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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO Intervención fisioterápica ante un caso de linfedema tras mastectomía Autor/a: Lorena Ocón Bona Tutor: Santiago Pellejero Álvarez 2 ÍNDICE RESUMEN ............................................................................................... 3 1. INTRODUCCIÓN ............................................................................... 4 1.1 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO ......................................................... 7 2. OBJETIVOS ....................................................................................... 8 2.1 OBJETIVOS PRINCIPALES ............................................................... 8 2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ............................................................. 8 3. METODOLOGÍA ................................................................................. 9 3.1 DISEÑO DEL CASO ........................................................................ 9 3.2 PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO ................................................ 9 3.3 VALORACIÓN INICIAL .................................................................. 10 3.4 INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA ESPECÍFICA .................................. 14 4. DESARROLLO .................................................................................. 15 4.1 EVOLUCIÓN Y FINAL DEL TRATAMIENTO ........................................ 15 4.2 DISCUSIÓN ................................................................................ 19 5. CONCLUSIONES .............................................................................. 21 6. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................... 22 ANEXOS ............................................................................................... 27 3 RESUMEN Introducción: El linfedema es un proceso crónico que se define como el acúmulo de líquido (agua, sales, electrolitos y proteínas) en el espacio intersticial, llevando a un aumento del volumen de la extremidad, o región corporal, con disminución de su capacidad funcional y modificaciones estéticas, como consecuencia de una alteración de la circulación linfática (1). Una de sus principales causas es el tratamiento del cáncer de mama con extirpación ganglionar axilar seguido de radioterapia. Objetivos: Disminuir el volumen del miembro afectado, recuperar funcionalidad (realización de las actividades de la vida diaria), desaparición del dolor y prevención de las posibles complicaciones. Otros objetivos secundarios son: Disminuir la pesadez del miembro afecto, hacer que la consistencia del edema sea más blanda y mantener o aumentar el nivel de autoestima de la paciente. Metodología: Diseño de caso único de tipo AB, intrasujeto, longitudinal y prospectivo sobre una paciente con linfedema de extremidad superior derecha. Antes de realizar el tratamiento fisioterápico se valora el estado y el volumen inicial del linfedema, así como la calidad de vida de la paciente. El tratamiento consistió en 15 sesiones de terapia descongestiva compleja (TDC) siguiendo el método Leduc, formada por drenaje linfático manual, vendaje multicapa, medidas higiénico-dietéticas y ejercicios, más 20 minutos de presoterapia. Este tratamiento se basa en lo establecido por el consenso de la Sociedad Internacional de Linfología en 2009. Desarrollo: Tras el tratamiento fisioterápico (TDC), se observó una disminución del volumen del miembro afecto y una notable mejoría en la calidad de vida de la paciente. Conclusiones: Los resultados obtenidos después de la intervención en fisioterapia constatan que la terapia descongestiva compleja puede ser una buena herramienta de tratamiento para los casos de linfedema tras mastectomía. Palabras clave: Linfedema, cáncer de mama, intervención fisioterápica, terapia descongestiva compleja. 4 1. INTRODUCCION En la actualidad, el cáncer de mama es el tumor más frecuente en la población femenina, tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. En España se diagnostican unos 22.000 casos al año, lo que representa casi el 30% de todos los tumores del sexo femenino. La mayoría de los casos se diagnostican entre los 35 y los 80 años, con un máximo entre los 45 y los 65. Tanto el número de casos como las tasas de incidencia aumentan lentamente, probablemente debido al envejecimiento de la población y a un diagnóstico cada vez más precoz. El riesgo de padecer cáncer de mama a lo largo de la vida es de, aproximadamente, 1 de cada 8 mujeres (2). La supervivencia por cáncer de mama se incrementa anualmente en 1,4%. Cada año disponemos de mayor información para diagnosticarlo precozmente y tratarlo, lo que ha permitido que la supervivencia global a los 5 años del diagnóstico de este tumor sea del 82,8% en nuestro país (Eurocare-4), por encima de la media europea y similar a los países con las mejores cifras de supervivencia. El número de muertes está estabilizado en nuestro país y las tasas de mortalidad descienden, debido sobre todo a un mejor resultado de los tratamientos y a la detección precoz de esta neoplasia (3). El cáncer de mama se origina anatómicamente en la unidad terminal ductolobulillar de la glándula mamaria. Los tipos de cáncer de mama son: • Carcinoma "In situ": Se llama así a la proliferación celular maligna que ocurre en el interior del conducto mamario, es decir sin invasión o infiltración del tejido (estroma) que lo rodea. Entre éllos encontramos: - Carcinoma ductal in situ ó carcinoma intraductal, si es dentro de un ducto. - Carcinoma lobulillar in situ, si es dentro de un lobulillo. • Carcinoma invasivo o inflitrante: Se llama así a la proliferación celular maligna que traspasa la frontera natural anatómica del ducto o el lobulillo, invadiendo el tejido circundante. Entre éllos encontramos: 5 - Carcinoma ductal, que se origina en las células que revisten los conductos galactóforos (conductos por donde circula la leche hacia el pezón). - Carcinoma lobulillar, que se origina en las células de los lobulillos mamarios donde se produce la leche. • Otros tipos de cáncer de mama menos frecuentes son el medular, el coloide, el tubular y el inflamatorio (4). Las células tumorales tienen tres vías de diseminación, por extensión directa a otro órgano, a través del sistema circulatorio, o a través del sistema linfático. Este último caso se da mucho en los carcinomas de mama, ya que suelen diseminar primero en la cadena ganglionar axilar y la cadena mamaria interna. Los ganglios supraclaviculares, subclaviculares y mediastinicos suelen verse afectados en un segundo tiempo. Existen diferentes tipos de tratamientos quirúrgicos, dependiendo de la extensión y localización del tumor. Dentro de la cirugía conservadora encontramos: -La tumorectomía en la que se extirpa sólo la masa tumoral del seno y un margen circundante de tejido normal. -La cuadrantectomía donde se extirpa más tejido del seno que en una tumorectomía (el cuadrante donde se localice el tumor). Otro tipo de cirugía menos conservadora es la mastectomía, que consiste en la extirpación del seno completo. Dentro de la mastectomía encontramos: -La mastectomía simple, también llamada mastectomía total, en la que el cirujano extirpa todo el seno, incluyendo el pezón, pero no extirpa los ganglios linfáticos axilares ni el tejido muscular que se encuentra debajo del seno. -La mastectomía radical es una operación extensa. El cirujano extirpa todo el seno, los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales (pared torácica) que se encuentran debajo del seno. -La mastectomía radical modificada, que consiste en una mastectomía simple más la extirpación de los ganglios linfáticos axilares. Esta es la intervención más practicada (5). 6 Uno de los importantes avances en el estadiaje y tratamiento quirúrgico del cáncer de mama en estadíos iniciales ha sido la introducción del mapa linfático y la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) como alternativa a la linfadenectomía axilar. El Ganglio Centinela (GC) se define como el primer ganglio que recibe el drenaje directamente desde el tumor primario. Por lo tanto, aplicando el concepto del ganglio centinela, identificamos el ganglio que presenta mayor riesgo de albergar metástasis y si el GC es negativo en el estudio anátomopatológico puede evitarse una linfadenectomía innecesaria (6). El linfedema se conoce por ser la complicación más desagradable y frecuente del cáncer de mama. Aproximadamente el 25 % de los pacientes con cáncer de mama desarrollan linfedema después del tratamiento (7), con la consiguiente pérdida parcial de la funcionalidad del miembro afectado y con la posibilidad de convertirse en un linfangiosarcoma (8 y 9). Hay diferentes sistemas de clasificación del linfedema, siendo la de la International Society of Lymphology la más aceptada (10). Estas clasificaciones están basadas en la clínica, la etiología y la topografía. También encontramos la clasificación según el estadiaje, la severidad, los grados y las etapas del linfedema. (ANEXO II). La fisioterapia es, sin duda, uno de los métodos más eficaces para el tratamiento del linfedema. A finales del siglo XIX, Winiwarter comenzó con estudios que posteriormente serían retomados por Emir Vodder (años 30) y Michael Foldi (años 80) como base para desarrollar lo que conocemos como Terapia Descongestiva Compleja (TDC), que reduce el volumen e inflamación y permite una mejoría en el movimiento y sintomatología de los pacientes (11 y 12). La TDC tiene como objetivos: - Utilizar los vasos linfáticos restantes y vías linfáticas disponibles para desviar el estancamiento linfático, disminuyendo así el volumen del miembro afectado - Prevenir la fibrosis que puede desarrollarse en etapas avanzadas de la enfermedad - Conservar el arco de movimiento y evitar la incapacidad motriz 7 - Prevenir infecciones cutáneas (12). La Sociedad Internacional de Linfología recomienda la TDC como terapia de elección para el tratamiento del linfedema. La TDC se divide en 2 fases: • Tratamiento: Compuesta por drenaje linfático manual, vendaje, ejercicios para la movilidad y educación terapéutica relacionada con las normas higiénico-dietéticas. • Mantenimiento: Para conservar y optimizar los resultados obtenidos en la primera fase, manteniendo la precaución cutánea, continuando con ejercicios y el uso de un manguito de contención (13). 1.1 Justificación del estudio La elección de este caso es por la elevada frecuencia con la que nos encontramos hoy en día con la patología del linfedema debido al aumento de la supervivencia y a los avances en el tratamiento del cáncer de mama. Es una complicación que raramente tiene curación. El presente trabajo pretende conocer si aplicando la TDC es posible controlar y reducir el linfefema, devolviendo a la paciente su funcionalidad y mejorando su calidad de vida (14). 8 2. OBJETIVOS La finalidad de este estudio es la valoración de los resultados obtenidos tras un plan de intervención en fisioterapia. Los objetivos se pueden dividir en: • Objetivos principales: - Disminuir el volumen del miembro afectado - Recuperar funcionalidad (realización de las actividades de la vida diaria) - Eliminar el dolor - Prevenir las posibles complicaciones. • Objetivos secundarios: - Disminuir la pesadez del miembro afecto - Hacer que la consistencia del edema sea más blanda - Mantener o aumentar la calidad de vida de la paciente. 9 3. METODOLOGIA 3.1 Diseño del caso Caso clínico de tipo AB, intrasujeto, con muestra de un individuo (N=1). Diseño experimental no estadístico, longitudinal y prospectivo. La variable independiente (VI) es el plan de intervención fisioterápico y la variable dependiente (VD) es el volumen del miembro afecto. Se valorarán los objetivos obtenidos en un plazo de 15 sesiones de tratamiento. 3.2 Presentación del caso Anamnesis y Antecedentes: Mujer de 52 años que es derivada por el médico rehabilitador a la unidad de drenaje linfático del Hospital Clínico “Lozano Blesa” (H.C.U), por linfedema en extremidad superior derecha. No ha recibido tratamientos de drenaje previos. Participa voluntariamente en este estudio mediante la firma del consentimiento informado (ANEXO I). La paciente fue operada el 15/01/2013 de un carcinoma ductal infiltrante (CDI) de la mama derecha. La operación consistió en una mastectomía radical y vaciamiento axilar. Recibió 6 ciclos de quimioterapia, comenzando el 28/02/2013 y finalizando el 26/06/2013. Se le administraron 28 sesiones de radioterapia (total dosis 45 Gy), comenzando el 17/07/2013 y finalizando el 29/08/2013. La paciente sigue con el tratamiento de hormonoterapia (duración mínima de 5 años), y está pendiente para la reconstrucción mamaria. La instauración del linfedema se produce en octubre de 2013 (2 meses tras tratamiento de radioterapia). 16 Tabla 8. Gráfica de los resultados obtenidos en la circometría al final del tratamiento respecto al lado sano. También se calculó el porcentaje de ganancia relativa, obtenido por la formula: Suma de perímetros inicial brazo afecto - suma perímetros final brazo afecto X100 (17) Suma perímetros inicial brazo afecto - suma perímetros inicial brazo sano • A las 6 sesiones: 41,41% • A las 11 sesiones: 45,31% • A las 15 sesiones: 76,56% Medidas volumétricas: Se realiza el mismo procedimiento y con las mismas medidas de referencia que el día de la valoración inicial. Se obtiene la medida de 3.500 ml, encontrando el último día de tratamiento un descenso de 200ml con respecto a la medida obtenida el primer día. Lo que supone una disminución del 5,41%. 17 Balance articular: Se procede a la medida del rango articular del miembro superior afecto los días 1, 6, 11 y 15 de tratamiento. Se realiza de la misma manera que en la valoración inicial. 1º DIA 6º DIA 11º DIA 15º DIA Muñeca Sano Afecto Afecto Afecto Afecto Flexión 65º 50º 60º 60º 60 º Extensión 75º 60º 75º 75º 75 º 1º DIA 6º DIA 11º DIA 15º DIA Codo Sano Afecto Afecto Afecto Afecto Flexión 150º 130º 140º 140º 145 º Extensión 180º -10º 180º 180º 180 º 1º DIA 6º DIA 11º DIA 15º DIA Hombro Sano Afecto Afecto Afecto Afecto Flexión 150º 90º 110º 130º 140 º Extensión 45º 35º 40º 55º 55 º ABD 120º 80º 110º 120º 120 º Rot.ext 80º 80º 80º 80º 80 º Rot.int 50º 30º 50º 60º 80 º Tabla 9. Resultados obtenidos del rango articular. Observamos que tras el tratamiento y la práctica de los ejercicios mostrados, la paciente consiguió aumentar todos los rangos de movimiento en muñeca, codo y hombro, con excepción de la rotación externa de hombro que estuvo conservada . Ya en la primera semana de tratamiento, la paciente describió que el dolor, el entumecimiento y la pesadez del miembro superior afecto estaban cesando, consiguiendo una menor limitación funcional para las AVD. Balance muscular: Se realizó el último día de tratamiento, siguiendo el mismo procedimiento que el día de la valoración inicial. Escala Daniels. Se observa ganancia de fuerza en los movimientos de flexión – extensión de muñeca y codo, flexión – extensión y ABD de hombro, alcanzando en los tres un grado 4 +. 18 Valoración psicológica tras el tratamiento: El último día de tratamiento se le proporcionan los test de SF-36 (versión española) y DASH (Versión española). No se repite el índice de Barthel, ya que en un primer resultado obtuvimos que la paciente era totalmente independiente. Lo más destacado es: Test SF-36: Al comienzo del tratamiento la paciente reflejaba tener limitaciones para portar cargas pesadas, una reducción de su vitalidad y energía a causa del dolor. En la actualidad estos aspectos se han visto disminuidos, refiriendo que se encuentra menos cansada, con una reducción casi total del dolor y un aumento de la fuerza en el brazo. Sigue mostrando incertidumbre por su salud futura. Test DASH: Los resultados obtenidos en este test son satisfactorios. Apreciamos que ha obtenido ganancia de fuerza y los síntomas del brazo han disminuido notablemente. Actividad a valorar Respuesta Abrir un bote de cristal nuevo 3Dificultad moderada Colocar un objeto en una estantería situada por encima de su cabeza 1Ninguna dificultad Realizar tareas dura de la casa (fregar suelos, limpiar paredes…) 2Dificultad leve Cargar un objeto pesado 2Dificultad leve Lavarse o secarse el pelo 1Ninguna dificultad Gravedad de los siguientes síntomas Respuesta Dolor en el brazo, hombro o mano cuando realiza cualquier actividad especifica 2Leve Debilidad o falta de fuerza en el MS 1Ninguno A la pregunta de me siento menos capaz, confiado o útil debido a mi problema en el brazo, hombro o mano. 2 sobre 5 19 Tabla 10. Cuestiones y resultado del test Dash obtenidas el último día de tratamiento. 4.2 Discusión Hoy en día el carcinoma de mama es la neoplasia maligna más frecuente en mujeres. Aproximadamente el 25% de las pacientes con cáncer de mama desarrollan linfedema después del tratamiento (7). El linfedema se asocia con sentimientos de malestar y pesadez, limitación funcional, desfiguración, angustia psicológica y un riesgo elevado de infección recurrente. (18) En este trabajo de intervención fisioterápica, uno de nuestros objetivos principales era disminuir el volumen del miembro superior afecto. Se considera un buen resultado cuando la reducción del linfedema es superior al 20% (7); en nuestro caso hemos conseguido una reducción del 76,56%, por lo que podemos decir que el objetivo se ha cumplido con éxito. En el caso de estudio, la intervención temprana en la aparición del linfedema junto con tener unas medidas y cuidados adecuados de la piel pueden ser la clave para un tratamiento efectivo y exitoso, como indica evidencia previa (18). Según la bibliografía, el uso de la TDC para estimular el drenaje linfático tiene una profunda base fisiológica. Por otro lado, el hecho de que la TDC implica varias técnicas (DLM, cuidado de la piel, vendaje multicapa seguido de media de compresión y ejercicios) hace difícil reconocer cuál de éllas es la verdaderamente eficaz en el tratamiento del linfedema (7). Un estudio llevado a cabo con 58 pacientes divididas en dos grupos, un grupo control y un grupo experimental, demostró la eficacia del DLM. El grupo control recibió el tratamiento de vendaje compresivo, medidas preventivas y ejercicios terapéuticos. El grupo experimental recibió el tratamiento anterior mas DLM, obteniéndose en éste una mayor reducción del volumen del linfedema (7). Estudios presentados dicen que el DLM sólo no es eficaz para el tratamiento del linfedema; los mejores resultados se obtienen cuando se asocia a la compresión y ejercicios (19). RESULTADO GLOBAL DEL TEST DASH 39/100 20 Por otro lado, la presoterapia que hemos utilizado es dinámica. Contiene una serie de compartimentos individuales y regulables que se llenan por separado y producen un nivel de presión que va desde distal a proximal. El otro tipo de presoterapia es la estática, que implica el llenado de una cámara de alta presión única que comprime todo el brazo a la vez. Esta forma de compresión promueve el colapso de los vasos linfáticos y perjudica al sistema venoso. (19) En un estudio llevado a cabo por Leduc y Colls (7), se demostró que se obtiene la mayor reducción del edema en la primera semana de tratamiento. Durante la segunda semana la disminución es menor o incluso se pueden mantener estables los resultados. En nuestro caso, la mayor disminución del edema se produjo durante la primera semana de tratamiento, progresando ligeramente durante el resto del tratamiento. La literatura indica que los fisioterapeutas juegan un papel importante en la prevención, la detección temprana y el tratamiento del linfedema secundario en pacientes con cáncer (18). Respecto a la valoración psicológica destacamos que, tras la aplicación del tratamiento y la realización de los ejercicios, la paciente ha aumentado la fuerza del brazo, ha ganado movilidad articular, ha disminuido notablemente el dolor y el aspecto estético también se ha visto reforzado. Como consecuencia de estas mejoras la paciente relata que se encuentra más enérgica, capacitada y con más vitalidad en su día a día. Finalmente y haciendo referencia a las limitaciones del estudio, se destaca que al estar limitados a un protocolo y a un tiempo establecido de tratamiento para cada sesión, la paciente no ha podido realizar los ejercicios terapéuticos bajo supervisión del fisioterapeuta. 21 5. CONCLUSIONES 1. Tras aplicar a la paciente la TDC, compuesta de DLM, ejercicios terapéuticos, cuidados de la piel y vendaje multicapa, combinada con 20 minutos de presoterapia dinámica durante 15 sesiones, la intervención fisioterápica ha conseguido una reducción notable del volumen del linfedema. 2. La TDC ha conseguido eliminar la pesadez y dolor del miembro superior afecto, haciendo recuperar a la paciente la funcionalidad para las actividades de la vida diaria y mejorar así su calidad de vida. 3. La intervención fisioterápica realizada en este trabajo es una muestra de que la TDC puede ser una buena herramienta para el tratamiento del linfedema tras mastectomía. 22 BIBLIOGRAFÍA 1-Simeone C. Linfedema y dolor. Primer simposio virtual de dolor, medicina paliativa y avances en farmacología del dolor. Hospital Militar Central. Buenos AiresArgentina.[Consultado el: 8 Mar 2014]. Disponible en: http://www.simposio-dolor.com.ar/contenidos/archivos/sdc019c.pdf 2-AECC: Asociación Española Contra el Cáncer. 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Con los episodios repetidos de celulitis y linfangitis, la piel se torna más indurada, acartonada e hiperqueratósica (21-22). 33 ANEXO III CIRCOMETRÍA: La cuantificación del volumen del linfedema es fundamental en la valoración y en el seguimiento del mismo. Algunos autores definen existencia de edema con una diferencia de 1,5-2 cm en las medidas de los perímetros de dos puntos simétricos en ambas extremidades (23). Para la medida de la circometría, la paciente se coloca con el brazo extendido y con una cinta métrica se mide en las zonas donde posteriormente vamos a realizar las medidas en ambos miembros superiores. Estas zonas se marcan para ser lo más exactos posibles en las medidas posteriores. Estas referencias las tomamos en: - Metacarpo - Estiloides radial - A 10 cm de la estiloides radial - A 20 cm de la estiloides radial - A 30 cm de la estiloides radial - A 40 cm de la estiloides radial Como hemos mencionado las medidas se realizan en ambos brazos para poder valorar el aumento de volumen del miembro afecto. A continuación con la misma cinta métrica medimos formando un círculo, para abarcar todo el miembro, sobre la marca realizada anteriormente. Las marcas deben ser simétricas en ambas extremidades. Es importante tomar bien las referencias, ya que siempre debemos medir de la forma más aproximada a la primera vez. 34 Hoja de exploración física del H.C.U. donde se incluye la circometría y el balance articular. 35 ANEXO IV VOLUMETRÍA La volumetría mediante desplazamiento de agua se basa en el principio de Arquímedes, según el cual todo objeto introducido total o parcialmente en un fluido estático experimenta una fuerza de empuje igual al peso del fluido desplazado (24). Así, el volumen del miembro se determina introduciendo el miembro y calculando la diferencia entre los niveles inicial y final del líquido. Los datos de variabilidad intraobservador e interobservador indican que un incremento o una disminución del 3% con respecto al miembro control puede considerarse un cambio real del volumen en la valoración evolutiva del linfedema (25). No se trata, en cualquier caso, de un método exento de inconvenientes: * No es barato. * Requiere el cambio de agua entre pacientes. * No puede aplicarse cuando hay heridas abiertas. No existe consenso en cuanto al nivel al que debe sumergirse el miembro y, aunque lo hubiera, es difícil asegurar que la inmersión se realice hasta el punto deseado. Por otra parte, sólo mide el volumen total y no da idea de la forma del miembro, con lo que los edemas muy localizados pueden pasar desapercibidos o ser infravalorados (24). Para realizar esta medida, previamente hemos hecho una marca a la misma longitud de los dos miembros superiores (para introducirlos en el cilindro a la misma longitud de cada brazo). El cilindro es de plástico con medidas de 80 cm de alto y un diámetro de 20 cm. En la parte superior tiene una salida con un tubo que desemboca en el recipiente donde tomaremos la referencia del agua desalojada. Se llena de agua el cilindro hasta que empieza a desalojar agua (esta agua desalojada se restará de la medida obtenida). 36 Le pedimos a la paciente que introduzca el miembro superior hasta la medida realizada y esperamos que caiga toda el agua en el recipiente. Repetimos con el otro brazo y comparamos las medidas obtenidas. Con el miembro superior afecto tendrá que desalojar más agua, y por tanto la medida será mayor. 37 ANEXO V ESCALA DANIELS La escala Daniels es la escala validada internacionalmente para medir la fuerza muscular de forma manual, además de la más usada. Aunque al ser manual incluye aspectos subjetivos, es muy fácil de utilizar tanto de forma analítica como en grupos musculares y no requiere de material alguno. Se mide mediante una escala numérica que va de 0 a 5, aunque detrás del número puede colocarse un signo “+”, si se supera el grado explorado, o un signo “-” si no se realiza correctamente. 0= No se detecta contracción activa en la palpación ni en la inspección visual. Parálisis total. 1 = Se ve o se palpa contracción muscular, pero es insuficiente para producir movimiento del segmento explorado. 2 = Contracción débil, pero capaz de producir el movimiento completo cuando la posición minimiza el efecto de la gravedad. 3 =Contracción capaz de ejecutar el movimiento completo y contra la acción de la gravedad, pero sin resistencia. 4 = La fuerza no es completa, pero puede producir un movimiento contra la gravedad y contra una resistencia manual de mediana magnitud. 5 = La fuerza es normal y contra una resistencia manual máxima por parte del examinador (26). 38 ANEXO VI ESCALA DE BARTHEL. La escala o índice de Barthel es utilizada para determinar 10 actividades básicas de la vida diaria (ABVD) ó AVD. Es uno de los test más utilizados internacionalmente para la valoración funcional, es de fácil y rápida administración y su aplicación es esencial en centros de Rehabilitación.(27) COMER: (10) Independiente. Capaz de comer por sí solo y en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona. (5) Necesita ayuda. Para cortar la carne o el pan, extender la mantequilla, etc., pero es capaz de comer solo. (0) Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona. LAVARSE (BAÑARSE): (5) Independiente. Capaz de lavarse entero. Incluye entrar y salir del baño. Puede realizarlo todo sin estar una persona presente. (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda o supervisión. VESTIRSE: (10) Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda. (5) Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable. (0) Dependiente. ARREGLARSE: (5) Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios pueden ser provistos por otra persona. (0) Dependiente. Necesita alguna ayuda. DEPOSICIÓN: (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. (5) Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para enemas y supositorios. (0) Incontinente. 39 MICCIÓN (Valorar la semana previa): (10) Continente. Ningún episodio de incontinencia. Capaz de usar cualquier dispositivo por sí solo. (5) Accidente ocasional. Máximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Incluye necesitar ayuda en la manipulación de sondas y otros dispositivos. (0) Incontinente. USAR EL RETRETE: (10) Independiente. Entra y sale solo y no necesita ningún tipo de ayuda por parte de otra persona. (5) Necesita ayuda. Capaz de manejarse con pequeña ayuda: es capaz de usar el cuarto de baño. Puede limpiarse solo. (0) Dependiente. Incapaz de manejarse sin ayuda mayor. TRASLADO AL SILLÓN/CAMA: (15) Independiente. No precisa ayuda. (10) Mínima ayuda. Incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física. (5) Gran ayuda. Precisa la ayuda de una persona fuerte o entrenada. (0) Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos personas. Incapaz de permanecer sentado. DEAMBULACIÓN: (15) Independiente. Puede andar 50 m, o su equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón, muleta), excepto andador. Si utiliza prótesis, debe ser capaz de ponérsela y quitársela solo. (10) Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona. Precisa utilizar andador. (5) Independiente (en silla de ruedas) en 50 m. No requiere ayuda o supervisión. (0) Dependiente. SUBIR / BAJAR ESCALERAS: (10) Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la ayuda ni supervisión de otra persona. (5) Necesita ayuda. Precisa ayuda o supervisión. (0) Dependiente. Incapaz de salvar escalones 40 Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria, y según estas puntuaciones clasifica a los pacientes en: 1-Independiente: 100 ptos (95 sí permanece en silla de ruedas). 2-Dependiente leve: >60 ptos. 3-Dependiente moderado: 40-55 ptos. 4-Dependiente grave: 20-35 ptos. 5-Dependiente total: <20 ptos. 41 ANEXO VII CUESTIONARIO SF-36 El SF-36 (28) se trata de un cuestionario autoadministrado. Consta de 36 ítems, que exploran 8 dimensiones del estado de salud, relacionadas con el mes anterior. Existe una cuestión, no incluida en estas ocho categorías, que explora los cambios experimentados en el estado de salud en el último año.(29) Permite valorar numéricamente diferentes aspectos de la salud de la persona, convirtiéndose en una herramienta excelente para cualquier investigación relacionada con la salud. Las 36 preguntas se agrupan y miden en 8 apartados que se valoran independientemente y dan lugar a 8 dimensiones que mide el cuestionario. Las 8 dimensiones son: • Funcionamiento físico • Limitación por problemas físicos • Dolor corporal • Rol social • Salud mental • Limitación por problemas emocionales • Vitalidad, energía o fatiga • Percepción general de la salud TEST SF-36 ( Versión española) 1.- En general, usted diría que su salud es: 1  Excelente 2  Muy buena 3  Buena 4  Regular 5  Mala 48 Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió agotado? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 26.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió feliz? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 27.- Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió cansado? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Muchas veces 4  Algunas veces 5  Sólo alguna vez 6  Nunca 28.- Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a los amigos o familiares)? 1  Siempre 2  Casi siempre 3  Algunas veces 4  Sólo alguna vez 5  Nunca 49 POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA CADA UNA DE LAS SIGUIENTES FRASES. 29.- Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 30.- Estoy tan sano como cualquiera. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 31.- Creo que mi salud va a empeorar. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 32.- Mi salud es excelente. 1  Totalmente cierta 2  Bastante cierta 3  No lo sé 4  Bastante falsa 5  Totalmente falsa 50 ANEXO VIII CUESTIONARIO DASH El cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) (30) es un instrumento específico de medición de la calidad de vida relacionada con los problemas del miembro superior. El DASH es un instrumento autoadministrado que consta de un cuerpo central de 30 items y 2 módulos opcionales, con 4 items cada uno, destinados a medir el impacto de la lesión de miembro superior al tocar instrumentos musicales, al realizar deportes o trabajar. Cada ítem se puntúa de 1 a 5, con valores crecientes en función de la intensidad de los síntomas. La puntuación de los ítems se suma para obtener una puntuación total, que puede oscilar entre 30 y 150 puntos, que se transforma en una escala de 0 (mejor puntuación posible) a 100 (peor puntuación posible). Los módulos opcionales, en su caso, se puntúan por separado siguiendo el mismo método. El DASH permite valorar la discapacidad percibida por el enfermo para realizar diversas actividades, incluidas actividades de la vida diaria y síntomas como el dolor, la rigidez o la pérdida de fuerza. (31) 51 52 53 54 55 ANEXO IX MEDIDAS Y CUIDADOS DE LA PIEL. El Instituto Nacional de Cáncer propone las siguientes medidas: (32) - Mantener el brazo elevado por encima de la altura del corazón siempre que sea posible. - Evitar realizar movimientos circulares rápidos que causen la acumulación de líquido en las partes distales. - Mantener limpia, hidratada y elástica la piel. Teniendo cuidado con el corte de las uñas y la depilación. - Use guantes en el jardín y en la cocina. - Cuando se exponga al sol, hágalo con crema protectora. - En caso de vendaje de la zona afectada, use apósitos de gasa y no de cinta adhesiva. - Evite pinchazos en la zona afectada (toda la extremidad). - Evite el calor y fríos extremos. - Evite el trabajo prolongado y vigoroso de la extremidad afectada. - No use joyas ni ropa ajustada en la extremidad afectada. - No lleve pesos en la extremidad afectada. - Ponga atención a los signos de infección. En caso de que ocurran diríjase al médico con prontitud. - Realice regularmente los ejercicios para favorecer el drenaje. - La sensibilidad de la extremidad afectada puede disminuir. Utilice la extremidad sana para comprobar las temperaturas (en cocina, baño…). Estos cuidados son válidos para toda la vida del paciente (19) 56 ANEXO X DRENAJE LINFATICO MANUAL. Hay varias escuelas (Vodder, Leduc, Foldi), pero todos están de acuerdo en los aspectos fundamentales. Este trabajo está basado en el método Leduc. El DLM debe ser aplicado por un fisioterapeuta entrenado para ello. Su aplicación exige un largo período de tiempo y por lo general se lleva a cabo una vez al día (cuatro o cinco veces a la semana) durante 2 a 4 semanas. Un estudio llevado a cabo por Leduc y Colls demostró que se obtiene la mayor reducción del edema en la primera semana de tratamiento; durante la segunda semana los resultados se convirtieron en estable (7). El DLM comprende un conjunto de maniobras lentas, rítmicas y ligeras que siguen el sentido del drenaje fisiológico. Su finalidad es limpiar los vasos linfáticos y mejorar la absorción de líquidos y el transporte(19). Las maniobras nunca deben realizarse con presión, para evitar el consecuente aumento de la filtración que nos llevaría al fracaso en nuestro primer objetivo de reabsorber el edema linfático. Del mismo modo, realizaremos una tracción tangencial sobre la piel, sin deslizamiento, conforme a las maniobras explicadas en la obra de Leduc (33). Descripción de las maniobras y protocolo de DLM para extremidad superior según Leduc. • Maniobra de reabsorción: La mano está en contacto con la piel por el borde cubital del 5º dedo. Los dedos imprimen presión sucesivamente impulsados por el movimiento circular de la muñeca. La palma de la mano participa también en la aplicación de la presión. La presión debe estar orientada en el sentido del drenaje fisiológico. El hombro ejecuta el movimiento de ABD. 57 • Maniobra de llamada: La mano está en contacto con el borde radial del índice, el borde cubital de la mano queda libre. Los dedos se extienden desde el índice hasta el anular tomando contacto con la piel, que se estira en sentido proximal a lo largo de la maniobra. La presión se realiza durante el movimiento de ABD del codo. Con esta maniobra se realiza la aspiración y empuje de la linfa. Los movimientos son lentos y suaves, como un roce ligeramente apoyado (34). PROTOCOLO: La paciente se encuentra en decúbito supino y el fisioterapeuta en el lado contralateral al miembro superior afecto. Se realizan: – 10 llamadas en los ganglios de la base del cuello. – 10 llamadas en los ganglios axilares. Ya que son los que reciben la linfa del miembro superior. Vía derivativa posterior, la paciente se posiciona en decúbito contralateral y el fisioterapeuta delante de ella. Se realizan maniobras en 5 posiciones que estimulan la apertura de las vías colaterales que comunican una axila con la otra y la zona supraclavicular de un lado y el otro. - 5 llamadas sobre la escápula del lado sano. - 5 llamadas en la vía transaxilar y en la supraclavicular contralateral. - 10 llamadas sobre las apófisis espinosas. - 5 llamadas en la vía transaxilar y supraclavicular homolateral. - 5 llamadas en la raíz del miembro afecto. Vía derivativa anterior, la paciente se encuentra en decúbito contralateral 3/4, y el fisioterapeuta se sitúa detrás de ella. Se realizan maniobras en 3 posiciones que estimulan la apertura de las vías colaterales que comunican una axila con otra y la base del cuello. 64 ANEXO XIII PRESOTERAPIA La presoterapia es suave y se ejerce con ayuda de varias cámaras hinchables desde el extremo distal hacia el extremo proximal del miembro. Las cámaras se superponen de manera que mantengan un gradiente de presión que vaya de distal a proximal. La presión es suave (menor de 40 mm Hg), porque al ser un edema superficial va a actuar sobre la red linfovenosa subcutánea, lo que no requiere una presión fuerte. (34) La paciente se coloca en decúbito supino, con el brazo en posición de declive. Se coloca un tubular de algodón por medidas de higiene y se introduce el brazo en la manga del aparato. La máquina que se usa es “Lympha press Plus” y el tiempo de aplicación son 20 minutos por sesión. En los primeros 10 minutos se ejecuta el programa “Pretherapy”, con una presión de 35 mm Hg, y en los siguientes 10 minutos se ejecuta el programa “Lympha”, con una presión de 40 mm Hg.