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- 0 - Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013/2014 TRABAJO FIN DE GRADO “Intervención fisioterápica tras artroplastia total de rodilla” Autor/a: Asier Piera Fortuna - 1 - Resumen Introducción: La gonartrosis presenta una alta prevalencia y se sitúa entre una de las principales causas de discapacidad lo que hace que la implantación de una Artroplastia total de rodilla (ATR) sea la opción terapéutica más utilizada en fases avanzadas. Tras la operación, el tratamiento más utilizado para devolver la funcionalidad es la fisioterapia; sin embargo, no existe un plan de intervención fisioterápico consensuado. Objetivos: Desarrollar y aplicar un plan de intervención en fisioterapia, en base a un caso clínico, dirigido a pacientes con ATR encaminado a mejorar la marcha y conseguir la máxima funcionalidad en las AVD. Metodología: Se trata de un estudio de un único sujeto tipo AB (n=1) en el que se llevan a cabo 33 sesiones de fisioterapia. Además de emplear la terapia manual, crioterapia, reeducación de la marcha,… como recursos fisioterápicos para conseguir los objetivos planteados, se administran diferentes test a lo largo de la evolución. Desarrollo: Tras la intervención fisioterápica, la paciente presenta una disminución del dolor de 4 puntos en la escala EVA, una disminución de la inflamación, una mejora del rango de movimiento activo y pasivo (funcionales para las AVD) y un aumento de la fuerza muscular en la escala Daniel´s. Los test aplicados muestran resultados favorables. Conclusiones: La intervención fisioterápica es efectiva al aumentar el movimiento articular, disminuir el dolor, aumentar la fuerza y mejorar el equilibrio y la coordinación. Sin embargo, debido a la baja evidencia científica de este trabajo, son necesarios más estudios para que se confirme la hipótesis. - 2 - Glosario: - Artroplastia total de rodilla (ATR) - Actividades de la vida diaria (AVD) - Hospital Royo Villanova (HRV) - Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) - Escala visual analógica (EVA) - Estimulación eléctrica neuromuscular (EEN) - 3 - Índice INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………………4 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………………8 METODOLOGÍA - Diseño del estudio aplicado……………………………………………………………….…9 - Material…………………………………………………………………………………………………. - Método…………………………………………………………………………………………………….9 o Anamnesis………………………………………………………………………….…9 o Periodicidad………………………………………………………………………..10 o Valoración inicial…………………………………………………………………10 - Plan de intervención Fisioterápico………………………………………………………15 DESARROLLO - Evolución y seguimiento……………………………………………………………………..22 - Discusión……………………………………………………………………………………………….27 - Limitaciones del estudio………………………………………………………………………28 CONCLUSIONES.…………………………………………………………………………………….…29 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………….30 ANEXO1……………………………………………………………………………………………………33 ANEXO2……………………………………………………………………………………………………35 ANEXO3……………………………………………………………………………………………………36 ANEXO4……………………………………………………………………………………………………37 ANEXO5……………………………………………………………………………………………………38 ANEXO6……………………………………………………………………………………………………39 ANEXO7……………………………………………………………………………………………………40 ANEXO8……………………………………………………………………………………………………43 ANEXO9……………………………………………………………………………………………………45 ANEXO10…………………………………………………………………………………………………46 4 8 8 8 8 9 10 10 14 21 26 27 28 29 32 34 35 36 37 38 39 42 44 45 - 4 - Introducción La artrosis es una patología degenerativa caracterizada por la alteración en la integridad del cartílago y el hueso subcondral. Es la enfermedad articular más frecuente, con una prevalencia del 23% en España, que aumenta progresivamente con la edad, llegando a estar incluso por encima del 80% en las personas mayores de 65 años 1. Hablamos de gonartrosis cuando la lesión se asienta a nivel de la rodilla, comportándose como una artropatía crónica degenerativa. Esta patología es más frecuente en el sexo femenino y en personas obesas y supone un problema importante de salud pública, tanto por su alta prevalencia (con un pico de hasta 33,7% entre los 70 y los 79 años), así como por los costes que genera (tratamientos, prótesis, incapacidades) 1. (Tabla 1) La gonartrosis se caracteriza por una pérdida progresiva del cartílago articular, asociada a intentos de reparación y remodelación ósea 3. Doherty et al 4 considera una serie de factores de riesgo que se asocian a la gonartrosis. (Tabla 2) Enfermedad Afectados (%) Mínimo (%) Máximo (%) Artrosis de la rodilla 4.258.725 (10.35) 3.732.585 (9.07) 4.782.469 (11.62) Tabla 1. Prevalencia de artrosis de rodilla en la población española según la Sociedad española de reumatología (SER) 2. - 5 - Factores de riesgo para el desarrollo de la gonartrosis. Herencia Edad Sexo femenino Artrosis de manos Obesidad Alta densidad ósea Traumatismo Laxitud articular Deporte intenso Debilidad cuádriceps Tabla 2. Factores de riesgo para sufrir cambios degenerativos estructurales en la rodilla según Doherty 4. En Estados Unidos, la gonartrosis se sitúa entre las principales causas de discapacidad; en España 1000 de cada 100.000 habitantes con edades comprendidas entre 60 y 69 años, son diagnosticados anualmente de artrosis en las rodillas 3. En relación al tratamiento, el quirúrgico es el más utilizado en fases avanzadas siendo la ATR la más frecuente 5, frente a otras opciones quirúrgicas de resultados menos predecibles, como la osteotomía y la artrodesis que provoca limitaciones funcionales importantes 6. La ATR es la sustitución de toda la articulación, de ambos compartimentos femorotibiales y habitualmente del compartimento femororotuliano. Este tipo de prótesis totales necesitan de cierto equilibrio ligamentoso, que se - 6 - consigue mediante la conservación, resección o sustitución del ligamento cruzado posterior 2. (Figura 1) (Figura 2) La implantación de una ATR representa una clara mejoría en la sintomatología y calidad de vida de los pacientes (más del 90% de los pacientes tienen una función articular satisfactoria después de 10-20 años)7. Una de las principales complicaciones es la infección, pudiendo aparecer de forma precoz o tardía, con una frecuencia entre el 1 y el 15% de los casos8. Tras la cirugía, el tratamiento más utilizado para devolver la funcionalidad del miembro operado es la Fisioterapia 9. Remedios et al10 consideran que en el 89,6% de los casos se utiliza la cinesiterapia, así como ejercicios de fortalecimiento muscular, reeducación y entrenamiento de la marcha 9. Figura 2. ATR izquierda de la paciente. Vista lateral. Figura 1. ATR izquierda de la paciente. Vista anteroposterior. - 7 - Sin embargo no existe un plan de intervención fisioterápico consensuado lo que da lugar a la aplicación de diferentes planes de intervención fisioterápica y técnicas rehabilitadoras 9. Está demostrada la eficacia de la intervención fisioterápica en la ATR; se considera que los ejercicios funcionales dirigidos por fisioterapeutas presentan mayor beneficio respecto a los tradicionales programas de asesoramiento y las pautas de ejercicios en casa. Minns Lowe et al. consideran que la fisioterapia retrasa el deterioro, promueve la salud y previene las incapacidades y minusvalías que este tipo de intervenciones frecuentemente conlleva 9. - 8 - Objetivos Desarrollar y aplicar un plan de intervención en fisioterapia, en base a un caso clínico, dirigido a pacientes con ATR encaminado a: - Objetivos generales: o Mejorar la marcha o Conseguir la máxima funcionalidad en las AVD Metodología DISEÑO DEL ESTUDIO APLICADO: Se trata de un estudio intrasujeto de medidas repetidas de caso único N=1 que sigue un diseño AB, donde la variable independiente es la aplicación del tratamiento fisioterápico y la variable dependiente el dolor, el rango de movimiento y la funcionalidad. MATERIAL: El material utilizado para la exploración y el tratamiento es: - Goniómetro de plástico de dos ramas 11. - Metro convencional. MÉTODO Se valora al paciente siguiendo el protocolo de valoración de Kaltenborn (Anexo 1) 12 una vez firmado el consentimiento informado. (Anexo 2) - 15 - - Para el tratamiento de la cicatriz: o Se aplica aceite de Rosa Mosqueta para favorecer la hidratación y la regeneración de la cicatriz 19. o Se realizan técnicas de liberación fascial 20,21. o Movilizaciones de la cicatriz en zig-zag y movimientos circulares sobre la línea de la cicatriz incidiendo en puntos de mayor engrosamiento cicatricial. - Tratamiento del complejo femorotibial y femoropatelar: o Se moviliza la rótula en posición ajustada realizando el deslizamiento caudal, craneal y lateral grado III. Se favorecen por tanto los movimientos rotatorios de flexión mediante el deslizamiento caudal y el de extensión con el deslizamiento craneal 12. o Para el aumento de la movilidad se realizan tracciones y deslizamientos grado III de la articulación femorotibial en posición ajustada22:  Deslizamiento posterior para ganar flexión  Deslizamiento anterior para ganar extensión Las pautas de duración de tracción grado III son las siguientes (Tabla 10)22: Duración de la tracción + descanso Series Duración total Tracción grado III aplicada durante 30” seguido de 10” de descanso hasta completar 2 minutos. 3 6 minutos Tabla 10. Dosificación de la tracción grado III en la articulación de la rodilla.22 - 16 - - Para disminuir la inflamación general del miembro inferior y reducir el dolor: o La paciente se coloca decúbito supino con la pierna en posición declive y realiza flexo-extensiones del tobillo durante 2-3 minutos. Se le aconseja que realice este mismo ejercicio de nuevo en su domicilio. o Para el alivio de síntomas se realizan tracciones grado I de la articulación femorotibial en posición de reposo. Se emplean dichas tracciones todos los días, haciendo hincapié en las primeras sesiones y en general, en función del dolor de la paciente 12. Se emplea la crioterapia en forma de cold-pack durante 10 min al final de la sesión con fines antiinflamatorios y analgésicos 23. - Fortalecimiento, reeducación de la marcha y actividades funcionales: o La reeducación de la marcha y los ejercicios propioceptivos se centran en caminar entre las paralelas con obstáculos, en corregir actitudes compensatorias, en subir y bajar escaleras y una rampa. Sin embargo, no se comienza con los ejercicios propioceptivos de subir y bajar tanto escaleras como rampas hasta pasadas 2 semanas debido a la falta de control muscular y presencia de dolor agudo. (Figura 4) (Figura 5) (Figura 6) Figura 4. Paciente bajando escaleras - 17 - Figura 5. Paciente bajando la rampa Figura 6. Paciente andando entre paralelas con obstáculos. - Para la debilidad muscular de cuádriceps se realizan ejercicios específicos aumentando la intensidad 24. (Anexo 9) Fase 2: Tratamiento del 13 de diciembre al 17 de enero del 2014  Objetivos a corto plazo en esta fase: o Aumentar la fuerza muscular de forma más intensa o Aumentar el rango de movimiento articular - 18 - o Reeducar la marcha y actividades funcionales de forma más específica o Mejorar la propiocepción y estabilidad o Enseñar ejercicios y dar recomendaciones - Para el tratamiento de la cicatriz: o Se continúan realizando las técnicas cicatriciales expuestas además de aplicar presiones negativas con una jeringuilla 25 y un vendaje neuromuscular 26. (Figura 7) Figura 7. Vendaje neuromuscular para el tratamiento de la cicatriz. - Tratamiento del complejo femorotibial y femoropatelar de la rodilla o Se continúan con las movilizaciones de la rótula en todas las direcciones pero se hace mayor hincapié en el deslizamiento caudal al ser uno de los deslizamientos más limitados. o La disminución del dolor permite enfocar más el tratamiento hacia las tracciones y los deslizamientos grado III de la articulación femorotibial; sin embargo, se continúan con las tracciones grado I como alivio de síntomas al no disminuir por completo el dolor. - 19 - - Tratamiento del dolor y la inflamación o Se continúan con los ejercicios antiinflamatorios y con la crioterapia. - Fortalecimiento, reeducación de la marcha y actividades funcionales: o Se continúan con los ejercicios específicos de cuádriceps. o En las dos últimas semanas, se fortalece todo el rango de movimiento en el banco de Colson. (Figura 8) Figura 8. Fortalecimiento cadena extensora en el Banco de Colson o Para favorecer la estabilidad de la pelvis en la marcha se fortalecen los glúteos, los isquiotibiales y los abductores de cadera 27.(Anexo 10) o La disminución del dolor y mayor control muscular permite que la paciente suba y baje tanto escaleras como rampas más fácilmente y con menos fatiga muscular. También realiza ejercicios de equilibrio sobre superficies inestables de dificultad creciente en función de la evolución. (Figura 9) - 20 - Figura 9. Ejercicios propioceptivos sobre superficies inestables o Recomendaciones: Se recomienda que realice mayor actividad física con el objetivo de mejorar la fuerza muscular, balance articular, coordinación y de esta manera disminuir el riesgo de caída consiguiendo que mejore su independencia funcional y calidad de vida 28. Por ello, se le indica que además de las AVD realice natación, aqua-fit y/o marcha rápida de forma moderada y se desaconseja ejercicios como el jogging o senderismo ya que se encuentran contraindicadas al ser actividades que aumentan la tasa de desgaste de la prótesis articular hasta en 7 veces 7. - 21 - Desarrollo EVOLUCIÓN Y SEGUIMIENTO. Valoración final - Inspección La paciente por prescripción del médico rehabilitador, utiliza una muleta. A pesar de poder andar sin su uso, el médico le aconseja llevarla para dar seguridad a la marcha y evitar posibles caídas. La paciente es capaz de caminar largas distancias, subir y bajar escaleras y rampas sin dolor. El perímetro de la rodilla se reduce en un centímetro (46cm). (Tabla 11) Respecto a la rótula, ésta presenta una posición mucho menos ascendida. - Balance articular (test de función): La evolución de los resultados obtenidos se muestran en tablas y gráficos. (Tabla 12 y 13) (Gráfico 1 y 2) Movimiento rotatorio: Movimiento pasivo Inicial 20/11/2013 13/12/2013 Final 17/01/2014 Flexión 89 115 120 Extensión - 3 5 9 Tabla 12. Grados de movimiento pasivo de flexión y extensión en diferentes momentos. Inicio Final Perímetro rodilla 47 46 Tabla 11. Perimetría en cm de la rodilla en el inicio y final. - 22 - Tabla 13. Grados de movimiento actico de flexión y extensión en diferentes momentos. La calidad del movimiento se percibe buena y la sensación terminal es firme tanto para la flexión como para la extensión. Flexión activa y pasiva Gráfico 1. Evolución de la flexión activa y pasiva. Movimiento activo Inicial 20/11/2013 13/12/2013 Final 17/01/2014 Flexión 89 108 117 Extensión -4 2 6 - 23 - Extensión activa y pasiva Gráfico 2. Evolución de la flexión y extensión activa. Movimiento traslatorio del juego articular La tracción y los deslizamientos del complejo femorotibial presentan una sensación terminal firme con una buena movilidad, siendo destacable la mejora del deslizamiento posterior respecto a la primera valoración. La compresión se mantiene indolora con sensación terminal dura. - Balance muscular: El volumen aumenta ligeramente y el balance muscular es de 4 para el grupo extensor y flexor de rodilla así como para los abductores y aductores de cadera. (Tabla 14) Tabla 14. Perímetro del muslo obtenido en cm a 10cm y 20cm por encima del polo superior de la rótula. Volumen muscular Inicial Final Superior (20cm) 61 63,5 Inferior (10cm) 52 53,5 - 24 - - Valoración cicatricial: Finalmente se consigue un buen aspecto, morfología, color y disminución considerable de adherencias a planos profundos. (Figura 10) Figura 10. Aspecto de la cicatriz 17/01/2014 - Valoración movimiento patelar: Todos los deslizamientos son indoloros con sensaciones terminales firmes en todos ellos. (Tabla 15) Movimiento Síntomas y restricción Sensación terminal Craneal Sin restricción e indoloro Firme Caudal Sin restricción e indoloro Firme Medial Sin restricción e indoloro Firme Lateral Sin restricción e indoloro Firme Tabla 15. Síntomas, restricciones y sensación terminal de los movimientos traslatorios patelares. - 31 - 27. Stevens Lapsley JE, Balter JE, Kohrt WM, Eckhoff DG.,Quadriceps and Hamstrings Muscle Dysfunction after Total Knee Arthroplasty. 2010;468(9):2460-2468. 28. F.M.R. Kersten R, Stevens M, J.A.M. van Raay J, K. Bulstra S, van den Akker-Scheek I. Habitual physical activity after total knee replacement. 2012;92(9):1109-1116. 29. Guerra Borrella S, Planas Callao P, Gutiérrez T, Loscos P, González R. Rehabilitación precoz en la artroplastia total de rodilla. Servicio de rehabilitación hospital MAZ. 2013. 30. Paul A. van den Dolder, Roberts DL. Six sessions of manual therapy increase knee flexion and activity in people with anterior knee pain: a randomised controlled trial. 2006;52. 31. Castiella Muruzábal S, López Vázquez MA, No Sánchez J, García Fraga I, Suárez Guijarro J, Bañales Mendoza T. Artroplastia de rodilla. 2007;41(6):290-308. - 32 - ANEXO 1 EVALUACIÓN EN TERAPIA MANUAL ORTOPÉDICA La evaluación según el método de terapia manual ortopédica tiene 3 objetivos principales: - Diagnóstico físico: El diagnóstico físico se basa en un modelo de disfunción somática que presupone una relación de gran interdependencia entre los síntomas y los signos musculoesqueléticos. En este caso no es preciso determinarlo al venir dado por el médico rehabilitador del HRV. - Indicaciones/contraindicaciones: Podemos encontrar contraindicaciones generales (banderas rojas), contraindicaciones específicas y/o factores de riesgo (banderas amarillas). - Medición del progreso: mediante valoraciones cuantitativas (goniometría, centrimetría,…) y mediciones cualitativas (sensación terminal, calidad del movimiento rotatorio y de tejidos blandos,…) Por otro lado, es preciso realizar un examen específico, es decir, un examen más detallado que complete con datos más específicos la valoración. Esta valoración más concreta presenta los siguientes apartados: - Historia: Además de conocer el episodio actual que presenta la paciente, es importante saber cuál ha sido la historia médica pasada en la que se pueden encontrar historias directamente relacionadas con la patología actual o patologías concomitantes como hipertensión arterial que son importantes conocer. Además, en ocasiones, resulta imprescindible conocer historias personales relacionadas o incluso la historia familiar del paciente. - Inspección: tanto estática (postura, forma, piel) como dinámica (movimientos funcionales, actividades de la vida diaria (AVD)). - 33 - - Test de función: En él encontramos la valoración del movimiento rotatorio, el movimiento traslatorio del juego articular, movimiento resistidos, movimiento del tejido blando y test adicionales. - Palpación - Valoración neurológica y vascular Finalmente, los estudios diagnósticos médicos ayudarán junto con el diagnóstico y tratamiento de prueba a comprobar la eficacia del tratamiento aplicado. - 34 - ANEXO 2 DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO D./Dña ……………………………., de ……. años de edad y con DNI nº ………..…, manifiesta que ha sido informado/a sobre los beneficios y perjuicios que podría suponer la participación como paciente en un caso clínico para cubrir los objetivos del trabajo titulado “Intervención fisioterápica tras artroplastia total de rodilla”. Acepta también que se le realicen fotografías y videos y que éstas sean expuestas en dicho trabajo. Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a que esta participación tenga lugar y sea utilizada para cubrir los objetivos del trabajo. Zaragoza, 21 de noviembre de 2013. Fdo. D/Dña - 35 - ANEXO 3 GONIOMETRÍA Se utilizará para la medición del rango de movimiento un goniómetro de plástico de dos ramas. Para valorar la extensión, el paciente se coloca decúbito prono con las rodillas por fuera de la camilla, se posiciona el centro del goniómetro en la tuberosidad del cóndilo externo de la rodilla, la rama fija hacia el trocánter mayor y la rama móvil hacia el maléolo externo. A continuación se le pide una extensión de la rodilla. Para la flexión, se siguen las mismas pautas pero en este caso se le pide al paciente que contacte el talón al isquion. (Figura 11) Figura 11. Goniómetro empleado. - 36 - ANEXO 4 ESCALA DANIEL´S La valoración muscular analítica se ha basado en dos conceptos, el del peso del segmento como resistencia patrón y el de resistencia del examinador. Así valoramos un músculo o grupo muscular según pueda o no vencer la gravedad o tenga más o menos fuerza con respecto a la resistencia que aplica el examinador. Y siempre comparándolo con el segmento contralateral. Ahora bien, las pruebas de valoración muscular analítica no nos dan valores exactos, sin embargo, nos da una estimación clínica indispensable para valorar lesiones neurológicas periféricas y otro tipo de alteraciones que cursen con una disminución de la fuerza muscular. La valoración muscular analítica se basa actualmente en una escala de seis niveles propuestos por Daniel´s, Williams y Worthingam en 1958: 5 (Normal) (100%): el músculo mantiene la posición final con una resistencia máxima. 4 (Bueno) (75%): El movimiento es posible en toda su amplitud, contra la acción de la gravedad y sugiriéndole una resistencia manual moderada. 3 (Regular) (50%): El músculo realiza todo el movimiento contra la acción de la gravedad, pero sin sugerirle ninguna resistencia 2 (Deficiente) (25%): El músculo realiza todo el movimiento de la articulación una vez se le libera del efecto de la gravedad. 1 (Vestigio de actividad) (10%): el músculo realiza una contracción palpable aunque no se evidencia movimiento. 0 (Nulo) (0%): Ninguna respuesta muscular. Estos seis grados se completan adecuándoles a cada uno un signo <<+>> cuando supere el grado explorado o <<–>> si vemos que no consigue realizarlo adecuadamente. - 37 - ANEXO 5 ESCALA VISUAL ANALÓGICA La “Escala Visual Analógica” (VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método de medición empleado con más frecuencia en muchos centros de evaluación del dolor. Consiste en una línea de 10 cm que representa el expectro continuo de la experiencia dolorosa. La línea puede ser vertical u horizontal y termina en ángulo recto en sus extremos. Sólo en los extremos aparecen descripciones, “no dolor” en un extremo y “el peor dolor imaginable” en el otro, sin ninguna otra descripción a lo largo de la línea. Su principal ventaja estriba en el hecho de que no contienen números o palabras descriptivas. Al paciente no se le pide que escriba su dolor con palabras específicas, sino que es libre de indicarnos sobre una línea continua la intensidad de su sensación dolorosa en relación con los dos extremos de la misma. La EVA es un instrumento simple, solido sensible y reproducible, siendo útil para reevaluar el dolor en el mismo paciente en diferentes ocasiones. Su validez para la medición del dolor experimental ha sido demostrada en numerosos estudios y su fiabilidad también ha sido evaluada encontrándose satisfactoria. - 38 - ANEXO 6 ESCALA WOMAC (7 ítems) Utilizamos la versión tipo Likert, con cinco opciones de respuesta. La pregunta sobre capacidad funcional se refiere al grado de dificultad para realizar 7 actividades, y las opciones de respuesta son en todas ellas iguales: ninguna, poca, bastante, mucha y muchísima dificultad, con una puntuación que va de 0 a 4, respectivamente. Los ítems incluidos en la escala reducida son subir escaleras, levantarse después de estar sentado, andar en un terreno llano, entrar o salir del coche, ponerse los calcetines, levantarse de la cama y estar sentado. - 39 - ANEXO 7 ÍNDICE DE BARTHEL Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 items tipo Likert. El rango de posibles valores del Índice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independiente. Además, el índice Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1punto entre categorías –las posibles puntuaciones para las actividades son 0,1,2 ó 3 puntosresultando un rango entre 0 y 20. Los puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretación son: (Tabla 16) Puntuación Valoración 0-20 dependencia total 21-60 dependencia severa 61-90 dependencia moderada 91-99 dependencia escasa 100 independencia Tabla 16. Índice de Barthel e interpretación según puntuación - 40 -