesta por seguir esta línea de tratamiento para hacer frente a las limitaciones que acompañan a este tipo de patología. 25 6. CONCLUSIONES 1. El plan de intervención fisioterápico basado en el método neurodesarrollante y diseñado de acuerdo a los objetivos y características específicas de este caso en concreto, tras la correspondiente valoración, se muestra efectivo. 2. Se ha optado por la combinación de los ejercicios con dispositivos ortésicos, y no la aplicación de forma aislada de los mismos. Al observar los resultados, esta combinación muestra resultados beneficiosos. 3. Es de gran relevancia la realización de una valoración exhaustiva para poder establecer unos objetivos y seleccionar el método de tratamiento idóneo de acuerdo a las características que se presenten, siempre en busca de la mayor funcionalidad posible del paciente. 4. Se demuestra la necesidad de investigaciones de mayor envergadura acerca de enfoques de tratamiento fisioterápico de parálisis cerebral discinética coreoatetósica con resultados concluyentes y extrapolables. 32 33 34 35 Anexo III REFLEJOS Y REACCIONES POSTURALES Los reflejos primitivos son respuestas automáticas, estereotipadas, a estímulos sensoriales de distinta índole mediados por el tronco cerebral (informan sobre el funcionamiento subcortical). Su presencia es fisiológica en el recién nacido y durante los primeros meses de vida. La ausencia o debilidad de respuesta es un signo de inmadurez neurológica o disfunción grave del sistema nervioso central (SNC). El aumento de intensidad, su persistencia en el tiempo o su reaparición son signos de disfunción del sistema nervioso y sirven de referencia para el diagnóstico precoz de alteración neuromotora. En la siguiente tabla se describen los reflejos valorados, especificando la manera de provocarlos y la edad estimada de desaparición: Reflejo Estímulo Respuesta Edad de supresión Búsqueda (rooting) Táctil alrededor de los labios. Giro de cabeza hacia el lado estimulado y apertura de la boca. A partir del 4º mes. Acústico facial Sonido brusco (palmada). Cierre de ojos (parpadeo). Persiste toda la vida. Óptico facial Aproximación de objeto a los ojos. Cierre de ojos (parpadeo). Persiste toda la vida. Prensión palmar (grasping) Índices en la palma de las manos. Fuerte flexión de dedos con cierre en puño. 4-6 meses. Prensión plantar Presión en la almohadilla plantar. Flexión de los dedos de los pies. 10-14 meses. Galant Roce paravertebral de D4 a L2. Incurvación de cabeza y raquis hacia el lado 4-6 meses. Tónico cervical asimétrico Rotación pasiva de la cabeza. Extensión de extremidades faciales y flexión de extremidades nucales. 4-6 meses. Tónico cervical simétrico Flexión suave de la cabeza. Extensión suave de la cabeza. Brazos flexionados y piernas extendidas. Brazos extendidos y piernas flexionadas. 4-6 meses. 4-6 meses. 36 Las reacciones posturales son maniobras en las que se provoca un cambio repentino de postura al niño y se analiza la respuesta motora que surge. Esta respuesta es evolutiva, paralela a la mielinización y a los patrones posturales de cada etapa madurativa del desarrollo y, por lo tanto, varía con el tiempo. Las respuestas a las maniobras muestran el estadio de maduración del SNC en su función de control postural, al ser éste desbordado por múltiples aferencias. A continuación se muestran las reacciones posturales valoradas: - Reacción positiva de soporte: extensión rígida de las piernas con equino cuando se coloca al niño de pie tomando la carga. Edad de supresión: 4-6 semanas. - Reacciones de paracaidismo: presente a partir de los 6 meses. Mantener al niño en suspensión ventral, hacerle descender bruscamente, lo que provoca la extensión protectora de los brazos. Se presenta en sentido anterior entre los 6 y 7 meses, lateral a los 8 meses, y de los 8 a los 10 meses en sentido posterior, desarrollándose progresivamente en decúbitos, sedestación y bipedestación. - Reacciones de equilibrio: en decúbito el cuerpo y la cabeza se inclinan hacia la parte más alta y se abducen las extremidades que queden más elevadas. En sedestación, cuadrupedia y bipedestación, al variar el centro de gravedad o modificar el plano de sustentación, se produce una extensión rígida de las extremidades del lado más bajo y flexión y aducción del más alto, con inclinación corporal hacia ese lado más elevado. Tiempo de aparición: decúbito 6 meses, cuadrupedia 8 meses, sedestación 10-12 meses, bipedestación 18 meses. 4 37 Anexo IV VALORACIÓN DE LA SEDESTACIÓN EN LA DISCAPACIDAD INFANTIL. EISD Esta valoración está hecha para que fisioterapeutas pediátricos puedan valorar la sedestación del niño con problemas neuromotrices. Con esta valoración el fisioterapeuta puede registrar los problemas que interfieren al niño para el desarrollo de la sedestación activa y funcional, como es la incorrecta alineación en los diferentes segmentos del cuerpo, deformidades músculo-esqueléticas y una escala de progresión para la adquisición de la sedestación funcional. La valoración está hecha para que, en base a las observaciones, se confeccione el tipo de asiento moldeado pélvico más adecuado para cada niño en particular, así como para poder obtener registros que permitan medir la eficacia de los asientos moldeados; ya sea para obtener progresivamente un control de la sedestación o para evitar la progresión de deformidades en columna y cadera. La valoración se divide en 5 apartados. En el primer apartado se registrarán los problemas clínicos que pueden interferir la práctica de la movilidad independiente, así como los programas alternativos que ayudan al niño para mejorar el alineamiento en carga. En el segundo apartado se registrará la alineación músculoesquelética en sedestación y postura en los tres planos del espacio: frontal, sagital y transversal. Se registrarán si son actitudes posturales anormales o han evolucionado a posturas fijas. En el tercer apartado se registrará la amplitud de movimiento en diferentes partes del cuerpo y que puedan interferir en la sedestación. El apartado cuarto es una escala de evolución de la sedestación que comúnmente podemos observar en niños con problemas neuromotrices. A través de la intervención terapéutica junto con la utilización del asiento moldeado podremos registrar si ayuda al niño a desarrollar el control motor necesario para una sedestación funcional. En el quinto apartado hay que registrar, en base la valoración anterior, el tipo de asiento moldeado pélvico que se va a confeccionar y que utilizará el niño en sus actividades de sedestación. Se registrará tanto la fecha de inicio, modalidad en base al poco o control ausente de cabeza y tronco así como las posibles variaciones según la existencia o no de deformidades o patrones de movimiento anormal. Es útil anotar las variaciones en el control de la sedestación que el niño va obteniendo y si llega a obtener finalmente una sedestación funcional. Esta valoración también puede ser útil para elaborar un plan de tratamiento. Si el niño llega a obtener finalmente una sedestación independiente habrá que registrar el tiempo de su utilización. Esta valoración también puede ser útil cuando se introduce una silla de ruedas nueva u otro tipo de dispositivo o adaptación para la sedestación. 38 Escala de valoración funcional de la sedestación NIVEL DESCRIPCIÓN DEFINICIÓN 1 No es posible la sedestación El niño no puede ser colocado, ni sostenido por una persona, en sedestación.. 2 Necesita soporte desde la cabeza hacia abajo El niño requiere soporte en la cabeza, el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 3 Necesita soporte desde los hombros o el tronco hacia abajo El niño requiere soporte en el tronco y la pelvis para mantener la sedestación. 4 Necesita soporte en la pelvis El niño requiere sólo soporte en la pelvis para mantener la sedestación. 5 Mantiene la posición pero no puede moverse. El niño mantiene la sedestación independientemente si no mueve los miembros o el tronco. 6 Inclina el tronco hacia delante y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia delante con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. 7 Inclina el tronco lateralmente y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia uno o ambos lados de la línea media y volver a la posición neutra. 8 Inclina el tronco hacia atrás y endereza el tronco El niño, sin utilizar las manos para apoyarse, puede inclinar el tronco al menos 20º hacia atrás con relación al plano vertical y volver a la posición neutra. Los 8 niveles de sedestación están basados en la cantidad de soporte que requiere el niño para mantener la posición de sentado y para aquellos niños que pueden sentarse de forma independiente sin soporte, la estabilidad del niño mientras está sentado. Condiciones del test: -Se debe colocar al niño sentado al borde de una colchoneta o en un banco con los pies sin soporte. -La cabeza del niño debe estar en una posición neutra con respecto al tronco o flexionada. -La posición puede estar mantenida por un mínimo de 30 segundos estando en una posición cómoda. 39 Anexo V MANUAL ABILITY CLASSIFICATION SYSTEM (MACS) 40 41 Anexo VI VALORACIÓN DE LA CADERA La incidencia de alteraciones en la cadera en niños con PC está relacionada con el riesgo de una subluxación o luxación de caderas. Este riesgo se puede valorar cuando la abducción está limitada a más de 45º. La subluxación se identifica radiológicamente observando si la cabeza femoral ha migrado parcialmente fuera de su acetábulo. Cuando existe una luxación, se ha perdido el contacto entre la cabeza femoral y su acetábulo. Entre los elementos más comunes usados para valorar las anomalías de la cadera en un niño se encuentran el porcentaje de migración, el ángulo del eje del cuello femoral o inclinación femoral y el índice acetabular. - Porcentaje de migración (PM): es la medida más común para valorar el estado de las caderas en niños con parálisis cerebral. Esta medida indica la cantidad de cabeza femoral osificada descubierta por el techo acetabular y se calcula como el porcentaje de la cabeza femoral que es lateral a la línea de Perkins en el plano frontal. La línea de Perkins se dibuja verticalmente a través del margen osificado más lateral del techo acetabular. El porcentaje de migración (PM) se asocia estrechamente al índice acetabular. Para el examen radiológico, la cadera debe estar en una abducción-aducción neutra. El PM se calcula dividiendo A (la distancia entre la línea de Perkins (P) y una línea horizontal tangencial a la parte lateral de la cabeza femoral), entre B (la distancia entre dos líneas tangenciales a la cabeza femoral) y multiplicando por 100 (PM=A/B por 100). - Ángulo del eje del cuello femoral o inclinación femoral (IF): es el ángulo formado por el cuello femoral y el eje femoral en el plano frontal. El ángulo de inclinación es de 140º en el nacimiento y aumenta a 145º a los 18 meses. Este grado de coxa valga es el resultado del crecimiento vigoroso de la parte medial del plato epifisial del fémur en la primera infancia, y persiste hasta que los músculos abductores estimulan el crecimiento del trocánter mayor, tiempo en que disminuye el valgo. El valgo femoral disminuye durante la infancia y la adolescencia, hasta alcanzar valores de aproximadamente 125º en los adultos. La aparente posición de valgo femoral anormal en niños con PC es una coxa valga secundaria a un aumento de la antetorsión. El retraso en la bipedestación y la falta de actividad de los glúteos medios contribuyen a la persistencia del valgo femoral. - Índice acetabular (IA): es el ángulo formado por la línea de Hilgenreiner (H) y una línea dibujada desde el margen osificado más lateral del techo acetabular a la intersección de la línea H con el acetábulo. La línea H es una línea dibujada desde el tope más alto de un acetábulo al otro, a nivel del cartílago trirradiato. La línea H normalmente es horizontal. El índice normal acetabular oscila entre