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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Plan de intervención fisioterápico en paciente tras fractura de cuello quirúrgico y troquíter de húmero en tratamiento conservador. Autor/a: Lorena Cartiel Marina Tutor/a: Mª Orosia Lucha López 1 RESUMEN INTRODUCCIÓN El hombro es la articulación proximal del miembro superior y la más móvil de ahí su frecuente lesión. Las fracturas de húmero se asocian al 40% del total. El mecanismo puede ser directo o indirecto. El tratamiento conservador de las fracturas produce buenos resultados, siendo el tratamiento fisioterapéutico el indicado tras la consolidación de éstas. OBJETIVOS Aplicar y evaluar la eficacia de un protocolo de tratamiento fisioterapéutico a la fractura de cuello quirúrgico y troquíter del húmero tratada con tratamiento conservador y complicado con una tendiopatía bicipital. METODOLOGÍA Se trata de un diseño intrasujeto AB con una muestra n=1. Se realizó una valoración inicial en la que se incluyó el balance articular, muscular y funcional, y una final para ver los resultados. Objetivos terapéuticos: disminuir el dolor, favorecer la densidad ósea, devolver la movilidad, fuerza y capacidad para desarrollar sus AVD y su actividad laboral. DESARROLLO Se diseñó un plan de intervención que duró 4 meses, la paciente consiguió los objetivos planteados puesto que obtuvo un aumento de los movimientos tanto activos como pasivos iguales al miembro sano, un aumento de la densidad ósea y de la fuerza muscular, y disminución de los síntomas de la fractura y de la tendinopatía. CONCLUSIONES El método de tratamiento resultó eficaz ya que tras completarlo las capacidades fisiológicas de la cintura escapular de la paciente se habían restituido pudiendo realizar las AVD y reincorporarse a su vida laboral. 2 ÍNDICE INTRODUCCIÓN ................................................................................. 3 OBJETIVOS ........................................................................................ 6 METODOLOGÍA ................................................................................... 7 - DISEÑO .................................................................................... 7 - DESCRIPCIÓN DEL CASO ............................................................ 7 - VALORACIÓN INICIAL ............................................................... 10 - PLAN DE INTERVENCIÓN ........................................................... 12 - OBJETIVOS TERAPÉUTICOS ....................................................... 17 DESARROLLO .................................................................................... 18 - PERIODO 1 .............................................................................. 18 - PERIODO 2 .............................................................................. 20 - DISCUSIÓN ............................................................................. 27 - LIMITACIONES DEL ESTUDIO ..................................................... 29 CONCLUSIONES ................................................................................ 30 BIBLIOGRAFÍA................................................................................... 31 ANEXO 1: Consentimiento informado ................................................... 34 ANEXO 2: Balance muscular Daniels .................................................. 35 ANEXO 3: Escalas de valoración .......................................................... 36 ANEXO 4: Electroterapia .................................................................... 40 ANEXO 5: Técnicas para reducir la sintomatología.................................. 42 ANEXO 6: Juego articular translatorio .................................................. 47 ANEXO 7: Ejercicios .......................................................................... 49 ANEXO 8: Hidroterapia ....................................................................... 53 3 INTRODUCCIÓN El hombro es la articulación proximal del miembro superior más móvil de ahí su frecuente lesión debido a la inestabilidad que presenta (cuanta más movilidad menos estabilidad) siendo además la más móvil de todo el cuerpo. Posee tres grados de libertad por lo tanto permite orientar el miembro superior en los tres planos y ejes del espacio (eje transversalplano frontal; eje anteroposterior-plano sagital; eje vertical-intersección plano sagital y frontal). Los movimientos que va a permitir realizar esta articulación son los de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones interna y externa. Está constituido por cinco articulaciones que conforman el complejo articular del hombro, se puede clasificar en dos grupos: - Primero: articulación escápulo humeral (verdadera articulación) y subdeltoidea. - Segundo: articulaciones escapulotorácica, acromioclavicular y esternocostoclavicular. En cada uno de los grupos las articulaciones están unidas actuando al mismo tiempo, por lo que funcionan simultáneamente y en proporciones variables de un grupo a otro. Las superficies articulares de la articulación escapulohumeral son esféricas, características de una enartosis por lo tanto de tres ejes y con tres grados de movilidad. Está formada por cabeza humeral, cavidad glenoidea del omóplato y rodete glenoideo1. 4 Nos podemos encontrar con distintos tipos de fracturas a nivel del húmero; siendo las más frecuentes en el tercio proximal (75%), las cuales representan el 5% total de las fracturas, apareciendo con frecuencia en jóvenes y adultos mayores de 50 años, con mayor prevalencia en mujeres (2:1). El 40% de estas lesiones suelen ser fracturas totales 2, siendo su incidencia de 70 fracturas / 100000 personas. La principal causa en los sujetos jóvenes suele ser los accidentes de tráfico (34,3 % de los casos)3, mientras que en adultos y ancianos la rotura del hueso suele estar relacionada con la osteoporosis 4, siendo la tercera fractura más frecuente en este tipo de pacientes por detrás de la de cadera y la fractura distal de radio 5, 6. El mecanismo de lesión de la fractura de húmero puede ser directo; el cual presenta gran violencia, y suele ser más peligroso y difícil de tratar, por el hecho de que hay que inmovilizar el muñón del hombro; o bien indirecto producido principalmente por una caída con apoyo de mano o codo y estrechamente relacionado con una edad elevada y la presencia de osteoporosis. 5 Diversos estudios reflejan los factores asociados más comunes relacionados con las fracturas de húmero, entre los cuales se encuentran la osteoporosis, menopausia, mala visión, consumo de alcohol, antecedentes personales de fractura, bajo nivel de actividad física y diabetes 6, 7. Existen distintos tipos de clasificaciones de las fracturas en función de su criterio; Kocher (según la localización), Watson-Jones (según el mecanismo de lesión, Neer (según la presencia de desplazamiento) y la más utilizada, según el número de fragmentos, en la cual se realiza la siguiente subdivisión: - Tipo I: no desplazamiento o inferior a un centímetro o a un ángulo de 45º. - Tipo II: desplazamiento del cuello anatómico, que se impacta. - Tipo III: una tuberosidad permanece unida a la cabeza, desplazamiento de más de un centímetro y con un ángulo superior a 45º. - Tipo IV: fractura de troquíter con desplazamiento de menos de 1 centímetro siendo la más frecuente y coincidiendo con la que le ha ocurrido a la paciente del caso que se muestra a continuación. - Tipo V: de troquíter con desplazamiento de más de 1 centímetro. - Tipo VI: luxaciones. 6 La fractura de húmero conlleva una serie de complicaciones (las cuales no siempre tienen por qué aparecer) entre las que se encuentran; la lesión del nervio circunflejo, del paquete vasculonervioso axilar, del manguito de los rotadores, del tendón del bíceps, adherencias y fibrosis periarticulares. En el caso a estudio se ha dado lugar una tendinopatía bicipital. Se reconoce universalmente que las fracturas no desplazadas pueden ser tratadas de forma conservadora. El tratamiento conservador de las fracturas no desplazadas o levemente desplazados generalmente produce buenos resultados. Algunos estudios dicen que se puede llegar a conseguir el 85% de la movilidad total con respecto al otro miembro, mientras que en otros artículos se aventuran a decir que puede llegar a tener los mismos resultados que el tratamiento quirúrgico y menos complicaciones. Como reflejan varios estudios el tratamiento conservador se encuentra totalmente indicado en este tipo de fracturas 2, 3, 4, 8, 9. El tratamiento fisioterapéutico está indicado tras la consolidación de la fractura, tal y como indica E Reboso Morales, habiéndose demostrado su eficacia para la recuperación de la máxima funcionalidad 3. OBJETIVOS - Aplicar un protocolo de tratamiento fisioterapéutico a la fractura de cuello quirúrgico y troquíter del húmero tratada con tratamiento conservador y complicada con una tendinopatía bicipital. - Evaluar la eficacia del plan de intervención diseñado para el tratamiento de las principales disfunciones halladas. 7 METODOLOGÍA DISEÑO Se trata de un diseño intrasujeto de tipo AB con una muestra de n = 1. - A: variable dependiente inicial que corresponde a la valoración inicial que se le realiza al paciente. - B: variable dependiente final que corresponde a la valoración tras la aplicación del tratamiento fisioterapéutico. Como variables dependientes se encuentran: - Movilidad activa y pasiva. - Fuerza. - Escalas de valoración. La variable independiente es el plan de intervención. Se ha pasó el consentimiento informado a la paciente al principio de la intervención. (ANEXO I) DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente mujer de 58 años de edad, que tras sufrir un accidente de tráfico en el autobús de camino al trabajo, acudió a urgencias del Hospital Miguel Servet con un traumatismo por golpe en el hombro izquierdo. Se realizaron radiografías de urgencias en el Hospital Miguel Servet el 3 de octubre de 2013 en las que se apreció fractura de cuello quirúrgico y de troquíter. 8 Imagen 1: Radiografía fractura cuello quirúrgico y troquíter. La paciente presenta 4 de los factores asociados de las fracturas: osteoporosis, menopausia, antecedentes personales de fractura y bajo nivel de actividad física. Se le aplicó un tratamiento conservador con “Sling”, durante 40 días de inmovilización y tratamiento farmacológico a base de paracetamol. Se realizó control traumatológico el 18 de octubre de 2013, mediante radiografía en la que se observó buena evolución dando los siguientes resultados: Tabla1. Valoración inicial movimiento rotatorios pasivos. Flexión 45º Abducción 20º R. Externa 20º R. Interna trocánter 15 Imagen 13, 14: Ejercicio activo asistido con palo en gimnasio para la aducción y flexión. Imagen 15: Ejercicio activo asistido con palo en gimnasio para las rotaciones. Conforme se observaron mejoras apreciables en la movilidad de la paciente, se empezaron a introducir técnicas con el objetivo de aumentar la fuerza muscular, trabajándose la musculatura de los músculos estabilizadores de la escápula mediante técnicas isométricas. Tras esto se trabajaron también los demás músculos con una serie de ejercicios de intensidad creciente, utilizándose material, tanto en gimnasio como en piscina. (ANEXO VII Y VIII) 16 Imágenes 16 y 17: Ejercicios isométricos Imágenes 18: Ejercicios activo resistidos con theraband. Imagen 19: Ejercicio activo resistido con pesa en piscina. 17 Para una mejora del control neuromuscular se trabajó la propiocepción a través de una variación de ejercicios tanto en cadena cinética cerrada como abierta. Imagen 20: Ejercicio de propiocepción con pelota en gimnasio. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS - Disminuir el dolor tanto en reposo como en actividades que impliquen fuerza en toda la región de la cintura escapular. - Favorecer la densidad ósea de la epífisis proximal del húmero. - Devolver la movilidad articular fisiológica, en todos los rangos de movimiento a la cintura escapular. - Restituir progresivamente la fuerza a la musculatura de la cintura escapular mediante trabajo activo de la paciente. - Capacitar a la paciente para el desarrollo completo de sus AVD y su actividad laboral, que requiere exigencias medias de la cintura escapular. 18 DESARROLLO PERIODO 1 Este periodo va desde el 12 de noviembre hasta el 20 de enero. Gráfico 1: comparativa entre los valores de movimiento rotatorio activo entre noviembre y enero. Gráfico 2: comparativa entre los valores de movimiento rotatorio pasivo entre noviembre y enero. 0 20 40 60 80 100 120 140 Flexión Extensión Abducción Aducción R. Interna R. Externa Activa Noviembre Activa Enero 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Flexión Extensión Abducción Aducción R. Interna R. Externa Pasivo Noviembre Pasivo Enero 19 Gráfica 3: comparativa entre los valores de movimiento rotatorio activos y pasivos en enero y los valores de referencia. 12 noviembre 2013 Activo Pasivo Sensación terminal Flexión 80º 100º Firme Extensión 20º 20º Firme Abducción 50º 70º Firme Aducción 30º 35º Firme R. Interna 0º 0º Firme R. Externa 20º 20º Firme Tabla 2: Valoración inicial movimientos rotatorios activos, pasivos y sensación terminal. 20 enero 2014 Activo Pasivo Sensación terminal Flexión 130º 140º Firme Extensión 50º 50º Firme Abducción 120º 140º Firme Aducción 40º 45º Firme R. Interna 5º 10º Firme R. Externa 55º 60º Firme Tabla 4: Valoración movimientos rotatorios activos, pasivos y sensación terminal en enero. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Flexión Extensión Abducción Aducción R. Interna R. Externa Activo Enero Pasivo Enero Valores de referencia 20 Durante estos tres meses las tablas nos muestran poca ganancia de balance articular activo debido a la tendinopatía bicipital. Por ello y durante esta fase con el objetivo de disminuir el dolor se trabajó con la paciente en piscina gracias a las propiedades del agua (mecánica y térmica) en las que se realizaban las movilizaciones pasivas rotatorias en todos los rangos de movimiento excepto rotaciones. Para eliminar el problema de la tendinopatía y poder seguir consiguiendo ganancia articular se usó electroterapia, se alternó TENS con corrientes galvánicas (iontoforesis con fortecortín) y US se aplicaban durante 10 días dejando una semana de descanso. PERIODO 2 Este periodo va desde el 20 de enero hasta el 17 de febrero día que finaliza el tratamiento. Gráfico 4: comparativa entre los valores de movimiento rotatorio activo entre enero y febrero. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Flexión Extensión Abducción Aducción R. Interna R. Externa Activa Enero Activa Febrero 21 Gráfico 5: comparativa entre los valores de movimiento rotatorio pasivos entre enero y febrero. Gráfica 6: comparativa entre los valores de movimiento rotatorio activos y pasivos en febrero y los valores de referencia. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Flexión Extensión Abducción Aducción R. Interna R. Externa Pasivo Enero Pasivo Febrero 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Flexión Extensión Abducción Aducción R. Interna R. Externa Activo Febrer Pasivo Febrero Valores de referencia 22 17 febrero 2014 Activo Pasivo Sensación terminal Flexión 180º 180º Firme Extensión 50º 50º Firme Abducción 180º 180º Firme Aducción 45º 45º Firme R. Interna 100º 100º Firme R. Externa 80º 80º Firme Tabla 5: Valoración final de los movimientos rotatorios activos, pasivos y sensación terminal El último mes se logró una gran ganancia puesto que la paciente fue infiltrada y el dolor desapareció. Imagen 21: Infiltración. Se siguió con las movilizaciones rotatorias en todos los rangos de movimiento pero en gimnasio puesto que la paciente ya no tenía dolor. Además se comenzó con las técnicas de tracción grado III y deslizamientos anterior, posterior y caudal. 23 17 de febrero Miembro izquierdo Flexión 5 Extensión 4+ Abducción 4 Aducción 5 R. Externa 4+ R. Interna 4+ Tabla 3: Valoración inicial del balance Tabla 6: Valoración final del balance muscular . muscular. Gráfico 3: Comparativa del balance muscular al inicio y al final del tratamiento Se realizó otra valoración del balance muscular con la escala de Daniels observándose una gran mejora y siendo la puntuación mínima 4/5 mientras que en el caso anterior era de 2/5. 0 1 2 3 4 5 6 Flexión Extensión Abducción Aducción R. Externa R. Intena Diciembre Febrero 10 diciembre Miembro izquierdo Flexión 3+ Extensión 3 Abducción 3 Aducción 3+ R. Externa 3 R. Interna 2 24 Para restituir la fuerza que la paciente había perdido debido al poco uso del brazo tanto por dolor como por limitación de la función se comenzaron con ejercicios isométricos de estabilización de la articulación en gimnasio. Al lograrse estos se continuaron con ejercicios de la musculatura larga encargada de realizar los movimientos en todos los rangos con una serie de ejercicios de intensidad creciente tanto en el gimnasio como en la piscina. Además se intensificó el trabajo activo con propiocepción en gimnasio en cadena cinética tanto abierta como cerrada. La paciente acabó el tratamiento con una ganancia completa de los movimientos rotatorios, como la fuerza no la consiguió completa se mandaron ejercicios para casa con theraband enseñados previamente en gimnasio. FLEXIÓN ENERO FEBRERO 31 BIBLIOGRAFÍA 1. Kapandji AI. El hombro. En: Fisiología articular tomo 1. 5 ed. Madrid: Panamericana; 2005. 1: 12-81. 2. Van Middendorp JJ, Kazacsay F, Lichtenhahn P, Renner N, Babst R, Melcher G. Outcomes following operative and non-operative management of humeral midshaft fractures: a prospective, observational cohort study of 47 patients. Eur J Trauma Emerg Surg 2011; 37:287–296. 3. Reboso Morales LE, Álvares Alcover H, Valdés García D, AguirreJaime A. Revisión epidemiológica de fracturas diafisarias de húmero en el adulto. Estudio retrospectivo. Rev Ortop Traumatol 2001;1: 10-16. 4. Handoll H, Brealey S, Rangan A, Torgerson D, Dennis L, Armstrong A, Chuang LH,Cross B, Dumville J, Gardner S, Goodchild L, Hamilton S, Hewitt C, Madhok R,Maffulli N, Micklewright L, Wadsworth V, Wallace A, Williams J, Worthy G.Protocol for the ProFHER (PROximal Fracture of the Humerus: Evaluation byRandomisation) trial: a pragmatic multi-centre randomised controlled trial ofsurgical versus non-surgical treatment for proximal fracture of the humerus in adults. BMC Musculoskelet Disord 2009; 16(10):140-156. 5. Launonen AP, Lepola V, Flinkkilä T, Strandberg N, Ojanperä J, Rissanen P,Malmivaara A, Mattila VM, Elo P, Viljakka T, Laitinen M. Conservative treatment, plate fixation, or prosthesis for proximal humeral fracture. A prospectiverandomized study. BMC Musculoskelet Disord 2012; 7(13):167-174. 6. Sanchez Monzon C, Vaamonde Velazco O, Conesa Guillén DV, Gomar Sancho F. Factores de riesgo en las fracturas de extremidad proximal del húmero. Revista española de cirugía osteoarticular 2010; 45(244): 119-129. 7. Chu SP, Kelsey JL, Keegan TH, Sternfeld B, Prill M, Quesenberry CP, Sidney S. Risk factors for proximal humerus fracture. Am J Epidemiol 2004; 160(4):360-7. 32 8. Burkhart KJ, Dietz SO, Bastian L, Thelen U, Hoffmann R, Müller LP. The treatment of proximal humeral fracture in adults. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(35-36):591-7. 9. Hodgson S. Proximal humerus fracture rehabilitation.Clin Orthop Relat Res 2006; 442:131-138. 10.Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 2009; 18: 138-160. 11.Rafael F. Escamilla, Kyle Yamashiro, Lonnie Paulos, James R. Andrews. Shoulder Muscle Activity and Function in Common Shoulder Rehabilitation Exercises. Sports Med 2009; 39 (8): 663685. 12.Bruder A, Taylor NF, Dodd KJ, Shields N. Exercise reduces impairment and improves activity in people after some upper limb fractures: a systematic review.J Physiother 2011;57(2):71-82. 13.Jiménez Díaz F, Henry Goitz H, Bouffard A. Lesiones proximales y distales del tendón del bíceps braquial: revisión clínica y ecográfica.Medicina del deporte 2011; 28 (144): 275-282. 14.Heredia Rizo AM, López Hervás A, Herrera Monge P, Gutiérrez Leonard A,Piña Pozo F. Shoulder functionality after manual therapy in subjects with shoulder impingement syndrome: a case series. 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El alumno trabajará solamente con los datos tales como edad, diagnóstico, tratamiento, evolución y resultados. - Permitir la toma de fotografías las cuales en ningún caso se mostraran los ojos o el rostro para mantener la privacidad de la paciente. - La posibilidad de difusión en publicaciones científicas. Firma: 35 ANEXO 2: BALANCE MUSCULAR DANIELS 19 El balance muscular se llevó a cabo mediante la Escala de Daniels Williams y Worthingham la cual consta de 6 niveles para la valoración muscular analítica. Esta escala está validada de manera universal para medir la fuerza muscular de forma normal. El resultado del balance muscular se anota en forma de puntuación numérica variable entre cero que indica ausencia de actividad y cinco que corresponde a la mejor respuesta posible. Cada puntuación numérica corresponde a una palabra por lo tanto se expresa el resultado en términos cualitativos. La escala se complementa con los signos + o -. Colocándose + cuando se ha superado el grado pero no es capaz de llegar al siguiente o – cuando no es capaz de realizar el grado de manera adecuada. Grado 0: “nulo” ausencia de actividad. Grado 1: “vestigio” el músculo realiza una mínima contracción visible o palpable pero no se evidencia movimiento. Grado 2: “deficiente” el músculo es capaz de realizar el movimiento completo pero a favor de la gravedad. Grado 3: “aceptable” el músculo realiza el movimiento completo en contra de la gravedad. Grado 4: “bueno” el músculo realiza el movimiento completo en contra de una pequeña resistencia manual. Grado 5: “normal” el músculo realiza el movimiento completo en contra de una gran resistencia manual. 36 ANEXO 3: ESCALAS DE VALORACIÓN Los índices para medir la discapacidad física son cada vez más utilizados en la investigación y en la práctica clínica. Incluir la valoración de la función física es imprescindible en cualquier instrumento destinado a medir el estado de salud. ÍNDICE DE BARTHEL 20 Es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria (AVD), mediante la cual se asignan diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades. Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo. Las AVD incluidas en el índice original son diez siendo éstas valoradas de forma diferente pudiéndose asignar 0, 5, 10 ó 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente independiente). El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad. Esto ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal. 37 El grado de independencia varía según el resultado: - Dependencia total: menos de 20. - Dependencia grave: entre 20-35. - Dependencia moderada: entre 40-55. - Dependencia leve: igual o más de 60. - Independiente: 100. 38 TEST DE CONSTANT 21 El test de Constant-Murley es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar y, según sus autores, se puede aplicar con independencia del diagnóstico o condición patológica del hombro. Incluye cuatro parámetros: dolor, actividades de la vida diaria, rango de movilidad y fuerza con un 35% medidas subjetivas y un 65% objetivas. Cada parámetro tiene una puntuación individual cuya suma total máxima es de 100 puntos: - Excelente = 100. - Bueno > 85. - Regular 65-85. - Malo < 65. - 39 ESCALA VISUAL ANÁLOGICA Es una escala muy sencilla numerada del 1 al 10 en la que el paciente marca la intensidad del dolor. Siendo 1 el mínimo dolor y 10 el máximo. Sirve para evaluar la intensidad del dolor a lo largo del tiempo en un mismo paciente pero no para compararla entre dos o más pacientes, puesto que es una escala subjetiva ya que cada paciente tiene una percepción diferente del dolor. No dolor ------------------ Insoportable 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 ANEXO 4: ELECTROTERAPIA 22 Fue utilizada para tratar la tendinopatía del bíceps. Se comenzaron usando TENS que son corrientes analgésicas de baja frecuencia a través de una aplicación miogénica colocando el electrodo negativo sobre el punto más doloroso el cual coincidía sobre la corredera bicipital y el electrodo positivo en la parte más distal del bíceps. Se cambió de corrientes y se aplicaron iontoforesis que son corrientes directas de efecto local, en la que se aplica un fármaco en nuestro caso fortecortín que se aplicaba en el electrodo negativo. Paralelamente a las corrientes se aplicó US para disminuir el dolor y favorecer la relajación muscular. Se aplicaron según el protocolo de proceso inflamatorios agudos que afectan a tendones, vainas, fascias y bolsas serosas. - Tipo: pulsátil. - Frecuencia: 1 MHz. - Intensidad: 0,4 W/cm2. - Cabezal: pequeño. - Tiempo de tratamiento: 5 minutos. - Número de sesiones: 1 diaria. 47 ANEXO 6: JUEGO ARTICULAR TRANSLATORIO 27 TRACCIÓN Es un movimiento lineal del juego articular translatorio perpendicular y alejándose del plano de tratamiento. La paciente se encuentra en decúbito supino con el hombro en posición de reposo (55º de abducción, 30º de aducción horizontal y ligera rotación externa) y el codo en 90º de flexión aproximadamente coloca su antebrazo sobre el del fisioterapeuta. El fisioterapeuta realiza una fijación en la parte postero superior del hombro y una toma en la parte más proximal del húmero desde la parte anterior quedando en la cara lateral el pulgar y el resto de los dedos entre la axila y la extremidad superior. Desde esta posición realiza un movimiento de tracción hacia ventral y lateral. DESLIZAMIENTO Es un movimiento translatorio del juego articular paralelo al plano de tratamiento. Este es posible a lo largo de una pequeña distancia curva en todas las articulaciones ya que las superficies no son completamente congruentes. Deslizamiento caudal El objetivo es aumentar el rango de movimiento de abducción de hombro. La paciente se coloca en la misma posición que en la tracción. 48 Se fija el pecho de la paciente con una cincha, el fisioterapeuta coloca su mano craneal sobre la cabeza del húmero inmediatamente distal al espacio articular y con la mano caudal y el cuerpo se mantiene la posición del brazo del paciente. Se aplica un movimiento paralelo al plano de tratamiento hacia caudal. Deslizamiento ventral El objetivo es aumentar el rango de movimiento de extensión de hombro. La paciente se coloca en sedestación con el brazo en posición de reposo. El fisioterapeuta coloca una mano fijando la escápula desde la parte ventral en el área del acromion y apófisis coracoides y una toma alrededor del brazo desde el lado dorsal distal al espacio articular, realizando un deslizamiento hacia ventral. Deslizamiento dorsal El objetivo es aumentar la flexión y la rotación interna del hombro. La paciente se encuentra en sedestación con el brazo en posición de reposo. El fisioterapeuta coloca una toma fija sobre la escápula desde la parte dorsal sobrepasando con su dedo índice el acromion y una toma sobre la parte medial quedando el pulgar en la parte externa y el resto de dedos en cara interna del brazo inmediatamente distal al espacio articular, realizando un deslizamiento hacia dorsal. 49 ANEXO 7: EJERCICIOS 18, 28 Son varios los ejercicios realizados en el gimnasio entre los cuales se encuentran los siguientes. ACTIVO-ASISTIDOS Se comenzaron con ejercicios activo asistidos los cuales consiguen asistir o ayudar a la realización del movimiento requiriendo por el paciente poco esfuerzo, está indicado en los músculos cuyo balance muscular es menor de tres por lo tanto fueron los primeros en realizarse. Estos ejercicios se realizaban en la jaula de Rocher. En suspensión axial concéntrica en la que el punto de anclaje está sobre la vertical del eje de la articulación en nuestro caso sobre la articulación glenohumeral, las cinchas se colocan sobre la articulación del codo y de la muñeca, de esta manera la extremidad se desplaza horizontalmente en los rangos de movimiento requeridos por el fisioterapeuta. Se colocó a la paciente en decúbito supino sobre la camilla para realizar los movimientos de abducción y en decúbito lateral, con el miembro afecto en la parte superior para realizar los movimientos de flexión y extensión. También se utilizó otro material del gimnasio como palos para mejorar los movimientos rotatorios. Se comenzaron con ejercicios de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones se introdujeron el último mes. 50 ACTIVOS-RESISTIDOS Cuyo objetivo es aumentar la potencia del músculo. Bandas elásticas Se usan para potenciar la musculatura, la posibilidad de darle diferentes resistencias a las gomas da variedad en los ejercicios para poder trabajar la estabilidad activa del hombro además de dar riqueza a las estructuras encargadas de notar la tensión y posición de la articulación en el espacio. Como ejercicios activos se comenzó a realizar ejercicios de fortalecimiento usando theraband. Para potenciar los flexores se coloca a la paciente de espaldas a la espaldera en la que se encuentra la banda elástica, sujeta la banda con la mano, el codo en extensión y realiza el movimiento de flexión contra la resistencia del theraband. Para potenciar los extensores se coloca la paciente frente a la espaldera sujetando la banda elástica con la mano y codo en extensión y se lleva el miembro hacia el movimiento de extensión contra resistencia de la banda elástica. Para potenciar los abductores se coloca a la paciente de lado con en lado no afecto pegado a la espaldera, con el lado afecto se coge la banda elástica con la mano llevando el miembro hacia abducción con el codo extendido. Desde esta misma posición pero con el codo flexionado y pegado al cuerpo se trabajan los rotadores externos llevando el antebrazo hacia afuera. 51 Para potenciar los aductores se coloca a la paciente del lado contrario, es decir, con el lado afecto cerca de la espaldera, con el codo en extensión llevando de esta manera la banda elástica hacia aducción. Desde esta misma posición pero con el codo flexionado y el brazo pegado al tronco se trabajan los rotadores internos llevando el antebrazo hacia el cuerpo. Se le proporcionó a la paciente un theraband para que siguiera con estos ejercicios en su domicilio puesto que no se había conseguido una fuerza equiparable al miembro sano. EJERCICIOS EN PISCINA En piscina se trabajó también la musculatura de manera activa por la paciente. (ANEXO VIII) EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN Se realizan tanto en cadena cinética cerrada, es decir, sin el extremo distal libre y en abierta con el extremo distal libre. Cadena cinética cerrada La paciente se coloca frente a la pared con una pelota en la mano realizando diferentes presiones contra la pared y diferentes movimientos con el objetivo de estimular la musculatura del hombro y realizar movilización activa con un recorrido amplio con un componente de desequilibrio. 52 Las variaciones se hacen para aumentar la dificultad y por lo tanto trabajo propioceptivo. - Aumentando el número de pelotas a dos. - Mantener una misma presión pero con desequilibrios originados por el fisioterapeuta. - Pedir que realice diferentes trayectorias y a diferentes velocidades. Cadena cinética abierta La paciente se coloca de frente al fisioterapeuta, éste le lanza pelotas desde diferentes posiciones. Variaciones del ejercicio con la misma base: - Lanzar pelotas a diferente velocidad. - Lanzar pelotas de diferentes pesos y formas. En estos últimos ejercicios la paciente no puede ayudarse del miembro sano, se debe ejecutar todo con el afecto. 53 ANEXO 8: HIDROTERAPIA Se comienza con el uso de la hidroterapia con el objetivo de mejorar los movimientos rotatorios, reducir la sintomatología y se continúa para aumentar la fuerza gracias a sus efectos, los cuales son mecánicos y térmicos. El efecto mecánico está relacionado con factores hidrostáticos, hidrodinámicos e hidrocinéticos. La flotación (factor hidrostático) permite realizar ejercicios pasivos, asistidos o resistidos mediante el uso de flotadores o de pesas en función del objetivo planteado. Además, la inmersión permite: - Mantener o restaurar la movilidad. - Facilitar la circulación de retorno (principio de Pascal). - Potenciar la musculatura de la paciente ya que en el agua podrá realizar más ejercicios y con mayor facilidad que en seco. - Mejorar la propiocepción, el equilibrio y la coordinación ya que el agua actúa como estímulo. En cuanto al efecto térmico, la temperatura del agua será la que determine los efectos que se producirán en el organismo. El agua caliente (3740ºC) produce efecto miorrelajante y vasodilatador, mientras que el agua fría (16 - 23ºC) es una aplicación estimulante, antiinflamatoria y analgésica. La temperatura indiferente es aquella que se encuentra entre los 34 y 36 ºC. 54 TRATAMIENTO EN PISCINA El tratamiento en piscina consistió en diferentes técnicas, según la paciente iba consiguiendo objetivos la técnica trabajada era diferente. Relajación Debido a las contracturas que tenía la paciente tanto en pectoral como en bíceps o trapecio, se usaron diferentes chorros a presión que se colocaban directamente sobre el músculo contracturado con el objetivo de relajarlo. Movilizaciones articulares Primero se comenzó con movilizaciones pasivas puesto que en el agua el dolor es mucho más tolerado por la paciente. Se comenzó con flexión, extensión, abducción, aducción, más tarde se introdujeron las rotaciones, el último mes tras la infiltración. Cuando la paciente toleraba las movilizaciones fuera del agua, las movilizaciones pasivas se realizaban en gimnasio y se dejó la piscina únicamente para el trabajo activo por parte de la paciente. Fortalecimiento Se trabajó con diferentes objetos (pesas, palas…) cuya función era la de ganancia de fuerza por parte de la paciente. Los ejercicios eran de intensidad creciente conforme iba ganando fuerza. 55 Se comenzó con las palas, puesto que ofrecían menos resistencia al agua. La paciente realizaba los movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones. Realizaba 3 series de 15 repeticiones los 5 días de tratamiento durante 2 semanas. Después se pasó a las pesas ya que ofrecían más resistencia y continuó durante otras dos semanas realizando 3 series de 15 repeticiones en todos los rangos de movimientos hasta que le dieron el alta.