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Universidad de Zaragoza Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Fisioterapia Curso Académico 2013 / 2014 TRABAJO FIN DE GRADO “PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN UN LINFEDEMA SECUNDARIO A UN CÁNCER DE MAMA.” Autor/a: Isabel Hueso Ibarzo. Tutor/a: Ángela Alcalá Arellano. 1 INDICE Resumen ........................................................................................ 2 Introducción .................................................................................... 3 Justificación ................................................................................. 6 Objetivo ......................................................................................... 6 Metodología .................................................................................... 6 Tipo de estudio ............................................................................ 6 Caso clínico ................................................................................. 7 Evaluación inicial .......................................................................... 7 Plan de intervención fisioterápico ................................................... 11 Desarrollo ....................................................................................... 12 Evolución y seguimiento ................................................................ 12 Limitaciones del estudio ................................................................ 16 Discusión .................................................................................... 16 Conclusiones ................................................................................... 19 Bibliografía ..................................................................................... 20 Anexos ........................................................................................... 23 Anexo I: Ventajas e inconvenientes de los métodos de medición del linfedema. .............................................................................. 23 Anexo II: Consentimiento informado. ............................................. 24 Anexo III: Historia Clínica. ............................................................ 27 Anexo IV: Protocolo de Valoración de Rehabilitación en Pacientes con linfedema: Extremidad Superior, del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa del Servicio Aragonés de Salud de Zaragoza ............... 29 Anexo V: Hoja de registros del documento de Rehabilitación del Linfedema-Actuación y protocolo del hospital comarcal de Valdeorras del Servizo Galego de Saúde. ........................................................ 31 Anexo VI: Clasificación de los estadios del linfedema. ....................... 33 Anexo VII: Clasificación de la severidad del linfedema. ..................... 34 Anexo VIII: Balance articular. ........................................................ 35 Anexo IX: Balance muscular. ......................................................... 36 Anexo X: Cuestionario de salud SF-36. ........................................... 38 Anexo XI: Protocolo de DLM (Método Leduc). .................................. 46 Anexo XII: Vendaje multicapas. ..................................................... 51 2 RESUMEN Introducción: El linfedema es una enfermedad de evolución crónica, severa y progresiva que tiene efectos negativos en el paciente desde el punto de vista físico y psicosocial. El linfedema secundario es el más frecuente, siendo el cáncer de mama la etiología más común en los países desarrollados. Objetivos: El objetivo general del estudio es verificar la efectividad de la intervención fisioterápica, en el linfedema de miembro superior secundario a un cáncer de mama. Siendo objetivos específicos la disminución del volumen, de la consistencia del edema y de los síntomas del miembro afecto, así como el mantenimiento del rango de movimiento articular, la fuerza muscular, evitar complicaciones y mejorar la calidad de vida de la paciente. Metodología: Diseño intrasujeto, caso clínico (n=1). Paciente de 60 años, ama de casa, presenta linfedema de miembro superior izquierdo secundario al tratamiento de un cáncer de mama (tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia). El plan de intervención fisioterápico se basa en la Terapia Física Compleja, mediante una fase descongestiva, con drenaje linfático manual (método Leduc), presoterapia y vendaje multicapas, y una fase de mantenimiento, con media de compresión, medidas higiénico-dietéticas y cinesiterapia. Desarrollo: Se realiza una evaluación inicial, media (5º día) y final (10º día). Obteniendo como resultados; una disminución del volumen, de la consistencia y de la sintomatología del miembro afectado, manteniendo la movilidad articular y la fuerza muscular del mismo. Conclusiones: A pesar de la falta de evidencia científica se han obtenido datos positivos tras realizar el tratamiento, siendo efectivo el plan de intervención fisioterápico. Al ser un caso único no se pueden establecer relaciones significativas ni generalizaciones. 3 INTRODUCCIÓN El sistema linfático ha sido un gran desconocido en la historia de la medicina hasta no hace muchos años. A principios de los años 30 el matrimonio Voldder, que trabajaban como fisioterapeutas, fueron los pioneros en plantear un tratamiento en patologías linfáticas. (1,2) “El sistema linfático representa una vía accesoria por la cual los líquidos del espacio intersticial pueden llegar a la sangre”. (2,3) Está formado por una serie de órganos y vasos linfáticos, cada uno de ellos con estructuras y funciones bien diferenciadas, desempeñando un papel fundamental en los mecanismos defensivos de nuestro organismo (1) y manteniendo el equilibrio hídrico del espacio intersticial, eliminando los desechos que provienen del metabolismo celular. (4) El sistema linfático tiene una gran adaptabilidad, normalmente drena de 2 a 2,5 litros de linfa cada 24 horas, pero permite evacuar de 20 a 30 litros cada 24 horas en caso de necesidad. (4) La linfa, líquido fisiológico semejante a la sangre pero carente de hematíes, es captada por la red de capilares linfáticos existentes por todo el organismo que confluyen en los colectores prenodales y drenan hacia los ganglios linfáticos. De éstos salen los colectores postnodales que desembocan en los troncos linfáticos y éstos, a su vez en el conducto torácico y en la gran vena linfática o conducto linfático derecho, alcanzando el torrente circulatorio a nivel de los troncos venosos del cuello. (2, 4, 5, 6) Una de las patologías más frecuentes del sistema linfático es el linfedema, definido por el aumento anormal de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial, debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático. Se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de una extremidad o región del cuerpo. (5) Puede sufrir procesos infecciosos, reacciones inflamatorias y fibrosis. (3) Aunque rara vez es mortal, es una enfermedad desfigurante e incapacitante, que disminuye la calidad de vida, (7) teniendo un efecto negativo en el paciente desde el punto de vista físico y psicosocial.(5, 8) Es una enfermedad que presenta una evolución crónica, severa y progresiva. En cuanto a su epidemiología, el 15% de la población mundial puede desarrollar linfedema. (9) 4 Etiológicamente se clasifica en:  Linfedema primario o idiopático: supone en torno al 10% del total de linfedemas.(10) Afectando a 1-3 de cada 10000 nacidos vivos. (11)  Linfedema secundario: Es el más frecuente y supone el 90% del total de linfedemas. En el tercer mundo es de etiología infecciosa (filariasis), afectando a una quinta parte de la población mundial, (5, 10) mientras que en los países desarrollados, la causa más común es la cirugía de cáncer de mama (30% aprox.),(12) tumor más frecuente en la población femenina y actualmente es el cáncer más habitual (considerando hombres y mujeres conjuntamente), con una incidencia de 35-44 nuevos casos por cada 100000 habitantes/año, (11) y la radioterapia (del 936%). (12) Aproximadamente el 25% de los pacientes con cáncer de mama desarrollan linfedema después del tratamiento. (8) En la actualidad los criterios diagnósticos y el sistema de medición del linfedema siguen debatiéndose. (2) Para la mayoría de los autores el diagnostico es clínico y el aumento del volumen del miembro constituye el aspecto fundamental. Debemos tener en cuenta también en el diagnostico, tanto la sintomatología como otros signos de la piel y del tejido celular subcutáneo, así como la consistencia tisular. Para obtener estos datos se utilizan medidas perimetrales o, mediciones directas o indirectas del volumen. En el caso de la consistencia, se está intentado medir, mediante tonometría y la cantidad del fluido extracelular, por medio de bioimpedancia. (13) (Anexo I) No existe un tratamiento curativo para el linfedema, (7,14,15) a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y conservadoras, las opciones terapéuticas para el manejo del linfedema son limitadas. En un primer momento deben realizarse las terapias conservadoras, para controlar y reducir el volumen y la sintomatología de la zona afectada y cuando estas no tengan éxito, se optará por procedimientos quirúrgicos. (7,9) La terapia conservadora más recomendada es la Terapia Física Compleja (TFC), definida por el Dr. Foldi en 1989,(12) que incluye drenaje linfático manual (DLM), presoterapia, vendaje de compresión, cuidado de la 5 piel y cinesiterapia.(9, 12, 16, 17) Ésta va encaminada a mejorar la circulación linfática, actuando sobre el sistema superficial, captando el líquido intersticial con los elementos de alto peso molecular y evacuándolo a través del conjunto de vasos linfáticos. (8) El DLM es la técnica específica de masoterapia que se lleva a cabo mediante presiones suaves, lentas y rítmicas realizadas con las manos. Su objetivo es estimular la salida de linfa de la zona afectada, aumentando la actividad de los vasos linfáticos sanos; activando vías de derivación secundarias y estimulando la contracción de los linfangiones en la zona afectada.(18) Existen diferentes técnicas de DLM (Volder, Foldi, Leduc…) pero en todas ellas mantienen unos aspectos básicos en común que podemos observar en la tabla (1). (8, 17) ASPECTOS BÁSICOS DEL DLM. Se realiza con el paciente en decúbito con los miembros inferiores ligeramente elevados, excepto en el caso de linfedema en cabeza y/o cuello. Se comienza y se termina con respiraciones diafragmáticas profundas. En primer lugar se comienza con los ganglios linfáticos no afectados del tronco para vaciar los vasos linfáticos principales y se avanza progresivamente a zonas más distales. El drenaje se realiza de proximal a distal y se alternan maniobras de evacuación y de resorción. Los movimientos son lentos, indoloros y rítmicos utilizando una presión suave (menos de 40mmHg.) Cada sesión dura entre 4060min, realizándose diariamente o al menos 3 veces por semana. Tabla 1. Aspectos básicos del DLM. El tratamiento, desde el punto de vista fisioterapéutico, debe realizarse precozmente. La mayoría de los protocolos indican la ejecución de una fase descongestiva y otra fase de mantenimiento. (17, 19) Tabla (2) FASES DEL TRATAMIENTO FASE DESCONGESTIVA DLM, presoterapia neumática intermitente y vendajes funcionales no adhesivos. FASE DE MANTENIMIENTO Medidas de contención y ciertas normas de vida. Tabla 2. Fases del tratamiento fisioterapéutico 6 Justificación El linfedema es una patología que afecta al 15% de la población mundial, es muy importante realizar una intervención fisioterápica precoz, al no tener tratamiento curativo y, de esta forma, prevenir y evitar su progresión y sus complicaciones. OBJETIVO Objetivo general: Verificar la efectividad de la intervención fisioterápica en el linfedema de miembro superior secundario a un cáncer de mama. Objetivos específicos: Disminuir el volumen del miembro afectado. Disminuir la consistencia del edema. Reducir la sensación de pesadez y hormigueo. Mantener el rango de movimiento articular y la fuerza muscular. Evitar complicaciones tisulares y las incapacidades. Mejorar la calidad de vida de la paciente. METODOLOGÍA Tipo de estudio El tipo de estudio aplicado es un estudio de diseño intrasujetos o diseño de medidas repetidas, concretamente un diseño de un solo sujeto (n=1). Es longitudinal y prospectivo. La hipótesis de trabajo planteada es: Eficacia de la intervención fisioterápica con TFC en un linfedema. Definiendo:  Variable independiente: protocolo de intervención fisioterapéutico.  Variables dependientes: o volumen o consistencia 7 o sintomatología del miembro con linfedema, o rango de movimiento articular o fuerza muscular o calidad de vida de la paciente. Se informó y se solicitó autorización a la paciente para formar parte del estudio mediante la firma del consentimiento informado. (16) (Anexo II) Caso clínico Mujer de 60 años, ama de casa, diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda, que acude al servicio de fisioterapia por presentar un linfedema en su extremidad superior izquierda, (foto 1) post el tratamiento quirúrgico, quimioterápico y radioterápico. (Anexo III) Foto 1. Paciente con linfedema en miembro superior izquierdo. Evaluación Inicial El primer día en la consulta de fisioterapia se realiza una valoración inicial, utilizando la combinación de los siguientes protocolos:  Protocolo de Valoración de Rehabilitación en Pacientes con linfedema: Extremidad Superior del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (HCU) del Servicio Aragonés de Salud de Zaragoza. (Anexo IV)  Hoja de registros del documento de Rehabilitación del LinfedemaActuación y Protocolo del Hospital comarcal de Valdeorras del Servizo Galego de Saúde. (14) (Anexo V) 8 1.- Exploración física: utilizando ambos protocolos de valoración los datos registrados, se pueden observar en la tabla (3). EXPLORACIÓN FÍSICA Fecha: 3/3/2014 Localización Miembro superior izquierdo. Tipo de linfedema Secundario a una mastectomía y al tratamiento coadyuvante de quimioterapia y radioterapia. Momento de aparición Postcirugía de mama. Tardío: >6meses. Primer episodio. Estadio (anexo VI) II Severidad (anexo VII) Grado I: leve 2-3cm. Inspección visual Piel hidratada, no existen cambios en la coloración. Palpación No hay cambios en la temperatura. Consistencia Blanda. Signo de fóvea Presenta signo de fóvea. Signo de kaposi-stemmer Negativo. Sintomatología No presenta dolor pero refiere hormigueo en el codo, tercio inferior del brazo y tercio superior del antebrazo y sensación de pesadez del miembro afecto. Complicaciones No presenta complicaciones. Contraindicaciones No presenta contraindicaciones para recibir el tratamiento. Tabla 3. Datos obtenidos de la exploración física. 2.- Mediciones del volumen: Circometría: se realiza según el protocolo del HCU, con la paciente sentada y los brazos estirados apoyados en una superficie. Se toman varias medidas como podemos ver en la tabla (4) y fotos (2 y 3). Para todas las mediciones, la cinta métrica debe colocarse en la misma posición, dejando las marcas por debajo de ésta, sin dejar ninguna arruga y sin deprimir el edema. Los datos obtenidos se reflejan en la tabla (4). CIRCOMETRIA (3-3-2014) Sano Afecto Cabeza de los metacarpianos 19cm 18cm Estiloides cubital 15,5cm 15,5cm A 10cm de la estiloides 19,5cm 21,5cm A 20cm de la estiloides 24cm 25,5cm A 30cm de la estiloides 26,5cm 28cm A 40cm de la estiloides 27,5cm 28cm Tabla 4. Datos circometría. 15 Al obtener datos compatibles con la normalidad en la valoración inicial de los balances articular y muscular, no realizamos más tratamientos que la cinesiterapia indicada tras la intervención quirúrgica. Tablas (12 y 13). BALANCE ARTICULAR DE HOMBRO Fecha: 3/3/2014 Fecha: 14/3/2014 Sano Afecto Afecto Flexión 175º 175º 175º Extensión 50º 50º 50º Abducción 180º 180º 180º Rotación Interna 65º 65º 65º Rotación Externa 90º 90º 90º Tabla 12. Balance articular de hombro de ambos miembros superiores. BALANCE MUSCULAR Fecha: 3/3/2014 Fecha: 14/3/2014 Sano Afecto Afecto Hombro 5 5 5 Codo 5 5 5 Muñeca 5 5 5 Tabla 13. Balance muscular de hombro, codo y muñeca de ambos miembros superiores. En la escala funcional y de calidad de vida, destacamos como la dimensión más afectada la salud mental. Tanto en la valoración inicial como en la final obtuvo los mismos resultados. Tabla (14). SF-36. Dimensión Fecha: 3/3/2014 Fecha: 14/3/2014 Función Física 90 90 Rol Físico 100 100 Dolor Corporal 100 100 Salud General 90 90 Vitalidad 90 90 Función Social 100 100 Rol Emocional 100 100 Salud Mental 72 72 Total 88 88 Tabla 14. Datos de las dos valoraciones de la escala SF-36. 16 Limitaciones del estudio.  La validez del estudio, al ser una muestra igual a 1, no permite establecer relaciones significativas ni generalizaciones.  No se pudo valorar la consistencia del linfedema, ya que, como citan Cuello-Villaverde et al., en una revisión sobre métodos de medición y criterios diagnósticos, los aparatos optoelectrónicos para realizar la tonometría y bioimpedancia, son métodos muy caros y poco extendidos, (13) y el servicio de fisioterapia del HCU no poseía este material.  Al no existir una escala específica de linfedema, validada al español, para valorar la calidad de vida de la paciente, se realizó una valoración general de estos aspectos.  La valoración final de nuestro estudio, se realizó tras la fase descongestiva, por lo que no se pudo valorar el efecto de la fase de mantenimiento. Discusión. En este estudio, se analiza la eficacia del plan de intervención fisioterápico en el linfedema. Al ser una enfermedad crónica, progresiva y sin curación, (9) la fisioterapia es utilizada, como tratamiento para reducir el volumen y la sintomatología de la zona afectada, así como para evitar complicaciones como fibrosis y limitaciones articulares. (17) Autores como Voldder, Földi, Cluzan, Leduc, han desarrollado escuelas de fisioterapeutas, especializadas en técnicas de DLM, con excelentes resultados, tanto en linfedemas primarios como secundarios. (2, 8, 17) En este estudio los resultados, al utilizar la técnica de DLM con el método Leduc dentro de la TFC, han sido positivos en un linfedema secundario, frente a la escasa evidencia científica encontrada. Al no existir un protocolo estandarizado para la valoración del linfedema, (2, 13) estimamos positivamente la utilización combinada en este estudio de 2 modelos de protocolos, el protocolo de valoración del HCU, completado con datos del protocolo del servicio gallego tales como: estadio y severidad del linfedema, signo de stemmer, cuestionarios funcionales y 17 contraindicaciones para el tratamiento), ya que amplia la recogida de datos necesarios para nuestra intervención. Según Cuello-Villaverde et al. en la revisión: “Linfedema: métodos de medición y criterios diagnósticos” las medidas realizadas mediante circometría y volumetría directa son métodos fáciles, rápidos y con alta fiabilidad, como así constatamos en nuestro estudio. Aunque no está estandarizado el número de medidas en la circometría, ni el nivel de inversión en la volumetría, (13) creemos que es muy importante especificar como realizar ambas mediciones, para obtener unos datos fiables. Por último destacar de la valoración, la escala funcional utilizada. En el protocolo del servicio gallego aparecen 3 escalas: La FIM, la SF-36 y la QuickDASH. (14) Hemos utilizado la escala SF-36, por ser una de las más utilizadas en España para esta patología, a pesar de que es una escala general y no es específica en el linfedema, ya que no existe ninguna escala validada al español para esta patología. (15, 24) El tratamiento que se ha aplicado es un protocolo estándar de TFC, que consta de DLM, presoterapia, vendaje multicapa, ejercicios y cuidado de la piel, con una duración de 1 hora al día, 5 días a la semana durante 2 semanas. (12) Se ha realizado este protocolo ya que está recomendado por la sociedad internacional de linfología. Es la técnica, no quirúrgica, más eficaz en el tratamiento del linfedema, disminuyendo tanto su volumen como el riesgo de infecciones. (12, 19, 25, 26) El DLM tiene una acción evidente sobre las proteínas, así como sobre las masas líquidas, (4) el consenso de la Sociedad Internacional de, Linfología de 2003 recoge que, el DLM debe integrarse dentro de la TFC, ya que, de forma aislada, influye poco en la reducción de la extremidad afectada. (16, 18) Sin embargo, en una ultima revisión sobre diferentes modalidades de tratamientos físicos para el linfedema tras disección linfática axilar por cáncer de mama, apoyan que la eficacia del DLM esta bien investigada pero, la evidencia que muestran, necesita mas estudios para determinar el beneficio del DLM (18) y así poder definir la pauta en cuanto a la frecuencia, duración, periocidad, (16) y número de maniobras ha realizar. 18 Este estudio coincide con los datos de autores como Lecuona en 1995 o Williams et al. que, muestran mejoría subjetiva de la sensación de pesadez, parestesia y de calidad de vida con el DLM. (14, 16, 17) No existen datos significativos de que la presoterapia, que interviene poco en el retorno de las proteínas a los vasos linfáticos, (4) pueda ser utilizada de forma exclusiva como terapia aislada, ni que sea más efectiva que otras técnicas. Sin embargo si hay referencias de un posible empeoramiento a largo plazo del linfedema y riesgo de fibrosis, si ésta se utiliza de forma única. (16, 18) Por ello que en nuestra intervención no ha sido la única terapia utilizada. La bibliografía consultada, afirma que el vendaje multicapa es la medida de contención más efectiva en la reducción del volumen del linfedema. Actualmente, los datos de efectividad de los vendajes, tomando como medida de eficacia la reducción del volumen, indican que el vendaje multicapa produce disminuciones de entre 4-62%, al finalizar el tratamiento. Y que se mejora el efecto cuando se combina con ejercicio, cuidados de la piel y DLM. (16, 17, 23, 24) A pesar que individualmente las técnicas realizadas, no tienen evidencia científica de su efectividad por falta de estudios, en éste hemos obtenido resultados positivos. Publicaciones sobre la TFC señalan buenos resultados, Foldi et al. observaron reducción del volumen del brazo en el 95% de las pacientes. (17) A través de los años, el tratamiento de los linfedemas ha atravesado múltiples cambios, afortunadamente los tratamientos quirúrgicos, han quedado limitados al 5-10% de los linfedemas, solamente indicados ante el fracaso de un correcto tratamiento conservador. (2, 17) 19 CONCLUSIONES El protocolo de intervención fisioterapéutico en un linfedema secundario con TFC ha obtenido unos resultados positivos, por lo que ha sido un tratamiento efectivo, ya que:  Se ha disminuido el volumen del miembro afectado consiguiendo las mismas medidas centimétricas del miembro sano.  Se ha disminuido la consistencia del edema, y han desaparecido la sensación de pesadez y de hormigueo.  Se mantiene el rango de movimiento y la fuerza muscular de miembro afectado.  No han aparecido complicaciones ni incapacidades.  Y la calidad de vida del paciente es buena, aunque debería recibir apoyo psicológico para mejorar la dimensión de salud mental. 20 BIBLIOGRAFÍA 1. Viñas F. La Linfa y su Drenaje Manual. 3ª ed. Barcelona: Integral Ediciones; 1994. 2. Vázquez Gallego J, Expósito M. El Masaje Drenaje Linfático Manual. Madrid: Mandala Ediciones; 1993. 3. Millán Casas L. Linfedema. Estudio y Tratamiento. 1ª ed. 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Ann Rehabil Med 2013 Oct;37(5):690-7. 23 ANEXOS ANEXO I VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS MÉTODOS DE MEDICIÓN DEL LINFEDEMA. 24 ANEXO II CONSENTIMIENTO INFORMADO. TERAPIA EN EL TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA. Lea la siguiente información para estar seguro/a que comprende el objetivo del estudio que se va a realizar, y firme en caso de que esté de acuerdo en participar en él: Descripción del procedimiento Para el tratamiento de linfedema el procedimiento mas aceptado es la terapia física descongestiva (TFD). Se realiza en dos fases: una intensiva y una de mantenimiento. 1.- La fase intensiva se realiza en la sala de fisioterapia. Comprende varias técnicas como son el drenaje linfático manual (DLM), seguidamente se coloca la presoterapia y a continuación un vendaje multicapas en el miembro (este vendaje se mantiene hasta el día siguiente) y se realizan ejercicios activos. Cada sesión de tratamiento dura aproximadamente una hora. Se realiza cinco días a la semana durante dos semanas. Una vez estabilizado el edema se pasa a la fase de mantenimiento. 2.- La fase de mantenimiento se realiza en domicilio. Consiste en utilizar una prenda de compresión (prescrita de forma individualizada, específica para cada tipo de linfedema). La colaboración del paciente en la terapia es fundamental, así como las medidas preventivas y cuidados de la piel. La indicación de procedimiento deberá ser realizada y supervisada por el médico especialista en rehabilitación, que valorará las contraindicaciones del mismo y las complicaciones que puedan surgir. Objetivos de tratamiento Los objetivos son minimizar los factores de riesgo del linfedema, reducir el volumen del miembro y mantener o restablecer la función y el aspecto de la extremidad afecta. En casos avanzados, convertí un edema duro en uno blando, evitar la aparición de fibrosis irreversible y prevenir posibles complicaciones. Alternativas razonables Aunque existen otros métodos, la TFD ha demostrado ser el tratamiento más eficaz en pacientes con linfedema. En los casos leves o en los que esté contraindicada la TFD pueden aplicarse las prendas de 31 ANEXO V Hoja de registros del documento de Rehabilitación del LinfedemaActuación y protocolo del hospital comarcal de Valdeorras del Servizo Galego de Saúde. 32 33 ANEXO VI CLASIFICACIÓN DE LOS ESTADIOS DEL LINFEDEMA. Estiaje del linfedema (según la International Society of Lymphology) Estadio 0: Estado de inflamación subclínica no evidente a pesar del deterioro del transporte linfático. Esta etapa puede existir meses o años antes de un edema evidente. Estadio 1 Inicio precoz de la enfermedad en la que hay acumulación de líquido en los tejidos, que disminuye o desaparece con la elevación de la extremidad afecta. El edema es depresible. Estadio 2 La elevación de la extremidad ya no reduce el edema y la depresión del tejido todavía muestra fóvea. Estadio 2 tardío Consistencia del tejido dura-elástica. No deja fóvea y la fibrosis del tejido es cada vez más evidente. Estadio 3 El tejido es duro, hay una fibrosis clara, no hay fóvea. Aparecen cambios tróficos en la piel como engrosamiento, hiperpigmentación, aumento de pliegues, depósitos grasos o papilomatosis. 34 ANEXO VII CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL LINFEDEMA. Severidad del linfedema Según los autores consultados, se clasifica la severidad en 3 o 5 grados Grado 1: leve La diferencia en la circometría es de 2-3cm o de 150-400ml de volumen (10-20% mayor que en la extremidad no afecta), no hay cambios en los tejidos. Grado 2: moderado Aparece fibrosis y el tejido se endurece. Existe una diferencia de 35cm entre los perímetros de los miembros o de 400-700ml de volumen (21-40% mayor que en la extremidad no afecta). Grado 3a: grave La diferencia es mayor de 5-6cm o de 750ml (más del 40% que la extremidad no afecta). Dureza cartilaginosa o incluso leñosa y cambios tróficos como acantosis, depositos grasos o papilomatosis) Grado 3b: grave Igual que el 3ª pero con dos o más extremidades afectadas. Grado 4: muy grave Elefantiasis. Más de 200% de diferencia. 35 ANEXO VIII BALANCE ARTICULAR El balance articular de la articulación del hombro de ambos miembros superiores se ha realizado siguiendo las pautas de kapandji. 1.- Movimiento de Flexión y Extensión: Posición del paciente: paciente en bipedestación, con los brazos a lo largo del cuerpo y las palmas de las manos hacia dentro. Posición del goniómetro: se coloca el goniómetro en el plano sagital, con el centro 2,5cm por debajo del acromion. La rama fija se coloca en la vertical y la rama móvil paralela al eje longitudinal del húmero. Se pide al paciente el movimiento de flexión y se observa los grados conseguidos. Se vuelve a la posición inicial y se le pide el movimiento de extensión. 2.- Movimiento de abducción: Posición del paciente: paciente en bipedestación, con los brazos a lo largo del cuerpo y las palmas de las manos hacia dentro. Posición del goniómetro: se coloca el goniómetro en el plano frontal, con el centro 2,5cm por debajo del acromion. La rama fija se coloca en la vertical y la rama móvil paralela al eje longitudinal del húmero. Se pide al paciente el movimiento de abducción y se observa los grados conseguidos. 3.- Movimiento de Rotación Interna y Rotación Externa: Posición del paciente: paciente en bipedestación, con el brazo en abducción de 90º y el codo en flexión de 90º y la palma de la mano mirando al suelo. (Si el paciente no puede colocarse en esta posición se colocará con el brazo pegado al cuerpo y flexión de codo a 90º.) Posición del goniómetro: se coloca el goniómetro en el plano sagital, con el centro en el olécranon, y ambas ramas paralelas al eje longitudinal antebrazo, la rama fija permanece en esta posición, mientras que la rama móvil sigue el movimiento del antebrazo. Se pide al paciente el movimiento de rotación interne y se observa los grados conseguidos. Se vuelve a la posición inicial y se pide el movimiento de rotación externa, observando los grados conseguidos. 36 ANEXO IX BALANCE MUSCULAR. El balance muscular de miembros superiores se ha realizado según la técnica de Daniels. 1.- Balance muscular de hombro: Flexión: paciente en sedestación, antebrazo en pronación. Resistencia en la parte distal del humero. Extensión: paciente en decúbito prono, con rotación interna. Resistencia en la parte distal del humero. Abducción: paciente en sedestación. Resistencia en la parte distal del humero. Rotación interna: paciente en decúbito prono o en sedestación. Resistencia en la parte distal del antebrazo. Rotación externa: paciente en decúbito prono o en sedestación. Resistencia en la parte distal del antebrazo. 2.- Balance muscular de codo: Flexión: paciente en sedestación. Resistencia en la parte distal del antebrazo. Extensión: paciente en decúbito prono. Resistencia en la parte distal del antebrazo. 3.- Balance muscular de muñeca: Flexión: paciente en sedestación con el antebrazo en supinación. Resistencia en la cara palmar Extensión: paciente en sedestación con el antebrazo en pronación. Resistencia en la cara dorsal. En estas posiciones, se pide al paciente el movimiento a evaluar y se registrará la respuesta siguiendo la siguiente puntuación: Grado 5 (normal): el paciente mantiene la posición del brazo contra una resistencia máxima. Grado 4 (bueno): el paciente mantiene la posición contra una resistencia entre fuerte y moderada. Grado 3 (aceptable): el paciente completa la amplitud pero no tolera resistencia. 37 Grado 2 (deficiente): el paciente completa parcialmente la amplitud de movimiento contra la gravedad. Grado 1 (vestigio): el examinador palpa o ve actividad contráctil pero no se produce movimiento. Grado 0 (nulo): ausencia de actividad contráctil. 38 ANEXO X CUESTIONARIO DE SALUD SF-36. 1.- En general, usted diría que su salud es: 1  Excelente 2  Muy buena 3  Buena 4  Regular 5  Mala 2.- ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año? 1  Mucho mejor ahora que hace un año 2  Algo mejor ahora que hace un año 3  Más o menos igual que hace un año 4  Algo peor ahora que hace un año 5  Mucho peor ahora que hace un año LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O COSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL. 3.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 4.- Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 39 5.- Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 6.- Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 7.- Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 8.- Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 9.- Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 10.- Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares de metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 40 11.- Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (unos 100 metros)? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada 12.- Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo? 1  Sí, me limita mucho 2  Sí, me limita un poco 3  No, no me limita nada LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS. 13.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 14.- Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 15.- Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? 1  Sí 2  No 47 5 maniobras de llamada en la vía transaxilar y supraclavicular contralateral. 10 maniobras de llamada en la vía transaxilar en la línea media (espinosas). 5 maniobras de llamada en la vía transaxilar y supraclavicular homolateral. 5 maniobras de llamada en la vía transaxilar en la raíz del miembro. 5 maniobras de llamada en la zona subclavicular contralateral. 10 maniobras de llamada en la línea media (esternón). 5 maniobras de llamada en la zona subclavicular homolateral. 48 5 maniobras de llamada en la vía Kaplan y 5 maniobras de llamada en la vía Mascagni. 1ª Fase de reabsorción Maniobras de reabsorción en el brazo, tantas como sean necesarias hasta que la consistencia del edema disminuya. Región proximal, media y distal. 1ª Fase de recordatorio/evacuación 2 maniobras de llamada en el tercio distal del brazo. 2 maniobras de llamada en el tercio medio del brazo. 2 maniobras de llamada en el tercio proximal del brazo. 5 maniobras de llamada en las vías de Kaplan y 5 maniobra de llamada en las vías de Mascagni. 2ª Fase de activación 5 maniobras de llamada en las vías de Kaplan y 5 maniobra de llamada en las vías de Mascagni. 5 maniobras de llamada en el tercio proximal del brazo. 5 maniobras de llamada en el tercio medial del brazo. 5 maniobras de llamada en el tercio distal del brazo. 5 maniobras de llamada en los ganglios epitrocleares. 5 maniobras de llamada en los ganglios dorsales. 2ª Fase de reabsorción Maniobras de reabsorción en el antebrazo, tantas como sean necesarias hasta que la consistencia del edema disminuya. Región proximal, media y distal. 49 2ª Fase de recordatorio/evacuación 2 maniobras de llamada en el tercio distal del antebrazo. 2 maniobras de llamada en el tercio medio del antebrazo. 2 maniobras de llamada en el tercio proximal del antebrazo. 5 maniobras de llamada en los ganglios dorsales. 5 maniobras de llamada en los ganglios epitrocleares. 2 maniobras de llamada en el tercio distal del brazo. 2 maniobras de llamada en el tercio medio del brazo. 2 maniobras de llamada en el tercio proximal del brazo. 5 maniobras de llamada en las vías de Kaplan y 5 maniobra de llamada en las vías de Mascagni. 3ª Fase de activación 5 maniobras de llamada en las vías de Kaplan y 5 maniobra de llamada en las vías de Mascagni. 2 maniobras de llamada en el tercio proximal del brazo. 2 maniobras de llamada en el tercio medial del brazo. 2 maniobras de llamada en el tercio distal del brazo. 5 maniobras de llamada en los ganglios epitrocleares. 5 maniobra de llamada en los ganglios dorsales. 5 maniobras de llamada en el tercio proximal del antebrazo. 5 maniobras de llamada en el tercio medial del antebrazo. 5 maniobras de llamada en el tercio distal del antebrazo. 3ª Fase de reabsorción Maniobras de reabsorción las diferentes zonas de la mano y dedos. Tantas como sean necesarias hasta que la consistencia del edema disminuya. 1.- zona tenar/hipotenar. 2.- zona de los metas. 3.- zona de la cabeza de los metas. 4.- falange proximal de los dedos. 5.- falange medial de los dedos. 5.- falange distal de los dedos. 1 2 3 4 5 6 3ª Fase de recordatorio/evacuación 2 maniobras de llamada en la falange distal de los dedos. 2 maniobras de llamada en la falange medial de los dedos. 2 maniobras de llamada en la falange proximal de los dedos. 2 maniobras de llamada en la zona de la cabeza de los metas. 50 2 maniobras de llamada en la zona de los metas. 2 maniobras de llamada en la zona tenar/hipotenar. 2 maniobras de llamada en el tercio distal del antebrazo. 2 maniobras de llamada en el tercio medio del antebrazo. 2 maniobras de llamada en el tercio proximal del antebrazo. 5 maniobras de llamada en los ganglios dorsales. 5 maniobras de llamada en los ganglios epitrocleares. 2 maniobras de llamada en el tercio distal del brazo. 2 maniobras de llamada en el tercio medio del brazo. 2 maniobras de llamada en el tercio proximal del brazo. 5 maniobras de llamada en las vías de Kaplan y 5 maniobra de llamada en las vías de Mascagni. 10 maniobras de llamada en los ganglios axilares. 10 maniobra de llamada en los ganglios de la base del cuello. 51 ANEXO XII VENDAJE MULTICAPA Material necesario -Tubular de algodón de 7cm de diámetro. -Venda espumosa. Rosidal 15cm x 4mm de grosor. -2 vendas de corta elasticidad. Rosidal de 6cm de ancho. -2 vendas de corta elasticidad. Rosidal de 8cm de ancho. VENDAJE MULTICAPA DE MIEMBRO SUPERIOR 1ª Capa: tubular de algodón: debe ir desde la raíz de los dedos hasta por encima el edema (pasar un poco). Se debe realizar un corte en media luna a la altura del pulgar para dejarlo libre. 2ª Capa: venda espumosa: se coloca en la cara dorsal de la mano, irá del lado cubital al radial. Nos aseguramos del movimiento de las metacarpofalángicas. No hacer presión. Será un vendaje circular. 3ª Capa: venda inelástica o de corta elasticidad de 6cm: se comienza en el dorso de la mano pero ahora en el lado radial. 4ª Capa: venda inelástica del 6cm: se dobla el tubular de algodón y lo metemos entre la capa anterior y la que vamos a realizar. Con esta venda se hace igual, comenzando en el dorso de la mano pero en el lado cubital. 5ª Capa: venda de 8cm: Colocamos la venda de 8cm por encima de la muñeca y comenzará del lado radial al cubital ligeramente oblicua de arriba hacia abajo, y después circular. 6ª Capa: venda de 8cm: Esta segunda venda de 8cm la colocamos 8 cm por encima de la anterior, de la misma manera, pero ésta comenzará desde el lado cubital. Para finalizar le damos la vuelta al tubular en el extremo superior.